EFFETS DE LA SPLENECTOMIE

rouges avec diminution plus considérable encore du laux de l'hémoglobine (Malassez ; 2° les globules blancs subissent d'abord une diminution passagère très courte, qui, d'après Emilianoff, durerait jusqu'au moment où les autres organes hématopoiétiques, hypertrophiés, sont en état de suppléer la rate. Ils augmentent ensuite jusqu'à 15000 et 20000, rarement plus. Après un temps qui varie entre quelques semaines et quelques mois, le nombre des érythrocytes s'est généralement élevé, et le nombre des leucocytes a baissé jusqu'à la normale. Dans un travail très intéressant, Warthin, expérimentant sur des moutons et des chèvres, parait avoir établi que les ganglions lymphatiques prennent sur eux une partie du travail normalement fait par la rate. Dans ses recherches sur les moutons dératés, il décrit une hyperplasie du tissu lymphatique existant, une transformation des nœuds hémolymphatiques en glandes lymphatiques ordinaires, avec grande prolifération de la moelle rouge. Cet auteur croit que la fonction hémolytique est assumée dans ces cas par les nœuds hémolymphatiques et les ganglions lymphatiques, créant une fonction destructrice du sang plus forte que celle de la rate elle-même. Les nouvelles formations du système lymphatique ont été notées par plusieurs observateurs : Tizzoni en a observé, ressemblant à du tissu splénique, dans le mésentère du cheval et du chien après splénectomie; Moster a fait les mêmes constatations dans le mésentère du chien. Freitag (Journ. de physiol. et de pathol. génér., 1909 1 a vu. après splénectomie chez les animaux, les ganglions de la grande courbure se tuméfier et dans le mésentère de petites nodosités lymphatiques apparaître.

Emelianow, étudiant les modifications de la moelle osseuse après extirpation de la rate chez soixante-dix chiens, a trouvé des altérations visibles quelques heures après l'opération : la graisse était désagrégée et la moelle ressemblait à de la pulpe de rate. La constatation que lit Reigner sur le tibia enlevé à un homme ayant subi, quatre semaines auparavant, l'opération de la splénectomie, correspond bien à ces recherches expérimentales.

Noël Paton (Presse médic, 1901) a fait sur de nombreux chiens privés de rate les constatations suivantes : 1° il y a, chez ces animaux, une excrétion plus rapide d'eau après les repas, indiquant peut-être une absorption plus intense ; 2° il n'y a pas de différence essentielle en pareil cas, ni dans le cours ni dans la nature du métabolisme, soit dans le jeune, soit après une nourriture, quelle qu'elle soit. Tizzoni, qui a enlevé la rate chez des chiens de tout âge, a trouvé que l'effet de la splénectomie sur la composition du sang était moins remarquable chez les jeunes que chez les vieux, ce qui s'explique par une activité plus grande des organes compensant la fonction abolie. Ce même auteur a constaté que, pour l'homme, l'enlèvement d'une rate malade produit moins de modifications sur Chirurgie. XXVI. il

la crase sanguine que celui d'une raie saine. Dans le premier cas, en effet, la compensation splénique étail déjà établie d'une manière complète ou incomplète par le fait des altérations fonctionnelles de la rate avant l'extirpation.

Pour Ch. Richet (Soc. de bioL, 1911), si l'on excepte le rôle hématopoiétique et hématoh tique de la rate, on sait peu de chose sur ses fonctions. Cet auteur ayant extirpé la rate à 9 chiens a comparé l'état de la nutrition chez ces animaux avec celle de 9 autres chiens normaux. Il conclut de son expérience que les chiens splénectomisés mangent plus, grossissent moins et que, par conséquent, après l'ablation de la rate, il y a, chez eux, une perversion quelconque dans l'assimilation, la digestion ou la consommation des aliments.

On a étudié expérimentalement la résistance aux infections des animaux splénectomisés. Cette résistance semble rester sensiblement égale à la résistance des animaux témoins (Marsinotti et Barbacci, Tiktine, Georgievski). Cependant quelques auteurs, tels que Bardach, Soudakiewitch, concluent à l'infériorité des animaux splénectomisés. Roger, Courmont et Duffau, Kourloff ont obtenu des résultats discordants. Il faut bien remarquer que l'infériorité apparente des animaux splénectomisés peut être due au seul fait de l'intervention elle-même. Pour trancher cette question, il faudrait envisager les morts après une splénectomie de vieille date. D'après Montuori, le pouvoir bactéricide du sang normal est dû à un véritable ferment (Ogata); ce ferment, très abondant dans le sang et la rate, fait défaut dans le sang devenu inactif par suite de la splénectomie. D'après Tizzoni et Catlani, les lapins splénectomisés ne sont pas immunisés contre le tétanos par le procédé ordinaire de vaccination. Chez le lapin, pour le pneumocoque, Césaris Demel arrive aux mêmes conclusions. Par contre, d'autres auteurs ont eu des résultats différents. Foa et Scabia vaccinent contre le pneumocoque les animaux dératés aussi bien que les animaux normaux. Les mêmes résultats sont obtenus chez la souris pour le bacille pyocyanique par Kanthack et pour la fièvre typhoïde et le choléra par Righi. Roger conclut de ces faits que l'extirpation de la rate n'empêche en rien la vaccination. D'après Blunruch et Jacoby (Semaine méd., 1899, p. 91), l'extirpation de la rate atténuerait généralement la gravité des infections bactériennes (1).

De cette étude des conséquences expérimentales et cliniques de la splénectomie, nous pouvons conclure qu'actuellement la rate n'est pas un organe absolument indispensable à la vie. Son ablation met enjeu un certain nombre de tissus dont les fonctions suppléent alors celles de la rate extirpée. C'est surtout la moelle des os, les ganglions lymphatiques et même peut-être aussi le corps thyroïde

(1) Voy. Chalier et Gharlet, État de la résistance globulaire (Journ. physiol., 15 sept. 1911).

SÉMÉIOLOGIE. 163

qui entrent en jeu pour rétablir l'équilibre des fonctions hémalopoiéliques, leucopoiétiques et hémolyliques de la rate. Ces notions seront encore plus vraies en présence dune raie malade, dont le fonctionnement est quelquefois profondément altéré et même tout à fait compromis. Extirper la raie dans ces conditions, c'est enlever en somme un organe don! la fonction est viciée et déjà largement suppléée par les organes et l issus signalés plus haut. Lorsque la rate est saine el que, pour une raison d'urgence, il faut en pratiquer l'extirpai ion écrasement, déchirures multiples, arrachement pédiculaire . le chirurgien ne doit pas hésiter, et le nombre déjà considérable des sujets splénectomisés dans ces conditions montre qu'actuellement la splénectomie est une opération tout à fait légitime.

SÉMÉIOLOGIE. — La séméiologie de la rate est extrêmement pauvre: aussi l'examen clinique d'un sujet atteint d'une affection chirurgicale de cet organe (1) comporte-t-il en plus des antécédents la recherche méthodique de certains renseignements associés aux explorations suivantes (2): 1° inspection; 2° palpation ; 3° percussion; 4° auscultation; 5° recherche de la splénalgie ; G" phonendoscopie ; 7° ponction exploratrice; 8° radioscopie, 9" examen du sang.

Antécédents. — En présence d'un malade que l'on soupçonne atteint d'une affection chirurgicale de la rate, le premier renseignement qu'il faut chercher à avoir, c'est son histoire, son passé, son séjour dans des régions où sévit la malaria. Souvent on y trouvera la trace plus ou moins nette d'accès de paludisme antérieur. D'autres fois, il s'agira d'infections générales ayant pu déterminer une augmentation de volume de la rate (fièvre typhoïde, pneumonie, typhus, etc.). Il est curieux de remarquer que toutes les affections spléniques chirurgicales atteignent en général un organe antérieurement malade. Dans les traumatismes, la rate normale est presque inaccessible. Augmente-t-elle de volume, sous l'influence du paludisme par exemple, son contact avec la paroi abdominale devient beaucoup plus étendu, son parenchyme plus friable, et ainsi se trouvent réalisées deux des conditions qui favorisent le plus l'action nocive d'un traumatisme même léger. Il sera donc de toute nécessité de rechercher dans le passé de ces sujets toutes les infections générales que l'on sait retentir habituellement sur la rate, et, de toutes ces affections, c'est le paludisme qui tient incontestablement la première place. Inspection. — Pour pratiquer l'inspection (3), on doit placer le patient dans une position telle que la lumière soit également répartie des deux côtés. On peut alors constater une déformation de l'hypocondre gauche avec soulèvement des espaces intercostaux

(1) Ceccaldi, Thèse de Lyon, 1898-1899.

(2i E. Cassaet, Précis d'auscultation et de percussion (2e édit.), p. 720.

(3) Hemii Dicros, Thèse de Paris, 1906.

du même côté, créant une asymétrie très nette dans la partie supérieure de l'abdomen. La tuméfaction s'étend quelquefios de la fosse iliaque gauche à la région thoracique supérieure. Le thorax est surtout dilaté à sa base; les espaces intercostaux sont élargis, et, si l'on regarde respirer le malade, on note une immobilisation presque complète de l'hémithorax gauche, les mouvements respiratoires se faisant surtout à droite. La saillie plus ou moins considérable constatée peut être fixe; elle est quelquefois mobile, se déplaçant quand le malade change de position, s'élevant et s'abaissant avec les mouvements respiratoires. Parfois la peau qui la recouvre présente un réseau veineux sous-cutané plus ou moins développé et, très rarement, est le siège d'oedème (abcès de la rate). Palpai ion. — Normalement, la rate n'est pas palpable : oblique de haut en bas et d'arrière en avant, son pôle postéro-supérieur plonge sous le diaphragme, au niveau du bord supérieur de la huitième côte gauche ; son pôle antéro-inférieur confine à la onzième côle et à 6 centimètres au-dessus du rebord costal. C'est dire qu'à l'état normal la rate ne peut être perçue par les doigts qui explorent l'hypocondre correspondant. Si, au contraire, cet organe est ou déplacé, ou augmenté de volume, on arrive à le sentir très facilement. Pour l'exploration de la rate, comme pour celle de tous les organes intra-abdominaux, il faut mettre le malade dans le décubitus dorsal, les jambes fléchies sur les cuisses, et celles-ci fléchies sur le bassin. Debove et Achard conseillent, dans leur Manuel de diagnostic médical, d'incliner légèrement le malade à droite en lui faisant relever sans effort le bras audessus de la tête. Il est indispensable, quand on pratique cet examen, sur des rates malades, dagir avec beaucoup de prudence et de douceur. Les grosses rates paludéennes et leucémiques sont d'une friabilité excessive, et il suffit d'une palpation un peu brusque pour en produire la rupture. Pour éviter cet inconvénient fâcheux, Catrin a proposé de palper la rate par effleurement. Pour cela, la main droite étant appliquée sur le flanc gauche, la pulpe des doigts remonte progressivement vers le thorax et rencontre alors le bord antérieur de la rate. Ordinairement, on pratiquera une palpation bimanuelle de l'hypocondre gauche : la main droite, enfoncée à plat en arrière dans l'échancrure costo-iliaque, soutiendra et soulèvera en quelque sorte la tuméfaction splénique pour

Fig. 47. — Schéma indiquant la situation normale de la rate saine (Dieulafoy).

SÉMÉIOLOGIE. 165

permettre à la main gauche restée libre d'en suivre méthodiquement la surface. On recherchera ainsi les limites de la tumeur, surtout le pôle inférieur, descendant plus ou moins bas, que l'on pourra, dans quelques cas, limiter très nettement en raccrochant avec les doigts recourbés. Le pôle supérieur échappe en général à la palpation, enfoui qu'il est, plus ou moins haut, sous la coupole diaphragmai ique. Cette exploration, méthodiquement faite, renseignera sur le volume, la consistance, la régularité, les saillies et bosselures, la mobilité ou la fixité de la rate. Roch a divisé les splénomégalies d'après leur volume en : 1" petites, comprenant les rates de 250 grammes à 40U grammes observées surtout au cours des infections aiguës, dans l'anémie cancéreuse et la cirrhose atrophique : 2° moyennes, dont la masse oscille entre 500 et 1 000 grammes ; dans ce groupe rentrent les splénopathies des cirrhoses biliaires, du paludisme, de la syphilis et de l'anémie splénique ; 3° grosses, dans lesquelles la rate hypertrophiée pèse 2 et même 3 kilogrammes : il s'agit alors de tuberculose, de leucémie, de maladie de Gaucher, d'anémie splénique ou de cirrhose à forme hypersplénomégalique.

Quelle que soit l'affection dont cet organe est atteint, on le reconnaîtra toujours, et on le différenciera en particulier des tumeurs rénales par la constatation de son bord antérieur tout à fait caractéristique avec les incisures qu'il présente. Sous l'influence de la constriction thoracique, la rate peut présenter des déformations étudiées par Dieulafé (Presse méd., 1900). Pour voir si la tumeur est mobile, il suffira de la déplacer prudemment avec les mains ou encore on changera la position du malade, auquel on fera successivement prendre la position verticale, horizontale, latérale droite et même la position déclive, tête basse.

L'hypertrophie splénique reconnue par le palper, cette même exploration fournira les renseignements les plus précieux sur son volume, sa consistance, ses dimensions, sa sensibilité, sa mobilité et sa configuration générale. Dans la malaria, la rate, en s'hypertrophiant, conserve sa forme; dans les tumeurs malignes, au contraire (lymphosarcome, cancer^, cet organe se déforme et devient le siège de bosselures irrégulières. Lorsque la rate est entourée d'adhérences, les diverses attitudes n'amènent aucune modification bien notable dans la situation de la tumeur. On peut alors constater parfois de légers frottements péritonéaux donnant soit la sensation des bruits de cuir neuf, soit plus souvent celle de la crépitation neigeuse, amidonnée. La rate est-elle mobile ? On peut obtenir le signe du ballotement, qu'Hartmann conseille de chercher par succussion de l'espace costo-iliaque gauche.

La palpation renseigne encore sur l'état plus ou moins douloureux de l'organe. Cette douleur, réveillée par la pression, a parfois, quand elle est nettement localisée dans la région splénique, une

réelle valeur, au point de vue du diagnostic et mérite que nous l'étudions sépaiément (splénalgie). La consistance de la rate est en général augmentée. On peut cependant constater de la fluctuation, surtout dans les kystes et les volumineux abcès de la rate (Barbieri). Par contre, la recherche du frémissement hydalique ne sera qu'exceptionnellement positive. Dans certains cas difficiles, la position génu-pectorale peut favoriser l'exploration, car elle amène un relâchement complet des muscles de l'abdomen, rendant l'examen delà rate beaucoup plus facile. Enfin, chez l'enfant, dont le thorax est particulièrement élastique, Macé a préconisé un excellent procédé qui consiste à accrocher sous le rebord costal, avec les doigts formant griffe, le pôle inférieur de la rate, lorsque cet organe n'est pas considérablement augmenté de volume.

Il nous reste à signaler des symptômes exceptionnels tels que la toux splénîque due« à une irritation mécanique des filets terminaux du vague » et lespulsations, dont seraient le siège certaines tumeurs de la rate (Serhardl-Priorj : phénomène d'une extrême rareté dont Manges (Soc. de méd. de New-York, 1911) vient de rapporter une nouvelle observation en groupant les 7 cas publiés à ce jour, tous relatifs à des malades atteints d'insuffisance aortique.

Percussion. — A l'état normal, en effet, la rate, située entre deux caisses de résonance, la grosse tubérosité de l'estomac et le côlon d'une part, le sinus costo-diaphragmatique d'autre part, n'est pas percutable. Avec la majorité des auteurs et contrairement à l'opinion de Gutmann, on peut affirmer que toute rate cliniquemenl perceptible est une rate pathologique. On a préconisé plusieurs méthodes de percussion delà rate : celle de Piorry consiste à placer le malade dans le décubitus latéral droit, le bras gauche relevé sur la tête ; toute la région à examiner est ainsi découverte. On percute alors : d'abord sur la ligne axillaire gauche postérieure, ensuite sur une ligne transversale partant de l'appendice xiphoïde et coupant la ligne axillaire perpendiculairement, à peu près à égale distance de l'aisselle et de l'épine iliaque.

Schulster et Mossler placent le malade dans une position intermédiaire, entre le décubitus dorsal et latéral droit. Pour Ziemssen, la position verticale serait préférable. Dans le procédé de Ouinquaud-Nicolle. le patient est percuté debout, le bras relevé sur la tête, le corps légèrement penché à gauche; enfin Pio-Colombi ajoute aux manœuvres précédentes la percussion splénique au moment d'une forte inspiration.

De toutes ces méthodes d'examen, en pratique c'est celle de Piorry qui nous parait être la meilleure et la plus usitée. Il n'en est pas moins vrai que, dans des cas difficiles, il sera bon de s'inspirer des autres méthodes que nous venons d'énumérer, et on percutera le malade dans des altitudes différentes.

SÉMÉIOLOGIE. 167

Quelle que soit le procédé employé, on aura soin de limiter l'organe par la percussion en marquant de loin en loin des points de repère sur la peau du malade. A l'état normal, la tuméfaction splénique est mate dans toute son étendue, et on ne constate pas, ordinairement, de bande sonore due à l'interposition d'une anse intestinale. La zone de matité renseigne sur les dimensions parfois considérables de ces splénomégalies, dont le plus grand diamètre peut atteindre 10, 20 et même 30 centimètres. En répétant les examens au cours de l'évolution d'une splénomégalie, on pourra, dans quelques cas, noter des diminutions très sensibles du volume de la tumeur (diminution à la suite d'une hémorragie). Celte rate « en accordéon » ( Castaignej est le plus souvent sous la dépendance de l'hypertension porlale. Ici aussi nous ne saurions trop, chez les paludéens et les fébricitanls, conseiller de faire cette exploration avec prudence, car, ainsi que le dit E. Collin en pareil cas, « la rate est toujours le côté vulnérable », et il est impérieusement indiqué de ne pratiquer chez ces malades « la percussion de l'hypocondre gauche qu'avec une extrême réserve .

Auscultation. — L'auscultation devra toujours être pratiquée, mais ne donnera que peu de renseignements. Dans quelques cas de splénomégalies, on a cependant décrit l'existence de souffles spléniques. Ces souffles doux, nettement systoliques, ne sont pas influencés par les diverses attitudes du malade ; leur palhogénie est encore très discutée. Ils ont été signalés pour la première fois en 186:2 par Roser et surtout bien étudiés depuis dans deux importants mémoires de Bouchard et Leudet. Pour Besnier, Griesinger, M. Jeannel etWinckel, ils seraient d'origine extrasplénique et dus à une compression des gros vaisseaux par la rate hypertrophiée. Rœser, Schutzenberger et Maissurianz leur reconnaissent une origine intrasplënique, les attribuant à la dilatation considérable des vaisseaux de la rate et les comparant au souffle que l'on entend en auscultant un utérus gravide (souffle utérin). La constatation de ce « souffle splénique o serait, d'après Bouchard, exceptionnelle dans les splénomégalies paludiques. L'auscultation fera parfois découvrir, au niveau de la rate, d'autres bruits produits par les frottements dus à la périsplénite et qu'on ne confondra pas avec les frottements pleuraux.

Après avoir ausculté la tuméfaction splénique, il faudra examiner l'état de la plèvre et du poumon gauche, l'état du cœur et du péricarde. Dans les affections chirurgicales de la rate, qu'il s'agisse de traumatisme (plaies), d'infection (abcèsï ou de tumeur (kyste hydatique), il y a très souvent retentissement de ces affections sur les organes inlrathoraciques, dont l'exploration doit être toujours minutieusement associée à celle de la région splénique. Dans une intéressante observation rapportée par Hallopeau à la Société anato-

mique (février 19J0), il s'agissait d'une plaie de la rate avec hèmopéricarde, le sang intrapéricardique (100 grammes environ) provenant par aspiration de la plaie splénique à travers une perforation du diaphragme. L'assourdissement des bruits du cœur et le siège de la plaie avaient, dans ce cas, fait adopter le diagnostic de lésion cardiaque.

Splénalg-ie. — La sensibilité de la rate, spontanée ou provoquée par la pression au cours des différentes affections spléniques, est désignée sous le terme de splénalgie. Ce symptôme est très souvent associé aux splénomégalies. Il a été étudié dans la thèse de Laroche (Montpellier, 1901). Ce n'est pas là un signe absolument constant des maladies chirurgicales de la rate. Il peut manquer dans certains cas, et l'affection ne se traduit que par l'augmentation plus ou moins considérable du volume splénique, qui, en l'absence de tout phénomène douloureux, passe souvent inaperçue. Ce n'est qu'à l'occasion soit d'une poussée aiguë, soit d'une complication, ou encore en pratiquant un examen médical de l'abdomen, que l'on découvre l'affection de la ratejusqu'alors latente. Lorsqu'elle existe, la splénalgie est rarement violente. Il s'agit plutôt d'une douleur sourde, dont le maximum siège surtout au niveau de l'hypocondre gauche. Cette douleur spontanée et continue présente souvent des exacerbalions. Elle est réveillée et exagérée par la pression ou la palpation de la région splénique. Elle s'irradie sur la paroi thoracique, au niveau des espaces intercostaux et quelquefois sur le trajet du phrénique, s'accompagnant d'irradiation à l'épaule gauche tout à fait analogue à celle que l'on observe à l'épaule droite dans les maladies du foie. On ne la confondra pas avec la douleur produite par une fracture de côte ou encore avec la névralgie intercostale, qui se reconnaîtra à ses points douloureux classiques. D'ailleurs, ce qui caractérise surtout ce symptôme, c'est la localisation profonde de la douleur au-dessous du rebord des fausses côtes gauches.

La splénalgie s'observera dans les traumatismes de la rate (contusions, ruptures), et associée dans ces cas à la contracture limitée de la paroi abdominale, dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen, elle suffira pour faire penser à l'existence d'une lésion splénique. Ce même symptôme a été signalé au cours de la tuberculose et des tumeurs de la rate. Il revêt une acuité toute particulière dans certains cas de torsion pédiculaire aiguë et aussi dans les observations d'abcès. Au cours de l'évolution des kystes hématiques, la splénalgie est un symptôme constant : elle revêt même un caractère d'intensité particulière donnant à cette affection, à notre avis, une allure clinique tout à fait spéciale. On l'a encore signalée comme un symptôme habituel des infarctus de la rate, et Baumel rapporte dans la thèse de son élève Laroche un cas où six énormes infarctus

PHOXENDOSCOPIE. 169

spléniques s'étaient traduits durant la vie presque exclusivement par des phénomènes douloureux. Il semble d'ailleurs que la splénalgie ait été signalée d'une façon plus constante au cours des splénomégalies aiguës, sa constatation dans les splénomégalies chroniques et les tumeurs étant beaucoup moins constante et ne s'observant que tout à l'ait tardivement.

Phonendoscopic. — La phonendoscopie, créée en 1894 par le Pr Bianchi, est un bon moyen d'exploration de la rate. Elle consiste à associer la percussion à l'auscultation. Dans cette méthode, on fait avec le doigt, des frottements à la surface de la peau, frottements que l'on produit de préférence avec le bord externe du pouce appliqué perpendiculairement sur la paroi, en suivant le contour anatomique de l'organe. La pression du doigt devra être d'autant plus forte que le viscère sera plus profond. Avec elle, comme le disait Potain, « on ne percute pas, on caresse ses malades ». L'étude phonendoscopique de la rate a été faite dans le travail de Fortin {Thèse de Paris, 1901).

Pour bien apprécier les rapports de la rate chez un sujet en examen, il est indispensable de fixer un certain nombre de lignes et de points de repère. Les lignes à tracer sont les suivantes : 1° la médiane antérieure depuis l'appendice xiphoïde. jusqu'à l'ombilic ; '2° la ligne médiane postérieure ou ligne vertébrale ; 3° la ligne mamillaire du sein gauche jusqu'au delà du rebord costal gauche; 4° la ligne oblique du rebord costal gauche, depuis l'extrémité inférieure du sternum jusqu'aux dernières côtes; 5° la ligne courbe iliaque depuis l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'à l'épine iliaque postérieure et supérieure.

Les points de repère sont : 1° l'ombilic; 2° le sein gauche; 3° l'épine iliaque antérieure et supérieure. Chacun de ces points et chacune de ces lignes servent, d'après Fortin, à comparer la forme, la direction et les déplacements de la rate.

Pour pratiquer cet examen, on place la tige du phonendoscope sur la ligne hémi-axillaire gauche à la hauteur d'une ligne transversale aboutissant en avant à l'extrémité inférieure du sternum. On cherche ainsi d'abord à limiter le bord inférieur du poumon gauche. Celui-ci, une fois déterminé, on déplace la tige de l'instrument de 3 ou 4 centimètres au delà de cette limite en descendant, mais en restant toujours sur la ligne hémi-axillaire gauche. A ce point, la tige du phonendoscope correspond presque toujours, à moins de ptôse de l'organe, à la rate. Les extrémités des tubes de caoutchouc étant dans les oreilles, d'une main on tient l'instrument et de l'autre on pratique les frottements. Ceux-ci doivent être légers et faits, autant que possible, parallèlement au bord de la rate. Le bord inférieur du poumon gauche se limite facilement et est presque parallèle à la ligne costale. Pour avoir les contours de la rate, on opère de

170 CHAVANNAZ ETGUYOT. — MALADIES DE LA RATE.

la façon suivante : frottements horizontaux pour les parties supérieure et inférieure de l'organe, verticaux pour ses extrémités antérieure et postérieure, obliques pour les autres. Avec un peu d'habitude de la phonendoscopie, trois à dix secondes, dit Fortin, suffisent pour obtenir le contour de la projection de la rate sur la paroi (fig. 48).

Cette méthode a été pratiquée en France dès son apparition, et le phonendoscope de Bianchi et Bazzi peut en pratique rendre de

réels services. Il semble même que, pour la rate, les conditions soient spécialement favorables à cette méthode, dont les résultats en des mains expérimentées seraient bien supérieurs à ceux que peuvent fournir la percussion et l'examen radioscopique. En prenant, durant toute l'évolution d'une splénomégalie, une série de graphiques, on pourrait se rendre un compte plus exact des modifications de volume de la rate au cours de chaque maladie. Nous croyons que la phonendoscopie peut être appelée à rendre de réels services dans l'étude des affections spléniques. 11 faut cependant bien reconnaître qu'actuellement elle n'est pas couramment employée et ne paraît être

Fig. 48. — Examen phonendoscopiquc de la raie el du rein. — Ha, tracé de

la rate: lie tracé du rein ; a, subma- utilisée qu'exceptionnellement, tité de la rate et du rein : h, matité „ .. , „. . „

, . m . Ponction exploratrice. —

de ces deux organes (rortin). r

La ponction exploratrice, pratiquée couramment par les auteurs allemands et italiens et préconisée on France par Chantemesse et Vidal, Catrin, Cornil et du Cazal, permet de trouver dans le sang retiré de la rate les agents infectieux ou parasitaires (hématozoaire de Laveran, bacille d'Eberth, kalaazar, etc.). Il faut bien savoir que c'est un procédé d'examen dangereux. Il peut occasionner des hémorragies intrapéritonéales rapidement mortelles, comme dans l'observation d'Ewald. Nous croyons devoir rejeter la ponction exploratrice en raison de ses dangers, et dans les cas où l'on voudrait y recourir nous croyons qu'il serait actuellement plus logique et moins dangereux de pratiquer la laparotomie exploratrice, car au danger d'hémorragie déjà signalé il faut encore ajouter la possibilité d'une contamination infectieuse du péritoine, lorsqu'on ponctionne une rate malade.

HÉMATOLOGIE. 171

Dans un travail récent '1 , le Pr Schupfer (de Florence étudie la possibilité de faire le diagnostic histo-palhologique des maladies de la rate par la ponction exploratrice. Reprenant les idées de Lucatello et von Hausemann A'ienne, 1904), cet auteur préconise une instrumentation spéciale (aiguille à bords tranchants', ayant pour but de recueillir une épaisseur suffisante de parenchyme splénique destiné à l'examen histologique. Schupfer se serait servi plusieurs fois de ce procédé, en particulier dans un cas de maladie de Banti, pour se renseigner sur l'état du foie et, dans une autre circonstance, pour étudier la substance hépatique après splénectomie. Pour lui, cette ponction exploratrice serait formellement contre-indiquée dans les cas de splénomégalies aiguës et lorsque l'on pense à l'existence d'un kyste hydatique ou d'un abcès.

Radioscopie. — La radioscopie a été utilisée dans le diagnostic des affections de la rate. La pulpe splénique étant perméable aux rayons X, cette méthode d'examen ne peut être utile que dans les cas de collections liquides telles que les kystes hydaliques de la rate. Elle peut, alors, donner des renseignements précieux en montrant l'existence d'une zone à contours nettement limités, qui refoule la coupole diaphragmatique en haut du côté gauche. Dans ces faits, la radioscopie permet de constater, en même temps que le refoulement du diaphragme, sa complète immobilisation de ce côté. L'observation curieuse de Michon. rapportée à la Société de chirurgie ( 1909 . montre l'importance de l'examen radioscopique pour toutes les tumeurs de l'hypocondre gauche.

Examen du sanj»-. — L'examen hématologique doit toujours être fait en présence d'un sujet que l'on soupçonne atteint d'une affection splénique. Cette exploration est aussi essentielle chez tout malade porteur de grosse rate que l'examen des urines chez les sujelsatteints d'une augmentation de volume des reins. L'importance de ce renseignement est capitale pour le chirurgien ; il lui évitera de gros déboires et sera, dans de nombreux cas, le critérium de son intervention ou de son abstention. Ce qu'il importe le plus de connaître, c'est la composition cytologique du sang. Pour rechercher la formule hémoleucocylaire, il faut faire diverses opérations de laboratoire, que nous signalerons simplement : 1° numération des globules rouges et des globules blancs contenus dans 1 millimètre cube de sang (compte-globules de Malassez-Polain ou d'Hayemi; 2° fixer sur une lame une goutte de sang bien étalée et colorer: a. à rhémaléineéosine; b. au bleu polychrome de Inna; c. au triacule d'Lhrlich- < iiemsa, Leishman, bleu de méthylène à 1 p. ô<»0 entre lame et lamelle sur préparation simplement desséchée vSabrazès .

La formule hémoleucocylaire normale de l'adulte présente une

{1) Semaine mëd., 15 mai 1907.

constance qu'il est utile de connaîlre pour établir un terme de comparaison (l).\ oici cette formule étalon : on trouve par millimètre cube :

Globules rouges 4 500 000 à 5 000 000

Globules blancs 6 500 à 7 500

n , , Globules blancs 1 1

Kapport des — à ■

Globules rouges 600 700

D'après Leredde, Bezançon et Dominici, sur 100 globules blancs, il y a normalement :

Lymphocytes grands et petits 25 à 28

Grands mononucléaires 4 à 8

Polynucléaires 65

Éosinophiles 1 à 2

Mastzellen 0,2à 0.5

À l'état normal, le sang ne renferme jamais ni globules rouges nucléés, ni mononucléaires granuleux myélocytes).

Au cours des affections chirurgicales de la rate, il est presque de règle de trouver des modifications plus ou moins profondes de la formule hémoleucocylaire. Le nombre des globules rouges peut être au-dessus de la normale [tuberculose). Le plus souvent il y a diminution des hématies (splénomégalies de Debove et Brulh, anémie de Strumpell et en somme toutes les formes de la lympbadénie aleucémique). Dans les abcès de la rate et aussi dans toutes les splénomégalies aiguës, on note de la leucocytose légère, portant surtout sur le taux des polynucléaires, qui est exagéré. L'association de l'anémie et de l'hyperleucocytose 70 à 400 000 1 correspond soit à la leucémie lymphogène (les lymphocytes s'élèvent de 60 à 90 p. 100), soit à la leucémie myélogène caractérisée par l'apparition en grand nombre des grands mononucléaires granuleux. Dans les cas de kystes hydatiques, on a signalé, mais d'une manière inconstante, l'augmentation des éosinophiles, dont la proportion n'atteint jamais pour la rate les chiffres élevés trouvés dans les kystes du foie (Sabrazès).

Ces notions, très brièvement résumées ici, ont chez les sujets atteints d'affections de la rate une très grosse valeur séméiologique et. dans l'état actuel de la science, l'examen du sang doit toujours être fait chez ces malades. Il permet de mettre en évidence, dans certains cas, l'existence d'une hyperleucocylose considérable de myélocytes caractéristiques de la leucémie etdont la constatation contreindique formellement toute intervention chirurgicale. La deuxième observation de la thèse de Hôel (Paris, 1910) est tout à fait démonstrative à cet égard. Il s'agissait, dans ce cas, d'un homme de trente ans présentant une tumeur au niveau de l'hypocondre gauche. Le diagnostic porté fut celui de kyste hydatique de la rate, confirmé d'ailleurs par l'examen à l'écran radioscopique. Le malade adressé dans un service de chirurgie, on y pratiqua l'analyse du sang, qui

(1) Castagnary, Gazelle méd. de Xanles, déc. 1910.

n'avait pas été faite jusque-là. Cet examen imposa le diagnostic de leucémie myéloïde.

Il est actuellement indispensable de pratiquer les recherches hématologiques chez tous les sujets atteints d'affection aiguë ou chronique de Thypocondre gauche, la valeur séméiologique de cette exploration primant, dans ces cas, toutes les autres.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

De toutes les affections chirurgicales delà rate, les lésions traumatiques sont celles qui ont été surtout le point de départ de travaux importants. Elles comprennent: 1° les contusions ; 2° les ruptures; 3° les plaies; 4° les hernies traumatiques. Nous étudierons ensemble les contusions et les ruptures, qui ne sont que des degrés différents du même mécanisme : traumatisme sous-cutané.

On désigne sous le nom de contusions, de déchirures, de ruptures traumatiques de la rate, des lésions produites par Faction d'un traumatisme dans lequel la rate n'a été atteinte qu'indirectement. Ces altérations doivent être opposées aux plaies de la rate, qui sont toujours produites directement par l'agent traumatique ayant traversé tous les tissus de protection de l'organe. En somme, pour la rate comme pour tous les autres viscères, on ne dira qu'il y a plaie de la rate que si l'on se trouve en présence d'une altération de cet organe produite par un instrument couteau, balle) ayant traversé la peau et les différentes couches constituantes des parois thoraciques ou abdominales. Pour qu'il y ait plaie, il faut qu'il y ait pénétration, c'est-àdire que, contrairement à l'opinion émise par certains auteurs, nous ne considérons pas comme plaie de la rate les lésions de cet organe déterminées par les fragments d'une fracture de côte. Il s'agit là, à proprement parler, d'une déchirure : d'une lésion sous-cutanée dont le foyer traumatique n'est pas en communication avec l'extérieur et qui rentre, par conséquent, dans le cadre des contusions de cet organe. Il y a cependant des faits difficiles à classer; telle était l'observation de Souligoux (Soc. de chir., 1908), dans laquelle une balle de revolver avait fracturé la dixième côte gauche qui, repoussée par le projectile, était venue s'enfoncer dans la rate en déterminant l'éclatement. Dans ce cas curieux il n'y avait pas eu pénétration à proprement parler, et la déchirure de la rate était le fait d'une fracture de côte elle-même sous la dépendance d'une plaie par arme à feu de la partie inférieure de l'hémithorax gauche.

HISTORIQUE. — Les contusions et ruptures de la rate ont été, ce* dernières années, le point de départ de nombreux travaux. Elles ont fait l'objet de diverses communications à la Société de chirurgie, où nous trouvons d'intéressants rapports d'Hartmann, Guinard, Richelot (1901); Demoulin ( 1904) ; Mauclaire (1908 ; Walther (1907 et 1909 ; Potherat (1910). Parmi les monographies qui se rapportent auxtraumatismes sous-cutanés, signalons particulièrement le travail de Barallier (1888); celui de Vincent (Rev. de cliir., 1893), les deux bons mémoires de Berger (d'IIalberstadt) (in Archiu klin. Chir., 1902 et 1907 1, et enfin un article de Ch. Bataille dans la Revue médicale de Xormandie (1907). Les contusions et ruptures de la rate ont donné lieu à un nombre important de thèses : ce sont celles de Mathon (Paris, 1876); Krukow (Saint-Pétersbourg-, 1901); Maurice Camus (Paris, 1905); Brodsky (Zurich, 1908 ; Victor Planson (Paris, 1909); Rohrbach f Berlin, 1909): et L. Vassal (Montpellier, 1911). Nous devons une mention spéciale au travail de Planson, auquel nous avons fait de larges emprunts pour la rédaction de cet article.

ÉTI0L0GIE. — Les contusions, déchirures et ruptures traumaliques de la rate sont relativement rares dans la pratique courante. Elles sont cependant la forme le plus souvent signalée des lésions traumaliques de cet organe: Berger a rassemblé 107 cas de traumatismes spléniques avec 308 cas de lésions sous-cutanées ( H contusions et •21) i ruptures) et 159 plaies (98 coups de feu, 31 plaies par instruments tranchants et 31 hernies). Dans cette statistique globale, il y avait 00 femmes pour 300 hommes. La statistique de George Ben Johnston (1908), sur 113 observations de splénectomie pour lésions traumatiques, donne 90 ruptures pour 17 plaies. Il semble ressortir de ces données que les contusions et ruptures sous-cutanées sont plus fréquentes que les plaies : elles représenteraient 70 à 85 p. 100 des traumatismesdela rate. Parmi lesorganes atteints dans les contusions abdominales, la rate est un des plus rarement touchés. C'est ainsi que Borélius note, sur 17 contusions abdominales, que l'intestin grêle est lésé 11 fois, le foie 3 fois, les reins 2 fois et la rate 1 fois : la situation profonde de cet organe, son petit volume et sa mobilité expliquent bien une pareille proportion.

Causes prédisposantes. — Les contusions de la rate ont été notées à tout âge, depuis le nouveau-né (observation de Coutagne) jusqu'au vieillard (Conway-Eram). Mais il semble que c'est à l'âge moyen de la vie, entre vingt-cinq et quarante ans, que l'on observe surtout ces lésions. Les hommes sont beaucoup plus souvent atteints (jue les femmes (80 p. 100). Parmi les professions, ce sont les manouvriers, les ouvriers du bâtiment et du chemin de fer qui sont les plus exposés. Mais il est une notion étiologique qui domine dans ces lésions traumaliques de la rate : c'est la question du climat.

Dans les pays où l'infection palustre sévit, les contusions et ruptures de la rate s'observent plus souvent. Ainsi, en l'espace de doux ans et demi. Playfair a rencontré dans l'Inde plus de 20 cas de rupture de la rate. C'est qu'en effet il est un certain nombre de conditions qui prédisposent beaucoup à ces lésions : ce sont en général toutes les altérations pathologiques de cet organe. Celles-ci, préexistantes au traumatisme, favorisent son action : 1° par Vaug-

Fijr. 49. — Rupture de la rate avec détachement d'un fragment de tissu splénique (observation de Revnèst.

mentalion de volume qu'elles déterminent du côté de la rate, amenant cet organe dans un contact beaucoup plus étendu avec la paroi abdominale, le rendant ainsi plus accessible et partant plus vulnérable : 2° par la perle de mobilité normale de la glande, qui. retenue par des adhérences pathologiques, ne peut plus fuir facilement devant le traumatisme: 3° par les diminutions de consistance du parenchyme splénique : les grosses rates sont souvent excessivement friables, et tous les auteurs qui ont eu à examiner la rate de vieux paludéens insistent sur sa friabilité : elle est telle qu'une simple

exploration clinique non prévenue et non prudente peut déterminer la rupture de l'organe (Collin). Le paludisme est signalé dans 82 observations sur 135 cas de rupture de la rate pathologiquement altérée (Lewerenz). C'est certainement l'affection la plus fréquente : nous citerons après lui toutes les maladies qui peuvent s'accompagner d'une congestion splénique : la fièvre typhoïde, l'infection puerpérale, la tuberculose miliaire (Aufrecht); le typhus (cas de Wittmann et Chrostowski), la pneumonie, les pyohémies. La syphilis dans la période secondaire ou même l'hérédo-syphilis (cas de Steffen, Charcot, Parrot) produiraient une hypertrophie splénique susceptible de favoriser l'action du traumatisme. Dans 9 cas de la statistique de Lewcrenz, la rate lésée appartenait à des femmes se trouvant dans un état de grossesse avancée.

Blécher a rapporté récemment (Miïnch.

med. Wochenschr., n" 24) le cas d'un Wfâ C\ / §t? jeune homme de dix-neuf ans atteint de

S^*<a W >\ maladie de Banti, qui, à la suite d'un

coup de pied de cheval, eut une déchirure de la rate pour laquelle il pratiqua avec succès la splénectomie.

Causes déterminantes. — Les contusions et ruptures peuvent être de causes directes, de causes indirectes ou de causes musculaires.

1° Contusions et ruptures de cause directe. — Ce sont les plus fréquentes. On les observe dans les coups et chocs portant sur l'hypocondre gauche et la partie inférieure du thorax : coups de pied de cheval (Loison, Le Dentu et Mouchet), coups de marteau, tamponnement entre deux wagons (Lotsch), passage d'une roue de voiture (Trendelenburg), chute d'un lieu élevé Parker Sims). Dans le premier cas de Ballance, le patient avait été frappé à l'estomac par un ballon de criquet. La malheureuse jeune femme dont Krienkow rapporte l'observation avait été battue par son mari, et c'est à la suite de ces mauvais traitements qu'elle présenta une déchirure du parenchyme splénique.

D'autres fois, il s'agit de chute dans la cage d'un ascenseur, (Max Arthur), chute d'un arbre (Weir), d'une échelle (Wilms), de coup de timon ou de brancard (Fontoynont) ; coups de tête de vache, coups de pied (Balloch), coups de poing (Brown), coups de truelle; chute de bicyclette le ventre portant sur le guidon (Brewer). Chez le second malade d'Auvray, c'est en faisant à bicyclette l'exercice connu sous le nom de « cercle de la mort » que ce jeune

Fig. 50. — Déchirure de la partie postérieure de la rate atteignant la région du hile (cas de Poenaru Caplesco).

homme de dix-huit ans fut précipité dans le vide d'une hauteur de 4 mètres, son ventre ayant heurté violemment la concavité de son guidon. Le mécanisme de la déchirure est, dans ces cas, des plus facile à comprendre : la rate se trouve écrasée entre le corps vulnérant et les côtes ou la colonne vertébrale, ou encore, comme dans les tamponnements, prise entre la résistance de deux plans qui se rapprochent l'un de l'autre.

2° Ruptures de cause indirecte. — Ce sont des violences extérieures n'agissant sur la rate que par répercussion ou contre-coup. Le malade de Baschieri mourut à la suite d'une rupture de la rate consécutive à un coup de pelle reçu sur le côté droit de l'abdomen ; celui de Lassabatie présenta une rupture complète de la rate à la suite d'un coup de pied de cheval dans la région sacrée. Dans l'observation intéressante rapportée en 1905 à la Société de chirurgie par Latouche d'Autun , il s'agissait d'un enfant de dix ans, chez lequel on trouva une rupture splénique à la suite d'une chute de 5 mètres de haut sur le côté droit. On a même mentionné des cas analogues consécutifs à des chutes sur les genoux, sur les pieds, sur l'épaule.

3° Ruptures de cause musculaire. — Ces ruptures sont tout à l'ait exceptionnelles, mais leur existence ne peut être mise en doute; elles nécessitent, pour se produire, une friabilité particulière de la rate. Elles succèdent à un accès de toux, à un violent éternùment Silberstein , à un effort de vomissement (cas de Kernig). On en a même signalé consécutives à un accouchement (observation de Hubbart, de Schalite et de Wiklein).

Mécanisme d'action. — La rate peut être lésée : 1° par écrasement, lorsqu'elle se trouve prise entre un corps résistant comme le sol et une force traumatisante considérable (roue de véhicule lourdement chargé ; 2° par éclatement : le traumatisme surprenant l'organe et le comprimant violemment, amène une augmentation de tension intérieure qui se transmet à toute la surface extérieure de la rate, et celle-ci cède au point faible de la capsule ; 3° par flexion exagérée; 4° par extension forcée cas de Léo); 5° par lésion osseuse, qu'il s'agisse d'un simple choc osseux ou d'une déchirure produite par un des fragments d'une fracture de côte (IXe, Xe et XIe côtes), comme dans le cas de Campbell rapporté par Quénu et celui de Souligoux déjà cité.

De ces données étiologiques, ressort cette notion que les contusions et ruptures de la rate s'observent dans deux circonstances différentes : 1° la rate est saine, l'accident est exceptionnel et demande un traumatisme très violent; 2° au contraire le parenchyme splénique est malade : la rupture est alors un accident fréquent et survient sous l'influence d'un traumatisme anodin ou même sans traumatisme à proprement parler, comme nous le verrons en étudiant plus loin les ruptures spontanées.

Chirurgie. XXVI. 12

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les contusions delà raie peuvent être divisées en une série de degrés comparables à la classification établie par Tuffier pour les contusions rénales.

Premier degré. — C'est la contusion simple de Verneuil, caractérisée par des ecchymoses peu étendues avec intégrité de la capsule. Ces lésions passent le plus souvent inaperçues et n'ont pas d'histoire clinique.

Deuxième degré. — Les altérations sont plus profondes. Il se forme à l'intérieur de l'organe un ou des épanchcments de sang plus ou moins volumineux. Ces hématomes sont intraspléniques avec conservation de la capsule qui les recouvre. L'hématome peut augmenter

Fig. 51. — Rupture étendue de la rate. — Face externe (cas de Ch. Bataille-.

de volume, s'étendre de proche en proche, en décollant la capsule dont la tension peut être extrême. Ces collections sanguines renferment un mélange de sang liquide, de caillots et de bouillie splénique : au bout de quelques jours, l'aspect change. L'épanchement ressemblait à du « sirop de cassis » dans le cas de Lepoutre.

Troisième degré. — Le troisième degré constitue la déchirure ou rupture de la rate : c'est la lésion de la capsule qui caractérise ce troisième degré. Dans le fait rapporté par Demoulin (in Thèse Vanverts), la capsule formait au niveau du plan de rupture une sorte de sac revenu sur lui-même et cachant complètement la plaie splénique. Dans ces cas, la capsule étant rompue ou déchirée par le traumatisme, le sang s'écoule immédiatement soit dans les parties voisines, formant des épanchements de sang ou hématocèles périspléniques, soit librement dans la cavité péritonéale.

On peut diviser ces lésions du troisième degré :

1" En déchirures, constituées par des plaies plus ou moins profondes, à bords nets et réguliers. Ces déchirures peuvent être simples ou multiples, affectant des formes en Y, en T, en \ ou en étoile (fi g. 50);

2° Les dilacérations, caractérisées par la destruction sur une étendue plus ou moins considérable, du parenchyme splénique. Dans une observation de Blauel, le pôle inférieur de la rate se trouvait complètement détruit. Le malade de Mixter (1), tombé dune locomotive,

Fi„. 52. —Rupture de la rate. — Face interne (observation de Ch. Bataille).

avait sa rate éclatée, un morceau libre dans la cavité abdominale, le restant tout dilacéré.

3° Les arrachements, dans lesquels un fragment plus ou moins important se trouve complètement séparé du reste de l'organe ;fig. 53). Dans ce groupe rentrent les faits très graves dans lesquels la rate se trouve arrachée au niveau de son pédicule vasculaire et flotte librement dans la cavité abdominale (Borélius et Schônwerth . Dans une observation curieuse rapportée par W. Pohl (2) à la suite d'un écrasement sous les roues d'une voiture, un enfant de trois ans et demi présenta une déchirure isolée de la veine splénique, l'artère étant intacte (fig. 51 et 52).

La rate peut être atteinte dans toutes ses parties, et le siège des

(1) Mixter, Annals of Surgery, 1901, vol. XXXIII, p. "13.

(2) W. Pohl, Deutsche Zeilsclirift f, Chir., 1910.

180 CHAVAXXAZ ET GUYOT.

lésions varie avec la nature, la force et la direction du traumatisme initial. Pour certains auleurs | Finkelslein), la face interne serait beaucoup plus souvent le siège de rupture (112 contre 82). Pour d'autres auteurs Planson;, ce serait la face externe qui serait surtout atteinte. Le pôle supérieur est particulièrement lésé dans les cas de fracture de côte. Quant à l'extrémité inférieure de la rate, il semble

Fig. 53. — Dilacération étendue de la rate. — Aspect de la face externe

(cas de Judet).

que, moins bien protégée, elle est plus exposée à l'action d'un corps vulnérant, qui, s'engageant sous les fausses côtes, peut venir directement l'arracher ou l'écraser.

Au point de vue des lésions et de leur évolution, ce qui caractérise ces contusions et ruptures, quel qu'en soit le degré, c'est V hémorragie. La rate en effet, glande vasculaire sanguine, peut être comparée à une éponge imbibée de sang; elle est d'une friabilité exagérée dans ses altérations pathologiques. L'hémorragie peut être inter-

stitielle, formant de simples ecchymoses, de petits hématomes souscapsulaires, ou d'autres fois d'énormes collections intraspléniques (hématomes intraspléniques). Lorsque la capsule propre est rompue, soit primitivement, soil secondairement par exeès de tension d'un hématome intrasplénique, le sang peut ou se collecter en s'enkystant, ou s'écouler librement dans la cavité péritonéale. Lorsqu'il se coagule dans la loge splénique, il peut la remplir, formant Yhématome périsplé nique bien étudié dans la thèse de Camus (Paris, 1905). Ce qu'il y a de particulier à noter dans ces cas, c'est la tendance du sang à se prendre en caillots au sortir de la rate : ce fait a été attribué à la présence du mésocôlon qui favoriserait la coagulation en gênant l'écoulement du sang ; les adhérences antérieures (périsplénites traumatiques ou inflammatoires) agiraient suivant le même processus. Pour Trendelenburg, ce serait la contraction réflexe de la paroi abdominale qui viendrait comprimer les anses intestinales, entre cette paroi et le rachis, et empêcherait ainsi le sang de diffuser hors de l'hypocondre gauche. Dans l'observation de Lamarchia, le sang s'était écoulé dans l'arrière-cavité des épiploons et déversé ensuite, par l'hiatus de Winslow, dans la grande cavité péritonéale. Lorsque l'hémorragie continue, le sang s'épanche dans les parties déclives de l'abdomen, soit directement, soit par le mécanisme que nous venons d'indiquer; ce sang fluide est absolument libre et mobile. C'est là un fait de la plus haute importance, que nous retrouverons à l'étude clinique de l'affection.

LÉSIONS CONCOMITANTES. — Ce sont les lésions des organes voisins, plus particulièrement du rein gauche : elles existaient quatre fois sur douze observations de rupture splénique présentées depuis 1900 à la Société de chirurgie, et elles ont été signalées encore dans dans les cas de Hugues, Hersey et Caplesco. Dans un cas de Ricard et Morestin, chez un sujet mort de déchirure splénique, on trouva une rupture totale des vaisseaux du rein, l'uretère étant intact. Assez souvent, on note des lésions concomitantes du foie et du pancréas, qui peuvent être contusionnés ou déchirés comme dans le fait rapporté par Fontoynont. Les lésions de l'estomac ont été signalées dans l'observation de Potel, où la grande courbure était nettement contusionnée, dans le cas de Rehn où l'estomac présentait trois déchirures dont l'une complètement perforante, et enfin dans celui plus récent de Tramblin, où une chute de 8 mètres produisit une rupture splénique avec perforation gastrique. Signalons encore les lésions plus rares du côlon transverse, de l'épiploon (Alivisatos), du poumon, etc. Quant aux fractures des dernières côtes gauches, elles font partie intégrante du tableau clinique et jouent, comme nous l'avons vu, un rôle réel dans le mécanisme de certaines déchirures spléniques.

Évolution des lésions. — 1° Contusion simple. — Ces lésions guérissent en très peu de temps, ne laissant aucune trace appréciable, si ce n'est quelquefois des adhérences de la rate aux parties voisines.

•2° Hématomes intraspléniques. — De petit volume, ces collections sanguines se résorbent souvent; moyennes, elles peuvent

Fig. 54. — Dilacération profonde de la rate dans un cas de contusion. — Face interne (observation de Judet).

persister et même s'accroître par le fait d'hémorragies secondaires; volumineuses, elles n'ont aucune tendance à disparaître . L'hématome primitif peut donner lieu à : a. une tumeur fibreuse de la rate par organisation du caillot. Routier en cite un bel exemple : la rate, dans son observation, pesait 3ke,500; h. la transformation purulente: ces hématomes suppurent parle fait d'agents microbiens venus des

organes voisins (estomac, côlon transverse . ou sous l'influence d'une infection d'origine sanguine. Ils ont tendance à s'évacuer au dehors lParoi abdominale, région lombaire). Plus souvent ils migrent vers la cavité péritonéale, s'ouvrent dans les viscères voisins (côlon transverse, estomac . Enfin quelquefois ils évoluent vers la cavité thoracique, la plèvre et le poumon : c. Yenkystement : l'hématome s entoure d'une membrane protectrice et se transforme en kyste métatraumalique de la raie. La membrane enveloppante, d'origine embryonnaire, s'organise et constitue une paroi fibreuse. A l'intérieur se trouve un liquide bématique avec des éléments de sang plus ou moins altérés. Ces hématomes ont été bien étudiés par Terrier, Heurtaux, Brunswic Le Bihan et Camus.

3° Hématomes périspléniques. - Us peuvent subir les mêmes modifications : résorption, transformation fibreuse, purulente Bonnamour et BouchuL Province méd., 1907 et enkystement.

4° Déchirures et ruptures vraies. — La cicatrisation des déchirures de la rate est possible ; elle a été constatée par les expériences chez les animaux et signalée dans un certain nombre d'observations (Descout: trois semaines après l'accident). Le mécanisme de celle cicatrisation a été étudié par Meyer sur des chiens. Au bout de trente heures, la surface de la rate est recouverte par un caillot sanguin 5 au bout de cinq jours, le caillot commence à s'organiser: au quatorzième jour, la surface de la déchirure est cachée par une couche épaisse et résistante comparable à une lame conjonctive. Ces résultats d'expérience ont été confirmés par des faits cliniques : Lambotfe a vu, trois jours après le traumatisme, une déchirure de la rate comblée par de la fibrine en voie d'organisation. De même Oscar Heuçrgeler, pratiquant l'autopsie d'un individu ayant succombe àun néoplasme hépatique, quinze joui- après une rupture splénique, trouva la déchirure fermée par un thrombus résistant. L epiploon paraît jouer un rôle important dans la cicatrisation des plaies spleniques sur lesquelles il vient s'appliquer, en réalisant à la fois cl l'hémostase et la péritonisation, ainsi qu'il nous a été donne de le constater plusieurs fois au cours d'expériences sur les animaux Gourrin, Thèse de Bordeaux. 1911).

SYMPT0MAT0L0GIE.— Les symptômes dont s'accompagnent les contusions et ruptures de la rate sont excessivement variables; ils dépendent du degré des lésions, de la nature du traumatisme et surtout de l'état antérieur de l'organe hypertrophie, adhérences . A côté des formes légères passant inaperçues et confondues avec les contusions simples de la région, les fractures de côtes, il laut, par opposition, signaler les formes immédiatement graves telles que les arrachements du pédicule vasculaire, les ruptures étendues s'accompa-nant d'une véritable inondation sanguine péritonéale et amenant

la mort dans un espace de temps très court. Ces deux ordres de faits échappent le plus souvent aux statistiques, les uns par la bénignité de leur évolution, les autres par la soudaineté des accidents et leur marche véritablement foudroyante. Dans les formes moyennes que nous avons surtout en vue, la symptomatologie présente, suivant les cas, de nombreuses formes cliniques. Mais ce qui domine l'évolution de ces lésions, c'est : l°le shock traumatique; 2° l'hémorragie interne: 3° les phénomènes observés du côté de l'abdomen.

La succession des symptômes doit être étudiée : t° à la période du shock; 2° à la période intermédiaire; 3° à la période terminale.

1° Période de shock. — Cette période succède immédiatement au traumatisme. Elle est caractérisée, comme dans toutes les contusions graves de l'abdomen, par un ensemble de signes généraux qui attirent de suite l'attention par leur gravité. C'est la pâleur de la face, recouverte de sueur froide, le faciès tiré, la respiration rapide, superficielle, irrégulière ; le pouls petit, presque incomptable, l'insensibilité des tissus et l'état de stupeur des fonctions cérébrales s'accompagnant de refroidissement des extrémités.

Si l'on examine l'abdomen, on constate à la palpation l'existence d'une sensibilité particulière au niveau de l'hypocondre gauche. Cette douleur ne se retrouve sur aucun autre point aussi intense. Le malade la manifeste par des cris ou des mouvements; elle peut s'accompagner de ballonnement de la région épigastrique et d'une certaine rigidité de la paroi abdominale sur laquelle nous aurons à revenir. Cet état de shock présente des degrés en rapport avec la violence du traumatisme, l'état des lésions et surtout le tempérament nerveux du blessé. Il manque rarement. Dans les cas bénins, il dure peu, le visage se recolore, la respiration se régularise, le pouls devient moins fréquent et plus perceptible, et, au bout d'un temps qui peut varier de quelques minutes à une heure ou deux, le malade entre dans la période suivante. Ces phénomènes peuvent manquer tout à fait, et nous avons pu trouver un certain nombre d'observations où ils étaient absents. Tel était le cas du jeune blessé dont Latouche a rapporté la curieuse observation : cet enfant tomba d'un pont sur un amas de pierres ; malgré cette chute de 5 mètres, il ne présenta que très peu de signes généraux, ne perdit pas connaissance, marchait, souffrait à peine, avait un bon faciès.

2° Période intermédiaire. — Cette période, très justement appelée par Baudet (1) « période de latence », est caractérisée par l'atténuation des symptômes généraux graves de la période précédente et par la prédominance dans le tableau clinique des signes locaux au niveau de l'abdomen.

a. État général. — L'état général du blessé se modifie d'heure en

(1) Baudet, Médecin praticien, 1907.

heure : l'advnamie disparaît, le pouls devient plus frappé, quoique toujours un "peu rapide; il bat à 80, 90 ou 100. La température se relève, peut atteindre 37 ou même 38, lorsqu'il y a une légère reaction péritonéale; la respiration est toujours superficielle; elle affecte le type costal supérieur. Dans quelques cas, tels que celui du second malade d'Auvray, dont nous avons déjà parlé, à la période de shock peut succéder une période de disparition complète de tous les svmptômes. C'est ainsi que, dans cette observation à la suite d'une chute de 4 mètres de hauteur sur le guidon d'une bicyclette, le blessé, après avoir présenté des signes de shock, put revenir chez lui en voiture, se coucher, dormir toute la nuit, et ce ne fut que le lendemain après-midi qu'il se décida à entrer à l'hôpital. En somme, chez cet acrobate, les signes d'hémorragie interne ne furent évidents que dix-huit heures après l'accident. A l'opération, la rate fut cependant trouvée atteinte de déchirures multiples. Tel fut aussi l'opéré de Le Dentu et Paul Delbet, qui, après être resté une heure immobile, put reprendre la voiture à bras qu'il traînait et faire, ainsi charge, une course de plusieurs kilomètres.

b. Examen de l'abdomen. — Cet examen doit être soigneusement fait et répété prudemment dans les heures qui suivent le traumatisme. 11 permettra de noter un ensemble de signes qui, réunis, acquièrent une valeur considérable. Ces signes sont : 1° la douleur au niveau de l'hypocondre gauche; 2° la contracture limitée ; 3o des signes d'épanchement de sang dans la cavité péritonéale ; 4° des symptômes de réaction péritonéale légère.

1° La douleur. — C'est un phénomène constant que Ion retrouve au moment même du traumatisme ; elle peut être aiguë, déchirante, en coup de poignard, ou bien souvent n'est qu'un endolonssement sourd, s'irradiant à l'épaule, l'omoplate ou la région lombaire. Elle s'atténue par le repos et quelquefois, sous l'influence d'une pression légère, ce qui explique l'altitude prise instinctivement par les malades, qui se tiennent dans le décubitus dorsal, lesmembres inférieurs fortement fléchis sur l'abdomen. Cette douleur spontanée est très variable. Elle peut passer inaperçue. Beaucoup plus importante est la douleur provoquée par la palpation ; celle-ci même, très légèrement pratiquée au-dessous du rebord costal gauche, détermine une douleur vive, aiguë, que l'on ne retrouve nulle part ailleurs. Quelquefois cependant tout l'abdomen peut être sensible à l'exploration, mais, par une étude attentive et patiente, on reconnaîtra que le maximum de douleur siège toujours, en pareil cas, dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen.

2° L.v contracture musculaire. — Dans presque toutes les observations, ce symptôme est noté de très bonne heure. « Par sa fréquence et sa précocité, ce signe mérite d'être placé en première ligne» (Février). Signalé pour la première fois par Démons, bien

étudié ensuite par Hartmann (1898), puis par Trendelenburg (1899) dans les contusions graves de l'abdomen, il existerait dans tous les cas de contusion grave ou de rupture de la rate. Cette contracture est précoce, sauf dans des faits exceptionnels tels que ceux de Perthes etGeorgi,où elle n'apparut que plusieurs heures après l'accident. Elle est aussi progressive et s'accentue dans les heures qui suivent. Elle peut être généralisée, donnant lieu à ce que l'on a décrit sous le nom de ventre de bois.

Dans la majorité des cas, elle est localisée dans le quart supérieur gauche de l'abdomen. Cette défense musculaire manque rarement. Cependant elle peut être absente, comme dans les faits de Hubbart et de Latouche. L'exploration prudente permet quelquefois de déceler dans celte même région une tuméfaction localisée qui peut être stationnaire ou augmenter de volume progressivement, comme dans l'observation de Eerguson (1902). Elle traduit l'existence d'un épanchement de sang dans la région splénique, épanchement que l'on peut toujours déceler même lorsqu'il existe avec la contracture de la paroi ; la percussion abdominale permet en effet de délimiter une zone de matité plus ou moins étendue.

3° Signes d'kpanciikmknt péritonéal. — Dans les contusions graves, avec rupture ou déchirure de la rate, il se produit toujours un épanchement de sang plus ou moins important au niveau de l'abdomen. Cet épanchement peut affecter des formes variables suivant les cas. Presque toujours, le sang, en sortant de la rate, se coagule dans la loge splénique, donnant lieu à l'existence d'un hématome périsplénique, qui peut arrêter l'écoulement de sang vers le péritoine. Dans d'autres cas, soit primitivement, soit secondairement à cet hématome périsplénique, la cavité péritonéale reçoit le sang venu de la lésion splénique. Dans une observation de Le Dentu et Mouchet {Bail. Acad. de méd., 1903), il ne se produisit pas de coagulation, et le sang s'épancha directement dans la grande cavité péritonéale. Suivant ces circonstances, la percussion de l'abdomen donnera des résultats très variables.

Matité périsplénique localisée. — Dans un nombre important de faits, on trouvera dans la région splénique une matité localisée i Ballance.) Cette matité peut être masquée au début par la contracture musculaire et n'être qu'une légère submatité. Au fur et à mesure qu'on s'éloigne du début du traumatisme, ce signe devient plus net, et l'aire de matité peut s'étendre du rebord costal à la crête iliaque» atteignant parfois jusqu'à la ligne médiane. Elle peut augmenter d'heure en heure en même temps que le malade présente de plus en plus nets les signes généraux de l'hémorragie interne. Un caractère essentiel de ce signe, c'est que cette zone de matité de l'hypocondre gauche est invariable, ne se modifiant nullement dans les changements de position du malade.

Matité bilatérale el déclive : signe de Ballance. — Ballance a, le premier, attiré l'attention sur un signe de grande importance dans ces cas. Tous les points, sur les deux flancs, sont mats à la percussion par le fait de la présence du sang dans la cavité péritonéale, et ce n'est que le côté droit qui devient tout à fait sonore si Ton change de position. Si en effet le malade se tourne sur son côté droit, le sang fluide s'accumule de ce côté, mais les caillots qui sont fixés, comme on l'a toujours constaté, dans la région splénique, continuent adonner de la matité fixe. Le patient est-il couché sur le côté gauche, le droit devient entièrement libre et sonore. Ce signe de Ballance permet un diagnostic exact: s'il existe, il estpathognomonique d'une rupture de la rate : s'il est absent, il est néanmoins possible qu'il s'agisse d'une lésion splénique. C'est un des cas peu nombreuxoùla percussion de l'abdomen aide au diagnostic.

En somme, si l'on percute les flancs et les fosses iliaques, on trouve chez certains blessés une matité déclive toujours plus marquée à gauche qu'à droite; suivant Pitts et Ballance, elle est invariable du côté gauche, tandis qu'elle se modifie à droite suivant l'attitude que l'on donne au malade. Nous tenons à attirer 1 attention sur ce symptôme, auquel les auteurs étrangers attachent une très grande importance et qui traduirait l'existence, dans la cavité péritonéale, d'un épanchement de sang provenant d'une lésion traumatique de la rate. Dans ces cas, l'exploration phonendoscopiqu<\ préconisée par Eliot, peut rendre des services en permettant de préciser les limites de la collection sanguine. Dans la majorité des cas, la percussion suffira pour déceler ces épanchements de sang à l'intérieur de l'abdomen.

4° Signes de réaction péritonéale légère. — Ces signes inconstants sont des nausées, des vomissements, un arrêt plus ou moins complet des matières et des gaz, parfois de la rétention d'urine.

Ces symptômes locaux vont en se précisant, en s'accusant de plus en plus, tandis que l'état général se relève. Ce stade intermédiaire est la période utile au point de vue chirurgical : le malade, abandonné à lui-même, passe dans la troisième phase, qui est celle des complications.

3° Période terminale. — Tandis que la période précédente est celle des signes locaux, cette troisième étape des contusions et ruptures de la rate est, comme la première, caractérisée par la prédominance des signes généraux. Le blessé revêt le type des gens atteint d'hémorragie interne ; la peau est pâle, les muqueuses décolorées, la respiration fréquente, le pouls petit, fuyant, misérable; la température baisse de degré en degré; les extrémités se refroidissent. Le malade a toute sa connaissance; il s'agite, est tourmenté par une soif ardente. Il s'affaiblit progressivement et tombe dans un étal d'anémie extrême, qui peut se terminer par

une syncope mortelle, s'il n'est soumis à un traitement approprié et énergique.

FORMES CLINIQUES. — Les formes cliniques des contusions et ruptures de la rate sont multiples. On peut décrire :

1° Des cas de contusion simple, qui seraient, d'après Verneuil, caractérisés par l'existence d'une douleur localisée à l'hypocondre gauche, s'accompagnant d'augmentation de volume modérée de la rate, avec fièvre quotidienne susceptible de simuler les accès de fièvre intermittente. C'est là le syndrome étudié par son élève Mathon sous le nom de « splénite traumatique ».

2° Les hématomes intraspléniques sont aussi caractérisés, après une période de shock, par la douleur localisée à la région splénique, la contracture limitée de la paroi abdominale à ce niveau et l'augmentation plus considérable du volume de la rate perceptible à la palpation et décelable à la percussion par une zone de matité absolue et invariable. Ces hématomes peuvent acquérir un volume considérable : il contenait près de 10 litres dans le cas de Heurtaux. Ils sont susceptibles de se rompre spontanément ou à l'occasion d'un effort, d'un examen clinique, entraînant ainsi rapidement la mort par hémorragie interne. Leur évolution est en général latente et silencieuse : le malade peut même reprendre ses occupations; telle était l'histoire de la malade de Terrier, qui, à la suite d'une contusion de l'hypocondre gauche pendant l'administration d'une douche un peu violente, ne présentait aucun symptôme appréciable. Deux mois après, on constatait un hématome volumineux, qui fut ouvert par la laparotomie. Ces collections sanguines ne traduisent parfois leur existence qu'à l'occasion d'une infection surajoutée. Quinze ou vingt jours après l'accident, la température s'élève; le blessé a des sueurs profuses; il se plaint du côté gauche, perd son appétit, maigrit et se cachectise rapidement si la collection n'est pas ouverte. Il s'agit là des abcès métatraumatiques de la rate, dans le pus desquels nagent des portions plus ou moins volumineuses du parenchyme splénique nécrosé, et que, pour cette raison, Kutlner propose de désigner sous le nom d'abcès séquestrants.

3° Hématomes périspléniqucs. — Le début de ces hématomes est, à peu de chose près, le même que celui des hématomes intraspléniques ou des ruptures de la rate. Cependant il se caractérise par des signes d'hémorragie interne moins marqués et moins précoces à la période intermédiaire. On note une voussure plus ou moins prononcée effaçant quelquefois l'échancrure costo-iliaque. A la palpation, on rencontre une tuméfaction plus ou moins étendue, résistante, à limites indécises, et pouvant présenter le signe du contact lombaire. Elle est mate, et la matité peut remonter très haut dans

le thorax, puisque, dans un cas rapporté par Vincent, elle effaçait complètement l'espace de Traube, s'élevant jusqu'au quatrième espace intercostal gauche. En même temps, on peut noter de l'obscurité respiratoire au niveau de la base du poumon, pouvant faire croire à l'existence d'un épanchement pleural. Ces signes locaux s'accompagnent d'élévation thermique, d'accélération du pouls, avec parfois anorexie, nausées, vomissements, traduisant un certain degré de réaction péritonéale. La régression de ces hématomes périspléniques est rare. En général, ils demeurent stationnaires ou s'accroissent par poussées successives. En pareil cas, la douleur s'accentue; l'état général devient mauvais; le malade s'affaiblit, et, si l'infection se surajoute, on peut assister à l'évolution d'un abcès sous-phrénique gauche, comme dans une observation de Bardenhauer.

4° Formes rapides. — La succession des symptômes peut être très rapide, et, dans certains cas, la mort survient en si peu de temps, un quart d'heure iSteffen), quelques minutes (Pellereau), que l'on doit admettre que l'hémorragie ne joue qu'un rôle secondaire, laction nerveuse par lésion du plexus splénique pouvant seule expliquer la marche si grave de ces formes foudroyantes. Cependant il est des formes rapides dans lesquelles la mort survient par hémorragie en quelques heures. F. de Quervain 1 rapporte la curieuse histoire d'une ivrognesse de cinquante ans trouvée un matin dans son lit, morte à côté de son mari. L'autopsie montra que la cause de la mort, outre les signes d'alcoolisme grave, était une rupture de la rate triplée, de volume, avec effusion de 3 litres de sang dans la cavité abdominale. De nombreuses contusions sur tout le corps et la preuve d'une scène nocturne entre la morte et son mari non moins ivre qu'elle donnèrent l'explication de la rupture de la rate cause du décès.

5° Formes prolongées. — Plus intéressantes au point de vue chirurgical sont ces formes dans lesquelles la période intermédiaire, au lieu de durer quelques heures, se prolonge trente heures observation de Baudet), quarante heures (Krjenkow), quarante-huit heures f Alexander ; trois jours (Page), quatre jours Eisendrath), treize jours Chaumel . — Ces formes s'adressent soit à des cas de rupture qui saignent lentement, soit à des faits dans lesquels l'hémorragie a été arrêtée par vaso-constriction, contracture musculaire et coagulation du sang. Elles doivent être connues, car elles peuvent passer inaperçues dans l'étape qu'il serait vraiment utile de connaître et de déceler au point de vue chirurgical.

6° Formes associées. — Cette division correspond à des lésions multiples que l'on peut trouver associées aux contusions et ruptures traumatiques de la rate. Ce sont les lésions du foie, du pan-

(1) De Quervain, Diagnostic chirurgical, Leipzig, 1907, p. 183.

créas (Foiitoynont, Sencert), de l'estomac (Polel), du poumon gauche, des deux reins (Abbe, Michel: Ricard et Morestin), ou encore des fractures du crâne (Reynès Congrès de chir., 1901), du bassin ou des membres. Ces lésions doivent être recherchées, car elles compliquent singulièrement la gravité du traumatisme splénique et nécessitent un traitement approprié.

7° Ruptures spontanées. — L'origine des ruptures de la rate est le plus souvent traumatique. Néanmoins on a cité des cas dans lesquels la rate fortement congestionnée par la malaria (E. Gollin), le typhus ou la grossesse, s'est déchirée pour une cause insignifiante et même nulle. Thus, Cimbali, cités par Litten, ont observé la rupture de la rate chez un homme de soixante-cinq ans qui avait une augmentation de cet organe due à la malaria. Un matin qu'il était en train de se lever de son lit, il sentit une forte douleur dans le côté gauche, tomba, devint pâle, cyanotique et mourut. Une déchirure de 3 à i centimètres de longueur fut trouvée à l'extrémité supérieure de sa rate considérablement augmentée de volume.

Au cours de certaines infections, on peut observer des ruptures spontanées de la rate. D'après W. Garr [New-York med. Joum., 1907), Osier en aurait rapporté 3 observations dans son manuel de médecine. Bryan (de Richmont) (1) en a réuni 38 cas au cours de la fièvre typhoïde. Ces ruptures surviennent vers la troisième semaine, quelquefois plus tard, en pleine convalescence. Elles tiennent à la friabilité extrême de l'organe; s'accompagnant du tableau clinique de l'hémorragie interne, elles sont toujours confondues soit avec la perforation intestinale, soit avec l'hémorragie intestinale, complications plus fréquentes de la dothiénentérie. Sur 38 observations réunies par Bryan, 2 fois seulement on eut recours à l'intervention chirurgicale. Iven Johansson (de Stockholm) vient de rapporter (1911) 1 cas de rupture spontanée de la rate au cours de l'évolution d'un cancer de l'estomac.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des contusions et ruptures de la rate est toujours délicat, et Collin disait n'avoir jamais pu diagnostiquer la rupture de cet organe. Ce n'est que dans les cas où il y avait, avant l'accident, une tumeur de la rate et que celle-ci à beaucoup diminué après le traumatisme, que l'ont peut penser à une rupture splénique. La nature du traumatisme occasionnel et la région atteinte sont les meilleurs points de repère pour le diagnostic. Celui-ci est important au point de vue de la conduite à tenir. Il sera basé : 1° sur les signes généraux d'hémorragie interne ; 2° sur les signes locaux: douleur et contracture localisées à l'hypocondre gauche, tuméfaction ou matité invariable au niveau de Ja loge splénique, avec ou sans

(1) Bryan, Annula of Surgery, 5 nov. 1909.

matité mobile du côté des fosses iliaques (signe de Ballance. La recherche dans les antécédents, de l'infection palustre ou d'une maladie à retentissement splénique probable, sera de grande utilité, associée à la notion de la violence du traumatisme, de sa direclion et de son point d'application. Ce diagnostic doit être fait :

1° A la période de shock, avec le shock nerveux traumatique non symptoma tique de lésion viscérale; l'atténuation rapide des symptômes permettra de reconnaître celte forme, qui accompagne toujours les traumatismes sérieux de la région.

2° A la période intermédiaire, on devra songer à la simple fracture clé côte avec douleur précise, respiration rapide et souvent crépitation osseuse. L'état général bon, l'absence de contracture limitée et de zone de matité anormale dans l'abdomen devront faire en pareil cas le diagnostic. De même l'hémoptysie décèlera la lésion traumatique du poumon gauche dans les cas où la matité splénique empiétera très haut sur la cage thoracique. Le diagnostic sera pludélicat avec les contusions et ruptures 'tu foie. Sans parler des cas où les deux lésions sont associées, il faut savoir que chez l'enfant surtout, le lobe gauche du foie pouvant être très développé, le sang venant de cet organe peut se coaguler dans la région périsplénique et simuler tout à fait la rupture de la rate. Les ruptures du rein gauche se reconnaîtront à l'hématurie qui s'observe dans 95 p. 100 des cas. L'hématome d'origine rénale a un contact lombaire plus accusé; s'il proémine en avant vers la paroi abdominale, il ne remonte jamais aussi haut du côté du thorax. Les déchirures de l'estomac s'accompagnent de réaction péritonéale rapide, de disparition ou de diminution de la matité hépatique et enfin d'hématémèse fréquente. Très souvent, il sera impossible d'affirmer, avant l'ouverture de l'abdomen, quel est l'organe atteint. De nombreux auteurs ont eut recours à la laparotomie, croyant se trouver en présence d'une lésion intestinale, et c'est le ventre ouvert, que la rate, à laquelle on n'avait pas pensé, a été trouvée plus ou moins gravement atteinte. C'est en somme à la laparotomie exploratrice qu'il faudra recourir de parti pris, toutes les fois que l'état du pouls, la contracture abdominale ou les signes d'hémorragie interne feront soupçonner une lésion profonde.

Diagnostic de degré. — L'évolution bénigne fera penser à la possibilité de contusion simple dont la constatation clinique paraît très rare. Les hématomes intra et périspléniques pourront être décelés, indépendamment de l'exploration ordinaire, par la radioscopie, qui, dans un cas de Heusner(l), montrait l'hématome sous la forme d'une masse sombre, atteignant la cinquième côte gauche. En pratique, et dans les formes cliniques revêtant le type de l'hémor-

(1) Cohn, Mùnchen. med. Wochenschr., 1900.

ragie interne, il est très difficile, avant la laparotomie, de savoir quel est le degré et la nature de la lésion splénique : déchirure localisée ou étendue, rupture simple ou multiple, dilacération d'une partie de la rate ou môme arrachement pédiculaire.

La gravité du cas, la rapidité des symptômes devront faire penser à ces attritions profondes de l'organe qui nécessitent un diagnostic rapide et un traitement d'extrême urgence.

PRONOSTIC. — Le pronostic des contusions et ruptures de la rate est sérieux. Lorsque ces lésions sont abandonnées à ellesmêmes, les dernières statistiques parues donnent successivement une mortalité de 96 p. 100 (Choux) (1), de 92 p. 100 (Berger), Elder 84 p. 100. Cette mortalité est susceptible de descendre à 38 p. 100 lorsqu'on a recours à l'intervention précoce. Sur les 135 cas de rupture de la rate relatés par Lewerenz, dans 104, la mort survint dans les premières vingt-quatre heures ; dans 5 de ces observations, elle fut différée de périodes variant entre deux et six semaines. D'après Berger, 51,8 p. 100 de ces blessés meurent dans la première heure, échappant ainsi à tout examen médical : sur 168 cas mortels réunis par cet auteur, 145 moururent le premier jour. La mort fut déterminée par l'hémorragie dans 90 p. 100 des cas et par l'infection dans 10 p. 100 seulement.

Le pronostic des ruptures de la rate parait être moins grave chez les enfants. Dans le rapport de Février, on relève 15 observations de malades âgés de moins de vingt ans avec 12 guérisons et 3 morts. En y ajoutant les observations de Latouche (enfant de dix ans) et de Fiolle (2) (garçon de treize ans et demi), la proportion des guérisons augmente encore (17 cas avec 14 guérisons).

TRAITEMENT. — Le traitement des contusions et ruptures de la rate sera, dans la majorité des cas, surtout un traitement chirurgical énergique et précoce. Cependant, dans les cas légers de contusion splénique, on pourra se borner à immobiliser complètement le malade au lit en appliquant constamment sur l'hypocondre gauche une vessie de glace et en soumettant ces blessés à une surveillance très attentive. L'aggravation brusque des symptômes commande sans retard l'intervention chirurgicale.

Les indications de la laparotomie chez ces blessés atteints de traumatisme splénique seront tirées : 1° de l'existence désignes d'hémorragie interne; 2° de la constatation d'un épanchement à l'intérieur du péritoine. S'il s'agit de liquide libre dans l'abdomen et qu'on trouve le symptôme de Ballance, qui a, dans ces cas, une réelle valeur diagnostique, il faut intervenir sans hésiter, et cela

(1) Choux, Arch. de méd. et de pharm. milit., 1900.

(2) Fiollu, in Thèse Louis Vassal, Montpellier, 1911, p. 18.

d'une façon aussi précoce que possible. Lorsque les signes d'épanchement intrapéritonéal ne sont pas perceptibles, c'est l'étude de la douleur et de la contracture localisées dans la région splénique qui pourra donner des indicatious suffisantes pour l'intervention.

L'abdomen largement ouvert, de préférence sur la ligne médiane, on en pratiquera, dans tous les cas, une exploration méthodique. Les opérations que l'on peut faire ont été divisées en précoces et tardives.

Les interventions précoces pour rupture splénique sont : la splénectomie ou les opérations conservatrices.

I. Opérations conservatrices. — Ces opérations comprennent la cautérisation, le tamponnement, la ligature du pédicule, la suture ou splénorraphie et lessplénectomies partielles.

1° Cautérisation. — Ce procédé ne doit plus aujourd'hui qu'être un adjuvant d'hémostase au cours d'une intervention. On se servira surtout du thermocautère et beaucoup plus rarement de vapeur d'eau, ou d'air surchauffé.

2° Ligature du pédicule. — Cette ligature, en général facile, ne peut s'adresser qu'à une branche correspondant au territoire lésé. Elle a été employée par Battle, dont le malade mourut. La ligature en masse de tout le pédicule splénique doit être rejetée. Les expériences de Carrière et Vanverts montrent que la ligature en masse du pédicule de la rate entraîne la nécrose de cet organe, tandis que celle de l'artère splénique seule ne produit qu'une atrophie du parenchyme. La ligature pédiculaire ainsi comprise peut rendre des services lorsqu'on se trouve en présence d'adhérences étroites et étendues de la rate.

3° Tamponnement. — Le tamponnement est une méthode facile qui demande à être faite avec soin au moyen de mèches de gaze aseptique. Malgré le point faible qu'il laisse à la paroi abdominale (éventration ultérieure), c'estlàunprocédé thérapeutique qui doit être conservé. Oldechia, Parker Sims, Pierson, Serster, Loison et Mauclaire y ont eu recours. Il s'adresse aux ruptures peu étendues, à des rates adhérentes chez des blessés qui ne supporteraient pas une plus longue intervention. Sur 15 cas, il a donné 13 guérisons et 2 morts. Berger en rapporte 10 observations avec 1 mort, soit 10 p. 100 de mortalité. Le tamponnement est tout à fait inefficace et contre-indiqué en présence des déchirures des gros vaisseaux du hile : il pourra rendre des services lorsqu'il s'agitd'un écoulement de sang ennappe chez desblessés ayant un mauvais état général les mettant dans l'impossibilité de subir toute autre intervention (splénorraphie ou splénectomie).

i° Splénorraphie. — La splénorraphie ou suture de la plaie splénique a été faite pour la première fois en 1896 par Lamarkia; elle a été utilisée depuis avec succès par Tiffany, Kôrte, Madelung, Sorge et Schlatter. Souligous y eut recours dans l'observation curieuse Chirurgie. XXVI. 13

citée au début de cet article, et son malade guérit. Le même résultai heureux fut obtenu par Curchod (1) chez un jeune ramoneur de quatorze ans auquel il sutura une rupture de la rate, ce blessé étant en même temps atteint d'une fracture de la quatrième vertèbre cervicale. En principe, cette suture de la rate paraît être le traitement logique des déchirures et des ruptures de cet organe. Malheureusement, en pratique, elle est encore très discutée, en raison de ses difficultés. Celles-ci proviennent de ce que la rate est parfois peu accessible au niveau du foyer traumatique, profondément située sous la coupole diaphragmatique et ne descendant pas par le fait d'adhérences antérieures. La suture en est donc d'autant plus laborieuse; dans ce cas, les fils déchirent les rates molles, qui saignent davantage. Pour faciliter la technique de la splénorraphier Senn a proposé de recourir à l'écrasement forcé des lèvres de la déchirure splénique. Ce procédé n'a pas été, à notre connaissance, employé d'une autre façon qu'expérimentalement. Il paraît devoir être utilisé, l'écrasement réalisant à la fois l'hémostase et l'augmentation de la résistance des lèvres de la plaie, qui ne céderaient plus sous l'influence de la traction des fils. Lorsqu'on aura eu recours à la suture, avec ou sans écrasement, il sera bon d'en recouvrir la ligne avec un lambeau épiploïque (Lœvy-Dacosla). La statistique de Berger donne 14 cas de suture avec 2 morts.

5° Splénectomie partielle. — Préconisée par Martyn-Jordan, pour certaines rates volumineuses, cette opération pourrait être utilisée dans des cas où le pôle inférieur de l'organe se trouve déjà complètement séparé. En pratique, il semble que, dans des cas analogues, c'est à la splénectomie totale que les auteurs aient eu recours.

G0 Évacuation simple du sang. — Ponction. — L'évacuation simple du sang a été pratiquée dans quelques cas, alors qu'au moment de l'intervention, l'hémorragie splénique s'était arrêtée spontanément. Elle a été employée par Lambotte (2), Dean Bevan (3), Page, Seydel, Lejars (Soc. de chir., 190L, mais ne saurait suffire en présence d'une déchirure de la rate qui ne saignerait plus et chez laquelle l'hémorragie peut se produire au moindre effort. C'est aussi la raison qui doit faire rejeter l'emploi de la ponction, quoique, tout récemment, Carlos Lepoutre (4) ait rapporté une curieuse observation de guérison d'un volumineux hématome périsplénique à la suite de deux ponctions pratiquées dix jours après l'accident.

IL Splénectomie. — Cette intervention paraît avoir été surtout employée comme traitement de choix dans les ruptures traumatiques de la rate. Sur 178 opérations pour contusion splénique réunies

(1) II. Curchod. Soc. vaudoise de méd., 6 mai 1911.

(2) Lambotte, Ann. de la Soc. de méd. d'Anvers, 1904.

(3) Dean Bevan, Annals of Suryery, 1902.

(4) Carlos Lepoutre, Journ. des sciences méd., Lille, 1911.

par Plânson, la splénecLomie a été pratiquée 140 fois. Elle a l'avantage d'assurer une hémostase complète, d'être une intervention rapide lorsqu'il n'y a pas d'adhérences et est indiquée lorsqu'on se trouve en présence de déchirures multiples ou de dilacérations étendues. Faite pour la première fois en 1883 par Roddick, qui réussit à en'ever l'organe par une petite plaie de la région lombaire, cette opération fut suivie de guérison dans le cas de Reigner (1892,. Février, dans son rapport au Congrès de chirurgie (1901), en rapporte 46 cas,' avec 23 guérisons, soit une mortalité de 50 p. 100. Dans son important mémoire, Berger Arch. fur klin. Chir., 1902) mentionne 67 cr.s traités par la splénectomie avec 38 guérisons, mais, après l'élude de ces faits, on ne peut conserver que 61 observations avec 36 guérisons et 25 morts, soit 40,98 p. 100 de mortalité. Dans son travail plus récent. Planson (Thèse de Paris, 1909] réunit 140 cas de splénectomie précoce, avec 88 guérisons et 52 morts, soit une mortalité de 37,14 p. 100. Ce chiffre est encore supérieur à celui de George Ben Johnston (Jôhri's Hopkins med.Soc, 2 mars 1908 , qui. dans 150 spléneclomies pour ruptures de la rate, signale 99 guérisons et51 morts, soit une mortalité de 3 i p. 100. En somme, si l'on compare les chiffres de mortalité de la splénectomie pour ruptures de la rate d'après les statistiques, on les voit suivre une progression très nettement favorable, comme le montre le tableau suivant :

La splénectomie, dans ces cas, a donné successivement comme mortalité :

En 1897, statistique Vanverts 55 5 p 100

En 1901 — Février '" 50'

En 1902 — Eisendrath 1) 44

En 1902 — Berger ' 40, 9s —

En 1908 — George Ben Johnston 34' —

En 1908 — Finkelstein 39 8 —

En 1909 — Planson 37(14

Il ressort donc de la comparaison de ces statistiques que le pronostic de ces interventions s'améliore, ce qui peut s'expliquer par le fait de leur précocité plus grande et du perfectionnement de la technique opératoire. Savor 2) a rapporté l'observation intéressante d'une jeune femme de trente et un ans enceinte de six mois, qui guérit d'une splénectomie pour rupture de la rate sans accident ni pour la mère ni pour l'enfant. Dans des cas particulièrement graves où la rate et le rein avaient été atteints simultanément, on put avec succès associer la splénectomie à la néphrectomie (observations de Hersey 3) et de Pcenaru Caplesco 4 .

(1) Eisendrath, Journal american med. Assoc, 1902.

(2) Savor, Centralhlalt Gi/n., 1898.

(3) Hersey, Providence, 1903.

t4) CArLESco, Bull. Soc. chir., 1908.

En France, comme le dit Hartmann, les cas de rupture de la rate opérés constituent encore actuellement une rareté chirurgicale. Demoulin, en 1904, ne put réunir que 7 cas de ruptures spléniques, avec splénectomie et guérison; ce sont les faits de Paul Delbet, Auvray (2 observations), Mauclaire, Jutlet, Coville, Le Dentu et Mouchet, auxquels il faut ajouter les observations plus récentes de Pauchet il) obs.2),Latouche(2),Fontoynontil905),Bataille(1907)(3), Herbet (in Planson), Caplesco (1908), Alivisatos (1909), Viart (1910) et Fiolle (1911).

TECHNIQUE. — Après la laparotomie médiane, le chirurgien, placé à droite (Ouénu), doit explorer d'abord et chercher ensuite à dégager la rate et à l'amener dans le champ opératoire. Sans adhérences, c'est chose facile; dans le cas contraire, lorsqu'il existe des adhérences multiples et serrées, l'ablation peut être très laborieuse. Il est important de bien isoler le pédicule vasculaire de la rate, afin de ne pas comprendre dans la ligature la queue du pancréas, à moins qu'elle ne soit lésée, comme dans l'exemple rapporté par Fontoynont, où on observa ultérieurement des accidents de stéato-nécrose sur le péritoine voisin.

Dans la plupart des cas, on divisera le pédicule en deux ou trois paquets séparés, évitant autant que possible la ligature en masse. Celle-ci sera faite à la soie ou encore au gros fil d'Alsace : fil de Ouénu (Judet). Elle doit être préférée à la mise à demeure de pinces ou clamps, technique qui a pu rendre des services, dans certains faits graves, pour gagner du temps. Pauchet, lorsque la brièveté des ligaments spléniques rend la ligature malaisée, place des clamps en étage et les laisse en place quarante-huit heures en les entourant de gaze.

INDICATIONS. — Dans les interventions précoces, la conduite à tenir variera suivant chaque cas. D'après les statistiques les plus récentes, la mortalité s'élèverait aujourd'hui dans ces cas pour :

La splénectomie à 34 p. 100

Le tamponnement à 10 —

La splénorraphie à 50 —

L'avantage serait donc nettement en faveur du tamponnement. Mais il faut se rendre compte que les observations où l'on s'est adressé à ces différentes techniques ne sont pas superposables, et nous sommes autorisés à penser que ceux où l'on eut recours au simple tamponnement correspondaient vraisemblablement à des lésions bénignes

(1) Pauchet, Bull. Soc. chir., 1902.

12) Latouche, Bull. Soc. chir., 1902.

(3t Bataille, Rev. mêd. de Xormandie, 1907.

et non à des déchirures étendues, à des arrachements pédiculaires. Il semble que, si la splénectomie totale est une intervention précieuse, dans les cas graves, on en a peut-être jusqu'ici abusé, et d'après Planson elle ne devrait plus être qu'une opération de nécessité, s'adressant aux déchirures multiples ou profondément situées. Ce qui explique la laveur delà splénectomie (Moynihan), c'est cette notion éliologique importante que la rupture atteint surtout des rates antérieurement malades qu'il y a tout intérêt à ne pas conserver. Cependant les fissures peu profondes et limitées devront être traitées par la splénorraphie avec ou sans tamponnement. Les arrachements du pôle inférieur seront une indication pour la splénectomie partielle avec ou sans écrasement. En présence de rates volumineuses et adhérentes atteintes de rupture, on aura recours soit au tamponnement, soit à la ligature d'une ou de deux branches artérielles au niveau du hile. Le point important, dans cette thérapeutique d'urgence, consiste à rechercher une voie d'accès large sur la région splénique, afin de ne choisir telle ou telle des opérations que nous venons d'envisager qu'après une exploration méthodique et complète de la rate et des organes voisins. Il est très important de ne pas laisser passer inaperçues des lésions concomitantes, comme cela s'est produit dans l'observation rapportée par Nœtgel; il s'agissait dans ce cas d'un jeune homme de seize ans, chez lequel la splénectomie pour rupture de la rate fut suivie de mort; l'autopsie démontra l'existence d'une perforation de l'intestin grêle ayant échappé aux diagnostics clinique et opératoire.

Opérations tardives. — Ces interventions consistent, suivant les cas, à évacuer un hématone périsplénique (Morestin), à ouvrir un abcès de la rate, à drainer un abcès sous-phrénique gauche, ou à pratiquer l'ablation d'un kyste séreux, comme le fit Terrier, qui excisa, dans le cas déjà signalé, la paroi du kyste au ras du tissu splénique, ou enfin à recourir à la marsupialisation, avec ou sans résection partielle de la poche, ainsi que le firent avec succès Lejars, Brunswic Le Bihan et Heurtaux, comme nous aurons l'occasion de le voir en traitant des kystes séro-sanguins de la rate.

BIBLIOGRAPHIE [nous ne donnons dans cet index que l'indication des travaux

parus depuis l'article de Villar (1899)".

Traumatismes. — Contusions et ruptures de la rate.

Février, Rapport au XIVe Congr. de chir., 1901. — Berger, Arch. f. klin. Chir..

1902. — Berger. .4 rch. f. klin. Chir., 1907. — Watson, Boston med. and surgical Journ., 1903. — Borblius, Zeilscfcr. fur klin. Med., 1907. — Sihpsox, The Lancel. 1906. — Paichet, Bull, et ment, de la Soc. de chir., 1902. p. 1279 : Gong, de chir.,

1903, p. 383 ; Gaz. méd. de Picardie, 1909. — Fohtoynokt, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1905, p. 26. *— Moty, Cong. de chir.. 1901. — Lotsch, Deutsche Zeitschr. /'. Chir., 1908, p. 90. — Brbwer, Ann. of surgery, 1902. p. 178. — Lassabatie, XTV'Cong. de chir., 1901, p. 191. — Coville, Giz. des hop., 1902, p. 101. — Latoeche, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1905, p. 969. — Parker Syms, Ann. ofsurg., juin 1900, p. 737. — Lbwerekz, Arch. f. klin. Ghir., 1900, p. 951. —

Jordan, Miïnchen. med. Woch., 1901, p. 94. — Camus, Thèse de Paris, 1905. — Sheiuyood, Brooklyn med. Journ., 1906, p. 62. — Laing, The Lancet, 1904, p. 1122.

— Lemoine et Levêque, Bull, et mém. de la Soc. anat., 1907, p. 511. — Frank, Miinchen. med. Woch., 1906, p. 189. — Ferguson, Ann. of surgery, 1902, p. 465.

— Blauel, Miinchen. med. Woch , 1907, p. 394. — Papaioannou, Beilrage zur klin. chir., oct. 1910, p. 297. — Lambotte, Ann. de la Soc. méd . d'Anvers, 1904, p. 336. — Schonwerth, Deutsche med. Woch., 1902, p. 446. — Perthes, in Tredelenburg, Deutsche med. Woch., 1899, p. 653. — Finkelstein, Roussky chir. Arch., 1908, p. 271. — Sheii.d. The Lancet, 1902, p. 1125. — Simpson, The Lancet, 1906, p. 33. — Routier, XIV» Congr.de chir., 1901. — Kuettner, Centr. Bull. f. Chir., 1907. — Brbnswic Lebihan, Congr. de chir., 1904. — Hartmann, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1901, p. 222. — Vbron, Bull, et mém. de la Si»-, de Chir., 1901, p. 750. — Baudet, Le médecin praticien, 3 sept. 1907, p. 565. — Eisendrath, Ann. of surgery, 1902, p. 321. — Michel, Rev. méd. de t'Est, 1904. p. 81. — Georgi, Miinch. med. Woch., 1906 p. 701. — Bataille, Normand te méd.. nov. 1907, p. 501.

— BALLocH,.4nn. of surgery, 1902. p. 44. — Mixter, Ann. of surgery. 1901. p. 713-

— Hubbart, Boston med and surg. Journ., 1904, p. 443. — Plbcker, Mùnch. med. Woch., 1900, p. 1363. — Eichel, Miinch. med. Woch., 1901. — Wilms, Mùnch. med. Woch. ,1902, p. 503. — Ei.iot, New York med. Journ., 1907, p. 49. — Gauhiani, Policlinico, Rome, 1902-1903, p. 801. — Gibbon, Pediulrics, mai 1904, p. 257. — Beaumont et Houseman, The Lancet. 1902, p. 744. — Sencert, Bull. Soc. chir. ,1910.

— Kraske in Schellsr, Inaug. Dtssert., Fribourg, 1901. — Krjenkow, Inaug. Dissert., Saint-Pétersbourg, 1901. — Coi.i.inet et Foi.i.y, Arc. de méd. et de pharm. milit., 1907, p. 228. — Neck, Miinch med. U och., 1905, p. 413. — Schi.uether, Missouri, med. Assoc, 1905-1906, p. 23. — Kolb, Deutsche militâvarzll. Zeitschr., 1901. — Kareski, Sem. méd., 1900, p. 429.— Genêt. Lyon méd., 1905. p. 1025. — V. Pi.anson, Thèse de Paris,1909. — Ross. Ann. of surgery , 1908, p. 66.— Lejars, XIVe Congr. de chir., 1901. — Guibal, Bull, et mém. Soc. anal . , 1900, p. 507. — IIeusner, in Cohn. Miinch. med. Woch., 1900, p. 609. — Choux, Arch. de méd. et de pharm. milit., 1900. — Su.hafer, Beitrâge zur klin. Chir., 1902. — Danielsen, Beitr.z. klin. Chir. ,1908 p. 158. — Kroner, Arch.f. klin. Chir., 19.05.— Map.ei.un.., Miinch. med. Woch., 1902, p. 82. — George Ben Junhston, Com. John's Hopkins med. Soc, 1908. — Le Dentu et Mguchet, Bull. Acad. méd., 1903. — The Ei.dek Senn, Journ. amer. med. Assoc, 1902. — Burgess, Indien med. Gaz., 1906. — Carlos Lepoutre, Journ. des se. méd. de Lille, 1911. — Bardenheueb, Zenlralhl. Journ. Chir., 1905. — Allen, Ann. Surg. phil., 1905. — Bell, The Lancet, Londres, 1901. — Bessel Hagen, Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1900. — Carrièhe-Yanverts. Rev. ggn. et chir., 1899.— Cohn, Mùnch. med. Woch., 1900. — Craig, Med. News, 1904. — Democlin, Bull. Soc . chir.. 1901 et 1904. — Hersey, Providence, 1903. — Kiu'kow, Thèse de Saint-Pétersbourg, 1901. — Krabbel, Deutsche med. Woch., 1899. — Loison, Arch. de méd etpharm. milit.. Paris, 1901. — Mobestin, Congr. de chir., 1904. — Advray, Bull. Soc. chir., 1901; Bull. Soc. anat , 1901. — Rocoyiceano, Bull, et mém. de la Soc. chir. de Bucarest, 1901. — Kamiop.hr, Arch. f. path. Anat., Berlin, 1901. — Lindstrôm, Nordisches medizinische Arc, 1911. — Tramisi.in, Écho méd. du Xord, 1911. — Filrry, Deutsche milit. Zeitschr., 1911. — Bayer, Mùnch. med. Woch , 1904. — Edwin Mattheir and Alexanbeb Miles, The Edimhurg med. Journ., 1907. — Frak.enheim, Deutsche mediz. VTocn.. août 1910.

— Kappis, Miinchen. med. Woch., 1910. — Bauby et Pujol. Toulouse méd., 1907.

— Orth Bryan. Annals of surgery, 1909. — Brobsky, Thèse de Zurich, 1908.

— Rohrbach, Thèse de Berlin, 1909. — Saunter, Deutsche med. Woch., 1909. — Lilienfeld, Soc de méd. de Francfort, 1909. — Gerhardi, Journ. of trop. med. and hyg., 1908. — Dult, Indian med. Gaz., 1907. — Lecènb, Soc. anat., Paris, 1907 et 1908. — Stowaser, Pragermed. W och., 19C6. — Haffter, Reilr. z. klin. Chir., 1907. — Bonnamour et Bouchot, Province méd., 1907. — Pohl, Deutsche Zeit. f. Chir., 1910. — Caplesco, Bull, et mém. Soc. chir., 1908. — Alivisatos, Soc. de chir., 1909. — Judet, Bull. Soc. anat. Paris 1901. — Benton, Lancet, 1909. — Watrins, Med. Ricord , 1908. — Cautlic, Journ. of trop. Med., 1908. — Likis. The Lancet. 1909. — Rougtbon, The Lancet, 1907. — Wricht, Prit. med. Journ., 1908. — Karewski, Deulsch. med. Woch., Berlin, 1901. — Paris, Soc. anat. Paris, 1910. — Léo, Soc. anat. Paris, 1910. — Burnier, Soc. anat. Paris, 1910. — Mabclaire, Bull. Soc. chir., 1904. — L. Vassal, Thèse de Montpellier, 1911. — Filhoulaud et Dupont, Bull. Soc. chir., 1910. — Viart, Bull. Soc. chir., 1910.

Les plaies de la rate sont beaucoup plus rares que les ruptures de cet organe. De tous les viscères de l'abdomen, la rate est un dé ceux qui sont le plus exceptionnellement atteints. Cela s'explique par son petit volume à l'état normal et sa situation profonde sous la coupole diaphragmatique, la faisant bénéficier, quoique organe intra-abdominal, de la protection de la cage thoracique.

Ces lésions, quoique rares, sont très anciennement connues, et Ambroise Paré de Laval-au-Mayne, traitant dans son livre (1517 à 1590), au chapitre xxxv, de ses œuvres complètes des Plages du ventre inférieur ou épigastre, dit : Si la râtelle est navrée, le sang sort du côté senestre gros et noir, et le malade est altéré et a les mêmes signes que nous avons dit du foye.

Ces plaies ont été, depuis, bien étudiées dans le mémoire de Mayer (1878), dans un bon article d'Auvray [Gaz. des hôp., 20 avril 1901), dans le travail de Le Breton (Thèse de Paris, 1904), dans un article de Thévenot (Province méd., 1910) et dans les thèses récentes de J. Boulignon (Lyon, 1911) et Wolff (Berlin, 1911). Elles ont fait l'objet, à la Société de chirurgie, de plusieurs rapports intéressants (1).

ÉTI0L0GIE. — Dans la statistique de Berger (1907! , on trouve 73 cas de plaies de la rate conlre 168 cas de contusions ou ruptures. Dans le travail de George Ben Johnston 1908), réunissant les observations de splénectomie publiées depuis 1900, on note 96 spléneclomies pour rupture, alors que cet auteur ne cite que 17 cas relatifs à des plaies de la rate. Ces plaies peuvent être de deux sortes : 1° des plaies par armes à feu; 2° des plaies par armes blanches. Schafer a colligé et analysé 88 cas de blessures pénétrantes de la rate, dont 71 étaient dues à des coups de feu et 17 à des plaies par armes blanches.

1° Les plaies par armes à feu.— Elles représentent le plus grand nombre de faits : 43 contre 30 (Berger), 11 contre 6 (George Ben Johnston). Dans la majorité des faits, il s'agit de projectilesde petit calibre, coups de revolver, dans les tentatives de suicide, dans les rixes ouaccidents.Lastatistiqueallemandenesignalequeô cas de plaiesde la rate par coups de feu pendant toute la durée de la guerre 1870-1871, et, pour Edler, ces faits ne représenteraient que 26,2 p. 100 de tous les traumatismes de la rate.

2* Les plaies par armes blanches. - Elles sont produites par des coups de sabre, d'épée, de baïonnette; mais ce sont surtout les coups de couteau que l'on trouve mentionnés le plus souvent dans les observations. Il faut en rapprocher les plaies par coups de corne.

(Il Voy. Bulletins de la Soc. de chir. de Paris : rapports de Poirier (1902). de Legieu (1906), de Chaput et d'AuvRAY (1908).

Ces plaies ont été observées dans la chirurgie de guerre par Larrey, par Edler, qui en a réuni 31 cas et par Trêves, qui en a rapporté 3 observations durant la guerre sud-africaine. Elles seraient un peu plus rares que les plaies par armes à feu (21,8 p. 100 d'après Edler). Comme pour les contusions et ruptures, nous rappellerons l'importance étiologique des accroissements de volume de la rate, la splénomégalie augmentant la surface de vulnérabilité de cet organe.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La plaie superficielle peut siéger soit sur la paroi abdominale (hypocondre gauche, ombilic), soit sur la paroi thoracique [entre le sixième et le onzième espace intercostal, espace de Traube (Mauclaire)]. D'après Constantinesco :

1° Toute plaie pénétrante des huitième, neuvième et dixième espaces intercostaux gauches depuis la ligne axillaire jusqu'à la colonne vertébrale pour ces deux derniers espaces, jusqu'à la ligne scapulaire seulement pour le huitième, est une plaie pénétrante de la rate;

2° Si cette plaie occupe la partie des espaces intercostaux située en arrière de la ligne scapulaire, elle intéresse le poumon en même temps que la rate ;

3° Toute plaie pénétrante de la rate à travers la paroi costale est une plaie transpleurale. Ces plaies sont ordinairement uniques, rarement multiples. Lorsqu'il s'agit d'une plaie par armes à feu, on trouve quelquefois un orifice de sortie ; dans le plus grand nombre de cas, il n'y a qu'un orifice d'entrée, la balle étant restée dans les tissus. Dans les blessures par armes blanches, on peut observer, à travers les lèvres delà plaie cutanée, l'issue à l'extérieur de masses épiploïques, ainsi que nous l'avons constaté dans un cas personnel, et comme cela a été noté encore dans les observations de Delagenière et de Kjrenkow. Dès que la rate est atteinte, il se produit un écoulement, toujours abondant, de sang soit du côté du péricarde, de la plèvre, dans les cas de plaies transpleurales; soit et beaucoup plus souvent du côté de l'abdomen. Ce sang peut être coagulé dans la région splénique ou dans l'arrière-cavité des épiploons, comme dans le fait rapporté par Weiss, ou enfin libre dans la cavité péritonéale. La rate est quelquefois seule atteinte, et ses lésions sont très variables ; plaies plus ou moins profondes, plus ou moins irrégulières, section complète ou incomplète d'une partie de l'organe, perforation de part en part par un projectile, lésion isolée de l'artère splénique, comme dans l'observation d'Otis. S'il s'agit d'une plaie à travers la paroi thoracique, la plèvre largement ouverte donne lieu à un hémo-pneumothorax. Le poumon peut aussi être intéressé (Simmer) ; le diaphragme est toujours traversé, et son ouverture peut faire largement communiquer la cavité péritonéale avec la cage thoracique. Dans l'intéressante observation d'Hallopeau, un orifice du diaphragme

mettait en communication la lésion splénique avec le péricarde, qui renfermait environ 100 grammes de sang non coagulé. Parmi les viscères de l'abdomen, la rate est raremeut seule atteinte, et Meyer, sur 20 cas de plaies par armes à feu de la rate, a trouvé 16 fois d'autres lésions viscérales associées. Dans 5 cas seulement, la lésion splénique était isolée. Dans les 71 cas de plaies par armes à feu rapportés par Schafer, il n'y en avait qu'un où la rate seule avait été lésée, et encore celle-ci était-elle considérablement augmentée de volume parla malaria. La fréquence des lésions simultanées des autres organes est établie dans le tableau suivant emprunté à cet auteur :

Le diaphragme était lésé dans 56 cas

La plèvre gauche — 50 —

L'estomac — 32 —

Le foie — 28 -

Le poumon gauche — 23 —

Le rein gauche — .... II —

Le péricarde — 8 —

Le cœur — 4 —

L'intestin grêle — 3 —

Le gros intestin — 3 —

Le pancréas — 3 —

La colonne vertébrale — 3 —

La plèvre droite — 2 —

Le rein droit — 2 —

La capsule surrénale

gauche — 1 —

L'aorte abdominale — 1 —

Dans les blessures par armes blanches, le diaphragme et la rate étaient lésés simultanément dans 14 cas. Dans 2 de ces 14 faits, le poumon et le rein gauches étaient blessés en même temps et, dans un de ces cas, le côlon transverse était touché. Dans 2 observations. la rate seule était atteinte, tandis que dans toutes les autres les lésions étaient multiples.

Les plaies de la rate se cicatrisent par l'intermédiaire du tissu conjonctif, qui rapproche et réunit les lèvres de la plaie. Sonnenburg a autopsié, un an et demi après l'accident, un sujet atteint de plaie de la rate par coup de feu. Le trajet de la balle était nettement indiqué par du tissu fibreux. Ce processus de cicatrisation peut s'étendre aux parties voisines et provoquer des adhérences entre la rate blessée et les organes voisins. Il a été bien étudié, expérimentalement, dans le travail de Planson, où se trouve reproduit le dessin de pièces montrant la réparation complète d'une plaie de la rate après résection du pôle inférieur de cet organe. Il semble que, dans ces cas. l'épiploon joue un rôle important par les adhérences précoces qu'il contracte avec la plaie splénique.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les symptômes des plaies de la rate sont ceux des plaies pénétrantes de l'abdomen. Le signe capital,

c'est Y hémorragie interne. Au moment du traumatisme, on observe presque toujours un shock plus ou moins complet. Il peut manquer tout à fait, comme dans l'observation déjà citée de Weiss, où, pendant quelques heures, l'état général resta tout à fait bon. Le shock est plus particulièrement marqué dans les tentatives de suicide. Au bout de peu de temps, le malade présente le type clinique de l'hémorragie interne, avec tous les signes habituels de l'anémie aiguë et rapidement progressive. Ces symptômes sont associés à des phénomènes locaux du côté de l'abdomen, qui sont : la sensibilité maxima à la pression au niveau de l'hypocondre gauche et la contracture localisée de la paroi. L'examen de la plaie a des caractères variables suivant qu'il s'agit d'une plaie par arme à feu ou d'une plaie par arme blanche. Dans ce dernier cas, quand la plaie est large, on rencontre souvent un signe qui a été noté dans un grand nombre d'observations de plaies thoraco-abdominales: c'est la hernie épiploïque. L'épiploon sort à travers les lèvres de la plaie sous la forme d'une masse jaunâtre, lobulée, de consistance molle. •Ce signe dénoie l'existence d'une plaie pénétrante de l'abdomen. II est très rare que la rate blessée fasse hernie elle-même; Vanverts n'en rapporte que 2 observations. Il s'agissait, dans ces 2 cas, de blessures par coups de couteau. La percussion de l'abdomen peut donner lieu à des modifications de la sonorité : matité splénique fixe ou matité déclive mobile. Dans quelques cas, l'abdomen est sonore partout, le sang se répandant entre les anses intestinales (Weiss).

EVOLUTION. — L'évolution des plaies de la rate est parfois très rapide. Lorsqu'il s'agit d'une blessure étendue, intéressant le bile, ou divisant profondément la rate, la mort peut survenir très vite par hémorragie interne. Dans d'autres circonstances, les symptômes évoluent avec moins de brusquerie, et l'on peut assister à la succession des signes de shock, d'amélioration passagère et d'aggravation par hémorragie interne. La guérison spontanée peut se produire, comme cela ressort de l'observation publiée par Moty, d'un sujet atteint d'un coup de feu dans le onzième espace intercostal, qui mourut du choléra treize jours après le traumatisme. A l'autopsie, on trouva une rate pesant 800 grammes, sectionnée en deux parties inégales, et dont les surfaces de section étaient exsangues; il n'y avait aucun épanchement de sang, ni dans la loge splénique, ni dans la cavité péritonéale.

COMPLICATIONS. — Les complications des plaies de la rate se divisent en complications immédiates et complications éloignées.

1° Complications immédiates. — Elles tiennent auxlésions viscérales concomitantes : plaies de l'estomac et de l'intestin se traduisant par des vomissements de sang, par la disparition de la matité hépa-

tique ou par l'évolution de la péritonite généralisée, si l'on n'intervient pas; plaies du foie dont la gravité est moindre; plaies du rein, qui se révéleront par l'hématurie, quelquefois très peu importante, nécessitant l'examen microscopique des urines; plaies du diaphragme ■et de la plèvre, avec hémopneumothorax, hémopéricarde ; enfin blessures du poumon révélées par l'hémoptysie.

2° Complications éloignées. — Elles sont surtout des complications infectieuses : épanchement pleural gauche et abcès sous-phrénique.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des plaies de la rate sera basé sur la notion du traumatisme : siège de la plaie, direction du coup de feu ou du coup de couteau, signes d'hémorragie interne. Le diagnostic clinique ne sera souvent que soupçonné, la laparotomie exploratrice seule permettant de constater la lésion. C'est à propos des plaies de l'hypocondre gauche et de la région thoracique inférieure du même côté qu'il faudra penser à la possibilité d'une lésion splénique. Dans la pratique, le diagnostic est hérissé de difficultés : c'est ainsi que, chez un malade atteint de plaie au niveau du septième espace intercostal, Morestin hésitait entre une lésion du péricarde, <lu cœur ou de la rate. En pareil cas. l'opération hâtivement faite permet de confirmer ou d'infirmer un diagnostic qui n'est le plus souvent qu'un diagnostic de probabilité. Au cours de l'intervention, pour les plaies de l'abdomen, il faut penser à la possibilité des altérations spléniques. Ces lésions devront être recherchées minutieusement pour ne pas passer inaperçues, comme dans le cas rapporté par Behan : il s'agissait dans celte observation d'un blessé de Sébastopol opéré pour plaie de l'abdomen, chez lequel on trouva une lésion de l'intestin, qui fut suturée ; quatre ans après, cet homme mourut, et, à l'autopsie, on constata une blessure de la rate, à l'intérieur de laquelle se trouvait la balle ayanl amené la perforaration intestinale et occasionné ainsi une plaie de cet organe qui passa complètement inaperçue au cours de l'intervention.

PRONOSTIC. — Le pronostic des plaies de la raie est grave, moins grave cependant que ne le croyaient les anciens, qui le considéraient comme aussi grave que celui des plaies du cœur. Pour Ambroise Paré, les plaies d'estomac, d'intestin grêle, sont mortelles, pareillement celles de la râtelle.

La morlalilé pour plaies de la rate serait :

D'après Mayer de 89,2 p. 100

— Edlers de 45 —

— Ulis de 35 —

Sur 28 observations groupées par Le Breton dans sa thèse, il y eut 17 cas de guérison. La gravité de la plaie dépend de son étendue,

de son siège et aussi de l'état antérieur de la glande, la transformation scléreuse pouvant seule expliquer les suites anormalement heureuses chez les malades de Moty et de Behan. 11 est indispensable de tenir compte, dans l'évaluation du pronostic de ces traumatismes, des lésions si souvent associées et qui peuvent être multiples, comme pour le blessé de Konig, qui présentait à la fois, à la suite d'un coup de feu, une plaie de la rate, de l'estomac et du côlon.

TRAITEMENT. — Le traitement des plaies de la rate est un traitement d'urgence. Toutes les fois que l'on soupçonnera l'existence d'une plaie de cet organe, le chirurgien devra intervenir pour arrêter l'hémorragie grave, qui en est presque toujours la conséquence.

Différents procédés d'hémostase, de la plaie splénique, ont été préconisés. Ce sont : 1° le tamponnement; 2° la ligature des vaisseaux spléniques; 3° la suture; 4° les greffes péritonéales; 5° lasplénectomie.

1° Tamponnement. — C'est un procédé qui a donné un assez grand nombre de succès. Il n'est qu'un pis-aller auquel on recourra lorqu'on ne pourra faire mieux.

2° Ligature des vaisseaux spléniques. — Elle sera susceptible de rendre des services lorsqu'il s'agira d'une lésion limitée à une des extrémités de l'organe : il faudra, en pareil cas, lier au niveau du pédicule la branche correspondant au territoire atteint. La ligature en masse du pédicule de la rate ne sera qu'une opération d'exception, ayant l'inconvénient de favoriser la nécrose de cet organe. Cependant on sera autorisé à y recourir, en présence de rates très adhérentes et dont l'extirpation ne serait pas possible, étant donnée la gravité de l'état général du blessé.

3° Suture. — C'est un procédé simple; elle est la méthode de choix à laquelle on recourra en présence : 1° d'une rate accessible; 2° d'une déchirure limitée; 3° d'un tissu splénique assez résistant. La suture ne doit être employée qu'après une exploration méthodique des différentes faces et bords de la rate, afin de ne pas faire comme Lamarckia. Cet auteur sutura une déchirure antérieure laissant, sans la voir, une plaie postérieure qui amena la mort par hémorragie. Dans un cas de plaie par coup de couteau (huitième espace), Delagenière (Congrès de cliir., 1901) put attirer la rate au niveau de l'espace intercostal, la suturer, et son malade guérit.

4° Greffes péritonéales. — Cette méthode, étudiée par Robert Lcewy, consiste dans l'application, au niveau de la plaie splénique, de tampons péritonéaux séparés de leurs insertions. C'est l'épiploon que l'on interpose ainsi dans la déchirure glandulaire, véritable bourre épiploïque sur laquelle on serre les points de suture. Ces greffes deviennent très vite adhérentes: elles assurent l'hémostase et facilitent la suture de l'organe. Pratiquées par Bougie dans un

cas de déchirure opératoire de la rate au cours d'une laparotomie, cette technique a donné, dans ce cas, un très bon résultat. Récemment Kirchner a proposé d'envelopper complètement la rate blessée avec l'épiploon et a rapporté un cas de plaie par balle où, après avoir suturé l'organe, il eut recours, avec succès, à cette sorte d'erccapsulalion épiploïque.

5° Splénectomie. — Elle a l'avantage, lorsqu'elle est facile, etque la rate est mobile, d'être une opération rapide. Chez ces malades, en état d'anémie aiguë, faire vite est un élément important de guérison. A ce titre, la splénectomie est le procédé hémostatique par excellence. C'est à lui qu'on a eu recours, ces dernières années, dans presque toutes les interventions pour plaies de la rate. Cependant, avant de choisir tel mode de traitement, il est indispensable de se créer une large voie sur la région traumatisée. Bien voir est souvent difficile, et, dans ces cas, c'est déjà la moitié du succès.

En pratique, ainsi qu'il ressort du travail de Thévenot (1910), sur le traitement chirurgical des plaies de la rate, le chirurgien a à sa disposition quatre voies d'abord de la région splénique : 1° les laparotomies abdominales: 2° les laparotomies transpleurales ; 3° les laparothoracotomies ; 4° les laparotomies et thoracotomies combinées.

1° Laparotomies abdominales. — Les laparotomies abdominales peuvent se faire sur la ligne médiane laparotomie sus-ombilicale), sur le bord externe du grand droit, ou enfin parallèlement au rebord costal. La laparotomie médiane est surtout une voie d'exploration, qui permettra de rechercher les lésions associées (plaies de l'estomac, de l'intestin, etc.). Elle permet difficilement d'atteindre la rate pour pratiquer la splénorraphie, mais peut suffire, dans certains cas, pour recourir à la splénectomie si l'état des lésions nécessite cette intervention. Elle sera insuffisante pour suturer les plaies du pôle supérieur de la rate, du cardia ou du diaphragme.

La laparotomie suivant le bord du grand droit est inférieure à l'incision médiane. On n'y recourra qu'exceptionnellement.

L'incision transversale parallèle au rebord costal gauche, seule ou associée à la laparotomie médiane, donnera un large jour sur la région splénique. Cet accès pourra être encore agrandi par l'incision (Démons) ou la résection (Vanverts) des arcs costaux.

2° Laparotomies transpleurales. — La laparotomie transpleurale, préconisée par Auvray (Rev. de chir., 1899) et bien étudiée par Schcefer (Beitràge zur klin. Chir.. 1902), consiste dans l'agrandissement de la plaie thoracique avec résection costale et incision transpleurale du diaphragme. Cette méthode, à rejeter lorsqu'il s'agit de plaies par armes à feu à lésions multiples, peut rendre des services dans les plaies parinstruments tranchants, dont le trajet est toujours limité. Elle permet d'explorer la partie supérieure de la rate, surtout lésée dans les plaies par coup de couteau, et facilite sin-

giilièrement la suture de la plaie du diaphragme, suture à laquelle il faut toujours recourir pour éviter la production ultérieure de hernies diaphragmatiques. Cependant cette voie par laquelle on a pu pratiquer la splénorraphie (Delagenière, et même la splénectomie totale (cas de Bartz) ne permet qu'une exploration très incomplète de l'abdomen et est inférieure, à ce titre, aux laparo-thoracotomies. 3° Laparo-thoracotomies. — Les laparo-thoracotomies consistent à inciser transversalement l'espace intercostal où siège la plaie De l'extrémité de cette incision, on en pratique une autre verticale, qui coupe les côtes" et descend le long du bord externe du muscle grand droit. Le diaphragme est incisé de son insertion costale jusqu'à la plaie dont il est le siège, ouvrant ainsi très largement la plèvi e et le péritoine. Cette méthode, préconisée en France par Démons, et très en vogue à l'étranger, permet une exploration complète des lésions et facilite singulièrement la suture diaphragmatique. Dans le cas rapporté par ce chirurgien [Rev. de chir., 1901 , celui-ci, pour aborder la rate, sectionna verticalement les neuvième, dixième et onzième côtes, les écarta très largement, ce qui lui permit d'atteindre facilement la source de l'hémorragie et de pratiquer l'extirpation de la rate blessée.

4° Laparotomies et thoracotomies combinées. — C'est la méthode préférée en France. C'est à elle que recourut Morestin dans un cas de plaie de l'espace de Traube. Après avoir constaté la pénétration abdominale par agrandissement de l'orifice d'entrée de la balle, cet auteur pratiqua une incision parallèle au rebord costal, qui lui permit très rapidement de lier le pédicule et d'enlever la rate sectionnée en deux fragments.

Cette manière de procéder a l'inconvénient de nécessiter presque deux opérations séparées et de ne pas donner, comme les laparo-thoracotomies, une vue d'ensemble aussi grande sur la région traumatisée.

INDICATIONS. — Les plaies de la rate avec orifice de pénétration abdominale devront être traitées par la laparotomie médiane simple ou médiane avec débridement transversal. S'il s'agit d'une blessure par arme blanche, n'intéressant qu'une face de la rate, c'est à la splénorraphie qu'il faudra recourir, en se servant d'aiguilles rondes fines et de catgut, dont le fil gonfle et oblitère ainsi mieux l'orifice de pénétration des aiguilles. En présence d'un tissu splénique mou et friable, on pourrait recourir à l'écrasement préalable des lèvres de la plaie, ainsi que l'a proposé Senn. Dans les coups de feu, c'est le plus souvent à la splénectomie que l'on aura recours Guibé).

Les blessures de la rate avec orifice de pénétration thoracique sont surtout des plaies par armes blanches. Les lésions sont, dans la grande majorité des cas, limitées au diaphragme, pôle supérieur de la rate et région du cardia. La voie transpleurale est largement

suffisante pour suturer la plaie et même extirper la rate. S'agit-il d'un coup de feu, cette voie transpleurale est insuffisante: il faudra s'adresser de préférence à la laparo-thoracotomie, qui permettra de mieux voir et partant de rechercher les lésions si souvent associées. Dans ces cas, c'est la splénectomie qui a surtout été utilisée jusqu'ici. Elle a été associée avec succès à la néphrectomie dans le cas de Sodo. où la rate et le rein gauche avaient été atteints successivement.

RÉSULTATS. — Dans les plaies par armes à feu de la rate, la splénectomie a donné, sur 26 malades, 14 guérisons et 12 morts, ce qui représente une mortalité de i6 p. 100 Thévenot). La suture à laquelle on n'a eu recours, dans la même statistique, que 4 fois, a été suivie trois fois de guérison, soit 25 p. 100 de mortalité, le quatrième malade étant mort le neuvième jour de tétanos. Le tamponnement a donné 6 morts et 6 guérisons, soit 50 p. 100 de mortalité: il semble donc ne devoir rester qu'un procédé de nécessité 1 .

Dans les plaies par armes blanches, les résultats sont meilleur-. ce qui s'explique par la limitation des lésions. La splénectomie. pratiquée chez 7 malades, a assuré 5 guérisons (/29 p. 100) ; la suture, à laquelle on a eu recours 19 fois, a eu 18 succès (10 p. 100),. et le tamponnement, utilisé dans 4 cas, a donné 4 guérisons. A la statistique de Thévenot nous devons ajouter les faits de Viart. Guibé. Mauclaire etSencert. Dans la statistique de Schafer, on eut recours à la suture 11 fois avec 9 guérisons; on fit la splénectomie dans 10 cas avec 3 succès seulement. Laspeyres a ajouté à ces cas 8 observations de splénectomie, dont 5 pour blessures par armes à feu avec 3 morts et 2 guérisons et 3 de blessures par armes blanches avec 2 morts et 1 guérison. Pour un total de 18 splénectomies, cela fait 12 morts et 6 guérisons. D'après Berger, cette opération, dans les cas de blessures par coups de feu, donne une mortalité de 61,1 p. 100, qui pour les blessures par instruments piquants et tranchants descend à 10,5 p. 100.

De ces résultats, on doit conclure que, pour les plaies par armes à feu, malgré la mortalité plus élevée, c'est à la splénectomie qu'il faudra presque toujours recourir Auvray et Guibé). Le taux de mortalité inférieure de la splénorraphie (Schafer) s'explique par la bénignité de ces faits opposée à la gravité de ceux où l'on eut recours à la splénectomie. Dans les plaies par armes blanches, la suture paraît être aujourd'hui la méthode de choix.

Plaies de la rate.

Lewerenz, Arch. fur klin. Chir., 1899. — Vanverts, Arch. de méd. expérim. et d'ara»*, pathol., 1899. — Moses, The Lancet, Londres, 1900. — Dbmoulih, Bull.

(1) Dans une statistique plus récente, Auvray et Guibé (Soc. de dur. de Paris, 26 oct. 1910) ont pu rassembler 95 cas de plaies de la rate par armes à feu; 9 fois seulement cet organe put être suturé.

et mèm. de la Soc. de chir., 1900. — Longo Nicola, La Clinica chirurgien, 1900.

— Hartmann, Bull, de la Soc. de chir., 1900. — Subbotic, Deutsche Zeitschr. Chir., Berlin, 1900. — Février, Moty, Weiss, Delagemère, Leoiste, Vanverts, Démons, Congr. de chir., 1901. — Krjenkow, Thèse de Saint-Pétersbourg, 1901.

— Judet, Soc. anal, de Paris, 1901. —Mac Murtry, Amer. Journ. of obstetrics, 1901. — Racoviceano, Bull, et mém. de la Soc. de chir., Bucarest, 1901. — Mauclaire, Bull. Soc. chir., 1901 ; Bull, méd., 18 sept. 1901 ; Soc. anat., 1901.

— Riegner, Allgemeine med. Central Zeitung, 1901. — Alvray, Gaz. des hôp., 20 avril 1901. — Moty, Soc. de chir., 1901. — Loevy, Thèse de Paris, 1901. — Coville, Gaz. des hôp., 1902. — Stankieyvicz, Gaz. Lekarska, 1902. — Shafer, Beitrage sur klin. Chir., 1902. — Roser, Beitrage zur klin. Chir., 1902.— Eisendrath, Ann. of su rgery, 1902. — E. Berger, Arch. of klin. Chir., 1902.

— Soraci, Biforma med., 1902. — Lapicqub, Acad. des sciences, 1902. — Die Offenen, Beitrage fur klin. Chir., 1902. — Bernhard, Corr.-Bl. fur schw. œrtzle Gesel., 1902. — Yanyerts. Bull. Soc. de chir., 1903. — Grandi, Nuovo raccoglitore Med., 1903. — Brennfleck, Miinch. med. Woch., 1903. — Leonti, G. Biforma med., 1903. —Jordan (M.,) Mitteil aus den Grenzgebieten der Med. u. Chir., 1903. — Rantenberg, Miinch. med. Woch., 1903. — Legnani (Modène), Ilalia, 1903. — Palleroni, G. Clinica moderna, 1903. — Vanverts, Nord méd., 1903. — Rieppi, Rio Veneta die scienza med., 1903. — Brown, Amer. Journ. of obstetrics, 1903. — Senn, Journ. of the amer. med. Association, 1903. — Jordan. Berlin, klin. Woch., 1903. — Falsto, Bev. méd. de San-Paulo, 1903. — Nicolas et Demoulin, Journ. de phys. et pathol. gén., 1903. — Magioni, La Pedialria, sept. 1903. — Breyver, Annals of surgerg, 1903. — Loewy, Soc. anat., 1903. — Williams, Annals of surgerg, 1906. — Petroyv, Wralch, 1906.

— Bayer, Miinch. med. Woch., 1904. — Lebreton, Thèse de Paris, 1903-1904.— Ludlow, Annals of surgerg. 1905. — Schoefer, Beilr. ziir. klin. Chir., 1906. — L. Thévenot, La Province méd., 1910; Congr. de chir., 1909. — Barnsby, Bull. Soc. c/u'r.,1906. — Hallopeau, Bull, et mém. Soc. chir. ,1906. — Souligous, Bull. Soc. chir., 1902. — W. Kirchneh, Th. amer. Journ. of ohst. and dis. of women and children, 1909, t. LIX, p. 431. — Henschen, Soc. des médecins de Zurich, janv. 1911.— Broehm, Arch. fur klin. Chir., 1904. — Ciechomski, Gazela Lekarska, 1907. — Graf, Miinch. med. Woch., 1905.— Hotchriss, Annals of Surgery, 1905. — Noetzel, Beitr. ziir klin. Chir., 1906. — Swiatecki, Medycyua i Kronlekarska, 1908. — Rabinoyitch, Chirourgia, 1905. — Mac Cormac, The Lancet, 1908. — Legleu, Bull, et mém. Soc. de chir., 1906. — Potherat, Presse méd., 1910. — Auvray, Gaz. méd., 1910. — Mauclaire, Bev. de chir., 1910-

— Sencert, Rev. de chir., 1910. — J. Boulagnon, Thèse de Lyon, 1911. — Théyenot et Charlet, Progrès méd., avril 1911. — Guidé, Bev. gyn. et chir. abdom., 1912.

HISTORIQUE. — Cette complication rare des plaies de la région splénique a été signalée pour la première fois par un médecin de Gien, appelé Viard, chirurgien adroit, qui excisa vers 1581, « en présence de nombreux spectateurs », la rate herniée à travers une plaie de l'abdomen, chez deux blessés, dont un Français de Guyenne. En 1678, Nicolas Mathias ( 1 pratiqua la même opération dans des circonstances analogues, et six ans après son opéré était en parfait état. Le premier travail d'ensemble est de Kuchler, qui, en 1855, étudie 3 cas d'excision de rate herniée i splénectomie). Braùn (de Varsovie), en 1857, porte ce chiffre à 9, et Magdelain, élève de Péan, étudiant dans sa thèse (Paris, 1868; les cas de splénectomie, rapporte le même nombre d'observations de hernie de la rate. En 1883,

(1) Nicolas Mathias, Ephem. med. physic, déc. II, ann. III, 1684, p. 378.

Blum élève ce chiffre à 17 (Arch. gén. mécl.) Dans un mémoire important sur ce sujet, Ledderhose (Deutsch. Chir., 1890) en réunit 32 cas. A signaler encore les travaux d'Adelman (Archiv f. klin. Chir., 1887) ; Berger {Archiv f. klin. Chir., 1902 et 1907); Laspeyres (Centralbl. f. die Grenz. der Mediz. und Chir., 1904) : Lotsch (Deutsch. Zeitschr. f. Chir., 1908 ; et la thèse récente de notre élève R. GDurrin(l), qui est basée sur l'étude de 42 observations.

ËTI0L0GIE ET PATHOGÉNIE . — Les hernies de la rate s'observent dans les plaies de l'hypocondre et du liane gauche et aussi dans celles qui intéressent les derniers espaces intercostaux du même côté (neuvième et dixième espaces). On note le plus communément les coups de couteau (15 fois sur 42 observations . très exceptionnellement les coups de feu (casd'Alston White, Otis), les coups de corne de taureau ou de défense de sanglier Oks . Dans 2 cas il s'agissait de plaies de guerre par armes blanches (observations de Léveillé et de Wilson et chez les malades de Bouteiller et de Dotreng-Tubbeville la hernie de la rate était due à une tentative de suicide. Sur les 467 faits de traumatismes spléniques réunis par Berger, on ne notait que 31 cas de hernies de la rate et, en huit ans, Laspeyres n'a pu en trouver que 3 observations nouvelles dans toute la littérature médicale. C'est dire qu'il s'agit là d'une lésion excessivement rare.

La plaie pariétale peut être très large, mais c'est l'exception ; dans la majorité des cas, elle mesure 5 ou 6 centimètres ; dans quelques faits, 3 ou 4 seulement. L'on comprend qu'en 1829 Larrey ait « de la peine à croire la vérité des assertions émises par quelques auteurs sur les hernies de la rate à travers les plaies faites à l'hypocondre ».

Pour expliquer ces faits exceptionnels, il est vrai, il faut tenir compte : 1° de la mobilité de la rate ; 2° de son élasticité, qui est considérable ; 3° de l'effort qui chasse l'organe à travers la plaie, point faible de la paroi abdominale.

La contraction violente du diaphragme et des muscles abdominaux augmente brusquement la pression intra-abdominale : la rate, organe lisse, souple et mobile, se trouve considérablement pressée contre les viscères voisins et accolée à la paroi. Celle-ci est-elle entr'ouverte par une plaie de la région splénique, la rate probablement mal maintenue par les ligaments longs et relâchés, se trouve projetée au dehors en totalité ou en partie, exactement comme le noyau de cerise s'expulse de la pulpe du fruit lorsqu'on le soumet à une trop forte pression.

Ce mécanisme de production de la hernie splénique a été bien entrevu par Barrault : « Pendant la lutte, qu'il s'agisse de repousser un agresseur ou de fuir les approches d'une bête furieuse, la poitrine est dilatée pour donner un point d'appui aux muscles; au moment

(1) R. Gouhrin, Les hernies traumatiques de la rate, Thèse de Bordeaux, 1911. Chirurgie. XXVI. 14

du choc, il y a cri, expiration forcée, contraction énergique du diaphragme etdes muscles de l'abdomen : le corpsest renverséen avant ; il y a, en un mot, compression violente et subite de tous les organes contenus dans la cavité abdominale. »

Dans presque toutes les observations, la hernie de l'organe est immédiate; dans quelques cas cependant elle se serait produite en deux temps comme chez le malade de White Indianmed. Gazette, Calcutta, 1905), où on ne l'observa qu'à l'occasion de vomissements survenus après une blessure grave de l'abdomen par coups de feu. L'indigène de la tribu des Ouled-Bessem, dont Bazille rapporte l'histoire, ne s'aperçut qu'une heure après avoir été blessé qu'une tumeur volumineuse avait fait hernie à travers la plaie dont il était atteint.

Signalons enfin la curieuse observation de HorlessRheinisch citée par Ouénu : il s'agissait, dans ce cas, d'un individu qui, dans une rixe, reçut plusieurs coups de couteau; il se mit à la poursuite de son adversaire et, dans la course, remarqua « qu'un morceau de chair » pendait hors de sa plaie ; il en fut effrayé et s'évanouit.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Ces hernies doivent être divisées en deux groupes :

1° Hernies de la rate blessée. — La rate herniée a été plus ou moins atteinte par le traumatisme. Elle peut présenter une plaie plus ou moins étendue. Ces cas sont exceptionnels. Le malade de Ferguson, à la suite d'un coup de couteau, présentait une hernie de la rate blessée; chez celui de Bouteillier, on constatait, avec de l'étranglement splénique, une plaie de l'extrémité inférieure de cet organe; enfin, dans le fait plus récent de Moses (1906), à la suite d'un coup de couteau, une portion de la rate blessée faisait hernie à travers la plaie abdominale.

2° Hernies traumatiques de la rate saine. — Dans ces observations, qui se rapportent à la majorité des faits publiés, la rate n'est atteinte au moment du traumatisme d'aucune déchirure. Elle a simplement quitté la loge splénique pour faire issue à l'extérieur à travers la plaie. Cette hernie peut être partielle (pôle supérieur ou pôle inférieur), une partie seule de l'organe s'étant ainsi extériorisée. Dans quelques cas, la hernie peut être totale (Donnel, Clarke, Severeanu .

La première conséquence de la migration splénique, c'est l'augmentation de volume quelquefois considérable de l'organe hernie. Véritable éponge vasculaire, la rate, libérée de la pression abdominale, se dilate d'autant plus que les dimensions de la plaie par laquelle elle a été expulsée sont plus restreintes. La contraction des muscles abdominaux resserre encore davantage cet orifice et comprime d'autant le pédicule vasculaire. La paroi veineuse étant moins résistante que les tuniques artérielles, la compression se traduira

surtout par une gêne dans la circulation de retour, d'où congestion de la rate. Les conséquences rapides de ces conditions nouvelles ne tardent pas à se montrer : la rate devient volumineuse, la stase s'accentue aboutissant à la production d'infarctus sous-capsulaire. L'organe se refroidit et, tandis que des adhérences protectrices se font au niveau du péritoine pariétal, la rate ne tarde pas, dans un second temps, à se ratatiner, à prendre une teinte noirâtre et à être le siège d'écoulement sanguin se produisant au niveau de petites éraillures superficielles. Les adhérences pariétales ont été constatées au bout de peu de temps : trois jours dans le cas de Schulz, cinq jours dans celui de White.

En même temps que se produisent ces modifications d'ordre mécanique, l'infection à son tour entre en scène; la rate prend un aspect èphacélique; elle est le siège d'écoulements purulents et fétides et ne tarde pas à s'éliminer : ces constatations se retrouvent dans presque toutes les observations de la période pré-antiseptique.

Le blessé atteint de cette lésion rare peut succomber à l'infection ou plus rarement à l'hémorragie, cette dernière s'observant dans le cas où la rate est en même temps blessée et herniée 10 fois sur 40 observations recueillies par Berger). La péritonite généralisée est surtout, dans ces cas, le fait des lésions simultanées des autres organes abdominaux : estomac, intestin grêle, côlon ascendant, etc.

ÉVOLUTION CLINIQUE. — Les hernies traumatiques de la rate peuvent ne s'accompagner d'aucun symptôme subjectif bien réel. Il est rare que, comme dans l'observation rapportée parMoses, le blessé présente des signes de shock. La douleur elle-même est assez peu vive; cette organe étant considéré comme très peu sensible depuis les expériences d'Assolant, qui, dans sa thèse, rapporte le fait d'un chien dévorant sa rate herniée. Certaines observations anciennes, signalées déjà, rapportent la surprise de certains blessés qui, en courant après leur agresseur, remarquent seulement par hasard l'issue de la rate au dehors. Un peu plus tard, les vomissements peuvent apparaître et. avec eux, les autres signes d'une réaction péritonéale localisée ou généralisée suivant les cas.

DIAGNOSTIC. — Il ne comporte pas de bien grosses difficultés : le siège de la plaie dans la région abdominale ou thoracique correspondant à la zone splénique, l'aspect particulier de l'organe de consistance molle, de coloration bleuâtre et se présentant suivant les cas sous l'aspect d'un champignon (Bazille) ou d'un béret (Brown) ne sauraient prêter à confusion. Il faudra cependant songer, dans le cas de plaie thoracique, à la hernie du poumon, qui se reconnaîtra à un volume moindre et aura une apparence tout à fait différente. Dans le cas de Harold Brown, la rate herniée avait été prise pour le lobe gauche du

foie. L'épiploon, l'estomac, le côlon hernies ainsi que le pancréas, dont la hernie traumatique est tout à fait rare, seront en général facilement différenciés des hernies de la rate.

PRONOSTIC. — Il semblerait assez bénin si Ton s'en rapportait exclusivement à la lecture des 42 cas, réunis par Gourrin, datant la plupart de l'ère pré-antiseptique et dans lesquels on ne relève qu'un seul décès Eulenbergi. Il est juste de penser que seuls, ou presque seuls les cas heureux ont eu l'honneur de la publication. En réalité, il s'agit là de plaies pénétrantes de l'abdomen dont le pronostic est toujours réservé, étant donnée surtout la blessure possible des viscères voisins.

TRAITEMENT. — Les hernies traumatiques de la rate peuvent être traitées : 1° par la réduction simple après désinfection; 2° par agrandissement de la plaie et laparotomie exploratrice; 3° parla splénectomie totale ou partielle.

1° La réduction simple ne doit plus aujourd'hui se faire, il faut toujours en pareil cas agrandir la plaie; si la hernie est étranglée, désinfecter soigneusement l'organe hernie et les parties voisines et réintégrer celui-ci dans la cavité abdominale. Mais, avant de rentrer la rate herniée, il faut l'inspecter minutieusement et suturer, s'il y a lieu, une plaie qui, passant inaperçue, serait susceptible de provoquer une hémorragie ultérieure, comme dans l'observation de Eulenberg. Cette conduite ne pourra être tenue que dans les premières heures qui suivront le traumatisme, si l'état de la plaie et de l'organe permettent de penser que la désinfection sera suffisante.

2 Splénectomie. — La splénectomie parait devoir être le plus souvent indiquée par les lésions de la rate, les troubles vasculaires conséquence de son étranglement (refroidissement, infarctus), et les dangers toujours possibles de l'infection péritonéale. Elle paraît être, dans ces cas, d'une innocuité absolue, puisque Vanverts en rapporte 29 cas avec 29 guérisons, tous ces faits datant de la période préantiseptique. On recourra rarement à la splénectomie partielle, la splénectomie totale étant plus facile et paraissant supérieure dans ses résultats.

Aujourd'hui cependant, avec la tendance conservatrice de la chirurgie splénique (Danielsen ,1908), nouscroyons que la splénectomie doit être réservée aux hernies de la rate avec dilacération ou blessure importante de l'organe ; aux cas aussi où le blessé est conduit tardivement au chirurgien, alors que celui-ci est en droit de soupçonner l'infection de la plaie : la splénectomie, dans ces cas, est une opération d'exécution facile etdont la bénignité paraît bien démontrée. Lorsque, au contraire, la rate sera intacte, ou avec des lésions très superficielles, quand le blessé sera vu peu d'heures après le traumatisme et que la contamination de la plaie par les germes exté-

rieurs aura été réduite par la mise en place précoce d'un pansement aseptique, nous croyons qu'alors seulement il y a intérêt à agrandir la pluie, à rechercher les lésions toujours possible des organes voisins et à réduire la rate dans la loge splénique, en assurant avec soin un drainage largement suffisant.

Cette conduite ne peut être suivie avec chances de succès qu'autant que toutes ces conditions seront remplies; c'est dire que dans un nombre relativement important de cas la splénectomie seule sera indiquée.

RÉSULTATS. — Berger a, dans sa statistique, rassemblé 41 cas de hernie de la rate; on eut recours 8 fois à la réduction, 13 fois à la résection de la partie prolabée et 20 fois à la splénectomie. Tous ces malades guérirent, sauf celui d'Eulenberg dé°à cité, chez lequel on fit la réduction de l'organe sans remarquer l'existence d'une plaie à la partie postérieure de la rate : ce malade mourut d'hémorragie. White et Burgess ont rapporté depuis Indian. med. Gaz.. 1905 et 1906) un cas dans lequel, ne pouvant faire la réduction, ils excisèrent, avec succès, la portion de l'organe qui venait faire hernie au niveau de la plaie.

Hernies traumatiques de la rate.

Laspeyres, Cenlralbl. f. d. Grenzgeb. d. Med. und Chir., 1004. — Bi rgess, Indian

med. Gazet., 1906. — Auvray, Gaz. hop., Paris, 1901. — Bayer, Mûnch. med.

Woch., 1904. — Berger, Arch. f. klin. Chir., 1907. — Blauel, Miinch. med.

Woch., 1907. — Dakielskn, Beilrage z. klin. Chir., 1908. — Graf, Mûnch. med.

Woch., 1905. — Jordan, Mûnch. med. Woch., 1903. — Lebreton, 7/iëss de Paris. 1903-1904. — Schcbfer, Beitrage z. klin. Chir., 1902. — Saint-Georgescu-Manghjrea, Miinch. med. Woch., 1901. — White, Indian med. Gaz., Calculla, 1905. — GouRRift, Thèse de Bordeaux, 1910-1911.

La rate, dont normalement les mouvements sont très limités, peut, dans des circonstances exceptionnelles, devenir si mobile qu'elle émigré dans d'autres parties de l'abdomen. Elle se déplace alors facilement et peut être ramenée dans sa position normale. Ou bien, s'étant égarée au loin, elle se fixe dans cette situation nouvelle et anormale par des adhérences. Dans le premier cas, il s'agit de rate mobile ; dans le second, de rate ectopiée.

On a décrit, en effet, sous le nom « de rate mobile », de « rate flottante », ou encore « d'ectopie de la rate », de <> splénoptose », une affection essentiellement caractérisée par les déplacements de cet organe. Nous dirons qu'il y a splénoptose ou déplacement delà rate toutes les fois que le pôle supérieur aura perdu ses connexions ana-

tomiques normales. Dans toutes les splénomégalies, le pôle inférieur de la rate ne partage plus ses rapports normaux par le fait de l'augmentation même de volume de l'organe. On ne saurait cependant dire qu'on se trouve, dans ce cas, en présence d'une eclopie de la rate. Pour qu'il y ait réellement splénoptose il faut, à notre avis, que la rate soit abaissée, et que son extrémité supérieure ait quitté sa situation normale sous la coupole diaphragmatique. Tant que le pôle supérieur ne participe pas au déplacement, c'est qu'on se trouve en présence d'une grosse rate et non d'une rate en ectopie véritable. L'histoire clinique de la rate mobile est liée à celle des torsions pédiculaires, cette dernière affection étant la conséquence fréquente de la mobilité splénique 1 .

HISTORIQUE. — Les déplacements de la rate ont été reconnus au cours d'autopsie par Riolan (1672), Morgagni (1718), Lieutaud (1767). Ils ont été, ces dernières années, le point de départ de nombreux travaux. Nous signalerons la communication d'Hartmann (Congrès de chirurgie, 1893), les thèses de Lieffring (Paris, 1894), Dapfeuille (Paris, 1894), Bureau (Paris, 1896), Morault (Bordeaux, 1896), une bonnerevue générale de Faitout (Gaz. des hop., 1896) et les travaux plus récents d'Orsos, Kakels (New York med. Journ., 1907;, de Finkelstein (1909), Macdnaldo et Mackay ( The Lancet, 1909;.

ËriOLOGIE. — Les eclopies de la rate ont été divisées en eclopies congénitales que nous n'étudierons pas ici, car il s'agit là de faits exceptionnels, et en eclopies acquises, qui correspondent à des déplacements pathologiques de la rate. La rate mobile s'observe surtout chez les femmes dans l'âge moyen de la vie, de vingt à quarante ans. La grossesse, le corset, ont été incriminés, ainsi que la scoliose qui existait chez une des malades d'Hartmann. Ce qui semble jouer un rôle indéniable comme grands facteurs de ces déplacements, ce sont :

1° Le relâchement de la paroi abdominale, conséquence fâcheuse des grossesses répétées ; 2° l'augmentation de volume de la rate, dont le poids plus considérable tire davantage sur l'appareil de suspension de l'organe; 3° enfin, l'allongement congénital ou acquis (ruptures) des ligaments.

Darfeuille a étudié, dans sa thèse, la résistance de ces ligaments ; il a constaté que les ligaments gastro-spléniques et pancréaticospléniques sont susceptibles de supporter un poids de 2ks,500, tandis qu'un poids de 3k=,500 à 4 kilogrammes est nécessaire pour rompre le ligament phréno-splénique. Étant donné que, dans les observations rapportées, les rates mobiles pesaient rarement

(1) Morault, De la torsion du pédicule dans l'eclopie de la rate, Thèse de Bordeaux, 1895-1896.

plus de 3 kilogrammes, il faut admettre que le poids de la rate joueun rôle secondaire, si, du moins, à l'origine de ses déplacements, n'existent pas des dispositions congénitales ou acquises de ces ligaments, dont la résistance ne serait plus normale. Dans les observations de splénoptose, on a remarqué très rarement la coïncidence de l'eclopie splénique avec la ptôse des autres organes de l'abdomen. Il semble que, dans la majorité des cas, le déplacement de la rate ait été isolé. Il peut se faire soit par la descente progressive de tout l'organe, soit, comme dans les observations de Heurtaux et de Cruveilhier, par un mouvement de bascule en avant du pôle supérieur, qui devient inférieur.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La rate eetopiée est toujours plus grosse que normalement. Au lieu de peser 250 grammes (poids normal), la rate pesait 2^,700 dans le cas d'Albert, 4k*,500 dans celui d'Aonzo. La splénomégalie peut être secondaire à la torsion ou au contraire la précéder splénomégalie paludéenne, leucémique, etc. . Très rarement, on note une diminution de volume, comme dans une observation de Rokitansky, où la rate avait les dimensions d'un œuf de dinde. Le pédicule de la rate est en général considérablement augmenté de volume, comme chez un malade d'Assaky, dont l'artère splénique avait le volume de la carotide primitive, ou comme dans le fait plus récent rapporté par Paterson 1909), où les vaisseaux du hile avaient le volume de l'index. La raie eetopiée peut occuper les régions les plus éloignées dans la cavité abdominale. On la trouve au niveau de l'ombilic Cruveilhier), dans les fosses iliaques, dans la cavité pelvienne, en rapport intime avec l'appendice (Richelot), l'utérus Orsos, Mac Donald, Wallher , le rectum ou la vessie Vincent et Warot). Elle peut être mobile, se déplaçant avec l'attitude du sujet; mais, au bout de peu de temps, la raie se fixe dans ses rapports anormaux. Elle contracte des adhérences plus ou moins serrées avec l'épiploon et les organes que nous venons d'énumérer. Ces adhérences, quelquefois très intimes, peuvent créer de réelles difficultés au cours de l'intervention. En même temps que la splénoptose, et comme conséquence de ce déplacement, on peut observer l'ectopie des viscères voisins entraînés, en particulier de l'estomac et du pancréas (Richelot-. La complication importante de ces déplacements de la rate, c'est la torsion du pédicule.

Torsion du pédicule. - Celte torsion, signalée pour la première foi- en 1863 par Kurns, a été observée 23 fois sur 560 cas de splenectomie réunis par Bereznegovsky. D'après Bureau 1,, cet accident s'observerait dans 20 p. 100 des cas de rate eclopique. Sur /08 splenectomies réunies par Johnson, on ne trouve que 39 cas de torsion;

(1) P. Bureau Ectopie de la rate et torsion du pédicule, Thèse de Paris, 1895-

216 CHAVANNAZ ET GUYOT.

27 se rapporteraient à des splénomégalies primitives et 12 seulement à la malaria.

La torsion peut affecter deux ou trois tours de spire; il est tout à fait exceptionnel d'en rencontrer quatre, comme danslescas deKadygroboff 1908) et de Paterson 1909 . Suivant que la torsion ne gène que la circulation veineuse, ou intéresse aussi la circulation artérielle, on observe : des congestions intenses avec infarctus, des hémorragies sous-capsulaires, et même des ruptures avec hémorragie intrapéritonéale, ou enfin de la nécrose de la rate. Dans une observation de Rokitansky, les vaisseaux pancréatiques étaient enroulés autour

de l'artère splénique. Dans quelques faits, on note de l'obstruction intestinale par adhérence ou par étranglement d'une anse intestinale sur le ligament

gastro- splénique fortement tendu. On a signalé aussi, dans les cas de torsion du pédicule, l'existence d'un épanchement ascitique qui serait aseptique Hartmann-Morax).

PATHOGËNIE. -La torsion se rencontre très souvent dans les mois qui suivent une grossesse, et, comme pour les torsions des kystes de l'ovaire, il est vraisemblable de penser que le vide intra-abdominal qui suit l'accouchement et le relâchement des parois de l'abdomen après la gravidité peuvent singulièrement faciliter la torsion d'une rate antérieurement mobile.

La torsion pédiculaire peut être le fait aussi du volume de la rate, des bosselures et irrégularités de surface qu'elle peut pathologiquement présenter rate kystique, fig. 55), des alternatives de réplétion et de vacuité des organes voisins l'estomac, intestin). Elle est, ainsi que nous venons de le dire, souvent liée à la grossesse et à l'accouchement. Dans un nombre important d'observations, on a noté cette complication dans les suites de couches; on peut facilement l'expliquer par les raisons que nous venons d'en donner.

Payr (de Graz) a fait de nombreuses expériences sur cet accident et pour lui (Centralblatt f. Chir., 1902 ) l'état des vaisseaux du

Fig. 55. — Kyste non parasitaire de la rate avec torsion du pédicule (cas de Bircher . — a, pédicule tordu; h. parenchyme splénique; c et cl, paroi du kyste réséquée.

pédicule jouerait un rôle très important clans la production des phénomènes de torsion. Cet auteur fait remarquer l'inégalité de longueur des vaisseaux du bile ; les veines, étant beaucoup plus longues que les artères, sont flexueuses. Survienne une gêne quelconque dans la circulation de retour, les veines se dilatent, exagèrent leur sinuosité et s'enroulent autour de l'artère plus rigide et plus résistante. Payr (Deulsch. Zeitschr. f. Chir., 1906), dans des expériences nouvelles et ingénieuses, affirmé que la torsion peut être déterminée par l'exagération de la pression dans le système veineux produisant les enroulements en spirale de ces vaisseaux autour de l'artère splénique et secondairement le mouvement de la rate qui entraîne la torsion pédiculaire. Pour cet auteur, il s'agirait là d'un processus auquel il donne le nom de torsion hémodynamique , par opposition aux torsions reconnaissant comme cause une des influences externes que nous avons déjà signalées et auxquelles nous attribuons, jusqu'à plus ample informé, le rôle important dans la production de celte complication assez fréquente des rates mobiles.

SYMPTOMATOLOGIE. — 1° Les déplacements de la rate sans

torsion peu vent passer complètement inaperçus. C'est au cours d'une exploration abdominale que l'on constate, dans un point quelquefois éloigné de la loge splénique, une tumeur non douloureuse, de volume variable, mate à la percussion, et qui peut, comme dans certains cas de « rate voyageuse » (Vandermitz), se déplacer suivant l'attitude du sujet, sans que celui-ci en éprouve aucun trouble. Cette rate mobile paraît, suivant la comparaison imagée de Bland-Sulton, flotter sur les intestins « comme un bateau sur la crête des vagues ».

Dans d'autres cas, l'imagination aidant, le patient a, comme dans l'observation de Lieutaud, « la sensation d'un animal errant dans le ventre ». Quelques malades peuvent traduire le déplacement de la rate par des douleurs vagues, des sensations de pesanteur ou des tiraillements de l'hypocondre gauche; ces sensations étant exagérées par la station debout, l'exercice et, en somme, tous les mouvements violents. A un degré plus avancé, le porteur accuse de véritables douleurs calmées par le repos dans le décubitus latéral gauche. A ces symptômes, on peut joindre des troubles variables : troubles digestifs, troubles urinaires dépendant de l'état nerveux du sujet et des connexions pathologiques de la rate déplacée. C'est ainsi que Dacosta rapporte des cas de dilatation d'estomac, d'ictère par compression de canaux biliaires, d'obstruction intestinale par adhérence, et même des observations de rétroflexion utérine dues aux migrations de la rate ectopiée.

2° Dans les cas de déplacement avec torsion, qui sont plus nombreux, la symptomatologie est beaucoup plus nette. Il s'agit

d'anciens paludéens pris brusquement d'accidents douloureux violents dans le ventre, avec vomissements et degré plus ou moins marqué de péritonisme, rappelant tout à fait le syndrome de la torsion pédiculaire des kystes de l'ovaire. Cet accident peut survenir comme dans le cas de Kcerte, à la suite d'une exploration de la tumeur ou bien par le fait d'exercices exagérés, comme chez la malade dont Albert rapporte l'observation, qui vit apparaître les symptômes

après avoir dansé une nuit entière. Dans le cas de Childe, dont nous donnons le dessin (fig. 56), il s'agissait d'une splénectomie pour rate mobile avec pédicule tordu. La patiente était une femme maigre de cinquante-quatre ans, qui avait eu 9 enfants : on constatait une tumeur occupant la cavité pelvienne et le bas de l'abdomen, principalement du côté gauche; elle était lisse, arrondie et de consistance molle.

On ne trouvait au toucher aucune tumeur bien nette, mais il y avait comme une résistance en avant et à gauche de l'utérus, qui était rétrofléchi. Le diagnostic de kyste de l'ovaire fut admis ; la patiente ayant eu une maladie aiguë peu de temps auparavant, celle-ci fut attribuée à la torsion du pédicule du kyste avec une forte hémorragie dans la cavité. On

Fi£. 56. — Rate mobile avec torsion du pédicule. Pièce obtenue par la splénectomie : cas de Childe (Moynihan).

trouva à l'opération un grand kyste sanguin. En libérant les adhérences, Childe aperçut une forte masse qui avait l'air d'una anse d'intestin congestionnée et qui représentait le pôle supérieur de la rate. Dans la partie basse de l'organe, il y avait une hémorragie entre la capsule et la surface de la glande. Le pédicule de la rate était tordu.

On peut distinguer trois formes de torsion pédiculaire : 1° une forme aiguë, revêtant tous les caractères de la péritonite aiguë; 2° une forme subaiguë avec une augmentation de volume de la rate qui est tendue, douloureuse; il y a alors production d'infarctus hémorragiques qui peuvent s'infecter secondairement; 3° une forme chro-

nique (11 dans laquelle les phénomènes de torsion se produisent in- " Xusèmentet aboutissent à la formation d'adhérences nombreuses et serrées qui fixent l'organe ectopié dans sa nouvelle position.

Comme 'complications de la torsion, nous devons signale ta rupture du pédicule (2 . dont Pozzi a rapporte a la Société de chirurgie en 1903, une observation intéressante suivie de guenson .p. ta 2 \l ectomie I fig. 57) : Vocctmion intestinale Rydyg.er, Schonborn et tP 1 ns Ta JcL de Veslomac par distension et oblitération de ses vaisseaux (Govseieff); enfin la péritonite, qui peut affecter des modaitéstrès variables depuis la péritonite adhésive, très fréquemment signalée dans les observations, jusqu'aux pér.toniles généralisées, conséquence rare aujourd'hui de cet accident, par jf^^ suite des interventions /îrife hâtivement pratiquées. ,,>>*;-: $*

L'exploration de l'ab- £ ^^

domen dans les cas d'ectopie de la rate avec torsion permet de constater l'existence d'une tumeur, de siège et de volume variables, qui peut être fixée par des adhérences et ne jouit d'aucune mobilité, qui. dans d'autre cas, et dans l'intervalle des crises, peut être refoulée jusque dans l'hy-

lTlrdesgpahénomèn'es de torsion, il y a toujours une -gmentaUon réelle du volume de la tumeur, signe qu'il est en pratique diffîcrie d'apprécier, la splénomégalie étant souvent constatée pour la première fois à l'occasion de cet accident.

DIAGNOSTIC — Le diagnostic des déplacements et de la torsion de la rate est délicat à faire. En pratique, ces lésions passent souvent inaperçues. Suivant le siège et les rapports nouveaux de la rate, suivant sa fixité ou sa mobilité, on a pu confondre ces rates ectoplées avec toutes les tumeurs abdominales. C'est surtout avec le mn mobile que l'erreur a été commise, la torsion étant prise en pareil cas pour des accidents d'hydronéphrose intermittente. Ce qui permettra

(1) G AH.L.UD. De la torsion chronique du pédicule de la rate mobile, Thèse '^t^ TotïiTde la rate avec rupture spontanée de l'organe et de son pédicule (Soc. de chir., 28 juin 1911).

Yi^. 57. - Ectopie splénique avec rupture du pédicule au cours dune splénomégalie paludique (cas de Pozzi).

de différencier ces deux ordres de lésions, c'est, d'une part, la recherche du contact lombaire; c'est, d'autre part, la constatation du volume plus considérable de la rate, dont le bord antérieur tranchant, avec une ou plusieurs incisures, n'aura pas les contours régulièrement arrondis des poches de rétention rénale. Lorsque la rate est plus abaissée, on peut penser à l'existence des tumeurs du mésentère ; celles-ci sont mobiles, médianes, sonores à la percussion, et jamais réductibles dans l'hypocondre gauche. Dans un cas de Lejars, on croyait à une tumeur du mésentère, et il s'agissait d'une rate à pédicule tordu. La rate déplacée est-elle fixe et a-t-elle contracté des adhérences avec les organes voisins, il pourra être très difficile delà différencier d'une tumeur de l'ovaire Potheral) ou encore d'un fibrome de l'utérus, comme dans les observations de Pozzi, Walther 1903), Kakels (New-York, 1907). C'est par un examen attenlif et une exploration minutieuse du sujet, aidé de la position de Trendelenburg, (pie l'on pourra avoir sinon un diagnostic formel, du moins quelques probabilités: la laparotomie ayant, dans le plus grand nombre des cas publiés, seule permis de reconnaître ces lésions relativement rares. Les rates ectopiées, fixées très solidement sur un point quelconque de l'abdomen, peuvent donner lieu, en effet, à des erreursnombreuses. C'est ainsi que Caslagnary [Soc. anat. palh., Nantes, 191 1) rapporte l'observation curieuse d'une rate ectopiée dans la fosse iliaque droite s'accompagnant de fièvre, et pour laquelle on fit le diagnostic d'appendicite. La même cause d'erreur avait déjà été signalée par Mac Donald et Mackay dans leur travail The Lancel, 1909).

PRONOSTIC. — ■ Le pronostic des déplacements de la rate varie suivant qu'il y a ou non torsion. Sans torsion, l'affection passe le plus souvent inaperçue, mais elle est aussi susceptible de complications sérieuses : perforation de l'estomac, obstruction intestinale, rupture splénique et abcès de la rate J. Bland-Sutton). Avec torsion, elle peut être le point de départ de complications graves qui seraient mortelles, si l'intervention précoce ne venait en diminuer sensiblement la gravité.

TRAITEMENT. — Le traitement de la raie mobile peut être médical ou chirurgical. Médical, il consistera dans le port habituel d'une ceinture élastique. Ce traitement devra être essayé dans les seuls cas où la réduction du déplacement s'effectue facilement, complètement et sans douleur. Cette indication est d'ailleurs exceptionnelle, et, étant donné le danger des phénomènes de torsion, il sera, sauf contre-indication générale, plus prudent de recourir au traitement chirurgical.

Traitement chirurgical. — Ce traitement peut consister : dans la réduction de la rate mobile suivie de sa fixation : splénopexie, ou bien dans Yexlirpation totale de l'organe : splénectomie.

La splénopexie a été faite suivant de nombreux procédés. C'est une opération plus jeune que la splénectomie, elle s'adresse à un organe sain ou tout au moins peu profondément altéré, facilement mobilisable. Elle a un gros avantage, c'est une opération conservatrice. De nombreux procédés ont été proposés que nous étudierons à la fin de «et article {Yoy. [Technique opératoire, p. 332). Nous ne citerons ici -que ceux de Rydygier et de Bardenheuer.

1° Procédé de Rydygier. — Cet auteur incise, à gauche, le péritoine pariétal postérieur entre les neuvième et dixième côtes, par une incision transversale, décollant le péritoine. Il forme ainsi une poche en nid de pigeon, limitée en avant par un lambeau péritonéal, dans lequel on introduit le pôle inférieur de la rate. Quelques points de suture peuvent limiter ce décollement par en bas.

2 Procédé extrapéritonéal de Bardenheuer-Frank. — Ce procédé consiste, la malade étant couchée sur le côté droit, à faire sur la ligne axillaire une incision qui s'étend du rebord costal à la crête iliaque. Une autre incision est menée au-dessous de ta dixième côte, perpendiculairement à la première. Le péritoine pariétal est séparé de l'aponévrose, puis incisé dans une étendue juste suffisante pour permettre l'issue de la rate au dehors. Celle-ci extériorisée, l'orifice péritonéal est refermé. Un fils traversant l'extrémité inférieure de la rate est passé au-dessus de la dixième côte, ayant pour but de soutenir cet organe, qui est ainsi logé dans une poche «xtrapéritonéale, au-dessus de laquelle on reconstitue la paroi abdominale.

INDICATIONS. — Le traitement chirurgical sera indiqué dans tous ies cas où la mobilité de la rate se montrera assez accentuée et lorsque le traitement médical sera nettement insuffisant. On se trouvera, en pareil cas, en présence de troubles sérieux avec menace des complications graves que nous avons signalées.

La splénopexie, défendue par Greiffenhagen, sera indiquée, d'après Finkelslein : 1° dans les déplacements peu considérables ; 2° en cas de torsion, si les vaisseaux ne sont pas thromboses et si la torsion est de date récente; 3° en présence d'adhérences superficielles ou de kystes pouvant être réséqués: 4° lorsque la rate n'est pas trop augmentée de volume et qu'elle parait saine.

La splénectomie parait devoir être plus souvent conseillée que la splénopexie, par ce fait que la splénoptose se voit rarement avec des rates normales et que, dans presque toutes ces observations, le chirurgien se trouve en présence d'un organe malade. Cette opération sera indiquée en présence de rates volumineuses pesant plus de 1 000 grammes, lorsqu'il y aura thrombose des vaisseaux, péritonite ou occlusion intestinale.

Finkelstein recommande surtout, dans les cas à fixation le

procédé extrapéritonéal, toutes les fois qu'il s'agira de rates volumineuses et de mobilité considérable. Lorsque la rate est de volume moyen, avec un pédicule court, mieux vaut recourir au procédé intrapéritonéal (Rydygier). En cas de torsion, la splénectomie paraît être l'intervention de choix, même pour les chirurgiens les plus conservateurs, tels que Zykoff, Bureau et Stierlin. On ne devra pas suivre la conduite tenue par Glascow, qui se contenta de pratiquer la détorsion du pédicule, réintégrant la rate dans la loge splénique sans le secours d'aucune fixation. Sa malade présenta, dans les mois qui suivirent, de nouveaux accidents de torsion, pour lesquels il fallut recourir à la splénectomie (Transact. of the Americ. Associât, of Obst. and Gyn., Philad., 1891 .

RÉSULTATS. — La mortalité de la splénopexie est à peu près nulle, et ses résultats encore peu nombreux paraissent encourageants (Yoy. Technique). Pour ce qui est de la splénectomie pour rate mobile, la mortalité serait : de 6,5 p. 100 d'après Stierlin et 10 p. 100 d'après Finkelstein, dans les cas de rate mobile sans phénomènes de torsion. Dans l'ectopie de la rate avec torsion, la mortalité serait considérablement plus élevée et atteindrait 43,5 p. 100 d'après Kadygroboiï. Dans la statistique de Bessel-Hagen 1900), nous relevons 28 cas de splénectomie pour rate flottante idiopathique avec 26 guérisons et 15 splénectomies pour rate paludique mobile avec une seule mort. La torsion du pédicule aurait donné à cet auteur, sur 14 cas, 5 morts et 9 guérisons. En ajoutant aux 17 cas de splénectomie pour rate mobile publiés par Urso les cas heureux de Coen (1902)etPozzi (1903), on obtient 19 splénectomies avec 4 morts, soit 19 p. 100 de mortalité. Riese [Deutch. med. Woch., 1908; insiste sur l'influence bienfaisante de l'extirpation de la rate flottante, qui, d'après Bessel-Hagen serait préférable à la splénopexie, surtout parce que, d'après les statistiques de Stierlin et Kablakoff, la mortalité de cette opération ne serait en pareil cas que de 6,2 p. 100. Lorsqu'il s'agit de torsion du pédicule, la splénectomie serait doublement indiquée à cause du danger de transformation purulente (abcès) des infarctus thrombosiques, qui sont si souvent la conséquence de cette torsion.

Dans la dernière statistique de Johnson (1908), la splénectomie pour rate paludique avec torsion a été pratiquée 12 fois avec 10 guérisons et 2 morts. Cet auteur fait remarquer l'amélioration des résultats : avant 1890, on notait dans ces cas 1 mort sur 2 opérés; en 1900, un mort sur 3 et depuis 1900 Johnson réunit 7 cas sans un seul décès.

Rate flottante. Torsion pédiculaire.

Castagnary, Soc. anat. path. de Nantes, 1911. — Pkooikoff, Roussky Vratch, mars 1911. — Vincent et Wahot, Bull. nier/, de l'Algérie, 1907. — Gemmel, Journ. of obst. and gyn. of the Brit., 1908. — Pozzi, Soc. de chir., 1903, p. 867.

— Walther, Soc. de chir., 1903. — Orsos, Yirchoivs Arch., t. CXCVII, fasc. 1, p. 91. — Meek, Brit. med. Journ., 1907. — Paterson, The Lance t, 20 nov. 1909. — Vincent, Gaz. des hôp. de Toulouse, 1909. — Wallacb, Journ. american med. Assoc, 1907. — Hinchey, Med. Fortn., 1909. — B. A. Kadtgrodoff (Kazan), Chirourgia, 1908. p. 3. — Sourkille, Gaz. mëd. Xantes, 18 mars 1911. — M. S. Kakels (New-York), Xew-York med. Journ., 1907, p. 639. — Chandelux, Soc. chir. de Lyon, avril 1900. — Ben.vet, Texas med. News, 1900-1901, p. 703. — Coe.x, Policlinica Roma, 1902. — Budimger, Wiener klin. Woch., 1903, p. 269. — Ullman, Wiener klin. Woch., 1903, p. 46. — Webster, Journ. of the amer. med. 4ssoc, 1903, p. 887. — Gaudiani, Policlinica Roma, 1902-1903 p. 801. — Vincent et Cabanes, Bull. méd. Algérie, 1904, p. 339. — Hunter,, American Journ. of the med. se, 1905, p. 609. — Syme, Med. Journ. of australasia, 1905, p. 319. — P. Duval, Bull. Soc. de chir., 28 juin 1911. — Finkelstein (Bakou), Roussky chirourguitchevsky Archivât. XXV, 1909, p. 695. — Blano Sutton, The Lancet, 1900. — Mac Donald etMvcKAY, The Lancet, 25 sept. 1909.

La tuberculose de la rate avait été constatée par Laennec, qui classait cette glande au deuxième rang dans l'ordre d'aptitude des organes à la tuberculisation. Cruveilhier affirmait qu'après les ganglions lymphatiques la rate, avant tous les autres] [organes de l'abdomen, était le plus sujet à la tuberculose. Mais ces auteurs avaient en vue les cas de tuberculose secondaire, bien étudiés par Besançon [Thèse de Paris, 1895), et qui n'ont aucun intérêt chirurgical. La tuberculose vraiment chirurgicale de ia rate a une histoire beaucoup plus récente. C'est seulement en 1898 que Quénu et Baudet ont sérieusement isolé et décrit cette forme dans leur important travail de la Bévue de gynécologie et de chirurgie abdominale. L'année suivante, Rendu et Widal ont fait sur ce sujet, à la Société médicale des hôpitaux de Paris, une communication qui fut le point de départ d'une discussion intéressante à laquelle prirent part Achard et Castaigne, puis Moutard-Martin et Lefas. Nous devons aussi signaler comme travaux importants les publications de Lannelongue et Vitrac [Journ. de méd. de Bordeaux, 1898), Benderf Gaz. deshôp., 1900); Collet et Gallavardin (1901 ; la communication à la Société médicale des hôpitaux de Jeanselme et Weil 1904 ; le travail récent de E. Weil [Soc. études scient, sur la tuberculose, 1911), et les thèses de Raine (Bordeaux, 1898), Giuliani (Paris, 1899), Lefas (Paris, 1904); Bremond Montpellier, 1905) et René Bloch (Paris, 1907). Parmi les travaux étrangers, nous mentionnerons ceux de Bayer (1904), Fischer (1909), Strehl (1909) ; Romanow, Palumbo et Ciaccio (1909).

ÉTI0L0GIE. — La tuberculose chirurgicale de la rate, encore appelée tuberculose primitive de cet organe, sera seule étudiée ici : elle se rencontre chez les adultes et avec une fréquence à peu près

égale clans les deux sexes; les âges extrêmes sont représentés par le cas de Collet (un an) et celui de Romanow, dans lequel il s'agissait d'un vieillard de quatre-vingts ans. Dans l'observation rapportée par A. Grillo, la tuberculose splénique se développa chez une jeunefemme de dix-neuf ans à l'occasion d'une grossesse. La porte d'entrée du bacille a été très discutée. Pour certains auteurs, le mode d'infection par la voie respiratoire serait tout à fait exceptionnel. L'infection tuberculeuse de la rate serait le fait de la pénétration du bacille au niveau de la muqueuse intestinale, avec envahissement splénique par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques du mésentère (Bloch). Pour Lefas, l'artère splénique constituerait la voie de prédilection du bacille. Gomme le fait remarquer Gilbert, on ne pourrait dire qu'il s'agit véritablement dans ces cas d'une tuberculose primitive de la rate; car, si cette glande peut être primitivement atteinte, dans un certain nombre d'observations la tuberculisation a débuté par un organe quelconque qui a guéri, tandis que la rate, secondairement envahie, reste seule malade (Bender). Dans le cas de Mariott, la tuberculose splénique avait comme origine probable un ulcère tuberculeux chronique de la vulve.

D'après Courmont, Tixier et Bonnet, cette affection entrerait dans le cadre des adénies tuberculeuses et pourrait revêtir trois formes : 1° l'adénie tuberculeuse ganglionnaire partielle ou généralisée (Sabrazèset Delbet); 2° la splénomégalie tuberculeuse sans leucémie (type Rendu et Widali; 3° la troisième, intermédiaire entre les deux précédentes, est l'adénie généralisée (type de Courmont, Tixier et Bonnet), dans laquelle on note à la fois des lésions ganglionnaires et des lésions spléniques.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La rate atteinte de tuberculose dite primitive revêt l'aspect clinique des grosses rates. C'est dire que la splénomégalie est son principal caractère analomique. A l'examen direct, on constate le volume parfois considérable de cet organe, dont le diamètre vertical peut atteindre jusqu'à 32 centimètres et le diamètre transversal 16 à 18 centimètres. Elle est parfois recouverte par le grand épiploon adhérent. On n'a signalé que très rarement la présence d'ascite à l'intérieur de la cavité abdominale. La rate tuberculeuse peut être fixe ou mobile. On rencontre presque toujours des adhérences, surtout au niveau du pôle supérieur. Ces adhérences unissent quelquefois très intimement l'organe aux parties voisines (diaphragme, fausses côtes, foie, rein, etc.). La capsule est épaisse, et très souvent la surface de la rate présente des bosselures dont les dimensions peuvent varier du volume d'une noisette à celui d'une orange. Sur la coupe, on peut trouver des quantités de petits tubercules miliaires (Scharoldt). Ces tubercules entourent les vaisseaux et se voient surtout dans les formes aiguës.

Les formes anatomiques vraiment chirurgicales peuvent se rapporter à deux types : 1° la forme scléro-easéeuse; 2° la forme nécrotique et hémorragique. Dans la première, il s'agit de masses caséeuses plus ou moins disséminées dans le tissu splénique et entourées de travées fibreuses, l'association de ces deux processus scléreux et caséeux pouvant donner, dans chaque cas particulier, une configuration spéciale à l'organe sectionné. La rate enlevée par Marriot en était un bel exemple : sa surface, parsemée de bosselures, lui donnait l'aspect du foie clouté. La seconde forme a été bien décrite par Quénu et Baudet, qui, les premiers, en ont rapporté un bel exemple : la rate

Fig-, 58. — Tuberculose de la rate chez un enfant (collection du Pr P. Marieï.

de leur malade ayant été attirée à la paroi abdominale et marsupialisée, donna issue à des masses fibrinoïdes dues à la nécrose de coagulation d'un foyer hémorragique. Ces masses grisâtres, agglomérées en un bloc unique, firent donner le nom de pseudo-kystique à cette forme, par opposition à la forme diffuse décrite par Achard et Castaigne.

Au point de vue histologique, dans la forme scléro-easéeuse, le tissu fibreux parti de la capsule forme des bandes plus ou moins épaisses traversant le parenchyme. De loin en loin, on voit des lésions tuberculeuses, aux différents stades de leur évolution : follicules tuberculeux, amas caséeux, granulations, tubercules complètement nécrosés. Dans le cas d'Olmer, les cellules géantes existaient en très grand nombre; mais c'est là l'exception. En général, il faut faire de nombreuses coupes pour apercevoir quelques rares cellules géantes. Les amas caséeux se rencontrent surtout dans la pulpe splénique. Les Chirurgie. XXVI. 15

corpuscules de Malpighi sont transformés en follicules tuberculeux. La constatation du bacille de Koch dans les lésions est exceptionnelle : elle existait cependant dans le cas de Quénu et Baudet. Par contre, ce germe n'a été trouvé ni dans les observations de Rendu et Widal, ni dans celle de Lefas.

Des recherches toutes récentes de Much (Hambourg) permettraient de penser qu'un certain nombre de ces cas se rapporteraient à une forme difficilement décelable du bacille tuberculeux, que cet auteur a pu mettre en évidence grâce à une technique très complexe. Il s'agit là de faits nouveaux qu'on ne peut que signaler, laissant à des travaux ultérieurs le soin d'en apprécier la valeur (Sabrazès).

Lésions des autres organes. — Le foie, dans la tuberculose splénique primitive est, au début, indemne; il présente plus tard soit des lésions de tuberculose secondaire, soit de la cirrhose. Cet organe est très souvent augmenté de volume, sans périhépatite, mais avec épaississement de sa capsule. La coupe montre dans quelques cas (Lamare) des lésions tuberculeuses en évolution. L'examen microscopique permet de déceler l'existence de follicules jeunes, de cellules géantes ou de nodules caséeux, groupés soit au voisinage des espaces portes, soit en pleins lobules hépatiques. Collet et Gallavardin ont noté de la sclérose diffuse périsushépatique et périportale. Mais il semble que le tissu fibreux ne possède jamais dans le foie le développement qu'il acquiert au niveau de la rate.

L'expérimentation a réalisé chez le cobaye ces lésions hépatiques tuberculeuses secondaires à une injection intrasplénique de culture virulente de tuberculose (Achard et Castaigne, Arch. méd. exper., 1901).

Les ganglions, particulièrement les ganglions mésentériques, gastro-hépatiques, et ceux du hile de la rate sont très souvent envahis. Ils sont augmentés de volume et présentent tous les caractères macroscopiques et microscopiques de la tuberculose ganglionnaire. Dans l'observation de Hayden, il existait des tubercules dans le foie et dans le pancréas. Les poumons peuvent être atteints d'infiltration tuberculeuse. Dans quelques cas, les poumons sont sains ou ne sont le siège que de deux ou trois granulations fibro-calcaires témoignant d'une lésion antérieure guérie de cet organe (Collet et Gallavardin). L'estomac, l'intestin, le rein gauche sont parfois compris dans les adhérences ou envahis par le processus tuberculeux. On a signalé, du côté de la moelle des os, de la congestion intense avec production de globules rouges nucléés.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes de la tuberculose splénique comprennent : 1° des signes dus à l'hypertrophie de la rate; 2° d'autres provenant de l'examen clinique des organes sur lesquels retentissent les lésions de cette glande et au premier rang desquels

il faut mettre le foie ; 3° des phénomènes généraux dus pour une part à rinfection tuberculeuse et, pour l'autre, à l'insuffisance splénique ; 4° enfin les signes fournis par les recherches de laboratoire.

1° Symptômes spléniques. — Le début de la tuberculose de la rate est toujours insidieux. Il peut se traduire par de la courbature, une élévation passagère de la température ou enfin par l'apparition de gêne, de pesanteur ou même de douleurs vives au niveau de l'hypocondre gauche. Ces accidents varient beaucoup d'un sujet à l'autre. La douleur fut le premier symptôme signalé chez la malade de Fischer, qui depuis deux ans soutirait continuellement du côté gauche. Chez certains sujets, la douleur est telle que celui-ci prend une attitude caractéristique : debout, il incline le tronc du côté gauche ; couché, il repose toujours du côté droit. Certains marchent difficilement, courbés en deux, évitant toute compression. Le malade de Rendu et Widal soutirait surtout quand il bouclait son ceinturon. Dans l'observation de Moutard-Martin et Lefas, par contre, l'indolence à la pression était telle que la malade pouvait continuer l'usage du corset sans en éprouver aucune gêne.

A la période d'état, le signe capital est la splénomégalie. Cette grosse rate tuberculeuse est la règle. Elle passe pendant longtemps inaperçue ; il faut plusieurs années avant que le malade s'en rende compte. Dans le cas de Rendu et Widal, il suffisait de découvrir l'abdomen pour constater une voussure considérable au niveau du côté gauche; le ventre était divisé en deux régions : une droite, plate et même déprimée, une gauche fortement bombée, avec notable écartement des dernières côtes. La palpation et la percussion permettent toujours de constater le volume exagéré de la rate, dont le développement est plus abdominal que thoracique. Sa forme générale est celle d'un ovoïde allongé, descendant du rebord costal gauche jusqu'à la crête iliaque. Son bord antérieur est inégal, bosselé, présentant souvent au milieu de sa hauteur une encoche plus ou moins nette. L'extrémité inférieure plonge quelquefois dans le petit bassin et est difficilement accessible. L'ensemble de la tumeur est rarement lisse; beaucoup plus souvent, on la trouve parsemée de bosselures arrondies, de volume variable. La consistance est en général d'une dureté presque ligneuse. D'après (Juénu et Baudet, la rate ainsi hypertrophiée jouirait, dans la tuberculose, d'une certaine mobilité signalée aussi dans le cas de Lanelongue et Vitrac et qui n'existait pas dans l'observation de Lefas. La tumeur présente une matité complète qui peut se confondre en haut et en dedans avec la matité hépatique. En général, les examens répétés montrent un acroissement progressif de la tumeur, dont l'évolution peut durer pendant des années : deux ans (cas de Collet et Gallavardin), six ans (cas de Rendu et Widal). L'exploration phonendoscopique, suivant la technique de Bianchi, pourra rendre des services dans les cas difficiles pour établir les limites respec-

tives du foie el de la rate. Cette méthode, pratiquée par Bianchi luimême sur le malade de Ouénu et Baudet, lui permit d'affirmer que la tumeur était indépendante du foie et d'origine splénique : ce que l'opération confirma. Enfin l'auscultation permettra, dans quelques cas, de percevoir un souffle doux et continu qui a été constaté à différentes reprises au cours des splénomégalies, quelle qu'en soit l'origine (souffle splénique de Leudet).

2° Examen des autres organes. — On peut dire qu'il n'y a pas de splénomégalie tuberculeuse qui ne s'accompagne d'un certain degré d'hypertrophie du foie (Lamare). Cette hypertrophie est le plus souvent silencieuse. On la découvrira par l'exploration méthodique de l'organe, dont le bord inférieur dépassera le rebord thoracique d'un ou deux travers de doigts, voire même de 0 centimètres (Rendu etWidal). C'est en général le lobe droit qui est le plus hypertrophié. Dans quelques cas, le lobe gauche paraît surtout augmenté de volume (Ouénu et Baudet). Les troubles fonctionnels en rapport avec cette hypertrophie hépatique sont peu marqués. A peine note-l-on dans quelques faits une coloration subictérique des téguments ou encore une ascite de moyenne intensité.

Du côté des urines, on ne trouve de l'albuminurie qu'à la période terminale de la maladie. A la période d'état, le seul caractère à mettre en relief consiste dans le maintien du taux normal de l'urée. L'examen des poumons est tout à fait négatif, même dans les formes d'évolution subaiguë comme celle rapportée par Jeanselme et Weil.

3° Phénomènes généraux. — Malgré l'importance des lésions tuberculeuses qui peuvent détruire le parenchyme splénique, les phénomènes généraux sont relativement peu marqués et apparaissent tardivement dans l'évolution de la splénomégalie tuberculeuse. Ce fait s'explique, d'une part, parla virulence atténuée de l'infection, et, d'autre part, par l'action préservatrice du foie exerçant le rôle d'un véritable barrage interposé entre la circulation splénique et la circulation générale. La fièvre est très variable au cours de la tuberculose de la rate. Son caractère est d'être irrégulière et d'affecter le type intermittent qui caractérise d'habitude le paludisme. Rarement très élevée, elle dépasse très exceptionnellement 39,5 ; ses exacerbations sont surtout vespérales. On a cependant décrit des cas où la température était inversée, le thermomètre montant davantage le matin que le soir. Le pouls est souvent précipité. Il varie d'un jour à l'autre, comme dans l'observation rapportée par Bloch, où il monta un jour à 150 pour redescendre à 74 le lendemain. La respiration est plus rapide, et ses oscillations sont parallèles à celles du pouls.

Un caractère important signalé chez un certain nombre de malades, c'est la cyanose des téguments. Cette cyanose existe au niveau de la face, des doigts et des orteils. On la retrouve au niveau des extrémités (nez, oreilles). Elle est plus ou moins intense suivant

les cas, atteignant dans certaines observations la teinte violette des téguments, que l'on constate chez les sujets atteints de malformations cardiaques maladie bleue). Ce signe a une pathogénie des plus obscure. Pour Lefas, il serait expliqué par l'existence de lésions bronchopulmonaires concomitantes, et les observations de Rendu et Widal et de Scharold paraissent confirmer cette opinion. Pour Widal, la cyanose constituerait une altération terminale de la splénopathie tuberculeuse.

Les hémorragies ont été mentionnées dans quelques observations; elles constituent cependant un signe exceptionnel. A celte symptomatologie, il faut ajouter l'existence de troubles digestifs : constipation ou diarrhée, troubles circulatoires: il y a aussi de l'œdème bi-malléolaire et même de la phlébite du membre inférieur gauche, tous signes que l'on constate avec un amaigrissement extrême à la période terminale de l'affection Burke).

4° Méthodes de laboratoire. — Ces méthodes permettent de reconnaître un signe très important: c'est l' hyperglobulie assez souvent signalée au cours de la tuberculose massive de la rate. Celle hyperglobulie peut varier suivant les cas. Dans l'observation de Comminotti, le nombre de globules rouges était 7 000 000; dans le cas de Vaquez, de 7 250 000, et de 8 200 000 chez le malade de Moutard-Martin et Lefas. Cependant ce signe peut manquer, et Ton a rapporté quelques faits de splénopathie tuberculeuse sans hyperglobulie. C'est l'observation de Ouénu et Baudet où le nombre des globules rouges élait à peu près normal ; ce sont même des cas d'hypoglobulie tels que ceux de Bloch, d'Achard et Caslaigne (3 000 000 de globules rouges), ou enfin le fait rapporté par Jeanselme et Weil (2 280 000 hématies . L'étude des globules blancs ne donne aucun renseignement précis. On a souvent noté cependant de l'hyperleucocylose (36 000 : cas de Courmonl .

Pour expliquer la présence plus considérable de globules rouges dans le sang, quatre sortes d'arguments ont été invoqués : 1° l'hyperglobulie serait une conséquence des lésions spléniques étendues amenant la déchéance fonctionnelle de cet organe, qui, ne détruisant plus comme normalement les globules rouges, entraînerait leur accumulation dans le sang. Celle opinion esl combattue par Wida1, qui invoque à l'appui de sa thèse la rarelé de l'hyperglobulie après la spléneclomie.

2° Pour Lefas, ce serait le foie qui serait la cause de l'hyperglobulie; et celle-ci ne s'observerait qu'au stade hépatique de la tuberculose splénique. Jusque-là, le foie aurait compensé les lésions spléniques dans la destruction vicariante des hématies. La glande hépatique, secondairement atteinte, entraînerait, d'après Lefas, l'apparition de ce symptôme.

3° L'hyperglobulie serait, pour Widal, expliquée par le fonction-

nement de la moelle osseuse venant suppléer à l'action insuffisante de la. rate. L'examen hématologique a fait constatera Rendu et Widal la présence de globules rouges nucléés dans le sang de la moelle osseuse et l'existence de globules rouges augmentés de volume dans le sang de la circulation. Ce fait serait une preuve particulièrement nette de la suractivité fonctionnelle de la moelle et viendrait appuyer la conception défendue par cet auteur.

4° Ménétrier et Aubertin en donnent une autre version. Pour eux, la polyglobulie serait due, dans ces cas, à une exagération de production du parenchyme splénique restant, entré en réaction myéloïde.

L'association de la splénomégalie avec l'hyperglobulie et la cyanose constituerait ce que les Allemands ont désigné sous le nom de syndrome de Rosengart, caractérisant la forme la plus commune de la tuberculose primitive de la rate.

Le syndrome hématologique de la tuberculose splénique même avec polyglobulie n'a rien d'absolument constant : il existe des splénomégaliesnon tuberculeuses avec polyglobulie encore plus élevée.

FORMES CLINIQUES. — On a décrit, suivant la marche et l'association des symptômes, des formes très variables de la tuberculose de la rate.

1° Forme aiguë. — La forme aiguë est rare. Elle correspond aux observations de Scharoldt et Bloch. C'est la fièvre qui est le premier signe ; elle s'accompagne d'un pouls petit et fréquent, d'une dyspnée intense, avec phénomènes adynamiques plus ou moins marqués. Le tableau clinique est celui d'une fièvre typhoïde ou encore, comme l'a dit Bender, d'une granulie à l'autopsie de laquelle on ne trouve de granulations que dans la rate. Cette forme évolua en moins d'un mois chez le malade de Scharoldt.

'2° Formes subaiguës. — Elles sont plus fréquentes. Le début est marqué par des phénomènes généraux moins graves, par la splénalgie ou encore par la constatation de l'augmentation de volume de la rate. L'état général peut rester bon pendant plusieurs mois ; subitement la maladie s'aggrave et se termine au bout de six à huit mois avec les mêmes signes que nous avons signalés dans la forme précédente.

3° Forme chronique. — Dans cette forme, la maladie peut passer très longtemps inaperçue, ne se traduisant que par la splénomégalie et par quelques troubles vagues : gène, pesanteur, ou douleur au niveau de lhypocondre gauche. Au bout d'un temps variant de deux ans à six ans, l'état général décline, la fièvre apparaît et le malade tombe, à la suite de poussées successives, dans un étal de cachexie qui entraîne la terminaison fatale. Cette forme n'est souvent observée, en pratique, que dans sa période terminale, et les malades meurent à l'hôpital quelques jours à peine après leur arrivée.

D'après Collet et Gallavardin, il faudrait ajouter à ces formes trois autres types, qui sont : 1° le type splénique; 2° le type spléno-hèpatique; 3° le type spléno-hépato-ganglionnaire.

1° Type splénique. — La rate est ici seule en cause, et la splénomégalie représente tout le tableau clinique. C'est cette forme, accompagnée ou non de splénalgie, qui constitue la variété la plus bénigne, celle qui mérite véritablement le nom de forme chirurgicale par les heureux résultats de la splénectomie en pareil cas.

'2° Type spléno-hépatique. — Avec l'augmentation de volume de la rate, on rencontre, dans cette variété clinique, un foie qui déborde plus ou moins les fausses côtes. L'état général est moins bon que dans la forme précédente, et l'on peut observer des signes nets ou latent s d'insuffisance hépatique.

3° Type spléno-hépatoganglionnaire. — Celte affection tuberculeuse, dans laquelle on assiste à l'hypertrophie simultanée ou successive de la rate, du foie et des ganglions lymphatiques, a pour type les observations de Courmont, Tixier et Bonnet et celle d'Olmer. Elle évolue en général d'une manière aigut Bloch).

Les trois formes de Collet et Gallavardin doivent représenter des étapes successives de la môme lésion. Il est un certain nombre de faits dans lesquels on a pu assister à la transformation du type splénique en type spléno-hépalique. En général, dans la forme splénohépato-ganglionnaire, il s'agit d'une véritable lymphadémie tuberculeuse frappant simultanément ces différents organes. Celte variété clinique est à rapprocher de la forme pseudo-leucémique de Sternberg, caractérisée par l'hypertrophie de la rate et des ganglions sans leucémie. Il s'agit là de formes exclusivement médicales.

Fie:. 59.

Tuberculose de la rate (collectio î du Pr P. Maiieï.

(quarante-trois^ jours, dans le cas de

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de latuberculosc de la rate est hérissé de difficultés. Dans le plus grand nombre de cas publiés, il a été méconnu même au cours de l'intervention chirurgicale (V. Fischer). A la lecture des faits, on est amené à penser qu'il faut attribuer à ces difficultés la rareté apparente des tuberculosse primitives de la rate, qui sont susceptibles d'être confondues avec un grand nombre d'autres affections. En présence d'un malade atteint de grosse rate tuberculeuse, le diagnostic doit consister à reconnaître : 1° l'origine splénique de la tumeur abdominale, 2° la nature tuberculeuse de ces lésions.

1° II s'agit d'une splénomégalie. — C'est par une exploration méthodique de l'abdomen, par une percussion attentive et une palpation prudente que l'on pourra reconnaître la grosse rate tuberculeuse. Sa forme ovoïde, sa mobilité, sa configuration irrégulière et bosselée, avec bord antérieur festonné, permettront de la distinguer. Cependant ce diagnostic est parfois très difficile. On pourra hésiter avec certains cancers de Vabdomen fépiploon, côlon transverse); l'un de nous a récemment observé à l'hôpital un malade qui fut l'objet d'examens répétés et chez lequel un sarcome latent de l'estomac, s'accompagnant de masses ganglionnaires énormes au niveau de la grande courbure, donna durant la vie l'impression très nette d'une splénomégalie 1 . Dans l'observation de Lanelongue et Vitrac, on avait porté le diagnostic de tumeur de l'angle gauche du côlon avec propagation étendue au mésocôlon. Les tumeurs rénales se reconnaîtront grâce à la recherche du contact lombaire et par la constatation d'autres troubles fonctionnels du côté de la sécrétion urinaire : hématurie, pyurie, albuminurie; cependant, dans le cas de Rendu et Widal, la constatation d'un varicocèle aurait pu induire en erreur et faire méconnaître l'origine splénique de la tumeur.

2° Nature tuberculeuse de l'affection. — La nature tuberculeuse de l'affection pourra être soupçonnée parla connaissance des antécédents personnels et héréditaires du malade. Elle sera surtout établie sur l'étude des signes cliniques et trouvera de sérieux arguments dans les examens de laboratoire.

a. Dans la. forme splénique, on reconnaîtra la splénomégalie du paludisme par l'histoire même de la maladie. Il s'agit alors de vieux paludéens ayant habité plus ou moins longtemps les colonies ou des régions où sévit la malaria. La rate, au lieu d'être ovoïde à grand axe vertical, et bosselée comme dans la tuberculose, affecte une forme en gâteau à un plus grand diamètre transversal et à surface régulièrement lisse. La recherche dans le sang de l'hématozoaire de Laveran et l'action efficace de la quinine lèveront tous les doutes.

(1) J. Guyot, Bull, de la Soc. anatoinc-clinique, Bordeaux, 1910.

Dans la syphilis, l'hypertrophie de la rate peut être considérable, mais elle obéit d'une façon rapide à l'essai du traitement spécifique, qui doit toujours être tenté dans les cas douteux. Les infarctus de la rate surviennent brusquement et se traduisent, chez un sujet atteint d'affection cardiaque, par une douleur aiguë occasionnant un violent point de côté dans la région splénique.

Le kyste hydalique à type descendant de Dieulafoy pourrait donner le change, mais il s'agit, en pareil cas, d'une rate régulièrement lisse et plus ou moins nettement fluctuante, alors que la splénomégalie tuberculeuse donne la sensation dune dureté presque ligneuse. Enfin la cyanose et l'hyperglobulie ne se retrouvent pas dans le kyste hydalique, où l'on peut constater, à l'examen du sang, le taux élevé des éosinophiles.

Les splénomégalies primitives sont de diagnostic plus difficile. Le début est à peu près identique dans les deux affections; à la période d'état, la rate est seulement augmentée de volume: on constate une diminution de la valeur globulaire; on n'a jamais noté d hyperglobulie. Dans cette maladie, les hémorragies sont beaucoup plus fréquentes que dans la tuberculose, et on mentionne dans presque toutes les observations des variations importantes dans l'excrétion urinaire. Le taux de l'urée, qui est normal au cours de la splénomégalie tuberculeuse, peut être tantôt élevé (Lodi), tantôt abaissé (Brûhl) dans la maladie de Debove et Brûhï. C'est dans ces cas que l'on fera bien de recourir au séro-diagnostic et à l'injection de tuberculine.

b. Dans la forme spléno-hépatique, on pensera d'abord à la raie cardiaque, grosse rate survenant au cours d'une lésion valvulaire toujours facile à reconnaître.

L'épithélioma primitif de la rate, décrit encore sous le nom de maladie de Gaucher, est très délicat à distinguer de la tuberculose primitive de la rate. Cependant le volume plus considérable du foie, les troubles de compression du côté de l'abdomen, la fréquence des hémorragies et la constatation assez souvent signalée d'iclèrer plaideront en faveur de l'épilhélioma primitif de la rate. L'examen du sang, en pareil cas, décèlera une anémie globulaire au lieu de l'hyperglobulie si souvent décrite dans le cours de la splénomégalie tuberculeuse.

La maladie de Banti sera difficilement reconnue, et des travaux récents permettent de penser que souvent la tuberculose splénique atypique se présente sous la forme de splénomégalie essentielle, dont la véritable nature aurait été jusqu'ici méconnue (E. Weil).

c. Forme spléno-hépato-ganglionnaire. — Cette forme, plus médicale que chirurgicale, ne sera pas confondue avec les différentes leucémies. Dans ces maladies, l'examen du sang tranchera le diagnostic en montrant l'existence d'une leucocytose toujours très im-

portante. Dans les cas difficiles, il sera indispensable de recourir au séro-diagnostic d'Arloing et Courmont, à la cuti-réaction, et, s'il s'agit d'examen de pièces opératoires, aux inoculations intrapéritonéales chez le cobaye.

ÉVOLUTION CLINIQUE. — L'évolution clinique de la tuberculose primitive de la rate se fait par poussées successives. On peut la diviser en trois périodes :

1° Période purement splénique, encore appelée par Bloch période de compensation, dans laquelle la rate seule est augmentée de volume, sa lésion n'ayant retenti d'une manière manifeste ni sur le foie, ni sur l'état général encore bon.

'2° Période hépatique de la splénopathie, dans laquelle la rate tuberculeuse détermine déjà du côté du foie des lésions secondaires d'inoculation tuberculeuse ou de cirrhose. C'est à ce stade que l'on observerait de l'hyperglobulie et des crises d'intolérance plus ou moins marquées.

3° Enfin une période de cachexie terminale avec l'amaigrissement, a fièvre, les diarrhées profuses et les lésions rénales.

PRONOSTIC. — La tuberculose massive de la rate est une maladie grave à évolution fatale par le fait de complications intercurrentes, et surtout par la généralisation, très souvent notée, de l'infection tuberculeuse. Dans un nombre encore restreint de faits, l'intervention chirurgicale en a amené la guérison définitive.

TRAITEMENT. — Le traitement de la tuberculose primitive de la rate peut être médical ou chirurgical. Médical, il consistera dans l'administration de préparations arsenicales et l'application de la thérapeutique hygiénique et diététique de la tuberculose en général. Ce traitement s'adressera surtout aux variétés spléno-hépaliques et spléno-hépalo-ganglionnaires que nous avons décrites.

Le traitement chirurgical comporte deux ordres différents d'opérations : 1° la spléneclomie ; 2° les opérations conservatrices : exosplénopexie et marsupicdisalion. La splénectomie sera facile toutes les fois que l'on se trouvera en présence de rates mobiles s'extériorisant facilement : elle pourra être délicate et fort laborieuse dans les cas où il existera des adhérences serrées et étendues (hémorragies). Chez ces malades, la splénectomie devra être délaissée comme dans l'observalion de Ouénu et Baudet, où la rate fut attirée à la paroi et marsupialisée.

INDICATIONS. — On aura recours au traitement chirurgical dans les formes spléniques toutes les fois que, sous l'influence du traitement médical, on ne notera pas d'amélioration sensible. Pour Février, il y aurait indication formelle à opérer toutes les fois qu'on

noterait : 1° un accroissement rapide de volume de la rate; 2° la persistance des douleurs; 3" l'aggravation de l'état général.

Les contre-indications du traitement chirurgical seront : 1° la constatation de lésions pulmonaires graves; 2<> l'état du foie et en particulier l'état fonctionnel de la cellule hépatique, qui devra être recherché par les divers examens de laboratoire aujourd'hui à notre disposition (élimination du bleu de méthylène, etc.). Lorsqu'elle sera possible, l'opération de choix sera la spléneclomie. Des contre-indications de cette opération (périsplénite étendue), Yexosplénopexie tirera ses indications.

RÉSULTATS. — Dans une seule observation (Quénu et Baudet), on eut recours avec succès, d'ailleurs, à l'exosplénopexie. Dans tous les autres cas, ce fut la splénectomie qui fut appliquée.

Bessel Hagen signale, avant 1890, un seul cas de splénectomie pour tuberculose splénique qui fut suivi de mort (cas de Burke). Entre 1890 et 1900, cet auteur relate 3 observations avec trois guérisons, dont la malade de Marriot, qui, opérée en 1891, était en excellente santé en 1906 (Moynihan). Depuis 1900, Jonhson (1908) a réuni G cas nouveaux avec 3 guérisons, et parmi ceux-ci les observations de ( irillo, Lannelongue et Vitrac, Carie : la malade de ce dernier guérit parfaitement et eut ultérieurement deux enfants. Franke, cité par Moynihan, rapporte une statistique de 29 observations de tuberculose splénique ayant donné lieu à 10 splénectomies avec 7 guérisons durables.

Dans un travail plus récent, Fisher (1909) relate 12 cas de splénectomie pour splénomégalie tuberculeuse avec 4 morts, soit 33,3 p. 100 de mortalité; ce chiffre est notablement supérieur à celui de Johnson (20 p. 100) pour les splénectomies pratiquées pour tuberculose splénique de 1900 à 1908.

Tuberculose de la rate.

Cottu, Soc. anat., 19 juillet 1907. - R. Blocii. Thèse de Paris, 1906-1907.- Giulam, T/iésede Parts, 1898-1899.— BREMOXT.r/ièserfeJ/onipei/ier, 1905-1906. — Ribadbau- Dumas, Revue mensuelle des maladies de l enfance, août 1907. — Rendu et \ idal, Bull m°d 1899. — V. Fiscbbr, Wien. med. Woch., 1909. - Liaccio, Deutsch.Zeitschr.f. Chir., 1909.- Strehl, Arch. f. klin.Chir., 1909. - Aubertis, Bull Soc anal., 13 févr. 1903. — J. Bayer, A. d. Grenzgeb. d. Med. u. L/iir., Iéna 1904, XIII.523-541. -Bender, Gaz. des hop. ,1900, p. 375 et 406. -Chauffard etCASTAiGHB, Arch. de méd. exp. et d'anal, path., 1901, p. 321. - Collet et Callayari.»-, Arch. de méd. exp., 1901. - Ôourmoht, Tixier et Bonnet, Journ. de phys. el de path. gén., 1899, p. 826. - Dommci, Arch. de med exp., 1901. - Ferrynd et Rathery, Bull. Soc. anat. hop., 1903. - Jbansblme et V\ eil Bull, et Mém. Soc. méd. des hop. de Paris, 1904. p. 981. - Lawrence Burke Dublin journ. of med. science, 1899. — Lorrain, Bull. Soc. anat., 1903. — Moutard- Martin et Lefas, Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hop., 1899, p. 547. — Robert, Thèse de Paris, 1907. — Vaquez et Vidal, Bull, et Mém. Soc. med. des hop. de Paris, 1899, p. 579. — E. Weil, Soc. d'études scientifiques sur la tuberculose, juin 1911 — Gauckler, Journ. physiol.. 15 mars 1904. — Blondin, Thèse de Paris, 1905.— Lefas, Thèse de Paris, 1903-1904. — Achabd et Y\ eil, Arch.

méd. exp., janv. 1906. — Domimci et Rubens Duval, Arch. méd. exp., janvier 1906. — M.-L.-G. Simon, Arch. méd. exp., mars 1907. — Apert et Polak, Soc. anat., Paris, 10 févr. 1911. — Romanow, Rnussky Vratch, 1902. — Achard et Castaigne, Arch. méd. exp., 1901. — Rollin, Bull. Soc. anal., 1903. — IIawkes, Soc. de chir., New-York, 1910. — E. Weil, Parts médical, 1912.

Les abcès de la rate ont été étudiés dans les thèses d'Assolant (Paris, 1803), Lassus (Montpellier, 1853), Blanc (Paris, 1879), Grand Moursel (Paris, 1885), Fassina Paris, 1899), Reysset (Bordeaux,. 1894) et plus récemment dans un très bon travail de Kuttner (do Marburg) publié in Beitrâge zur klinischen Chirurgie (1907).

En France, nous devons encore mentionner les publications de Hérissant (Mém. de VAcad. roy. des sciences de Paris, 1753 . Chiappani (Arch. gén. de méd., 1840) et de Jacquinelle, qui, en 1853, rapporte une observation d'abcès traumalique de la rate. Vedrenne, un an après, cite le cas d'un abcès splénique ouvert dans le péritoine [Mém. de méd. el chir. milit., 185 i). Puis viennent les observations de Silberstein (Gaz. méd. Paris, 1879), de Vlaccos (Soc. de chir., 1899), Routier (Soc. de chir., 1900), Tédenat Revue de ggnécol. et de chir. abdom., 1901), Fontoynont et Jourdan de Tananarive) (Arch. prov, de chir., 1902), Abadie et Mme Abadie (d'Oran) (Soc. anal., 1907) : enfin le travail de notre élève Estrade (Thèse de Bordeaux, 1911).

A l'étranger, nous signalerons les travaux de Riolo (Rifbrma med., 1902), Lùcy (Lancet, 1907 ),Riese(Deutsch.mediz. Woch., 1908),Bakshi (Ind. med. Gaz., 1907), Melchior, Kirchmayr, Neugebauer (Berlin, mediz. Woch., 1909), Cippolino (Gaz. di osped., 1909), Belloni et Moschini (Gaz. di osped., 1910), MouchanotY (Chirurgia, 1910),. Gobell (Mûnch. médis. Woch., 1910) et Propping (Miinch. med. Woch., 1911).

ETI0L0GIE. — Les abcès de la rate sont exceptionnels, mais ilssont peut-être moins rares qu'on ne le croyait, et un certain nombre d'abcès sous-phréniques gauches reconnaissent incontestablement une lésion splénique comme origine 1 . — On les a divisés en abcès primitifs et abcès secondaires. Les abcès primitifs, pour lesquels on invoque dans les observations anciennes le rôle prépondérant de l'effort, sont très rares et toujours discutables. Cependant Belloni et Moschini (Trévise) en ont rapporté, il y a peu de temps, deuxobservations. Les abcès delà rate sont presque toujourssecondairesr

(1) Rallier du Raty, Thèse de Lille, 1902.

soit à une maladie infectieuse du voisinage, soit à une infection générale.

On peut, d'après Kuttner, grouper ces splénites suppurées, au point de vue étiologique, en sept variétés :

1° Les abcès traumatiques 14 p. 100) sont produits par l'infection secondaire d'un hématome splénique lui-même consécutif à une •contusion de la rate. Karrewski [Deutsch. med. Woch., 1901) rapporte l'observation dune Rllette de onze ans qui, ayant été serrée contre un mur par une voiture, présenta des accidents abdominaux graves ayant cédé à l'emploi de l'opium. Un certain temps après, des phénomènes infectieux survinrent, et l'incision montra la rate complètement séparée de sa capsule, nageant dans une grande quantité de pus fétide. Lampe a observé un cas analogue survenu chez une jeune femme de trente ans.

2° Les abcès métastatiques 25,2 p. 100) sont occasionnés par une embolie septique survenant au cours d'une infection générale : anthrax chez un diabétique de Vlaccos), appendicite (Neugebauer, Routier), infection puerpérale (Litten), aortite syphilitique Kuttner . salpingite suppurée (Riese), typhus (Stuckey).

3° Les abcès post-typhiques (13,9 p. 100) peuvent être dus soit à un infarctus embolique, soit à l'infection secondaire d'un infarctus hémorragique. Dans les cas d'Esau et de Kirchmayr, le bacille d'Eberth a été trouvé à l'état de pureté. Dans l'observation intéressante rapportée à la Société anatomique de Paris par Abadie et Mme Abadie (d'Oran), l'abcès splénique survint vingt mois après la fièvre typhoïde. Ces faits ont été étudiés dans le mémoire de Melchior (1909) et mentionnés dans le travail récent de Propping 1911 . 4° Les abcès paludiques 16,2 p. 100) paraissent liés aussi au processus des infarctus spléniques infectés secondairement. Anderson a dernièrement étudié ces abcès survenus au cours de la malaria. Pendant cinq ans, il vit 77 949 malades atteints de paludisme; chez 2 d'entre eux seulement il diagnostiqua, durant la vie, l'existence d'un abcès de la rate et, dans 3 autopsies, il trouva cette lésion qui avait échappé à son diagnostic clinique. Sur ces 5 cas, 3 reconnaissaient comme cause un infarctus. Dans 11 observations d'abcès de la rate colligés par Fontoynont et Jourdan, la malaria était en cause 11 fois; d'après ces auteurs, le paludisme jouerait, au point de vue étiologique, pour la rate, le même rôle que la dysenterie pour les abcès du foie.

5° Les abcès après torsion du pédicule d'une rate flottante (4 p. 100) sont rares; ils ont été signalés dans les cas de Heurtaux et Babesin ;

6° Les abcès par perforation d'un ulcère ou d'un cancer de l'estomac (6 p. 100); 7° Les abcès de cause inconnue (18 p. 100) sont attribués,

238 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DE LA RATE, suivant les cas, au refroidissement, au surmenage ou à toute autre cause. Ils doivent reconnaître le plussouvent comme origine probable un infarctus suppuré de la rate. Dans l'observation de Fontoynont, il s'agissait d'un Hova chef de village, qui, quatre mois auparavant, avait couru à toutes jambes, une heure durant, pour rattraper son bœuf évadé.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous ne ferons pas rentrer dans cette étude le kyste suppuré de la rate, qui ne constitue pas l'abcès de la rate à proprement parler. Celui-ci, en général unique, peut aussi exceptionnellement être multiple, comme dans les faits rapportés par Cruveilhier et Lieutaud. Nous mettrons cependant tout à fait à part les petits abcès multiples de la rate survenant au cours de la pyohémie et qui n'intéressent nullement le chirurgien.

L'abcès chirurgical de la rate primitivement intrasplénique peut, par destruction de la capsule, devenir périsplénique et donner lieu à l'abcès sous-phrénique gauche. D'après les statistiques, ses points d'élection seraient : le pôle supérieur, la face externe et le bord antérieur. Son volume est variable. Il contenait, dans l'observation d'Hérissant, « 15 pintes de pus »; 15 litres dans un cas de Leyden. Le pus peut renfermer, à l'examen bactériologique du bacille d'Eberth, du staphylocoque, du streptocoque ou tous autres agents pyogènes; il est quelquefois stérile, comme dans les observations de Monod et Fontoynont. De coloration jaune et fluide, le pus est d'autres fois épais, de couleur chocolat avec ou sans odeur. Très rapidement, la rate atteinte d'abcès contracte des adhérences nombreuses et étendues avec les viscères voisins : surtout avec l'estomac et le côlon transverse. Ces adhérences protègent la grande cavité péritonéale et peuvent faciliter l'ouverture ultérieure de la collection purulente.

Les abcès de la rate doivent être divisés, au point de vue de la nature de leur contenu, en deux variétés : 1° les abcès simples ne contenant que du pus; 2° les abcès séquestrants bien étudiés par Kuttner, dont la caractéristique est de contenir, au milieu du pus, comme de véritables séquestres, des fragments plus ou moins volumineux de rate nécrosée. Sur 116 cas d'abcès spléniques, cet auteur en trouve un tiers présentant ce dernier caractère. Les expériences pratiquées par Kuttner. chez le chien, lui ont montré que les « abcès disséquants «surviennentdansdeuxconditions différentes: soit à la suite de contusion de la rate, soit au cours des injections d'huile dans l'artère splénique, ce dernier processus aboutissant à la création d'un infarctus secondairement infecté.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le mode de début de l'abcès splénique varie beaucoup suivant les circonstances dans lesquelles il se déve-

loppe et ne saurait se prêter à aucune description. Cet abcès peut ne se traduire par aucun symptôme durant la vie et n'être reconnu qu'à l'autopsie. Dans la majorité des cas, c'est la fièvre avec son cortège habituel qui ouvre la scène, lièvre continue, élevée, avec exacerbation vespérale (39°, 40°) ou même fièvre nettement intermittente (Abadie).

Simultanément, le malade éprouve dans le flanc gauche une douleur toujours vive, qui très fréquemment s'irradie au niveau de l'épaule du même côté (de Vlaccos). L'exploration montre alors une augmentation plus ou moins considérable du volume de la rate, qui est sensible à la pression et rarement, comme dans les cas de Grand- Moursel, cette tuméfaction splénique sera le siège dune fluctuation évidente. En même temps, on constate toujours un affaiblissement très accentué du malade, qui perd ses forces et maigrit : la malade d'Abadie avait diminué de 16 kilogrammes en quelques mois. En somme, le syndrome de l'abcès splénique est constitué par l'association de quatre symptômes principaux : l°la fièvre; 2° la douleur: 3° la splénomégalie; 4° l'amaigrissement. Ce n'est que très exceptionnellement que, le volume de l'abcès étant considérable, on trouvera le cœur remonté de bas en haut, la pointe battant dans le quatrième espace intercostal en dedans du mamelon cas de Belloni et Moschini).

La déformation exagérée avec élargissement des espaces intercostaux, circulation veineuse collatérale, œdème de la paroi et ascite, sont des symptômes tardifs qui souvent seront précédés par une ouverture anormale de l'abcès. Celle-ci peut se faire dans l'estomac (cavalier de Coze), dans le côlon Brown-Jacquinelle , dans la plèvre, le poumon et même dans le vagin Schlicting).

Le pus peut fuser, comme chez l'enfant de huit ans dont Assolant rapporte l'observation, le long des espaces intercostaux. Dans un cas très remarquable de Georgescu Mangiurea rapporté par Moynihan, la rate fut expulsée en bloc à travers un orifice siégeant au niveau de l'ombilic. Dans des cas plus graves, la mort sera due à l'ouverture de l'abcès dans la veine splénique cas de Carswel;, ou encore à sa rupture avec péritonite généralisée (cas de Pruvost et de M aile t). Lauenstein attache une certaine importance à l'immobilisation et à la surélévation de la moitié gauche du diaphragme. Pour cette auteur, l'abcès de la rate s'accompagnerait très fréquemment de frottements pleuraux au niveau de la base gauche.

Les abcès de la rate, surtout lorsqu'ils siègent au niveau du pôle supérieur de cet organe, sont susceptibles de revêtir l'aspect clinique du syndrome douloureux diaphragmatique de Guéneau de Mussy, bien étudié récemment par Moimier (Gazelle médicale de Xantes, 1911). Ils constituent même, avec les kystes suppures spléniques, les abcès du foie et les suppurations périgastriques, la forme péritonéo-dia-

phragmatique de ce syndrome dans laquelle les accidents sont primitivement abdominaux, la plèvre n'étant intéressée que secondairement.

DIAGNOSTIC. — L'abcès splénique est d'un diagnostic parfois difficile; U a été méconnu très souvent. Sur 57 cas réunis par Grand- Moursel, le diagnostic ne fut fait que 14 fois seulement. On l'a confondu surtout avec la splénomègalie palustre, le phlegmon périnéphrélique, l'abcès sous-phrénique, la pleurésie purulente, les tumeurs de la rate et certaines formes aiguës de tuberculose miliaire à prédominance splénique.

Les tumeurs spléniques se reconnaîtront toujours à l'absence habituelle de phénomènes fébriles (kystes hydatiques, kystes séreux, maladie de Banti, etc.).

La pleurésie purulente est souvent associée à la splénite suppurée; mais, isolées, ces deux affections se différencieront par de nombreuses particularités et surtout par la prédominance de la saillie abdominale <Jans l'abcès de la rate. Le phlegmon périnéphrétique survient chez des sujets atteints antérieurement d'affections de l'arbre urinaire (lithiase); il est plus lombaire qu'abdominal, et la douleur qu'il provoque s'irradie vers le bas (testicules, grandes lèvres) et non vers l'épaule gauche, comme cela s'observe dans l'abcès splénique.

Le diagnostic de l'abcès de la rate avec la splénomègalie palustre ne pourrait, dans quelques cas, être fait qu'à l'aide de la ponction exploratrice, les antécédents malariques du sujet, la fièvre à type intermittent et la splénomègalie étant des symptômes communs à ces deux affections. Il est préférable cependant de ne pas y recourir •et, si on la pratique, de ne la faire que le malade étant chloroformé et préparé pour la large incision de l'abcès, une fois le pus découvert.

Dans les cas difficiles, le chirurgien devra s'entourer de tous les renseignements possibles : étude des antécédents, examen radioscopique et hématologique. Ce dernier, en pareil cas, permettra de constater une leucocytose légère et polynucléaire. Plus que la fièvre, qui est un symptômeinconstanl, l'aggravation del'élal général, l'amaigrissement rapide coïncidant avec l'accroissement de volume de la tumeur splénique feront penser à l'évolution d'une splénite suppurée.

PRONOSTIC. — Le pronostic des abcès de la rate est grave, et la mortalité, dans ces cas, s'élèverait de 70 à 80 p. 100. Dans 17 observations d'abcès dothiénentériques rapportés par Esaù, il n'y eut que 4 guérisons, ce qui donne une mortalité de 77 p. 100. La mort peut être déterminée par l'infection générale, la cachexie ou quelque complication surajoutée (péritonite, obstruction intestinale). Dans un nombre assez important de faits, l'abcès ayant été méconnu, la terminaison fatale a été précédée de poussées fébriles vespérales

avec sueurs profuses, diarrhée, amaigrissement, perte des forces donnant lieu à un état cachectique particulier à marche rapide, décrit par quelques auteurs, sous le nom de phtisie splénique. La guérison de ces abcès est cependant possible à la suite d'intervention chirurgicale, même chez des diabétiques : cas de Vlaccos, dont le malade avait 203 grammes de sucre.

TRAITEMENT. — Le traitement des abcès de la rate est celui de tous les abcès et ne comporterait qu'une seule opération, Yincision ou splénotomie, si la possibilité d'enlever en bloc l'abcès et la rate malade n'avait, dans certaines circonstances, déterminé les chirur giens à recourir, avec succès d'ailleurs, à la splénectomie.

Celle-ci, préconisée par Moynihan comme procédé de choix, sera, à notre avis, souvent contre-indiquée dans les abcès de la rate par l'importance et l'étendue des adhérences à détruire pour libérer l'organe et aussi en raison du danger de rupture de la poche au cours de ces manœuvres, par ce fai t que, au moment de l'intervention l'abcès, est plus souvent périsplénique que intrasplénique. Nous croyons que, pour ces raisons, c'est dans la majorité des cas la splénotomie qu'il faudra pratiquer. Suivant le siège de l'abcès, l'incision sera abdominale ou thoracique : abdominale pour les abcès du pôle inférieur, thoracique pour ceux du pôle supérieur (Propping), et, dans ce dernier cas, elle nécessitera presque toujours une résection costale (10 centimètres de la dixième côte, cas d'Abadie. C'est dans ces faits qu'il sera bon, pour éviter le pneumothorax, de suturer la plèvre au dôme diaphragmatique avant d'inciser (Neugebauer). Après l'ouverture large de l'abcès, celui-ci sera marsupialisé et drainé.

L'incision de l'abcès splénique est une opération qui ne tire sa gravité que des conditions trop souvent tardives dans lesquelles on y a recours. Pratiquée à temps, la splénotomie est une intervention simple et bénigne qui a à son actif un nombre important de résultats heureux.

RÉSULTATS. — Malgré les considérations précédentes, il faut reconnaître que la s/>/e/iec/o/m'eadonné aussi, dans ces cas, quelques beaux succès. D'après la statistique de Vanverts, cette opération aurait été pratiquée 4 fois avec 3 guérisons et 1 mort : dans celle de Bessel Hagen 1900), elle aurait donné, dans 4 cas où on y eut recours, i guérisons. Enfin Kehr (1907) rapporte de nouveaux cas de guérisons d'abcès delà rate. Ce sont ceux de Trêves, Black, Cromwel, Sendler, Scheller, Ferrerius, Czerny et Myers. Chez 7 de ces malades, on pratiqua l'extirpation, et tous guérirent. Dans la statistique de Johnson, on relève 9 splénectomies pour abcès avec 8 guérisons.

A la suite de la splénotomie, la persistance de fistules purulentes intarissables peut être une indication pour recourir à une splénec-

Chirupsrie. XXVI. 16

tomie secondaire, en particulier quand l'injection de vaseline au bismuth a échoué. MoucharnolT(de Samara) vient de publier récemment une observation intéressante où une fistule, consécutive à une splénotomie datant de trois mois, fut tarie définitivement par l'emploi de cette nouvelle méthode de traitement. Dans un cas, Johnson pratiqua la splénectomie secondaire au cours de la cure d'une éventration développée au lieu d'incision d'un abcès splénique.

Abcès de la rate.

Propping, Mûnch. mecl. Woch., 20 juin 1911. — Cutolino, Gaz. di Osped., 1909.

— Hir.si.. Denlsch. médis. Woch., 20 févr. 1908. — De Ylac.cos, Bull. Soc. de chir., 1899, p. 333. — Routier, Bull. Soc. de chir., 1900. — Neugebauer, Berlin, mediz. Woch., 1909. — Beli.om et Moschim, Gazetta degli Osped. délie Cliniche. févr. 1910. — Abadie et Mme Abame-Feyguerie, Soc. anat., Paris, 11 janvier 1907. — W. IIemphill Bell, The military Surgeon, Xeu-Yorkmed. Journ., 1907.

— Kuttner, Beitr. zur klin. Chir., 1907, Bd. LIV. — Drac, Przeglad Chir. i. fjineko., sept. 1910. — Estrade, Thèse de Bordeaux. 1911. — Moucha>off (Samara), Chirurgie, t. XXVII, mai 1910, p. 478. — Nbwtoh Pitt, The Practitioner, avril 1911.

— Bakshi, InHan med. Gaz., 1908. — Lucy, The Lancet, 1907. — Kiiuîhmayr, Deutsch.Zeitschr. f. Chir., Bd. XXXIII, 1906, p. 13. — Federmahn, Bèunion libre des chirurgiens de Berlin, 1905. — Fontoynont et Jourdan, Arch. prov. de chir.. 11 nov. 1902. — Tbdenat, Bev. de gyn. et chir. abd., juillet 1901. — Albert, Bev. de mêd., 10 juin 1901. — Dalbès, Thèse de Toulouse, 1900. — Bogdanik, Wien. klin. Iherap. Woch.. 1905. — Gentilhomme, Annales d'hygiène el de méd. coloniale. 1902. — Lejars, Semaine méd.. 1902. — Rallier nu Baty, Thèse de Lille, 1902. — Riolo, Biforma medica, 1902. — Welmanh {Journ. trop. méd. London, 1904. — Cobell, Miinsch. med. Woch., 1910. p. 554. — Karevski, Deutich. med. Woch., 1901. — Fauktleroy, The Journ. of the americ. Assoc, 28 janv. 1911. — Stuckey, Sainl-Pelershourg med. Woch., n° 45, 1910. ■ — Svem Joiiaksox, Berlin, klin. Woch., juillet 1911.— Carducci, Bivista osped. 15 janv. 1911.