Y TUMEURS DE U RATE

Les tumeurs de la rate peuvent être divisées en deux grands groupes : 1° les kystes, comprenant : les kystes hydatiques, dermoïdes, hématiques et séreux; 2° les tumeurs non kystiques.

Dans ce dernier groupe, nous étudierons succinctement : loles tumeurs solides bénignes de la rate, telles que les fibromes, lipomes, angiomes, myxomes, auxquels nous ajouterons quelques rares cas d'anévrysmesde Tarière splénique, etc. ; 2° les tumeurs malignes (sarcomes et endothéliomes); 3° les splénomégalies au point de vue chirurgical. Ce dernier groupe ne doit pas régulièrement être étudié avec les tumeurs de la rate, car il ne s'agit pas là, à proprement parler, de néoplasmes véritables. Ces grosses rates sont dues presque toujours à des inflammations chroniques de l'organe reconnaissant comme cause, d'abord la leucémie, le paludisme ensuite, puis, plus rarement, la tuberculose et la syphilis : enfin un certain

nombre d'infections de nature encore indéterminée (splénomégalies primitives). En pratique, s'il ne s'agit pas là de tumeurs véritables de la rate, il n'en est pas moins vrai que ces affections d'origines diverses se présentent au chirurgien ; il a à discuter le diagnostic parfois délicat de ces splénopathies hypertrophiantes avec les véritables tumeurs de la rate. Le diagnostic différentiel de ces deux lésions (tumeurs véritables et splénomégalies) est parfois impossible avant l'intervention. Dans les traités classiques, les splénomégalies ont été jusqu'ici étudiées, en même temps que les tumeurs spléniques, avec lesquelles on les confond très souvent. En raison de leur importance actuelle, nous consacrerons à leur étude un chapitre spécial.

Les kystes de la rate représentent à eux seuls, au point de vue clinique, la presque totalité des tumeurs de cet organe. Ils doivent être divisés en deux groupes : 1° les kystes non parasitaires; 2° les kystes hydatiques.

Ces tumeurs bénignes sont beaucoup plus rares que les kystes hydatiques. On peut y comprendre :

1° Les kystes dermoïdes; 2° les kystes séreux et séro-sanguins; 3° la dégénérescence polykystique de la rate.

1° Kystes deruioïdes de la rate.

Dans son Précis cVanatomie pathologique (1829), Andral signale ainsi un fait de kyste dermoïde de la rate qu'il observa et qui paraît jusqu'ici être un cas unique. « La rate, dit cet auteur, peut donner naissance à des kystes beaucoup plus compliqués. J'en ai vu un à paroi fibro-séreuse dont iinlérieur contenait une matière grasse, comme suiffeuse, au milieu de laquelle étaient disséminés quelques poils. »

Ce seul fait de constatation nécropsique ne saurait suffire pour la description de ces tumeurs, qui n'ont pas encore d'histoire clinique et seront toujours une surprise de la splénectomie.

2° Kystes séreux et séro-sang-uins.

Les kystes séreux et séro-sanguins de la rate ont été le point de départ de travaux nombreux et importants. La première observation complète qui en ait été publiée est celle de Livois (1838), qui, sous le nom d'hypertrophie de la rate, rapporta l'autopsie d'un kyste séro-sanguin de cet organe du volume d'un gros œuf d'autruche. Péan cite le cas de Roussel relatif à un kyste séro-sanguin déve-

loppé chez une petite fille de sept ans ; et, en 1807, le même auteur publie la remarquable observation d'un kyste de même nature confondu avec un kyste de l'ovaire. Ce fut le premier cas de splénectomie suivi de guérison. Heinricius, en 1904, n'avait pu réunir que 27 observations de kystes non parasitaires de la rate ; en 1907, A. Powers en groupe 32 cas, et en 1908 Landelius et Bircher respectivement 40 et 50 cas, sur lesquels 33 ont été opérés. Ces dernières années, il semble que le nombre de ces kystes opérés s'est notablement accru, quoique en somme il s'agisse d'une affection encore exceptionnelle.

Parmi les travaux d'ensemble sur ce sujet, nous devons mentionner les thèses de Magdelain (Paris, 1868 (1) ; Peltier (Paris, 1871) ; Poterel-Maisonneuve (Bordeaux, 1898); celle de Reimanam (Leipzig, 1901) et les trois mémoires de Camus (Thèse de Paris, 1905), Dérémaux (Thèse de Lille, 1907) et Eugène Bircher (Deutsche Zeilschr. f. Chir., 1908).

Signalons enfin les publications de Crédé (1882) ; Terrier (Soc. chir. 1892); Moreschi et Ghetti (1896) ; Heurtaux(Soc. chir., 1898) ; Lejars (Congr. chir., 1901); Beneke (Congr. internat, deméd., Paris, 1901); Adjarroff (Sofia, 1902) ; Brunswic-le-Bihan sur les kystes métaclastiques de la rate; Morestin (Congr. de chir., 1904); Finkelstein (1906); Powers (Annals of Surgery, 1906); Orloff (1910). Dans un mémoire récent [Policlinico, 1910, Santé Solieri fait une bonne étude de ces kystes hématiques de la rate.

ÉTI0L0GIE ET PATHOGÉNIE. — L'étiologie des kystes séreux et séro-sanguins de la rate est assez obscure : dans plusieurs observations, on ne retrouve aucune cause à invoquer. Cependant, dans la majorité des faits, on relève la malaria (Subbolics , la fièvre typhoïde ou une infection générale : diphtérie, variole, oreillons, qui paraissent prédisposer l'organe à une transformation ultérieure. L'homme dont Santé Solieri rapporte l'observation avait eu la fièvre typhoïde et des accès de malaria; le kyste fut chez lui provoqué par un violent éternùment. Les femmes sont plus souvent atteintes de celte affection, ce qui peut s'expliquer par l'influence prédisposante de la grossesse 28 femmes pour 14 hommes, d'après Bircher). Le traumatisme est invoqué dans un nombre important d'observations; la malade de Terrier avait reçu un jet de douche maladroitement lancé sur la partie latérale gauche de l'abdomen. Dans le cas de Moreschi et Ghetti, il s'agissait d'une femme ayant été atteinte, quelques jours auparavant, par un coup de fourche de fer dans le flanc gauche. Cette origine traumatique, dit Lejars, se trouve communément dans l'histoire de ces kystes sanguins spléniques et périspléniques. Dans ces cas, le traumatisme est déjà ancien quand surviennent les premiers

(11 L. Magdelain, Des kystes séreux et acéphalocystiques de la rate. Historique de la splénotomie. [Thèse Je Paris, 1868, n° 132).

signes de l'affection. C'est entre vingt-cinq et quarante ans qu'on les observe surtout ; comme âges extrêmes, nous devons signaler les cas de Roussel fillette de sept ans et de Jaboulay homme de soixante-huit ans).

Il ne nous semble pas que, pour ces kystes séro-sanguins, on doive adopter une pathogénie unique. Pour les uns, Yorigine Iraumatique ne peut être discutée; ce sont ces faits qui ont été très bien étudiés par Camus sous le nom de kystes métalraumatiques et par Brunswic-le-Bihan sous celui de kystes mélaclasliques. Mais il est un certain nombre d'observations où le traumatisme ne saurait être invoqué. Ces kystes s'observent sans cause apparente, et leur développement parait lié à l'existence antérieure d'un angiome de la rate (théorie de l'angiome préexistant invoquée par Pilliet à la Société de biologie (1892. Dans sa communication, cet auteur rapporta le cas d'un chien chez lequel le kyste hématique de la rate dont il était porteur lut trouvé lié à l'existence d'un angiome veineux de la pulpe splénique. Enfin, dans quelques faits, les kystes séreux et hémaliques doivent être rattachés à la transformation d'un infarctus ancien de la rate (observation de Bircher .

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les kystes séro-sanguins que nous étudions ici sont des kystes tels dès leur origine et ne sauraient être confondus avec des kystes séreux, dans lesquels une rupture d'un vaisseau de la paroi aurait donné une teinte plus ou moins hématique au contenu de ces tumeurs.

Ces kystes sont en général uniloculaires; ils acquièrent parfois un volume considérable tête d'adulte . Dans le fait rapporté par Chavier, la tumeur affectait la forme d'un biscuit de Savoie ; le poids total était de 2 370 grammes, la rate seule ne pesant que 500 grammes. La paroi peut être lisse ou adhérente aux organes voisins. Dans l'observation d'Orloff, le néoplasme était très adhérent à la paroi abdominale, à l'épiploon. au foie et à l'intestin grêle. La tumeur est souvent sillonnée à sa surface de grosses veines superficielles qui peuvent rendre la ponction de ces kystes particulièrement dangereuse. Le pédicule de la rate est en général court: par contre dans le cas de Bircher, il mesurait 32 centimètres et expliquait les phénomènes de torsion observés. Le contenu est représenté par un liquide variable comme quantité 10 litres, cas de Heurtaux) et comme apparence, parfois épais, se présentant sous l'aspect d'une boue noirâtre ou de couleur brun-chocolat ; d'autres fois, au contraire, les hématies étant rares, le liquide devient plus fluide fi prend une coloration tirant sur le jaune.

La paroi varie comme structure suivant qu'il s'agit d'un hématome splénique ou périsplénique enkysté ou d'un kyste d'origine angiomateuse. Elle est de nature fibreuse et d'épaisseur inégale sui-

vant les points observés; très mince et prête à se rompre en certains endroits, elle acquiert, sur d'autres points, une épaisseur et une résistance considérables. Elle peut même s'infiltrer de dépôts calcaires (fig. 61). Sa face interne est rugueuse et tapissée de caillots sanguins anciens, de coloration jaunâtre, analogues à ceux qui tapissent

la face interne des vieux anévrysmes. On n'y trouve au- £ cune trace de revêtement épi-

thélial quelconque. Au microscope, on note dans les cas d'origine ancienne et traumatique, des stries parallèles de faisceaux conjonctifs à trame plus ou moins serrée, avec de loin en loin quelques éléments cellulaires plats et allongés. Dans les faits qui ne relèvent pas de traumatisme évident, on constate encore une paroi épaisse, mais cette paroi est très riche en vaisseaux. Ceux-ci augmentés de calibre au voisinage de la paroi kystique, s'orientent perpendiculairement à elle en formant de petits pelotons vasculaires accompagnés d'amas pigmentaires d'origine hématique. Dans le cas de Dubar, l'examen histologique permettait d'admettre l'existence d'un angiome kystique ayant détruit la plus grande partie du parenchyme splénique.

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