Kyste hémorragique de la rate (Moynihan

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les kystes hématiques delà rate peuvent ne se traduire que par l'augmentation de volume de cet organe, donnant lieu à toutes les erreurs possibles avec les si nombreuses variétés ne splénomégalies que nous aurons à étudier. Cependant un nombre important d'observations montre que souvent les kystes revêtent une allure clinique toute spéciale, affectant le type d'une maladie à crises aiguës et répétées. Le malade de Dubar en aurait eu sept successives; celle de Ménétrier, opérée par Lejars, souffrit pendant six mois, et ses douleurs furent successivement confondues avec les coliques hépatiques, la péritonite et la pleurésie diaphragmatique. Longtemps après un traumatisme, qui a pu passer inaperçu,

le sujet ressent brusquement une douleur violente, aiguë, au niveau de l'hypocondre gauche, douleur abdominale souvent irradiée vers l'épaule, s*accompagnant fréquemment de vomissements et quelquefois même de tendance marquée à la syncope, nécessitant, comme chez un malade de Deremaux, l'emploi d'injections d'éther et de caféine pour parer à des accidents immédiatement alarmants.

Ces crises^- plus ou moins violentes et plus ou moins espacées, sont diagnostiquées différemment par les médecins qui en sont témoins. Elles sont souvent accompagnées de signes d'hémorragie interne et sont suivies d'un degré d'anémie extrêmement marqué, qui s'exagère après chaquenouvellecrise. Onobserve toujours en même temps une augmentation de volume plus ou moins considérable de la rate. L'hypocondre gauche tuméfié est le siège d'une tumeur mate à la percussion, tumeur élargie surtout transversalement ; il est parfois le siège d'un souffle splénique intense signalé dans quelques observations. Monnier insiste sur

la fréquence et la valeur des frottements périspléniques, qui peuvent même être dans quelques cas perçus à distance. Avec la répétition des crises, la tumeur abdominale augmente de volume ; l'état général du malade commence à décliner; l'appétit diminue, et l'amaigrissement fait de rapides progrès. Parmi les complications possibles, il faut signaler la rupture et la suppuration, celle-ci survenue dans quelques cas anciens par le fait des ponctions exploratrices. Dans l'observation de Chavier Bull, med., 1902), le malade mourut de péritonite généralisée consécutive à une ulcération secondaire de l'estomac.

Fig. 61 . — Kyste de la raie ayant subi la dégénérescence crétacée (cas de Beauchéne, 1806) (Musée Dupuytren, n° 603).

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des kystes séreux et hématiques

sera basé sur la notion du traumatisme antérieur de l'hypocondre gauche, sur les crises douloureuses associées au syndrome d'hémorragie interne avec signes nets d'anémie et aussi sur la constatation d'une tumeur splénique à accroissement rapide qui pourra, exceptionnellement, être le siège de fluctuation manifeste (Bacelli, Coville, Dubar .

De nombreuses erreurs pourront cire commises en l'absence de ces symptômes. C'est ainsi que Péan, dans une observation mémorable, fit, dans un cas analogue, une laparolomie, croyant opérer un kyste de Vovaire. Dans l'observation déjà citée de Dubar, le malade était porteur d'un varicocèle gauche qui disparut après l'opération, et, dans ce cas particulier, on eût pu penser, peut-être en raison de ce symptôme, à l'existence d'une tumeur rénale. En l'absence même du varicocèle, cette erreur fut faite par Coville, qui fit une incision lombaire croyant avoir affaire à une hydronéphrose. A la période de début de l'affection, le diagnostic sera parfois difficile avec toutes les crises douloureuses de l'abdomen : coliques hépatiques, néphrétiques, péritonite tuberculeuse, pleurésie diaphragmatlque. L'examen du sang sera surtout utile pour reconnaître la nature du kyste; dans les hématocèles spléniques ou périspléniques, on ne note pas de modifications sensibles Monnier, Jourdan, Baradulin*, dans les kystes hydaliques, au contraire, la proportion des éosinophiles peut atteindre un taux élevé.

PRONOSTIC. — Le pronostic deskystes séro-sanguinsde la rate doit toujours être réservé en raison des poussées d'accroissement qui caractérisent leur évolution clinique. Abandonnées à elles-mêmes, ces tumeurs conduisent le malade qui en est porteur à la cachexie, à moins qu'une complication grave, toujours possible : rupture, suppuration, péritonite, n'interrompe subitement la marche de la maladie.

TRAITEMENT. —Les kystes séro-sanguins de la rate ont été traités par la splénectomie totale, la résection du kyste et l'incision large suivie de marsupialisalion.

La ponction de ces tumeurs doit être tout à fait proscrite. Péan et Quintard y eurent recours, et leurs malades moururent de péritonite. Même dans un but de diagnostic, la ponction doit être rejetée, car elle est encore dangereuse par le fait des volumineuses veines que le trocart peut rencontrer à la surface de ces kystes.

La splénectomie totale préconisée par Vanverls-Villar, récemment encore par Santé Solieri, a donné des succès dans les mains de Péan, Wiklein et Moreschi. Elle peut être très dangereuse en raison des adhérences étendues (Brunsv\ic-lc-Bihan) ou de la durée de l'intervention : deux heures dans les cas de Péan et de Moreschi. Celte opération est formellement contre-indiquée chez les malades affai-

blis, dans les kystes suppures ou trop adhérents (Santé Solieri). Avec Lejars, nous croyons qu'en présence deskystes séro-sanguins <le la rate la splénectomie totale ne saurait être l'opération de choix. Quels que soient leur siège et leur volume, les kystes hématiques sont en réalité des hématomes anciens et doivent être traités comme tels; l'extirpation de la rate parait, en pareil cas, un sacrifice absolument inutile.

L'opération idéale serait certainement Vexcision de la paroi kystique, réalisée heureusement par Terrier, mais qui ne peuts'appliquer qu'à des kystes assez pédicules pour permettre pareille intervention. Dans un cas, Bardenheuer fit une splénectomie partielle avec résec-' tion du tiers inférieur de la rate ; ce fut aussi à cette opération qu'eut recours d'ailleurs avec succès Spen- €er-\Vels dans un cas de kyste sérosanguin. chez une femme très épuisée, qui n'aurait certainement pas pu supporter l'extirpation •totale. Bircher a récemment utilisé aussi la résection ■dansun cas de kyste suppuré avec une torsion de 360° du pédicule, et il n'est

pas étonnant que, dans ces circonstances, la mort ait été la conséquence de l'intervention fig. 62).

L'incision simple du kyste avec nettoyage complet de la poche et enlèvement des caillots sanguins a été employée pour la première fois en 1887 par Riedel puis avec résultats heureux par Péaji, Jaboulay et Lejars.

Suivant les cas, elle peut être associée : l°à la marsupialisalion (kyste suppuré, kyste très adhérent ou à parois épaisses ; 2" à la résection partielle delà paroi kystique dans les cas de poche volumineuse se laissant facilement détacher des parties voisines ; 3° au capitonnage de la poche Delbet qui n'a pas encore, à notre connaissance, été utilisé dans les cas de kystes séro-sanguins de la rate et auquel on pourrait recourir dans les cas de kyste aseptique, à paroi souple et n'étant plus le siège de suintement sanguinolent.

Y\?. 62. — Résection d'un kyste de la rate (ca; de Bircher). — a, portion réséquée.

Suivant le volume de la tumeur, l'incision de la paroi abdominale a été faite sur la ligne médiane (Heurtaux, Brunswic, A. Pollosson , ou le long du bord externe du muscle droit du côté gauche (Moreschi, Morestin, Orloff, Santé Solieri). Pollosson fit dans un cas une contreouverture lombaire, et il ne semble pas que ce complément de drainage lui ait donné le résultat qu'il était endroit d'en espérer Driancourt, Thèse de Lyon, 1902). Malgré la persistance possible pendant de longs mois de fistules intarissables signalées dans quelques cas (Heurtaux, dix mois; Dubar,un an) nécessitant parfois de multiples interventions secondaires (cas de Morestin), V incision simple du. kyste séro-sanguin nous paraît être l'opération de choix par la simplicité de sa technique, sa bénignité et la supériorité malgré tout, incontestable, de la conservation splénique.

Pour Lejars, quel que soit leur siège précis, les kystes hémaliques de la rate sont en réalité en grande majorité des hématomes anciens et doivent être traités comme tels. La laparotomie faite et la poche vidée, on s'efforcera d'attirer la paroi ou d'en faire le capitonnage si le kyste est peu volumineux et la rate mobile. En présence d'un gros kyste adhérent, on incisera largement et, après résection de la partie décollable de la paroi, on marsupialisera au point déclive : l'ablation totale de l'organe ne pouvant être dans ces cas qu'un pis aller. »

RÉSULTATS. — Powers a réuni, en 1906, 32 cas de kystes hématiques, sur lesquels il faut en retrancher 4.

Les opérations conservatrices (ponction, incision, drainage et marsupialisation) ont été pratiquées dans 13 cas avec 3 morts et 7 guérisons parfaites, 2 fistules et 1 cas insuffisamment suivi. La résection des kystes fut faite chez 5 malades avec 5 guérisons. On eut recours à la splénectomie dans 10 cas avec 10 succès. Johnson (1908) a pu grouper 19 spléneclomies pour kystes non parasitaires de la rate sans un seul décès.

3° llate polykystique.

Les kystes séreux multiples de la rate, qui constituent la rate polykystique, sont beaucoup plus rares que les kystes séro-sanguins que nous venons d'étudier. Ils ont cependant été le point de départ, ces dernières années, de nombreux travaux. Andral le premier, en 1829, signale l'existence de kystes séreux multiples disséminés dans la rate; en 1853, à la Société anatomique, Leudet présente un cas de kyste multiloculairede cet organe. En 1885 et 1890, F. Finck rapporte 3 cas de lymphangiomes kystiques. En 1886, Knowsby-Thornton publie un nouveau cas de rate polykystique pour lequel il eut recours à la splénectomie. En 1898, Kliffel et Lefas en signalent une belle observation à la Société d'anatomie de Paris.

RATE POLY KYSTIQUE. 551

Parmi les travaux parus sur cette question, nous devons mentionner encore les mémoires importants de Renggli [Thèse Inaug., Zurich, 1904;; Otto Tubingen, 1906; ; Wohlivill (Virchow's Archiv, 1908,; Royale Hamilton Fowler {Surgery Gynecolog and Obstelrics, 1910), et le travail récent de H. Coenen. assistant du PrKutlner(.Se//ra7/e zur klinischen Chirurgie, Bd. LXX).

ÉTI0L0GIE ET PA- THOGÉNIE. — Les notions éliologiques relatives à la rate pot y kystique sont encore très obscures. Cette affection se rencontre àl'àgc moyen de la vie. Elle débuta dans l'observation de Coenen sans cause connue, au cours d'une quatrième grossesse, chez une femme de trente ans, de santé générale bonne et sans antécédents pathologiques. Cetle malade put mener à bien cetle grossesse ; elle devint de nouveau enceinte quelques mois plus tard, et c'est au cours de celte cinquième gravidité qu'à la neuvième

semaine environ elle subit, sans aucun inconvénient pour son état, l'extirpation totale d'une rate volumineuse et bourrée de kystes séreux (fig. 63 et 64). La femme opérée dans le service de B. F. Curlis était tombée, un an auparavant, en arrière d'une hauteur de 2 pieds et demi et, pendant trois mois, à chaque effort, elle souffrait du côté gauche. Pour Wohlivill, le traumatisme serait un facteur étiologique important.

La pathogénie de ces kystes multiples a été l'objet d'interprétations diverses et de travaux importants. Pour Renggli, qui a fait un mémoire très étudié sur ce sujet, les kystes multiples seraient produits par un processus inflammatoire de la rate, agissant à la

Fig. 63. — Dégénérescence polvkystique de la raie ; aspect extérieur de l'organe (cas de H. Coenen).

surface de l'organe et amenant Y incarcération du revêtement péritonéal dans le parenchyme splénique au cours de son développement embryologique. La transformation de ces cellules serait le fait du moment de l'inclusion, alors que l'endothélium péritonéal revêt son

caractère cuboïde originel, et aussi la conséquence de la pression subie par elles. Zieggler admet comme possible la théorie de Renggli et Kïihne ; à l'occasion de trois observations personnelles, il adopte cette hypothèse comme plausible dans un des cas qu'il étudie.

Rencke et son élève Randhor pensent que certains de ces kystes multiples de la rate seraient produits par la rupture de la capsule splénique déterminant l'issue de la pulpe au dehors avec transformalion kystique ultérieure.

Cette théorie de la hernie du tissu splénique, admise par certains auteurs, en particulier par Schmidt, peut expliquer certains petit s kystes superficiels delà rate; elle ne saurait, à notre avis, rendre compte de la rate polijkijslique chirurgicale que nous éludions ici. D'ailleurs Fowler la rejette dans l'interprétation de son cas particulier, en faisant remarquer avec logique qu'il ne saisit pas le mécanisme de celle transformation, la rétraction cicatricielle devant produire plus tôt l'atrophie des tissus hernies.

Les deux théories de Renggli et de Rencke pourraient au besoin expliquer la production de certains kystes séreux superficiels. Elles nous paraissent toutes les deux difficiles à admettre en présence de la quantité innombrable des cavités kystiques dont la rate peut, en pareils cas, être bourrée. C'est à une troisième théorie qu'il faut recourir pour expliquer ces faits, et celle actuellement admise par

Fis. 64.

-Dégénérescence pulv> kystique de la rate aspect de la coupe (H. Coenen).

RATE POLYKYSTIQUE. 255

la majorité des auteurs est la théorie de leur origine lymphatique défendue avec autorité par Fink, Aschoff et Fowler. D'après cette dernière théorie, les kystes auraient leur origine dans le système lymphatique de la rate ; mais, pour les uns, il ne s'agirait que d'une simple lvmphangiectasie due à la dilatation parfois considérable desespaces' lymphatiques (Fink et Aseholï : tandis que, pour d'autres, on se trouverait, dans ces cas, en présence d'un véritable néoplasme lymphangiome kystique Coenen. Bochelmann;. Il est possible que chacune de ces deux dernières interprétations soient vraies, la théorie lymphangiomateuse expliquant les cas de masses polykystiques limitées à un pôle ou à un point quelconque de l'organe, tandis que la

Fjg. 65. — Coupe microscopique d'une rate polykystique lobs, de R. H. Fowler).

théorie lymphangieclasique correspondrait aux cas où, comme dans les observations rapportées récemment par Hamilton Fowler et Coenen, toute la rate est infiltrée de kystes de volume variable, disséminés un peu partout dans le parenchyme splénique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les kystes multiples de la rate revêtent deux formes : l'une, exclusivement médicale, est caractérisée par une série de petits kystes microscopiques ressemblant à une rangée de perles à la surface de l'organe (Smidt et n'ayant aucune histoire clinique : l'autre au contraire se traduit par une augmentation de volume considérable delà rate et constitue la rate polykystique véritable, la seule qui intéresse le chirurgien.

Dansl'observation de Coenen, la rateextirpée pesait '2 565 grammes :.

elle mesurait Om,30 de longueur, 0m,20 de diamètre transversal et 0m,10 d'épaisseur. De coloration gris bleuâtre, l'organe a un aspect bosselé : chaque bosselure correspond à un kyste superficiel. Le nombre des kystes est très variable, ainsi d'ailleurs que leur volume. Certains ont les dimensions du poing ; d'autres, celui d'un œuf, d'une noix ou d'un noyau de cerise ; les plus petits sont gros comme des grains de blé ou de chanvre. A la coupe, la rate est creusée de cavités; elle ressemblait dans un cas à un rayon

de miel. La paroi des kystes voisins peut être directement accolée ; dans certains points, ceux-ci sont séparés les uns des autres par desponls de pulpe splénique plus ou moins sclérosée ; un grand nombre d'entre eux communiquent par destruclion des cloisons qui les séparaient primitivement. L'intérieur de ces kystes est limité par une membrane d'aspect brillant. Le contenu est représenté par un liquide de coloration jaunâtre le plus souvent transparent, tout à fait analogue à celui de l'hydrocèle vaginale. Ce liquide peut aussi être trouble et renfermer une certaine proportion d'albumine. L'examen microscopique des coupes montre, dans la majorité des cas, qu'il ne reste que peu du tissu normal de la rate. Là où il y a encore de la pulpe, celle-ci a tous les caractères de l'inflammation chronique et se distingue par sa grande vascularisation. La paroi des kystes est formée de couches plus ou moins épaisses de tissu conjonctif sans revêtement cellulaire interne pour les petits kystes, avec une seule épaisseur de cellules endothéliales formant une couche discontinue dans les kystes plus volumineux. Tout autour des masses kystiques, on note de nombreuses lacunes représentant des sinus lymphatiques dilatés renfermant des masses coagulées de lymphe, des fragments de fibrine, quelques globules rouges et de nombreux leucocytes mononucléaires (fig. 65).

Les vaisseaux du hile sont en général volumineux : la veine splénique avait, dans un cas, la grosseur d'un doigt, et l'artère, grosse

Fig-. 66. — Rate polykystique. Aspect de la coupe l'organe est bourré de kystes (cas de Fowler).

RATE POLYKYSTIQUE. 255

comme une tige de plume d'oie, s'enroulait en spirale tout autour de la veine (Coenen .

Chez un enfant de quinze mois opéré de splénectomie, Bœckelmann découvrit à l'examen de la pièce un hénio-lymphangiome de la rate dont le tissu était isolé et nettement séparé du parenchyme splénique environnant.

ÉVOLUTION CLINIQUE. — Les kystes séreux multiples de la rate passent inaperçus jusqu'au jour où ils ont acquis un volume suffisant pour être, pour le porteur, une cause de gène. A ce moment seulement ils deviennent décelables cliniquement.

A sa période d'état, la rate polykystique se traduit par l'existence, dans l'hypocondre gauche, d'une tumeur plus ou moins volumineuse pouvant atteindre en avant la ligne médiane et en bas la fosse iliaque. Cette tumeur est mate, habituellement mobile; sa surface est bosselée, irrégulière, et sa consistance varie suivant les points ; rénitente et élastique en certains endroits, elle peut être manifestement fluctuante en d'autres. On n'observe pasd'ascite, et l'examen du sang est tout à fait négatif.

Les signes fonctionnels sont souvent absents. La douleur peut manquer, et le malade ne ressent, comme celui d'Hamilton Fowler, qu'une sensation vague de déplacement d'organe dans les mouvements un peu brusques expliquant, avec l'indolence de la tumeur, l'erreur commise dans ce cas avec le rein mobile.

Par son volume, la rate polykystique peut amener des troubles de compression du côté des organes ou viscères voisins; on a signalé des douleurs, de la gêne fonctionnelle et des varices du côté du membre inférieur gauche. La grande mobilité de cette rate polykystique et son irrégularité de surface la prédisposent d'une manière toulespécialeauxdangersd'une torsion pédiculaire. Subbotic rapporte un cas où cet accident se produisit et détermina une péritonite. Signalons enfin, comme complication toujours possible, la rupture d'une grosse poche kystique par amincissement progressif de ses parois.

TRAITEMENT. — Les kytes multiples de la rate ne comportent qu'un seul traitement : la splénectomie.

Cette opération nous parait formellement indiquée parla multiplicité des kystes ; par la destruction presque totale du parenchyme splénique et aussi par la possibilité de transformation sarcomateuse signalée dans les observations de Bœckelmann, Moltrecht, Langhans et Theile.

La splénectomie pour rate polykystique est en général facile par suite de la mobilité de la tumeur, qui s'extériorise facilement ; elle a donné récemment à Coenen et Hamilton Fowler deux très beaux résultats.

Kystes non parasitaires de la rate.

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Les kystes hydatiques de la rate ont été le point de départ de travaux importants. Le premier fait signalé serait celui de Berthelot 1700 . Broca, en 1852, en rapporte une observation intéressante. En 1877, Besnier les étudie longuement dans son article du Dictionnaire Dechambre. Mosler en fait le sujet de sa thèse (Wiesbaden, 1884). Trinkler réunit tout les cas connus jusqu'en 1891 dans un mémoire de la Rente de chirurgie (1894). Nous devons signaler encore les thèses de Cras ( Bordeaux, 1897); de Roche {Lyon, 1897). de Mortureux Paris, 1900), Casanova (Montpellier, 1901), Driancourt Lyon, 1902), Maurice Warot Lyon, 1905 , Martin (Paris, 1908). A noter enfin deux savantes cliniques du Pr Dieulafoy [Clinique* méd. de V Hôtel-Dieu, 1900): les deux articles documentés de Vegas et Cranwel {Bev. de chir., 1901); Mabit (Rev. de chir., 1905); les intéressantes communications de Villar (Journ. de méd. de Bordeaux, 1903 ; Laseialfare, Tédenat, Cerf, Bégouin, Michon {Soc. de chir., 1909).

ETI0L0GIE. — Les kystes hydatiques de la rate paraissent être unelocalisation rare de l'embrvon du Taenia echinococcus.

Pour Cranwel et Vegas, on en trouverait 30 cas sur 952 observations de kystes hydatiques, soit 3,1 p. 100.

Les principales localisations, d'après cette statistique intégrale réunissant tous les cas traités dans les hôpitaux de Buenos-Ayres, se répartiraient ainsi :

Foie 641

Poumon 54

Rate 30

Kystes multiples de l'abdomen 21

Muscles 15

Cerveau 15

Mésentère 10

Plusieurs organes pris à la fois 27

Cette fréquence serait la même à peu de chose près que celle signalée antérieurement pour la Russie par Rostochinsky, qui donnait 3,2 p. 100; pour l'Amérique, par Thomas, 2,1 p. 100, et, pour l'Allemagne, par Neisser, 3,4 p. 100. La statistique personnelle de Tédenat [Congrès de Chirurgie, Paris, 1901), portant sur un nombre moins important de faits, donnerait un chiffre plus élevé.

D'après Warot, cette proportion serait celle trouvée à l'hôpital de Mustapha, où cet auteur aurait recueilli 13 kystes hydatiques de la rate sur 202 cas de kystes hydatiques observés, soit une fréquence relative de 6 p. 100.

Les pays où Ton rencontre avec une plus grande fréquence cette affection sont : l'Islande, l'Australie, la Russie, la République Argentine, l'Algérie, la Tunisie. En France, c'est surtout dans les départements des Landes et du Gard(Reboul) que l'on observe le plus grand nombre de ces kystes. Le sexe ne paraît pas jouer un rôle bien net. L'âge de prédilection est l'âge adulte, entre vingt-cinq et trente-cinq ans : à signaler comme âges extrêmes dix ans Bergmann) et soixantequatorze ans (Jonnesco). On a invoqué l'influence des traumatismes dans leur production : une simple contusion de la paroi abdominale ou de la paroi thoracique serait susceptible de produire une déchirure vasculaire de la rate, facilitant le développement ultérieur de ces kystes parasitaires. Trop souvent, le traumatisme n'intervient que pour révéler la présence de la tumeur, jusque-là tout à fait latente (cas de Kirmisson).

Le kyste hydatique de la rate s'observe surtout dans la classe pauvre et chez les habitants des campagnes, où l'on retrouve plus facilement réunis les deux facteurs étiologiques importants : les troupeaux et le chien. Dans les cas urbains, le rôle primordial du « chien d'abattoir » a été bien mis en évidence par Dévé (1).

La voie suivie par l'embryon hexacanthe pour atteindre la rate a été assez discutée. On a pensé que cet embryon pouvait cheminer

(l) Dévé, Les kystes hydatiques du foie (1905).

Chirurgie. XXVI. 17

258 CHAVANNAZ ET GUYOT.

directement de l'intestin vers la veine cave inférieure par la voie des veines hémorroïdales inférieures et moyennes, sans passer par le foie (Shachereau). Pour Gangolphe, l'embryon pénétrerait à travers la muqueuse intestinale et, cheminant à travers les chylifères, atteindrait le canal thoracique et de là, par la veine cave supérieure, pénétrerait dans la circulation. D'après Cras et Castaigne, l'embryon, sous l'influence d'un effort abdominal, pourrait refluer de l'intérieur de la veine portejusque dans la veine splénique et atteindrait ainsi d'autant plus facilement la rate qu'il n'existe pas de valvule dans ce système veineux. Enfin Mariau rapporte dans sa thèse (Lyon, 1893) l'existence d'anomalies veineuses qu'il a constatées sur un jeune sujet dont certaines veines de l'angle gauche du côlon et d'une partie du côlon descendant aboutissaient directement au pôle inférieur de la rate. Cette disposition très rare peut expliquer peutêtre quelques faits isolés d'infection directe de la rate par l'embryon hexacanthe. Elle ne saurait être admise pour la majorité des cas.

De ces théories, la plus vraisemblable et celle qui parait expliquer la rareté de la localisation splénique des kystes hydatiques, c'est la théorie classique suivante : l'embryon perfore la muqueuse du tube digestif, pénètre dans une veine et est entraîné par la veine porte jusqu'au foie. Là, si l'embryon est de petit volume, ou s'il chemine dans un capillaire de calibre anormalement dilaté, il franchit Y obstacle hépatique, et, par les veines sus-hépatiques, arrive dans la veine cave inférieure, qui le conduit au cœur droit. De là, le parasite est lancé dans la circulation pulmonaire, où il rencontre dans les capillaires du poumon un deuxième obstacle [obstacle pulmonaire). S'il le franchit, il revient au cœur gauche, d'où il est lancé dans le grand circuit aortique, qui, par l'intermédiaire du tronc cœliaque, le conduira jusqu'au parenchyme splénique. C'est là, à notre avis,

Fig. 67. — Kyste hydatique unique de la rate faisant saillie à la surface de l'organe (cas de Beauchêne, 1806) Musée Dupuytren, n° 603).

la voie d'infection de la rate la plus probable dans la majorité des cas de kystes hydatiques, siégeant à l'intérieur du parenchyme splénique.

Il est un certain nombre de kystes que Ton pourrait appeler juxtaspléniques, en ce sens qu'ils dépendent beaucoup plus de l'enveloppe de la rate que de cet organe lui-même. Ils sont simplement accolés à la rate et plus ou moins étroitement unis à elle. Ces tumeurs appartiennent à la variété des kystes hydatiques péritonéaux dus à la rupture d'un kyste abdominal dont les vésicules filles ont été mises en liberté et se sont secondairement greffées sur des organes voisins : le mésentère, l'épiploon, et beaucoup plus rarement la rate, en raison de sa situation élevée à l'intérieur de la cavité abdominale. Ces kystes

Fig. 68. — Kyste hydatique de la rate appartenant à la variété des kystes centraux (Dieulafoy).

primitivement superficiels, par rapport à la rate, peuvent s'inclure peu à peu dans cet organe par le fait de la pression abdominale et aussi par le refoulement du diaphragme, qui les enchâsse insensiblement à l'intérieur même du parenchyme splénique (Dévé).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les kystes hydatiques de la rate sont en majorité des kystes uniloculaires uniques ou multiples. Les kystes alvéolaires ne s'observent guère qu'en Bavière, Suisse, Tyrol et Wurtemberg, régions où, par contre, le kyste uniloculaire est exceptionnel.

Avec Dieulafoy, nous diviserons d'après leur siège les kystes hydatiques de la rate en trois variétés : 1° les kystes intraspléniques, situés en plein parenchyme ; 2° les kystes marginaux se développant au niveau d'un bord ou d'une extrémité; 3° les kystes juxta-spléniques, situés en dehors de la capsule.

Les kystesintraspléniques, encore appelés kystes centraux, naissent

à l'intérieur même de la rate, s'accroissent en refoulant tout autour le tissu splénique (Duroziez). Celui-ci forme autour du kyste une coque dont l'épaisseur diminue à mesure que la tumeur augmente de volume. La rate peut ne pas être déformée extérieurement, et, comme dans les faits rapportés par Deffaux et Bourdel à la Société anatomique de Paris, le kyste n'est découvert qu'après incision de l'organe. Dans un cas recueilli par Lyons, « la rate creusée par le kyste ressemblait à un utérus après l'accouchement » (fig. 68).

Les kystes marginaux se développent surtout aux dépens du pôle inférieur ou du pôle supérieur. La tumeur est alors constituée de deux parties lui donnant un aspect bilobé ; la grosse portion est formée par le kyste, tandis que le petit lobe est représenté par la rate plus ou moins hypertrophiée. C'est à cette variété qu'il faudrait rattacher les kystes émergeants de Mabit (fig. 69).

Les kystes juxta-spléniqnes peuvent être pédicules (observations de Marcano, Martin, Oliver). Dans quelques cas, ils sont très intimement accolés à la rate, à la surface de laquelle, comme dans l'observation de Cruveilhier, ils se creusent une véritable loge. Dans ce cas, le tissu splénique est toujours indemne.

D'après Dieulafoy, ce sont les kystes centraux qui sont les plus fréquents, alors que Davaine et Cruveilhier mettaient au premier rang les kystes superficiels. Pour Noël, Trinkler et Warot, ce serait la variété marginale que l'on observerait le plus souvent.

Les kystes hydatiquesde la rate peuvent être uniques ou multiples. Dans une observation de Lucas Championnière, il existait dans la rate quatre kystes superficiels et un profond. Ces kystes sont isolés ou associés à d'autres tumeurs de même nature siégeant dans l'épiploon gastro-hépatique (Trofinoff), le grand épiploon: Lucas Championnière), l'épiploon pancréatico-splénique (Delbecq), ou enfin dans le pancréas lui-même (Massevan).

Suivant le sens de leur développement, Martin les divise en :

1° Kystes antérieurs évoluant vers l'épiploon gastro-splénique et présentant des adhérences antérieures avec l'estomac;

2° Kystes postérieurs (pancréatico-spléniques) adhérant à la queue du pancréas ; malgré leur volume : « tète de fœtus » dans l'observation de Gallozi, ils seraient, comme dans le fait rapporté par cet auteur, susceptibles de passer inaperçus au cours même de l'intervention. Monprofit a publié (Soc. anat., 1903) une observation intéressante de ces kystes, qu'on peut appeler encore, en raison de leur connexion, kystes parapancréatiques. Dans un fait rapporté par Kahn, un kyste de cette variété adhérait au pôle supérieur du rein;

3° Kystes supérieurs les plus graves s'accompagnanl d'une symphyse spléno-diaphragmatique étendue et dont la migration se fait toujours vers la plèvre et le poumon (vomiques);

4° Kystes inférieurs (Sokoloff), à évolution abdominale et ou ver-

ture possible soit dans l'intestin grêle, soit au niveau du côlon descendant.

La rate atteinte de kyste présente des altérations intéressantes. Il existe deux zones : 1° une zone juxtakystique, dans laquelle le parenchyme splénique est transformé en tissu fibreux représentant une coque plus ou moins épaisse où on retrouve de loin en loin des îlots de tissu sain; 2° une zone de tissu splénique plus éloignée de la paroi kystique et qui a tous les caractères dé la rate saine hypertrophiée, ainsi que l'a bien montré le Pr Dieulafoy. Cette hypertrophie vicarianle de la rate est analogue à celle qui a été décrite pour le foie par Hanot et Kahn (1896).

Elle a été notée plusieurs fois par Vegas et Cranwel au cours de leurs opérations sur 30 kystes hydatiques de la rate ; elle était très nette dans les observations de Dieulafoy, Arnozan, Robert et Jayle.

A une étape plus avancée de la maladie, la rate s'atrophie. Elle avait l'aspect d"un macaron accolé à la poche kystique dans l'observation de Bégouin

et simulait une langue de

Fig. 69. — Kyste hydatique du pôle supérieur de la rate (cas de Maygrier, 187") (Musée Dupuytren, n° 604). '

bœuf étalée, dans le fait

rapporté par Hartmann. Dans le cas de Warot, elle ne pesait plus que 105 grammes, et le calibre des vaisseaux du hile se trouvait très réduit. Cette atrophie terminale de la rate expliquerait : 1° le peu de troubles occasionnés par la splénectomie en pareil cas; 2° l'existence d'une hypertrophie de suppléance du système ganglionnaire, comme dans l'observation signalée par Bourdel. Il s'agissait dans ce fait d'un enfant de onze ans, dont la rate, réduite à une mince coque, renfermait deux kystes hydatiques et chez lequel on constata à l'autopsie le développement considérable des ganglions mésentériqueset prévertébraux. Dans une observa tiondeKischenski, l'artère

262 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DE LA RATE, splénique était le siège d'un anévrysme sacciforme que cet auteur signale simplement comme une curieuse coïncidence de lésions.

L'accroissement progressif des kystes hydatiques de la rate détermine des modifications importantes sur les régions voisines : refoulement, compression, adhérences, suppuration, ouverture, qui ne présentent rien de particulier et qui sont à rapprocher de l'évolution anatomique des kystes du foie.

Segond et Potherat ont divisé, au point de vue macroscopique, les kystes hydatiques en trois variétés :

1° Ceux qui contiennent beaucoup de liquide et peu ou pas d'hydatides (se rapportant aux succès anciens de la ponction) ;

2° Ceux qui sont bourrés d'hydatides (cas de Bertier, 300 à 400 vésicules filles) ;

3° Ceux qui sont suppures.

Le contenu des kystes hydatiques de la rate est tout à fait caractéristique, il s'agit d'un liquide eau de roche, précipitable par l'acide azotique. Il a été étudié au point de vue bactériologique par Tuffier et d'Antona, qui ont trouvé dans leur cas du colibacille pur. Le même germe a été retrouvé par Giomettasio dans un kyste évoluant sur une rate paludéenne.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Le début des kystes hydatiques de la rate est toujours méconnu, et l'affection ne se révèle que lorsque la tumeur a acquis un certain volume. De tous les symptômes, la douleur, quoique inconstante, paraît être le plus précoce. Pendant douze ans, le malade de Concetti fut soigné pour une névralgie intercostale. Chez une malade de Bonnet, morte à quarante ans d'un kyste hydatique de la rate, la douleur avait débuté à l'âge de dix-sept ans. En général, il s'agit de douleur vague, sourde, intermittente. Elle est localisée au niveau de l'hypocondre gauche avec des irradiations intercostales, scapulaires ou crurales, suivant la variété anatomique à laquelle on a affaire. Pendant de longs mois, la douleur peut être le seul symptôme observé, et la maladie peutévoluer sans aucun retentissement sur l'état général. Chez une syphilitique dont Chaintre a rapporté l'histoire, l'acuité des douleurs et leur caractère firent admettre le diagnostic de crises gastriques du tabès. Les auteurs italiens ont bien décrit une forme spéciale dans laquelle le kyste apparaît au cours d'une splénomégalie paludéenne.

A la périoded'état, suivantle sens dans lequelse développela tumeur, on doit décrire : 1° des kystes à type ascendant; 2° des kystes à type descendant (Dieulafoy) ; 3° des kystes mixtes à type abdomino-thoracique (Scherb).

1° Kystes ascendants. — Us sont caractérisés par l'asymétrie thoracique. La tumeur refoulant le diaphragme en haut déjette les dernières côtes du côté gauche en dehors, élargissant les espaces

intercostaux. Il se forme au niveau de 1 hypocondre et de la région thoracique inférieure gauche une voussure considérable avec élévation plus ou moins marquée du mamelon du même cote (Dieulaioy). Le malade accuse de la gêne respiratoire, de la toux, des douleurs intercostales et scapulaires. La percussion montre qu'il existe, au niveau de la voussure, une matité étendue qui peut remonter jusqu'au troisième espace intercostal (cas de Scherb), avec diminution ou disparition de l'espace de Traube (Goinard). La palpation permet de constater, au niveau de l'hypocondre gauche, une saillie plus ou moins importante qui refoule l'estomac fig. 70). D'après Vivenza, l'ensemble de la tumeurdonne, en pareil cas, l'impression d'un cône à base supérieure et à sommet inférieur. Dans une très intéressante observation de Guérin(l , on put voir le kyste ayant refoulé le diaphragme, l'ayant usé, faire irruption dans la cage thoracique : le poumon petit, tendu, était rejeté contre la colonne vertébrale.

2° Kystes descendants.

— Ces kystes, développés surtout aux dépens du pôle inférieur de la rate, ont une évolution à peu près exclusivement abdominale (fig. 71).

Leur développement se fait dans un champ plus libre et

plus vaste; aussi leurs dimensions sont-elles beaucoup plus considérables. La tumeur, de volume variable, est régulière, rénitente ou nettement fluctuante; elle présentait très nettement dans le cas d'Hartmann un ballottement comparable au ballottement rénal. On retrouve parfois, en avant, le bord antérieur de la rate, dont les incisures facilitent beaucoup le diagnostic. Mobile ou fixe, suivant son volume et les adhérences qu'il a contractées, le kyste est, dans la majorité des cas, mat à la percussion. Cependant Chauvel a rapporte une observation dans laquelle l'intestin était au-devant de la tumeur. Dans un cas de Vincent, le côlon descendant était situe en avant du kyste splénique, exactement comme s'il s'était agi d'une tumeur rénale. Mais ce sont là des faits exceptionnels; dans presque

(1) Guérin. Arch. cliniq. de Bordeaux, 1896.

Fig.

70. — Kyste hydalique de la rate « à type ascendant» Dieulafoy).

toutes les observations, l'intestin est refoulé en bas et en arrière, le kyste étant directement recouvert par la paroi abdominale, antérieure, à laquelle il est plus ou moins adhérent (Bégouin). Au point de vue fonctionnel, cette deuxième variété clinique des kystes hydatiques de la rate est caractérisée surtout par des troubles digestifs : anorexie, vomissements, constipation et même obstruction intestinale (Mortureux).

3° Kystes hydatiques abdomino- thoraciques. — Ils représentent le terme ultime du développement des kystes des variétés précédentes.

Il s'agit là de tumeurs énormes refoulant le diaphragme, le poumon et le cœur, et s'étendant, comme dans une observation curieuse rapportée par Warot, du deuxième espace intercostal gauche jusque dans la fosse iliaque du même côté. Dans cette variété, les troubles fonctionnels sont toujours trèsaccusés. Les symptômes constatés sont à la fois thoraciques (essoufflement, douleurs intercostales), abdominaux (vomissements, dyspepsie, constipation) et généraux (amaigrissement, perte des forces, cachexie).

On a signalé dans certains cas l'existence d'une circulation veineuse collatérale (Bryant).

A quelque variété que l'on ait affaire, on doit rechercher, avec la fluctuation qui est inconstante (Mosler), le signe du frémissement hydcitique, décrit par Briançon en 1828, et qui fut considéré pendant longtemps comme caractéristique du kyste hydatique. La constatation clinique de ce symptôme, il faut bien le dire, n'est pas la règle ; cependant Mortureux le signale dans un tiers des cas (12 fois sur 36 kystes hydatiques de la rate). Il a été bien étudié expérimentalement par Milian (Soc. méd. des hôp. de Paris, 1900) (1). Cet auteur a montré qu'il n'était pas dû, comme on l'a cru longtemps, à l'entrechoquement des vésicules filles entre elles, théorie qui est encore admise dans la thèse de Mortureux, mais bien à l'existence de poches à contenu fluide et à tension assez considérable. Ces expériences de

(1) Milian, Pathogénie du frémissement hydatique {Bull. Soc anat., 1900).

Fig. 71. — Kyste hydatique de la rate à type descendant (Dieulafov).

Milian expliqueraient la disparition dn frémissement hydatique dans k s et suppures par lefait des changements apportes par a suppuration dans la denstté du liquide, dans sa tenston et dans 1 état de la p^oi kystique. La rareté clinique de ce signe, W£%*~ dant plus souvent signalée dans les kystes hyda Uques de la a e que , „ i„ e»;a c; Inn s'en rapporte à Trinkler, dont les altir

dans ceux du foie, si Ion s"en rappc

vv -73 Kvstehydatique de la rate: variété intrasplénique : la membrane

'hvd^'tWe repliée sur elle-même, est aperçue à l'intérieur du kyste (collect.

du P' P- Marie).

mations il est vrai, sont contredites par Martin 1 . doit s'expliquer

par la profondeur de ces kvs.es et par l'absence de plans restants

crMis; iarents (masse intestinale.

Le radTograplue doit toujours être pratiquée, et la rad.oscop.e surtout sera s:scept,ble de donner, chez ces malades, d'utdes mdrcaUons Mi bon Dans la variété ascendante des kystes de la rate on devra rechercher systématiquement le signe récemment decnt par Chauffard pour les kystes hydatiquesdu foie, le ballottement mtercostal.

.1 Martin. Ga=. des Mp., 1906.

ÉVOLUTION CLINIQUE. — Les kystes hydaliques de la rate abandonnés à eux-mêmes sont susceptibles de complications graves. Ils peuvent suppurer par infection de voisinage ou parle fait d'une maladie infectieuseintercurrente. Le malade présente alors de l'amaigrissement,de la fièvre, des frissons coïncidant avec une aggravation de la douleur locale et une augmentation notable du volume de la tumeur. Si Ton n'intervient pas, la mort peut être due à des phénomènes infectieux généraux (septicémie), à de l'obstruction intestinale, ou être encore la conséquence d'une rupture (péritonite généralisée).

L'ouverture du kyste à la peau est rare. Plus fréquentes sont les perforations et communications avec le thorax(vomique, hémoptysie, pleurésie, pneumothorax, gangrène pulmonaire, péricardite) ; avec l'intestin, avec la séreuse voisine (péritonite). Arnozan et Démons (1) ont observé un kyste hydatique suppuré de la rate ouvert dans la plèvre et compliqué de kystes hydatiques du poumon et de la paroi thoracique.

Dans une observation curieuse de Hope Grand, l'évacuation se fit par l'urètre et le rectum. Dans quelques cas, à la suite de la rupture intrapéritonéale d'un kyste non suppuré, on peut observer une véritable cachexie hydatique désignée par Vegas et Granwel sous le nom « d'hydatidosis périlonéale ». Ces faits se rapporteraient à des cas d'échinococcose secondaire bien étudiés par Dévé et produits par la greffe péritonéale de nombreux scolex mis en liberté par la rupture du kyste. En somme, les guérisons spontanées sont rares; elles sont le fait de la calcification de la tumeur (fig. 73; ou de l'ouverture du kyste; mais nous dirons, avec Cornil, que les meilleures voies d'expulsion naturelle des kystes hydatiques ne valent pas une opération chirurgicale.

La durée d'évolution des kystes hydatiques de la rate est très variable. Elle est en moyenne de trois ou quatre ans, maispeuts'étendre à un nombre d'années beaucoup plus considérable : douze ans (Hartmann), vingt-huit ans (Picqué), et quarante-quatre ans dans une observation curieuse publiée par Bégouin à la Société de médecine de Bordeaux (1908).

PRONOSTIC. — Le kyste hydatique de la rate constitue une affection sérieuse en raison de son évolution progressive et des complications graves qui peuvent survenir. La grossesse et le traumatisme, signalés dans plusieurs observations, paraissent jouer un rôle indéniable dans leur accroissement Cerf, Bégouin . La mort peut être le fait : 1° de la cachexie (conséquence du volume excessif du kysle); 2° de V infect ion suppuration du kyste, péritonite, septicémie); 3° de phénomènes d'ordre toxique consécutifs à la rupture, et l'observation très dramatique rapportée par Cerf ('2 montre la gravité

(1) Guéri:* et Legros, Arch. cliniq. de Bordeaux, 1896.

(2) Cerf, Anjou méd., déc. 1908.

toute particulière de cette complication. Il s'agissait, dans ce cas. d'une jeune femme atteinte depuis plusieurs mois d'un kyste hydatique de la rate, qui, à la veille d'être opérée, fut brusquement prise de violentes démangeaisons, de crise d'étouffement et qui mourut en quelques minutes au milieu des siens, d'une rupture intrapéritonéale avec des accidents toxiques véritablement foudroyants. La mort subite a encore été signalée dans les observations de Sevestre, Rombeau et Monprofit, au cours de l'évolution des kystes hydatiques.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des kystes hydatiquesdelarate est délicat, et, en présence d'une tumeur de l'hypocondre gauche, il faut toujours songer à la rate, qui, d'après Dieulafoy, serait Yorgane par excellence des tumeurs de cette région. Cette remarque faite, nous devons envisager ce diagnostic : 1° dans les kystes à type ascendant; 2° dans la forme descendante; 3° dans les kystes spléniques à évolution postérieure.

1° Dans les formes ascendantes, on a confondu dans plusieurs observations ces kystes remontants avec un épanchement pleural : le point de côté, la dyspnée, la toux, la matité étendue avec disparition de l'espace de Traube, l'amplification de l'hémithorax gauche, voire même le refoulement du cœur à droite, sont autant de signes que l'on rencontre dans ces deux affections. On reconnaîtra cependant la tumeur splénique à développement thoracique à l'absence des signes d'auscultation; souffle, égophonie, pectoriloquie aphone, qui ne sont jamais aussi nets que dans la pleurésie ; puis on aura encore le signe de Dieulafoy, dû à l'exagération même de la voussure avec surélévation du mamelon du côté gauche, qui peut, dans le cas de kyste hydatique, être à 4 ou 5 centimètres au-dessus du niveau du mamelon du côté droit. Enfin la recherche du signe décrit par Trinkler devra aussi être faite. Ce signe est caractérisé par l'impossibilité, pour le sujet porteur de kyste hydatique de la rate, de se coucher dans le décubitus latéral gauche, position qui est au contraire l'attitude de choix du pleurétique, celui-ci reposant de préférence sur le côté malade.

Dans une intéressante observation rapportée par Michon à la Société de chirurgie (1909), il s'agissait d'un homme de vingt-sept ans chez lequel la matité thoracique gauche, le point de côté, la toux, la fièvre avaient fait penser successivement à l'évolution d'une pneumonie, puis plus tard, à la suite d'hémoptysies, à des accidents graves de tuberculose pulmonaire. Le diagnostic ne put être fait qu'après une abondante vomi que avec expulsion de membranes caractéristiques.

Celte forme de kystes spléniques est très difficile à différencier de certains kystes hydatiques du lobe gauche du foie. Mortureux prit un

kyste hydatique du foie pour un kyste de la rate, tandis que Brault commit Terreur inverse.

2° Dans les formes descendantes, le diagnostic doit être discuté avec toutes les tumeurs abdominales. Parmi celles-ci, on reconnaîtra les kystes du mésentère, s'accompagnant parfois des mêmes troubles dyspeptiques, par leur saillie qui bombe vers la région ombilicale, souvent à droite, alors que le kyste splénique dépasse rarement la ligne médiane. Le kyste mésentérique a une mobilité que n'a jamais le kyste de la rate. Il se reconnaîtra aux trois signes de Tillaux: 1° la grande mobilité de la tumeur dans tous les sens ; 2° l'existence d'une zone sonore entre la paroi et la tumeur; 3° la constatation d'une seconde zone sonore entre la tumeur et le pubis.

Certains lipomes du mésentère peuvent, comme dans le cas rapporté par Braquehaye, donner lieu à une pseudo-fluctuation susceptible de simuler un kyste de la rate. La confusion pourra encore se faire avec les kystes de Vépiploon, et lorsque la tumeur descend dans le petit bassin, le kyste splénique a pu être pris pour un kyste de Vovaire gauche (Spencer Well) ou enfin confondu avec un kyste du ligament large (Cras). Dans certains cas, la tumeur peut adhérer à l'utérus, et Segond reconnaît que, dans ces circonstances, le diagnostic n'est souvent pas possible.

3° Dans la forme postérieure, encore appelée, en raison de son évolution, type pancréatico-splénique, ce sont les affections du rein : néphroptose, kystes, hydronéphrose, cancer de cet organe, qui

Fi

"3. — Tumeur hydatique calcifiée de la rate (cas de Maurinl8S9) (Musée Dupuylren, n» 455).

devront être discutées et qui se reconnaîtront surtout aux deux symptômes importants : le ballottement rénal et le contact lombaire. Cependant ces signes peuvent prêter à confusion, puisque Quénu et Duval ont rapporté l'observation d'un malade atteint d'une tumeur de rhypocondre gauche remontant sous les fausses côtes et descendant jusqu'à la crête iliaque. La tumeur était fluctuante et donnait très nettement le ballottement rénal. Le diagnostic était hésitant entre une hydronéphrose et un kyste hydatique de la rate : c'est cette dernière affection que permit de découvrir l'intervention chirurgicale. Dans un cas analogue, Xélatondiagnos tique kyste du rein, et il s'agit d'un kyste de la rate ; par contre, Potain croit à un kyste delà rate, et son malade est atteint d'hydronéphrose.

D'ailleurs il est exceptionnel que les affections rénales ne s'accompagnent pas de troubles fonctionnels de la sécrétion urinaire avec modifications des urines susceptibles d'aideraudiagnostic. Dans les cas difficiles, la division des urines et surtout le cathétérisme des uretères trancheront souvent le diagnostic. Les tumeurs et kystes du pancréas sont recouverts par l'estomac

et présentent, de ce l'ait, l'existence d'une zone sonore antérieure. Ils peuvent encore s'accompagner de signes d'insuffisance pancréatique : diarrhée, selles graisseuses. Ces kystes de la rate ont été confondus, comme dans l'observation de Gérard Marchant, avec une tumeur de la grande courbure de l'estomac.

Le diagnostic de tumeur de la rate étant fait, l'erreur est encore possible avec toutes les grosses rates (tuberculose, paludisme, leucémie). Dans une observation publiée à la Société anatomique de Paris (1903), Ombrédane avait pensé à l'existence d'un kyste de la rate, et le malade était porteur d'un angiome de cet organe.

Dans tous ces cas, la constatation du frémissement hydatique positif dans 12 observations sur 36 recueillies par Mortureux aura une grande valeur diagnostique. La fluctuation n'aurait été signalée que

Fig. 74. — Kyste de la rate Muséum Royal colleg. surg. Eng., n' 2887).

24 fois sur 51 faits étudiés par Trinkler. Enfin l'absence d'ascite serait la règle, puisqu'on n'aurait observé ce signe que 5 fois au cours de l'évolution de 70 kystes hydatiques de la rate.

L'examen du sang sera toujours fait en pareil cas ; la constatation du taux plus élevé des éosinophiles plaide, ainsi qu'il ressort des recherches de Sabrazès, Tuffier et Millian, Achard et Clerc, Nemmi, en faveur dune affection parasitaire. Cependant des études plus récentes montrent que, dans certaines observations de kystes hydatiques, le sang a pu être trouvé absolument normal. L'éosinophilie peut être très variable :8 p. 100 (Lemaire), 9,45 p. 100 (Bégouin), 30p.

100 (Santucci). Les travaux de Fleig et Lisbonne, basés sur la production d'un précipité lorsqu'on additionne de liquide hydatique le sérum d'un malade atteint d'échinococcose, sont encore trop récents pour qu'on puisse être fixé sur leur valeur.

Weinberg n'a trouvé cette réaction positive que dans un tiers des cas de sujets porteurs de kystes hydatiques.

ApphatieetLorenz(l), Weinberg et Parvu (2) ont étudié la recherche des anticorps spécifiques suivant la méthode de Bordet-Gengou. La réaction fut positive dans 26 cas sur 27 malades atteints de kystes hydatiques. Cette méthode encore nouvelle devra être employée et nous paraît susceptible de rendre dans de nombreux cas de signalés services, quoique récemment Lauby et Parvu aient publié une observation de réaction de fixation négative au cours de l'évolution d'un kyste hydatique du foie (Soc. méd. des hôp., 1910).

L'examen radioscopique sera toujours pratiqué dans les cas de tumeurs de l'hypocondre gauche. Il donne des résultats précieux et, dans l'observation déjà citée de Michon, ce fut cette exploration qui démontra l'existence d'un kyste sous-diaphragmatique d'origine

(1) Api-hatie et Lorenz, Revista de la Soc. merf. Argentina, 1908.

(2) Weinberg et Parvu, Soc. de biol., 5 déc. 1908.

Fit

75. — Kystes hydatiques multiples de la raie, d'après Moynihan.

splénique, qu'il eût été impossible de découvrir par les seules ressources de l'examen clinique.

La ponction exploratrice devra être considérée comme une véritable faute, car, ainsi que l'a dit Dieulafoy, elle doit aujourd'hui être tout à fait bannie. Cette ponction est en effet très dangereuse, même et surtout pratiquée avec l'aiguille de la seringue de Pravaz. Pour en faire comprendre tout le danger, il suffit de lire l'observation partout citée de Chauffard, dont le malade mourut vingt-cinq minutes après pareille exploration au milieu d'accidents foudroyants : angoisse subite, prurit intense, dyspnée sans signes stéthoscopiques, perte de connaissance, accidents épileptiformes et collapsus cardiaque terminal.

Cette observation de Chauffard n'est point un fait isolé, etGraham, cité par Dévé, a rapporté en 1890 un autre cas de mort quatorze heures après la ponction exploratrice. Plus récemment Zirkelbach (Centralbl. f. Chir., 1904) a publié deux observations d'intoxication hydatique mortelle consécutive à la ponction d'épreuve.

Le traitement des kystes hydatiques de la rate doit être dominé et dirigé par ces deux notions importantes que le chirurgien ne saurait aujourd'hui oublier : 1° le liquide contenu dans le kyste est un liquide très toxique dont la résorption massive peut être immédiatement mortelle (1) ; 2° ce liquide tient en suspension des vésicules filles en nombre variable, et surtout une poussière microscopique ou « sable échinococcique » très riche en scolex (tête du jeune Tœnia echinococcus) : tous éléments vivants susceptibles de se greffer dans les tissus pour donner lieu à de nouveaux kystes : 'échinococcose secondaire de Dévé) (2).

Méthodes. — Le traitement des kystes hydatiques de la rate doit toujours être un traitement chirurgical . Il n'y a pas à proprement parler de traitement médical de ces tumeurs.

La ponction faite dans un but thérapeutique, et qui a donné, dans les mains de quelques chirurgiens, des résultats heureux [Segond, Pozzi, Courtin (3), Gobuloff, etc.", doit aujourd'hui être tout à fait proscrite, car elle est le plus souvent inefficace : sur 31 ponctions que Vanvert a réunies, on note 17 récidives. Cette méthode est aussi et surtout dangereuse par les intoxications qui lui incombent dans l'emploi des injections modificatrices de sublimé, suivant la technique préconisée par Mesnard (de Bordeaux]1, dont le procédé eut son heure de vogue. Méthode aveugle, elle a contre elle les hémorragies déterminées par le trocart rencontrant sur son trajet quelques-unes

(1) Dévé, L'intoxication hydatique post-opératoire (Rev. de chir., 1911).

(2) Dévé, De l'échinococcose secondaire, Thèse de Paris, 1901.

(3) Courti.n, Journ. de mèd. de Bordeaux, 1898.

des veinesimportanles qui sillonnent si souvent la paroi deskystes. On a signalé encore la suppuration comme conséquence d'une ponction peu aseptiquement faite et enfin la possibilité de blesser une anse intestinale interposée entre le kyste et la paroi.

Ces différentes raisons ont fait aujourd'hui complètement abandonner la ponction des kystes hydatiques, qui a pu, à l'époque préantiseptique, avoir de chaux partisans, mais que ses trop nombreux insuccès et les dangers qui l'accompagnent ont fait actuellement rejeter par ses défenseurs les plus convaincus : Dieulafoy).

En présence d'un kyste hydatique de la rate, c'est toujours à la laparotomie qu'il faudra recourir. Elle s'impose comme complément souvent indispensable d'un diagnostic particulièrement délicat. Elle permettra, dans un premier temps, au chirurgien, de se rendre compte du volume du kyste, de ses adhérences, de sa mobilité, de l'état de ses parois et de son contenu. Avant de rien décider sur la conduite qu'il a à tenir, l'opérateur doit rapidement se rendre compte de ces différentes conditions, en même temps qu'il examinera la tumeur pour savoir s'il se trouve en présence d'un kyste unique ou multiple de la rate et si les organes voisins foie, pancréas, épiploon) ne sont pas atteints de tumeurs analogues.

Injection parasiticide préalable. — Dans tout kyste hydatique de la rate, le premier temps de l'intervention chirurgicale doit toujours être, après ponction préalable (1), l'injection d'un liquide parasiticide, qui, en pratique, est une solution de formol à 1 p. 100. Cette solution, injectée dans la cavité, est laissée pendant cinq minutes en contact avec la surface interne du kyste, temps suffisant, d'après Ouénu et Dévé, pour détruire la vitalité des germes échinococciques qui y sont contenus. Dans cette première manœuvre, il faut isoler préalablement par des compresses le champ opératoire, afin d'éviter, autant que possible, l'écoulement entre le trocart et la paroi du kyste du contenu de celui-ci.

Ces précautions étant prises, le chirurgien aura à sa disposition : 1° la marsupialisation; 2° les méthodes de réduction sans drainage; 3° Y extirpation du. kyste; 4° la splénectomie.

1° Marsupialisation . — Cette méthode, encore appelée méthode de Lindeman-Landau, consiste dans l'incision large du kyste, suivie de l'ablation en bloc de la membrane hydatide et des vésicules filles plus ou moins nombreuses qu'elle renferme. Lorsque cette « délivrance hydatique » est faite, on suture par des fils en U la poche kystique aux lèvres de la plaie abdominale. Un gros drain est introduit dans la cavité du kyste, qui se comblera peu à peu par adossement progressif de ses parois. Cette opération très simple et d'exécution en général facile donnait, avant 1880, 50 p. 100 de mortalité; en 1887, ce chiffre atteignait encore le taux élevé de 30 p. 100. Elle (1) Qubrnih, L'injection parasiticide préalable. Thèse <ie Paris. 1909.

a comme inconvénient important la suppuration 'prolongée qui en est trop souvent la conséquence. Les opérés sont porteurs de fistules parfois interminables : cinq mois (Delbet), dix-huit mois (Martin). Un autre reproche à faire à cette opération, c'est Véventration signalée par Delbet chez un de ses malades. Jaboulay en a rapporté une récente observation chez un homme de soixante-huit ans, qui, cinq ans après une marsupialisation, était porteur d'une éventration énorme. C'est pour éviter cette complication que Quénu a préconisé (Soc. de chir., 1904) les petites incisions dans le traitement des kystes hydatiques. Cette modification, si elle diminue les chances d'éventratiôn ultérieure, a l'inconvénient sérieux de ne permettre qu'une exploration bien insuffisante du kyste et des régions voisines.

1° Réduction sans drainage. — La réduction sans drainage consiste, la poche une fois incisée et la membrane hydalique enlevée, à refermer l'enveloppe du kyste et à l'abandonner dans l'abdomen. Pratiquée accidentellement par Thornlon en 1883, qui sutura la paroi kystique à la paroi abdominale, cette technique a été en réalité proposée comme méthode générale de traitement des kystes hydatiques de l'abdomen par Bond, le 11 avril 1891. Cet auteur faisait au début un drainage temporaire: malgré cela la réduction sans drainage est désignée à tort, à l'étranger, sous le nom de méthode de Bond.

En France, cette opération était tout à fait inconnue lorsque Pierre Delbet, ignorant ces tentatives, pratiqua, le 13 décembre 1895, la première réduction véritable sans drainage, opération à laquelle il ajouta même un perfectionnement le capitonnage. Ses travaux et ceux de ses élèves F. Baraduc (Thèse de Paris, 1898) et Bricet (Thèse de Paris, 1900) vulgarisèrent la nouvelle méthode qu'on peut ajuste litre désigner, en France, sous le nom de méthode de Pierre Delbet. La réduction sans drainage a le grand avantage d'amener la guérison du kyste en quelques jours, mais a contre elle la possibilité des hémorragies et des suppurations consécutives dans la cavité ainsi abandonnée à elle-même, accidents qui se sont compliqués dans quelques faits malheureux d'infection péritonéale ultérieure.

Cette opération comporte des variantes assez nombreuses. C'est ainsi que, dans les kystes volumineux, Bond conseille de réséquer les parties du kyste qui peuvent être retranchées en suturant la poche au moyen d'une suture analogue à la suture de Lembert, afin d'atténuer dans la mesure du possible l'importance de la cavité. Mabit a proposé la réduction sans suture : après l'excision des parois kystiques et le nettoyage de la poche, cet auteur abandonne le toul dans l'abdomen. Cette manière de faire expose aux hémorragies intrapéritonéales, à l'infection du péritoine et aussi à l'ensemencement possible de cette séreuse par quelques vésicules ou scolex ayant pu échapper à la vidange de la poche. Enfin Pierre Delbet a préco- Chirur^ie. XXVI. 18

nisé, ainsi que nous venons de le dire, un troisième procédé se rapportant à Ja même méthode : c'est le capitonnage, qui a pour but de rétrécir la poche kystique avant de la réduire dans l'abdomen. Ce capitonnage, pratiqué, à notre connaissance, une seule fois pour kyste de la rate, est contre-indiqué dans les kystes suppures et dans ceux dont la paroi épaissie présente des dépôts calcaires. En pratique, ce temps opératoire ne paraît pas indispensable, l'accolement des parois kystiques se faisant spontanément et la suture déterminant parfois des déchirures du tissu splénique avec production d'hémorragies souvent difficiles à arrêter. La friabilité du parenchyme splénique se prête peu à la technique de ce capitonnage, jusqu'ici très rarement utilisé.

Une quatrième modalité de la méthode de Delbet a été préconisée par Llobet : c'est l'évacuation et la fermeture de la poche, avec suture de sa paroi au plan musculaire de l'abdomen. Cette variante est destinée à prévenir la péritonite, en facilitant l'évacuation du pus dans les cas de suppuration de la poche consécutive à l'emploi de ce procédé.

3° Extirpation du kyste. — L'extirpation du kyste avec conservation de la rate peut être tentée dans deux circonstances différentes: pu bien, comme dans l'observation de James Oliver, il s'agit d'une tumeur très nettement pédiculée et très facilement enlevable ; ou bien, au contraire, le kyste est enchâssé dans la rate, et le chirurgien est obligé de faire une résection partielle de cet organe pour enlever complètement la tumeur. Dans le premier cas, l'opération est simple et s'impose. Dans le second, elle peut être le point de départ d'hémorragies sérieuses, ainsi que cela ressort des observations de Thomas et Snéguiref. Ce dernier auteur ne put arrêter l'écoulement de sang produit par son intervention qu'en projetant un jet de vapeur d'eau chaude sur l'artère splénique, qui fut « cuite et thrombosée ». La splénectomie termina et terminera souvent ces tentatives d'énucléation.

4° La splénectomie. — La splénectomie a étéjusqu'icila méthode la plus souvent employée. Elle est préconisée par Vanverts, Février, Martin et Johnson. Cette opération ne doit pas être considérée aujourd'hui comme l'opération de choix, car, si l'ablation de la rate peut toujours être faite, le chirurgien doit chercher dans la mesure du possible à enlever le kyste en conservant Vorgane. La rate, en effet, a de multiples fonctions : fonction antitoxique (Beau, Thèse de Lyon, 1902), fonction pancréatogène (Pachon et Cachet, Archives de physiologie, 1898); fonction hémolytique (Charrin et Moussu). Cette dernière met en liberté des éléments pigmentaires : potasse, fer, soufre, qui, par la voie portale, aboutissent à la cellule hépatique, laquelle, jouant le rôle d'un émonctoire, en débarrasse l'organisme. Lorsque la rate est enlevée, cette même fonction est remplie par

les ganglions lymphatiques, et les déchets, ne passant plus par le foie, s'accumulent dans l'organisme au détriment de la santé générale. Malgré tout, la splénectomie sera encore une opération qui s'imposera dans un grand nombre de faits. Elle a sur les autres méthodidéjà étudiées la supériorité incontestable de l'ablation totale de petits kystes qui peuvent passer inaperçus au cours de l'intervention, mais elle a l'infériorité vis-à-vis de celles-ci de supprimer un organe souvent hypertrophié, et dont la fonction n'est pas toujours compromise. Quénu et Morestin Bull. Soc. chir., 1909) se sont élevés, avec raison, contre l'ablation systématique de la rate hydatique.

INDICATIONS. — Lamarsupialisation sera indiquée dans les kystes suppures, dans les kystes très adhérents et enfin dans les kystes non compliqués, mais chez des sujets dont l'état général s'opposera à toute intervention un peu longue. L'extirpation devra être à peu près exclusivement réservée aux kystes pédicules. La splénectomie enfin sera la méthode de choix en présence de kystes multiples de la rate, de kystes intraspléniquesou de kystes volumineux ne s'accompagnant pas d'adhérences trop serrées ni trop étendues. Il faudra réserver la méthode de la réduction sans drainage à quelques cas exceptionnels de kystes affectant le type décrit par Mabit sous le nom de kystes émergeante.

RÉSULTATS. — La technique de Bond-Mabit a été suivie dans le traitement de 2 kystes hydatiques de la rate par Mabit avec 2 succès. La méthode du capitonnage de Delbet n'a, à notre connaissance, été employée qu'une fois avec un succès. En l'utilisant, l'un de nous a eu une mort. D'après Vanverts, la réduction sans drainage aurait donné i guérisons sur 4 opérés. La marsupialisation donnait en 1901, d'après Février, 29 p. 100 de mortalité. Dans la statistique plus récente d'Almeida (Rio de Janeiro, 1904), on trouve 15 kystes suppures traités parla marsupialisation, avec 14 guérisons. Quant à la splénectomie, sur 21 cas, elle aurait donné à Almeida 18 guérisons et à Jordon 15 guérisons, sur 17 interventions. Driancourt a réuni 19 observations récentes de splénectomie pour kystes hydatiques de la rate avec 2 morts; ce qui donne une mortalité de 10,5 p. 100 ; ce chiffre est aussi celui fourni par la statistique de Bessel Hagen (1900) : il est notablement inférieur à ceux antérieurs de Hahn (18 p. 100) et Vanverts (19 p. 100). Enfin dernièrement Johnson (Richmond) a rapporté 23 splénectomies pour kystes hydatiques de la rate avec 19 guérisons et 4 morts.

Kystes hydatiques de la rate.

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Ces tumeurs sont tout à fait exceptionnelles et, dans la majorité des cas, elles intéressent davantage l'anatomo-pathologiste que le chirur-

Fig. 76. Section de la rate dans un cas d'anévrysme d'une branche de l'artère

splénique (Taylor et Teacher).

gien. Habituellement le plus grand nombre d'entre elles passent inaperçues durant la vie et sont simplement découvertes à l'autopsie du malade qui en était porteur.

On a décrit des fibromes, des enchondromes, des ostéomes, des myxomes, des lipomes, des angiomes (fig. 80) (Ombrédanne, Martin, von Benchendorffi et des lymphangiomes (F. Fink) de la rate. Ces tumeurs sont très rares; leur diagnostic n'est pas possible durant la vie, et leur intérêt clinique est à peu près nul. C'est ainsi que Cottu a rapporté, à la Société anatomiquef 1907), le cas d'une tumeur calcifiée de la rate trouvée à l'autopsie d'une femme de soixante-quinze ans morte de cancer du pylore. Nous mentionnerons, à titre de curiosité, quelques observations d'anévrysmes de Vartère splénique. Ce sont les faits de Beaussenat (Soc. anal., 1892), qui observa un anévrysme diffus de cette artère chez un vieux paludéen; de Taylor et Teacher (The Glaseow med. Journ., 1910), rapportant 2 cas de cette affection. La figure 76, empruntée à ces auteurs, est relative à un cas d'anévrysme développé dans le parenchyme splénique. D'après Johnson,

Winckler aurait pratiqué avec succès la splénectomie pour un anévrysme de l'artère splénique.

Les seules tumeurs primitives de la rate qui méritent d'être décrites actuellement sont : 1° le sarcome primitif de la rate ; 2° l'endothéhome, dont on a rapporté quelques observations. Nous étudierons ensuite, dans un autre chapitre et pour les raisons déjà données, les splénomégalies au point de vue chirurgical.

I. Sarcome de la rate. - HISTORIQUE. - Le sarcome delà rate, entant que sarcome primitif, est une tumeur rare. Les deux premiers cas qui aient été publiés sont signalés par Weichselbaum en 1881.

Fie. il - Sarcome primitif de la rate (cas de Bush). - a, cellules neoplasiques : b, tissu splénique: c, zone de dégénérescence; d, hémorragie diffuse (^eiss 0,1-; Bond 4; obj. 2/3).

Dans ces deux observations, il s'agissait d'examen nécropsique. Dans le premier des deux, la rate était considérablement augmentée de volume et absolument infiltrée par le néoplasme ; pour Birch-Hirschfeld, il s'agirait là d'un sarcome primitif endolhélial. Dans la seconde observation, la tumeur était circonscrite à la surface convexe de l'organe, dont on l'énucléa facilement. Dans ce cas, il s'agissait d'un fibro-sarcome. Antérieurement à ces faits, en 1865, Friedreich avait rapporté un cas d'hyperplasie nodulaire multiple du foie et de la rate qui a été classé par Jepson et Albert comme sarcome endothélial primitif. Heinricius (d'Helsingfors, en Finlande) {Centralblatt fur Chirurgie, 1898, p. 607) cite un cas qu'il avait laparotomisé croyant

278 CHAVANNAZ ET GUYOT.

avoir affaire aune tumeur des organes génitaux, tandis qu'il trouva un fibro-sarcome de la capsule splénique.

Parmi les travaux parus sur le sarcome de la rate, nous devons signaler les publications de Billrolh, de Frilsch, Wagner, Garré et Jordan. En 1900, Bessel Hagen cite 9 cas de splénectomie pour sarcomes. Burkhardt rapporte une extirpation d'un volumineux myxo-fibro-lipome de la rate. A signaler entin le mémoire important de Jepson et Albert Annals ofSurgery, juillet 1904), basé sur l'étude de 31. sarcomes de la rate, dont 12 traités par la splénectomie. Depuis ce travail, Willy Mever en a publié, en 1906, une nouvelle observation dans laquelle la splénectomie fut suivie très rapidement de récidive. Bush il) (de San-Francisco), à l'occassion d'un fait personnel, a fait une bonne étude de ces sarcomes primitifs de la rate

Fig. 78. — Vue de profil d'un énorme sarcome de la rate (cas de Schrœder . — L, bord inférieur de la tumeur perçu à la palpation ; C, rebord costal : U, limite supérieure du néoplasme par la percussion (d'après Eisendrathi.

(1910), dont Risel (Miinch. med. Woch., 1910) et Hauptmann (Medh Klin., 1910) ont rapporté récemment 2 nouveaux cas.

ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. — Le sarcome primitif de la rate peut se développer soit aux dépens de la capsule et des travées fibreuses (fibro sarcome), soit dans le tissu lymphoïde de l'organe Tympho-sarcome), ou encore aux dépens des grandes cellules endothéliales disposées le long des travées (sarcome à grandes cellules).

Ces tumeurs ont une évolution rapide. Dans le cas de Bush, le

(1) Bush, Journ. of Americ. Assoc, 5 févr. 1910.

néoplasme paraissait s'être développé à la suite d'un «J^ de Phvpocondre gauche. La rate, du poids de 2 hvres 14 onces, était irrégulière et présentai, deux grosses bosselures sur son bord antérieur Celles-ci, de coloration blanchâtre, tranchaient sur le fond pourpre de l'organe. Ces nodules peuvent être de dimension, valables; les plu,3 volumineux présentent au centre de la nécrosée souvent des foyers hémorragiques. Le néoplasme est au début recou vert par la capsule intacte. Au bout don temps très court, des adhérences surviennent qui fixent la rate aux organes voisins. ^ généralisation atteint surtout, dans ces cas, le foie et les l*™!»^ est rarement mentionnée, sauf à la période terminale de 1 affict.on.

ÉVOLUTION CLINIQUE. - Le sarcome de la raie se développe insidieusement, et, à sa période d'état, le seul signe chniqne observe est l'existence d'une tumeur, en général volumineuse d, h>pocondre gauche. Elle descend dans l'abdomen venant de dessous l .rebord des fansses côtes gauches. Son bord antérieur présente les encoches caractéristiques de toutes les affections sp enique. Le point important de cette splénopathie, c'est 1 irrégularité de sa surface. De consistance dure, la rate parait "«T^ £"; dules, de saillies plus ou moins volumineuses q«. déforment 1 aspect habituel de cet organe. En général, la tnmenr est douloureuse, dans certains cas, ces phénomènes étaient s. accentues que h malade restait immobilisé par crainte de la douleur. On a signale dans quelques faits des frottements à la surface du néoplasme. Ces flottements seraient dus à la périsplénite que l'on observe en pareil cas. Le caractère clinique du sarcome primitif de la rate qui, avec \ irrégularité de sa surface, le fera soupçonner e lie différencie a des autres splénomégalies non néoplasiques, c est la rapidité de son développement. Il s'agit là de tumeurs marchant vite, m renres sant ian ais et augmentant de volume régulièrement ou par a-coups. estTrèmarquer que l'examen du sang, dans ces néoplasmes, ne donne aucun renseignement pouvant faire soupçonner la nature de •affection Dans l'observation déjà citée de Bush, .1 se produisit une upturé le la rate, qui nécessita une laparotomie et le tamponnement. Quelques jours après, cet auteur pratiqua la splenectomie.

RÉSULTATS. - L'extirpation chirurgicale aussi précoce que possible est le seul traitement du sarcome de la rate. Jepson et Albert on réuni dans leur mémoire 32 observations de ces ». S» ces 32 cas, 12 ont été opérés, 11 par la splenectomie et 1 par enu cléalion Dans ce dernier cas, rapporté par He.nr.cus déjà cite), .1 Sg sait d'un fibro-sarcome mvxoma.eux. Sur les Us^o^s, 3 malades moururent des suites de l'intervention, 8 guérirent. Sur ces 8, 3 succombèrent au bout d'un temps que 1 on ignore; le resul-

tat est inconnu dans 1 cas. Il y a 4 malades vivant après six ans, quatre ans, un an et quelques mois depuis l'opération. Dans deux des observations publiées depuis 1904 (Willy Meyer et Bush), la mort survint au bout de très peu de temps par suite de la récidive. \Y. J. Mayo (Journ. arneric. med. Association Chicago, 1910), rapportant récemment sa statistique personnelle de splénectomies (10 cas avec 1 mort),

mentionne qu'il s'agissait, dans une de ces observations, d'un malade atteint d'un énorme lympho-sarcome qui guérit et actuellement se porte bien.

II. Endothéliome de la rate. — Le premier cas de ces tumeurs tout à fait rares a été rapporté en 1882 par Gaucher, qui l'a décrit dans sa thèse sous le nom d'épithélioma de la raie. Depuis cette description, on ne trouve que quelques faits isolés : ce sont les observations de Picou et Ramond {Soc. anal., 1895), qui mentionnent le cas d'une tumeur de même nature enlevée par Bouilly, puis ce sont les faits de Collier, Bovaird, Brill (The arneric. Journ. of Ihe med.

Soc, 1901), W'eichselbaum, Bouchard, Curtis, et enfin l'observation de Lefort à la Société de chirurgie (1903), qui fut l'objet de la thèse de son élève Legrand (Thèse de Lille, 1904). D'après cedernier, il faudrait comprendre dans ce groupe les cas de Debove et Brûhl décrits par ces auteurs en 1892 sous l'appellation de splénomégalies primitives. Sous le terme de splénomégalie endothéliale, Brill essaie de décrire un type clinique correspondant à ces tumeurs (1). Les caractères permettant de soupçonner l'endothéliome de la rate seraient pour cet auteur : 1° la longue durée de la maladie ; 2° son début dans le jeune âge; 3° son développement de préférence chez les filles; 4° soncarac-

(1) Legueu, Bull. Soc. chir.. Paris, 1903.

Fig. 79. — Contour extérieur d'un cas de sarcome de la rate (obs. Schrœder) (d'après Eisendrathi.

1ère familial; 5" l'anémie légère qui l'accompagne constamment; 6° l'absence complète de leucémie.

Ce serait là, d'après Brill. les caractères différenciant ces splenomégalies endothéliales des splénomégalies qui constituent la maladie de Banti. Jusqu'ici, le diagnostic d'endothéliome de la rate n a, a notre connaissance, jamais été fait avant l'intervention. Dans tous les cas qui ont été publiés, c'est l'examen histologique qui seul a permis d'identifier la tumeur. Dans l'observation de Le Fort, il s agissait d un homme de cinquante-six ans, chez lequel le développement de la rate remontait à quatre mois.

La tumeur pesait 4ks,800 et était formée d'une série de kystes variant du volume d'une tête d'enfant à celui d'une lentille. La surface en était assez régulièrement lisse. Les kystes contenaient un liquide poisseux, coloré par. le sang, de densité 1003 fortement albumineux. 11 n'y avait pas de microbes. La tumeur présentait les caractères d'un endothéliome de la rate; on v trouvait d'énormes dilatations veineuses et des espaces remplis de fibrine. Cette tumeur formait des bourgeons dans les cloisons qui séparent les kystes, cloisons dans lesquelles on remarquait des points de dégénères-

'"On y itTe, au point de vue histologique. des aspects très divers : rdesVégions angiomateuses; ST des points où les cavités semblent remplies par les cellules endothéliales proliférées; 3- des zones ou les mêmes éléments paraissent former un tissu compact *.«£6C« parties, toutes les formes de transition entre 1 apparence endothehale et la structure sarcomateuse. Avec Legueu, nous laisserons a l'avenir le soin de confirmer et de légitimer ces tentatives de classification. Pour le moment, ces observations ne peuvent être classées

80. — Angiome de la rate (obs. Delamare, 1909) (Collection du Pr P. Marie).

avec certitude, et nous devons simplement retenir ce fait : c'est qu'on voit parfois de grosses rates qui présentent à la coupe l'aspect de l'endothéliome, se développent lentement (dix-sept ans : cas de Gaucher), sans caractères classiques de malignité, mais qui gênent par leur volume et amènent presque fatalement la mort du malade. Dans le cas récent de Risel (Miïnch. med. Woc/i., 1910), les principaux symptômes étaient l'existence d'une rate géante, développée depuis la plus tendre enfance et observée chez une femme de quarante-quatre ans. Or l'ablation de ces rates hypertrophiées peut entraîner la guérison. Sur 4 cas opérés jusqu'en 1903, 2 malades avaient guéri et avaient pu être suivis pendant plusieurs mois.

SPLÉNOMÉGALIES

Au point de vue chirurgical, les splénomégalies chroniques peuvent être divisées en trois groupes : 1° les splénomégalies leucémiques; 2° les splénomégalies de cause bien déterminée comprenant la rate paludique, tuberculeuse, syphilitique, cardiaque et amyloïde; 3° le groupe encore diffus des splénomégalies primitives, dont le type cliniqueleplus connu actuellement est certainement la maladiede Banli.