I. — SPLÉNOMÉGALIES LEUCÉMIQUES

La leucémie ou leucocytémie est une maladie ou plutôt un groupe de maladies, caractérisées par la présence dans le sang d'une quantité anormale de globules blancs. .Maladie infectieuse peut-être, maladie des organes hémato-poiétiques peut-être encore, la leucémie, quelle que soit la variété de globules blancs qu'elle touche, se révèle par un symptôme presque constant : Y hypertrophie de la rate (Lamare).

FORMES CLINIQUES. — Elle revêt deux formes : 1° leucémie lymphoïde ; 2° leucémie myéloïde. Ces deux variétés, mises en évidence par Ehrlich, tirent leurs caractères des variations de l'examen hématologique. La leucémie s'observe deux fois plus souvent chez l'homme que cbez la femme. Elle frappe surtout les adultes, de trente à cinquante ans. Son début est toujours insidieux. L'état général est dès le début mauvais, et très vite apparaissent progressivement des phénomènes anémiques avec décoloration des muqueuses et des téguments, qui prennent une teinte cireuse. Cette anémie est souvent exagérée par l'apparition d'hémorragies peu importantes, mais répétées (épistaxis, métrorragies, hémorragies gingivales). La dou-

SPLEXOMEGALIES LEUCEMIQUES. 283

leur sternale est un des symptômes les plus précoces et les plus constants (Sabrazès). Simultanément apparaissent des troubles digestifs, des œdèmes périphériques et la fièvre, qui manque exceptionnellement. La splénomégalie est le phénomène capital. La rate peut devenir énorme, atteindre 25 à 30 centimètres de long et 20 à 25 de large. Béclère a rapporté dans la thèse de son élève Hoël une observation dans laquelle la rate atteignait 3t centimètres en hauteur et 39 en largeur. C'est dans ces cas que le poids de l'organe passe de 180 grammes, poids normal, à 7, 8 et même 10 kilos. L'hypertrophie est alors massive ; la tumeur de l'hypocondre gauche est dure, non bosselée, descendant parfois jusqu'à l'épine iliaque gauche, la symphyse pubienne et atteignant même, dans quelques observations, la

Fig. 81. — Splénomégalie leucémique : la rate augmentée de volume et parsemée de taches hémorragiques et de points blanchâtres (Laffitte).

fosse iliaque du côté opposé. En même temps que la rate subit cette hypertrophie, elle conserve sa forme et affecte l'aspect d'un croissant dont une pointe serait à la région splénique et l'autre à l'épine iliaque du côté droit. Il est vraisemblable que, dans ces faits,' l'organe a subi un léger mouvement de bascule, à moins que, comme dans le cas de Ménétrier et Aubertin, des adhérences très étroites ne l'unissent au diaphragme. Les phénomènes douloureux se réduisent à une vague sensation de pesanteur ou de tiraillement. Le foie est augmenté de volume et déborde les fausses côtes de 3 ou 4 travers de doigt. On ne note ni ictère ni ascite, sauf à la période terminale de l'affection. On a signalé, dans un certain nombre d'observations, des douleurs épiphysaires au niveau des os longs des membres. Les ganglions sont toujours augmentés de volume (Sabrazès), cependant moius dans la leucémie myéloïde que dans la leucémie lymphoïde, où on trouve, dans les régions lymphatiques (cou, aisselle et aine), des masses ganglionnaires volumineuses. Le diagnostic de la splénomégalie leucémique ne peut être fait

284 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DE LA RATE, avec certitude que par l'examen hématologique. Lui seul permettra de reconnaître la nature de cette affection. Le caractère important, dans ces cas, c'est Yhyperleucocytose. Le nombre des leucocytes, qui est normalement de 7 000 à 9 000, atteint 60000, 100 000, et même

Fis;. 82.

Rate de leucémie myéloïde pesant 2^,220 (Collection du P' P. Marie).

600 000 par centimètre cube. Dans une observation, rapportée par Aubertin, ce chiffre aurait même atteint chez son malade le taux de 1000000 pendant un certain temps. Le rapport des globules blancs aux globules rouges, qui est normalement de 1 p. 600, peut s'élever à 1 p. 10, 1 p. 5 et même tendre à l'unité. Les changements de ce rapport entre le nombre des globules blancs et le nombre des

SPLÉNOMÉGALIES LEUCÉMIQUES. 285

globules rouges n'est pas seulement le fait de l'hyperleucocylose, mais aussi la conséquence de la diminution du nombre des hématie.-. La leucémie lymphoïde et la leucémie myéloïde se reconnaîtront par la prédominance suivant les cas soit des lymphocytes, soit des myélocytes. La formule leucocytaire n'est jamais la même; chaque malade a la sienne. Cependant l'abondance absolue et relative des éosinophiles et mastzellen, comme aussi la présence de nombreux myélocytes, reste le propre de la leucémie myéloïde. Sabrazès, dans son important rapport au Congrès français de médecine en 1900, a établi que. pour caractériser la leucémie vraie, l'augmentation du nombre des globules blancs n"est pas suffisante; il faut constater dans le sang l'apparition d'éléments qui y font défaut normalement et qui sont si caractéristiques qu'ils rendent le diagnostic de la leucémie possible, alors même que le nombre absolu des globules blancs n'est que de 1 p. 200, comme on l'a constaté au cours de certaines leucémies myélogènes. Ces éléments étrangers au sang normal sont les myélocytes neutrophiles et éosinophiles, qui, normalement, n'existent que dans la moelle osseuse.

ÉVOLUTION CLINIQUE. — La marche de la maladie est lente et procède par poussées successives entrecoupées de périodes de rémission. La durée de l'affection varie entre deux et quatre ans : dans quelques cas, l'évolution a été plus longue, et la mort n'est survenue qu'au bout de huit ans. Elle est le fait d'une cachexie progressive qu'exagère encore la répétition des hémorragies. Dans quelques observations, la mort est déterminée par une maladie infectieuse intercurrente telle que la tuberculose, qui vient se surajouter souvent à la période ultime de la maladie.

On a décrit des formes cliniques multiples des splénomégalies leucémiques. Sabrazès a signalé des cas à marche rapideaboutissant à un état déplorable des malades atteints de rétinite leucémique avec surdité labyrinthique et production d'hématomes considérables. D'autres auteurs ont rapporté des observations de rate leucémique dans lesquelles l'évolution a paru arrêtée par la production de sclérose splénique ; enfin, dans certains faits, la leucémie myéloïde affecte une marche irrégulière avec une diminution notable de la rate, soit spontanément, soit sous l'influence de la médication arsenicale ou de tout autre traitement. On doit encore rapprocher de ces faits les cas de chlorome ou cancer vert, qui peuvent s'accompagner ou non de phénomènes leucémiques.

Parmi les complications de la leucémie, ce sont les infections surajoutées qui sont les plusimportantes. Quelque paradoxalque cela puisse paraître, le leucémique, quoique très riche en ylobules blancs, ne se défend pas contre les infections. Ses nombreux globules blancs sont peu mobiles et ont un pouvoir phagocytaire à peu près

286 CHAVAXXAZ ET GUYOT.

nul (Sabrazès). Au point de vue local, la rate leucémique est presque toujours accompagnée de périsplénite. La rupture de la splénomégalie leucémique serait rare ; Ménétrier et Aubertin n'en rapportent qu'un cas douteux d'Arnsperger. Il s'agissait, dans cette observation, d'un traumatisme insignifiant ne portant pas sur la paroi abdominale. Le malade ressentit une vive douleur et ne vit de médecin que le lendemain de l'accident. On diagnostiqua une rup-

Fig. 83. — Contour d"une splénomégalie leucémique (Eisendrath).

ture de la rate ; la splénectomie fut faite, et la mort survint quelques heures après.

On a signalé, chez ces malades, diverses lésions associées du côté de la moelle osseuse, du foie qui peut être énorme, et des veines, qui sont assez souvent le siège de thrombose. De Marchis (de Florence), au XXe Congrès de médecine interne (Rome, 1910), a publié les résultats de ses recherches sur le pouvoir opsonique du sérum sanguin dans 4 cas de leucémie myéloïde. Il a constaté que, dans cette affection, l'indice opsonique se comporte d'une façon différente suivant l'état général des malades. Si celui-ci est bon. l'indice opsonique est de peu inférieur à la normale; au contraire, si l'état

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du malade est grave, l'indice opsonique baisse progressivement à mesure que l'issue fatale approche.

La terminaison des splénomégalies leucémiques est toujours la mort. Elle survient avec les progrès de la cachexie; l'œdème se généralise et ces malades meurent comme des cardiaques. Le pronostic est particulièrement grave dans les cas de leucémie lymphoïde ; la splénomégalie, au cours de la leucémie myéloïde, évolue d'une manière moins" rapide et est susceptible d'être, comme on le verra, plus heureusement influencée par le traitement.

TRAITEMENT. — Les splénomégalies leucémiques ont jusqu'ici été combattues soit par la splénectomie, soit par le traitement médical 1° Splénectomie. — La splénomégalie leucémique a été traitée pendant un certain temps par la splénectomie. Les premiers cas publiés sont ceux de Bryant, Kœberlé, Watson, Franzolini, Burckhardt. Dans ces observations, ce qui frappe le plus, c'est la constance presque absolue des mauvais résultats, et, ainsi que le dit Février, nulle affection chirurgicale ne saurait donner un exemple plus frappant de la foi robuste des opérateurs espérant toujours un résultat meilleur que ceux obtenus par leurs devanciers. La principale cause de la mort est l'hémorragie. Cette complication est d'autant plus redoutable que les moyens d'hémostase sont impuissants, car le malade est avant tout un hémophilique. Que l'intervention soit facile ou non, le leucémique saigne toujours. On rapporte que Czernv dut lier huit vaisseaux dans la paroi. La moindre tentative de décollement de la rate, des adhérences qui l'entourent est le point de départ d'hémorragies quelquefois mortelles. C'est ainsi que Bryant perdit un malade qui succomba d'hémorragie un quart d'heure après l'opération. Dans l'observation de Villar, cet auteur ne pratiqua qu'une exosplénopexie pour une volumineuse tumeur leucémique; il se produisit, dans les heures qui suivirent, une hémorragie persistante, qui détermina la mort au bout de trois jours.

En 1898, Vanverts réunit dans sa thèse 29 cas de splénectomie pour rate leucémique; en 1900, Bessel Hagen en rapporte 42 cas avec une mortalité de 90,4 p. 100. Enfin, en 1901, dans son rapport au Congrès de chirurgie, Février ne peut ajouter à la statistique de Vanverts que les 2 cas de Vautrin (de Nancy) et de Delètrez (de Bruxelles); dans ces 2 cas, la mort a été la conséquence de l'intervention.

Les observations de splénectomie pour rate leucémique suivie de guérison sont très peu nombreuses. Bessel Hagen ne fournit aucun Renseignement sur les 4 cas que comporte sa statistique. Les 3 cas de guérison relevés par Vanverts sont ceux de Franzolini, Burckhardt et Hartmann. Le premier des 3, celui de Franzolini, doit être mis de côté, car vraisemblablement il ne s'agissait pas, dans cette obser-

vation, de leucémie véritable, mais très probablement d'une splénomégalie type maladie de Banti. Si Ion a, dans ce cas, constaté l'augmentation du chiffre des globules blancs, nous savons aujourd'hui, comme nous l'avons indiqué plus haut, que cette constatation n'est pas suffisante pour imposer le diagnostic de leucémie (Sabrazès). Dans le cas de Burckhardt, la numération globulaire donna un globule blanc pour 105 globules rouges. Le nombre des globules rouges étant 4 500 000, il est juste de penser que, dans ce fait, il s'agissait bien d'une leucémie véritable; d'ailleurs la mort survint

Fig. 84. — Sang- leucémique myéloïde au début du traitement radiothérapique (Hoel).

huit mois après l'opération. Dans l'observation d'Hartmann comme dans celle de Burckhardt. on doit admettre que l'intervention chirurgicale a été pratiquée tout à fait au début des phénomènes leucémiques. Pour ce dernier fait, la splénectomie donna une amélioration très nette; elle ne fut pas compliquée, comme c'est la règle, d'hémorragies au cours de l'opération. Après une période de trois ans, apparurent des hémorragies gingivales avec amaigrissement, et la mort survint sans que jamais chez cette malade la leucocytose ait disparu.

A ces guérisons relatives, nous pouvons ajouter trois observations plus récentes : Peugniez et Julien ont en effet pratiçjué avec succès une splénectomie chez une malade qui avait, avant l'opération, 147 000 globules blancs par millimètre cube; Kuttner (de Marbourg) a en-

SPLÉNOMÉ3ALIE3 LEUCÉMIQUES. 289

levé la rate à un autre malade qui avait une proportion de leucocvtes encore plus considérable {Congrès allemand de chirurgie 190/), et Pimenlel {Wedere. Tidjsch. Yoor. Genees., 1909) a spleneelomise avec succès un homme de soixante-dix-huit ans maigre une leucémie formidable à type lymphoïde.

En somme, malgré ces quelques résultats isoles et difficiles a expliquer, la lecture des observations de malades ayant subi la splenec tomie pour splénomégalie leucémique est navrante. Avec Vanverts, Bessel Ha-en et Février, il faut admettre que, dans ces cas, lorsque

Fis. 85

. Sang leucémique myéloïde en cours de traitement : les globules ^rouge^ sont plus nombreux et ont repris leur forme normale: les ^«jSStahE paru- on n'observe plus que des polynucléaires et quelques mononucléaires (d'après J, Hoëh.

la maladie est confirmée, la mortalité est de 100 p. 100. Dans la période de début de l'affection, la splénectomie paraît un peu moins meurtrière, mais les résultats qu'elle donne sont bien inconstants; elle peut permettre, dans ces circonstances, une survie des malades, dans une proportion réellement restreinte, car même dans ces opérations précoces la mort peut survenir par hémorragie comme dans le cas de Folet, dont le malade avait cependant été opéré au début de l'affection. Aussi ne faut-il pas s étonner que certains chirurgiens comme Bessel Hagen aient condamné l'opération avec la plus extrême sévérité, la déclarant illicite, et l'aient considérée comme une faute entraînant à peu près à coup sûr la mort du malade. Avec Terrier

Chirurgie. XXVI

nous reconnaîtrons qu'actuellement la constatation de la leucémie contre-indique formellement la splénectomie. Danstousles cas où l'on voudra recourir à cette opération, il sera indispensable de faire au préalable un examen du sang. Pratiquer l'extirpation de la rate sans le secours de ce renseignement serait aujourd'hui commettre une faute lourde en exposant son malade à une opération dangereuse et inutile. Dans le tableau statistique de Johnson (1908), se trouvent colligées 49 observations de splénectomie pour leucémie myéloïde avec 43 morts et 6 guérisons, soit l'effroyable mortalité de 87,7 p. 100.

2° Traitement médical. — Si le traitement chirurgical est formellement contre-indiqué dans la splénomégalie leucémique, le traitement médical peut donner, même dans ces cas particulièrement graves, des résultats appréciables en déterminant des arrêts plus ou moins longs dans la marche de la maladie. On a successivement préconisa l'emploi de la quinine et de l'arsenic, qui sont susceptibles d'agir favorablement.

Il semble aujourd'hui que le traitement le plus sûr de ces splénomégalies leucémiques soit le traitement rcidiothérapique (1).

Il fut employé d'une façon empirique, en Amérique, par Pusey en 1902, puis par Senn en 1903, et ila donné à ce dernier des résultais très heureux en agissant tant sur la leucocytose sanguine que sur le volume de la rate et l'état général. En 1904, Brown, Bryant, Grane Smith en Amérique; Ahrens, Krone en Allemagne, publient des cas analogues avec guérison ou amélioration notable. Les expériences de Heincke (Deutsch. Zeitschr. f. Chir., 1901) ont montré l'action destructrice des rayons X sur le tissu lymphoïde normal, confirmant anatomiquement les effets cliniques de la radiothéraphie. Dans leurs recherches, Aubertin et Beaujard (Soc. de biol., 1904 et 1905) ont surtout étudié les modifications du sang et particulièrement de la leucocytose produites par l'irradiation des organes leucémiques ; Julien Hoël, dans une très bonne thèse (Paris, 1910), rapporte 4 observations très bien étudiées mettant en évidence l'action véritablement heureuse de la radiothérapie dans le traitement de la splénomégalie leucémique à forme myéloïde. Cet auteur montre que les rayons X ont, dans ces cas, une action essentiellement cellulaire ffig. 85). Enfin tout récemment Castaigne et Gouraud (2) ont repris dans une bonne revue générale le traitement des leucémies par la radiothérapie. Cette méthode thérapeutique s'attaque aux symptômes et nullement à la cause même de la maladie. Les résultats en sont cependant très appréciables, et sous son influence on assiste à la diminution, puis à la disparition des frissons et de la fièvre. L'état général s'améliore rapidement, les œdèmes et l'albuminurie s'alté-

(1) H. Ziegler, Presse méd., 1907. — Béclère et Pigache, Soc. anat., Paris, 1911.

(2) Castaigne et Gouraud, Le Journal méd. français, p. 548, 15 déc. 1911.

SPLÉX0MÉGALIE3 LEUCÉMIQUES. 291

nuent, le malade augmente de poids et la rate diminue considérablement de volume: elle peut même revenir à son état normal. L'examen du sang montre une très forte baisse du taux leucocytaire avec disparition des myélocytes et des mononucléaires, dans les cas de leucémie myéloïde. Le nombre des globules rouges se relève en même temps et peut même devenir supérieur à la normale. Pour être efficace, le traitement radiolhérapi'iue doit être prolongé avec

Rate leucémique avant le traitement lobs, de Launoisl

persévérance, et le malade soumis à une surveillance continuelle. Les séances de radiothérapie seront faites d'une façon modérée, à doses espacées ; elles ont le grand mérite de n'être pas douloureuses, et leur bienfait paraît être le résultat de l'a#tion directe des rayons X sur les leucocytes fig. 84 et 85).

Avec Sabrazès ( Gaz. hebd. se. méd. Bordeaux, 26 juin 1910), nous reconnaîtrons que la radiothérapie « doit être très prudente, car elle peut susciter des néphrites, provoquer des états fébriles, entraîner des anémies irréparables. Elle mortifie un bon nombre de globules blancs, atrophie les centres de production des lymphocytes, suscite des réactions macrophagiques, développe dans le sang des leucotoxines parfois trop destructrices, susceptibles

d'annihiler les moyens de défense de l'organisme et d'inhiber par surcroît la formation déjà bien troublée des globules rouges en détruisant leurs cellules d'origine ».

Si l'on met en parallèle, d'une part, les résultats vraiment déplorables de l'intervention chirurgicale et les améliorations très sérieuses et prolongées que donne le traitement radiothérapique prudent, on ne peut hésiter dans le choix de la conduite à tenir, et actuellement tout malade atteint de raie leucémique ne doit pas être opéré, mais soumis immédiatement à des séances répétées et progressives de radiothérapie. Sous leur influence, l'amélioration survient rapidement, le yolume de la rate diminue, ainsi que le taux de la leucocytose. Nous donnons le résultat de cet heureux effet dans un cas de Launois; les deux photographies de ce malade que nous empruntons à la thèse de Julien Hoël,- déjà citée, montrent les modifications profondes du volume de la rate au bout de cinq mois, dans ce cas de leucémie myéloïde. Dans les formes à évolution aiguë (Sabrazèsi, l'action des rayons Xestnulle. Dans les autres formes, on obtient surtout des guérisons temporaires suivies de rechutes. Béclère et Laubry ont suivi pendant six mois un malade dont la formule sanguine était redevenue tout à fait normale. Schultz a enfin rapporté L'observation d'un homme dont la guéri son remonterait à trois ans. Même dans la forme lymphoïde, la. radiothérapie est efficace : E. Weil et H. Noire (1) en ont publié un cas dont la guérison se maintient depuis six ans.

Certains auteurs ont proposé de faire suivre pendant un certain temps un traitement radiothérapique à ces malades avant de les soumettre à l'intervention chirurgicale. Dans une observation récente, Ziegler (Berlin, klin. Woch., 1910) soumit son patient atteint de splénomégalie leucémique à forme myéloïde au traitement par les rayons X. La tuméfaction splénique diminuait après chaque période de traitement, mais les récidives se produisaient toujours. Cet auteur extirpa alors la rate, et, deux mois après, l'état général du malade était bon, mais la leucémie ne s'était pas améliorée. Kiïttner est sceptique sur le succès de ces extirpations. Il nous est actuellement impossible de savoir si la technique préconisée par Ziegler n'améliorera pas les résultats définitifs, la radiothérapie diminuant le volume de la rate et la préparant en quelque sorte à l'extirpation chirurgicale : c'est là, peut-être, le traitement de l'avenir. Nous ne saurions, cependant, être trop réservés dans une question au^si difficile connaissant surtout les résultats navrants qu'a donnés jusqu'ici l'intervention chirurgicale dans celte maladie (Batz, Bull, méd., 1899).

(1) E. Weil et Nuire, Soc. méd. des hôp., 1er déc. 1911.

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