SIGNES PHYSIQUES LOCAUX

l'ombilic au sommet de l'aisselle, le bras étant pendant le long du corps ; il suffit de compter sur cette ligne de 5 à 7 centimètres à partir de l'ombilic.

Chauffard et Rivet localisent la douleur pancréatique non pas en un point, mais dans une zone dite pancréatico-cholédocienne. qu'ils déterminent de la façon suivante. On trace par l'ombilic une verticale et une horizontale dirigée vers la droite, puis la bissectrice de l'angle ainsi formé; la zone pancréatico-cholédocienne répond à la moitié interne de l'angle droit, sans atteindre tout à fait en bas l'ombilic et, d'autre part, sans dépasser en haut une distance de 5 centimètres mesurée sur la bissectrice.

On sait combien la situation de l'ombilic est variable avec les individus; aussi Orlovsky a voulu déterminer la zone pancréatique sans faire entrer dans sa recherche le point ombilical. Il trace une ligne allant de l'extrémité acromiale de la clavicule droite au milieu d'une ligne joignant la symphyse pubienne à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche. Une autre ligne semblable va de la clavicule gauche, vers la droite du corps. Ces deux lignes se coupent sur l'abdomen, et la tête du pancréas répond à la moitié supérieure de l'angle obtus formé à droite par leur rencontre.

Il est important de remarquer que ces différents points, d'ailleurs assez voisins les uns des autres, n'ont guère d'intérêt que pour le diagnostic des pancréatiles chroniques.

Dans les pancréatiles aiguës, comme le dit Desjardins lui-même, la douleur est beaucoup plus diffuse.

Percussion. — C'est en avant qu'on recherche la malité pancréatique. Malgré les travaux de Piorry, la délimitation de la matité pancréatique en arrière, par percussion de la région dorsale, est actuellement à peu près inusitée. Il faudrait des variations considérables du volume du pancréas pour permettre ici des modifications constatables et utilisables.

Le pancréas est recouvert par l'estomac, et ses tumeurs, lorsqu'elles sont peu développées, gardent généralement cette disposition. Elles peuvent cependant venir faire saillie à la partie supérieure, entre le foie et la petite courbure stomacale ; ou bien elles repoussent l'estomac en haut et le côlon en bas ; enfin elles sont susceptibles de se faire jour vers la paroi abdominale, en rejetant en haut le côlon transverse, en bas les anses grêles.

On comprend combien la percussion du pancréas pourra, de ce fait, être modifiée dans ses résultats, et d'après la topographie du néoplasme et d'après l'état de distension ou de vacuité de l'estomac et du côlon.

Quand la tuméfaction pancréatique est petite, sa matité propre est masquée parla sonorité stomacale. Si la glande est assez considérable pour prendre contact avec la paroi abdominale et projeter

4 CHAVANNAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

ainsi sur celte paroi une zone de mati té, celle-ci sera diminuée, écornée, et pourra même disparaître si l'on vient à distendre l'estomac. Cette distension est facilement réalisée en faisant ingérer au sujet : d'une part, une solution de bicarbonate de soude ; d'autre part, une solution d'acide tartrique, ou encore en pratiquant l'insufflation de l'estomac à l'aide d'un tube de caoutchouc et delà soufflerie du thermocautère.

La distension artificielle du côlon transverse par des gaz ou par des liquides est moins importante et moins utilisée dans ces recherches diagnostiques.

La percussion peut être employée en la combinant à l'auscultation. L emploi du phonendoscope de Bianchi ne s'est pas généralisé, mais il est possible que des recherches ultérieures en montrent les avantages dans l'étude des affections du pancréas.

Radioscopie et radiographie. — Il ne paraît pas que la radioscopie ait fourni jusqu'ici des résultats pratiques très importants. Elle a permis de constater la fixité de certaines tumeurs pancréatiques et leur indépendance du foie. La radiographie sera surtout avantageuse en cas de lithiase pancréatique.

Signes de compression. — Quand on réfléchit à la situation anatomique du pancréas, on comprend que d'une altération de cette glande pourront résulter des accidents décompression portant sur le canal cholédoque, le duodénum, le pylore, le plexus cœliaque, la veine porte, la veine cave inférieure. Chacun de ces organes risquera plus particulièrement d'être atteint suivant la localisation du mal.

L'ictère compte parmi les signes les plus fréquents de compression d'origine pancréatique. Il s'explique facilement par le simple apla tissementdu cholédoque ou par son obstruction tenant soit à la présence d'un calcul pancréatique, soit encore à l'existence d'une tumeur intéressant le canal lui-même. Il faut remarquer aussi que l'ictère peut être le fait d'une infection ayant touché le foie, en même temps que le pancréas.

Cet ictère est plus ou moins marqué. Il présente les caractères de l'ictère par obstruction ; il est soumis à des variations d'intensité. Sa marche est en général continue et progressive quand il accompagne un néoplasme malin ; il peut alors arriver à donner aux téguments la teinte vert noirâtre.

L'ictère est accompagné de décoloration des fèces et de cholurie. On peut constater un prurit dont l'intensité est extrêmement variable suivant les cas. La vésicule est tantôt distendue, tantôt rétractée. La loi de Courvoisier Terrier trouve son application, mais on ne saurait la considérer comme rigoureusement exacte, et les exceptions sont fréquentes.

La compression qui s'exerce sur le duodénum et le pylore détermine l'apparition de signes de sténose. Ils sont souvent très peu marqués ou même absents.

La veine porte, la veine cave inférieure traduiront par l'ascite et l'œdème des membres inférieurs la- gêne apportée à leur fonctionnement. Ce sont là des signes assez exceptionnels.

La teinte bronzée des téguments a été encore signalée. Elle donne aux sujets l'aspect des gens atteints de maladie d'Addison : elle se voit en particulier dans certains néoplasmes du pancréas.

La compression du plexus cœliaque ou son irritation font comprendre les accidents douloureux spontanés qui prennent, dans certaines circonstances, une place prédominante au point de vue symptomatique. C'est ainsi que, dans la pancréatite hémorragique, dans le cancer du pancréas, l'élément douleur peut être placé au premier rang des signes cliniques. Ces douleurs sont susceptibles, par leuracuité, d'arracher des cris au malade, ou même de provoquer la syncope. Elles sont localisées dans la région sus-ombilicale ; elles affectent le type dit en broche, ou bien elles s'irradient entre les deux omoplates ou vers l'épaule gauche. Enfin elles ont aussi la forme de coliques plus ou moins difficiles à distinguer des accidents qui marquent la migration des calculs biliaires.

On observe, chez les individus atteints de lésions du pancréas, des troubles digestifs consistant en tympanisme, nausées, vomissements, perte d'appétit, dégoût pour la viande et les aliments gras, abondance exagérée des matières fécales, qui présentent un aspect graisseux particulier. On a pu ainsi parler de dyspepsie pancréatique, mais ces troubles dyspeptiques, même lorsqu'ils se rencontrent groupés, n'ont rien qui permette de leur accorder une origine pancréatique, pas plus d'ailleurs que l'amaigrissement considérable constaté chez les patients.

L'insuffisance de la sécrétion du pancréas peut se signaler par de nombreux symptômes, par de multiples réactions qui demandent souvent à être provoqués. Cette insuffisance porte tant sur la sécrétion externe que sur la sécrétion interne; elle est difficile à saisir, car on sait combien fréquentes sont les suppléances glandulaires en ce qui touche la nutrition.

Les preuves de l'insuffisance pancréatique sont tirées pour la plupart de l'examen des fèces, de l'étude des urines et de l'analyse du sang. Il faut y ajouter cependant la recherche de la sialorrhée, symptôme très rare et aussi des signes indiqués par LcewielparWolhart.

Etude des fèees. — Lacoprologie n'a pris en clinique une place importante que dans ces dernières années, grâce aux travaux de Mûller et de Gaultier.

En cas d'insuffisance pancréatique, les matières fécales sont gêné-

6 CHAVANXAZ ET GUYOT. — MALADIES DU PANCREAS.

ralement abondantes par rapport à la quantité d'aliments ingérés. Elles sont molles, pâteuses et même liquides, souvent fétides, de coloration claire, jaune pâle, blanche ou ardoisée. Cette couleur tient soit à l'abondance des matières grasses, soit encore à l'absence de la bile, celle-ci n'arrivant pas jusqu'à l'intestin en raison d'un obstacle biliaire ou pancréatique. La durée de la traversée digestive est en général diminuée, comme on peut s'en rendre compte en faisant ingérer des matières faciles à retrouver dans les selles, par exemple des substances colorées telles que le carmin ou encore des fragments de liège. Cette durée, qui normalement est de vingt-quatre à quarante heures, peut non seulement n'être pas diminuée, maisse trouver plutôt augmentée chez certains sujets atteints de lésions du pancréas. C'est qu'en effet assez souvent l'altération de celte glande détermine l'arrêt de l'écoulement biliaire ; or le défaut de sécrétion biliaire allonge le séjour des aliments dans le tube digestif.

Les matières fécales peuvent contenir des calculs pancréatiques qui seront mis en évidence par le passage au tamis. Leur origine sera révélée par leurs dimensions, qui ne dépassent guère celles d'une lentille ou d'une noisette, par leur coloration blanchâtre et enfin par l'analyse chimique, qui montrera leur grande teneur en produits calcaires.

Les matières sont graisseuses, et ce signe s'impose parfois à l'attention du malade lui-même. Mais toutes les modifications de composition des matières fécales sont plus nettement mises en évidence quant on recourt à l'administration d'un repas d'épreuve. Le repas d'épreuve varie ; il doit contenir des matières albuminoïdes. des graisses et des féculents. Voici, par exemple, la formule de l'un d'eux cité par Gaultier:

Pain 100 grammes.

Viande de bœuf 40 —

Beurre 20 —

Lait 300 —

Pommes de terre 100 —

Les proportions relatives de ces divers aliments peuvent différer suivant les recherches à pratiquer.

La viande est prise hachée, crue ou grillée, peu cuite et coupée à petits morceaux. Le beurre est absorbé avec le pain et les pommes de terre ; celles-ci sont bouillies à l'eau. Le lait sert de boisson. Le malade sera à jeun depuis la veille. Il prendra son repas d'épreuve en une fois; il en notera l'heure exacte. Au commencement et à la fin du repas, il absorbera un cachet de 20 centigrammes de carmin. On attendra six à huit heures avant de procéder au repas suivant.

Le sujet devra recueillir toutes les fèces rouges ou roses, et il inscrira l'heure des évacuations. On peut ainsi se rendre compte facilement des selles qui répondent au repas d'épreuve, noter leur aspect,

leur poids et les soumettre à un examen complet tant macroscopique

que microscopique et chimique. Cette étude n'est évidemment pas

du domaine du chirurgien, et nous ne ferons qu'en signaler les bases.

Les gens atteints de lésions du pancréas utilisent mal les graisses

ingérées. Celles-ci seront constatées par le simple examen à l'œil nu

ou encore en agitant les matières avec de l'éther, qui dissout la

graisse et la met en évidence par simple évaporation du dissolvant.

L'examen microscopique montre les graisses neutres sous forme

de gouttelettes se colorant en noir par l'acide osmique. Les acides

gras s'offrent en cristaux isolés ou en amas ; ces cristaux de formes

très élégantes sont arborescents ou en aiguilles fines. La graisse

peut se retrouver dans les selles en savons amorphes ou cristallisés.

Ces selles grasses sont de réaction acide.

Il ne suffit pas de constater la présence de graisses dans les matières. Il faut encore voir dans quelles proportions elles s'y trouvent. A l'état normal, en effet, il n'y a dans les selles que 4 à 5 p. 100 des matières grasses ingérées, et les graisses neutres sont en quantité égale à celle des acides gras. Quand les fonctions pancréatiques sont troublées, la quantité des matières grasses contenues dans les selles est augmentée. Elle s'élève à 70 et même 85 p. 100 des graisses ingérées. Les graisses neutres sont en excès sur les acides gras, car elles peuvent fournir jusqu'à 80 p. 100 des graisses totales. Il y a donc, dans les affections pancréatiques, stéatorrhée et hypostéatolyse, du moins en général.

L'insuffisance pancréatique est susceptible de se déceler par les troubles de la digestion des aliments carnés. Lorsque la mastication a été suffisante et que la viande est de bonne qualité, on ne doit pas trouver dans les fèces de fibres musculaires reconnaissables. On recherchera donc dans les matières, après le repas d'épreuve, l'existence de ces fibres musculaires. Pour faciliter ce travail, Schmidt fait ingérer au malade de petits cubes de viande enfermés dans des sachets de gaze, ce qui permet de les retrouver facilement dans les évacuations alvines. Ils sont alors coupés et colorés. L'existence dans les selles de fibres musculaires, et en particulier de fibres pourvues de noyaux encore colorables par les réactifs ordinaires, est en faveur de l'existence d'un déficit pancréatique. On peut faire cette recherche sans recourir au procédé de Schmidt et après le repas d'épreuve formulé plus haut. On trouve les fibres musculaires tantôt avec leur aspect normal, tantôt sous forme de bâtonnets de colorai ion brunâtre et de consistance molle. Schmidt et Strassburger, d'après Carnot et Castronuovo (1), considèrent comme des résidus de fibres musculaires des grains jaune foncé, mous, que Nolhnagel avait décrits comme des amas de mucus.

Il) Castronuovo, Gazetta inlernazionale di meJ. Chir.. Xapoli, 1910.

Malheureusement les noyaux musculaires peuvent être digérés par le suc gastrique et sont susceptibles aussi d'être altérés parla simple putréfaction intestinale. On voit donc que, si la traversée digestive est longue, l'épreuve ne fournit pas de résultats certains.

La présence des fibres élastiques dans les fèces doit être considérée comme un fait normal. Par contre, il semble, pour certains, pour Schmidt en particulier, que les fibres conjonctives soient

Fibres musculaires slriées ^^^^^m^^^^^^ Gouttelettes de graisses

,ivec noyau très apparent ^^^^^^^^^^^^^^t^^^. neutres,

à peine digérées. ^^^^^ ' ^^^^^

de cristaux d'acides gras ni savons.

Fig- 2. — Schéma d'un examen microscopique de fèces dans un cas de déficit pancréatique (R. Gaultier).

digérées lorsque le fonctionnement de l'estomac est régulier. Ce n'est pas admis par tous, par Lynch par exemple, qui pense que la présence de fibres conjonctives dans les matières dénote un trouble des fonctions gastriques, intestinales et pancréatiques.

La digestion des hydrates de carbone étant capable de se produire en dehors de toute sécrétion pancréatique, on doit ordinairement constater chez les sujets une digestion normale des aliments végétaux. On peut cependant rencontrer dans les fèces des grains d'amidon, mais il n'y a là rien qui permette de conclure d'une façon ferme en faveur d'une altération du pancréas.

Par l'analyse chimique, on peut déterminer avec plus de précision le mode d'utilisation des substances alimentaires. Les hydrates de carbone, les albuminoïdes et les graisses sont dosés dans les matières fécales. Ces recherches chimiques ne peuvent donner des résultats utiles que si le sujet est soumis à un régime bien déterminé, par exemple à l'alimentation lactée pendant deux ou trois jours avant l'administration d'un repas d'épreuve dont les produits d'élimination seront analysés.

La chimie étudie l'utilisation des hydrates de carbone en dosant par deux méthodes, celle de la saccharification ou celle de la

fermentation, la quantité de ces substances contenues dans les fèces. D'ailleurs, cette recherche n'est pas très importante, le déficit pancréatique, comme nous l'avons dit, ne se signalant guère par un défaut dans la destruction des hydrates de carbone.

Pour les albuminoïdes, on peut doser la quantité d'azote contenue dans les matières. Si, par suite de l'insuffisance du pancréas, les viandes ne sont pas digérées, on comprend facilement que l'azote doit exister en quantité anormale dans les selles. De fait, on a pu relever ainsi des chiffres de 25 à 36 p. 100 d'azote total, alors que 4 à 5 p. 100 constituent la proportion normale.

Le défaut de digestion des graisses est un signe d'insuffisance pancréatique qui, déjà mis en évidence par l'examen microscopique des fèces, trouve dans l'analyse chimique une confirmation importante. A l'état normal, d'après Gaultier, l'homme absorbe 95 p. 100 de la graisse qu'il ingère, et les matières grasses contenues dans les selles sont formées de :

Graisses neutres 24 p. 100.

Acides gras 38 —

Savons ... 37 —

Il y a donc 75 p. 100 de graisses dédoublées, et on dira qu'il y a hypostéatolyse quand la proportion de graisses dédoublées sera très nettement inférieure à ce chiffre de 75 p. 100. Monges, L. Zola, ont fait ressortir l'importance du dosage des différentes classes de graisses et de savons alcalins et alcalino-terreux.

De la petite quantité des acides gras et surtout des savons dans les selles on peut conclure vraisemblablement au déficit des fonctions pancréatiques. Il faut savoir toutefois que la stéatorrhée peut exister en l'absence de toute lésion du pancréas et qu'inversement elle peut manquer dans quelques affections de cette glande. Cela tient en particulier à ce que le suc pancréatique n'est pas le seul agent de dédoublement des graisses. Il est aidé et parfois suppléé par des lipases d'origine gastrique ou intestinale. Il y a une autre cause d'erreur dans la possibilité d'une hypersécrétion du suc gastrique déterminée par l'irritation inflammatoire du parenchyme glandulaire.

Deucher, dans un cas de stéatorrhée d'origine pancréatique, a trouvé une augmentation de la lécithine dans les fèces. La quantité d'acide phosphorique flotte entre 0gr,40 et ler,20 par jour, quand il existe une obstruction du canal de Wirsung. Cependant Castronuovo fait observer que ces chiffres peuvent diminuer si un fort péristaltismetendà débarrasser rapidement l'intestin de son contenu.

On a recherché les ferments pancréatiques dans les selles. Le dosage de l'amylase permet d'avoir une idée de la valeur de la fonction pancréatique. Paganelli a étudié le pouvoir amylolytique des fèces,

et il a pris soin de déterminer également chez les sujets le pouvoir amylolytique salivaire.

Fédeli et Romanelli ont adopté comme moyen d'exploration la réactivation du pouvoir amylolytique de la salive par l'extrait fécal. Cette méthode est basée sur les recherches de Roger et Simon. Ceux-ci ont montré que la salive, qui, par son mélange au suc gastrique, a perdu son pouvoir digestif pour l'amidon, peut redevenir active si, après alcalinisation, on lui ajoute une quantité minime de suc pancréatique ou de salive normale. La méthode consiste à faire agir sur de l'amidon un mélange de salive, de suc gastrique et d'acide chlorhydrique. On porte le tout à 37° pendant deux heures. On dose la quantité de sucre formé ; on ajoute au mélange précédent une émulsion aqueuse de fèces ; on chauffe de nouveau à 37° pendant douze heures. On calcule alors le sucre formé. La différence entre ces deux dosages successifs donne la mesure de l'activité pancréatique.

Grosse a étudié le pouvoir protéolytique des fèces à l'égard de la caséine.

Mûller et Schlecht (1) préconisent le mode de recherche suivant : on donne au sujet un lavement à la glycérine, puis un repas d'épreuve et, une heure plus tard, 2 à 3 centigrammes de calomel. On recueille la première selle. On recherchera dans celle-ci la trypsine. Pour cela, on mélangera les matières fécales avec de la glycérine, et on déposera de petites quantités de ce mélange à la surface de boîtes de Pétri renfermant une couche assez épaisse de sérum sanguin coagulé. Celles-ci seront portées à l'étuve à une température de 55 à 60° pendant vingt-quatre heures.

La présence de la trypsine se signalera par de petites excavations provenant de la digestion de la plaque. Cette existence de trypsine dans les matières ne permet malheureusement pas de conclure à l'intégrité des fonctions pancréatiques, car la trypsine peut manquer non seulement dans les affections du pancréas, mais dans celles du foie, qu'elles soient inflammatoires ou néoplasiques. Si l'on pouvait craindre la présence du pus dans les selles, il y aurait lieu, pour éliminer cette cause d'erreur, de recourir à l'examen microscopique préalable.

Etude des urines. — Avec Carnot etaussi Giovanni Castronuovo, nous signalerons ici la glycosurie, la maltosurie, la pentosurie, la lipurie, l'acétonurie, l'excès des sels de calcium, la diminution des sulfo-conjugués, la réaction de Cammidge, les épreuves du salol, de l'iodoforme, de la cire, de la kératine, la diminution de la lipase et de l'amylase urinaire, la diminution de l'acide urique endogène.

Glycosurie. — Expérimentalement on a pu voir, avec von Mering et Minkowski, que la pancréatectomie totale chez le chien est accom-

(1) Mi'iLLEii el Schlecht, Med. Klimck. 1909.

pagnée de glycosurie. Cette glycosurie augmente avec la proportion d'hydrates de carbone ingérés. La pancréatectomie partielle détermine ou non de la glycosurie, vraisemblablement suivant l'étendue du parenchyme respecté.

La glycosurie est assez souvent notée dans le cours des diverses maladies pancréatiques, qu'il s'agisse de tumeurs bénignes ou malignes, d'inflammations aiguës ou chroniques. Cette glycosurie est ou non accompagnée des signes du diabète. Elle est discrète, irrégulière, cédant rapidement au régime, affectant souvent le type de la glycosurie alimentaire ; parfois elle se montre avec une intensité très marquée pour venir à manquer seulement dans les périodes terminales, alors que l'alimentation se trouve très réduite.

La glycosurie est loin d'exister d'une façon constante dans les maladies du pancréas. Son absence ne doit nullement écarter l'idée d'une altération de cette glande, mais sa constatation peut être considérée comme attirant plus particulièrement l'attention sur une lésion pancréatique.

Liplrie. — Elle a été signalée au cours du diabète. Dans les affections chirurgicales du pancréas : elle semble constituer une exception rare. Elle n'a donc, par le fait même, qu'une valeur très restreinte au point de vue diagnostique. Mayo Robson l'a rencontrée chez une femme atteinte de pancréatite chronique probablement due à l'extension d'un catarrhe duodénal.

Pentosurie. — Les réflexions qui précèdent touchant la lipurie s'appliquent à la pentosurie. Celle-ci ne doit être considérée que comme un symptôme exceptionnel et peu important. Cependant, chez le chien, l'extirpation du pancréas peut être suivie de pentosurie.

Acétonurie. — Les chiens dépancréatisés présentent assez souvent de l'acétonurie. Il est possible que cette acétonurie traduise une altération du pancréas, surtout quand le foie est intéressé.

Maltosurie. — Elle a été vue par Le Nobel, von Hackeren, Rosenhein. C'est un signe que l'on peut rencontrer aussi bien dans les maladies de foie que dans celles du pancréas: il est donc plutôt susceptible d'induire en erreur.

Réaction de Cammidge. — La base de celte réaction est dans l'élimination de glycérine par l'urine chez les individus atteints d'altérations du pancréas. La réaction de Cammidge met cette substance en évidence sous forme de cristaux de glycérosazone. En combinant cette épreuve, qu'il appelle réactionA. avec une autre, qu'il désigne sous le nom de réaction B, Cammidge pense non seulement pouvoir diagnostiquer l'existence d'une lésion pancréatique, mais encore déterminer sa nature.

Cette réaction a été considérée de façons diverses par les auteurs.

Mayo Robson, Hagen, Barker. insistent sur sa valeur, tandis que d'autrescommeHam. Cleveland, dénoncent son irrégularité. Grimbert

et Bernier (1) font étudiée récemment. Ils pensent que le corps qui prend ainsi naissance est de l'acide glycuronique, et ils ajoutent : «La technique compliquée donnée par Cammidge est inutile; elle peut simplement se ramener à une hydrolyse de l'urine par un acide

minéral étendu ; le corps qui prend naissance dans l'hydrolyse de l'urine existe normalement dans toutes les urines et ne saurait, par conséquent, avoir aucune signification clini que. »

Goodman (2) estime que la réaction de Cammidge n'est pas

pathognomonique, mais qu'associée aux signes cliniques elle apporte une preuve de plus à l'idée d'existence de lésion du

Fig. 3. — Réaction C de Cammidge dans un cas de

pancréatite chronique avec calcul du cholédoque

Mayo Robson et Cammidge).

pancréas.

Schumm et Hegler (3) disent que la réaction de Cammidge est incertaine, à la merci d'influences et de circonstances fortuites.

Wilson a étudié ce moyen de diagnostic sur les malades des frères Mayo. Il pense qu'il n'a aucune espèce de valeur pour juger de l'état du pancréas, même en utilisant la réaction C, qui est le dernier perfectionnement indiqué par l'auteur.

Chalmers Watson, se plaçant surtout au point de vue désaffections médicales, juge que la réaction de Cammidge a une grande valeur pour le diagnostic des affections du pancréas.

Cammidge (4) a rapporté récemment les résultats que lui ont fournis les analyses de 1 500 échantillons d'urine provenant de 1 475 malades. Il affirme l'utilité de la réaction, qui n'est pas d'ailleurs pathognomonique et qui doit être rapprochée des autres signes cliniques.

En présence d'opinions aussi opposées, on comprend combien il est difficile de conclure. Il semble bien, cependant, que la réaction de Cammidge ait perdu de son importance. Elle peut être recherchée,

(1) Grimbert et Bernier, Journ. de pharm. et de chimie, 1909.

(2) Goodman, Ann. ofSurgery, 1909.

(3) Schumm et Hegler, Mùnch. Wochenschr., 1909.

(4) Cammidge, Brit. med. Journ., 1910.

SIGNES D'INSUFFISANCE DE LA SECRETION PANCREATIQUE. 13

mais ne saurait être considérée comme pouvant à elle seule entraîner la conviction.

Excès de sels de chaux. — On a parfois rencontré une teneur anormale des urines en sels de chaux.

Indicanurïe. — Il n'y a rien d'important, semble-t-il, à tirer du dosage de l'indican dans l'urine. Les résultats des analyses se sont trouvés sur ce point assez contradictoires.

Epreuve du salol. — Le salol se dédouble au cours de la digestion intestinale en phénol et acide salicylique. Ce dernier passe dans les urines, où il est facile de le mettre en évidence. Nencke, Sahli, Ewald administrent le salol dans des capsules kératinisées et, suivant que la sécrétion pancréatique est normale ou manque, le salol est ou non dédoublé, l'acide salicylique se retrouve dans l'urine ou y fait défaut.

Epreuve de Sahli. — Elle consiste à faire prendre au sujet de l'iodoforme renfermé dans des capsules de gluten. L'iodoforme se décompose sous rinfluence du suc pancréatique, et l'iode apparaît dans l'urine six heures après l'ingestion. Le retard dans l'apparition de l'iode ou son absence feront penser à un trouble de la sécrétion pancréatique. Subbotitch, dens son rapportau Congrès de Budapest, ne parait pas ajouter une grande importance à cette réaction de Sahli.

Étude du sang. — Mayo-Robson fait remarquer que, dans les affections du pancréas, il y a tendance marquée aux hémorragies à l'occasion de plaies, au niveau des muqueuses, dans la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané. On constate, chez les malades, une diminution du nombre de globules rouges et un retard de la coagulation. L'anémie peut être considérable. Mayo-Robson a vu le nombre des hématies tomber à 3 millions par millimètre cube, et le taux de l'hémoglobine baisser jusqu'à 50 p. 100. Il est probable que l'examen du sang doit, au point de vue de la présence d'une suppuration pancréatique, donner les résultats qu'on lui accorde généralement en clinique pour le diagnostic des infections.

Signe de Lœwy. — Cet auteur a montré que, chez les chiens et les chats après pancréatectomie, l'instillation d'adrénaline dans l'œil détermine une mydriase qui persiste pendant environ une heure. Pratiquement on injecte dans le cul-de-sac conjonctival cinq àdix gouttes delà solution d'adrénaline au millième. S'il y a une altération pancréatique, la mydriase doit arriver. Giovanni Castronuovo a trouvé cette épreuve en défaut chez la majorité des sujets suspects d'affection du pancréas. L'ophtalmo-réaction adrénalinique n'est dorrc pas appuyée sur des faits cliniques assez probants. Serait-elle positive qu'on devrait tenir compte encore de la possibilité de faire remonter son origine au diabète ou à un goitre exophtalmique, qui semblent, eux aussi, donner naissance à la réaction de Lœwy.

Epreuve de Volhardt, — La base de cette épreuve est dans le

reflux bilio-pancréatique que provoque l'ingestion d'une quantité importante d'huile. On fait pénétrer dans l'estomac, à l'aide de la sonde œsophagienne, 200 centimètres cubes d'huile; une demi -heure plus tard, à l'aide du même instrument, on évacue le liquide contenu dans la cavité gastrique. On laisse reposer ce liquide, qui comprend l'huile (environ 50 à 100 centimètres cubes) et du suc gastrobilio-pancréatique, qui est muqueux et verdâtre. Ces deux parties sont séparées par décantation; on recherche et dose la trypsine dans le suc gastrique, ce qui donne évidemment une idée de la puissance de la sécrétion pancréatique.

Tels sont les nombreux signes par lesquels on prétend mettre en évidence l'existence d'une affection du pancréas.