DES INTERVENTIONS CHIRURGICALES QUI SE PRATIQUENT SUR LA RATE

Les interventions chirurgicales que Ton peut pratiquer sur la rate(l) sont : 1° l'incision de la rate ou splénotomie ; 2° la suture des plaies spléniques ou splénorraphie ; 3° la ligature des vaisseaux du hile : 4° la fixation de la rate ou splénopexie ; 5° l'exosplénopexie ; 6° la splénectomie.

A côté de ces opérations, nous en mentionnerons aussi deux autres qui ont été préconisées, ces dernières années, dans le traitement de certaines affections spléniques. Ce sont : 1° la splénocléisis ou opération de Schiassi ; 2° l'omentopexie ou opération de Talma.

1° Splénotomie. — Cette intervention consiste dans l'incision de la rate. On désignait aussi autrefois sous ce nom l'extirpation de cet organe qui, dans les premières observations, est ainsi décrite.

Aujourd'hui, la splénotomie ne comporte pas de longue description. On l'a pratiquée en trois ou deux temps. Actuellement la splénotomie se fera dans une seule séance opératoire. Après incision de la paroi sur le point culminant de la tumeur, on incisera directement la rate s'il y a des adhérences pariétales. Dans le cas contraire, on pourra, à l'exemple de Quénu et Baudet, faire au préalable une suture de la rate aux lèvres du péritoine pariétal afin de créer ainsi une séparation entre le foyer septique qu'on va ouvrir et la grande cavité péritonéale. Dans d'autres circonstances, il suffira de protéger le péritoine voisin en interposant entre la paroi et la rate un lit continu de compresses qui faciliteront la production rapide d'adhérences protectrices. Cette opération, en général facile et de pronostic bénin, si elle n'est pas tardivement pratiquée, est indiquée dans les cas d'abcès de la rate et de kystes suppures. On y a eu recours avec succès dans certaines formes de tuberculose splénique (Quénu et Baudet). La voie d'accès variera avec chaque cas; elle pourra être : sous-costale, transcostale ou transpleuro-diaphragmatique.

(1) Hartmann, Chirurgie de la rate {Presse méd., 30 sept. 1911).

SPLÉNORRAPHIE. 329

2° Splénorraphie. — Cette opération consiste dans la suture des plaies ou des déchirures de la rate. C'est le procédé théoriquement idéal, puisqu'il permet de conserver la rate blessée tout en réparant les lésions faites par le traumatisme et en assurant une hémostase définitive. Les essais de splénorraphie sont relativement récents, et les premiers cas publiés sont ceux de Parla vecchio (1893) et d'Impallomeni (1894). C'est surtout à l'étranger que la suture compte le plus grand nombre de partisans ; Paulow, Finkelstein, Krôner, Danielsen, Schœfer la préconisent toutes les fois qu'elle est matériellement possible. Thévenot en rapportait récemment 34 cas pour plaies.

Pour faire la suture de la rate, il faut au préalable : 1° explorer complètement cet organe pour éviter l'inconvénient qui arriva dans les cas de Lamarchia et de Linkenfel, où l'on ne réunit qu'une des déchirures dont la rate était atteinte; 2° attirer la glande tout entière dans le champ opératoire non seulement afin de mieux l'examiner, mais aussi afin de rendre facile l'exécution de la suture elle-même. La technique de cette opération est souvent assez délicate par les difficultés qu'a le chirurgien pour extérioriser l'organe et aussi par le fait de la friabilité particulière du parenchyme splénique. Ce n'est que sur certaines rates scléreuses que la suture devient réellement facile. Dans la majorité des cas. exactement comme pour le tissu hépatique, les fils ont toujours tendance à couper et à occasionner un suintement sanguin quelquefois assez difficile à arrêter.

Pour parer à ces inconvénients, on a préconisé différents procédés. Vanverts conseille de n'employer que de gros fils et de se servir d'aiguilles mousses en passant les fils profondément et en les serrant à peine. Plus récemment, Danielsen [Beitrâge fur klin. Chir., 1908) préconise l'emploi d'aiguilles fines tout à fait analogues à celles dont on se sert dans la chirurgie vasculaire. Cet auteur a pu faire expérimentalement, sur 7 rates humaines, 25 sutures sans trop de difficultés. Pour Hartmann, le catgut doit être utilisé de préférence parce qu'il gonfle et oblitère mieux l'orifice de pénétration des aiguilles. La possibilité de la splénorraphie est encore affirmée, ainsi que le fait remarquer Thévenot, par les succès des opérations de Carrel et Payr ; inclusions de tissu thyroïdien dans la rate (Arch. fur klin. Chir., 1908).

Lorsque, la suture faite, il persiste par les points un écoulement sanguin continu, on pourra se bien trouver de faire sur la ligne des fils un tamponnement léger à la gaze, ainsi que le conseille Krôner (Arch. fur klin. Chir., 1905). Dans un cas analogue, Madelung recouvrit avec succès la déchirure suturée avec un lambeau épiploïque. Pour remédier à l'absence de résistance du tissu splénique, Senn a proposé de recourir toujours à l'écrasement forcé des lèvres de la déchirure. Cet écrasement sera fait préalablement

à la suture, en comprimant dans une puissante pince successivement chacun des bords de la plaie. On obtient ainsi, par tassement du tissu conjonclif, une sorte de bande dans laquelle les vaisseaux sont obturés et qui est suffisamment résistante pour rendre la suture possible. Senn a pu opérer ainsi avec succès 6 chiens sur 7, le septième étant mort d'infection. Les animaux sacrifiés quelques semaines après ont tous montré l'existence de lésions en voie de réparation, ou même complètement fermées par une cicatrice solide.

La splénorraphie a été utilisée dans un certain nombre de cas de rupture ou de plaies de la rate dont nous avons donné déjà l'indication. En dehors de toute autre considération, il faut bien reconnaître qu'une déchirure de la face interne de la rate siégeant derrière le hile, comme dans les observations de Léo et Caplesco, n'est pas justiciable de la splénorraphie, surtout quand on se trouve en présence d'une rate à pédicule court. La suture, dans ces circonstances, présente des difficultés telles quelasplénectornie s'impose. Il semble d'ailleurs que, jusqu'ici, la majorité des chirurgiens lui aient préféré cette dernière opération dans le traitement des traumatismes. Les raisons qui peuvent expliquer cette préférence sont, d'une part, les difficultés de la splénorraphie que nous avons déjà signalées et aussi ce fait important bien mis en évidence parla lecture des observations, c'est que, dans le plus grand nombre de faits rapportés, la rate blessée était malade antérieurement au traumatisme. Cette notion éclaire d'une façon particulière le problème en question qui se résume ainsi : si la rate lésée est une rate normale, la suture, en conservant l'organe, est l'opération de choix, mais si, comme c'est malheureusement le cas le plus ordinaire, la rate rupturée ou atteinte par une plaie est une rate augmentée de volume, profondément altérée dans sa structure, il semble préférable, étant données les difficultés techniques de la splénorraphie, de recourir d'emblée à l'enlèvement de cet organe, pour peu que le traumatisme soit important. Cependant il faut reconnaître que la tendance actuelle de la chirurgie splénique est une tendance conservatrice. Le rôle de la rate est beaucoup plus complexe qu'on ne le soupçonnait il y a quelques années, et, pour la rate comme pour beaucoup d'autres organes, le traitement conservateur mérite peut-être de prendre le pas sur les méthodes radicales: la suture prime la splénectomie (Thévenot). Cet auteur a réuni,' dans son article documenté sur le traitement des plaies de la rate, 22 cas où l'on eut recours à la splénorraphie. Dans 4 cas, il s'agissait de plaies par armes à feu; on obtint 3 guérisons et 1 décès dû au tétanos. Sur les 18 sutures pratiquées pour plaie par armes blanches, il y eut 15 succès. Il semble d'ailleurs que les résultats de la suture pour plaies ou déchirures de la rate soient en voie d'amélioration, puisque Berger a pu réunir 14 cas de splénorraphie avec seulement 2 morts.