LIGATURE DU PÉDICULE

D'autre part, dans un travail intéressant, W. Kirchner (1) expose une méthode nouvelle de traitement conservateur des affections traumatiques de la rate. Le procédé qu'il préconise consiste à faire deux plans de suture : l'un profond traverse toute l'épaisseur du parenchyme, l'autre superficiel réunit les bords de la plaie ainsi rapprochés. Kirchner complète son opération en enveloppant complètement la rate dans le grand épiploon autour de laquelle on le suture. La rate ainsi encapsulée est alors rentrée dans l'abdomen : on termine par un tamponnement soigné. Cette méthode paraît indiquée dans les cas d'interventions précoces, le blessé ayant un bon état général et la rate n'étant pas trop altérée. Elle a été employée 4 fois par son auteur avec 3 guérisons. Elle a le grand avantage de conserver la rate, en lui fournissant des connexions vasculaires et en diminuant considérablement les dangers d'hémorragie secondaire.

3° Ligature du pédicule. — Nous ne signalons qu'accessoirement cette méthode préconisée en 1882 par Clément Lucas, dans le but de déterminer l'atrophie des tumeurs de la rate. ^1 priori, cette ligature peut paraître facile, mais en pratique on n'y a recours qu'en présence de splénomégalies volumineuses compliquées d'adhérences multiples et étendues. La recherche du pédicule de la rate dans ces cas est loin d'être chose facile. La rate se déplace difficilement, et le pédicule vasculaire est souvent profondément enfoui et caché par la partie antérieure de la tumeur qui le recouvre. Lorsqu'on aura recours à cette méthode, il sera indispensable de ne pas faire la ligature en masse du pédicule. Les expériences de Carrière et Vanverts (2) ont montré, sur les animaux, que cette ligature en masse entraîne la nécrose de la rate. Il faut, en pareil cas, avoir soin d'isoler l'artère splénique ou celle de ses branches que l'on veut lier, et la ligature ainsi faite ne détermine qu'une simple atrophie de l'organe.

Lorsque la lésion splénique est limitée à une des extrémités de la rate, on peut se borner à la ligature de la seule branche artérielle qui se rend au territoire lésé. Nous ne connaissons qu'un seul cas de ligature du pédicule pour rupture de la rate : c'est celui de Battle, dont l'opéré mourut de péritonite. A l'autopsie, on constata que la ligature n'avait pas été totale, puisqu'elle avait respecté une branche de l'artère. L'étude anatomique déjà signalée de Piquand sur le pédicule vasculaire de la rate donne l'explication de ces cas en montrant les principales modalités de division précoce ou tardive de l'artère splénique (fig. 45 et 46).

Cette ligature, d'après les recherches de Rio Branco, peut être exécutée soit : 1° au niveau delà région cceliaque après effondrement du petit épiploon dans sa partie moyenne avasculaire ; soit "2° au niveau de la poche retro-stomacale.

(1) W. Kirchner, The amer. Journ. of obst.. 1909.

(2) Carrière et Vanverts, Rev . de gyn. et de chir. abdom., 1899.

Dans ce dernier cas, trois voies d'accès permettent d'atteindre l'artère dans le tiers moyen de son trajet: l°à travers le petit épiploon; 2° à travers l'épiploon gastro-colique; 3° à travers le mésocôlon.

La ligature de l'artère splénique n'a été pratiquée que 4 fois (observations de Battle, Wyman, Tricomi et Kuster). La mort à

Fig. 9S. — Ligature de l'artère splénique clans son tiers moyen par voie transméso-gastrocolique (Hartmann).

toujours été la conséquence de cette opération. Ces insuccès s'expliquent par ce fait que l'artère splénique est une artère terminale Hartmann).

4° Splénopexie. — Lasplénopexie consistée fixer artificiellement la rate mobile. Cette opération, de date relativement récente, a été étudiée dans la thèse d'Alker (Bordeaux, 18118 (1). Pratiquée pour la première fois en 1882parTuffier, elle fut exécutée deux fois par Kower en 1891 et fut étudiée surtout par Rydygier (Congrès de chir. de Berlin, 1893). De nombreux procédés opératoires ont été tentés expérimentalement. Ce sont : le procédé de Zykoff, qui consiste à inclure

(1) Babbe, Ein Fall v. YYandermilz, geheill durch Splénopexie, Diss. Kiel, 1907.

SPLÉNOPEXIE.

la rate dans un filet de catguts stérilisés que l'on fixe à la paroi abdominale : de Pitzorno, qui, après avoir incisé la paroi abdominale sur la ligne médiane, attire la rate au niveau de la plaie opératoire en la fixant à celle-ci par deux fils de catgut passés circulairement aux deux pôles de l'organe, et enfin le proeédê de Villar, qui n'est que l'application à la rate du procédé préconisé par Guyon dans la fixation du rein mobile. Da Costa. Mac Donald et Mackay conseillent d'entourer la rate de compresses de gaze, afin de déterminer la création d'adhérences avec les viscères voisins. Ce dernier mis à part, nous ne crovons pas que ces différents procédés de splénopexie aient été

Fin.. 99. — Splénopexie (méthode de Rydygier, 1er temps).

pi» ioo. — Splénopexie (méthode de Rydygier, 2» temps).

employés sur des malades. Aussi allons-nous décrire un peu plus en détailles procédés de Greiffenhagen, de Tuffier, de Rydygier, de Bardenheuer et de Basile Hall, qui, eux. ne sont pas basés exclusivement sur des recherches expérimentales.

Les procédés de splénopexie ont été divisés par Février en deux croupes : les procédés de fixation intrapéritonéale, ce sont ceux de Kower, de Rydygier et de Greiffenhagen, auxquels il nous faut ajouter celui de Rossi (1); puis les procédés de fixation extrapéritonéale : procédés de Tuffier, de Bardenheuer, de Franck (de Brunswick). La méthode préconisée par Basile Hall consiste en une splénopexie à la fois intra et extrapéritonéale.

a. Procédé de Greiffenhagen. - Le procédé de Greiffenhagen

(1) Rossi, Lo Sperimenlale, 1910 et 1911.

334 CHAVANNAZ ET GUYOT.

consiste à passer deux fils de soie à travers la couche musculaire et le péritoine d'un côté, le parenchyme splénique et enfin le péritoine et la couche musculo-aponévrotique du côté opposé. Ces fils ne sont noués qu'après fermeture préalable de la plaie péritonéale, qu'on suture au-devant de la rate.

b. Procédé de Tuffier. — La première splénopexie rapportée par Tuffier au Congrès de chirurgie de 1895 fut le fait d'une surprise opératoire.

Croyant opérer une néphroptose, ce chirurgien découvrit sur la face antérieure du rein gauche une tumeur intrapéritonéale qu'il

Fig. 101. — Splénopexie (méthode de Rydygier, 3e temps).

Fig. 102. — Splénopexie (méthode de Rydygier, 4e temps).

reconnut être la rate. Le péritoine fut alors incisé, et Tuffier fix l'organe à la paroi abdominale en traversant le parenchyme splénique avec trois points de catgut. Greiflènhagen, qui recourut à un procédé analogue, signale la possibilité d'hémorragies inquiétantes, c. Procédé de Rydygier. — Le procédé de Rydygier consiste à fixer la rate à la partie supérieure de l'abdomen en lui créant artificiellement, au-dessous du péritoine pariétal postérieur, une loge en rapport avec son volume. On fixe ainsi l'organe dans cette situation nouvelle en Supposant à ses déplacements et par là à la possibilité toujours menaçante des accidents graves qu'occasionne la torsion du pédicule. Pour pratiquer la splénopexie suivant la méthode de Rydygier, il faut faire une laparotomie médiane, puis rechercher le diaphragme à la partie postérieure de la loge splénique. A la hauteur des neuvième et dixième côtes gauches, on fait une incision

SPLÉXOPEXIE. 335

transversale du péritoine (fig. 99 et 100;. Le doigt introduit entre les lèvres de cette plaie péritonéale décolle prudemment le bord inférieur. Le décollement de la lèvre supérieure n'est pas utile, et il est d'ailleurs quelquefois impossible par le fait de l'adhérence intime du péritoine pariétal aux fibres musculaires diaphragmatiques. Ayant ainsi créé artificiellement une logesous-péritonéale. on en apprécie les dimensions en se basant sur le volume de la rate mobile, et, pour empêcher que le décollement du péritoine pariétal ne s"exagère, il sera bon de limiter par un surjet à concavité supérieure le bord inférieur de celle loge en suturant le péritoine pariétal aux muscles sous-jacents. La rate est alors introduite dans cette poche en « nid de pigeon » où, pour plus de sûreté, on peut la suturer au péritoine voisin ou recouvrir son extrémité supérieure d'un lambeau péritonéal pris dans le voisinage et ramené en avant du pôle supérieur, juste audessus du pédicule.

c/. Procédé de Bardenheuer. — Ce procédé s'inspire du précédent. Il cherche lui aussi à sortir la rate de la grande cavité péritonéale pour la fixer dans la paroi abdominale. Le malade étant couché sur le côté droit, on pratique sur la ligne axillaire une incision longitudinale allant de la dixième côte à la crête iliaque. A l'extrémité supérieure de cette première incision, on en fait une autre transversale, qui lui est perpendiculaire. Les parties molles sont alors séparées du péritoine, que l'on décolle avant de l'ouvrir sur une étendue plus considérable que celle du volume supposé de la rate. On fait alors une incision aussi petite que possible du feuillet séreux à travers laquelle la rate est attirée au dehors. Lorsque cet organe est ainsi hernie, on rétrécit encore par un ou deux points séparés l'incision péritonéale qu'a nécessitée l'extériorisation de la rate. Il est indispensable de suturer le péritoine pariétal au pédicule de cet organe. On peut alors fixer le pôle supérieur de la rate autour de la dixième côte. La réfection de la paroi abdominale complète la poche extrapéritonéale dans laquelle la rate se trouve incluse.

Nous ne décrirons pas le procédé de F. Franck, qui n'est qu'une légère modification du procédé de Bardenheuer (incision double sur le bord externe du muscle droit et dans le flanc gauche).

e. Procédé de Basile Hall 1 1. — Basile Hall a rapporté (Armais of Surgery, 1903 un cas de rate flottante qu'il traita par une nouvelle technique fort ingénieuse. Le ventre étant ouvert par une incision verticale faite le long du bord externe du muscle droit du côté gauche, la rate fut facilement attirée et passa sans aucune difficulté à travers l'incision péritonéale.

L apparence de l'organe étant normale, et quoique la splénectomie eût été, dans ce cas, très facile par suite de la longueur du pédicule,

(Il Moï.mhax, Abdominal opérations, 1906, p. 781.

Basile Hall se décida à pratiquer une splénopexie. Ayant remarqué que le pôle inférieur de la rate était séparé du reste de l'organe par une échancrure très profonde l'isolant comme un véritable isthme de la masse du parenchyme, cet auteur eut l'idée de se servir de cette disposition pour fixer la rate. Il réduisit donc celle-ci dans l'abdomen, sauf le pôle inférieur, dont le pédicule fut enserré par deux fils passés en bourse dans le péritoine d'abord et dans l'aponévrose ensuite. Avant de rentrer la rate dans l'abdomen, Basile Hall avait

avivé le péritoine pariétal de la loge splénique afin defacilitcr la création ultérieure d'adhérences.

L'enserrement de lécha ncrure splénique réalisé par ce procédé isola dans la paroi le pôle inférieur de la rate en produisant un degré prononcéde congestion dans la partie ainsi extériorisée. Le muscle droit fut ensuite attiré en dehors afin de recouvrir autant que possible ce fragment de rate. La peau suturée, il existait une saillie extérieure du volume d'une moitié d'orange.

Le malade guérit ; deux ans après l'opération 1905;, il était tout à fait bien; ce fait, d'après Moynihan, doit être compté comme « un succès

chirurgical ».

Fig. 103. — Splénopexie, procédé de Basile Hall (d'après Moynihan).

De toutes ces opérations, il faut, autant que possible, mettre à paît celles où l'on traverse par des fils de suture le parenchyme splénique. L'hémorragie, en pareil cas, peut être une réelle complication opératoire. Dans les procédés extrapéritonéaux, ce danger est moins grand, étant donné que le sang se collecte dans la paroi et non à l'intérieur du péritoine. Par contre, cette manière de procéder a l'inconvénient de placer la rate dans une nouvelle situation où elle est moins abritée qu'à l'état normal et plus exposée aux violences extérieures. La technique de Rydygier est très bonne: elle ne peut partager ces reproches, mais est d'exécution difficile, vul'éloignement delà paroi abdominale postérieure.

Avec Alker. il faut reconnaître qu'en présence d'une rate normale

EX03PLÉN0PEXIE. 337

comme volume et mobile, la splénopexie est moins grave que la splénectomie, quoique, dans ces cas, Tune et l'autre soient des opérations faciles et bénignes. La fixation de la rate ectopiée en permet la conservation, mais elle est d'exécution plus délicate et exige un organe sain, facilement mobilisable, un parenchyme peu ramolli qui permette le passage des fils sans se déchirer; enfin une glande qui n'ait pas subi d'augmentation de volume trop considérable, car, s'il en était ainsi, la splénopexie n'aurait aucune chance de succès.

RÉSULTATS. — Le nombre des splénopexies jusqu'ici pratiquées est très peu important. L'opération en elle-même est une opération bénigne, et il est vraisemblable de penser, quel que soit le procédé employé, et tout en donnant notre préférence à celui de Rydygier, que cette intervention aurait dû être utilisée un plus grand nombre de fois si, dans la majorité des cas, le chirurgien n'intervenait pas à une période tardive de l'atfection. Dans le plus grand nombre d'observations, l'opération est provoquée par la complication, la torsion du pédicule, qu'il s'agisse d'une torsion aiguë ou d'une torsion chronique. Si la torsion est aiguë, la rate, au moment de l'acte opératoire, présente des altérations telles que l'infarctus, qui en rendent l'extirpation presque indispensable.

Lorsque, au contraire, on se trouve en présence de rate ectopiée avec torsion ancienne, il y a des adhérences tellement serrées qu'il ne s'agit plus de rate mobile, mais bien de rate ectopiée solidement fixée, parfois très loin de sa situation normale (Walther, Pozzi, Potherat). Dans ces cas aussi, il y a indication à préférer la splénectomie à la splénopexie, et il est vraisemblable de penser que ces considérations sont justes, étant donné le nombre relativement restreint de splénopexies pratiquées à ce jour. Chez les malades en petit nombre, 8 d'après Villar, ayant subi cette opération, les résultats paraissent avoir été bons et durables. C'est ainsi que la malade de Kower avait sa rate encore solidement fixée quatre ans après. Les opérés de Rydygier et de Greiffenhagen étaient en très bon état quatorze et sept mois après l'opération. Celle de Basile Hall était complètement délivrée des malaises qu'elle avait éprouvés, et sa guérison fut contrôlée deux ans après l'intervention. Malgré ces bons résultats et quoique la splénopexie n'ait à sa charge aucun décès. ses indications seront limitées à quelques faits exceptionnels, la grande majorité des autres ressortant surtout de la splénectomie.

5° Exosplénopexîe. — L'exosplénopexie (1) est une opération qui en présence d'une tumeur de la rate, rendue inextirpable par des raisons diverses, consiste à attirer une partie du néoplasme au dehors pour en faciliter la nécrose. Cette opération a été étudiée

(1) Duboubg, Étude de l'exosplénopexie. Thèse de Bordeaux, 1901.

Chirurgie. XXVI. 22

pour la première fois en 1897 par Thévenot dans un article du Lyon médical traitant de « l'attraction et de la fixation des organes malades à l'extérieur ». La première opération d'exosplénopexie fut tentée en 1893 par Jaboulay chez un malade atteint de splénomégalie. La rate, dans ce cas, était si friable qu'elle se déchira au cours de l'intervention et nécessita la splénectomie. L'année suivante, presque en. même temps, Jaboulay à Lyon, et Villar à Bordeaux, pratiquaient cette opération. Leurs deux opérés mouraient, l'un au bout de dix-sept jours, emporté par un phlegmon gangreneux du cou, l'autre trois jours et demi après, d'hémorragie importante au niveau des lèvres de la plaie. En 1897, Houzel (de Boulogne-sur-Mer), croyant opérer un kyste de l'ovaire, pratiqua sur une malade la laparotomie. Il se trouva en présence dune énorme hypertrophie de la rate. Ne pouvant, en raison des adhérences nombreuses et intimes qui unissaient la tumeur aux différents viscères de l'abdomen, en pratiquer l'extirpation, ce chirurgien se décida à recourir à une exosplénopexie. Quelques mois après, sa malade était parfaitement guérie. La même année, Baudrimont (de Bordeaux) eut recours à la même opération chez une femme qui, quoique non leucocythémique, mourait deux jours après. Nous devons rapprocher de ces faits, dans lesquels on pratiqua l'exosplénopexie pour tumeurs de la rate, l'observation unique de Ouénu et Baudet, dans laquelle ces auteurs appliquèrent cette intervention au traitement d'un cas de tuberculose splénique que des adhérences étendues rendaient inextirpable. La tumeur fut fixée au péritoine pariétal et incisée. La rate s'élimina spontanément les jours suivants, et la malade guérit.

La technique opératoire de l'exosplénopexie ne nous retiendra pas longtemps. Que, comme Villar, on entoure la tumeur de compresses interposées entre celle-ci et les lèvres de l'incision, pour en faciliter les adhérences ou que, comme Quénu et Baudet, on suture la rate aux lèvres de la plaie, ces deux techniques pouvant être indifféremment employées, il n'en est pas moins vrai que l'exosplénopexie n'est qu'un pis aller auquel on pourra recourir chez des sujets profondément cachectisés et incapables de supporter le shock opératoire produit par la splénectomie, lorsqu'il s'agit de volumineuses tumeurs spléniques très adhérentes aux organes voisins. Le cas heureux, unique d'ailleurs, rapporté par Houzel, montre que l'exosplénopexie doit être conservée à titre d'opération d'exception.

6° Splénectomie totale. — L'extirpation de la rate ou splénectomie a été pratiquée pour la première fois en 1581 par Viard. Il s'agissait, dans ce cas, d'une hernie de la rate et non d'une extirpation méthodique de cet organe. La première tentative de splénectomie véritable fut faite en 1826, par Quittembaum, qui enleva chez une femme la rate malade: la mort survint six heures après. En 1855, Kuchler extirpa la rate d'un malade atteint de paludisme, qui mourut

SPLÉNECTOMIE. 339

au bout de quelques heures d'hémorragie. La première opération pratiquée en Angleterre fut faite par Spencer Wells en 1865; son malade succombait six jours après. Le premier cas heureux de splénectomie est celui de Péan, qui remonte à 1867. Depuis, le nombre des observations de splénectomie s'est beaucoup multiplié. En 1893, Yulpius réunit 121 cas de splénectomie; en 1897, dans sa thèse, Vanverls élève ce chiffre à '279; en 1900, Bessel Hagen fournit une statistique de 368 cas et, dans un travail important. Johnson (Annals of Surgery, 1908) a pu réunir 708 cas de splénectomie.

Parmi les travaux parus sur la technique et les résultats de la splénectomie, nous signalerons les publications de Yanverts Thèse de Paris 1897), Jonnesco Bull, méd., 1900), Marwedel Cenlralbl. f. Chir., 1903 , Yanverts [Soc. de chir., 1903 . Michaux Soc. de dur.. 1904), Auvray (Presse méd., 1905 . Carr [New-York med. Journ., 1907j, Depage (Annales Soc. belge chir., 1908 , Fiske Annals of Surgery, 1908 . Rouyer Thèse de Bordeaux. 1908 , Mayo Annals of Surgery. 1909), Otto Wiener kl in. Woch., 1910 , Kappis Miinch. med. Woch., 1910) et Madelung Deutsch. med. Woch.. 1910).

La splénectomie, encore appelée par les auteurs anciens splénotomie, sera étudiée par nous d'une manière un peu particulière, car, il faut bien le dire, si l'on consulte les statistiques, c'est certainement de beaucoup aujourd'hui l'opération sur la rate qui a été pratiquée le plus grand nombre de fois. Il semble qu'actuellement une réaction se soit faite pour la rate, comme elle s'est produite dans l'histoire de la chirurgie de tous les autres viscères et qu'après une ère d'extirpation a outrance soit née. pour cette organe, la période de la chirurgie conservatrice, sous l'influence des idées et des travaux récents, particulièrement dus à Zykoff, Danielsen et Slierlin. Il n'en est pas moins vrai que cette opération a donné et donne encore de magnifiques résultats dans des affections graves parfois arrivées à leur période terminale. Si les idées nouvelles diminuent dans l'avenir le nombre de ses indications en faveur des opérations conservatrices, il est certain que la splénectomie est et restera une opération à laquelle on aura toujours recours et qui, dans certaines circonstances, sera la seule que l'on poura pratiquer.

La splénectomie, dans quelques cas particuliers, devra s'adjoindre une opération complémentaire. C'est ainsi que Ruotte, chez un enfant de quinze ans, pratiqua avec succès, après enlèvement de la rate, une hépatopexie, le foie étant considérablement abaissé. Dans les traumatismes spléniques, ainsi que nous l'avons déjà vu, on a eu recours, dans quelques observations, à l'extirpation simultanée du rein gauche et de la rate cas de Abbe, Michel, Ricard et Morestin); mais ce sont là des faits exceptionnels qui montrent que, même dans ces cas compliqués, la splénectomie peut être suivie de succès.

Nous allons envisager d'abord les conditions dans lesquelles cette

340 CHAVANNAZ ET GUYOT.

opération doit être faite en étudiant : 1° l'attitude de l'opéré et la situation de l'opérateur ; 2° les voies d'accès et les incisions multiples qui ont été préconisées; 3° nous indiquerons ensuite la technique de choix et terminerons par l'étude des accidents susceptibles de survenir au cours ou dans les suites de cette opération. Soins préliminaires. — On devra, avant la splénectomie, prendre toutes les précautions habituelles qui précèdent aujourd'hui chaque laparotomie. L'opérateur, afin de manœuvrer à son aise et de pouvoir explorer facilement, de l'œil et de la main, la rate et son pédicule vasculaire, se placera de préférence à droite, ainsi que l'ont indiqué Quénu et Jonnesco. Quelques auteurs cependant conseillent au chirurgien de se placer à gauche. L'opéré sera mis dans

le décubitus dorsal, le tronc en hyperextension et les jambes pendantes (coussin lombaire ou support de Rio Branco), dans une attitude qui est celle que Kelling préconise pour les interventions sur les voies biliaires.

Elle consiste à déterminer une lordose marquée au niveau de la région dorsale infé-

Fig. 104. — Attitude en lordose avec inclinaison latérale, pour intervention sur la rate, réalisée par l'appareil de Rio Iîranco (Hartmann).

l'ieure, et on l'obtient aisément, comme l'indique W. Carr, en glissant un coussin de sable au-dessous delà région lombaire, le pied de la table étant notablement abaissé. Les tables d'opération actuelles permettent d'obtenir facilement cette attitude ; celle-ci facilite beaucoup les interventions sur la rate en débarrassant le champ opératoire des anses intestinales qui sont refoulées vers les parties déclives de l'abdomen. On se trouvera bien d'incliner le malade dans un léger décubitus latéral droit, qui exposera encore davantage la région splénique. Pour ce faire, il suffit déplacer un coussin de sable allongé le long du côté gauche de la colonne vertébrale. Hartmann (Soc. ehir., 1911) réalise très simplement l'attitude favorable aux opérations spléniques, grâce à l'appareil très ingénieux et très pratique de Rio Branco (fig. 104).

Incision (1). — Un nombre considérable d'incisions ont été préconisées pour pratiquer la splénectomie : incision longitudinale sur la ligne médiane sus-ombilicale, incision latérale passant à travers ou

(1) Depage, Incisions de la splénectomie (Journ. de chirurgie et Ann. Soc. belge de chirurgie, 1908).

SPLÉNECTOMIE.

sur le bord gauche du muscle droit, incision transversale ou oblique suivant le rebord costal; enfin combinaison de deux incisions longitudinale et transversale. La longueur et la disposition de l'incision doivent évidemment varier pour chaque cas particulier suivant l'état du ventre, la position, la forme et le volume de la tumeur. Ce que le chirurgien doit surtout chercher, c'est le souci légitime de se procurer un accès facile vers le pédicule de l'organe.

La laparotomie médiane sus-ombilicale est un peu éloignée de la loge splénique. Elle en permet bien l'exploration manuelle, mais, par contre, il est alors très difficile d'explorer par la vue cette région. On l'a cependant employée un grand nombre de fois; on y aura encore recours surtout dans les cas nombreux de traumatisme où le diagnostic de l'organe lésé est indécis. Dans ces cas, lorsqu'on hésite entre une lésion de l'estomac, de l'intestin, du foie ou de la rate, surtout dans les contusions de l'abdomen, il sera préférable de faire une incision médiane, qui facilitera le diagnostic opératoire et qu'on pourra toujours compléter, s'il s'agit d'une lésion splénique, par une incision transversale surajoutée (fig. 106).

Les laparotomies verticales et latérales sont pratiquées sur le bord externe du muscle droit ou un peu plus en dehors, sur la ligne mamelonnaire (Max Madont l'avantage

Fig-. 105. — Incision pour splénectomie (Hartmann).

lener). Elles théorique de se rapprocher de

la loge splénique, mais elles ont aussi l'inconvénient de donner un champ opératoire très limité et situé trop bas pour qu'on puisse facilement atteindre la rate. Marwedel Centralblatt fur Chir., 1903) et Michaux (Soc. de chir., 1904), pour parer à cet inconvénient, conseillent le soulèvement énergique du rebord costal qui faciliterait beaucoup l'abord de la région splénique.

Les incisions transversales ont surtout été employées comme complément d'une incision verticale jugée insuffisante au cours d'une intervention. Elles consistent à inciser transversalement toute l'épaisseur du muscle droit du côté gauche, rendant ainsi beaucoup plus mobilisable le rebord thoracique. Le gros inconvénient de ces incisions transversales, c'est qu'elles compromettent pour plus tard la solidité de la paroi abdominale, donnant souvent naissance à

des éventrations. Certains auteurs, en particulier Pauehet (Congrès de chir., 1903) renoncent à ces incisions combinées et donnent leur préférence à une incision unique transversale faite parallèlement au rebord costal. Cette incision, moins mutilante pour la paroi, fournirait en réalité un jour aussi grand que les incisions combinées. Elle a été préconisée aussi par Ruggi et employée dans un cas de rupture traumatique par Gottschalk. Elle aurait l'avantage de permettre d'aborder l'artère splénique avant sa division et, pour Pauehet, serait l'incision de choix. On l'a faite parallèlement au rebord costal, à un travers de doigt au-dessous de celui-ci, atteignant en arrière la masse sacro-lombaire et s'arrêtant en avant à quelques centimètres de la ligne médiane. Dans la pratique, celte incision

paraît être presque toujours suffisante. Il est cependant des cas difficiles dans lesquels elle ne donne pas un jour assez étendu, et c'est dans ces circonstances qu'il faut associer à l'incision des parties molles une section ou une résection du rebord costal.

La section des côtes a été employée pour la première fois par Démons, dans une observation rapportée au Congrès de chirurgie de 1901. Il s'agissait, dans ce cas, d'un homme ayant reçu un coup de couteau dans le huitième espace intercostal gauche. Ayant fait une longue incision suivant le bord externe du muscle droit, ce chirurgien, gêné par le rebord costal, agrandit son incision par .en haut et sectionna, sans les réséquer, les onzième, dixième et neuvième cartilages, obtenant ainsi un grand jour sur la région splénique. Cette technique, préconisée plus récemment par Astlôver [Centralblatt fur Chir., 1903) et Grekow (Deutsch. med. Woch., 1910), paraît très en faveur à l'étranger ; elle serait la voie de choix pour les plaies thoraco-abdominales.

Monod et Vanverts (1) ont mis en évidence, dans la chirurgie splénique, les avantages de la résection du rebord costal gauche, opération analogue à celle que Lannelongue et son élève Canniot avaient préconisée à droite dans le traitement des collections sup-

Fig. 106. — Incision pour splénectomie au cours d'une laparotomie médiane (Hartmann).

(1) Vanverts, Bull. Soc. de chir., 1903.

SPLÉNECTOMIE. 343

purées sus-hépatiques. Il est incontestable que ces résections thoraciques ouvrent largement la loge splénique. Elles ont l'inconvénient de faciliter la blessure de la plèvre et d'allonger d'une façon notable la durée de ces interventions. Afin de parer à ces inconvénients sérieux, qui rendent ce procédé presque inapplicable dans les opérations d'urgence, Auvray {Presse méd., 1905) conseille la résection atypique du rebord cartilagineux. Après rugination rapide du rebord costal, on sectionne verticalement le rebord cartilagineux du thorax au niveau de la région splénique, ne réséquant ainsi au ciseau que la portion cartilagineuse strictement utile pour opérer avec jour suffisant sur les parties profondes. Ce procédé, d'exécution facile, paraît devoir être appelé à rendre des services.

La voie transpleurale a été employée dans quelques cas d'interventions spléniques : elle a été surtout étudiée par Dominguez et Roldan (Rev. de méd. et de ehir. de la Habana, 1904).

Technique de choix. — Premier temps : Incision de la paroi abdominale. — Nous empruntons à Lejars un procédé d'abord de la rate d'exécution rapide et qui donne un jour considérable sur la région splénique. Ce procédé consiste : 1° en une incision verticale le°long du bord gauche du muscle droit. Le péritoine incisé, on explore à la main la loge splénique et la rate, en se rendant ainsi compte des lésions de cet organe; 2° le diagnostic de la lésion splénique ainsi fait, on complète l'incision déjà faite en pratiquant une incision libératrice qui part de l'extrémité supérieure de celle-ci, la continuant à angle obtus au niveau du huitième espace intercostal. On dissèque alors le volet de parties molles circonscrit par ces deux incisions. Ce lambeau, écarté vers le bas, découvre le rebord cartilagineux du thorax : 3° on rugine alors ce rebord costal, puis on pratique au ciseau la section des huitième, neuvième, dixième cartilages costaux au niveau de leur extrémité antérieure. Relevant ces cartilages, il faut dénuder avec prudence leur face profonde jusqu'au niveau des articulations chondro-costales. A ce point, il suffit de pratiquer la résection du segment cartilagineux ainsi isolé. En procédant suivant cette technique, on évite l'ouverture accidentelle du cul-de-sac pleural, car, ainsi que l'a montré Forgue, dans la résection du bord thoracique, on peut être certain de ne pas intéresser la plèvre si la section porte exclusivement sur les cartilages costaux.

Deuxième temps : Dégagement de la rate. — Lorsque l'abdomen est ouvert, la paroi abdominale largement écartée par un aide, la main est introduite vers la loge splénique et essaie, par un travail lent et méthodique, d'isoler cet organe des parties voisines. Dans ce dégagement, le chirurgien peut rencontrer des obstacles très variables : ?a manœuvre sera très facile et très simple si la rate est mobile. Elle pourra être très dangereuse et très difficile lorsque cet organe

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sera fixé aux viscères voisins par des adhérences serrées et étendues. Dans un cas très curieux rapporté par W. Carr, cet auteur avait fait pendant dix minutes des essais infructueux de dégagement splénique, lorsqu'il se rendit compte que, en insinuant ses doigts entre la rate et le diaphragme, et en les manœuvrant, il permit l'accès de l'air, qui lui facilita considérablement l'enlèvement de cet organe. Pour cet auteur, la pression atmosphérique aurait joué dans ce cas,

Fig. 107. — Ligature des vaisseaux courts et de l'artère gastro-épiploïque gauche dans l'épaisseur du ligament gastro-splénique ( Hartmann).

en l'absence de toute adhérence, un rôle dans la fixation de la rate au-dessous de la coupole diaphragmalique.

Pour dégager la rate, il faut pratiquer la section méthodique entre deux ligatures des ligaments qui la soutiennent (Tig. 107). Le plus difficile à atteindre est certainement le ligament phréno-splénique qui, dans quelques cas, est très étroit et qu'il faut saisir au préalable avec des pinces courbes et sectionner entre celles-ci. Pour pratiquer cette section du ligament suspenseur de la rate, il est une manœuvre qui facilite beaucoup l'exécution. L'opérateur, couvrant la rate avec une compresse stérilisée, l'attire en bas et à droite, tandis qu'un aide soulève énergiquement la lèvre gauche de l'incision, qu'il atlire du côté opposé. Cette simple manœuvre

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découvre le lit de la rate et la voûte diaphragmatique, tendant le ligament phréno-splénique, qu'il est alors beaucoup plus facile de saisir et de sectionner.

Lorsque la rate est entourée d'adhérences, on doit procéder avec beaucoup de prudence à leur libération, en évitant par-dessus tout la déchirure du parenchyme splénique, qui saignerait abondamment, rendant le reste de l'intervention parfois très difficile. Dans ce travail d'isolement de la rate, il faut, autant que possible, sectionner les adhérences vasculaires entre deux pinces, que l'on remplace ultérieurement par autant de ligatures. Dans les cas où cette libération n'est pas possible, alors que chaque tentative détermine une hémorragie nouvelle, il peut être indiqué de procéder autrement et de commencer l'extirpation de la rate par la ligature préalable du pédicule vasculaire, afin de réaliser ainsi, dans un premier temps,, l'hémostase préventive (fig. 108).

Troisième temps : Ligature et section du pédicule. — Ce temps de la splénectomie est très important. Il est parfois d'une très grande simplicité, lorsqu'il s'agit d'un pédicule long, d'une rate mobile et peu volumineuse. Il peut être très laborieux dans les cas de splénomégalie volumineuse, alors que ce pédicule court et large se trouve profondément enfoui au-dessous de la partie antérieure de l'organe qui le recouvre et en rend l'accès particulièrement difficile. Après isolement du pédicule, on saisira celui-ci entre deux fortes pinces caoutchoutées (Mayo), et, après section, on pratiquera la ligature isolée des vaisseaux du hile (Franzolini-Lecène) (1). Cette ligature est de beaucoup préférable à la ligature en masse qu'il faut rejeter. Elle sera faite soigneusement de préférence à la soie forte, ou encore avec du gros fil d'Alsace (fil de Ouénu). Rarement, si l'opération a été laborieuse et si l'on est pressé, en raison de l'état du malade, de terminer l'opération, on pourra laisser les pinces à demeure, mais il s'agit là d'une technique d'exception (Spauton- Kocher). Billroth, pour empêcher que la ligature du pédicule ne glisse, y comprenait une partie de la queue du pancréas. Cette manœuvre doit être rejelée, et il faut, autant que possible, bien isoler le pédicule du pancréas, afin de ne pas avoir, comme dans l'observation, déjà signalée, de Fontoynont, l'inconvénient d'une fistule pancréatique ultérieure. Dans un cas, Martin a laissé, avec intention, une portion de la rate adhérente au niveau de la ligature.

Quatrième temps : Révision de la loge splénique. — La rate enlevée,, le chirurgien doit minutieusement inspecter la loge splénique, afin d'en assurer l'hémostase la plus parfaite. Il doit contrôler surtout attentivement la ligature des vaisseaux du pédicule et porter un

(1) Lecène. Soc. anat.. 1908.

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soin tout particulier à l'insertion du ligament phréno-splénique sur le pilier du diaphragme (Jonnesco). C'est, dans ces circonstances, qu'en présence de suintement sanguin en nappe on pourra être autorisé à recourir soit à la thermo-cautérisation, soit au tamponnement de la région qui saigne.

Cinquième temps : Drainage. — Dans quelques cas de splénectomie facile, on refermera l'abdomen sans aucun drainage ; mais procéder ainsi, après une splénectomie difficile, serait une véritable

Fig. 108. — Ligature de l'artôre et de la veine spléniques après hémostase et section du ligament gastro-splénique (Hartmann).

faute, car il faut toujours assurer alors le drainage de la loge splénique. Celui-ci peut se faire soit au moyen de mèches que l'on utilisera à titre de tamponnement, lorsque l'hémostase laisse à désirer. On drainera surtout avec de gros drains en caoutchouc qui sortiront par la partie déclive de l'incision abdominale et, exceptionnellement, par une contre-ouverture lombaire à laquelle on a eu recours dans plusieurs observations (Pollosson). Dans un cas récent, Poenaru Caplesco (de Bukarest), après avoir tamponné soigneusement la loge splénique, a refermé la paroi en abandonnant la gaze que des accidents infectieux ultérieurs l'obligèrent d'ailleurs à enlever les jours suivants.

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Sixième temps : Reconstitution de la paroi abdominale. — Ce temps ne présente ici rien de particulier : il doit être soigneusement fait, afin de prévenir la possibilité d'éventration ultérieure d'autant plus à craindre que l'incision a été plus grande et le drainage plus prolongé.

Indépendamment du jour très grand que donne l'incision que nous préconisons, ce procédé se recommande encore par sa rapidité. Lotsch l'a employé deux fois et n'aurait mis que dix minutes dans le premier cas et cinq minutes dans le second pour tailler le lambeau, réséquer les cartilages costaux, explorer et enlever la rate. Il est certain que c'est là un minimum de durée que l'on ne peut atteindre que lorsqu'il s'agit de cas particulièrement faciles, mais qui montre, quand même, les avantages réels de ce procédé.

La splénectomie est certainement une grosse opération, grave par elle-même à cause de l'état général du malade qui est amené à la subir, longue et difficile s'il existe des adhérences, dangereuse par les hémorragies qui peuvent provenir du hile sectionné. Néanmoins, elle est dans certains cas si catégoriquement indiquée, elle donne des résultats si radicaux que c'est évidemment une intervention recommandable. Indépendamment des abcès et des tumeurs de la rate (sarcome, kystes), c'est surtout dans l'anémie splénique et spécialement quand il y a des menaces de cirrhose hépatique maladie de Banti que son utilité est incontestable. Elle est également tout à fait indiquée dans les cas d'épithélioma primitif de la rate, maladie qui se confond cliniquement en tout cas et peut-être absolument avec l'anémie splénique. L'indication opératoire est plus discutable dans la tuberculose et dans la malaria.

Elle paraît formellement contre-indiquée dans la leucémie et la pléthore : inutile et dangereuse d'après Roch 1) dans la splénomégalie secondaire à la cirrhose du foie.

7° Splénectomie partielle. — A côté de la splénectomie totale que nous venons de décrire, nous devons dire quelques mots de la splénectomie partielle, étudiée surtout expérimentalement et préconisée en 1898 par Martyn Jordan. Cette opération consiste à exciser une portion de l'organe et s'adresse surtout aux plaies du pôle inférieur ou aux tumeurs nettement limitées de cette région. La technique de la splénectomie partielle ne présente rien de particulier et consiste surtout à pratiquer la splénorraphie du moignon après excision chirurgicale ou détachement traumatique d'une portion plus ou moins étendue de la rate. Elle représente, en somme, une tendance conservatrice et eût été logique et applicable dans les observations de Blauel Miinch. med. W'och., 1907,, de Simpson [The Laneet, 1906) et celle de Bolton (Annals of Surgery, 1900), où

(1) Roch et Alexiefk, Splénomégalks ,Rev. méd. Suisse romande, sept. 1911'.

la rate présentait des lésions traumatiques nettement limitées à son pôle inférieur. La splénectomie partielle a été appliquée chez l'homme avec succès dans quelques cas. C'est ainsi que Burgess (Indian med. Gaz., 1906; en a rapporté une observation curieuse. Dans un cas de plaie abdominale avec hernie de la rate, ne pouvant faire la réduction de l'organe hernie, cet auteur excisa la "portion extériorisée de la rate, et son malade guérit.

8° Splénectomie chez l'enfant. — La splénectomie chez l'enfant a été faite un certain nombre de fois. Elle a été étudiée dans la thèse de Rouyer (Bordeaux, 1908), qui en rapporte 19 observations. Le premier cas de splénectomie chez l'enfant serait celui de Blum, qui, en 1886, opéra un garçon de douze ans, lequel mourut d'hémorragie post-opératoire. La même année, Ribéra publia la première observation de splénectomie faite en Espagne ; il s'agissait d'un enfant atteint d'une rupture traumatique. La splénectomie, dans ce cas aussi, fut suivie d'insuccès, ainsi que dans l'observation de Douglas (1888), relative à un sarcome primitif de la rate. Le premier cas de splénectomie chez l'enfant suivie de guérison fut le cas de Fink, rapporté en 1889 et concernant un kyste hydatique. Aux observations réunies par Rouyer, nous devons ajouter les faits plus récents de Ruotte, de Latouche, de Fiolle, de Holt (Journ. Af. trop, med., 1909), qui extirpa la rate chez un jeune garçon de dix ans pour rupture traumatique, et de Pohl (Deutsch. med. Woch., 1910), qui, dans les mêmes conditions, pratiqua avec succès la splénectomie chez un enfant de trois ans et demi.

La splénectomie chez l'enfant a été pratiquée dans les traumatismes surtout, dans l'anémie splénique (Stirling), dans le paludisme et une seule fois par Mancuso, pour un cas de syphilis. Dans d'autres observations, il s'agit de sarcome (5 cas rapportés par Schlesinger ou de kyste hydatique Finck).

Dans les 8 observations relatives à des ruptures traumatiques de la rate survenues chez des enfants, on a obtenu 4 guérisons et 4 morts. Dans ces cas malheureux, la terminaison fatale fut toujours la conséquence de l'hémorragie et du shock. Chez les malades qui guérirent, on a noté une fois, dans l'observation de Reigner, des phénomènes de gangrène du pied ayant nécessité une amputation. Chez presque tous ces petits opérés, sauf chez celui de Latouche, on constata ultérieurement l'hypertrophie des ganglions dans les régions cervicales et axillaires.

Les splénomégalies ont donné lieu chez l'enfant à 9 splénectomies, avec 7 guérisons et 2 morts. Parmi celles-ci, il faut retrancher le cas de Blum, car il s'agissait dans cette observation d'une splénomégalie leucémique.

Il semble ressortir de l'étude de ces faits cliniques que les enfants se comportent d'une façon à peu près analogue à l'adulte vis-à-vis