A. — OSTÉOMYÉLITES AIGLES ET CHRONIQUES

PATHOGÉNIE ET OSTÉOMYÉLITES EXPÉRIMENTALES. — ÉTIO- LOGIE. — Nous suivrons ici l'ordre chronologique. L'ostéomyélite de la croissance fut bien vite considérée par les chirurgiens comme une maladie infectieuse, étant donnée sa marche. Klebs, Billroth, Liicke (1874), Éberth (1875), Volkmann (1875), Recklinghausen décrivirent vaguement des microbes dans le pus des foyers de suppuration. Rosenbach (1878), Kocher (1878), affirment que la maladie est une infection.

a. Ostéomyélites à staphylocoques. — La démonstration complète de la nature microbienne de la maladie fut faite en 1880 par Pasteur, qui nota dans le pus la présence du staphylocoque doré. Ogston. en 1881, Nepveu (1883), firent la môme constatation. Struck et Becker (1883^ pratiquèrent des injections souscutanées avec des cultures provenant d'un pus ostéomvélitique. Ils avaient fait subir aux animaux un traumatisme osseux, une contusion violente ou une fracture sous-cutanée. Les animaux succombèrent au bout d'une quinzaine de jours et, au niveau du point fracturé, on trouva le périoste décollé: dans les cas de fracture, la cavité médullaire était pleine de pus. Ce fut Max Schuller qui décela le staphylocoque doré, non seulement dans le pus, mais encore dans la moelle, le périoste el le cartilage articulaire. Rosenbach (1884

examina méthodiquement le pus dans quinze cas d'ostéomyélite. Douze fois il trouva le staphylocoque doré à l'état de pureté. Ce microbe était associé une fois avec le staphylocoque blanc, une fois avec le streptocoque pyogène. Dans le quinzième cas, le staphylocoque blanc existait seul. Rosenbach insiste sur ce fait que l'on voit assez souvent des sujets atteints dans leur enfance d'une ostéomyélite avec ou sans suppuration présenter au même point, dix ou trente ans après, et même plus, les symptômes d'une infection osseuse centrale souvent avec séquestre. C'était la confirmation microbiologique des recherches cliniques de Lannelongue et Comby sur l'ostéomyélite prolongée (1879). Krause fît des injections intraveineuses avec du pus d'ostéomyélite. A l'autopsie des animaux qui mouraient souvent après la première injection, Krause constatait presque toujours un épanchement articulaire séro-purulent et des abcès musculaires. Ouand il avait produit avant l'inoculation une fracture ou une légère fêlure d'un os des membres, il observait presque toujours, soit sous le périoste, soit dans la moelle osseuse, surtout aux environs de la fracture, des abcès plus ou moins volumineux contenant des staphylocoques. L'urine contenait de l'albumine et des microcoques ; les reins présentaient souvent des infarctus.

Rodet fit, à Lyon, chez de jeunes lapins, des injections intraveineuses sans traumatisme, et il nota chez ces animaux des lésions d'ostéite juxtaépiphysaire nécrotique et suppurée, « dont l'analogie avec celle de la maladie humaine permet d'affirmer son rôle d'agent spécifique de cette dernière ». Jaboulay (de Lyon) trouve le staphylocoque doré dans trois cas d'ostéomyélite prolongée par inoculation des produits de culture; il reproduisit une affection analogue à l'ostéomyélite humaine. Rodet reprend ses premières expériences, et. outre des lésion osseuses, il note des pyarthroses. Ses injections osseuses produisirent des abcès, mais sans lésions osseuses, et le staphylocoque doré n'est plus pour lui spécifique de l'ostéomyélite.

Socin et Garré décèlent dans le sang les mêmes microbes que dans le pus de l'ostéomyélite, c'est-à-dire le staphylocoque doré et le staphylocoque blanc, ce que Rosenbach et Krause avaient recherché en vain. Garré, pour prouver la non-spécificité du staphylocoque <!oré, s'inocula sous la peau une culture artificielle de staphylocoque doré, provenant du sang d'un malade atteint d'ostéomyélite : il se forma des abcès sous-cutanés et, par simple friction, une poussée de furoncles.

Bertoye, élève de Rodet, considère les ostéomyélites à staphylocoques blancs comme des formes atténuées, et pour lui le staphylocoque blanc peut se transformer en staphylocoque doré.

Kraske conclut de ses recherches que les ostéomyélites à infection^ mixte sont plus graves que celles à infection unique. Colzi, dans un bon mémoire à consulter, étudia seize cas d'ostéomyélite: il trouva

OSTÉOMYÉLITES. 15

treize fois le staphylocoque doré et dans trois cas le même microbe était associé au Staphylococcus albus ; Yaureus est plus virulent que Yalbus. Les résultats sont toujours les mêmes, quelle que soit la provenance du staphylocoque doré, que ce microbe provienne d'un foyer ostéomyélitique, d'un abcès chaud des parties molles d'une plaie suppurante ou de la bouche de l'homme sain.

Le professeur Lannelongue compléta alors ses travaux cliniques par des expériences et recherches microbiologiques définitives. Avec son élève Achard, il examina bactériologiquement treize cas d'ostéomyélite aiguë. Dans cinq cas, ils notèrent le staphylocoque doré : une fois ce même microbe était associé avec le Staphylococcus albus ; dans trois cas, celui-ci existait seul ; deux fois ils trouvèrent le streptocoque pyogène seul. Des injections intraveineuses de staphylocoques dorés faites dans les veines de l'oreille chez des lapins en voie de croissance et sans traumatisme osseux déterminèrent : 1° des abcès sous-périostiques au niveau des diaphyses et des épiphyses : 2° des abcès ou des infiltrations intramédullaires dans toute la moelle osseuse, près ou loin de cartilage conjugal ; 3° des nécroses limitées, superficielles ou profondes ; des suppurations articulaires. Le Slaphylococcus albus peut aussi expérimentalement produire l'ostéomyélite classique.

MM. Rodet et Courmont n'admirent pas cette différence entre Y albus et Yaureus ; selon eux, il ne s'agit que d'une seule espèce de microbe. Mais MM. Lannelongue et Achard répondirent par des expériences montrant la moindre virulence du Staphylococcus albus et l'impossibilité de transformer Yaureus en albus ; entre les deux existe le Staphylococcus citreus de Passet, qui participerait, comme propriété chromogène et pathologique, de l'un et de l'autre.

Citons enfin les recherches de Fischer et Lewy, Mircoli (1), Lexner (2), Binda (3), Enderlen (4), Henke (5), confirmant celles de Lannelongue et Achard; celles de L. de Saint-Germain (6), qui, par des inoculations intraveineuses de staphylocoques, a déterminé chez des lapins quelques lésions ostéomyélitiques.

En résumé, personne n'admet plus maintenant la spécificité du staphylocoque doré comme agent provocateur de l'ostéomyélite, puisqu'il se retrouve dans la plupart des suppurations ; sauf pour Rodet et Courmont, le staphylocoque doré est distinct du staphylocoque blanc. Les ostéomyélites a infection mixte sont plus graves que celles à infection unique (Kraske) : l'ostéomyélite du Staphylo-

(1) Mircoli, Hiforma medica, 1895.

(2) Lexner, Soc. de méd. int. de Berlin, mai 1894, et Samlung klin. Vortrhge, 189".

(3) Binpa, Archivio di ortopedia, 1897, p. 86.

(4) Ednerlbn, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1899.

(5) H. Henke, Arch. des Se. biol. de Saint-Pétersbourg , 1901.

(6) L. de Saint-Germain, Thèse de Paris, 1892.

coccus albus est la plus bénigne. Citons enfin la statistique suivante et récente de Lannelongue et Achard. Sur 73 examens de pus d'ostéomyélite : staphylocoque doré, 44 fois ; staphylocoque blanc, 9 ; staphylocoques doré et blanc, 1 ; staphylocoque citrin, 1 ; staphylocoque doré et colibacille, 1 ; streptocoque pyogène, 7 : streptocoque pyogène et staphylocoque blanc, 1 : pneumocoque, 3 ; bacille d'Éberth, i : microcoque indéterminé (peut-être pneumocoque), 2. Il v a parfois infection osseuse par des microbes anaérobies [Lippmann et Foisy (1)].

Sur 26 cas, Canon a noté dans 1 1 cas le staphylocoque doré seul, le staphylocoque blanc 4 fois, le streptocoque 4 fois, dans 1 cas

1 diplocoque, 1 fois le staphylocoque doré et le staphylocoque blanc associés, 3 fois le staphylocoque doré et le streptocoque associés,

2 fois le staphylocoque blanc et le streptocoque associés. Expérimentalement, les injections intraveineuses de staphylocoques doivent être faibles, sans quoi l'animal meurt de septicémie. Les résultats sont moins constants avec le streptocoque et tout à fait négatifs avec le bacille de la diphtérie et le bacille d'Éberth. Avec le bacille pyocyanique et le pneumocoque, il obtenait quelquefois des lésions qui pouvaient être considérées comme le début d'une ostéomyélite. L'injection de staphylocoques dans l'estomac suivie de cautérisation de la muqueuse n'a donné à Canon que des résultats négatifs.

Comme nous l'avons déjà dit précédemment, le staphylocoque blanc a été rencontré par bien des auteurs dans le pus des ostéomyélites. Au point de vue expérimental, Colzi dit avoir déterminé une ostéomyélite du rachis après injections de culture du staphylocoque blanc.

MM. Lannelongue et Achard ont démontré qu'il faut injecter aux animaux une dose notablement plus forte de Staphylococcus albus pour déterminer des lésions osseuses, et encore cette plus forte dose met-elle un temps plus long pour produire les mêmes désordres qu'avec une quantité bien moindre de Staphylococcus aureus. Les désordres sont donc moins considérables, mais ils revêtent le même aspect : abcès sous-périostiques, abcès intraosseux, séquestres, décollements épiphysaires, etc. Les abcès ont une couleur blanche différente de la couleur jaune verdâtre des abcès produits par le staphylocoque doré.

MM. Rodet et Jaboulay pensent que le staphylocoque blanc est une forme atténuée du staphylocoque doré, contrairement à l'opinion de Lannelongue, Achard, Gangolphe.

Les cas d'ostéomyélite dans lesquels le staphylocoque blanc a été rencontré seul sont très rares ; ce qui semble les caractériser, c'est une évolution plus torpide ; c'est ainsi que Nepveu a décelé sa présence dans un cas d'ostéomyélite prolongée.

(1) Lipmânn et Foisy, Gaz. hebd., 1902.

Quant à Y ostéomyélite à « Slaphylococcus citreus » , nous n'en connaissons qu'une seule observation de MM. Lannelongue et Achard. Ces derniers firent des inoculations avec les cultures, et ils purent reproduire toute la série des lésions osseuses et viscérales qu'on obtient avec les autres staphylocoques. La virulence du Staphylococcus citreus parait intermédiaire à celle du Staphylococcus aureus et de Yalbus : du moins il fallait, en employant les cultures peu atténuées, une dose plus élevée de citreus que d"aureus pour produire les mêmes lésions. Le Slaphylococcus citreus, en raison de sa couleur propre, de sa fixité, parait être un type bien distinct, capable de produire une variété d'ostéomyélites.

Je citerai ici des expériences très intéressantes de Dor (1), avec le Staphylococcus cereus flavus. Avec ce microbe, cet auteur a réussi à produire des décollements épiphysaires, des périostites albumineuses, des ostéoarthropathies, des abcès séreux parostaux. Inoculé à de jeunes lapins, il détermine des décollements épiphysaires sans suppuration avec périostite di'aphysaire, collections parostales ou intra-articulaires. Inoculé à des animaux un peu plus âgés, il produit simplement des ostéoarthropathies hypertrophiantes. Ce microbe avait été isolé des ganglions tuberculeux du cou ; il fut retrouvé dans une collection séreuse de périostite albumineuse et une autre fois dans un abcès séreux parostal. Il y aurait donc, d'après Dor, parmi des produits solubles du staphylocoque pyogène, des produits nécrogènes et d'autres pyogènes. Mais, d'après des recherches ultérieures, Dor pense que le microbe causal de ces lésions est soit un bacille, soit un staphylocoque virulent polymorphe.

b. Ostéomyélites à streptocoques. — En ce qui concerne les infections osseuses à streptocoques, rappelons que, en 1883, Golding Bird communiqua à la Société de pathologie de Londres un cas d'ostéomyélite dans le pus de laquelle il avait, au microscope, reconnu la présence de microbes en chaînettes, c'est-à-dire de streptocoques ; cependant, par l'ensemencement, il n'obtint que des cultures de staphylocoques dorés. Rosenbach (1884) trouva des streptocoques et des staphylocoques dans le pus d'une ostéomyélite de l'os iliaque. Kraske publia un fait analogue. Rattone (1885) dit avoir, dans un cas, trouvé le streptocoque pyogène à l'état de pureté.

Ce furent MM. Lannelongue et Achard qui les premiers attirèrent l'attention sur les ostéomyélites aiguës à streptocoques et au point, de vue pathogénique et au point de vue clinique. Dans deux de leurs observations, le streptocoque pyogène existait à l'état de pureté ; dans deux autres, il existait un microbe en chaînette qui n'était peutêtre qu'une variété atténuée de streptocoque. Peu de temps après, Chipault rapporta un cas d'ostéomyélite à streptocoques d'origine

(\) Dor, Arch. prov. de chir., janvier 1895.

Chirurgie. V. 2

puerpérale chez un nouveau-né avec ostéoarthrites suppurées multiples.

MM. Courmont et Jaboulay publièrent ensuite une étude expérimentale comparée des ostéomyélites à staphylocoques et à streptocoques. Ils injectèrent dans le système veineux de jeunes lapins, sans faire subir de traumatisme à leur système osseux, deux gouttes d'une culture virulente de staphylocoques, et à d autres lapins, dans les mêmes conditions, quatre gouttes d'une culture de streptocoques. Après quarante-huit heures, les animaux inoculés avec des cultures de staphylocoques dépérissaient et présentaient, avecune température rectale de 40 à 41°, de la tuméfaction douloureuse d'un ou des deux genoux, et ils mouraient huit jours après. Les résultats de l'autopsie étaient les suivants: périostite, séquestres volumineux, suppuration peu abondante de la région juxtaépiphysaire, arthrite séro-purulente fréquente, intégrité du cartilage diaépiphysaire de la moelle, abcès constants dans les deux reins, dans les muscles et le myocarde.

Les animaux inoculés avec des cultures de streptocoques étaient malades dès le lendemain et présentaient à l'autopsie des abcès dans le canal médullaire avec du pus très abondant dans les régions juxtaépiphysaires, sans lésions du tissu osseux proprement dit, du périoste, ni des articulations.

Contrairement à ces données, MM. Lannelongue et Achard (1) ont pu sans traumatisme osseux, et chez déjeunes lapins, déterminer la formation de foyers purulents juxtaépiphysaires intraosseux et souspériostiques par la simple injection intraveineuse de cultures pures de streptocoques pyogènes. Avec le streptocoque, il faut, pour donner lieu à des localisations osseuses au moyen de l'inoculation par la voie sanguine, une dose de bouillon virulent plus grande que lorsqu'il s'agit du staphylocoque doré. De plus l'injection intraveineuse de staphylocoques, lorsqu'elle ne tue pas par septicémie, produit à peu près constamment et d'une façon précoce des abcès des reins, qui n'existent pas avec des injections à streptocoques. Ceux-ci donnent lieu plus régulièrement à des arthrites que les staphylocoques, bien que des lésions articulaires ne soient pas rares dans l'infection par le staphylocoque. Certainement les lésions osseuses sont moins fréquentes après les injections intraveineuses streptococciennes. Quelques animaux inoculés avec ce microbe guérissent après avoir présenté des érysipèles, arthrites, sans lésion suppurative de la moelle <lcs os. Le pus des abcès médullaires est plus séreux, moins poisseux que les abcès analogues à staphylocoques ; les séquestres sont plus rares, et les arthrites de voisinage ou à distance sont plus fréquentes. Des expériences plus récentes de Koplick, Lexer (2) ont confirmé celles

(1) Lannelonguk et Achard, Congr. de chir., 1895.

(2) Lexer, Ostéomyélites à streptocoques et à pneumocoques [Langenbeck's Archiv /'. klinische Chiiuryie, Berlin. 18'.)8).

OSTÉOMYÉLITES. 19

•de MM. Lannelongue et Achard. Enfin ces deux derniers auteurs, dans une statistique étendue, ont montré la prédilection des ostéomyélites à streptocoques et à pneumocoques pour les premières années de l'enfance. Ainsi 10 cas d'ostéomyélites à streptocoques survinrent : 5 dans le cours de la première année, 3 de un à cinq ans et 2 de cinq à treize ans.

Les portes d'entrée sont ici les mêmes que pour l'infection osseuse à staphylocoques. L'agent infectieux peut venir en outre d'un érysipèle contracté par la mère pendant sa grossesse ou d'accidents puerpéraux pendant l'accouchement, le sang de la mère infectant celui de l'enfant. Il est probable que quelques-uns des cas de diathèse purulente des nouveau-nés à forme articulaire (Hervieux) sont des ostéomyélites puerpérales. Les microbes de la mère passent facilement dans le sang du fœtus [Ellerstein (1), Baldassari (2)].

c. Ostéomyélites à pneumocoques. — En ce qui concerne les infections osseuses à pneumocoques, Leyden, le premier, insista, dans une observation, sur l'évolution d'une ostéomyélite du fémur au cours d'une pneumonie. Le pneumocoque fut ensuite décrit dans les infections osseuses mastoïdiennes (Zaufal, Verneuil, Netter), puis dans les foyers de fracture costale non ouverts, mais suppurant néanmoins (Netter et Mariage). Dès lors MM. Lannelongue et Achard, par leurs expériences et par des faits cliniques, démontrèrent l'existence de l'infection osseuse à pneumocoques sans solution de continuité de l'os, sans pneumonie ni méningite concomitante. La porte d'entrée est ici encore représentée par la voie sanguine, comme semble le démontrer dans un cas la coexistence d'une endocardite. On note ici les décollements épiphysaires, les collections purulentes sous-périostiques, le gonflement et la dilatation du réseau veineux sous-cutané, un état général grave.

MM. Lannelongue et Achard insistèrent sur la prédominance de l'arthrite, l'absence fréquente d'abcès sous-périoslique et la tendance rapide à la réparation prompte des lésions, malgré leur étendue. Dans un des cas que nous avons autopsiés, l'articulation était en voie d'ankylose fibreuse, sans séquestres. La virulence parait ici s'épuiser très vite, ce qui explique la bénignité relative de l'infection. Les pyarthroses ici seraient moins graves que les pyarthroses à staphylocoques dorés.

Dans les deux cas rapportés par Fischer el Lewy 3), il s'agit, pour le premier, d'un enfant de sept mois présentant une ostéomyélite du fémur : il fut opéré, mais il mourut de méningite. Dans le sang, on retrouva le diplocoque. Dans le deuxième cas, il s'agil d'un enfant

(1) Ellerstein, Ostéites chez le fœtus [Arch. f. klin. Chir., Bd. LXX . (•2) Baldassari, Passage des microbes de la mère à L'enfant [Riforma medica, juillet 1897).

(3) Fischeu et Lewy, Cenlralbl. /'. Chir., 30 décembre 1893.

d'un an et demi qui présentait une ostéomyélite de l'omoplate ; il guérit. Notons que. dans l'ostéomyélite de la première enfance, le streptocoque et le pneumocoque se rencontrent bien plus souvent que plus tard "Lannelongue (1\ Dans un cas de Sicard (2), l'ostéochondrite sterno-costale résultait de la propagation d'un abcès du poumon mélapneumonique. Dans un fait typique de Blecher (3 . le point de départ était une otite suppurée aiguë et, dans ceux de Perutz (4), Pfuterer (5) et de Verga (6), une pneumonie. Tout récemment Bolognesi (7) a reproduit expérimentalement les ostéomyélites à pneumocoques avec des cultures ordinaires. Mais si celles-ci sont filtrées, le résultat est négatif.

d. Ostéomyélites à infections mixtes. — Dans les cas d'infection osseuse à microbes associés observés, il s'agit d'infection osseuse mixte par le staphylocoque doré et le staphylocoque blanc, ou bien par le staphylocoque doré et le streptocoque. Kraske, un des premiers, a déclaré que les ostéomyélites provoquées par une infection mixte se distinguent par une marche particulièrement grave. Colzi admet aussi que les cultures mixtes d'aureus et d'albus possèdent un pouvoir pathogène plus grand que des cultures d'aureus. Cependant, pour D. Mollière et Bertoye, la présence du Staphylococcus albus indiquerait une atténuation de l'infection. Dans le service du professeur Le Dentu, nous avons observé une forme très grave et foudroyante d'ostéomyélite de l'omoplate compliquée de septicémie rapidement mortelle. L'examen bactériologique que M. Achard a bien voulu faire nous a montré qu'il s'agissait d'une infection mixte par le staphylocoque doré associé avec le colibacille. Daus un cas de Klemm, l'association du bacille d'Éberth et du colibacille avait donné lieu à un épanchement rougeâtre avec des gaz. Citons encore les ostéomyélites à microbes anaérobies, dont quelques exemples ont été rapportés par Lipmann et Foisy (8), Wyst (9).

En somme, de nouvelles observations sont nécessaires pour élucider l'importance de ces associations microbiennes localisées aux os; mais la gravité de cette forme d'infection mixte nous paraît très fréquente, mais pas constante [Ragalski (10)].

On voit que les variétés de microbes pouvant déterminer l'ostéo-

(l) Lannelongue, Congr. de cliir., 1895 (3 cas : enfants âgés de quatre mois, dix-sept uiiiis, vingt et un mois), et Perutz, Archiv f. Kinderheilkunde, 1899. îiCARD, Soc. anaf., 1897, p. 11".

(3) Blbcher, Deutsche Zeitschr. /'. Chir., t. XLVIII, 1898.

i 1 Perutz, Arch. de méd. et de cliir. infantiles, 1898. ■ l'i i ihi'.i.ii. Jahrbuch /'. Kinderheilkunde. 1902.

G Verga, Gazetla medica italiana, l'.'OT. n° 13.

7i Bolognesi, Ostéomyélites expérimentales à pneumocoques et à colibacilles [Clinica chirurgien, avril 1907).

(8 Lii'manv et Foisy, Gaz. hebd. de méd. et de chir. août 1902.

(9) Wyst, Miltheilung aus dem Grenz<jebiete der Med. und Chirurg., 1904.

(10) Ragalski, Académie des Sciences. 28 avril J902.

myélite sont bien connues, ainsi que les lésions qu'ils provoquent. Mais ce qui reste encore obscur, c'est la cause de la variation «les lésions qu'ils déterminent ; pourquoi tantôt un même microbe délermine-t-il ici des lésions peu étendues, pourquoi détermine-t-il ailleurs des lésions diffuses et mortelles? C'est une question de virulence de la part du microbe, de terrain de la part de l'organisme infecté, dira-t-on. Comme pour toutes les infections, c'est une question de pathologie générale que nous signalerons simplement, car elle est encore bien obscure.

Enfin il y aurait lieu de se demander, avec quelques auteurs (Golzi, Jordan, K. Millier, Lexer), si l'ostéomyélite aiguë ne doit pas être considérée comme une localisation de la pyohémie générale, le microbe circulant tout d'abord dans le sang et se localisant ensuite dans la moelle osseuse.

Colzi (1 ) a trouvé le staphylocoque doré dans le sang (1889), dans les reins, dans les urines, dans l'épanchement du péricarde, dans la moelle osseuse. Ayant inoculé une lapine, il trouva des staphylocoques clans le sang des fœtus. Dans 10 cas d'ostéomyélites, il trouva 3 fois des staphylocoques dans le sang. Rommers (2), dans un cas d'ostéomyélite grave, a trouvé le staphylocoque blanc dans le sang du malade.

Eiselsberg trouva dans le sang le staphylocoque doré ; Ettlinger (3), Mialaret (4\ Canon (5) et Lexer (6), également. Ces quelques recherches sont intéressantes. Il y a lieu, en effet, de se demander si cette infection sanguine est antérieure ou postérieure à la localisation osseuse. Si elle est antérieure, ce qui est probable et cependant bien difficile à démontrer, elle confirme cette idée que c'est par la voie sanguine que l'infection ostéomyélitique se fait. Si elle est postérieure, celte infection sanguine explique les foyers secondaires. La présence du microbe causal dans le sang explique les formes pluriosseuses, les abcès métastatiques de l'infection purulente, etc.

Les portes d'entrée de l'infection dans l'ostéomyélite de la croissance ont été bien étudiées par le professeur Lannelongue. En examinanl avec soin les petils malades, dit-il, on trouve bien souvenl une plaie, une écorchure, une solution de continuité quelconque, la plaie «le l'ombilic «liez des nouveau-nés. Dans l'impétigo, si fréquenl chez les enfants, on trouve souvent les staphylocoques doré, blanc, citrin ou le streptocoque. Les fosses nasales avec leurs ulcérations, l'arrière-gorge avec ses végétations adénoïdes, les amygdalites, les

(J) Colzi, Lo Sperimentale, 1889.

21 Rommers, Deutsche med. Wochenschr., 8 juin 1893.

(.s Ettlingrr, Études sur le passage des microbes pathogènes dans le s.mu Thèse de Paris, L893.

(i) Mialaret, Ostéomyélite larvée, Thèse de Lyon, 1904.

(5) Canon, Soc. méd. de Berlin, juin 1893. Neuf résultats positifs sur trois examens.

(G) Lexku, Congrès <les naturalistes allemands, septembre 1905.

pustules de vaccination- Soltmann 1 . les fièvres éruptives, les érythèmes fessiers, talonniers, malléolaires, les plaies de vésicatoire,

les pustules varioliques ou autres, les furoncles sont autant de portes d'entrée. Dans les veines au voisinage d'un furoncle, Kraske a décelé le staphylocoque, qui détermina à distance une ostéomyélite. Ce microbe séjourne à l'état normal dans les glandes sudoripares et pilosébacées. Beaucoup de personnes peuvent provoquer chez ellesmêmes l'apparition d'un furoncle en frictionnant quelque temps la région de la nuque ou les régions pileuses de la face dorsale des doigts. L'uréthrite simple ou blennorragique a aussi été indiquée comme porte d'entrée [Cupler 2 .

Pour Kocher et Colzi le tube digestif est une porte d'entrée fréquente: Fraenkel n'a-t-il pas trouvé le staphylocoque à l'état normal dans le pharynx ? Banti, dans un cas d'ostéomyélite, a noté des ulcérations intestinales. Le streptocoque est aussi un habitant normal du tube digestif et peut, par une ulcération et peut-être sans ulcération, traverser les muqueuses et pénétrer dans le courant sanguin ou lymphatique pour aller à distance infecter le tissu médullaire des os. Mais si, en mélangeant des cultures de staphylocoque à la nourriture des animaux, Kocher dit avoir obtenu des ostéomyélites, Colzi n'a rien observé de semblable.

Lûcke et Kraske considèrent l'appareil respiratoire comme une porte d'entrée possible après un catarrhe pulmonaire. Malgré la présence de toutes ces voies d'introduction pour les microbes, certaines conditions encore indéterminées sont encore nécessaires pour que les microbes pénètrent dans les voies circulatoires. Une fois introduits, les microbes circulent-ils parla voie sanguine ou par la voie lymphatique? Le fait est difficile à préciser. Quoi qu'il en soit, c'est souvent au niveau d'un point traumatisé, parfois une entorse juxtaépiphysaire Ollier), que l'affection se développe. Il est probable, d'après Pertick, que le traumatisme et le refroidissement local déterminent des troubles dans la circulation sanguine d'un os et que le microbe s'arrête là où il trouve un terrain favorable de culture dans les liquides extra vases.

Pour Bobroff, cité par Mirovitch, il faudrait, pour expliquer cette localisation, tenir compte de la direction des artères nutritives dans la moelle osseuse. C'est au niveau des réseaux capillaires nombreux du cartilage diaépiphysaire que se forment le- embolies microbiennes. Ainsi, dans l'ostéite ou ostéomyélite des tourneurs de nacre, des particules de concholine s'arrêtent dans les capillaires, y déterminent une inflammation aseptique; mais des microbes se surajoutent à ces particules et donnent lieu à une ostéomyélite infectieuse.

Chez les nourrissons (3) et les jeunes enfants, on trouve de nom-

1 Soi.tmann, Jahrbuch f. Kinderheilkund. septembre 1874. i2) Cupler, Ostéomyélite blennorragique (Annals of Surgery, janvier 1907). (3; Fhoelich, Rev. méd. de l'Esl, septembre 1897, et Renaud, Thèse de Paris, 1903.

OSTÉOMYÉLITES. 23

breuses portes d'entrée : contamination possible pendant le passage dans le conduit utéro-vaginal infecté, plaie ombilicale souvent infectée, troubles gastro-intestinaux, éruptions cutanées (impétigo, eczéma, syphilides), ulcérations gingivales dues à l'éruption des dents, vaccination, etc.

Dans les cas où il n'y a pas de porte d'entrée, et ces cas existent, il faut admettre la théorie du microbisme latent de Verneuil, théorie qui a été admise par Lùcke et Rosenbach.

Comme pour toutes les maladies infectieuses, on invoquera un état spécial de l'organisme, une sorte de dépression, déterminée par des traumatismes, des contractions musculaires répétées (Lannelongue), un surmenage physique ou intellectuel. Le rôle de la congestion des portions juxtaépiphysaire de l'os est ultra-évident, et la fièvre de croissance se transforme en ostéomyélite quand le staphylocoque doré entre en action (Bouilly, Marfan).

L'âge du sujet est important : Haaga (1) note que c'est entre treize et dix-sept ans que l'ostéomyélite a été le plus souvent observée. Après l'arrêt de la croissance, c'est-à-dire après vingt-cinq ans, l'ostéomyélite est une rareté. Rosenbach aurait cité un cas d'ostéomyélite intra-utérine. Lehmann (cité d'après Gangolphej a rapporté des cas d'ostéomyélite observés à l'âge adulte ; mais il y a lieu de se demander s'il ne s'agit pas là d'ostéomyélite prolongée, la première poussée étant restée inaperçue (Lannelongue). Quant aux ostéites ou infections osseuses fœtales, elles sont trop peu connues pour en parler ici; nous y reviendrons à propos du rachitisme, de la tuberculose et de la syphilis.

Le système nerveux étant chez l'enfant en pleine période de développement, on comprend facilement que les infections si fréquentes à cet âge se localisent facilement dans le squelette.

Les garçons sont plus souvent atteints que les filles. N'est-il pas évident qu'ils sont plus souvent exposés aux traumatismes ? Quelques-uns des cas de coxalgie des nouveau-nés rapportés par Padieu, Morel-La\ allée, sont probablement des cas d'oslé yélite. Les saisons humides et froides prédisposent à l'infection osseuse, comme aux autres infections d'ailleurs, et l'ostéomyélite de la croissance serait parfois épidémique et contagieuse (Lannelongue . Elle est plus fréquente à la ville qu'à la campagne.

Les os longs sont les os les plus fréquemment infectés, au membre inférieur surtout : fémur, tibia: au membre supérieur, c'est l'humérus. L'infection atteint des épiphyses de préférence :à l'humérus, c'est l'épiphyse supérieure; au radius et au cubitus, les épiphyses inférieures, et ce sont en somme les épiphyses les plus fertiles t^OHier). Les deux épiphyses «l'un même os peinent être infectées par propagation médullaire évidemment : c'est Vostéite bipolaire pour l'ostéomyélite (1) Haaga, Beitr. zur klin. Chir., 18S9.

à staphylocoques comme pour celle à bacilles de Koch. Il peut s'agir cependant aussi d'une infection simultanée des deux régions juxtaépiphysaires. Enfin plusieurs os peuvent être atteints simultanément ou consécutivement, et, d'après ses statistiques, Haaga pense que. dans un cinquième des cas, l'ostéomyélite est pluriosseuse. Les os courts sans épiphyses peuvent aussi être le siège de l'infection : la rotule, les os du tarse, du carpe (Lannelongue), etc. Les os courts et les os plats seraient pris dans 10 p. 100 des cas (Milchwer). L'ostéomyélite des vertèbres serait assez fréquente (Hahn).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'infection osseuse à staphylocoques dorés n'a pas un siège exclusif dans une variété d*os : os longs, courts ou plats, peuvent être infectés. Avec Lannelongue, il faut distinguer, pour la clarté de la description anatomo-pathologique, plusieurs phases dans l'évolution des lésions: mais, en réalité, le passage d'une phase à l'autre se fait insensiblement et, de plus, dans un même os, on peut les trouver associées (Lannelongue).

Première phase. — Dans la première phase, les altérations portent simultanément sur la moelle épinière et sur le tissu osseux. Les premières sont les lésions primitives et aussi essentielles : les secondes en dérivent.

a. Lésions de la moelle. — Le plus souvent, on note des taches d'un rouge plus ou moins vif, foncé, vineux ou éclatant; la moelle a une consistance supérieure à celle qui est normale; mais cela dure peu, car, dans la phase suivante, elle se ramollit. Les vaisseaux sanguins sont dilatés, les cellules adipeuses disparaissent; elles prolifèrent, et les noyaux contribuent à former les éléments du pus : les médullocèles prolifèrent également, les leucocytes abondent et les globules rouges sont aussi nombreux. Tantôt cest le tiers, le quart de la diaphysequi est malade; tantôt, et moins souvent, c'est toute la diaphyse. Le point de départ initial est dans la portion renflée de la diaphyse comprise entre le canal médullaire central et le cartilage de conjugaison, le plus fertile et, parlant, le plus congestionné phgsiologi- (juement. C'est à cette région que Lannelongue a donné avec raison le nom de bulbe osseux : de ce point l'infection se propage vers les deux extrémités, c'est-à-dire vers la diaphyse et vers l'épiphyse. Exceptionnellement, l'altération initiale siège entre le cartilage diaépiphysaire et le cartilage diarthrodial (Lannelongue). La médullile centrale, telle est la première lésion. Cependant cette lésion pourrait être, au début, uniquement sous-périostée. Panas, Berger, Verneuil, Marjolin, Le Fort, Tillaux, A. Bernard il) l'ont admis.

b. Lésions du tissu osseux. — Dans la moelle des canaux de Havers, les lésions sont les mêmes que dans le tissu médullaire central. La

l' A. Bernaui), Périostite aiguë supputée sans ostéomyélite, Thèse de Paris,

diaphyse prend une teinte bleuâtre. A sa surface, on note des stries roses et des taches rouges, visibles par la transparence. Ce sont les canaux de Havers agrandis et incomplètement remplis par des vaisseaux dilatés. L'os, parfois, a une couleur d'un blanc mat. Dans le tissu réticulé du canal médullaire ou de l'épiphyse, les cloisons étant privées de canaux de Havers, les lésions sont limitées au tissu médullaire (Lannelongue).

Quant au périoste, il est congestionné, œdématié. Dans des faits expérimentaux, Rodet y a noté des foyers hémorragiques au voisinage de la région juxtaépiphysaire.

Deuxième phase. — Dans cette phase de médullite supputée et de collection suppurée sous-périostée, on voit que les lésions de la moelle sont plus intenses. Le tissu médullaire se ramollit, il est gris jaunâtre ou rouge noirâtre suivant qu'il est envahi par le pus, c'est-àdire par des leucocytes ou par les globules rouges des suffusions sanguines. Les aréoles du tissu spongieux sont agrandies ; dans le tissu aréolaire de l'épiphyse, on trouve des cavités irrégulières contenant un liquide noirâtre et qui s'étend jusqu'à la surface de l'os.

A côté des points ramollis se trouvent des points purulents, et. à un moment donné, tout le tissu médullaire peut être baigné par le pus : Au bain de moelle succède un véritable bain de pus (Gangolphe . Le pus est infiltré ou collecté. Tantôt l'infiltration occupe la plus grande partie d'une épiphyse, tantôt elle forme des taches isolées jaune verdàtre. Quand le pus est collecté, il forme un abcès qui, le plus souvent, siège près du cartilage diaépiphysaire.

La paroi est formée par du tissu osseux à surface assez régulière, quelquefois déjà nécrosé. Ces abcès intramédullaires peuvent communiquer à l'extérieur par de véritables perforations ou trépanations osseuses spontanées. On voit parfois toute une épiphyse transformée en une coque purulente dans laquelle vient baigner la diaphyse nécrosée. Les abcès dans le tissu compact sont plus rares et toujours plus petits. Dans les grands espaces médullaires, ou dans ceux nouvellement formés dans le tissu compact, on trouve, à côté des foyers purulents, des fongosités nées de la moelle.

Pour Gangolphe, quand il existe du pus au centre de l'os, on trouve habituellement un abcès sous-périos tique : mais ce dernier n'indique pas nécessairement l'existence du pus dans le bulbe de I os. A notre avis, ces cas, dans lesquels la moelle ne paraît pas malade à I œil au, sont exceptionnels. Que dans les observations où l'os n'a pas été trépané le pus infiltré puisse se résorber, le fait est possible; le lissn médullaire n'est-il pas compose en grande partie d'éléments phagocytairesqui vont détruire les agents pyogènes, causes de la suppuration.

Pendant celle deuxième phase, les lésions du /issu osseux -oui «•elles de l'ostéite raréfiante, qui évolue plutôt dans la profondeur qu'à la surface de l'os cl surtout au niveau des extrémités «lia-

physaires, dans le renflemeni du bulbe qui les termine: mais aucune partie de l'os n'en esl à l'abri. Les lignes et les stries de la surface de l'os deviennenl des sillons plus ou moins profonds : aux orifices irréguliers arrondis succèdent des canaux droits ou obliques, aboutissant au canal médullaire ou' rarement terminés en cul-de-sac. Les parois de ces canaux sont inégales. En un mot, partout où il y a eu inflammation et infection, il y a résorption du tissu osseux (fig. 13). Cette ra-

Fig. 10. — Ostéile raréfiante. Effilochement des trabécules. — S, trabécules: F. fibrilles détachées ; E, anneau fibreux détaché dans un espace lacunaire : H, corrosion lacunaire (Kiener et Poulet).

Fig.ll. — Ostéite raréfiante. Corrosion lacunaire d'Howship. — T, trabécule

rongée; H, lacunes d'Howship contenant des myéloplaxes ; V, vaisseaux; M, moelle (Kiener et Poulet).

réfaction donne lien à des ulcères ou ulcérations osseuses (fig. 14). Des lamelles osseuses se détachent et forment dans les néocavités osseuses des séquestres plus ou moins lamellaires fig. 15). Les trépanations spontanées qui se produisent conduisent dans des cavités abcédéesi localisées dans les parties terminales du canal médullaire et aussi dans le tissu spongieux d'une épiphyse. « En somme, ulcération, canaux terminés en culs-de-sac, perforation, sont trois états analogues dérivant delà marche d'un même processus » (Lannelongue). Pendant l'évolution de cette ostéite raréfiante, il se produit concurremment de l'ostéite condensante Gerdy) ou productrice, qui aboutit à Yhyperostose, soit simplement du tissu osseux et du tissu médullaire -ans augmentation de volume de l'os, soit de l'os dans sa totalité avec une augmentation de volume très nette et plus ou moins marquée.

Les lésions <lu périoste sont les seules qui tout d'abord avaient attiré l'attention; mais elles sont sous la dépendance des lésions du tissu médullaire; elles ne sont que consécutives Lannelongue). Une vascularisation plus grande, un épaississement dû à la prolifération de la couche sous-périostée et à l'infiltration de la moelle sous-périostée elle-même, telles sont les lésions initiales. L'abcès sous-périosté apparaît bientôt (fig. 15. p. 28 .

OSTÉOMYÉLITES.

Le périoste est décollé de la surface de l'os par du pus formé sur place et aussi par le pus provenant du tissu médullaire, du tissu osseux et du canal médullaire: ainsi se forme ce fameux abcès sous-

12. — Ostéite raréfiante. Fonte Fit;'. 13. — Ostéite raréfiante. Corrosion

fibreuse de l'os. — T, trabécule; F, tissu fibreux; M, moelle (Kiener et Poulet).

péricorpusculaire. — CP, corpuscule mis en liberté au centre d'une trabécule ; T, trabécule (Kiener et Poulet).

périostique que, pendant longtemps, on s'est évertué à considérer comme la seule lésion. Au début, la résistance du périoste et la facilité avec laquelle il se sépare de l'os expliquent pourquoi le pus s'étale et se répand au-dessous de lui, sans former tout d'abord une pocbe bombée. Ce décollement apparaît vers l'extrémité de la diaphyse et, trouvant .

moins de résistance du côté du corps de l'os, il s'étend le long de ses faces et parfois sur toute sa circonférence ; les points les plus adhérents ne lu créent qu'une barrière ; de là ces vastes décollements qui occupent toute une diaphyse. L'abcès souspériosté a pour paroi le périoste, d'une pari,

et la surface externe de l'os, d'autre pari; mais bientôl le périoste distendu se laisse forcément perforer, et souvent il esl détruit par la suppuration. Dès lors le pus se répand dans les parties molles voisines, qui lui forment une] néocavité. Lorsqu'il y a une -impie

OA EJl.

Fig. 1 î. — Os spongieux atteint d'ostéite condensante. Apparition de nouvelles couches d'os à la surface des anciennes. — OA, os ancien; ON. os nouvellement formé par los couches récentes; V, vaisseaux ; EM, espaces médullaires notablement rétrécis Kiener et Poulet).

perforation, on comprend facilement que le pus puisse former des abcès en bissac.

L'abcès sous-périosté communique souvent avec une cavité articulaire. Nous verrons plus loin par quel mécanisme il communique presque toujours avec un foyer osseux situé soit dans le canal médullaire, soit dans le tissu osseux lui-même. Quand il existe en même

Fig. ]j. — Abcès sous-périostique de l'espace poplité occupant l'extrémité inférieure du fémur. — J, Périoste incisé: 2. état criblé de l'os; 3, liens vasculaires unissant le périoste et l'os recouvert de pus (Lannelonyue .

temps un décollement épiphysaire, des surfaces décollées peuvent baigner dans la cavité de l'abcès.

Le développement des abcès sous-périostés évolue comme l'ostéomyélite elle-même, c'est-à-dire de l'une de^ extrémités de l'os vers le milieu de la diaphyse, de haut en bas ou de bas en haut. Dans decas extrêmes, on peut voir l'abcès sous-périosté comprendre toute la longueur ou toute la circonférence d'une diaphyse et communiquer avec les deux jointures à ses deux extrémités Lannelongue). 11 en esl encore ainsi quand l'ostéomyélite est bipolaire Monnier (1).

Quelquefois, autour d'un os affecté d'ostéomyélite, il se développe, à quelques jours d'intervalle, deux, et même trois abcès sous

(1) Monnier, Thèse de Lyon, 1900.

OSTÉOMYÉLITES. 29

périostes parfaitement distincts les uns des autres, ce qui démontre leur origine centrale ou intraosseuse (Lannelongue).

Le pus de ces abcès est épais, roussâtre au début, puis il devient phlegmoneux et contient presque toujours quelques gouttelettes brillantes de graisse. Le pus, dans l'ostéomyélite à staphylocoques dorés, est blanc, crémeux, plutôt jaunâtre que verdàtre.

Il est évident que ce décollement du périoste détruit tous les vaisseaux qui se rendent à la surface externe de l'os ; cette destruction des vaisseaux nourriciers a une grosse importance; aussi la paroi osseuse de l'abcès sera constituée soit par un séquestre, soit par un os nouveau. Aux limites du décollement, le périoste au début est épaissi, infiltré ; il donne lieu à ces périostoses qui, par la suite, peuvent diminuer de volume.

Existe-t-il des cas où la suppuration est peu abondante, au point même que le pus ne vient pas faire issue au dehors? Le fait est possible pour Haaga, dans la proportion bien vague de 3 p. 100 des cas, et, sur les 20 cas notés, 10 fois le retour à l'état normal fut complet (?}; 10 fois il persista une tuméfaction osseuse.

Parfois c'est du sang épanché qui est suffusé sous le périoste; c'est à cette variété que l'on a donné le nom & ostéomyélite hémorragique. M. Tédenat en a rapporté quelques observations dans la thèse de son élève Abeille. Mais il faut s'entendre, car il n'est pas certain qu'il s'agisse d'une infection osseuse à staphylocoques, et nous reviendrons plus loin sur ce mélange hybride d'ostéomyélite hémorragique et de rachitisme qu'on a appelé maladie de Barlow.

Altérations secondaires : lésions du cartilage conjugal, des cartilages DIARTHRODIALX ; HYDARTHROSES, ARTHRITES ET PYARTHRITES. —

Dans bon nombre de cas, le cartilage conjugal reste sain; assez souvent il s'infecte, ou bien il est plus ou moins détruit et méconnaissable. Quand l'altération n'est que partielle, il se forme des trous, des canaux, des solutions de continuité plus ou moins étendue- el régulières. En général, il est aminci, détruit, perforé, et le périoste à son niveau est décollé ou détruit. Quand le cartilage est complètement détruit, les deux surfaces osseuses de la diaphyse et de l'épiphyse reposent l'une sur l'autre par des surfaces de contact irrégulières et séparées par un foyer de suppuration. L'épiphyse n'es! plus alors rattachée à la diaphyse que par quelques liens périphériques du périchondre ou du périoste, insuffisants d'ailleurs, d'où «les déviations simulant une luxation ou une fracture juxtaépiphysaire.

Le cartilage diarlhrodial es! toujours lésé secondairement. Tantôl c'est l'abcès périostique qui s'est ouvert dans la synoviale, et le cartilage est lésé comme dans les pyarthrites. Tantôt l'infection osseuse gagne les couches osseuses sous-diarlhrodiales : le cartilage présente au début de petites dépressions en forme de godets, toujours plus nombreuses à la périphérie qu'au centre. Sous ces godets, qui ivpon-

dent à un affaissement du cartilage, on trouve soit du pus, soit un foyer d'ostéite. Bientôt ces godets se perforent et conduisent à des «collections purulentes épiphysaires (Chassaignac). Ces cartilages diarthrodiaux ramollis, érodés, peuvent disparaître en entier. Le cartilage diaépiphysaire étant souvent intra-articulaire, c'est à la pyarthrite qu'esl duc la lésion du cartilage diarthrodial. Toutes ces altérations peuvent survenir en quelques heures (Lannelongue).

Dans l'articulation de voisinage, on peut noter comme lésions : l'hydarthrose, l'arthrite plastique, la pyarthrite.

Uhydarthrose est due parfois à des phénomènes de compression vasculaire donnant lieu à de l'œdème : c'est une simple transsudation à travers la séreuse sans altération inflammatoire de celle-ci.

L'arthrite plastique avec ses altérations vagues du cartilage diarthrodial, ses épaississements delà synoviale, ses rétractions capsulaires ou ligamenteuses, s'observe surtout dans les formes chroniques de l'infection osseuse staphylococcienne, comme nous le verrons plus loin.

Les pyarthrites se produisent par des processus différents. Tantôt l'abcès sous-périostique envahissant les parties molles voisines perfore la synoviale. Tantôt le pus perfore le cartilage diarthrodial en envahissant progressivement les couches osseuses qui séparent celui-ci du cartilage de conjugaison. Tantôt la pyarthrite est inévitable si celui-ci est intra-articulaire, en partie ou en totalité (Sezary .

Les pyarthroses (1) succèdent parfois à une simple hydarthrose, la voie sanguine ou plutôt la voie lymphatique servant de transport pour la pénétration des microbes pyogènes jusque dans la cavité articulaire. Ce processus, quoique non démontré, nous parait pro. bable. En effet, dans un cas où il dut faire une résection pour pyarthrite ostéomyéli tique, Gérard Marchant (2) ne découvrit ni décollement épiphysaire, ni perforation diaphyso-épiphysaire conduisant dans la cavité articulaire, ni décollement périostique, ni perforation de la synoviale. Avec Gérard Marchant, il faut admettre trois processus pathogéniques pour ces pyarthrites : 1° pyarthrite par décollement épiphysaire aigu (Klose); 2° pyarthrite par perforation diaphyso-épiphysaire sans décollement ( térébration canaliculaire, et dans ce cas la pyarthrite présente une marche lente) ; 3° pyarthrite de voisinage par propagation lymphatique ou périostique, ou par déchirure de la synoviale. Ces pyarthrites sont parfois très tardives Bérard) (3).

Quand 1 ostéomyélite se complique d'infection purulente, les pyarthrites observées sont de nature pyohémique et non dues à une

1 Pi.. Mauclaire, Des arthrites suppurées dans les principales maladies infectieuses Arc h. (fén. de méd., 1895).

(2) Gérard Marchant, Soc. unat., 1889.

(3) Léon Bérard, Bulletin médical, déc. 100 i.

OSTÉOMYÉLITES. 31

lésion osseuse de voisinage, mais ces deux formes peuvent être associées (Lannelongue).

A propos de ces pyarthrites, rappelons que Roser admit que parfois l'arthrite purulente était primitive et l'ostéomyélite consécutive, même dans les cas où le cartilage diaépiphysaire n'était que intra- -articulaire. C'est là une opinion bien difficile à admettre.

Au point de vue bactériologique, ces pyarthrites à staphylocoques dorés sont plus fréquentes que les pyarthrites ostéomyélitiques à streptocoque ou à pneumocoque, ce qui tient à ce que ces dernières variétés d'infections osseuses sont plus rares. Cependant, comme nous le verrons, le streptocoque donne plus volontiers naissance à des pyarthrites que le staphylocoque (Lannelongue et Achard).

Notons enfin que, par infection générale, on peut noter des pyarthrites à distance [Le Petit (1)].