TRAITEMENT DES DIFFÉRENTES VARIETES D'OSTEOMYELITES

A. Ostéomyélites aiguës à staphylocoques et à streptocoques. — Dès que la période initiale du gonflement indique l'existence de la suppuration de la moelle, il faut intervenir. Déjà J.-L. Petit faisait la trépanation des os dans l'ostéomyélite; Morven-Smith (1838), Brodie, Stanley, A. Nélaton, Gosselin, Ollier et surtout le professeur Lannelongue, ont recommandé cette méthode thérapeutique; mais ce ne fut pas sans trouver beaucoup de résistance de la part des auteurs qui pensent que, dans les cas où la suppuration est unique-

(1) Moser, Berlin klin. Wochenschr., 14 avril 1890.

(2) Isoard, Thèse de Montpellier, 189».

(3) Franke, Arch. f. klin. Chir., 1895, n° 3.

(4) Je ne peux que signaler les tentatives faites par Canon pour le traitement préventif de l'ostéomyélite par l'injection sous-cutanée de sérum sanguin pris chez des sujets au déclin d'une ostéomyélite grave (Soc. de méd. de Berlin, juin 1895).

ment sous-périostée, l'incision de l'abcès sous-périosté est suffisante. Cependant, la médullite étant constante, il faut trépaner l'os pour donner issue au pus médullaire. « En cela, d'ailleurs, on ne fait qu'imiter la nature, qui prépare l'issue du pus par l'agrandissement des canaux de Havers » (Lannelongue). Il faut trépaner même avant la formation de l'abcès sous-périostique, surtout dans certaines formes graves à marche suraiguë, alors qu'il n'existe qu'un gonflemenl diffus cl que la douleur osseuse aura révélé le siège de la lésion maxima. La trépanation est indiquée, que le décollement périoste -•'il limité ou étendu. Dans ce dernier cas, il faut trépaner la diaphyse en plusieurs points pour la drainer comme un abcès à parois rigides Les incisions seront faites au voisinage de l'extrémité diaphyso-épiphysaire, puisque là est le maximum des lésions. Pour la trépanation, on se servira des petits trépans que Laugier employait déjà pour les saignées osseuses, et on agrandit ensuite avec la gouge.

L'incision pure et simple de l'abcès sous-périosté n'a le plus souvent qu'une faible influence sur l'évolution de la température, qui reste élevée. Cependant, que des malades aient été guéris après une simple incision de leur abcès, le fait n'est pas douteux : mais ces malades ont-ils toujours été suivis quelque temps? Même si le périoste parait sain, il faut trépaner l'os quand on a noté un gonflement de celui-ci: la propagation de la suppuration du canal médullaire au périoste n'a peut-être pas encore eu lieu.

Pour les os courts, afin d'éviter les pyarthrites, pour les os plats, pour éviter les complications méningitiques, pleurales, péritonéales, la trépanation est indiquée. Si les lésions sont très étendues, au niveau du crâne ou des côtes, par exemple, on fera la résection de l'os.

La marche parfois foudroyante de linfection osseuse donne un caractère d'urgence à l'opération: aussi, dans la plupart des hôpitaux d'enfants, le malade est-il opéré tout de suite par l'interne de garde en chirurgie.

Le manuel opératoire de la trépanation est assez simple. Il faut inciser au niveau du bulbe de la diaphyse, là ou la douleur et le gontlement sont maxima. Arrive-' sur l'os, après avoir incisé l'abcès souspériosté, 0/2 trouve l'os dénudé; on le trépane avec le trépan à os, et du canal médullaire on voit sortir du sang noirâtre, huileux, et plus ou moins teinté en gris par le pus. Si le décollement sous-périosté est très étendu, on fera une autre trépanation sus ou sous-jacente. Si la suppuration médullaire est très abondante, ces deux points trépanés seront réunis par l'évidement osseux avec la gouge et le maillet. Le canal médullaire est ainsi facilement et complètement désinfecté.

Le curage de la cavité médullaire a été très recommandé par Lannelongue, Ollier, Gangolphe, Tscherning, Thelen, Karewski, Kelley, etc. On a voulu même récemment ériger en principe cet

OSTÉOMYÉLITES. 97

évidement dit alors préventif des nécroses tardives [Karewski (1) et Bergmann (2)]. C'est aller un peu loin, bien que Troja ait depuis longtemps montré que l'os peut continuer à vivre après avoir été privé de sa moelle et même de son périoste en même temps. C'est ne pas tenir compte de la phagocytose que de considérer le curage de la moelle comme nécessaire, parce qu'elle contient des microbes. Il faudrait dès lors enlever tous les ganglions qui contiennent si souvent des microbes à un moment donné, mais qui les détruisent ou neutralisent leurs effets nocifs. Cette prétendue cure radicale de iostéomijélite nous parait inutile et parfois même nuisible.

Si le lendemain de l'intervention la température ne baisse pas, il ne faut pas se hâter de croire à une nouvelle localisation de l'infection osseuse, si l'enfant, malgré la fièvre, est plus gai et moins abattu. Mais, si la fièvre persiste deux jours, il faut de nouveau examiner tout le squelette et chercher un nouveau foyer osseux secondaire.

S'il y a une pyarthrite concomitante, il ne faut pas d'emblée faire Y amputation, que Chassaignac, à son époque, était obligé de considérer comme indispensable. La trépanation et Y arthrotomie permettent encore ici la conservation du membre. L'arthrotomie n'est pas indiquée dans le cas de simple hydarthrosedn voisinage. Mais, si l'articulation devient douloureuse et si la température s'élève, c'est que l'épanchement articulaire évolue vers la suppuration. Il faut dès lors, sans tarder, drainer la cavité articulaire. M. Jalaguier, dans sa thèse (3), rapporte quinze observations d'arthrotomies faites dans ces conditions et ayant été suivies de deux morts et treize guérisons ; parmi celles-ci, il y eu deux ankyloses complètes, quatre ankyloses partielles et sept guérisons à peu près parfaites.

La résection de la diaphyse ou de l'épiphyse est une intervention dite radicale, qui a été très discutée. Elle peut être hâtive, précoce ou tardive.

La résection hâtive est très discutable. Elle fut pratiquée par Holmes, Larghi, Ollier, Francon, Letenneur, Giraldès, Ollier, au début de certaines formes graves d'ostéomyélite. Le Fort, Marjolin, Trélat, Yerneuil, Duplay rapportèrent à la Société de chirurgie leurs observations et conclurent que la résection précoce ne devait convenir qu'aux cas graves. Pour M. Lannelongue, si la résection est applicable dans presque tous les cas d'ostéomyélite des os courts, il n'en n'est plus de même pour des os longs ; ici cette opération ne peut répondre qu'à quelques cas spéciaux, dans lesquels on espère enlever tout le foyer infectieux local, d'où part l'infection générale de tout l'organisme. Si, malgré la trépanation et l'évidement, l'infection locale persiste, s'il y a en même temps une pyarthrite résultant

(1) Karewski, Congrus des chirurgiens allemands, 1894, et Discussion.

(2) Bergmann, Petershurger mec/. Wochenschr., 1893, p. 17.

(3) Jalaguier, Thèse d'agrégation, Paris, 1886.

Chiruririe. V. 7

de la lésion osseuse, la résection est indiquée ; mais on voit qu'ici elle n'est plus hâtive, elle évite l'amputation G. Marchant, Marion, Legueu(l i . Au niveau du crâne, cette résection précoce est une règle absolue, car elle seule permet d'espérer prévenir des complications méningées (Lannelongue, G. Marchant).

Quant à la résection précoce ayant pour but d'enlever d'avance les fragments osseux qui se nécroseront, c'est une erreur thérapeutique : on ne sait jamais quelles seront les limites de la nécrose ; elles sont souvent moins étendues qu'on ne l'avait cru tout d'abord, et l'os en voie d'élimination sert souvent de tuteur pour la formation d'os nouveau.

La non-reproduction de l'os, la pseudarthrose, est assez fréquente après ces résections précoces ; il est vrai que l'on pourrait y remédier par des implantations de chevilles d'ivoire, par l'avivement de la suture osseuse : mais, quand l'étendue de la non-reproduction est très grande, ce qui est fréquent, le membre devient complètement difforme, impotent, et la marche impossible dans quelques cas.

Par la résection tardive, on n'intervient qu'à la période de nécrose confirmée : c'est une séquestrotomie que l'on fait, somme toute. Le périoste est dans les meilleures conditions pour continuer une ossification déjà commencée ; on voit ce que l'on fait, ce que l'on enlève, c'est-à-dire ce qui est nécrosé sans aucun espoir de retour. L'opération est donc inévitable, utile, nécessaire, et a été de tout temps recommandée par tous les chirurgiens.

Au point de vue opératoire, ces résections comprennent plusieurs temps, qui sont: 1" incision des parties molles ; 2° détachement du périoste ; 3° section de l'os. Cette section de l'os peut se faire par morcellement (Ollierj. On peut encore détacher la diaphyse par bascule, c'est-à-dire faire la section de la diaphyse à son union avec l'épiphyse et puis faire l'extraction consécutive de l'extrémité articulaire en ménageant ainsi le plus possible les parties molles (A. Ricard) ; 4° on termine par la réunion du périoste et des autres parliemolles ou simplement par le tamponnement de toute la plaie avec la gaze iodofornuV.

Si le périoste a pu être conservé et si sa couche ostéogène était intacte, la régénération de toute une diaphyse n'est pas rare. Surtout chez les sujets jeunes, mais aussi chez les sujets chez lesquels la croissance est achevée, s'il s'agit d'un os, unique soutien du membre, comme l'humérus, on laissera s'hyperplasier la gaine périostique avant de faire la résection.

Actuellement, il serait oiseux de parler de la désarticulation ou de ïampulalinn. méthodes recommandées autrefois (Chassaignac), mais qu'on ne voit plus jamais employées actuellement, à moins de cora-

(1) Voy. R. Barthky, De la résection dans l'ostéomyélite, Thèse de Paris, 1902, et Alexandrovich, Thèse de Montpellier, 1902.

OSTÉOMYÉLITES. 99

plications septicémiques déterminées par des fusées purulentes ayant envahi tout un segment de membre, ou quand, le périoste n'ayantpas reproduit de l'os, le segment de membre déformé devient inutilisable et très gênant pour la malade.

En résumé, au début, les grandes incisions périostiques suivies de la trépanation peuvent suffire. Plus tard, quand les désordres sont étendus à l'articulation, la simple arthrotomie ou l'arthrotomie avec résection d'une extrémité articulaire, ou la large résection diaphysaire, suffiront la plupart du temps.

13. Ostéomyélite chronique ou prolongée ou retardée. — Séquestrotomie. — Ce traitement peut être : soit préventif, soit caratif.

Le traitement préventif consiste à trépaner dès l'apparition des accidents aigus. Dans ces conditions, comme on ne saurait trop le répéter, on a les plus grandes chances pour désinfecter complètement le canal médullaire, ce qui diminue l'étendue et la fréquence des séquestres secondaires et tardifs.

Le traitement curatif de l'ostéomyélite prolongée comprend Youverture des abcès tardifs des os, Y ablation des séquestres, Yévidement tardif de la moelle infectée.

L'ouverture des abcès osseux ne comporte rien de particulier au point de vue thérapeutique ; la difficulté consiste ici à faire le diagnostic du siège de la lésion pour ne pas trépaner Los à côté d'elle et renoncer à l'évacuation de l'abcès, parce qu'on n'a rien trouvé. Sur 128 abcès réunis parGolay, 73 ont été rapidementguéris parla trépanation; celle-ci sera donc précoce et guidée par la radiographie. Si le siège de la douleur n'est pas limité, il faudra appliquer en plusieurs points le trépan explorateur, mais la radiographie précise bien la localisation. Avec la gouge et le maillet, on peut mieux se diriger des parties les moins congestionnées vers les points les plus rouges, et on finit par tomber sur le vrai ou le faux abcès (Bloch). Un évidement médullaire consécutif sera fait si la trépanation n'a pas fait disparaître les douleurs ostéocopes.

Pour Yablation des séquestres, on se guidera sur le trajet des' fistules qui conduisent le plus souvent directement sur le fragment osseux mortifié et plus ou moins mobile. L'étendue de celui-ci esl plus ou moins grande. Parfois il faudra contourner les surfaces osseuses, et on sera obligé, par exemple, de faire des incisions complémentaires multiples, parce que le séquestre siège sur la face opposée à celle où apparaissait la fistule cutanée. Pour ce faire, les délabrements des parties molles sont parfois étendus. Si le séquestre est enclavé dans l'os sur une grande hauteur, la diaphyse sera évidée en conséquence. La radiographie permet parfois de préciser le siège des séquestres (Halm)(l); mais il faut parfois, avec la gouge et le

(li Hahn, Munchener med. Woch., 1 898 .

maillet, enlever du tissu osseux sain pour arriver sur le séquestre. L'ablation <lu séquestre non adhérent est facile. L'ablation des séquestres encore adhérents a été faite et recommandée par Scultet, De La Motte, Vigaroux, Le Cat, au siècle dernier (1761), par Cartier, Moreau, Lombard, Larghi, etc. ; puis par les physiologistes Duhamel. Heine, Flourens, et plus tard les chirurgiens, qui utilisèrent les données des expérimentateurs précédents, Davis, Ollier, Holmes, Duplay. Mac Dougall, etc. Enfin Lannelongue et plus tard Faucon, etc., ont montré ce que Ton peut attendre de la régénération osseuse après leur ablation. Si le séquestre est encore adhérent, il faut enlever le moins possible de tissu osseux, mais on ne sait pas d'avance les limites de la nécrose ; une suppuration très abondante nécessite cependant souvent l'intervention précoce, car la délimitation spontanée du séquestre est parfois très longue, trop longue même.

Uévîdement de la moelle osseuse qui entoure l'os nécrosé est nécessaire quand celle-ci est fongueuse. Parfois, en effet, on ne trouve pas de séquestre, mais de la médullite chronique et suppurée. Ces grands évidements peuvent donner lieu aune sorte de lymphorragie, comme dans un cas que nous avons vu opérer par M. Jalaguier.

L'inconvénient de ces évidements osseux, c'est de laisser de grandes cavités qui mettent un temps infini à se combler. Esmark, Riedel et Schmidt ont tapissé la cavité avec des greffes cutanées à la Thiersch. D'autres ont comblé la cavité avec des lambeaux cutanés de voisinage (Neuber); cela m'a réussi dans un cas de cavité tibiale petite. J'ai greffé dans un cas de grands lambeaux d'épiploon pris à un autre malade opéré pour cure radicale de hernie. Schulten a tenté les greffes musculo-périosliques. On a essayé aussi les greffes osseuses avec l'os vivant ou avec la moelle osseuse.

M. Ollier a cherché à déterminer la voie dans laquelle il faut s'engager pour tirer un parti réellement utile de la greffe osseuse en chirurgie (1). Il distingue trois catégories de greffes :

1° Les greffes autoplasliques, empruntées au sujet lui-même ;

2° Les greffes homoplasliques, empruntées à un sujet de la même espèce ;

3° Les greffes héléroplastiques, empruntées à un sujet d'espèce différente. Ces dernières sont elles-mêmes voisines ou éloignées, selon que le sujet qui les fournit appartient à une espèce voisine ou éloignée.

C'est surtout dans les cas de pseudarthrose, ou de grandes pertes de substance par traumatisme ou nécrose, que la greffe pourra rendre des services. Mais Ollier n'a réussi à faire reprendre des portions d'os que par la greffe autoplastique ou homoplastique. Or il est difficile de se procurer les transplants, ou la matière à greffer. Pour

Ollikr, Arch. de phys., L889.

OSTÉOMYÉLITES. 101

bien des raisons, il est préférable de remprunter au sujet lui-même, par exemple sur la crête du tibia. La plaie osseuse ainsi créée se répare immédiatement, sans suppuration et sans que la résistance, de Los utilisé soit compromise. Bien plus, Los subit une hyperplasie réactive, qui augmente son épaisseur.

Quant aux greffes hétéroplastiques, elles réussissent dans certains cas, mais paraissent agir seulement par leur présence, c'est-à-dire par l'irritation provoquée sur les tissus conjonctifs voisins. En effet, les petits fragments osseux transplantés sont incapables de s'accroître par eux-mêmes, et une observation attentive montre que la plus grande partie, sinon la totalité, du transplant osseux ne tarde pas à se nécroser. Mais le périoste continue à vivre et à être fécond, c'est-àdire qu'il contribue à épaissir notablement les masses osseuses nouvelles. Il faut donc s'attacher à conserver l'adhérence du périoste avec l'os sur toute l'étendue de la surface du transplant.

Ces greffes osseuses n'ont donc pas donné de bien grands résultats; elles ne restent pas vivantes, elles servent de soutien pour le tissu néoformé (1). Les greffes osseuses massives et les greffes fragmentaires (Mac Ewen, Poncel) n'ont donné que de rares succès et n'agissent que comme soutien et par action de présence en réveillant dans les tissus voisins des propriétés ostéogéniques. Les greffes de moelle osseuse, malgré les expériences de Goujon, Baikow, Bruns, Vincent, ne sont pas encore sorties du domaine de la physiologie.

Helferich (2) a greffé récemment des fragments de cartilage diaépiphysaire. Les greffes de cal osseux ont donné des résultats variables (Paci, Gaibini).

Lister, Lesser, Neuber, Schede essayèrent de combler les grandes cavités osseuses par des caillots sanguins. Hamilton employa la greffe de fragments d'épongés aseptiques; Gluck, la gaze iodoformée et le catgut; Halsted, des greffes de sous-muqueuse d'intestin de porc préparée en longues fibrilles ; Martini (3), de l'os calciné.

Dans ces derniers temps, on a essayé avec succès les greffes d'os morts, puisque, d'après Ollier, l'os vivant ne sert que de soutien. Senn se servit d'os préparés d'avance, aseptiques et décalcifiés. Kummel, Middeldorp, Le Dentu (4), Nicolaysen obtinrent des succès par cette méthode. D'après ses expériences et ses recherches histologiques, Buscarlet pense qu'il y a d'abord soudure fibreuse puis

(1) Voy. en outre, pour cette question des greffes osseuses, qui est encore du domaine de la physiologie : Ollier, Traité de la régénération des os, t. I. — Les indications bibliographiques in R 'vue de Albektin l'rov. méd., 17 mars 1888). — Gangolphe, Maladies infectieuses des os, 1894, |>. 66. — Paci, Greffes vivantes de cal osseux [Archivio di ortop., 1902, 15 oct. 1898). — Gaibini, Greffes de cal osseux (in Gaz. decjli ospedali, déc. 1898).

(2) Helferich, Deutsche Zeitschr., Bd. LI.

(3) Martini, Il Policlinico, 1900, et F.ontini, Gazette degli ospedali, 1901, n" 108.

(4) Le Dentu, Acad. des Se, 1891, et Buscarlet, Thèse de Paris, 1891.

osseuse ; l'os décalcifié se résorbe et ne sert que de soutien provisoire. Ce sont là aussi les conclusions de Laurent (1) et Barth 2), Cornil et Coudray (3), qui confirment celles de Lannelongue '4 et Vignal faites en 1882.

Les seuls cas où la supériorité de la greffe osseuse vivante est reconnue, c'est quand un os entier a dû être enlevé avec son périoste ; ici il faut une source d'ossification nouvelle, et les greffes fragmentaires successives, comme dans les observations de Mac Ewen, Poncet, peuvent reconstituer l'os en entier, après des greffes multiples et répétées, car un bon nombre sont éliminées ou résorbées sans avoir été utilisées.

Les expériences de Mossé (de Toulouse) ont porté sur le singe, le chat et le lapin ; les voici avec quelques détails.

Deux greffes sont pratiquées au même moment et à une distance de 3 centimètres sur la région fronto-pariétale d'un singe. Sept mois après, l'une des greffes empruntée à un lapin était réduite des deux tiers. L'autre, provenant d'un chat, adhérait solidement au crâne. Par transparence, on pouvait voir de petits vaisseaux se continuer directement de l'intérieur de l'os dans la rondelle transplantée.

Sur des coupes histologiques, on constate que cette rondelle est creusée de lacunes aréolaires : sur ses bords, elle a subi un travail de résorption plus ou moins marquée. La cavité centrale de la rondelle est comblée par une membrane fibreuse, qui, sur certaines coupes, présente un travail d'ossification.

Ces expériences confirmentles conclusionsdéjà formulées par Mossé sur la production des greffes hétéroplastiqueschez l'animal, après la trépanation crânienne. Elles apportent, de plus, la preuve histologique de la persistance du transplant, de sa vascularisation et de l'existence d'une circulation communeà la rondelle et à l'os récepteur.

Toutefois, si les transplantations hétéroplastiques peuvent devenir de vraies greffes, la chose n'est pas constante, même chez les animaux; il y a donc lieu de formuler les plus grandes réserves au sujetde l'application de ces recherches à la thérapeutique chirurgicale (5)

Malgré les faits qui semblent condamner toutes les greffes autres qu'interhumaines, on a publié des cas où la greffe animale avait réussi White, Marshall, Shermann, Ricard, etc. . Une asepsie rigoureuse est nécessaire. Dans tous les cas, il y a encore là matière à de nombreuses expériences.

(1) Laurent, Journ. de méd. et de chir., Bruxelles, 1893.

(2) Barth, Congrès des chirurgiens allemands, 1893.

(3) Cornil. et Coudray, Arch. de méd. expérim., 1903.

(4) Lannelongue, Recherches expérimentales sur la greffe d'os mort dans lus vivant ; résorption des séquestres Soc. de chir., 1882, p. 373). — Ventura, Rijorma medica, l'jjuillet 1895.

5 Mossé, Acad. de méd., 29 octobre 1895; Sera, méd., 1895, p. 46", et .4rc/i. de physiol., 1894.

OSTÉOMYÉLITES. 103

La greffe avec la gaze iodoformée, avec des éponges, ou avec du catgut, a donné des succès à Hamilton, Duplay et Gazin, et plus récemment à M. Dieuzaide, temporairement du moins suivant les observations rapportées.

Dans certains cas, des ostéoplasties ont été faites. J. Wolff a recommandé de décoller la peau sur une grande étendue et de l'appliquer au fond de la cavité. Ollier conseille de détacher de la face antérieure du tibia, par exemple, un lambeau ostéocutané, qu'on replacera de manière à Fig. 39. — A, cavité osseuse à combler, section du l'introduire dans le fond fond de,la cavifté j B' ?é?">tomie ostéoplastique par

rapprochement des deux parois (schéma in Thèse de la cavité. C'est le de Breuil).

même procédé que Bier

a décrit plus récemment sous le nom de nécrotomie ostéoplastique,

«jiit' Schmidt (1) recommande beaucoup (fig. 39).

Jaboulay a employé un procédé ingénieux d'ostéoplastie : il consiste à faire une ostéotomie, à prendre un lambeau ostéocutané taillé dans une des parois osseuses à combler (2). On diminue, il est vrai, l'épaisseur de l'os, mais le procédé n'est à employer que si ce qui reste du levier osseux est suffisamment solide pour le fonctionnement du membre.

Le procédé d'ostéoplastie de Schulten est assez ingénieux : il mobilise les parois osseuses delà cavité elle-même, et il les rapproche ensuite, et l'on réunit la peau par-dessus ces fragments rapprochés. C'est ce qui a été fait par M. Curtillet (3), récemment, pour uneostéomyélile aiguë du tibia et bipolaire. Avec Belissent, j'ai essayé ces ostéoplasties sur le cadavre; elles sont un peu théoriques. Je les ai essayées sur le vivant pour le tibia avec un médiocre succès, car il se fait des esquilles très facilement. Cependant, dans un cas, j'ai obtenu une guérison assez rapide.

Le plombage de la cavité à combler a été recommandé par Dreesmann. Pour stériliser la cavité osseuse, il conseille de la remplir d'huile d'olive et de porter celle-ci à l'ébullition en y plongeant la pointe incandescente d'un thermocautère. La cavité esl ensuite

(1) Schmidt, Ueber Osteoplastik in klinischen und experimentellen Beziehung [Arch. f. hlin. Chir., 1893).

(2) Breuil, Thèse de Lyon, 1894, et Jahoulay, Arch. prov. de chir., 1894.

(3) Curtillet, Soc. méd. de Lyon, 23 janvier 1895, et Gaz. des hop., i avril 1895, et Belissent, Ostéoplastie pour combler des cavités osseuses et ostéomyélitiques, Thèse de l'aris, 1896.

essuyée : on la remplit avec de la pâte plâtrée, et les parties molles sont réunies par-dessus le tout. Mayer et Sonnenburg se sont servis dans le môme but d'un amalgame de cuivre ; Martin emploie la g ulta- percha. La difficulté de la méthode, ici comme pour le plombage des dents, c'est d'enlever tout d'abordtout Los malade et infecté, et, dans certains cas, l'os n'est plus assez solide pour être insi travaillé (1).

Neuber, en 1896, avait essayé de combler les cavités avec de l'amidon iodoformé.

Plus récemment, Mosetig a proposé de remplir la cavité osseuse avec un mélange durci d'iodoforme. Ce bouchon d'iodol'orme est peu à peu envahi par le tissu osseux de nouvelle formation. Dans la cavité bien désinfectée par la formaline ou par l'eau oxygénée et bien desséchée par un courant d'air chaud, on introduit le mélange suivant: iodoformé, 60 parties; blanc de baleine et huile de sésame, 40 parties de chaque. On fait fondre ce mélange au bain-marie à 80° ; la température est maintenue à ce degré pendant un quart d'heure, et on laisse refroidir en agitant la masse pour empêcher l'iodoforme de se déposer au fond du vase.

Pour se servir du mélange, on le met au bain-marie à 60°, et on le verse dans la cavité osseuse.

Damiamos a rapporté 150 cas ainsi traités. Dans sa thèse récente, Rottenstein (2) a rapporté des faits favorables à cette méthode thérapeutique, que l'on peut appeler plus exactement un « paraffînage iodoformé ».

Cette méthode est préférable aux plombages métalliques, alliages de plomb ou autres. Dans un cas ainsi traité avec des précautions très grandes, j'ai vu peu à peu le plombage métallique se mobiliser, soit parce qu'il avait déterminé de l'ostéite autour de lui, soit parce qu'il était repoussé par les bourgeons de l'os, et il a fallu l'enlever.

Dans deux cas, j'ai greffé du cartilage costal pris sur le sujet luimême; dans le premier cas (3), il s'agissait d'ostéomyélite prolongée; j'ai retrouvé trois mois après des fragments de cartilage dans le canal médullaire. Dans le deuxième cas (4), il s'agissait d'une ostéomyélite chronique du tibia ; après grattage, il persistait une cavité assez petite. J'ai greffé trois fragments de cartilage costal. Ceux-ci se sont bien greffés (5). Les greffes des tissus vivants (os, moelle, cartilage) me paraissent préférables aux greffes de tissu mort (os

(1) Voy. Revue complète de M. IIeyoenreich {Sera, méd., 1895, p. 53, et Rapport au Congrès de chir., 1S95).

(2) Rottenstein, Traitement des cavités osseuses d'origine ostéomyélitique, Thèse de Paris, 1907. — Jouox, Congrès de pédiatrie, Alger, 1907, et Ortai., Thèse de Paris, juin 1907.

(3) Comisso, Arch. di ortop., 1905, p. iû.i. (4j Soc. de chir., 17 avril 1907.

(5) Soc. de chir., 25 avril 1907.

OSTÉOMYÉLITES. 105

décalcifié, os calciné, éponges, etc.) ou de substances inertes [plombage métallique ou iodoformé, paraffinage iodoformé, etc., ou à l'eugenol (Jouon)].

C. Formes atténuées. — Le traitement des formes atténuées varie avec leurs variétés. Le simple repos sera recommandé pour l'ostéomyélite larvée, pour les hyperostoses et la fièvre de croissance. L'ostéopériostite albumineuse sera traitée par l'incision pure et simple, puisque le séquestre est exceptionnel. L'ostéopériostite dite rhumatismale sera traitée par le salicylate de soude et l'antipyrine. Si la douleur persiste, il faudra faire l'incision du périoste, parfois même la trépanation de l'os : cela produit l'effet d'une saignée et peut calmer les douleurs de l'ostéalgie infectieuse rhumatoïde.

L'infection osseuse hémorragique ne comporte pas un traitement bien net ; l'incision sera faite s'il y a tendance à la suppuration et si le malade n'est pas emporté par son infection générale.

Dans les ostéites atténuées, on aura recours, si la douleur persiste, à la saignée de l'os, c'est-à-dire à la trépanation et à l'évidement(l).

Dans un cas d'ostéite névralgique au niveau d'un ancien foyer d'ostéomyélite éteint depuis dix ans, j'ai fait tout d'abord des injections sous-cutanées de sérum sous lapeau loco dolenti, et, à magrande surprise, la douleur disparut, alors que je me disposais à faire une trépanation exploratrice.

Dans l'ostéomyélite chronique d'emblée, il faut chercher à enlever le séquestre. Ainsi, si celui-ci est trop long, si la réparation est très douteuse, il faut amputer (Demoulin).

Dans l'ostéomyélite aiguë à pneumocoques, comme il n'y a pas de tendance à la formation des équestres, comme le processus réparateur est très marqué, une incision périostique peut suffire (Lannelongue).

Dans l'ostéomyélite à bacilles d'Eberth, il faut inciser de bonne heure. Cette incision périostique suffira souvent dans des cas bénins ; la trépanation sera indiquée si la suppuration est centrale, ce qui est peu fréquent. Dans le cas de lésions costales, la résection de Los est nécessaire.

A propos du traitement des difformités acquises et postostéomyélitiques des membres, nous reviendrons sur les essais d'ostéectomie (Bergmann, Gueterbock), de chondreclomie du cartilage de conjugaison dans les cas d'hyperaccroissement (Ollicr) (2), sur les irritations cartilagineuses dans les cas d'hypoaccroissement, sur l'implantation interosseuse du péroné dans la diaphyse tibiale [Hahn (3)., Poirier (4j], les sutures des pscudarthroses avec lambeau

(1) Seraphnicoff, Trépanation dans les ostéite? douloureuses du tibia, Thèse de Paris, 1884.

(2) Olliiîh, T i-ai té des résections, t. I, p. 558 ; t. II, p. 410; t. III, p. 473. — Gi é TF.HROKK, Berlin, klin. Wochenschr., 1878, p. 276.

(3) Hahn, Centralhl. f. Chir., 1884, n° 21.

(4) Poirier, Soc. de Chir., 3 juillet 1895.

ostéo-périostique Mayold) (1). Je citerai enfin simplement les essais d'immunisation par du sérum de Canon (2).