III. — INFECTION OSSEUSE TUBERCULEUSE

(OSTÉOTUBERCULOSE. )

La tuberculose osseuse, celle des articulations, des synoviales tendineuses et des bourses séreuses, sont des lésions connexes : cela éviterait bien des redites. Cependant, étant donnée la nécessité d'un livre d'enseignement, nous n'étudierons ici que l'ostéotuberculose (3).

HISTORIQUE. — Première phase : période progressive d'observation anatomique et clinique. — Hippocrate, Galien, ainsi que leurs admirateurs respectueux, décrivirent la tuberculose osseuse des vertèbres, et sous le nom de çSua ils désignèrent la tuberculose osseuse des épiphyses, qu'ils confondaient avec toutes les lésions articulaires, ulcéreuses, fongueuses, suppuratives et hypertrophiantes. En 1729, Percival Pott décrivit de nouveau la tuberculose vertébrale, mais avec tant d'exactitude que son nom resta attaché à cette localisation de la tuberculose osseuse qui avait cependant été assez bien décrite avant lui. La même année, Noël décrivait quatre espèces de caries : 1° la carie sèche ; 2° la carie suppurante : 3° le spina ventosa (tuberculose diaphysaire ; 4° la carie des extrémités articulaires ou pédarthrocace.Delpech(1816), puis Serre (de Montpellier) et Nichet(1834), (de Lyon), complétèrent la description de P. Pott. Puis Lisfranc, en 1826, inspiré sans doute par les travaux de Laennec, écrivit cette phrase prophétique : « Dans les tumeurs blanches, on trouve des granulations qui ont beaucoup d'analogie avec les tubercules pulmonaires, et, dans un grand nombre de cas, le traumatisme n'est qu'une

(1) Mayold, Arch. f. klin. Chir., Bd. LXXIV.

^2) Canon, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1895; Soc. méd. de Berlin, juin 1895.

Des essais d'immunisation ont été faits par lui sur des lapins et ont consisté dans l'injection de sérum d'un garçon convalescent' d'ostéomyélite suivie d'inoculation intraveineuse ou intrapéritonéale de cultures. — Dans un certain nombre de cas, le sérum a agi préventivement ; dans d'autres, il a échoué.

(3) Consulter : R. Volkmann, in Handhuch dePiTHAet Billroth (1865 , et Sammlung klin. Vortriige, 1879. — Lannelongue, Abcès froids et tuberculose osseuse, 1881, et Soc. de chir., 1879 et 1881.— Gosselin, Die t. de méd. etdechir.pral.. t. XXV, 1879. — A. Heydenreich, Dict. encyl.des se. méd., 1882. — Cornil et Ranvier, Anatomie pathologique, 1883. — Ch. Nélaton, La tuberculose dans les affections chirurgicales, Thèse d'agrégation, Paris, 1883. — Kiener et Poulet, Arch. de physiol., 1883. — Koenig, Tuberculose des os et des articulations, 1884. — Vincent, Ostéopathies tuberculeuses et scrofuleuses (Encycl. de chir., 1885). — Ollier, Traité des résections, passim. — A. Poncet, Traité de chir., 1891. — Pl. Mauclaire, Des différentes for m es d'os téoarth ri tes tuberculeuse s, etc.. Thèse de Paris, 1893 — Gangolphe, Maladies infectieuses et parasitaires des os, 1894. — Lannelongue, Tuberculose chirurgica'e lEncycl. scienlif. de Léaulé, 1894). — Le Dfntu. art. Abcès froid in Traité de chirurgie clinique et thérapeutique, 1896, t. i,p. 346. — Schuchardt, Deutsche Chirurgie de Bergmann et Bruns, fasc. XXVIII, et Krause, ibid., fasc. XXVIII, publié à Stuttgard. — P. Delbet et M. Chevassu, Nouveau traité de Chirurgie, fasc. I, Infections, 1907, p. 297.

OSTÉOMYÉLITES. 107

cause déterminante, qui fixe sur l'articulation un principe morbide qui existait déjà dans l'économie. »

En 1832, Rufz montre, à la Société anatomique de Paris, des granulations tuberculeuses dans une tumeur blanche : Sanson, en 1833, dans sa thèse pour le professorat, se débat avec la carie, et il décrit le tubercule scrofuleux des os. Mais il est très difficile d'avoir maintenant une idée nette de ce que ces auteurs appellent tubercule ; ils devaient appeler ainsi toute saillie ou masse tuberculeuse, syphilitique, cancéreuse, etc., plus ou moins régulière, visible au milieu des tissus malades. Suren (1) évita en partie ces confusions en traitant, dans sa thèse, des tubercules miliaires, conglomérés et infiltrés des os. Nichet (1835) considère le mal Pott comme une tuberculose des vertèbres.

Enfin parut la thèse d'Auguste Nélaton (1836), qui donna de la tuberculose osseuse en général et ostéo-articulaire une description restée classique. Il fit pour les os ce que Bayle et Laennec avaient fait pour le poumon. Il décrivit : 1° le tubercule enkysté, central ou périphérique, s'ouvranl au dehors ou clans une articulation. [Ce n'est donc pas Volkmann qui, le premier, démontra cette complication articulaire, ainsi que le ditKœnig (2)] ; 2° le tubercule infiltré dans les mailles du tissu spongieux passant successivement à l'état d'infiltration grise, puis puriforme, et aboutissant à la formation d'un séquestre condensé et devant être éliminé. AvecDelpech et Lisfranc, il assimile la granulation tuberculeuse des os à celle des parties molles. Ried (d'Erlangen) (3) adopte dans ses grandes lignes la description de A. Nélaton. Puis Tavignot (184-4) ajouta l'infiltration lie de vin et l'infiltration jaune aux infiltrations grises et puriformes décrites par Nélalon. Lebert reproduit, dans son magnifique Atlas, la « carie tuberculeuse des vertèbres ». Cruveilhier, auquel il faut toujours avoir recours en fait d'anatomie pathologique, rapporte des observations intéressantes de tubercules osseux ; mais il décrit encore la carie purulente et la carie tuberculeuse : il fait appela de nouvelles observations, tout en penchant vers l'opinion de Nélaton. Dès celle époque, les tumeurs épiphysaires, les sarcomes sont bien distincts de l'ostéotuberculose, et il en est bientôt de même de Tostéosyphilose. Deuxième phase : période de recul ou phase anatomique dualiste. — On sait que Virchow, modifiant la conception de Laennec, exigea la granulation grise comme étiquette pour toutes les lésions tuberculeuses. Dès lors, Volkmann (4), Billroth (5; (1805) définirent la carie ou

(1) Suren, Inaug. Dissert., Berlin, 1834, citées d'après Heydbnreich, in Dicl. encyclop. des se. méd., 1882.

(2) Fr. Koenig, Traité de la tuberculose des os et des articulations, traduit de l'allemand par Paul Liebrecht, Bruxelles, 1885, p. li.

(3) Bied (d'Erlangen), trad. in Revue de la chir. franc, et étrang., 1S43.

(4) Volkmann, Histologie de la carie et de l'ostéite lArch.f. Chir.de Langekbeck, 1863. et Handduch der Chir. de Pitha et Billroth, Erlangen^.

(5) Billroth, Histologie de la cane et de l'obéi te A rch. f.Chir. del angeubi ck,1J

gangrène moléculaire de l'os comme une inflammation chronique, une ostéite caséeuse. Ranvier, en 1868, considère la carie comme une nécrose partielle du réseau trabéculaire produite par une dégénérescence graisseuse primitive des corpuscules osseux. Les suppurations, fongosités résultent de la présence de ces parcelles nécrosées et persistent jusqu'à leur élimination.

Ollier (1), cependant, insiste sur la fréquence des lésions tuberculeuses chez les sujets atteints de carie. Gosselin, en 1878 (2), décrit encore l'ostéite tuberculeuse sous le nom de carie ou d'ostéite spontanée des scrofuleux. « Souvent cette carie est tuberculeuse, comme le pense Auguste Nélaton, mais pas toujours, et cela ne me paraît pas encore démontré », dit Gosselin.

Troisième phase : période de réaction et de retour aux idées anciennes. — Le triomphe final de l'unité de la tuberculose pulmonaire, grâce aux travaux de Villemin, Thaon, Grancher, Kœster, etc., devait se refléter sur l'étude de la tuberculose osseuse. Le caractère infectieux de la carie apparaît enfin nettement aux yeux de tous. En décrivant dans les fongosités articulaires une forme de tubercule plus élémentaire que la granulation miliaire de Laennec, Kœster (1869) et Gornil (1870) provoquèrent cette réaction, car ce tubercule élémentaire avait été décrit par Friedlaender (1874) dans le lupus, par Brissaud et Josias (1879) dans les gommes dites scrofuleuses, par Lannelongue (1881) dans les abcès froids simples ou ossifluents. En 1879, Lannelongue décrivit, à la Société de chirurgie, les tubercules des os et les tumeurs blanches consécutives. En même temps, il décrit les nécroses prolongées à la suite de l'ostéomyélite, et il sépare nettement celle-ci de l'ostéotuberculose.

En 1879, Volkmann (3) admet les tubercules miliaires dans le tissu osseux et, à notre avis, ajoute simplement cette notion d'infection à la description de A. Nélaton que celui-ci ne pouvait soupçonner, et encore n'avait-il pas montré l'articulation envahie par propagation (Thèse, 1836, pi. I) ? Volkmann considère de nouveau la carie comme un mélange des lésions dues au tubercule et à la réaction inflammatoire qu'il provoque autour de lui.

Max Schuller (4) venait de produire des tumeurs blanches par contusion articulaire chez des animaux qu'il avait rendus tuberculeux (1878). Hueter (5) (1879) détermine aussi par inoculation directe des ostéoarthrites tuberculeuses. Kœnig (6) (1879) décrit et affirme la nature tuberculeuse des foyers osseux dans les tumeurs blanches; le nodule tuberculeux typique, visible au microscope ou à l'œil nu,

(1) Ollieh, art. Carie du Dict. encyl. des se. méd., 1871.

(2) Gosselin, art. Ostûite du Dict. de méd. et chir. prat., t. XXV, 1879.

(3) Volkmann, Sam.mlu.ng klin. Vorlriige, 1879, p. 1402. (4 Max Schuller, Cenlralhl. f. Chir., l*7s.

(5) Hubter, Cenlraibl. f. Chir., 1878.

(6) Fr. Koemg, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1879, p. 351.

OSTÉOMYÉLITES. 109

siège souvent primitivement dans l'épiphyse et envahit secondairement l'articulation.

De même que A. Nélaton, G. Fuehrer (1) décrit le nodule tubercu-

P'ig. 40. — Tubercule infiltré de l'extrémité inférieure du fémur (obs. du professeur Berger, in Thèse Dudar). — M, cavité remplie d'une moelle fibro-caséeuse ; K, substance osseuse infiltrée jusqu'au cartilage diarthrodial par de la matière caséeuse puriforme ; S, petit séquestre dur, éburné, un peu mobile, situé sur la paroi de la cavité; C, canal médullaire.

leux dans le tissu osseux des vertèbres d'un enfant de deux ans, et il considère de nouveau la carie vertébrale comme une carie luber-

(1) Fuehrer, Arch. f. patholoçf. Anat. de Virchoav, 1880, p. 89.

leuse, en se basant cette fois sur des recherches microscopiques et non plus seulement sur des recherches macroscopiques, que seules Auguste Nélaton pouvait employer à son époque. Trouvé sur des coupes microscopiques de tubercules des os, de carie, de spina ventosa, le follicule tuberculeux établit l'identité de nature entre toutes ces lésions.

En 1881, Lannelongue démontre que les abcès froids sont des abcès d'origine tuberculeuse, de même que les abcès ossifluents, de même enfin que la carie. Dans celle-ci, on trouve du tissu osseux raréfié, dans lequel tes tubercules se développent sous l'une ou l'autre des deux formes indiquées par Auguste Nélaton : masses caséeuses enkystées ou infiltration puriforme, la première aboutissant à la formation d'une caverne, la deuxième à la formation d'un séquestre invaginé toujours raréfié. La même année, Kiener (1) considère l'ostéopériostite scrofuleuse comme une lésion tuberculeuse. En 1882, la nature virulente de la tuberculose, démontrée par Villemin, Ghauveau, était complètement élucidée après la découverte du bacille tuberculeux par Koch. C'est ce que les inoculations de fongosités articulaires et osseuses faites par Ollier, Riedel, MaxSchuller, Hueter, Kœnig, Lannelongue, avaient fait prévoir. En 1883, Kiener et Poulet décrivent plusieurs formes anatomiques et cliniques de la tuberculose osseuse. Dès lors, les descriptions de la tuberculose osseuse sont des plus claires dans les travaux et publications de Heydenreich (1882) (2), Dubar (3), Gh. Nélaton (4), Kœnig (5), Ollier (6), Vincent (7), A. Poncet (8), Gangolphe (1894). Si bien qu'actuellement la pathogénie est complètement élucidée, sauf, cependant, pour certaines formes qu'on ne peut actuellement appeler que pseudo-tuberculeuses. L'attention est attirée maintenant sur ces pseudo-tuberculoses, c'est-à-dire ces suppurations osseuses chroniques à évolution également caséeuse, telles que celles dues au bacille d'Eberth, à l'actinomycose, par exemple. Ces pseudo-tuberculoses osseuses sont rares, comparativement aux suppurations caséeuses tuberculeuses. Faute de documents nombreux, nous n'avons pu que les indiquer dans notre thèse (9), tout en montrant que, si la tuberculose se démembre, elle conserve toutes ses grandes lignes et devrait être étudiée surtout maintenant au point de vue de ses formes et. variétés.

(1) Kiener, Soc. méd. des hôp., 1881, p. 59.

(2) Heydenreich, Dict. encycl. des se. méd.

M Dubar, Anatomie pathologique des ostéites, Thèse d'agrégation, 1883. (4) Ch. Nélaton, Thèse d'agrégation, 1883.

(."> Fr. Koenig, La tuberculose des os et des articulations, traduit de l'allemand par Comte, Bruxelles, 1884.

(6) Ollier, Encycl. internat, de chir., 1885, t. IV .

(7) Vincent, ibid., J885, I. IV.

(8) Poncet, Traité de chir., 1891.

(9) Pl. Mauclaire, Des diilerentes formes d'ostéoarthrites tuberculeuses, Thèse de Paris, 1893.

OSTÉOMYÉLITES.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Formes anatomo-palhologiques. —

Le siège le plus fréquent de la tuberculose osseuse est dans les os riches en tissu spongieux à moelle rouge. A. Nélaton classait les os du squelette dans Tordre suivant au point de vue de la fréquence de leurs lésions tuberculeuses : 1° vertèbres; 2° tibia, fémur, humérus; 3° phalanges métatarsiennes, métacarpiennes: 4° sternum, côtes, os iliaque ; 5° os du tronc ; 6° rocher. Le tubercule, « qui ne s'accommode ni des organes richement vasculaires, ni de ceux qui le sont trop peu » (Charpy), se développe plus fréquemment dans le noyau osseux épiphysaire que dans l'extrémité renflée de la diaphyse. Au point de vue du siège exact, le tubercule peut être : a. sous-chondrique; b. sous-périchondrique ou sous-périostique; c. central; d. épiphysodiaphysaire. D'après Kœnig, au genou , le chiffre des foyers uniques dépasse du double celui des foyers multiples ; pour la hanche, la proportion est presque égale ; au coude, les foyers multiples n'existent que dans un tiers des cas. Suivant Ollier, le siège est plus fréquent dans l'épiphyse qui joue le rôle le plus important pour l'accroissement du membre. L'architecture aréolaire des os courts crée une condition très favorable au développement du bacille, d'où la fréquence de la tuberculose du rachis, des os du pied, de la mainetdesépiphyses(Lannelongue).

Les épiphyses à structure serrée, telles l'extrémité supérieure du cubitus, la tête fémorale, la cupule radiale, la rotule, sont rarement tuberculeuses d'emblée (Charpy).

Comme on va en juger, 1 ostéotuberculose se présente avec un aspect ancitomique polymorphe ; aussi il nous faut décrire les formes anatomo-pathologiques qui s'observent souvent isolément ou qui parfois sont réunies à des degrés divers chez le même sujet et souvent sur le même os (Lannelongue) ; mais retenons ce fait que cesl dans la moelle que naît el se développe la lésion tuberculeuse initiale, qui souventest dès le début de la médullite fibreuse (Kiener et Poulet).

Lésions macroscopiques. — Première forme : infiltration grise ou <lemi-transparente ; infiltration puriforme el opaque (A. JNélalon), lie de vin (Tavignot), jaune (Echevarria); infiltration gélatiniforme (Lannelongue). — Celte forme siège dans presque toute uneépiphyse dans tout le corps d'un métacarpien, d'une phalange (Voy. fig. i<> . etc. ; elle n'est pas très fréquente. — \S infiltration demi-transparente se présente sous la forme de lâches grises opalines, à circonférence très nettement arrêtée; puis ces taches deviennent d'un jaune foncé, c'est Y infiltration puriforme. Sous cette dernière dénomination,

Fig. 41. — Coupe de l'extrémité inférieure de l'humérus montrant le nouvel os autour de l'os ancien (Lannelongue).

il faut comprendre, avec A. Nélaton, des lésions circonscrites caractérisées : 1° par la teinte d'abord grise ou puri forme ou jaune mat que présentent les portions d'os infiltrées ; 2° par l'absence des vaisseaux sanguins ; 3° par l'hypertrophie interstitielle du tissu osseux en certains points [ostéite condensante), sa raréfaction simultanée en d'aulres](osteY/e raréfiante) (fig.41). La portion d'os qui présente ces

Fig. 42. — Condyles du fémur enlevés dans une résection du genou, présentant à leur partie inférieure des niasses dures, éburnées par le fait d'une ostéite condensante. La masse B se continue avec les parties osseuses voisines. La masse A est déjà en grande partie isolée des tissus voisins. A la coupe, on voit qu'elle est nécrosée, excepté peut-être à sa partie supérieure, où, sur la pièce fraîche, on distinguait une pointe légèrement rosée, irrégulièrement délimitée 'Ollier .

lésions est plus résistante (ostéite condensante) ; elle tranche sur les parties voisines par sa coloration mate. C'est un véritable séquestre tuberculeux en voie d'évolution, encore adhérent et formé par du tissu osseux éburné, avasculaire, séparé des parties voisines par un commencement de travail d'élimination. Si l'on dirige un fort fdet d'eau sur lui, on arrive à le débarrasser très complètement de la matière jaune mat qu'il contient. Les fongosités contenues dans le sillon d'élimination raréfient le tissu osseux voisin (ostéite raréfiante), isolant complètement l'os mort, et on trouve finalement un séquestre libre dans une cavité irrégulière située soit au centre de l'os, soit à sa périphérie. A cause de leur aspect lisse et blanchâtre, les séquestres au niveau des surfaces articulaires ont été comparés par Ollier à de la porcelaine. Pour Kœnig, ces séquestres ont souvent la forme d'un coin à base articulaire (fig. 42). Ces séquestres cunéiformes sont mis en doute |>;ir le professeur Lannelongue, qui ne les a jamais

OSTÉOTUBERCULOSE.

rencontrés. Gangolphe, également, considère ces séquestres approximativement cunéiformes comme exceptionnels. Quand ils sont centraux, ils peuvent ne donner naissance à aucun phénomène de réaction du côté du périoste, et, si Ton coupait tous les os chez les tuberculeux, on trouverait des séquestres centraux restés latents. S'ils sont petits, ils peuvent se résorber. Mais, le plus souvent, les fongosités qui les entourent se dirigent soit vers la cavité articulaire voisine, ^

soit sous le périoste : des abcès tuberculeux ossiftuents se forment et se dirigent soit vers l'articulation, soit vers les parties molles voisines : l'infection tuberculeuse progresse, et ces abcès s'ouvrent au dehors par une fistule ; on voit alors une infection mixte succéder à l'infection primitivement, uniquement tuberculeuse.

Parfois, au rachis en â

avant surtout, la lésion tuberculeuse n'existe que sur une faible épaisseur, mais elle s'étend en hauteur sur plusieurs centimètres :

c'est l'infiltration tuberculeuse superficielle. Parfois tout un segment d'un os court ou d'une épiphyse est altéré. Cette infiltration puriforme est le plus souvent épiphysaire ; Fig. »3. — J, Cavité tuberculeuse de l'extrémité elle siè°C rarement à supérieure du tibia; —2, Séquestre tuberculeux de ., . , ... . , ,. cette cavité Lannelonsrue).

1 extrémité de la dia-

physe ou dans le tissu compact. Dans ces cas rares, la solidité de l'os peut être compromise, et une fracture spontanée est possible.

Les séijueslres consécutifs à cette infiltration tuberculeuse lig. \'.\ sont de forme variable : tantôt ce sont des séquestres parcellaires, ou bien, par le fait de l'ostéite condensante, ce sont des séquestres <lurs, condensés, éburnés (séquestres de nécroses, produits peut-être par les loxines du bacille); ou bien ils sont friables et raréfiés par L'ostéite raréfiante ; ceux-ci sont encore vasculaires séquestres de carie Ollier). Tantôt le séquestre esl encore adhérent, •< invaginé «>, tantôt il est libre, « en grelot » (tig. 48 et 49). Le séquestre peu volumineux subit une résorption totale ou partielle, comme des chevilles d'ivoire introduites dans un os sain (Billroth, Lannelongue). Quoi qu'il en

Chirurgie. V. S

114 PL. MAUCLAIRE. — MALADIES DESOS.

soit, le séquestre devient le point de départ d'un travail inflammatoire éliminateur, d'où la formation de trajets fistuleux; de plus, à mesure que la cavité dans laquelle est contenue le séquestre s'accroît parmi travail de résorption inflammatoire, de nouvelles couches souspériostiques se déposent à la surface de l'os irrité, augmentent son épaisseur et éloignent pour ainsi dire sa périphérie. Si le siège pri-

Fig. 44. — Noyau tuberculeux avec séquestre latent de la tête du fémur gauche.

Enfant de quatre ans. — A, séquestre tuberculeux; 13, îlot du cartilage de conjugaison faisant partie du séquestre; C, matière caséo-fibreuse entourant le séquestre ; D, lamelle du tissu osseux formant la paroi prête à céder du côté de l'articulation ; E, capsule articulaire ; F, cartilage de conjugaison dont une portion fait partie du séquestre tuberculeux (Ollier, Encyclopédie de chirurgie).

Fig. 45. — Tête du fémur telle qu'elle a été réséquée. — B, cartilage diarthrodial présentant des verrucosités multiples. A la partie supérieure est un soulèvement plus considérable produit parles fongosités sousjacentes. — A, col du fémur: entre la tète et le col, on voit une excavation qui était comblée par des fongosités et qui conduisait dans un tubercule central (Ollier).

(Voy la coupe fig. 49.)

mitif de l'infection est une épiphyse, ce qui est la règle, le développement de couches osseuses ne se fait pas sous le cartilage diarthrodial, d'où la communication rapide avec l'articulation. Rarement ce séquestre reste enkysté.

Sur une coupe, on trouve, de la périphérie vers le centre, tout d'abord l'infiltration lie de vin, c'est-à-dire une zone de congestion et de prolifération cellulaire (fig. 46). En dedans de cette zone, se trouve l'infiltration grise ou demi-transparente : le tissu osseux esl mou à ce niveau, et il abonde en follicules tuberculeux que nous décrirons plus loin. Au centre.se trouvent des masses fongueuses contenant des fragments osseux sous forme de grains, de trabécules, de véritables séquestres. En gagnant les parties voisines, les fongosités infectieuses résorbent le tissu osseux, augmentent d'autanl

OSTÉOTUBERCULOSB.

retendue de la caverne et isolent le séquestre tuberculeux.

L'infiltration grise est caractérisée par ce fait, d'après A. Nélaton,

que la trame osseuse est encore saine et que les vaisseaux sanguins ne

Fig. 46. — Coupe montrant les lésions de la carie. — A, trabécules osseuses baignées par le pus qui s'est écoulé en les laissant à nu dans le foyer; D, B, zone d'infiltration tuberculeuse, les trabécules sont légèrement condensées ; CC, tissu osseux raréfié et hypcrémié. Ici on ne voit pas encore le sillon délimitant la portion osseuse nécrosée (Voy. fig. 56) (in Thèse de Ch. Nélaton).

sont pas encore oblitérés, tandis que, dans l'infiltration puriforme, il y a absence de vaisseaux et hypertrophie interstitielle du tissu osseux. Mais, dit A.

Nélaton, l'infiltration puriforme peut survenir d'emblée, et toutes ces lésions diffèrent totalement de ce que l'on note dans l'ostéite suppurée, dans laquelle le pus est diffluent, sort facilement des coupes, est accompagné de substance médullaire congestionnée et d'ostéite raréfiante.

Deuxième forme : lésions circonscrites ; lubercule enkysté. — ( Jette forme est plus fréquente que la précédente. Une st'-rie de granulations

grises se juxtaposent et forment une petite masse plus ou moins étendue. Au début, c'est une tache jaune, claire, arrondie, se différenciant, par sa teinte plus claire, du tissu osseux voisin normal ou

Fig. 47. — Cavité tuberculeuse du tibia ouverte à la surface de l'os; ostéite raréfiante tuberculeuse de l'épiphyse (Lannelongue).

Fig. 48. — Ostéite tuberculeuse avec séquestre libre, invaginé, contenu dans une cavité éburnée. Nécrose centrale du calcanéum.

légèrement hyperémié. Ces granulations, d'abord séparées par lamelles trabéculaires, se fusionnent, puis se ramollissent et subissent

la transformation caséeuse. La surface interne de cette espèce de caverne tuberculeuse est en contact avec la substance caséeuse ; la surface externe juxtaposée adhère au tissu osseux voisin par un lacis vasculaire qui émane du vaisseau trabéculaire et vient se terminer dans son épaisseur. Cette forme de lésion n'est en définitive qu'une caverne tuberculeuse des plus irrégulières comme forme (Lannelongue . Le tissu osseux ne s'est pas éburné, il s'est détruit et a laissé à sa place une masse ou fongueuse ou caséeuse, comparable à du n mastic de vi-

trier (A. Nélaton) et renfermant de petits débris osseux.

Les parois sont tapissées par des débris caséeux et fongueux simulant une membrane tube r eu logé ne contenant des tubercules à des degrés divers d'évolution. De cette paroi anfractueuse partent des aiguilles osseuses non encore nécrosées. Ce tuber-

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Fig. 49. — [Coupe de la pièce représentée figure 45.] Tête fémorale enlevée dans une résection pour coxalgie suppurée par Ollier. — A, cartilage d"encroùtement soulevé en G par des fongosités; B, raréfaction et médullisation du tissu spongieux : DD, foyers d'ostéite tuberculeuse d'aspect jaunâtre ; E, cavité d'ostéite contenant un séquestre tuberculeux entouré de fongosités ; O, O', O", surface d'éclatement de l'os au-dessous du trait de scie.

cule enkysté résulte tantôt d'un foyer d'infiltration puriforme avec production de séquestres, tantôt d'une ostéite raréfiante se produisant au voisinage de granulations tuberculeuses isolées. Celle lésion circonscrite peut avoir une étendue variant entre 5 à 30 millimètres de diamètre. Ce

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qui caractérise celte forme de tubercule osseux enkysté, c'est sa circonscription exacte, sa limitation par une pseudo-membrane et son peu de retentissement vers le tissu osseux voisin. Les cas types s'observent dans les épiphyses des os longs et dans les vertèbres. Tantôt le tubercule s'ouvre dans une articulation, d'où une arthrite tuberculeuse; tantôt il s'ouvre plus ou moins près sous le périoste et va donner naissance à un abcès par congestion (Voy. plus loin) ; tantôt il reste intraosseux. Dans cette dernière évolution, ou bien il guérit par résorption et transformation fibreuse, ou bien il se transforme en un abcès osseux, souvent épiphysaire, d'où un abcès tuberculeux de l'os à liquide purulent ou séreux (Lannelongue). Dans la caverne tuberculeuse résultant d'un tubercule enkysté, on peut encore trouver plusieurs petits séquestres, ou un seul, remplissant toute la cavité et entouré de fongosités tuberculeuses pariétales. Le tissu osseux voisin est tantôt ramolli et friable, tantôt comme sclérosé. Cependant Yabcès osseux chronique enkysté de nature tuberculeuse ne représente que la minorité de ce que l'on est convenu d'étudier sous le nom d'abcès osseux.

Dans les os, comme dans le poumon, il doit exister des guérisons spontanées de lésions tuberculeuses. Gangolphe, qui comme nous a cherché ces tubercules osseux guéris, n'a trouvé que deux fois des lésions pouvant rappeler ces foyers de guérison. Dans le même but, nous avons sectionné environ 1600 épiphyses chez des sujets de l'École pratique, qui pour près de la moitié étaient des tuberculeux tout âge. Une seule fois nous avons trouvé une petite caverne dans le tissu spongieux de l'extrémité inférieure du fémur chez un tuberculeux. Cette caverne était séparée du canal médullaire par du tissu spongieux sain. C'est un cas douteux. Souvent, dans ces recherches, nous avons constaté des intiltrationsliedevin, des teintes grisâtres et jaunâtres de la moelle, qui cependant n'ont riendepathognomonique. Plus récemment, dans un autre cas, nous avons trouvé, au niveau de l'union du col du fémur avec le grand trochanter, une cavité grosse comme une noisette, entourée de tissu osseux assez dense. Ce cas nous a paru être un reliquat de foyer de tuberculose. Il y avait en même temps une déviation de l'angle de déclinaison (1). D'autre part, beaucoup de kystes séreux ou abcès des os ou du périoste doivent être considérés comme des reliquats de foyers de tuberculose (Lannelongue). Chez des tuberculeux pulmonaires guéris, l'examen histologique des épiphyses permettrait peut-être de trouver des reliquats de tubercules miliaires osseux guéris par ostéosclérose. En somme, l'évolution des lésions tuberculeuses est donc très variable, parfois même chez le même sujet.

Troisième forme : carie. — C'est parmi les formes diffuses qu'il faut placer la carie desanciensauteurs et qui était polymorphe, comme

(1) Pl. Mauclaihi:, Soc. anal., 1894.

le démontrent les qualificatifs suivants : carie simple Volkmann . carie rouge (Ollier), carie fongueuse (Billroth, Volkmann), carie scrofuleuse (Volkmann), carie torpide (Billroth), carie molle, eariedure, etc. Il est bien démontré maintenant que cette carie n'est qu'une ostéite chronique tuberculeuse caractérisée surtout par l'ostéite raréfiante et la vermoulure de Vos (Lannelongue). Dans une première période, il y ;i hyperémie du tissu spongieux, agrandissement des canalicules osseux, fragilité des trabécules osseuses due à la résorption qui se fait à l'intérieur des canaux vasculaires. Dans une deuxième période, la suppuration s'établit et le pus est en contact direct avec les trabécules osseuses. De sorte que, dans une épiphyse cariée, par exemple, on trouve en général trois zones: a. une zone périphérique où dominent l'hyperémie et la réfraction; l>. une zone moyenne qui est criblée de follicules tuberculeux ; la trame osseuse y est hypertrophiée; cette zone s'ulcère, se désagrège, et il en résulte un séquestre ; c. la zone centrale est caséeuse, fongueuse. Mais la « fongosité », en général, n'a rien de spécifique ; on la retrouve dans toutes les lésions inflammatoires des os (Lannelongue) ; elle ne devient spécifique que si elle contient le follicule tuberculeux et les bacilles. Ici il faut bien distinguer les lésions spécifiques des lésions de voisinage simplement réactionnelles. D'après Kiener et Poulet, la carie tuberculeuse ne se développerait que chez des sujets épuisés par de longues suppurations ou par une affection antérieure du squelette, et chez lesquels les os présentent une raréfaction trabéculaire et un état subinflammatoire ou graisseux de la moelle osseuse qui facilitent la propagation rapide des lésions. De là le nom de tubercule tardif à évolution rapide donné par ces auteurs.

Carie sèche, tuberculose sèche (fig. 50). — Cette variété d'ostéotuberculose est caractérisée par la destruction étendue de l'os et sa non-tendance à la suppuration. Elle siège sur les épiphyses, l'épiphyse humérale supérieure surtout puis la hanche, le coude et le poignet : elle s'accompagne de lésions articulaires et péri-articulaires pouvant simuler l'arthrite sèche. Cette variété anatomique a été décrite par Sanspn (1833), Chassaignac (1848), Virchow, Lùcke (1862), Volkmann L867), Vogt (1881), Lôkher(1884), Kcenig(1885), Ollier. Poucet, Audry, Mondan (1892), Levor (1893), et tout récemment Demoulin 1894 | (1). Les lésions concomitantes de l'articulation prédominent. L'épiphyse subit une raréfaction très marquée et son atrophie progressive est caractéristique. La diaphyse elle-même s'atrophie la capsule articulaire se rétracte. L'atrophie musculaire est très accentuée et comme l'état général est très bon on ne pense pas à la tuberculose. \ (>y. les tuberculoses articulaires en particulier, surtout le chapitre de la tuberculose de l'épaule, par Gangolphe, fasc. Mil de ce Traité.)

(1) A. Demoulin, De la carie sèche de l'épaule (Areh. gèn. de mec/., 8e série, t. II, déc. 1894), et Rusovici, Thèse de Paris, 189".

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Fig. 50. — Carie sèche tuberculeuse de la tète humorale droite résorbée et déformée (Volkmann).

La carie, caries carnosa, qu'il vaut mieux appeler tuberculose charnue, a été décrite par Kœnig (1) ; c'est une forme de tuberculose diffuseavec production de masses molles occupant toute l'épiphyse et même la cavité médullaire de ladiaphyse Ces massesmolles, charnues, font saillie hors delà tète articulaire presque complètement détruite, et elles ont remplacé la moelle osseuse. Elles sont formées de tissu conjonctif jeune avec des cellules fusiformes, de grosses cellules rondes et de nombreux vaisseaux : ce tissu est parsemé de tubercules plus pu moins nombreux, et celte forme anatomo-pathologique peut facilement être confondue avec un sarcome e'piphgsaire central. D'autre part, l'infiltration gélatiriiforme, c'est-à-dire myxomaleuse, du tissu médullaire peut faciliter la môme erreur.

Quatrième forme : granulie médullaire. — A. Nélaton, A. Richet, Ranvier, Lannelongue, Parrot (2), ont décrit ces granulations tuberculeuses, disséminées dans la moelle osseuse (fig. 51). On sait que A. Richet expliquait par l'existence de cette lésion la douleur du genou dans la coxalgie. Chez les sujets morts de granulie généralisée ou chez ceux qui meurent de lésions tuberculeuses pulmonaires, Ranvier a retrouvé ces granulations six fois sur vingt, surtout dans le tissu osseux spongieux. Mais ces lésions très diffuses n'ont pas grand intérêt pour le chirurgien. Les granulations apparaissent comme de petites taches arrondies ou ovalaires, d'un demi-millimètre à 1 millimètre environ de diamètre. Elles sont translucides, parfois en totalité, parfois à leur périphérie seulement, leur centre étant un peu plus opaque.

Telles sont les formes et variétés anatomiques principales, et, au point de vue anatomo-pathologique, il nous reste à étudier les abcès ossijfluents, la périostite, la chondrite et la diaphysite tuberculeuse.

a. Abcès ossifluenl (Gerdy), dit encore ab ces par congestion Desaull, Boyer), abcès migrateur. -- Il a été décrit par Le Dran, David, P. Pott, B. Bell : c'est le professeur Lannelongue qui en a donné la description pathogénique complète. Primitivement, les lésions tuberculeuses ne sont pas continues entre elles: un processus d'ostéite raréfiante élargit les cavités médullaires remplies de granulations H les réunit. Le foyer osseux ainsi formé s'agrandit et arrive à la surface

(1) Fu. Kœnig (de Gottingue), La tuberculose des os et des articulation?, Bruxelles, p. 158.

(2) Parrot, Soc. ans/., 1879, p. 278.

PL. MAUCLAIRE.

MALADIES DES OS

de l'os et se fait jour à travers les couches périostées nouvelles; la suppuration tuberculeuse augmente, et l'abcès par congestion est formé aux dépens des parties molles voisines, mais ayant l'os pour point de départ. La couche interne de sa paroi, ou membrane granuleuse, est formée par des follicules tuberculeux en voie de destruction : sa paroi externe est formée par les follicules jeunes envahissant le tissu cellulaire voisin et n'obéissant que très peu à

Fig. 51, — Tuberculose miliaire du Fig-. 52. — a, Abcès ossifluent intramé

tibia avec petits séquestres lamellaires durs, tapissant la paroi interne du canal médullaire (Collection de Ollier).

dullaire consécutif à une ostéite de la malléole interne ; 7), petit séquestre éburné; c, perforation de la coque diaphysaire à 10 centim. au-dessus du plateau articulaire; d, limite sup. de l'abcès (Gangolphe).

l'influence de la pesanteur. La poche s'agrandit par l'envahissement

des tissus périphériques et surtout du tissu cellulaire, par l'accumulation des produits qui résultent de la destruction des tissus et enfin par l'apport des produits du foyer osseux lui-même. « Souvent le pus remonte en sens contraire de la pesanteur, c'est-à-dire de bas en haut » (Lannelongue). Au début, l'abcès ossifluent est formé de fongosités, c'est une tumeur molle, « un tuberculome » ; puis la partie centrale passe à l'étal liquide, et la partie périphérique présente le mécanisme d'accroissement des néoplasmes. C'est un « pseudo-

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néoplasme » qui s'accroît le long des gaines des vaisseaux, le long des « coulées » de tissu cellulaire; le tissu musculaire résiste au contraire beaucoup à cet envahissement. Le pus qu'il contienl est du pus tuberculeux; celui-ci n'est pas du pus « légitime » ni « louable », c'est un liquide séreux, blanc jaunâtre, grumeleux, avec un gravier osseux. Lorsque l'abcès évolue vers la guérison, il est clair, filant, albumineux; finalement il perd son point d'attache sur l'os, et il peut se résorber ou passera l'étal caséeux, « mastiqueux », et être toléré indéfiniment, comme on le verra plus loin à propos du mal de Pott. Fait curieux, les abcès contiennent peu de bacilles, sauf à la périphérie de la membrane tuberculogène. L'évolution initiale de ces abcès se conçoit aisément. Ce sont les fongosités qui émergent de l'os, traversent le périoste par des éraillures et viennent former sur sa face externe une tumeur plus ou moins volumineuse envahissant progressivement les parties molles voisines. A son début, il est sessile, mais il peut se pédiculiser, lutter contre faction de la pesanteur et former des abcès « ascendants », « récurrents », « descendants ». « Pendant que la progression se fait dans un sens, il arrive souvent qu'elle s'arrête dans l'autre; pendant qu'une partie de la membrane est essentiellement active et virulente, une autre subit la transformation conjonctive ou fibreuse. En somme, « la membrane est tout et l'abcès n'est que chose accessoire » (Lannelongue). La guérison spontanée relève de ce mécanisme : toute la paroi se transforme et le liquide se résorbe ; il ne reste qu'un épaississement conjonctif qui plus tard se confond avec les tissus voisins. Quand ces modifications se produisent du côté du pédicule, celui-ci s atrophiant et étant remplacé par un tissu sain, l'abcès se détache du foyer osseux qui lui a donne naissance et devient indépendant : « Je n'hésite pas à penser que le plus grand nombre des abcès osseux, dits péri-articulaires, relèvent de celte origine » (Lannelongue).

L'abcès ossifluent intramédullaire est assez rare. Gangolphe en a décrit et représenté une très belle observation consécutive à une simple tuberculose de la malléole (fig. 52).

b. Périostile tuberculeuse. — Le/>eWos/epeul être envahi soif primitivement, soit secondairement par les bacilles. Lorsqu'il est envahi secondairement par des fongosités infectieuses venant du centre à la surface de l'os, il est soulevé et détaché par ces fongosités plus ou moins caséifiées, et il est parfois difficile de trouver la lésion osseuse causale. Par l'intermédiaire d'un trajet, quelquefois très tortueux, les masses caséeuses centrales peuvent se continuer avec «les productions analogues sous-périostées. Sous le périoste, on peut noter des épaississements lardacés, des osléophytes.

Si le bacille tuberculeux se localise dans la couche ostéogène souspériostée, il donne lieu à ce qu'on a appelé la périostite tuberculeuse, mais celle-ci siège primitivement dans la couche profonde du périoste