PL. M AU CLAIRE

MALADIES DES OS

et non dans sa couche superficielle (fig. 53). Quelquefois l'épaisseur du périoste peut être très grande, de deux doigts, d'après Kiener et Poulet. Celte irritation du périoste donne lieu parfois à des hyperostoses volumineuses el symptomatiques (Lannelongue). Mais Vhyperostose tuberculeuse est très rare, tandis que, comme nous l'avons vu, r/u/perostose ostéomyélitique est très fréquente.

On a voulu localiser la tuberculose au périoste seul ( Bonnet, LeplaL

Fig. 53. — Périostite tuberculeuse. — A, nodules tuberculeux formés par l'agglomération des follicules F ; Y , transformation des vaisseaux en follicules ; G, production de nouveaux vaisseaux dans le tissu fibreux formant comme un angiome ple.xiforme.

Billroth, Gaujot, Charvol, Duplay); mais, étant donné que la lésion initiale est dans la couche profonde du périoste (Kiener et Poulet) et envahit ensuite et l'os et la couche superficielle du périoste, le terme de sous-périoslite tuberculeuse ne serait-il pas plus exact pour indiquer cette variété de lésions si fréquentes au thorax et dont les points de départ, os, ganglions (1), lymphatiques, plèvres, etc., sont nombreux, comme on le verra à propos de l'étude des abcès froids de la paroi thoracique. Il est des cas où la périostite tuberculeuse passe des parlies molles aux parties osseuses à la suite d'un lupus, d'une ulcération muqueuse ou cutanée de nature tuberculeuse. L'os sous-jacent esl envahi par simple propagation.

c. Chondrite tuberculeuse. — Brodie croyait à tort que les lésions du cartilage étaient primitives. Lannelongue nous a montré plusieurs fois, sur les cartilages diarthrodiaux, des plaques jaunâtres irrégulières non toujours en rapport avec des lésions tuberculeuses sous-jacenles. A une phase d'altération plus avancée, on trouve des cartilages perforés ou décollés par les fongosités infec-

(1) Verneuîl, Profilés mcd., 1876, p. 53S. — Souligoux, Abcès froids du thorax, Thèse de Paris, 1S94.

OSTÉOTUBERCULOSE. 123

lieuses par le simple mécanisme de la nécrose par trouble de nutrition et non par le fait de l'envahissement par les follicules tuberculeux. Le cartilage diarthrodial peut présenter l'aspect velvétique.

A propos des ostéoarthrites tuberculeuses, nous compléteronsl'étude des lésions secondaires du cartilage diarthrodial.

Ouant à l'infection tuberculeuse primitive du cartilage, elle est très rare. Hayem, Lediberder, Lannelongue, Polosson ont montré que le périchondre peut être envahi primitivement par le bacille et la lésion se propager ensuite au tissu cartilagineux sous-jacent. Celui-ci ne peut être envahi que secondairement, puisqu'il ne contient ni vaisseaux sanguins, ni vaisseaux lymphatiques. Au niveau du larynx, la vascularisation acquise des cartilages explique la tuberculose de ceux-ci.

Dans les cas de lésions étendues, le cartilage diaépiphysaire peut être perforé et parfois môme complètement détruit.

La périchondrite tuberculeuse a été signalée surtout au larynx, au pavillon de l'oreille. Ici Haug (1) la considère comme une lésion tuberculeuse essentiellement locale se propageant ensuite à la peau, au cartilage, aux ganglions.

d. Tuberculose diaphysaire. — Spina ventosa. — La tuberculose de la diaphyse est bien moins fréquente que celle de l'épiphyse. Kcenig, Volkmann, Reichel (2), Krause, Ollier, Gangolphe, Kuttner, Friedlânder (3), Zumsteeg, Vignard en ont rapporté des exemples. Ceux-ci ne sont pas fréquents : sur 2 100 cas de tuberculose osseuse et articulaire, Kuttner n'a noté cette diaphysiie tuberculeuse que six fois. D'après Gangolphe, la tuberculose diaphysaire peut être soit consécutive à un foyer primitif épiphysaire, soit primitive et située dans la portion renflée dans la diaphyse ou du bulbe de l'os, soit étendue d'emblée à la moelle, soit localisée au périoste et au tissu osseux sousjacent. Chez un malade que je viens d'observer, j'ai noté successivement à quelques mois d'intervalle; 1° une bacillose du testicule; 2° une diaphysite tuberculeuse du tibia: 3° une diaphysite tuberculeuse de l'humérus. Dans certains de ces faits, le diagnostic anatomopathologique avec l'ostéomyélite à staphylocoques ne peut être tranche que par l'inoculation aux animaux.

A cette diaphysiie tuberculeuse se rattache l'étude du spina ventosa. A. Nélaton le considérait déjà comme <lc nature tuberculeuse; Parrot et Lannelongue le démontrèrent. Ici, ce qui est particulier, c'est la réaction intense du périoste, qui produit de nombreuses couches osseuses déterminant la boursouflure de l"os, tandis qu'au

(1) Haug (de Munich), Archiv f. klin. Cliir., 1892. Kd. XL1II, p. 235.

(2) Rbichel, Archiv f. klin. Chir., 1892, Bd. XLI1I, p. 156.

(3) Friedlànder, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. LXXIII. — Sahbt, Thèse de Paris, 1903. — Kbttwer, Congrès des chirurgiens allemands, 8 avril 1899. — Zumsteege, Beilrâge zur klin. Chir., Bd. L. — Vignard, Province méd., nov. 190<i. — Petitjkan et Chamer, Gaz. des hop., janvier 1907. — (i. Leclerc, Caz. des hop., juin 1907.

centre l'os est raréfié. Nous reviendrons sur sa description à propos des membres, car cette forme anatomique siège surtout sur les os longs de la main, du pied, quelquefois le cubitus ou le crâne,

I Volkmann, Parrot (1), Varranguien de Villemin).

On comprend facilement que, si la diaphyse est altérée dans sa forme et sa résistance, il peut se produire une fracture spontanée soit de l'os encore sain en partie, soit de l'os presque réduit à un séquestre. Les ramollissements graisseux, muqueux, rouge, expliquent la fragilité de l'os tuberculeux.

Reichel, qui a étudié spécialement la tuberculose diaphysaire des os longs, pense que la lésion diaphysaire est souvent consécutive à une lésion épiphysaire et plus souvent encore à une arthrite fongueuse propagée à l'épiphyse. Le point perforé de l'épiphyse par lequel se fait la propagation à la diaphyse est ordinairement si peu considérable qu'il échappe à un examen superficiel. Cette tuberculose médullaire diaphysaire, ou ostéomyélite tuberculeuse, explique les récidives après l'arlhrectomie et les résections. Dans d'autres cas, la tuberculose diaphysaire commence tout près du cartilage diaépiphysaire, tout comme dans l'ostéomyélite de la croissance elle est bulbaire. En cas de guérison, il en résulte des allongements ou des accroissements de longueur de la diaphyse. Par la perforation du cartilage diaépiphysaire, l'épiphyse est souvent envahie. La diaphysite se complique à'épiphysite ou d'apophysite tuberculeuse. Dans la partie moyenne de la diaphyse, on trouve tantôt un foyer isolé circonscrit, tantôt une infiltration diffuse de la moelle osseuse se propageant dans toutes les directions. Ici encore l'analogie est des plus manifestes avec l'ostéomyélite de la croissance à staphylocoques.

II s'a°ït, en somme, d'une ostéomyélite tuberculeuse aiyuë ousubaiyuë, que Reichel dit avoir observée surtout chez des enfants. Jules Bœckel (2), Le Dentu (3) ont décrit des cas analogues, dont l'importance est grande au point de vue thérapeutique. Disons enfin que Gangolphe admet une périostite diaphysaire tuberculeuse.

Lésions microscopiques. — Au début, tout foyer tuberculeux est une médullite tuberculeuse (Kiener et Poulet).

Dans le tubercule enkysté, latachejaune initiale est occupée par des granulations tuberculeuses: puis les aréoles osseuses se remplissent «le matière tuberculeuse; les follicules tuberculeux, en se développant, oblitèrent les capillaires. Si cette oblitération est lente et s'accompagne d'ostéite raréfiante faisant disparaître les trabécules osseuses, c'est une masse caséeuse qui subsiste. Si l'oblitération vasculairc esl rapide et sans résorption trabéculaire, un séquestre en résulte.

Dans le cas & infiltration diffuse du tissu spongieux et dans la carie, on

(1) Pahrot, Spina ventosa Gaz. mec/., 1880).

(2) J. Bœckel, Gaz. méd. de Strasbourg, 1889.

(3) Le Dentu, Soc. de chir., juin 1895.

OSTÉOTUBERCULOSE.

itV.'fa

Fig. 54. armantes

1, 2, 3, follicules tuberculeux avec cellules 4, trabécules osseuses présentant l'érosion la-

cunaire de Howship (d'après Kiener et Poulet).

noLe des lésions et de la moelle et du tissu osseux. Dans la zone périphé" rique, la moelle subit la transformation muqueuse: tous ces éléments repassent à l'état embryonnaire, et les capillaires sont dilatés. Dans la zone moyenne, les capillaires sont oblitérés et les follicules tuberculeux abondants (fig. 54). Dans la zone centrale, il n'y a plus de capillaires, mais des

follicules sépa- ^ :". -. : ..;;..;.'-'

rés par des débris caséeux.

Dans la zone périphérique, les trabécules osseuses s'épaissisent (fig. 55) :

de même dans la zone moyenne, où elles sont i r r é g u 1 i è r e s :

mais, dans la

zone centrale, elles disparaissent par résorption. Celle-ci n'est pas constante, d'où le nom de tubercule envahissant à séquestres adhérents, donné par Kiener et Poulet aux cas de cette variété. Ce travail d'hyperostose, puis de raréfaction, est le fait des follicules ou mieux du bacille. Kiener et Poulet insistent sur l'épaisseur considérable du réseau trabé-

culaire compris dans la masse tuberculeuse , comparée à celle du tissu osseux voisin.

Cette ostéite productive s'observe aussi dans le séquestre, qui présente l'hypertrophie interstitielle déjà signalée par Boyer et A.

Nélaton. Cette lésion caractérise la variété que Kiener et Poulet ont appelée tubercule

circonscrit avec séquestre. Ces auteurs notent en outre la foule du ciment calcaire avec retour de la substance osseuse à l'étal ûbreux (fig. 56). Toutes lesfongosités nées de la moelle irritéene contiennent pas le follicule tuberculeux : « Quand la production de follicules esl abondante, l'ostéite raréfiante prédomine carie); «piand.au contraire, elle est discrète, torpide, lente, c'esl l'ostéite condensante qu'on

Fig. 55. — Coupe d'un os tuberculeux. — A, follicule tuberculeux ; H, coupe d'un vaisseau sur lequel se voit l'hypertrophie de ses cellules endothéliales ; C, trabécules osseuses (Ch. Nélaton).

observe » (Dubaï). Beaucoup de ces lésions s'expliquent par ce fait que toule granulation tuberculeuse développée dans un os amène

l'oblitération des vais-

WÊÈmmÊm

seaux qui la traversent C.ornil et Ranvier), et cette lésion se produit vile, car la granulation se développe volontiers au niveau des anses et courbes des vaisseaux.

(les granulations se trouvent dans la membrane tuberculogène des abeè»

enkystés à des degrés

Fig. 56. — Coupe portant sur la périphérie d'une tache d'infiltration tuberculeuse. — A, lamelle osseuse sous-périostique due à l'irritation à distance. Quelquefois elle est très épaisse et forme une véritable coque autour du séquestre. Cela se voit surtout chez l'enfant au niveau des phalanges ; B, os ancien; C, sillon d'ostéite raréfiante d'élimination séparant la région infiltrée et nécrosée du tissu normal; D, le séquestre tuberculeux avec ses trabécules hypertrophiées (Ch. Nélaton).

divers de leur évolution :

dégénérées vers le centre, jeunes et actives à la périphérie; c'est ce qui montre que cette paroi virulente tend à gagner du terrain (Lannelongue .

Autour du foyer initial existent souvent des foyers secondaires, disséminés çà et là, contenant de petits séquestres lisses ou entourés de fongosités suppurantes. Ces foyers finissent par se réunir en un seul.

Quand les lésions sont diffuses et envahissantes, on est en présence delà forme ostéite tuberculeuse aiguë (Kierier et Poulet), ostéomyélite tuberculeuse purulente Kœnig). Les fongosités tuberculeuses contiennent une des variétés suivantes des lésions tuberculeuses : a. nodule embryonnaire; h. follicules de Koster: c. nodule de Friedlânder. Les premiers nodules existent certainement dans les foyers de tuberculose osseuse, mais, à notre connaissance, le dernier n'y a pas encore été décrit.

Enfin la granulation grise, demi -transparente, visible à l'œil nu, aboutissante un nodule jaune caséeux, n'est «pie le résultat de L'agglomération de plusieurs follicules. Elle est rarement observable dans la tuberculose osseuse: c'est pourquoi celle-ci fut longtemps douteuse pour ceux qui regardèrent la granulation grise comme seule caractéristique du vrai tubercule Yirehow).

Ou Ireees élément s essentiellement tuberculeux, la longosi té contient i\o< vaisseaux, des cellules migratrices, une substance intercellulaire demi-fluide et quelques libres conjonctives. Dans les cas de guérison,

OSTÉOTUBERCULOSE.

ces fongosilés passent à l'état fibreux; mais, quand la tuberculose est envahissante, ce sont ces fongosités qui envahissent les tissus voisins à la façon des bourgeons néoplasiques. « Les liquides, qui résultent du ramollissement, se diffusent, et, comme ils sont chargés de principes infectieux, le simple contact amène dans ces tissus une éruption miliaire nouvelle » (Lannelongue).

Au microscope, on reconnaît que l'ostéite condensante se fait par dépôts successifs sur les deux côtés d'une travée osseuse, de rangées d'ostéoblaste comme l'ostéo-

gcnèse normale (fig. 57).

L'ostéite raréfiante (fig. 56) se fait par la corrosion lacunaire d'Howship, par faute de ciment calcaire avec retour de la substance osseuse à l'état fibreux. Ranvier admettait que les corpuscules Fig. &7. — InfiUraLion puriforme, séquestre tui • -.îi' berculeux consécutif. — A, B, trabécules os-

osseux subissaient la de- . n , , ' , . , „„„„„„

seuses normales; L, D, trabécules osseuses géllérescence graisseuse; hypertrophiées (d'après Kiener et Poulet).

mais, pour Kiener et Poulet, ils disparaissent simplement. Quand, du fait de cette ostéite raréfiante, l'os, un os plat, est perforé de part en part, la tuberculose est dite térébrante. Notons que cette coïncidence de l'ostéite raréfiante et de l'ostéite condensante s'observe aussi dans l'ostéite expérimentale.

Dans toutes ces lésions, qui, inoculées à des animaux, les tubereulisent, on trouve le bacille de Koch, mais pas toujours ; môme en présence de follicules tuberculeux etde cellules géantes, il faut, pour affirmer le diagnostic, recourir à l'inoculation.

Dans des expériences sur la tuberculose osseuse, Ohlfers (l)a trouvé très rarement des bacilles dans les tissus malades : ils siègent surtout dans les canalicules de Havers de la substance osseuse, qui parait saine et qui entoure les tissus malades. Le bacille tuberculeux, peu pyogènepar lui-même, produit tantôt la nécrose pure et simple, tantôt la suppuration. Il existe souvent seul dans les ostéites fermées, ou bien il est associé au streptocoque, au staphylocoque Babès, Pawlowsky, Pétroff (2 : d'où les poussées aiguës «le suppuration observées, même sans fistules. Si elles se produisent par ulcération de la peau, d'autres microbes à propriétés byogènes plus intenses se surajoutent et aggravent l'étendue et la ténacité des lésions.

Toutes les lésions dites « caséeuses a ne sont pas due- au bacille

(1) Ohlfers, Deutsche med. Wochenschr., 12 février ls'.U. (1) Pétroff, Annales de l'Institut Pasteur, 190 1.

de Koch. Le staphylocoque doré, le bacille d'Eberth peuvent donner uaissance à des suppurations froides et chroniques (Walther, F. \Yidal, etc.j (1). Ces pseudo-tuberculoses osseuses sont des plus intéressantes, mais elles sont encore mal connues. Si on se donnait la peine d'examiner et d'inoculer toutes lésinasses caséeusesd'apparence tuberculeuse que l'on observe dans la tuberculose osseuse et articulaire, il est probable qu'on aurait des surprises.

Suivant son siège, la tuberculose osseuse peut se compliquer de tuberculose des synoviales, des muscles, des centres nerveux, des vaisseaux, des téguments, des ganglions, des viscères voisins. Dans le lissu cellulaire, il se forme des abcès froids dits « ossifluents » : dans Ir- ganglions et dans les troncs lymphatiques, des « abcès concomi- I nul < », dont la nature tuberculeuse a été démontrée par Lannelongue. Notons, comme lésions concomitantes, la dégénérescence amyloïde, des atrophies osseuses, musculaires (2), des troubles trophiques, des ulcérations cutanées qui paraissent parfois isolées (3) et que nous relrouverons surtout à propos des ostéo-arthrites tuberculeuses. Les lésions concomitantes non spécifiques des os sont surtout des lésions de ramollissement graisseux, huileux, muqueux ou rouge, lésions

qui ne sont pas inoculables. Tout le /"^yiÉfesi'^j monde a été frappé par ce ramollisse-

£ Vj^Ï-^mI ment, qui, une fois arrivé à son maximum,

permet, au voisinage de certaines ostéoarthrites tuberculeuses, de débiter avec le bistouri des tranches de tissu osseux. Nous en avons noté un fait des plus remarquables, en 1891, dans le service de notre maître le professeur Le Dentu. Cette fragilité des os est un fait important à retenir au point de vue thérapeutique.

Conciliation des formes anatomiques el cliniques. — Ce rapprochement a été fait surtout par Kiener et Poulet. Ces auteurs

Fijf. 58. — Tubercule circonscrit primitif et chronique du pubis avec séquestres (Musée du Valde-Gràce, (Kiener et Poulet).

distinguent trois formes anatomo-clini-

ques : 1° tubercule primitif el chronique; 2° tubercule tardif à évolution rapide : 3° ostéite tuberculeuse aiguë.

Le tubercule primitif et chronique 'lig. 58 comprend trois variétés :

tantôt c'est un tubercule envahissant à développement centrifuge;

tantôt c'est un tubercule circonscrit avec séquestre infiltration puri-

(1) Pi.. Mauclaire, Des différentes variétés d'abcès froid [Gaz. des hôp., janvier 1894).

(2) Mohdan, Thèse de Lyon. 1882.

(3) Adenot, De Tori^ine osseuse de certaines ulcérations tuberculeuses en apparence exclusivement cutanées i/ter. de chir., octobre 1893).

OSTÉOTUBERCULOSE. 129

forme de A. Nélaton) : tantôt c'est un tubercule circonscrit sans séquestre (tubercule enkysté de A. Nélaton), évoluant souvent vers un abcès osseux chronique (Lannelongue), soit central, soit périphérique et ossifluent.

Le tubercule tardif à évolution rapide se développe sur un os déjà altéré. Tantôt il est envahissant avec séquestres adhérents parcellaires, c'est la carie des anciens auteurs, qui est une affection tuberculeuse des os entée sur une ostéite raréfiante chronique; l'os est comme vermoulu avec de simples nodules embryonnaires dans les fongosités et les granulations peu apparentes. Tantôt il est circonscrit avec petits séquestres entourés de fongosités suppurantes. C'est une tuberculisation « désordonnée », car on trouve ici de l'ostéite raréfiante, là de l'ostéite condensante, plus loin de la caséifîcation, ailleurs des lésions médullaires avec follicules et fongosités, etc.

L'ostéomyélite tuberculeuse aiguë est une ostéomyélite tuberculeuse purulente (Kcenig), (infiltration tuberculeuse jaune, puriforme, infiltration lie de vin, abcès purulent ou caséifié) ; toutes ces lésions, très étendues et diffuses, coexistent et évoluent suivant une marche aiguë (Kiener et Poulet) (fig. 59). Cette tuberculose miliairepeut s'accompagner de petits séquestres lamellaires, durs, tapissant la paroi interne du canal médullaire ;r011ier, Parrot(l) .

Cette classification anatomo-clinique n'est pas parfaite, et d'ailleurs elle est bien difficile à établir.

Notons enfin que toutes ces lésions peuvent évoluer vers la guérison, c'est-à-dire passer à l'état fibreux et ne plus être reconnaissables ni à l'œil nu ni au microscope. Le fait est prouvé par des opérations suivies ultérieurement d'autopsie. Rappelons qu'à propos des abcès des os, séreux ou purulents, nous avons déjà dit que souvent il s'agit de reliquats de tubercules guéris. Si dans l'épiphyse des os longs la guérison par rapprochement des parois de l'excavation osseuse est impossible, il n'en est pas de même au niveau des vertèbres, où cet effondrement est un procédé de guérison.

PATHOGÉNIE. —Formes microbiennes. — Là où le bacille tuberculeux se greffe, il détermine, dans des conditions encore indéterminées, par ses produits solubles probablement, la mort du tissu osseux environnant sur une certaine étendue. Mais le tissu sain réagit, l'organisme se défend, dit-on, el les phénomènes de réaction siis-déerils ont pour but d'éliminer, si possible, les produits mort ifiés, ce qui produit la guérison si la lésion est localisée.

Kœnig suppose que des masses de substance caséeuse renfermant

des bacilles sont entraînées par le torrent circulatoire dans l'os et

viennent s'arrêter dans un petit vaisseau. Si un certain nombre de

ces bacilles se détachent et vont jusque dans les ramifications ter-

(1) Paurot, Granulie des os (Soc. anal., 1879).

Chirurgie. V. 9

minales du vaisseau qu'ils obstruent, tout le territoire de cette petite branche terminale est envahi, d'où l'aspect cunéiforme de certains séquestres. Ce serait par la voie sanguine et sous forme d'embolie que se développerait la tuberculose osseuse. \Y. Millier (1) l'a prouvé en partie en injectant des produits tuberculeux dans l'artère nourri-

-^rcy-o,-"".-^';

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G.PitARSKI Fig. 59. — Infiltration diffuse, ostéite tuberculeuse aiguë de Kiener et Poulet.

&VERM0RCKENS9

1, follicules tuberculeux ; 2, cellules géantes disséminées au milieu du tissu cellulaire proliféré; 3, cavités dues à la fonte caséeuse des follicules; 4, tissu osseux raréfié (Archives Je physiologie, 1883).

cière des os (fig. 60, 61 et 62). Lexer(2) a injecté etpuis radiographié les vaisseaux nourriciers des os, et il admet l'infection osseuse tuberculeuse par des embolies microbiennes.

Dans un travail précédent (3), j'ai montré (après bien d'autres) les altérations si fréquentes de l'appareil lymphatique dans la tuberculose

(1) W. Minuit (de Gôttingue), Cenlralbl. f. Chir., Leipzig, 1886, p. 233.

(2) Lbxbr, Archives de Langenbeck, 1S96.

(3) Pl. Mauclaire, Thèse, Ire partie, Essai sur le rôle du système lymphatique dans l'infection tuberculeuse, p. 1 à 49.

OSTÉOTUBERCULOSE. 131

de tous les appareils de l'organisme; aussi le rôle du système lymphatique est-il énorme dans l'infection tuberculeuse. Or la moelle osseuse est un

Fig. 61, — Tuberculose artérielle expérimentale chez la chèvre. Tibia, Extrémité supérieure, section verticale (d'après W. Miiller). — A, capsule articulaire fongueuse relevée par en haut ; B, foyer tuberculeux ; C, séquestre cunéiforme.

Fig. 60. — Tuberculose artérielle expérimentale. Coupe d'un foyer caséeux. Le centre correspond à une artériole en grande partie détruite ; de nombreux bacilles sont répandus dans son voisinage (d'après W. Millier).

organe moitié lymphatique, moitié sanguin, si bien que Y ostéo tuberculose est en

Vl'i'

Fig, 62. — Tuberculose artérielle expérimentale chez la chèvre. Tibia, section longitudinale (d'après W. Millier).

— Altère nourricière H, naissant de la tibiale postérieure A. — IIIIII, lover caséeux autour de l'artère nourricière. — F, productions fibrincuscs au niveau d'une perforation d'une lésion épiphysaire.

somme une adéno-tuberculose. Les faits

cliniques le prouvent, car la tuberculose

osseuse s'accompagne très souvent de tuberculose ganglionnaire

locale ou généralisée.

Au point de vue bactériologique, il faut distinguer les formes à infection unique et les formes à infection mixte. Celles-ci sont plus graves, comme le montrent les statistiques comparatives de révolution des ostéoarlhrites fermées et de celle des ostéoarthrites fistuleuses. L'infection secondaire accélère notablement la généralisation de la tuberculose primitive, et pour Pétroff (1) la généralisation suivrait le cours de la circulation sanguine. Enfin, de par la pathogénie, il y a des ostéo-tuberculoses bénignes. Les observations cliniques justifient cet essai de classification des formes microbiennes de Tostéotubercu- Iose. Disons enfin que, pour quelques auteurs, la tuberculose osseuse est en général une tuberculose atténuée : le fait est exact, mais il est loin d'être constant. Cependant Dor et Courmont ("2) ont produit chez le lapin des arthropathies tuberculeuses primitives sans généralisation tuberculeuse par l'inoculation de bacilles de Koch aviaires extrêmement atténués et sans l'aide d'aucun traumatisme; les viscères restaient indemnes de toute lésion tuberculeuse (fîg. 63). L'atténuation transforme les bacilles en agents pathogènes, qui ne peuvent plus engendrer que des lésions localisées et chroniques, même lorsqu'on les injecte dans le torrent circulatoire (Dor) (3).

Fig. 63. — Articulation du genou. Fémur et tibia de lapin présentant des cavités tubercu leuses intraosseuses (Courmont et Dor).

ÉTIOLOGIE. — Causes générales; causes locales. — Comme pour toutes les tuberculoses locales, il faut, au point de vue étiologique, invoquer Yhérédité, la contagion et un état général spécial, la scrofule des anciens et enfin le traumatisme. Les expériences bien connues de Max Schuller avaient semblé prouver la grande influence de celui-ci. Ollier a attiré l'attention sur le rôle de l'entorse juxta-épiphvsaire, qui donne lieu à des hémorragies intraosseuses.

Les expériences de Lannelongue et Achard (4), de Friedrich, Honsell et Pétrow ont montré que le rôle du traumatisme était bien limité (o).

(1) Pétroff, Infection mixte dans la tuberculose chirurgicale {Annales de l'Institut Pasteur, août 1904).

(2) Dor et Courmom1, Études sur la tuberculose, 1891. — Don, Ostéite tuberculeuse et décalcification {Gaz. des hop., 1903).

(3) Dor, Rôle de l'atténuation dans les lésions infectieuses chroniques, Thèse de Lyon, 1892.

(4) Lannei.onc.uk et Achard, Congrès pour Vètude de la tuberculose, 1899.

(5) Voy. les rapports de Villemin et Krifulander au Congrès de la tuberculose, Paris, 1905.

OSTÉOTUBÊRCULÔSË. 133

Mais le traurna n'est pas tout dans cette étiologie; les fractures se consolident très bien chez les tuberculeux, soit celles qui surviennent à la suite d'un accident quelconque, soit celles que le chirurgien produit en réduisant un membre dévié dans le cas de tuberculose articulaire guérie en mauvaise position. La virulence joue probablement le rôle le plus important.

Gibney, dans une enquête de 800 cas de tuberculosse osseuse et articulaire, a noté que toujours il y avait des antécédents dans la famille. Ce fait est peut-être exact, et cependant, ici encore, il ne faut pas exagérer, car qui n'a pas de tuberculeux parmi ses antécédents et collatéraux, sinon immédiats, du moins éloignés? Dollinger, trouvant que la tuberculose saute souvent une génération, pense que les os doivent subir, pendant une génération, l'influence du virus tuberculeux pour constituer pour la génération suivante un terrain favorable à l'ostéotuberculose. C'est là une hypothèse, et nous attendons encore le jour, prochain peut-être, où cette cause prédisposante aura pris corps et ne sera plus inclus dans cette formule encore vague de « terrain prédisposant ».

Chez l'enfant et d'adolescent, la tuberculose osseuse, comme toutes les tuberculoses chirurgicales, peut rester longtemps localisée à une seule région de l'économie. Chez l'adulte, elle s'accompagne, et presque toujours assez vite, de tuberculose viscérale (Lannelongue).

Dans un travail précédent (1), nous inspirant des leçons de M. Lannelongue, nous avons établi : 1° que la tuberculose se développe dans l'épiphvsequieslla plus comprimée dans le fonctionnement du membre et la plus mobile: '2° que la tuberculose se développe dans l'épiphvse la plus fertile, celle qui est la plus vasculaire (Ollier) ; 3° qu'elle se développe dans l'épiphyse qui apparaît la première (Picqué-Jullien). Le spina ventosa a une prédilection étonnante pour les enfants jusqu'à l'adolescence, de même que la tuberculose des vertèbres.

Disons enfin que, pour Kœnig, le lupus peut être souvent le point de départ d'une lésion tuberculeuse osseuse dans la région voisine ou à distance.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Nous ne pouvons que décrire ici en général !;i symplomatologie de l'ostéotuberculose : pour ses localisations au crâne, au rachis, etc., nous renvoyons à la pathologie chirurgicale de ces organes. 11 est facile de schématiser la marche des cas types en trois périodes: période de début, caractérisée par de la douleur et du gonflement : période d'état et de suppuration, période de fistulisation ou de guérison.

Première période : Début. — Celui-ci est essentiellement insidieux, carie début est bien rarement aigu. C'est une douleur fixe d'abord,

(1) Mauclaire, Gaz. des hâp., mai 1892.

intermittente, localisée, ou bien quelquefois irradiée (coxalgie, mal de Poil), puis continue, quelquefois nocturne. Elle se calme un peu par le repos, mais elle reparaît avec la marche ou les efforts faits par les sujets. Dans l'intervalle de ces accalmies, il est facile, par la recherche (h»s points douloureux osseux, de la faire reparaître à la suite (Tune pression locale, même modérée et siégeant toujours au même point. Pour rechercher cette douleur chez reniant, on procédera des

Fig. 64. — Radiographie d'ostéoluberculose des phalanges. Guérison avec déformations (Obs. pcrs.).

parties saines vers la région malade. Ce signe est naturellement plus accusé quand la lésion est superficielle que quand elle est profonde; inversement, c'est dans ce dernier cas que les douleurs spontanées sont le plus vives.

En palpant l'os entre les doigts, pour en apprécier le volume, et si Ton se sert decompas d'épaisseur dans les cas douteux, on trouve une augmentation de volume des plus nettes. Ce gonflement précède parfois l'apparition de la douleur. Mais ce signe ne peut être perçu que si l'os est superficiel. Aux doigts le fait est des plus nets et précoce, et on voit bien que le gonflement fait corps avec ïos.

M. Lannelongue, dans ses Cliniques, insiste beaucoup sur ce fait que déjà les muscles voisins subissent une a trophie peu marquée quand la diaphyse est malade, plus importante lorsque les épiphvses sont

OSTÊOTUBBRCULOSE. 135

atteintes, et s'alliant alors avec la contracture d'autres muscles. L'impotence musculaire est fréquente et les attitudes vicieuses précoces.

Dès cette période, les ganglions régionaux deviennent reconnaissablés au palper; la fièvre est nulle.

Ce début insidieux est donc la règle, et Kœnig a raison de dire qu'une tuberculose osseuse ou articulaire, qui éclate brusquement chez un adulte, doit être considérée souvent comme le réveil (Tune vieille lésion remontant souvent à l'enfance et pouvant être restée inaperçue.

Deuxième période : Suppura lion tuberculeuse sous-cutanée. — La tuméfaction augmente de volume ; en un point, les parties molles périosseuses deviennent fluctuantes; c'est l'abcès tuberculeux ossifluent qui progresse : il atteint la peau, soit tout près, soit loin du foyer osseux. Les téguments sont envahis de leur profondeur vers leur surface, à la façon des néoplasmes. Finalement ils s'ulcèrent, et le contenu de ['abcès tuberculeux s'ouvre au dehors.

Le pus tuberculeux est caractéristique. C'est un liquide séreux, conenant des grumeaux caséeux, des graviers osseux plus ou moins volumineux ; comme quantité, ces abcès ossifluents peuvent contenir jusqu'à plusieurs litres de liquide. Cette sécrétion est abondante les premiers jours, puis elle diminue en gardant ses caractères plus ou moins longtemps. L'orifice cutané est petit, à bords décollés, fongueux et un peu saillants : il est en « cul-de-poule », suivant l'expression triviale, mais exacte.

Comme signes généraux, notons un léger degré d'amaigrissement. Pour Gangolphe, il n'y a pas de fièvre. Cette apyrexie, cependant, n'est pas constante. « Pendant l'évolution de l'abcès, la température générale s'élève de plusieurs dixièmes de degré au-dessus de la normale, et localement on observe toujours une différence en faveur de la région atteinte depuis deux dixièmes de degré jusqu'à six dixièmes environ » (Lannelongue).

Parfois cette suppuration tuberculeuse sous-cutanée est d'emblée phlegmoneuse. Sous l'influence d'un traumatisme ou d'une maladie intercurrente, l'infection endogène provoque une poussée, qui aboutit vite à la suppuration, comme pour les abcès ordinaires. La lièvre. Av> lors, est la règle, tandis que, dans l'abcès ossifluenl évoluant insidieusement, (die n'est pas constante.

Troisième période : Fistulisations : infections surajoutées : élimina/ion de séquestres. — Souvent au pus tuberculeux fait rapidement suite du pus franchement phlegmoneux, dans lequel les grumeaux deviennent rares. 11 s'esl produit, en effet, des infections surajoutées que la présence d'une fistule explique suffisamment. Même sous un pansement fait avec soin, celle-ci finit, au boni d'un certain temps, il est vrai, par s'infecter. Il y a parfois des alternatives de pus phleg-

moneux et de pus tuberculeux. L'orifice et le trajet de la fistule se tuberculisent et se couvrent de fongosités. Des fragment d'os irréguliers sont éliminés avec le pus.

L'exploration du trajet fistuleux est indispensable pour se rendre compte de la nature et du siège de la lésion. Parfois, malgré la forme variée que l'on donne au stylet, on ne peut arriver sur l'os malade. S'il s'agit de carie, on y entre comme dans du « sucre mouillé ». L'extrémité du stylet brise des parcelles osseuses, alors même que l'exploration est faite avec la plus grande douceur.

S'il s'agit d'un tubercule enkysté avec séquestre, le stylet trouve une résistance ferme donnant un bruit sec presque métallique. On peut dès lors juger de l'étendue et de la mobilité du fragment osseux devenu un corps étranger.

Enfin le stylet peut conduire dans une cavité sans séquestre, mais limitée par de l'ostéite condensante.

L'état général se ressent de ces lésions, et la fièvre, sans être élevée, existe souvent; si elle survient sans cause appréciable, il faut se méfier d'une généralisation de la tuberculose.

TERMINAISON. — C'est : ou la guérison, avec parfois des déformations très marquées comme dans le spina ventosa(fig. 64), ou la persistance des fistules, ou la mort par septicémie tuberculeuse chronique, ou par tuberculose viscérale.

Dans le cas de guérison, on voit la fistule donner issue à des fragments de séquestres qui s'éliminent ainsi finalement, totalement, et la fistule se ferme naturellement comme un simple abcès des parties molles. De l'atrophie générale et musculaire persiste longtemps dans la région, parfois même toujours.

De plus, les lésions du cartilage diaphysaire peuvent donner lieu soit à de l'allongement, soit à du raccourcissement de l'os malade ; on comprend facilement par quel mécanisme. Ou bien, pour des raisons difficiles à préciser, le séquestre s'enkyste pour ainsi dire, et la fistule se ferme soit d'une façon temporaire, soit définitivement. Mais, dans ce cas, une hyperostose symptomatique persiste; le sujet reste toujours sous le coup d'une poussée aiguë possible; c'est une ostéomyélite tuberculeuse prolongée ou à répétition.

Dans d'autres cas, la fistule dure un temps infini, parce qu'il y a une infection mixte qui entretient la suppuration ; le séquestre trop volumineux, invaginé, infecté par des microbes surajoutés, ne peut s'éliminer spontanément.

Il est à noter que les fièvres éruptives concomitantes aggravent l'évolution de la lésion, la rougeole surtout.

A part quelques cas exceptionnels, cette fistule influe toujours sur

l'état général el sur l'état local. Localement, l'articulation, les séreuses,

'les ganglions voisins finissent par être envahis par le bacille, et

OSTÉOTUBERCULOSE. 137

c'estla lésion de ceux-ci qui domine la scène. C'est une arthrite, ostéoarthrite, une péritonite, pleurésie, méningite, une phlébite, adénite, etc., ou bien un érisypèle nullement curateur, quoi qu'on en ait dit, qui peuvent emporter le malade.

Mais l'infection osseuse peut se généraliser à tout le squelette, comme Ried, deSanti, Charvot, Poulef en ont rapporté des exemples. Cette généralisation dans tout un syf'ème anatomique est des plus curieuses et ne peut s'expliquer que par la propagation facile de l'infection par le système lymphatique et par l'assimilation que nousavons déjà faite entre l'ostéotuberculose et l'adénotuberculose.

La tuberculose pulmonaire, ou péritonéale, ou autre, la granulie, terminent souvent la scène pathologique. La dégénérescence amyloïde du foie et des reins, la cachexie et l'épuisement septieémique quand la suppuration est abondante, la septicémie tuberculeuse chronique déterminent souvent la mort du malade.

DES FORMES ET VARIÉTÉS CLINIQUES. — Une évolution très lente, parfois tout à fait latente, caractérise le tubercule primitif el chronique. Cela est fréquent au rachis. Souvent il n'y a pas de séquestre, ou bien il reste latent ou se résorbe, ou donne lieu à une fistule par laquelle il tend à s'éliminer. Cette forme est donc moins bénigne que la précédente.

Le tubercule tardif, évoluant chez des sujets déjà atteints d'une autre tuberculose, marche avec rapidité, envahissant tout l'os primitivement'atteint, les os voisins, les parties molles, l'articulation, les synoviales.

La tuberculose osseuse dérivative est rare, c'est-à-dire que, par son apparition, elle provoque l'atténuation d'une tuberculose viscérale concomitante. Favel en a publié un cas. Dans notre thèse, nous en avons rapporté un cas des plus probants : les lésions pulmonaires concomitantes ont rétrocédé sans aucun doute pendant trois ans.

La coexistence de lésions ganglionnaires régionales ou à distance forme ce que nous avons appelé la variété adéno-osseuse de la tuberculose.

La tuberculose osseuse du nouveau-né est rare, car, dans les observations rapportées, il est difficile de faire la pari delà tuberculose, de l'ostéomyélite, de la syphilis, de l'infection purulente articulaire, etc. (cas de Parise, P.Broca, Verneuil, Morel-Lavallée, Marjolin, Padieu, Merkel, Lannelongue, etc.). Perrol a cependant rapporté un cas de spina ventosa congénital qui ne parait pas douteux. Dans certains cas, ces lésions forment ce que nous avons appelé des manifestations tardives de la tuberculose héréditaire, par analogie avec ce que notre maître Lannelongue a décrit pour la syphilis osseuse.

Chez de jeunes enfants, les fièvres éruptives et autres sont des portes d'entrée pour la tuberculose, et l'on note chez eux assez sou-

vont Vosféoluberculose à foyers multiples [Lannelongue, Perrot(l)]. Nous en avons rapporté plusieurs observations typiques dans notre thèse, et, après beaucoup d'autres, nous avons été frappé de trouver ces lésions multiples chez «les enfants ayant toutes les apparences d'une bonne santé. Il s'agit là, sans aucun doute, de tuberculoses allénuées, atténuations dues soit au bacille, soit à l'état général, soit à l'âge des sujets. Ces lésions peuvent se prolonger indéfiniment et former ce que nous avons dénommé Yostéotuberculose chronique ou prolongée. « Les vieux ostéopathes sont ordinairement des récidivistes ». dit Vincent ; mais, à notre avis, ce ne sont pas toujours des récidives, car souvent l'infection n'a fait que persister.

Chez le vieillard, la tuberculose osseuse est assez rare, et, d'après des observations que nous avons compulsées et rapportées dans noire thèse, sa marche serait très lente, sans tendance à l'extension. Et pourtant ne s'agit-il pas là de sujets débilités? peut-être vaccinés, répondra-t-on. Peut-être s'agit-il d'une question de série dans les cas que nous avons observés, car, pour A. Poncet et Gangolphe, la tuberculose osseuse du vieillard est plutôt grave (2).

DIAGNOSTIC. — Il doit être fait aux trois périodes que nous avons admises pour un cas typique.

Au début, alors qu'il n'y a encore que de la douleur et du gonflement, on ne pourra faire qu'un diagnostic de probabilité. Il faudra tenir compte des antécédents héréditaires ou personnels, de l'existence de lésions bacillaires concomitantes et surtout de cet état général auquel les cliniciens donnent avec raison encore le nom de scrofule. Le scrofuleux est sous l'influence du traumatisme, un candidat à la tuberculose osseuse. La douleur spontanée ou provoquée parla pression en un point donné est un signe de grande probabilité, mais rien de plus. Ici encore il faudra s'aider de la radiographie.

Dès qu'il y a du gonflement, le diagnostic devient presque certain s'il n'y a pas eu antérieurement une poussée d'ostéomyélite aiguë de croissance. Au doigt, ce gonflement, chez l'enfant, permet de poser le diagnostic presque certain de spina ventosa.

Les douleurs ostéocopes de la syphilis sont plutôt nocturnes, non accompagnées d'hyperostose : la recherche d'autres accidents tertiaires et, pour compléter, le traitement pierre de touche feront le diagnostic.

L'hyperostose pourrait faire croire à un ostéosarcome, mais ici la marche est rapide, les douleurs persistent malgré le repos; le gonflement dans les sarcomes périostiques n'est pas aussi régulier, la température locale serait plus élevée que du côlé sain (Verneuil); le ré-

li Perrot, Tuberculose externe à foyers multiples de la deuxième enfance, Thèse de Bordeaux, 1891.

(2 Voy. Moret, Thèse de Paris, 1900.

OSTÉOTUBERCULOSE. 139

seau veineux sous-cutané est plus dilaté. Parfois, cependant, les sarcomes mous, encéphaloïdes, ont été incisés pour des foyers de tuberculose osseuse.

A cette période, les douleurs ostéocopes de Y ostéomyélite larvée seront difficiles à différencier des douleurs analogues del'ostéotuberculose épiphysaire larvée.

A la période d'état, quand la suppuration survient, son évolution lente et insidieuse est caractéristique. Cependant, dans ces dernières années, des suppurations à marche analogue ont été décrites pour le bacille d'Eberth et le staphylocoque. Mais il s'agit là d'exceptions, et les commémoralifs éviteront Terreur.

Le diagnostic de l'abcès ossifluent est facile, en général, avec les lipomes, hernies musculaires, kystes hydatiques, l'actynomycose, quand on pense à examiner le squelette au voisinage de la tumeur. Le diagnostic avec l'ostéosarcome a parfois été difficile, mais exceptionnellement, car révolution n'est pas de même, ainsi que nous venons de le dire.

Le diagnostic de l'existence d'un séquestre, de sa consistance, de sa forme, de sa mobilité, est moins important aujourd'hui, car on intervient plus fréquemment qu'autrefois, etpar cette intervention on juge des caractères des séquestres et de l'intervention qu'ils nécessitent.

Le diagnostic avec Y ostéomyélite aiguë de la croissance sera, en général, bien facile, au début, à cause de l'évolution différente dans les deux cas et exceptionnellement semblable. Ultérieurement à la période de séquestre en voie d'élimination, l'inoculation seule trancherait la question. Et encore, dans certains cas, la tuberculose, chez les sujets prédisposés, peut se greffer sur un foyer d'ostéomyélite primitivement à staphylocoques; le cancer s'y greffe bien. D'ailleurs, dans une observation d'ostéomyélite à marche foudroyante, on a trouvé le bacille de la tuberculose associé au microbe de l'ostéomyélite (Erard 1).

D'après Riedel (2), la tuberculose diaphysaire se distinguerai! de l'ostéomyélite de la croissance par sa marche subaiguë ou chronique, ou tout au moins plus lente, par l'existence de phénomènes inflammatoires peu marqués: le pus est liquide, grumeleux, caséeux ; il y ;i des granulations tuberculeuses dans les abcès de voisinage; on trouve des séquestres gris jaunâtre, poreux: de plus, il y ;i une lare héréditaire ou personnelle. A notre avis, dans certains cas le diagnostic étant très difficile avec certaines ostéomyélites de la croissance, c'est au microscope ou à l'inoculation qu'il faut avoir recoins pour poser le vrai diagnostic.

La syphilis osseuse se reconnaîtra à l'absence de suppuration, de fongosités, de séquestres, aux produits gommeux éliminés, aux frac-

(1 ) Erard, Lyon méd., 8 novembre Ins.").

(2) Ribdbl, Archiv /'. klinische Chir., loc. cil.

tures spontanées, aux antécédents et enfin au traitement pierre de touche.

Nous ne pouvons entrer ici dans le détail du diagnostic des complications : adénites, synovites, etc. : nous reviendrons plus loin sur ce point.

Les tuberculoses juxta-artîculaires sont assez fréquentes chez les enfants (Ménard) (1). Elles se transforment souvent en tuberculoses articulaires. La radiographie pourrait rendre ici de grands services, comme pour toutes les ostéopathies.

PRONOSTIC. — Il dépend absolument de la forme anatomique, de la forme microbienne et des variétés cliniques. Il est des formes malignes qui, malgré tout, marchent lentement ou rapidement vers la généralisation. Les complications, l'âge du malade, son mode d'existence et puis le traitement employé, doivent entrer en ligne de compte pour poser un pronostic qui toujours devra être très réservé, car la guérison peut n'être que temporaire. Une tuberculose locale est une tuberculose simplement localisée, cardans le reste de l'organisme existent et persistent toujours des bacilles ; l'organisme est infecté à perpétuité, pourrait-on dire.

Le pronostic serait moins grave quand la lésion siège seulement sur la diaphyse et non sur l'épiphyse. Dans ce dernier cas, l'articulation voisine se prend. La tuberculose diaphysaire se réparerait souvent assez vile et complètement, disent quelques auteurs. Dans un cas cependant, j'ai dû faire l'amputation.

11 faut distinguer, comme pour la tuberculose articulaire : 1° des tuberculoses non suppurées ; 2° des tuberculoses suppurées et non ouvertes : 3° les tuberculoses suppurées et fistuleuses (Lannelongue). Ces dernières sont des plus graves.

TRAITEMENT GÉNÉRAL. — C'est celui de toute tuberculose, quel que soit son siège : bonne aération, hygiène, la vie au grand air, au soleil, les bains de soleil, l'héliothérapie, le séjour au bord de la mer, alimentation reconstituante tonique, huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, le lactophosphate de chaux, etc.

L'influence de ce traitement général est telle que celui-ci suffit parfois pour faire disparaître à lui seul, sans traitement chirurgical, des lésions osseuses étendues, et, bien qu'on puisse avec raison retourner la proposition, on peut dire cependant que, lorsque l'état général est mauvais, l'état local se présente de même.

TRAITEMENT LOCAL. — Au début, on conseillera le repos et les résolutifs. Parmi ceux-ci, l'emplâtre de Yigo est un de ceux qui

(1) Ménard, Revue d'orlhopèdie, passim, et Faleuh, Thèse de Paris, 1903.

OSTÉOTUBERCULOSE. 141

doivent être retenus : aux doigts, par exemple, c'est ce qui parait agir le mieux sur le spina ventosa. Avec ces résolutifs, on emploie la compression et Y immobilisation, que Bonnet recommanda avec tant d'insistance. Actuellement il faut se méfier des vésicatoires, que Ton fait suppurer; ce sont des portes d'entrée pour l'infection des parlies profondes ; il vaut mieux les panser antiseptiquement ou employer les pointes de feu pansées également aseptiquement.

Mais, dès qu'à l'empâtement périosseux fait suite un abcès tuberculeux ossifluent, celui-ci doit être traité.

Ce traitement est bien simple quand il siège au membre et que son pédicule osseux est accessible. Il faut enlever complètement l'abcès tuberculeux, lui et sa paroi, « comme une tumeur » (Lannelongue). Mais, dira-t-on, celle-ci est parfois diffuse, et on laissera toujours des granulations dans le tissu cellulaire voisin. Gela n'est pas une raison suffisante, car, le plus gros de la masse étant enlevé, une grande partie de ce qui reste a été grattée à la curette et badigeonnée au chlorure de zinc : les granulations qui restent passent à l'état fibreux et subissent une évolution régressive. L'ablation est donc le traitement de ces abcès ossifluents à foyer osseux accessible. Quand l'abcès a un pédicule profond inaccessible, comme les abcès symptomatiques du mal de Pott, que convient-il de faire? Il faut les surveiller. S'ils sont peu volumiueux et s'ils régressent par le fait du traitement général, il n'y a plus à s'en occuper. S'ils progressent, il faut les ponctionner quand, par leur volume, ils menacent de se rompre, et dans leur cavité on injectera toute celte série de liquides qui sont bons pour traiter les lésions tuberculeuses, mais qui ne sont pas spécifiques : ce sont l'iodoforme, l'éther iodoformé, la crésiline, le gaïacol iodoformé, etc. Ce pointa été déjà décrit magistralement par le professeur Le Denlu (1). Le naphtol camphré doit être évité.

Mais, quand on ouvrira un abcès ossifluent, il faudra multiplier les explorations pour trouver ou retrouver le point osseux malade qui lui a donné naissance. Ce foyer osseux sera évidé, comme nous allons l'indiquer plus loin. Si on ne découvre pas ce point osseux malade, l'attention sera dirigée sur l'abcès uniquement « résidual ». « Mais, neuf fois sur dix, on finira par apercevoir un pelil pertuis dissimulé dans un coin au milieu des muscles, dans une aponévrose par où la compression, qui le fait découvrir parfois, fait sourdre de la matière caséeuse; cet orifice conduit sur l'os » (Lannelongue). Cette compression sera très utile, car elle permet de reconnaître la direction des diverticules de l'abcès, diverticules qui pourraient rester inaperçus.

Pawlowsky a bien montré le rôle phagocytaire «les leucocytes dans la tuberculose ostéoarliculaire. C'est sur cette donnée phagocytaire

(1) Le Denti-, Traité de chirurgie clinique et opératoire, Paris 1890, t. I, p. 353. Les idées de M. Le Dentu ont été reprises dans l'article de MM. Sienf, Deu.et et Ciievassu, 2e édition.

qu'est basée la méthode sclérogène du professeur Lannelongue. Rindfleisch, déjà, avait dit que, pour détruire le bacille tuberculeux, il faut l'oxygéner en l'hyperémiant, La méthode de la congestion veineuse de Bier est basée sur les mêmes principes.

Nous citerons simplement les injections intraosseuses d'acide phénique, de naphtol, d'huile iodoformée, etc.. dans le foyerde tuberculose osseuse; elles sont insuffisantes dès qu'il y a un séquestre.

Le meilleur mode de traitement, c'est l'extirpation du foyer osseux par l'évidement de l'os, que Sédillot a recommandé depuis longtemps, les cautérisations interstitielles, la tunnellisation (Ollier). Avec la curette tranchante de Volkmann, on gratte toutes les fongosités, tous les tissus suspects qui entourent le foyer, qu'il soit diaphysaire, épiphysaire ou apophysaire : il faut exciser le trajet et l'orifice cutané, qui sont infectés par les fongosités tuberculeuses.

A propos de Varthrectomie, dans le chapitre de la tuberculose ostéoarticulaire, nous reviendrons en détail sur ces évidemenls osseux, qui devront être précoces et répétés, surtout chez les enfants, pour lesquels il faut être conservateur à outrance (Kcenig, Lannelongue, Ollier, Jalaguier, A. Poncet, Gangolphe, etc.).

Ces interventions sanglantes nous paraissent absolument indiquées quand il y a une fistule persistante indiquant l'existence d'un séquestre infecté, volumineux, non résorbable et devant être éliminé. Dans ces conditions, les injections iodoformées et autres seront sans effet.

Comme nous le verrons plus longuement, à propos de Tarthrectomie, la réinfection vient soit du dehors, soit des tissus voisins encore infectés, soit du sang qui contient toujours des bacilles.

La résection pour la tuberculose épiphysaire et consécutivement ostéoarticulaire est une méthode que nous apprécierons également plus loin, dans l'étude du traitement des ostéoarthrites tuberculeuses.

Quant à l'amputation, c'est une ressource ultime que nécessite l'état septicémique du malade épuisé par une suppuration abondante et que l'opération précédente ne pourrait tarir. Elle est encore indiquée quand les lésions s'étendent à toute une diaphyse : mais encore ici ce mode de traitement n'est à indiquer que pour la tuberculose ostéoarticulaire et non pour la tuberculose uniquement osseuse, sauf pour le spina venlosa. Si on pouvait diagnostiquer autrement • pic par l'évolution les formes malignes, extensives, récidivantes, ce traitement, qui paraîtrait cependant bien radical, serait indiqué. Toutefois il est loin d'être radical, puisque, dans les ganglions susjacents, le bacille prolifère. Quelques auteurs, comparant la tuberculose au cancer, mais à tort, puisque celui-ci n'est jamais régressif, ont conseillé d'enlever toujours ces ganglions, quand ils étaient augmentés de volume et accessibles (1). C'est une opinion exagérée.

(1) Salomo.m, Riforma medica, novembre 1892.

car la phagocytose, fort heureusement, peut mieux que le chirurgien détruire les bacilles.

Infection osseuse par le bacille de la lèpre.

Cette lésion osseuse a été étudiée par Leloir, Mûnch, Hillis, Neisser, etc., et surtout Psawtschenko (1) et Schlayer(2). Les nodules lépreux sont localisés pour la plupart dans les épiphyses et s'étendent vers le canal médullaire. Il n'existe aucune trace de réaction périostique à la surface des os altérés ; mais, sur les os dénudés et exposés aux infections secondaires, il y a des ostéophytes périostiques. Les lésions de la moelle sont prédominantes. On note une accumulation de cellules adipeuses, la métamorphose muqueuse du stroma, une accumulation de leucocytes et la vacuolisation des cellules lymphatiques remplies de bacilles de la lèpre.

Dans les noyaux lépreux récents, on trouve un stroma de tissu conjonctif fîbrillaire contenant des cellules épithélioïdes avec des groupes zoogléiques. Dans la substance osseuse proprement dite, on trouve dans les canaux de Havers de nombreux bacilles de la lèpre; ceux-ci pullulent aussi dans les corpuscules osseux, sous le périoste, etc. On sait qu'ils ressemblent beaucoup aux bacilles de la tuberculose.

Fi

65. — Coupe de la première phalange du pouce (Psawlschenko). — a, a, a, nodules lépreux (figure empruntée à Gangolphej.

A tous les points de vue, il importe ici de différencier l'infection acquise de l'infection héréditaire.

HISTORIQUE. — Les lésions osseuses apparaissant en même temps que d'autres lésions tertiaires de la vérole furent bien vite attribuées à celle-ci. En 1544, Vigo décrivit les exostoses et les douleurs ostéocopes; puis Fallope, Bertrandi, Duvernev, Fernel, Astruc, J.-L. Petit, Hunter et plus récemment Ricord, Rollet, Mauriac, Fournier, Gangolphe, Jullien complétèrent la description clinique des lésions syphilitiques osseuses, qui furent dès lors bien distinctes de l'ostéotuberculose, de l'ostéomyélite de la croissance et des tumeurs des os.

(1) Psawtschenko, Beilraçjc sur palh. Anal, und Physiol., 1891, p. 241 (Mémoire auquel nous renvoyons pour plus de détails).

(2) Schlayer, Altération des os dans la lèpre [Fortschritte au[ <lem Gehiete der Rœiilgenslrahlen, 15d. X).

L'anatomie pathologique fut étudiée surtout par Virchow, Corail, Lancereaux, Gangolphe, dans leurs ouvrages classiques (1). Quant au traitement, il fut heureusement connu de tout temps, et il s'est perfectionné récemment.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Les lésions précoces delà syphilis acquise sont encore simplement soupçonnées; l'analogie de structure entre la moelle des os et le tissu lymphatique explique ces lésions osseuses secondaires, mais, faute d'éléments de description, nous passerons tout de suite à la description des lésions tertiaires.

Ostéomyélite gommeuse. — Cette forme de lésions fut signalée par Ricord, Virchow, Rokitansky, Lancereaux, Corail, Chiari, et surtout Gangolphe, dont nous adopterons entièrement la description.

Le plus souvent multiples, les foyers d'ostéomyélite gommeuse envahissent non seulement plusieurs segments du squelette, mais ils se présentent souvent disséminés sur le même os, et la lésion siège plus fréquemment dans la diaphgse que dans Vépiphyse; c'est pourquoi l'infection de l'articulation par contiguïté est plus rare ici que pour la tuberculose.

Dans le syphilome diffus, non seulement la diaphyse est considérablement augmentée de volume, mais les parties molles de la région sont quelquefois envahies par le tissu syphilitique (Gangolphe). Les muscles peuvent subir la transformation gommeuse ; le tissu fibreux intermusculaire est épaissi, scléreux, traversé parfois par des fistules qui présentent ceci de particulier, c'est qu'elles suppurent très peu; cela rappelle les fistules rectales décrites au cours de certains rétrécissements rectaux que l'on a considérés longtemps comme syphilitiques. Parfois une large ulcération va de l'os à la peau. Le périoste est épaissi, irrégulier, très adhérent à l'os lui-même irrégulier. Par places, entre le périoste et la surface de l'os excavé, siège une substance jaunâtre, gélatineuse au début, caséeuse ou fibro-caséeuse plus tard.

L'os dépouillé de son périoste est des plus caractéristiques. Le volume est doublé ou triplé (fig. 66) ; la forme est globuleuse, en massue ou en fuseau; les ostéophytes sont nombreux, irréguliers, séparés par des vacuoles ou perforations des plus variables. A l'état frais, ces cavités sont remplies par la même substance gélatineuse, couleur sucre d'orge, ou fibro-caséeuse, que nous avons déjà signalée sur le périoste, et par des travées fibreuses qui vont du périoste dans l'épaisseur de l'os. Sur une coupe, l'os est hyperostosé et condensé par places: ailleurs, il est raréfié (Virchow, Corail, Poulet), avec des boyaux, des tunnels, des galeries spiro'ides en colimaçon (Poulet). Dans le canal médullaire, on trouve une cavité principale irrégulière,

(1) Voy. aussi les articles de Gaucher,. Annales de clermal. et de Syph., passim. — Ch. Février, Rcï. med. de l'Est, juillet 1905. — Deboumasset, Thèse de Paris, 1906. — G. Nom. 77iése de Paris, 1906.

qui contient toujours la même substance gélatineuse oufibro-caséeuse et de coloration jaunâtre. Ce syphilome s'étend de la cavité centrale vers les régions sous-périostées à travers les tunnels sus-décrits.

Les séquestres sont des plus rares, de même que la suppuration. — Le séquestre, au lieu d'être lisse et poli comme ceux que nous avons signalés dans l'infection osseuse à staphylocoques, est ici vermoulu,

troué, etc. L'adénite est très rare, à moins d'infection secondaire.

Dans le syphilome circonscrit, si

la lésion est centrale, pour peu qu'elle

^§kfi atteigne le volume d'un pois, le tissu

i\(' \ '):„'.•] osseux conligu est raréfié; mais une

il»

Fig. 66. — Périostose syphilitique Fig. 67. — Ostéomyélite gommeuse circondu tibia (Virchow). scrite. Coupe longitudinale montrant la

forme en fuseau de la diaphyse décelant l'existence d'un syphilome central du tibia (Gangolphe).

production de tissu osseux sous-périoslé détermine un gonflement toujours très net de la diaphyse. Ce gonflement est souvent fusiforme. La raréfaction et l'ossification nouvelle suivent une marche parallèle et sont en corrélation absolue (Gangolphe). Mais l'os ancien disparaissant, l'os nouveau peut être à son tour envahi, perforé, détruit, ce qui explique les fractures spontanées. Dans ces cas, le syphilome circonscrit s'est transformé en syphilome diffus. Mais, s'il reste circonscrit, il peut se limiter par un travail de sclérose fibreuse ou d'ossification, qui, finalement, remplace le

Chirurgie. V. 10

syphilome. // est rare que le syphilome intramédullaire ne donne pas lieu au gonflement de la surface de l'os (Gangolphe) (fig. 67).

L'examen histologique montre les lésions suivantes. Dans la moelle, les vésicules adipeuses sont rem placées par des cellules embryonnaires, la vascularisation augmente et une trame fibrillaire très fine sépare les capillaires variqueux et les foyers hémorragiques disséminés. Plus près du centre, des cellules embryonnaires commencent à se désagréger, et finalement elles font place à une substance granuleuse amorphe, dépourvue de capillaires. Ceux-ci à la périphérie seraient épaissis et obstrués par des cellules endothéliales proliférées (Leloir). Si le syphilome se développe dans le tissu spongieux, on note, à sa périphérie, de l'ostéite raréfiante, et les lacunes sont remplies par le tissu gommeux sus-décrit. Comme dans la moelle, il se l'ait à la périphérie un travail de limitation scléreuse, tandis qu'au centre se produit la caséifîcation. Gangolphe affirme « qu'il y a constamment une lésion centrale lorsque l'os est augmenté de volume et que les lésions procèdent souvent du centre vers la périphérie ».

Comme toutes les lésions syphilitiques, celles que nous étudions sont déterminées par le Treponema pallidum de Schaudinn, que Bertorelli (1) a trouvé dans les ostéochondrites de la syphilis héréditaire, dans le périoste et la moelle osseuse au niveau de la région épiphysaire.

La guérison se l'ait parsclérose osseuse et fibreuse; il se forme ces hyperostoses ('tendue- avec éburnation, avec quelques « tunnels ou vermoulures » persistants, dont l'embouchure externe est entourée d'ostéophytes H dont l'orifice interne n'aboutit pas à un séquestre. La lé-inn s'étend parfois assez rapidement Landow i'1 ; Mauriac admet même parfois une sorte de phagédénisme osseux.

Ainsi, dans l'osléosyphilis comme dans l'ostéotubereulose. c'est dans la moelle que siège la lésion initiale. Cette médullite initiale se retrouve dans toutes les infections osseuses ; elle est peut être en rapport avec la phagocytose, c'est-à-dire avec le rôle que doivent jouer des cellules lymphatiques ou médulloeèles dans la défense de l'organisme contre les virus syphilitiques ou autres.

Os plats. — Parmi ces os. c'est surtout au crâne, parfois au maxillaire :\ . aux côtes que se localise l'infection syphilitique. Le siège de préférence est au niveau des régions frontales (fig. 68) et pariétale- et aussi temporales .Nous en avonsrapporté une observation curieuse dans lathèse de Yallet (4). Il y eut une énorme suppuration entre le frontal et la dure-mère pendant trois semaines sans réaction infectieuse

(1) Bertorelli, Gazclla derjli Ospedali, 1er juillet 1906.

(2) Landow, Deutsche Zeilschr.f. Chir.. Bd. LXXIX.

(3) Chabaud, Syphilis du maxillaire inférieur, Thèse de Lyon, 1890.

(4) L. Vallet, Thèse de Paris, 1897. Voy. aus>i les Cliniques du profeseur Dieulafoy. 1906.

méningée ! Dans la forme destructive et térébrante ulcéreuse, le crâne est troué, vermoulu et plus lourd qu'à l'état normal ; il y a donc eu hyperostose. Les foyers d'ostéite sont souvent multiples; ils ont une

Fig. 68. — Nécrose syphilitique du frontal (Cornil). — A, le frontal vu de face <i. partie nécrosée ; b, portion de l'os qui est le siège d'ostéophytes. — B, section passant au niveau de la partie centrale : a, section de la partie nécrosée: b partie du frontal recouvrant la portion nécrosée.

forme circulaire et polycyclique par leur réunion ; le tissu osseux disparait progressivement. Tantôt la lésion évolue à sec sans ulcé-

Fig. 69. — Coupe d un os atteint d'ostéite syphilitique. — 1, travées osseuses échancrées et dentelées à leurs bords, dans lesquels on voit des corpuscules osseux ù un seul noyau, 3, ou à plusieurs noyaux, 2; i, tissu médullaire ; .">, vaisseau dont les lumières sont libres. A la partie supérieure, les cellules s'atrophient et subissent la métamorphose caséeuse (d'après Cornil et Ranvier).

ration des téguments, sans élimination de séquestres; tantôt les produits graisseuxenvahissent les parties molles, s'ouvrenl au dehors

et s'éliminent avec des fragments d'os nécrosés. D'après Poulet, on voit que ce sont des bourgeons gommeux, syphilitiques, sous-périostés,

qui sillonnent l'os, le perforent, et, partout où ils apparaissent, ils déterminent une raréfaction et une destruction intense des trabécules osseuses (fig. 69). « Parti du périoste externe ou de la dure-mère, le bourgeon s'enfonce directement à travers un pertuis étroit; puis il décrit, dans le tissu spongieux, une véritable hélice dont les tours de spire deviennent déplus en plus grands à mesure que le bourgeon s'éloigne de son point d'entrée. Dans les points confluents, ces

rampes hélicoïdales (fig. 70), empiétant les unes sur les autres,

Fig-. 70. — Spire décrite par les bourgeons gommeux.

•Fig. 71. — ExosLosc syphilitique du frontal (Vidal) (Pièce du musée (Dupuytren).

s'enchevêtrent et ne laissent plus subsister que des saillies stalactiformes » (Poulet). La table interne oppose toujours une résistance notable. Sur le crâne « percé comme une écumoire », on voit que les os sont très épaissis au voisinage des lésions : la surface est irrégulière et semble avoir été rongée par un insecte. D'après Gangolphe, le bourgeon gommeux émané du péricrâne et de la dure-mère pénètre ensuite dans le diploé, tandis que la tuberculose frappe d'emblée le tissu osseux et secondairement les enveloppes fibreuses avoisi liantes.

Dans la forme hyperostosante, rentre l'étude des exostoses soit externes, soit internes (fig. 71), soit à la fois externes et internes, dites encore parenchymateuses.

Les exostoses sont parfois simplement provoquées par des lésions cutanées de voisinage. Quand il n'en est pas ainsi, l'exostose n'est qu'une périosto-exostose formant sur le tibia surtout des crénelures, des dents de scie faisant ressembler l'osa un cylindre autour duquel sont enfilés des anneaux proéminents.

Les exostoses syphilitiques sont en général bien moins volumineuses que les exostoses de croissance.

Os courts. — L'ostéite syphilitique des os courts a été décrite au niveau des vertèbres principalement Alfred Fournier, Levot (1), Darier, Jazinski (2 .

(Il Levot, Des lésions syphilitiques du raeliis, Thèse de Paris, 1881. (2) Jazinski, Huit cas de syphilis vertébrale (Gazeta. Lekrarska, 1890, n° 45, analysé in Centralblalt f. Chir. 1890).

C'est à propos des ostéoarthrites syphilitiques que nous étudierons surtout les lésions épiphysaires et leurs complications articulaires.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le pseudo-rhumatisme osseux de la période secondaire est caractérisé par des douleurs ostéocopes simplement ou avec tuméfactions superficielles siégeant surtout auniveaude la crête du tibia, le bord du cubitus, le crâne, les côtes (1). Elles surviennent au plus tôt quinzejours après l'apparition du chancre. Elles peuvent précéder les lésions cutanées secondaires. Ces douleurs ostéocopes sont provoquées surtout par la chaleur du lit, puisque les gens qui travaillent la nuit ne les éprouvent que le jour, et les Kabyles qui couchentsur la terre, sans lit, sontexemptsde ces douleurs nocturnes (Rollet). Les os superficiels en sontle siège habituel, et ces douleurs se distinguent, par leur fixité, des douleurs rhumatismales, qui sont plus mobiles. Souvent elles précèdent l'apparition d'une périostose ou d'une exostose.

Les lésions précoces peuvent se manifester dès les premiers temps de la syphilis. Mauriac a vu des périostoses, de larges bosses crâniennes, dépendant d'une inflammation spécifique du périoste et des os, apparaître quelques semaines après le début du chancre infectant, avant la roséole. Le rôle de la contusion est important, car elle détermine la localisation de l'infection osseuse (Cornil).

C'est après une période bien indéterminée que l'ostéomyélite gommeuse, accident tertiaire, fait son apparition. D'après la plupart des observations que nous avons compulsées, c'est, en moyenne deux ans après le chancre. Au début, ce sont des douleurs violentes, observées déjà à la période secondaire et pouvant ne pas avoir cessé, c'est un pseudo-rhumatisme osseux. Ces douleurs sont soit continues, soit intermittentes. Par ordre de fréquence, elles siègent sur l'humérus 28 fois, fémur (26), tibia (18), clavicule (16), radius (10), omoplate (4), sternum (3), côtes (3), cubitus (2), rotule (1) (Gangolphe),

Uhyperostose est assez régulière dans son ensemble, mais à sa surface l'os est régulier, ce qui est très net pour le tibia et le cubitus.

La palpalion de la tuméfaction est indolente. La consistance du tissu osseux n'est pas modifiée, en général. Lorsque les lésions sont étendues aux parties molles, celles-ci sont aussi tuméfiées, bosselées (fig. 72 et 73). Les ganglions voisins sont intacts (Gangolphe).

La suppuration de la lésion esl une exception : 7 fois sur 19 cas d'après Perret (2) : quand elle existe, elle esl peu abondante cl elle est caractérisée par un liquide visqueux comme dans les gommes cutanées, et elle ne se complique pas souvent d'infection secondaire : c'est la carie sèche syphilitique. L'ulcération

(1) Bouvier, Chondrite et périchondrite de la syphilis secondaire, Thèse de

Paris, 1888.

(i!) Perret, Ostéomyélite gommeuse dos os longs, Thèse de Paris, 1885.

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cutanée de la fistule ne présente pas defongosités comme dans Fostéo-

tuberculose : la fistule est le plus souvent unique. La nécrose est tout à fait exceptionnelle; lorsqu'il existe des séquestres, ils sont généralement très petits, parcellaires et différents de ceux produits par L'infection osseuse tuberculose ou à staphylocoques.

La résorption progressive du tissu osseux s'observe souvent, ce qui explique les pertes de substance sans élimination d'os nécrosé. Quand l'ulcération guérit soit spontanément, soit après traitement, la cicatrice n'est pas aussi irrégulière que dans la tnberculose. Au niveau des phalanges, l'ostéosvphilose détermine souvent après guérison une diminution de longueur de l'os. Dans toutes ces lésions osseuses syphilitiques, l'adénite régionale est rare, à moins d'infection secondaire.

Les fractures spontanées siègent de préférence et par ordre de

iiX. 72. — Gommes du crâne et de la face (Musée de l'hôpital Saint-Louis, malade de Laitier .

Fig. 73. — Tuméfaction gommeuse de l'extrémité inférieure du second métacarpien [Taylor (de New- York)].

fréquence sur l'humérus, le fémur, le tibia, la clavicule, le radius. Elles peuvent être multiples chez le même individu. La fracture

peut être précédée de gonflement, de douleurs ostéocopes, de douleurs à la pression, de suppuration de la gomme osseuse ; mais il est des cas où aucun symptôme appréciable n*a précédé l'accident qui survient sans douleurs dans un simple mouvement d'élévation du membre.

Pour expliquer les fractures spontanées survenant à la période tertiaire, les lésions d'ostéomyélite gommeuse suffisent, sans faire intervenir une atrophie spéciale du tissu osseux (Vénot). Les gommes étant circonscrites ou diffuses, on comprend que, dans le premier cas, elles peuvent évoluer sans se révéler par une tuméfaction extérieure. Dans le second, au contraire, elles augmentent le volume de l'os, dont la surface se recouvre d'ostéophytes et dont le centre s'ulcère et se raréfie en différentes places. Les examens chimiques du tissu osseux syphilitique ont démontré la disparition du fluorure de calcium (Charpy). Los syphilitique est plus friable, il est vrai, même sans lésion apparente (Charpy, Gangolphe). Les fractures spontanées se consolident avec lenteur, la pseudarthrose est possible, la fracture peut même se reproduire. La suppuration a été notée, exceptionnellement il est vrai, dans ces os longs, mais au niveau des os du nez ou de la voûte palatine ; les infections secondaires sont inévitables et déterminent une abondante suppuration avec nécrose, aplatissement du nez (nez camard, le nez en lorgnette, etc.).

Les lésions de voisinage sont fréquentes dans le cas de syphilis des os du crâne, du rachis, du sternum, etc. : nous ne pouvons les indiquer ici : elles seront étudiées à propos des régions correspondantes, avec les caractères particuliers que l'affection peut présenter.

MARCHE. — Elle est des plus chroniques, avec, de temps à autre, des poussées aiguës. La guérison spontanée se fait longtemps attendre; mais un fait sur lequel la plupart des auteurs n'insistent pas assez, à notre avis, c'est .sur la résistance de la lésion aux infections secondaires.

DIAGNOSTIC. —11 doit être discuté avec soin, car il ne suffît pas de dire qu'il faudra tenir compte des commémoratifs : on sait combien les malades trompent les médecins sur ce point, et ce n'est que dans les cas douteux qu'il faudra avoir recours au traitement dit « pierre de touche » pour être éclairé sur l'affection qu'il faut diagnostiquer.

A la période secondaire, les autres pseudo-rhumatismes osseux se reconnaîtront à l'infection causale coexistante ou récente : grippe, scarlatine, fièvre typhoïde, etc.

A la période tertiaire, l'exostose syphilitique sera distinguée facilement le plus souvent des cal*, des exostoses ou périostoses traumatiques, de l'exostose ostéogénique. Celles-ci ont un siège spécial : elles

se développent très lentement et sans douleurs: elles sont plus régulières, pluspédiculées, souvent symétriques et multiples, apparaissent surtout clc dix à vingt ans, au niveau des cartilages diaépiphy-

saires les plus fertiles. La radiographie facilitera rapidement le diagnostic.

h'osléosarcome central donne lieu à une tuméfaction plus rapide de f os ; la lésion est localisée par un seul os ; le gonflement présente des points mous : il y a parfois une certaine douleur à la pression, bien faible il est vrai ; la surface de l'os est restée régulière; la fracture spontanée est plus précoce, et, aussitôt produite, la tuméfaction augmente avec une grande rapidité ; elle peut déterminer de loedème par compression veineuse ; cette fracture spontanée n'a aucune tendance à la guérison; enfin la crépitation parcheminée, si elle existe, permettra de croire plus volontiers au néoplasme. En cas de doute « raisonné », le traitement spécifique modifie énormément et rapidement les lésions syphilitiques et fixe le diagnostic.

Uostéotubercutose subaiguë, ou chronique épiphysaire, ou cliaépiphysaire, donne lieu à une douleur plus vive, aune suppuration abondante, à la production de fongosités multiples envahissantes, à des adénites concomitantes. Rappelons encore que fostéosyphilose a une prédilection marquée pour les os longs et surtoutpour l'extrémité de la diaphyse ; la tuberculose occupe presque toujours fépiphyse. Dans fostéosyphilose, fos est notablement augmenté de volume, et les parties molles sontpeu intéressées; dans fostéotuberculose, au contraire, la tuméfaction est duc surtoutà f infiltration des parties molles. La tendance à la suppuration, très marquée dans la tuberculose, est peu accusée dans la syphilis. Les douleurs ostéocopes

Fig. 7-5. — Radiographie de syphilis osseuse du péroné (Observ. personnelle).

avec exagération nocturne sont un signe important de l'ostéosyphilis, car, dans l'ostéotuberculose, elles sont peu accusées, manquent même quelquefois complètement et ne présentent jamais d'exaspération vespérale. Enfin la santé générale n'est gravement atteinte que dons l'ostéotuberculose, et très peu ou pas du tout dans la syphilis osseuse.

\J ostéomyélite tuberculeuse diaphysaire se reconnaîtra à la forme irrégulière delà diaphyse, à l'abondance des séquestres, à la suppuration rapide, aux antécédents, à des lésions tuberculeuses épiphysaires concomitantes sur d'autres os, aux fongosités abondantes et, en fin de compte, aux commémoratifs et à l'inoculation, s'il y a doute.

h' ostéomyélite prolongée a été précédée d'une poussée aiguë initiale qui, en général, n'a pas pu passer inaperçue.

h' ostéomyélite chronique d'emblée sera souvent difficile à différencier, mais ici tout l'os est pris, aussi bien la diaphyse que l'épiphyse; la lésion est le plus souvent unique.

L'ostéite névralgique est un protée dont nous avons déjà parlé à propos de l'ostéomyélite décroissance, et dont nous reparlerons plus loin à propos des ostéalgies. Dans le cas à' abcès des os, il y a eu une ostéomyélite antérieurement évidente ou larvée; ou bien, s'il s'agit d'un abcès osseux tuberculeux, le repos sans traitement spécifique n'amène aucune amélioration.

Le diagnostic de la fracture spontanée et sa pathogénie sont en général faciles.

PRONOSTIC. — 11 est relativement bénin si la lésion siège aux muscles; mais au crâne, à la face et particulièrement dans les fosses nasales, de graves complications sont à craindre.

TRAITEMENT. — Dans les cas récents et s'il n'y a pas de suppuration, on ordonnera un traitement mixte : dans les cas anciens, les injections intramusculaires d'huile grise ou de solutions mercurielles solubles et l'iodure de potassium à haute dose et pendant longtemps sont à indiquer. Ce traitement, suivi dès le début, amène la disparition complète du gonflement de l'os. Mais, quand celui-ci a acquis une nouvelle structure, le traitement spécifique n'a plus guère d'effet que sur les complications de voisinage, et l'os conserve sa forme défectueuse avec une densité plus grande el une apparence plus compacte.

En cas de fracture spontanée, le membre et larégion seronl immobilisés en bonne position. La pseudarthrose esl possible, malgré le traitement.

Dans le cas de suppuration, il faudra inciser el réséquer 1res modérément en prescrivant en même temps h' traitement mixte, qui limitera «le beaucoup l'étendue «les lésions.

La trépanation est-elle indiquée dans le cas de douleurs osléocopes violentes? Si, dans un cas, Cosma a pu, par des injections sous-cutanées de calomel, guérir des douleurs ostéocopes précoces rebelles au traitement ioduré et mixte, dans d'autres cas ce traitement a été insuffisant. Jullien il), dans un cas, trépana avec succès le tibia chez une jeune fille dont les souffrances étaient intolérables. Desfaits semblablesont été rapportés par Ollier ("2 . Ménard, Viannay, Guyot (3). La résection sera indiquée au niveau du crâne, si le traitement ne fait pas disparaître rapidement les lésions : ce sera un traitement très préventif des complications méningées etcuratif de r affection locale. Je renvoie à l'étude de la chirurgie rachidienne pour le traitement des exostoses syphilitiques comprimant la moelle, etc.

OSTÉOSYPHILOSE HÉRÉDITAIRE.

HISTORIQUE. — Après les observations de Rosen, Underwood, Bertin, Mahon, Valleix 1834;, Charrier, etc., il faut citer celles de Ricord, Bazin, Ranvier, Fournier, Guéniot et surtout les Mémoires très importantsde Cornil(1865), Wegner(1870), Waldeyer et Kobner, Stilling, Kassovitz, Haab, Parrot, Pellizari et Tafani, dont nous aurons surtout à citer les travaux dans l'étude des décollements épiphysaires syphilitiques. Signalons encore une communication de A. Poncet, à la Société anatomique, en 1874. la thèse d'Augagneur (1879), celles de Berne 1883 . développant la communication remarquable de son maître Lannelongue à la Société de chirurgie 1881), la monographie de Pellizari et Tafani, la thèse de Dubaï' (1883 et enfin les traités classiques d'Alfred Fournier, de Louis Jullien et de Gangolphe, la thèse d'Edmond Fournier Paris, 1898) et de Merleau (Paris, 1899), où l'on trouvera des détails, surtout histologiques, que nous n'avons pu rapporter ici que succinctement.

Ostéosyphilose héréditaire du nouveau-né et du nourrisson. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions que l'on peut observer chez le nouveau-né et chez le fœtus Eve 4 siègent soit sur les os longs tibia et humérus surtout, d'après Parrol . Sur le crâne, on noie soit de rus/es ulcérations, soit une exagération de ïèlat poreux de Vos que l'on dirait avoir éle rongé par des mites. I les Lésions se produisent toujours de l'extérieur à l'intérieur et sur le côté du crâne opposé au décubitus. Les plaques osseuses nouvelles forment une sorte de demi-calotte convexe surajoutée et représentée par les fibres implantées perpendiculairement à l'os ancien. L'os esl

(1) Louis Jullien, Soc. de chir., 21 janvier 1895.

(2) Oi.i.iiii, Traite des résections, t. LU. p. 1 ô.">.

(3) Guyot, Soc. de mé I. et de chir. </<• Bordeaux, novembre 1903. [ij Eve, Médical Times and Gazette, 17 janvier 1S80.

déformé; la proéminence des bosses frontales et occipitales détermine le front « olympien » ou « ventru » à bosselure latérale, en carène (Alfred Fournier). Si les lésions portent sur les sutures, on peut observer de la microcépbalie par soudure prématurée des sutures. Certains fragments osseux s'isolent : l'écaillé de l'occipital, par exemple. L'élargissement du diamètre transverse du crâne dû à la proéminence latérale des pariétaux avec dépression plus ou moins notable du sinciput au niveau de la suture sagittale, « crâne crati-

Fig. "5. — Humérus at- Fig. 76. Humérus en- Fig. 77. — Coupe cTun libia

teint de périostogenèse touré d'une double co- atteint du chondro-calcose syphilitique (Dron). que compacte (Dron). syphilitique (Pelli/zari et

Tat'ani).

forme », serait aussi de nature syphilitique (Parrot). L'asymétrie du crâne est fréquente. L'hydrocéphalie s'observe aussi en même temps.

En ce qui concerne le craniotabès décrit par Elsaesser, nous renvoyons au rachitisme, car, malgré l'opinion de Eve (l), la lésion n esl pas syphilitique, quoique s'observant souvent chez «les enfants syphilitiques (Comby, Barlow, etc.). D'après Morgan, 50 p. 100 des cas de syphilis infantile s'accompagnent de craniotabès.

Signalons iei, seulement, les déformations des maxillaires et des irrégularités dentaires, qui ne sont pas toujours spécifiques, le nez retroussé, le nez en lorgnette.

Sur les os longs, d'une manière générale, on note, d'après Parrot, plusieurs degrés dans l'évolution île l'affection, qui serait surtout

(l; Eve, Association médicale britannique, août L895.

ulcéreuse chez les jeunes enfants et ostéophylique chez les enfants plus âgés.

Première période (deuxième semaine). — Périostogenèseavecostéophytes à l'extérieur et, à l'intérieur de ros,épaississement de la couche chondro-calcaire couche intermédiaire au cartilage conjugal et à la région juxtaépiphysaire, formée de cartilage déjà incrusté de grains calcaires).

Deuxième période (de la deuxième à la douzième semaine). — Appa-

Vil %'^<^ -f[ ?£■* iyi :fï *,%% <f%f ïy^'fM

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Fig. 78. — Coupe d'an libia atteint de chondro-calcose syphilitique (Pellizzari et Tafani). — 1, cartilage hyalin; 2, tissu calcifié au milieu du cartilage ; 3, tissu médullaire fibreux: 4, cartilage rayé; 5. calcification de la substance fondamentale cartilagineuse; 6 et 7, papilles de tissu médullaire; 8, zone de tissu cartilagineux enfermée dans du tissu médullaire riche en éléments fibreux; 0, tissu médullaire mou et pauvre en vaisseaux : 10, tissu ostéoïde en plein tissu médullaire.

rition du tissu gela Uniforme dans le tissu spongieuxjuxtaépiphysaire au voisinage de la couche chondro-calcaire, fractures juxlaépiphysaires et pseudo-paralysies.

Troisième période (sixième mois). — Médullisation et décalcification de 1 os.

Quatrième période. — Formation du tissu spongoïde. Endéfinitive, les lésions aboutissent, d'une part, à la médullisation et, d'autre part, à la décalcification de l'os, d'où la production du tissu spongoïde très friable et d'ostéophytes.

Enfin la cinquième période, d'après Parrot, serait représentée par le rachitisme proprement dit.

Revenons sur quelques points. La pérîostogenèse (fig. 75 et 76)

serait caractérisée par l'apparition de fibres osseuses nouvelles implantées perpendiculairement à la coque ancienne et séparées par «les espaces, des cheminées plus ou moins longues. Dans la mèdullisation,