IL - INFECTIONS PARASITAIRES DES OS

Elles sont au nombre de deux : hydatique et actinomycosique.

HISTORIQUE. — Les kystes hydatiques des os ont peut-être été décrits pour la première fois par Van Wy, puis certainement par Cullerier,Webster, Keate, Langenbeck, A. Cooper, Dupuytren, Dezeimeris, etc. Plus tard, Bérard insiste sur la fracture spontanée et donne une description clinique parfaite de ces lésions. Ensuite paraissent les Mémoires ou Observations de Viertel, Reczey, Bardeleben, Trendelenburg, etc., et enfin l'excellente thèse d'agrégation de Gangolphe, à laquelle nous empruntons en grande partie ce qui suit (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les kystes hydatiques des os sont les uns primitifs, les autres secondaires, ceux-ci étant développés d'abord dans les parties molles voisines. Cette deuxième variété est à juste titre douteuse pour quelques auteurs. La plupart des régions du squelette ont été atteintes; cependant les os courts de la main, du pied, la clavicule, le radius, le cubitus, n'ont pas encore été signalés dans les observations rapportées. Sur les 52 cas réunis par Gangolphe, on note, parmi les os longs, l'humérus 11 fois, le fémur 6 (fig. 87), le tibia 8; parmi les os plats, le bassin 11 fois, le crâne 4; parmi les os courts, le rachis 8 fois.

Sur les os longs, c'est généralement dans la région épiphysaire ou mieux juxtaépiphysaire de l'os que parait se développer le parasite. La vascularité exceptionnelle de cette zone, le rôle de vecteurs que jouent les vaisseaux à l'égard de l'embryon Hexacantha, expliquent cette localisation. \^n fait à noter, c'est la fréquence des kystes au niveau île l'extrémité supérieure du tibia; e'esl l'os d'élection pour le parasite. Il est des cas où tout l'os est pris, et le point de départ de la lésion est difficile à établir.

Parmi les os plats, c'est l'os iliaque qui est le pins fréquemment atteint au niveau de l'iléum el de l'acétabulum surtout. Parmi les os courts, si le rachis est souvent lésé, cela s'explique, étant donnée la

(1) Gangolphe, Thèse d'agrégation, Paris. 1886, et Traite des maladies infectieuses et parasitaires des os, Paris, 1894. — J. Bron, Kystes hydatiques du fémur, Thèse de Paris, 1896. — Sabareanu, Kystes hydatiques du rachis, Soc. Anal.. 1902, p. 906. — Ciiamwell et Lejars, Soc. de chirur., 16 avril 1907. — Wi sti nhoffbr, Kyste hydatique du radius (Soc. deméd. interne de Berlin, in Presse mêd., 10 août 1907).

vascularisation des vertèbres : il en est de même pour les côtes et le

sternum.

Le volume de la tumeur formée est variable : tantôt il s'agit de

kystes uniloculaires, tantôt de kystes multiloculaires. Contrairement

à ce qui existe pour le foie et les autres organes, cette forme multiloculaire domine dans le tissu osseux (Gangolphe).

Dans le squelette, en effet, les hydatides sont généralement disséminées dans les aréoles du tissu osseux, infiltrées çà et là, souvent sur un espace considérable.

Cette absence de délimitation des lésions, lefaitqueles hydatides sont nombreuses, petites, séparées les unes des autres, non contenues dans une même cavité, caractérisent les kystes hydatiques des os (Gangolphe).

Au début, il n'y a pas à proprement parler de kyste, mais une infiltration diffuse des aréoles osseuses par de petites vésicules ; généralement arrondis, ces foyers ne présentent pas de limites distinctes. Autour d'un point central s'irradient en s'égrènent une quantité innombrable d'hydalides de dimensions le plus souvent minimes, parfois accolées comme

Fig. t - Kyste hydatique des les grains d'une grappe de raisin, parfois os. — A, extrémité inférieure séparées par du tissu spongieux sain.

du fémur infiltrée de petites T , • i . /» -i , , », .

vésicules. Lecondyle interne Les vésicules sont faciles a enucléer. A est creusé d'une caverne con- ce moment, il n'existe pas encore de^cavité tenant un séquestre ; B, ex- principale trémité supérieure du tibia ,-.. ... . . , „ .

infiltrée de vésicules et pré- Bientôt, en raison de la confluence des sentant une excavation ana- vésicules, la circulation est obstruée, et logue à celle du fémur -. c, les parties centrales se nécrobiosent, d'où

vésicule hydatique volumi- . „ . „

la formation de séquestres et de liquide

séro-purulent. Les couches pariétales excentriques du kyste sont formées par des restes de l'os ancien, le périoste et les parties molles avoisinantes. Les laosseuses pariétales ne forment qu'une charpente irrégulière, très friable, donnant à la pression la sensation de crépitation parcheminée. Les aréoles osseuses s'infiltrent de proche en proche (fig. 87).

Le contenu de la poche est un liquide puriforme, couleur « soupe aux pois », non fétide, de quantité variable, contenant de nombreuses

neuse, allongée, relevée dans le canal médullaire (Hahx, Berliner klin. Wochenschr., 1884, et Gangolphe, Thèie d'agrégation .

nielles

INFECTION HYDATIQUE DES 03. 169

vésicules, des détritus et quelquefois des séquestres volumineux. Son aspect puriforme est dû surtout à de nombreux élémentcellulaires en voie de désintégration granulo-graisseuse, à des corpuscules gras. Les crochets sont rarement signalés dans ce liquide. La surface interne du kyste est irrégulière ; dans quelques points, la paroi est purement fibreuse, d'où son aspect lisse et luisant. Elle donne rarement attache à des hydatides. Celles-ci sont contenues dans la cavité et sont parfois de forme irrégulière et en rapport avec la cavité osseuse. Elles contiennent un liquide citrin. L'hydatide altère l'os : 1° par action expansive, mécanique ; 2° par ischémie, et souvent les deux processus se combinent (Gangolphe), d'où les séquestres fréquents dans cette forme d'infection osseuse.

Les séquestres sont caractéristiques ; ils sont irréguliers, raboteux, de dimensions restreintes, infiltrés d'innombrables vésicules et revêtus d'une couche de lymphe coagulée. Ils ne sont jamais éburnés, mais poreux et vermoulus. Les examens histologiques les montrent absolument formés d'hydatides microscopiques. « En somme, le tissu compact (table des os plats, coque diaphysaire) est détruit par expansion : le tissu spongieux (diploé, épiphyse), par nécrose ischémique. Mais qu'il y ait expansion ou infiltration, l'os ne se défend pas, et il succombe infailliblement » (Gangolphe). De plus, la surface extérieure d'un os qui contient dans son épaisseur des hydatides est absolument régulière, lisse, dépourvue de végétations ostéophytiques. Alors même que les vésicules affleurent les parties les plus excentriques d'une coque diaphysaire, rien ne vient révéler à l'extérieur la lésion centrale. Mais, s'il y a une perforation, les vésicules envahissent les parties molles voisines. Al'état sec, la zone malade est très délimitée toujours, à cause de Yabsence de toute réaction périostique du tissu spongieux et du tissu compact. «Par conséquent, la fracture spontanée est fatale, et la lésion est mal préparée pour une intervention chirurgicale » (Gangolphe). Le périoste distendu a perdu ses propriétéostéogéniques, et l'os est réduit à une lame papyracée. Dans un cas de Duplay, tout le. fémur était disparu.

Les articulations n'arrêtent pas la marche de l'infection parasitaire ; les hydatides soulèvent ou perforent les cartila^esdiarlhrodiauxet pénètrent dans l'article (Fischer) (1). Des subluxalionset des luxations peuvent se produire, et dans la cavité articulaire se collecte un liquide puriforme au milieu duquel flottentdes vésicules el quelquefois aussi des fragments de cartilage ou des séquestres osseux. L'articulation le plus souvent lésée est la hanche, puis l'articulation sacro-iliaque. A la hanche, une subluxation ou une luxation peut se produire. Les deux épiphyses de l'articulation peuvent être envahies sans que la cavité le soit, d'après Gangolphe. Ce dernier auteur signale même des cas d'arthrite purulente scapulo-humérale, consécutive à la sup-

(1) Fischer, Deutsche Zeitschr. f. Chir., 189 1 .

puration du canal médullaire. Les gaines séreuses voisines peuvent être prises (Fricke). Les muscles sont repoussés, ulcérés; dans un cas unique, une artère, la sous-clavière, a été perforée (Dixon). Les nerfs sont repoussés ou comprimés. Dans les cas de kyste hydatique du bassin, les organes pelviens sont aussi comprimés par les tumeurs parasitaires [Dôderlein (1)].

ÉTI0L0GIE ET PATHOGÉNIE. — Elle réside dans ce fait : l'ingestion d'un œuf de taenia, quels que soient le mode de pénétration et les accidents divers par lesquels passe cet œuf pour aller du tube digestif du chien au tube digestif de l'homme. Pour 3000 observations de kystes hydatiques viscéraux, Gangolphe n'a pu retenir que 52 cas d'échinocoques des os. Cette rareté des lésions osseuses m- peut guère s'expliquer que par le trajet long et compliqué que doit parcourir le parasite avant d'arriver au squelette. Le traumatisme agit en activant la marche des lésions restées latentes jusque-là ou bien en déterminant la localisation du parasite dans le point lésé. Le séjour des vésicules dans les aréoles osseuses parait leur imprimer une forme, des dimensions spéciales, un mode prolifération particulier, d'où résulte l'aspect multiloculaire des kystes hydatiques des os.

Les échynocoques, si fréquents dans les parties molles chez les animaux, n'auraient été observés que deux fois dans les os (2), d'après Cadiot et Almy.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Le début est des plus insidieux. Le fait de Lesser démontre qu'un kyste peut persister pendant quarante ans, au moins, sans présenter de tendance à l'accroissement. On note parfois pendant longtemps des douleurs profondes, sourdes, intermittentes.

Même si les lésions sont étendues à tout le canal médullaire, par exemple, cette indolence au début est souvent la règle: si bien qu'une fracture spontanée survenant sous l'influence d'une cause insignifiante sera souvent la première manifestation de la maladie. Ce n'est que pour les os plats que la lamé faction est sensible : elle est arrondie, limitée, facilement circonscrite; clic est souvent dépressible et accompagnée de crépitation parcheminée. Si la coque osseuse a cédé en un point, le doigt peut percevoir la perforation et en sentir les bords. Après celte perforation de l'os, les vésicules prolifèrent et forment une véritable fumeur uni ou multilobée et souvent pluriosseuse. Parfois la tumeur est réductible dans le canal médullaire. Le frémissement hydatique est exceptionnel.

(1) Dôderlein, Kyste hydatique du bassin, 23 cas. Deutsche Zeilschr. f. Chir., Bel. XLVIII.

(2) Cadiot et Almy, Thérapeutique chirurgicale des mala lies des animaux domestiques, 1895, p 530.

La tumeur évolue vers les points les moins résistants. L'ouverture spontanée au dehors est rare. Abandonnées à elles-mêmes, ces collections restent froides et indolentes à la pression ou spontanément. Pendant longtemps les téguments restent intacts et de coloration normale. Si des symptômes phlegmoneux se manifestent, ils sont le plus souvent consécutifs à des ponctions exploratrices ou à un traumatisme.

L'état général du sujet reste bon, le plus souvent; il peut cependant être altéré par des douleurs excessives dues à des compressions nerveuses.

Quand le kyste hydatique s'ouvre au dehors, la suppuration aggrave les lésions. Le plus souvent, la marche est très lente ; elle peut évoluer en plusieurs années, et la récidive est possible. La radiographie rendra ici de grands services pour reconnaître la lésion au début.

On comprend facilement les symptômes de compression observés, si le kyste se développe dans le crâne, le rachis, les côtes, le bassin.

DIAGNOSTIC. — La fracture spontanée étant souvent le premier symptôme observé, c'est le diagnostic de la cause de cette fracture qu'il faudra faire : on songera donc au cancer, au sarcome, à l'ostéomyélite gommeuse des os longs, à la tuberculose osseuse avec ses abcès ossifluents: à certains kystes séreux des os qui sont exceptionnels et d'ailleurs dépourvus d'hydatides dans leur intérieur. Tous ces diagnostics ont déjà été étudiés.

On aura recoursde bonne heure à la radiographie, à la ponction et à l'incision exploratrice.

PRONOSTIC. — Le pronostic est grave, carl'affection est essentiellement progressive et envahissante. La suppuration est fréquente et des organes voisins, importants, le cerveau, la moelle peuvent être comprimés.

TRAITEMENT. — Étant donné ce pronostic, il faut opérer de bonne heure et opérer largement. Il faut évacuer le contenu de la poche, faire le curage méthodique des parois, comme s'il s'agissait d'une affection tuberculeuse de l'os. Avec la curette, on détruira toutes les aréoles spongieuses voisines, et, au besoin, on les cautérisera au fer rouge (Gangolphe). Les séquestres seront enlevés. Au crâne, l'os sera réséqué de bonne heure; de même au niveau du rachis et du bassin, car, si l'intervention est précoce, la quantitéd'osà enlever est limitée. Auxmembres,on serasouventforcéde faire l'amputation, voire même la désarticulation (Duplay) si, après l'incision exploratrice, on trouve les lésions trop étendues et l'os trop malade et ne pouvant se réparer suffisamment solidement après le curettage. Dans un cas de kyste hydatique de l'humérus du professeur LeDentu(l ),laguérisona pu être

(1) Le Dentu, Clinique chirurgicale, 1904, p. 167.

obtenue avec conservation du membre après plusieurs opérations et malgré une fracture presque spontanée. Cramwell, dans deux cas, a fait lé vi dément puis le « formolage » du foyer, et la guérison fut obtenue sans sacrifier le membre. Le canal médullaire sera donc nettoyé complètement et formolé suivant la méthode de Devé dans les cas de lésions limitées. La résection d'une ou de deuxépiphyses sera souvent nécessaire. Les résections dans la continuité de la diaphyse ne valent pas l'évidement de l'os. S'il y a une fracture spontanée, on peut essayer de réséquer les fragments osseux et suturer (Labbé).

L'actinomycose, assez commune chez les animaux, mais assez rare chez l'homme, a déjà été étudiée dans le premier volume de ce Traité:

nous n'indiquerons que ce qui a trait à la localisation osseuse de ce parasite.

ANATOMIE PATHOLOGI- QUE. — La plupart des faits connus ont trait aux maxillaires, au rachis, aux côtes, à la clavicule, au bassin. Tantôt le champignon atteint seulement la surface de l'os: tantôt, après avoir détruit le périoste, le tissu compact périphérique, il envahit les espaces spongieux et s'y développe librement. D'après Hamburger (1), Ijustrcem (2), dans les cas de lésions profondes, l'os est dénudé, les os sont cariés fig. 88), ramollis, faciles à couper au couteau et présentant des cavités nombreuses de dimensions variables (cas de Bostrœm, cas de Netter). En pressant sur l'os, on en fait sortir du pus comme d'une éponge : ce pus contient des grumeaux jaunâtres.

(1) Hamburger, Arch. f. pal h. Anat., Bd. CXVII.

(2) Voy. Bostroem, Beitràge zur palh. Anat., Iéna, 1891, Bd. IX: Zenlrablatl f. Cliir., 14 juillet 1906. — Poncet et Bérard, Traité de l'actinomycose, 1903. — Wki.de, Arch. f. klinische Chir., 1906. Bd. LXXX. — Gaudibr et Broca, Soc. de <hir., janvier 1907.

Fig. 88. — Carie actinomycosique des vertèbres dorsales (Bostroem .

Les parties molles voisines, les muscles, les viscères voisins sont envahis, ce qui rend difficile la recherche de la lésion initiale. Le plus souvent, cependant, les lésions ont d'abord siégé sur les parties molles, pour de là gagner l'os, suivant la plupart des auteurs.

Ce qui est curieux, comme le fait remarquer Gangolphe (1), c'est Vabsence habituelle de tout travail de réaction de la part des divers éléments de l'os. Le périoste, la moelle, pas plus que le tissu compact, ne se défendent contre le parasite; les aréoles spongieuses sont détruites de proche en proche sans qu'il se produise d'ostéophytes périostiques.

On constate, au contraire, une raréfaction ; les lésions de Vostéite raréfiante sont diffuses. Les espaces médullaires renferment en grand nombre de cellules embryonnaires ; les trabécules osseuses sont ramollies et raréfiées et nullement hyperostosées. Il n'y a pas d'aiguilles osseuses traversant la tumeur, comme dans le sarcome central des os. Les abcès mycosiques contiennent un pus souvent séreux, parfois caséeux, contenant des grains jaune-soufre un peu brunâtre, assez durs, et dans des proportions fort variables. Ponfick, Moosbrugger, Garré, Partsch, etc., regardent la suppuration comme le fait d'une infection mixte.

L'actinomycose osseuse primitive est encore à démontrer, affirment de nouveau Guermonprez et Becue (2). En effet, l'actinomycose pénètre le plus souvent clans les parties molles qui avoisinent les cavités digestives et respiratoires ; elle n'envahit que secondairement le tissu osseux. Ainsi, ce ne sont que des portions de squelette adjacentes aux cavités digestives et respiratoires qui offrent des altérations mycosiques, mâchoire, côtes, sauf le cas d'Israël (foyer fémoral), le cas de Kôhler (condyle interne du tibia), le cas de Pétroff (omoplate) et celui de Millier articulai ion métacarpo-phalangienne du médius). Du plus, les lésions osseuses signalées étaient toujours des lésions par contiguïté ; enfin l'expérimentation n'a rien donné à Gangolphe.

L'actinomycose est assez fréquente en Allemagne et en Autriche ; elle est rare en France. Le traumatisme joue un rôle évident ; une écorchure quelconque sert déporte d'entrée: L'appareil dentaire en mauvais état favorise la pénétration du parasite, et chez les animaux et chez l'homme. Le parasite se propage par contiguïté et rarement parles vaisseaux. Outre la localisation osseuse, il y a souvent d'autres localisations du parasite dans les parties molles voisines ou à dislance.

SYMPTOMATOLOGIE. — Ordinairement, le sujet porteur d'une ou de plusieurs dents cariées «est pris de gonflement du maxillaire,

(1) Gangolphe, Traite des maladies infectieuses et parasitaires des os. — Ponci i et Léon Bérard, Traité clinique de l'actinomycose, Paris, 1903.

(2) Guermonprez et Becue, Journ. des se. inèd. de Lille, 31 mars 1 89 i.

et. on diagnostique tout d'abord une périostite alvéolo-dentaire. La lésion osseuse est représentée par l'épaississement de l'os, sa carie, la formation de fistules, le tout simulant la tuberculose osseuse. Le processus est lent : la récidive est fréquente, la sécrétion est séro-purulente, les cicatrices déprimées. Dans le pus, on peut trouver des séquestres. L'abcès ouvert ne guérit pas spontanément; la joue est indurée, de nouveaux orifices fistuleux se forment. Tout le maxillaire peut être envahi. Gaudier et Broca distinguent une forme superficielle raréfiante ou ulcéreuse avec petits séquestres parcellaires; une forme centrale térébrante avec perforation de l'os, destruction de la voûte palatine et des régions voisines, une forme néoplasique avec énorme prolifération conjonctive donnant l'aspect du sarcome. Aux côtes, au rachis, la lésion évolue comme une lésion tuberculeuse.

MARCHE. — Elle est des plus lentes ; la tendance à la guérison spontanée est peu prononcée. On note deux types différents : tantôt l'infection mycosique est rapide, étendue, envahissante ; tantôt elle est chronique et peu progressive (Bostrœm).

PRONOSTIC. — Il est grave et dépend de l'étendue et de la marche de la lésion, qui peut être diffuse ou circonscrite ; les désordres viscéraux concomitants influent sur ce pronostic.

DIAGNOSTIC. — Il est à faire avec la tuberculose osseuse. L'examen du pus fixera le diagnostic. Si la chronicité, le siège de la lésion, la profession du sujet ont fait penser à l'infection mycosique, l'examen du pus devra être répété plusieurs fois. Certaines tumeurs des maxillaires, le sarcome, pourraient être confondues avec l'actinomycose circonscrite et non suppurée. Le diagnostic est difficile et ne sera fait que d'après l'évolution ultérieure de l'affection, ou mieux l'incision exploratrice. Dans tous les cas, en présence d'une lésion suppurative bizarre par sa mardi.' lente et surtout son siège dans la cavité buccale et sur les maxillaires, on pensera à l'actinomycose. Depuis que ce parasite est connu, tout le monde a présent à la mémoire des cas bizarres d'ulcérations buccales ou pharyngées qui parfois ont été prises pour des épithéliomes, dont la guérison définitive après opération s'expliquerait aisément. Nous en soupçonnons un cas observe chez un berger qui présentait une série d'ulcérations fongueuses dans la bouche et qui mourut de septicémie lente.

TRAITEMENT. — On donnera l'iodure de potassium au début. On a recommandé aussi les injections locales d'iodure de potassium (Rydygier) ; mais le vrai traitement, c'est la nettoyage et même l'extirpation du foyer parasitaire. A la mâchoire supérieure, il faudra parfois faire la résection pour éviter la récidive sur les os de la base du