Y. - MALADIES NÉOPLASIQUES DES OS

Les néoplasmes, en général, ont été étudiés dans un autre fascicule 3). En ce qui concerne leur localisation aux os, bien des classifications pourraient être tentées. Faut-il les classer, suivant leur évolution clinique, en tumeurs bénignes et tumeurs malignes? Mais une t limeur osseuse longtemps bénigne peut tout à coup, sans qu'on puisse dire pourquoi, devenir maligne. Les formes anatomiques des néoplasmes osseux ne sont donc pus superposables aux formes cliniques. La pathogénie des néoplasmes étant encore complètement ignorée, il vaut mieux actuellement classer les tumeurs suivant leur texture. c'est-à-dire suivant la nature apparente du tissu néoformé prédominant. Faute de classification pathogénique, nous aurons recours aux classifications anatomiques. De plus, dans l'impossibilité de savoir quel est le point de départ de la néoplasie dans les tumeurs osseuses, tissu osseux, conjonctif ou vasculàire, etc., nous nous contenterons d'indiquer les cas où la tumeur a pour point de départ le périoste, l'os ou

1 Horsley, Cinq cas de leonliasis ossea. Opération de trois cas. Guérison [The Practiiioner, juillet 1895, avec fig.).

2) Nous l'appelons ici que les kystes hydatiques et l'actinomycose des os ont été décrits plus haut sous le titre de Maladies parasitaires des os (p. 167 et suiv.). (3) Pierre DiinmT, Traité de chirurgie clinique, fasc. Il, 1908.

« LEONTIASIS OSSEA ». 263

la moelle osseuse, delà a son importance pour les tumeurs bénignes ; niais, quand il s'agit d'une tumeur maligne, l'affection se propage très rapidement de l'un à l'autre de ces différents éléments consti- I utifs de l'os.

D'autre part, faute d'éléments pouvant servir à la discussion, il nous est impossible de dire pourquoi les néoplasmes se développent tantôt sur les parties molles, tantôt sur les pari ies solides, c'est-à-dire osseuses de l'économie. Cependant on peut rappeler la grande acti- -wté du périoste, la grande activité cellulaire de la moelle démontrée maintenant au point de vue de l'hématopoiëse, au point de vue de la phagocytose dans l'infection osseuse; on peul rappeler encore la grande importance de la fonction ostéogénique du périoste, de la couche sous-périostée, du cartilage diaépiphysaire, la grande vascularisation de tous ces organes, la grande prise qu'ils prêtent au traumatisme. Avant et après la croissance, leur fonctionnement physiologique continue, et nous aurons là quelques éléments, encore liévagues il est vrai, pour comprendre la fréquence relative des tumeurs des os. Les mêmes raisons expliquent pourquoi le plus grand nombre de ces tumeurs sont plutôt épiphysaires et juxtaépiphysaires que diaphysaires, --ans qu'il soit nécessaire d'invoquer pour cela la théorie de Gohnheim, qui, appliquée ici, pourrait l'aire penser à un enclavement d'éléments embryonnaires pendant la formation de la fente articulaire. Nous verrons enfin qu'à côté des tumeurs osseuses uniques il va des tumeurs osseuses simultanément multiples d'emblée, classées sous le nom de myélomes, donl les observations sont déjà assez nombreuses pour créer une variété clinique de tumeurs.

Comme nous l'avonsdéjàvu précédemment, jusqu'au siècle dernier, le chapitre des ostéopathies était des plus obscurs, et, sous le nom decarnification des os, on décrivait les ostéites, les néoplasmes osseux, les tumeurs blanches, etc. Ondistingua successivement l'hydarthrose, l'arthrite rhumatismale, les grandes nécroses de l'ostéomyélite, l'ostéotuberculose, l'ostéosyphilis, etc. C'est grâce au progrès de ['histologie, de la clinique, que ce chaoss'esl pourainsi dire débrouillé : les lésions articulaires furent nettement distinguées des lésions osseuses épiphysaires, et, parmi celles-ci, les tumeurs mil été classée, connue pour celles de loiis le- aulres organes, grâce surtout à des données cliniques et histologiques patiemment colligées. [ci encore la radiographie a facilité le diagnostic précoce.

CLASSIFICATION TEMPORAIRE. — Dan- cette description des tumeurs des os, primitives ou secondaires, j'ai cherché une classification; après avoir étudié parmi les classifications récentes el temporaires «les tumeurs en général, «elle- de Cornil el Ranvier, de Ouénu, de Bard, d'Albarran, de Pierre Delbet, j'adopterai celle-ci en supprimant les variétés qui, à ma connaissance, ne se rencontrent

pas dans les os. Mais nous ne savons rien sur la palhogénie des tumeurs, el les meilleures classifications sont celles qui sont basées sur la pathogénie. La classification suivante ne peut donc qu'être temporaire. Pollosson et Bérard (1) ont également affirmé « qu'il sciait illusoire <!<■ vouloir présenter une étude ou même simplement une classification des tumeurs des os qui fût définitive ». Voici le tableau d'une classification certainement provisoire :

l1' Classe. — Tumeurs ayant tour paradigme (type) des tissus adultes

(homologues).

,„„ „ .,, ™ •• i n i i Angiomes.

1" famille. — I umevirs organoides. Paraplasmes. ; „ ,,

1 i Osteomes.

I Fibromes.

V Lipomes.

2e Famille. — Néoplames hislioïdes (ayant la J Myxomes.

structure des tissus normaux ) Chondromes.

Lymphadénomes.

Endothéliomes.

2e Classe. — Tumeurs ayant pour paradigme i>es tissus embryonnaires.

lre Famille. — Origine mésodermique Sarcomes.

p „ ... , . . . ... ... . \ Épithéliomes.

2e ramille. — Origine epithehale I /-.

1 ' Carcinomes.

„ „ ™ . . ( Kvstes (primitifs ou secon-

3e Classe. — Iumeurs heterotopiques •; J. . \r

( daircs).

ANGIOMES.

L'angiomatose osseuse est très rare, car il ne faut pas considérer comme des angiomes ce que les chirurgiens du commencement de ce siècle décrivaient sous le nom de tumeurs vasculaires des os. Les observations publiées prouvent que sous ce nom ils décrivaient des sarcomes épiphysaires très vasculaires.

Au point de vue du siège, on peut distinguer trois variétés, suivant que la tumeur csl parqstale, périostique ou osseuse (2). Les angiomes parostaux sont en rapport presque immédiat avec les os. On peut citer comme exemple le cas de L. Tripier, dans lequel l'angiome occupait le tissu sous-synovial du genou et simulait une arthrite ; le cas de Lannelongue, dans lequel un angiome crânien était uni à la fontanelle postérieure par un petit pédicule membraneux : le cas d'Hofmolk, etc.

Les angiomes />L:riosli(jues se développent surtout du côté des os, dont ils entament plus ou moins profondément la surface compacte et le tissu spongieux. On peut citer les observations deVirchow, Sangalli, Toynbee, Verneuil. Dans les trois premières, la tumeur siégeait au niveau du pariétal ; la dernière se rapporte à des angiomes multiplesde la faceinternedu bassin, du sacrum et des dernières vertèbres.

(I) Pollosson et Bérard, Tumeur des os (llajipurl au Congrès île chirurgie, 1899).

(2)1'. Mauclaire et 11. de Bovis, Des angiomes [Bibliothèque Charcot-Debove,

OSTÉOMES. — HYPEROSTOSES. 265

Au niveau du genou, on observe des angiomes adhérents à la fois à la synoviale et au périoste Gangolphe I

L'angiome osseux, myélogène, comme dit Virchow, est le moins authentique. Tout d'abord, il ne faut pas le confondre avec certaines télangiectasies osseuses, fréquentes chez les vieillards. On peut citer cependant le cas de Rokitansky, dans lequel des tumeurs caverneuses s'étaient développées dans le diploé de l'os pariétal et avaient perforé la table externe. Bien d'autres cas pourraient encore être cités, mais le contrôle histologique n'a pas toujours été parfait, et bien des laits publiés sont peut-être des sarcomes vasculaires.

OSTÉOMES. HYPEROSTOSES. — EXOSTOSES NON

OSTÉOGÉMOIKS. - EXOSTOSES OSTÉOGÉNIQUES.

Les ostéomes peuvent être éburnés, compacts ou spongieux. Tantôt ils sont en connexion avec les os. tantôt ils se développent dans l'arachnoïde, la pie-mère, la choroïde, le poumon, les tendons, les aponévroses, les muscles. Les ostéomes développés aux dépens des os sont représentés par les hyperostoses et les exostoses. Celles-ci sont ou ostéogéniques ou non ostéogéniques.

Hyperostoses. — Les hyperostoses acquises sont les unes de nature infectieuse et ont été étudiées avec l'ostéomyélite prolongée, avec l'ostéosyphilose, etc. Ce ne sont pas des tumeurs. D'autres hyperostoses non infectieuses sont systématisées : ce sont celles que l'on observe dans l'ostéite déformante, l'acromégalie, etc.; elles ontdéjàété étudiées. Enfin certains ostéomes sont i\c> hyperostoses locales par irritation ; je citerai entre autres les ostéomes souspériostés du maxillaire inférieur, consécutifs à l'évolution vicieuse de la dent de sagesse, cl dont une observation typique a été publiée par M. Jalaguier (2). Ce sont des odontomes, variété d hyperostose symptoma tique.

Leshgperoslo!<csroiig<:nilti/cs sont souvent associées à d'autres \ ices de conformation, l'hypertrophie totale du membre, dilatations vasculaires, etc. (3). S'agit-il d'une lésion de nature nerveuse, vasculaire, lymphatique, etc. ? Ce sont là autant de questions auxquelles il est impossible de répondre, étant donnéenotre ignorance sur les maladies du fœtus. Le traitement, purement palliatif, variera suivant les variétés pathogéniques de l'hyperostose.

Kxostoses. - Tantôt l'exostose esl liée au développement de l'os sur lequel elle se dévoloppe, tantôt elle en est indépendante, d'où la

i Ganqolphe, >'<><■. (/c dur. de Lyon, janvier L907.

(2j Jalaguier, Sem. ni<-<l.. ~2'i avril 1889.

13) Elles sont aussi assez souvent isolées cl symétriques. Ainsi j'ai observé à la Pitié un cas d'hyperostose bilatérale el symétrique de lu face supérieure du premier cunéiforme.

classification des exostoses en exostoses ostéogéniques et exostoses non ostéogéniques.

Nous citerons simplement l'opinion de Dupuytren, Hutchinson, Rebell, Volkmann, qui admettent l'existence d exostoses cartilagineuses congénitales. La dénomination est inexacte, puisqu'elle s'applique à une ecchondrose congénitale. Le plus souvent il s'agit d' exostoses acquises survenant pendant la croissance, exostoses de croissance.

A. Exostoses ostéogéniques. — HISTORIQUE. — Lenomd'exostose était déjà employé par Galien pour désigner les tumeurs osseuses en général. C'est avec Verduc que nous voyons apparaître un essai de classification des exostoses, qui sont « les unes syphilitiques, les autres goutteuses ». Leclerc y ajoute les exostoses scorbutiques et scrofuleuses. J.-L. Petit est frappé du siège de quelques exostoses au voisinage des épiphyses. Boyer fait rentrer les ostéosarcomes dans les exostoses. Cruveilhier se perd dans la distinction subtile des tumeurs osseuses en exostoses et en ostéophytes. Il faut arriver jusqu'à Weber, Virchow, Volkmann, Roux, Chassaignac, P. Broca et son élève Soulier 1865), la thèse de Labarlhe (1871) elles Leçons cliniques de Gosselin pour voir la question s'éclaircir enfin, grâce à la mise en lumière du rôle joué par le cartilage de conjugaison et de l'adolescence dans le développement des exostoses idiopathiques Flourens, Ollier, P. Broca). Virchow montra que les exosloses osléogéniques peuvent, comme l'os normal, passer par Tétai cartilagineux et affecter les trois états ou étapes suivants :éburnation, spongiosité, médullisation. L'origine du cartilage initial de l'exostose est dans l'irritation du cartilage de conjugaison le plus souvent, et parfois, mais exceptionnellement, dans l'irritation du périoste. Rindfleisch insista sur les bourses séreuses développées au voisinage des exostoses. Les travaux ultérieurs insistèrent sur la distinctionentre l'exostose ostéogénique, qui reste obscure, aussi bien pour les variétés solitaires que pour les variétés multiples, et sur la question d'infection possible soulevée par Dor, Lannelongue. Enfin, si les travaux récents n'ont pas beaucoup éclairé la pathogénie, par contre, le traitement est peu discuté, et actuellement il est interprété de la même faeon par tous les chirurgiens.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Cette variété de tumeur est plus fréquente chez les garçons que chez les filles, et, d'une manière générale, plus fréquente adroite qu'à gauche. Pour expliquer immédiatement «elle différence, le traumatisme a été invoqué comme étant plus fréquent chez les gareons et à droite. De même, dit-on, si, par contre. l'exostose sous-unguéale est plus fréquente chez les jeunes filles, c'est parce que, par coquetterie, elles se compriment trop les pieds

en de fines et étroites chaussures. Le fait est possible. Mais aussi comment expliquer que les exostoses du creux sus-claviculaire soient plus spéciales à la femme? Au fond, il ne s'agit peut-être que dune de ces questions de série, qui ouvrentaux imaginations vives le vaste champ des hypothèses. D'autre part, rien n'est plus évident que le

Fig ne. — Exostose numérale chez une jeune fille de quinze ans (radiographie pers. .

grand rôle joué par l'hérédité, rôle sur lequel Reincke (1), Fischer, Lejars, Launois ont de nouveau insisté en étudiant les antécédents généalogiques des malades. Cela se comprend, d'ailleurs, puisque nous ressemblons à nos parents; les tissus et organes des engendrés doivent avoir les mêmes qualités el les mêmes défauts que ceux des engendrants. Ces! ce qui explique aussi quelque peu l'existence des exostoses ou ecchondroses congénitales, observées chez les enfants dont les parents présentaient des exostoses ostéogéniques survenues pendant l'adolescence.

C'est souvent, une maladie familiale (Aperl . Dans l'observation de

(l) Reincke, Beitraqe sur klin. Chir , 1890, p, <>.')7. — Fischeh, Deutsche Zeilschr. f. Chir., lkl. XII.

Méry et Métayer 1 , les mâles étaient seuls atteints; les femmes étaient indemnes, mais elles transmettaient l'affection à leurs enfants mâles. Teissier et Denécheau (2), Moukdine (3) ont rapporté descas semblables.

La lésion est plus fréquente sur les os longs ; néanmoins les exostoses des os plats ou courts ne sont pas des exceptions, surtout dans

les cas d'exostoses multiples.

D'après P. Reclus, l'exostose nait dans les points de l'épiphyse qui sont les plus découverts, c'est-àdire là où les muscles et les aponévroses ne gêneront que très peu le développement de la tumeur.

Dans son développement, celle-ci se dirige vers les points qui lui opposent peu de résistance, ce qui explique les formes un peu tourmentées que l'on peut observer.

Fig. 137. — Exostose de développement à 1 extrémité inférieure du fémur; on a scié l'exostose pour en montrer le centre.

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