Exostose ostéogénique ilio-pubienne (obs. pers

Le fémur d'abord fig. 137), puis le tibia, ensuite l'humérus comme le montre la radiographie, sont les os de prédilection; l'omoplate, le bassin (fig. 138, sont les os plats le plus souvent atteints. L'exostose siège au niveau des cartilages diaépiphysaires les plus productifs; ainsi Virchow admet que, dans certains cas. l'exostose naît du lis-u spongieux et perfore la laide externe de l'os pour devenir libre au dehors. Dans d'autres cas, le périoste peut donner seul naissance à ces exostoses, surtout dans les cas où l'exostose survient après latin

il Mi'hï el Métayer, Bull. Tard.. 1905, p. 66.

(2) Pibrrb Teissier el Denéchead, Soc méd.des hôp., 1905.

(3) Mookdine, Sur l'hérédité des exostoses oslcogcniques (Yralch, 1005).

de la croissance (exostoses autogéniques de Soulier) ; ici le périoste réagit comme dans les cas de fracture (Boerhaave, Virchow). Le périoste joue aussi un grand rôle dans le développement de l'exostose sous-unguéale (Miramond) (1) et dans les exostose diaphysaires (Brunon) (2).

Ces cas sont exceptionnels, car, en général, ces exostoses ne proviennent pas du périoste, sans quoi elles ne donneraient pas lieu à une diminution de longueur de l'os, diminution de longueur qui est évidente si on mesure comparativement le squelette du côté sain et même si on mesure deux os symétriques et présentant des exostoses différentes. Dans ce cas, c'est l'os qui présente les plus grosses exostoses et les plus nombreuses tumeurs qui est le plus raccourci. Bessel-Hagena publié sur ce point de très nombreuses observations, nous y reviendrons plus loin. Mais le squelette ne perd pas exactement en longueur, en volume, ce qu'il y gagne en néoformations, d'après les recherches d'Ét. Rollet. La loi de E. Serres sur le balancement des organes ne peut donc être appliquée dans toute sa rigueur aux exostoses ostéogéniques. Reich (3), Lippert (4), Rubinstein (5), Ollier (6), Lenormant (7), récemment ont rapporte des exemples de ces troubles de croissance, raccourcissement, incurvation, associés aux exostoses ostéogéniques et aux chondromes. Ces l roubles ne relèvent pas du rachitisme. Il s'agit d'une évolution anormale ou vicieuse de l'ostéogenèse aboutissanten certains points à l'ossification prématurée, ou tout au moins à une insuffisance fonctionnelle du cartilage de conjugaison; en d'autres, à l'isolement au milieu du tissu osseux néoformé d'ilôts cartilagineux, qui plus tard s'ossifient et deviennent des exostoses, ou prolifèrent sans modifier leur structure et deviennent des chondromes.

Pour expliquer l'apparition des exostoses solitaires, le traumatisme aété souvent invoqué ; mais, avec Ribell, Rover, il fautadmettre que le trauma n'agit que comme cause occasionnelle et qu'il va une prédisposition primitive de l'organe. S'agit-il d'une diathèse ossifiante, comme l'admettait Ribell, ou d'une hyperostéogenèse, ce mol voulant indiquer une production exagérée de tissu osseux normal*! Il est difficile d'apporter des faits précis à cette théorie, qui n'indique que le fait et non son processus.

La théorie infectieuse a vite été mise en avant, et l'on oscille entre le

(1) Mibamond, Exostose sous-unguéale, Thèse de Lyon, 1894.

(2) Brunon, Exostoses diaphysaires [Sem. méd., ino:î. p. 169).

(3) Reich, Deutsche Zeilschr. /'. Chir., I5J. XLI1I.

(!) Lippert, Deutsche Arch. f. klin. Met., Bd. LXXVI.

(5) Rubinstein, Berliner klin. Wochenschr., u» août 1891.

(6) Ollier, Exostoses et dyschondroplasie (Soc. de chir. de Lyon, nov. 1899). (") Lenormant, Les troubles de croissance dans les exostoses ostéogéniques et

les clioudi'oine» des os (Rev. d'orthop., 1905). — \ Uv. aussi (imis>, Hev. d'orthop., 1899.

rhumatisme, la syphilis, la tuberculose [Brun ( 1 ), Poucet, Maillard (2)]. Il est certain qu'on voit dans les observations que les parents ont eu parfois une infection évidente, — tantôt la syphilis, tantôt une ostéomyélite chronique cas de Lannelongue) (3), — et on peut se demander -il n va pas là une transmission généralisée de l'infection osseuse.

D'autre part, le sujet lui-même peut avoir eu une infection dans son jeune âge, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, etc., et ici encore la théorie infectieuse peut être soulevée, mais sans faits bien précis à l'appui.

Expérimentalement, L. Dor [4 a pu produire une exoslose en inoculant du pus contenant le Bacillus cereus citreus et provenant d'un abcès périostique. Il s'agirait d'une infection atténuée. Cette théorie infectieuse a été admise par beaucoup d'auteurs (Auvray et Guillain, Laisney. etc.).

Le rachitisme a été souvent invoqué, mais c'est reculer la difficulté, car, comme nous l'avons vu, la pathogénie de celui-ci est encore bien discutée. Cependant beaucoup d'auteurs ont attiré l'attention sur cette coïncidence des exostoses et du rachitisme [Vix, R. Yolkmann, Lannelongue, Royer (5)]. Ce dernier pense qu'il s'agit d'un de ces îlots cartilagineux provenant de l'effondrement de la couche chondroïde qui, désorientée, se mettrait à proliférer dans tous les sens, à bourgeonner en dehors «lu bulbe de l'os.

La théorie tératologique de Cohnheim a aussi été mise en avant, mais quelle est la cause de cette inclusion d'éléments embryonnaires, et est ce l'infection ou le traumatisme qui, à un moment donné, met en mouvement ce matériel exubérant ? Dire avec Fehleisen que c'est une portion du germe articulaire qui s'isole dès le début du développement et qui, continuant à évoluer pour son propre compte, reproduit une articulation aberrante, c'est rester dans le domaine des hypothèses.

La théorie atavique a été admise pour l'exostose sus-épitrochléenne (Testut ; mais ici il ne s'agit pas d'une exostose ostéogé nique. La même théorie a été invoquée pour l'exostose sous-unguéale du gros orteil, qui ne serait qu'un vestige de doigt R. Williams).

Quant à la théorie nerveuse, émise par Tordeur en se basant sur la -\ métrie (6), elle est encore tout hypothétique, et rien ne prouve qu'il s'agisse, comme le pense cet auteur, d'une lésion des cornes antérieures de la moelle.

(1) Brun, Exostose osléogénique et tuberculose, Thèse de Paris, 1892. — PoumeaU, ï hèse de Paris. 1893.

Ci, Maillard, Rev. dechir., 1902.

Lannelongue, Du rôle possible de l'infection dans l'apparition des exostoses cliez des enfants dont les parents ont été atteints d'ostéomyélite prolongée (Congrès de pédiatrie de Bordeaux, 1895 .

(4) Dur, Thèse de Lyon, 1891.

Royer, Kxostose osléogénique, Thèse de Paris. 1893. 6) Tordeur, Clin, de Bruxelles. 17 août 1893.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Citons simplement tout d'abord Vexostose dite parenchy metteuse, développée dans l'épaisseur de l'os, et l'exostose développée dans le canal médullaire {énostose).

L'aspect de lV.ro.s/o.sv externe est des plus variables : tantôt celle-ci est arrondie, tantôt slyloïde, quelquefois pédiculée ou largement implantée, acuminée, en forme de griffe ou d'épine. Le nombre est parfois très grand; 194 chez le même sujet tuberculeux et véritable porc-épic dans le cas de Pic (I), 271 dans un cas de Reclus [Hartmann (2), Sevestre, Auvray et Guillain (3), Launois et Roy (4)1. La forme est des plus variables : épine, côte, clou, champignon, grappe, etc., telles sont les comparaisons adoptées; d'autres sont à larges bases, mais circonscrites à leur sommet. Quelques-unes font penser à une hyperexostose. Elles siègent surtout au niveau des épiphyses les plus fertiles.

Quand les exostoses de croissance sont volumineuses, elles sont le plus souvent irrégulières et présentent des saillies recouvertes de cartilage. Leur direction leur est imposée par les masses musculaires et par les aponévroses. Mais le plus souvent l'exostose s'insère à angle aigu sur l'os qui ïa supporte. Le volume maximum est celui d'un poing d'adulte. Au début, c'est une simple saillie cartilagineuse, qui, par sa base, se continue avec le cartilage diaépiphysaire, c'est Vecchondrosis ossifians de Virchow. La partie centrale de ce bourgeonnement cartilagineux s'ossifie rapidement et passe à l'état du tissu osseux spongieux, se continuant avec le tissu analogue de l'épiphyse. Lorsque le sujet arrive à l'âge adulte et que l'ossification du squelette est achevée^ le revêtement cartilagineux disparait, la forme et le volume de la tumeur ne doivent plus se modifier, et la substance compacte de la diaphyse se continue le plus souvent comme une cloison incomplète entre le tissu médullaire de l'exostose et celui de l'os. Au point de vue de leur structure, le cartilage, le tissu compact (fig. 139), le tissu spongieux ne présentent rien de bien caractéristique, d'après les recherches de Paget. Il faut admettre, étant donnée celle structure, les exostoses : êburnèes, compactes ou spongieuses, ou la combinaison de ces différentes variétés (Corail et Ranvier) (fig. 140 et 141).

L'exostose éburnée ne contient pas de vaisseaux ; l'exostose compacte esl formée par <lu lissu dense. L'exostose spongieuse csl formée par du tissu aréolaire.

Au niveau de la tumeur, le périoste est généralement épaissi, fortement adhérent à la coque osseuse. On peut considérer les amas

(1) Pic. Guz. hebdom., 1890, p. i.r)7.

(2) Hartmann, Arch. f. Min Chir., Bd. XLV.

(3) Auvray et Guillain, Arch. gên. de méd., 1901. — Laisney, Exostoses multiples, Thèse de Paris, 1903.

(4) Launois et Roy, Nouvelle Iconographie de lu Salpétrière, 1901. — Launois et Trémolières, Nouvelle Iconographie de la Salpétrière, 1905.

cartilagineux qui se trouvent à la surface de la tumeur comme les derniers restes du cartilage conjugal. Tant que la croissance n'esl pas achevée, le périchondre à ce niveau présente unegrande activité, puis il passe évidemment à l'état de périoste.

te N

Fig. 139. — Coupe d'une exostose éburnée de l'omoplate (E. Rindfleisch).

Fig. 140. — Exostoses inlracraniennes développées dans le diploé et probablement svmptomatiques. — <i. coronal ; b, occipital (Musée Dupuytren).

Fig. 1 il. — Guipe d"une exostose éburnée dite boulonnée (Virchow de la calotte crânienne. — a, a, espaces médullaires (E. Rindfleisch).

L'exostose ostéogénique ou de croissance ne contracte généralement pas d'adhérences avec les tissus ambiants. 11 faut excepter

cependant l'exostose sous-unguéale «lu gros orteil, <|iii n'est peut-

être pas une exostose de croissance (1), et qui a une enveloppe fibreuse externe qui, par suite d'une irritation continue, adhère intimement au noyau cartilagineux. Elle semble ainsi constituée par quatre couches distinctes : périchondre épaissi, tissu cartilagineux, tissu osseux dense, tissu médullaire ou spongieux.

La laxité du tissu cellulaire autour de l'exostose est parfois telle qu'il se forme une bourse séreuse. Hawkins, Volkmann, Duguet, Orlow (fig. 142), Gillette, Roux, P. Broca, Lantfelongue ont rapporté de bien beaux exemples de cette exostosis bursata, suivant l'expression de Rindfleisch. Cette bourse séreuse peut contenir des corps étrangers analogues aux corps articulaires. Rindfleich (2), Riethus (3), Fehleisen pensent que, peut-être au début, l'exostose est parfois située dans la cavité articulaire, et ce serait un diverticulum de la synoviale qui persisterait autour de la tumeur. Ces bourses séreuses peuvent parfois communiquer avec la synoviale d'une articulation voisine (fig. 14:2). Rindfleisch et avec lui Fehleisen admettent que le point de départ de l'exostose peut être dans le cartilage diarthrodial : mais ce fait est bien douteux, car ce cartilage articulaire est impropre à l'ossification. Cependant ce genre d'exostose intra-articulaire a été signalé dans le genou des malades atteints de genu valgum, sans qu'on puisse dire si elle était primitive ou secondaire à la déviation du membre, comme le fait remarquer Phocas (4), Bankart (5).

Ehrardt (6) a signalé également un cas d'exostose intra-articulaire assez difficile à expliquer, si on n'admet pas, comme semble d'ailleurs le démontrer le dessin, qu'il s'agit plutôt d'une ecchondrose que d'une exostose.

Pour peu que le développement de l'exostose soit marqué, les muscles, les nerfs, les vaisseaux peuvent être déplacés. Dans le cas personnel d'exostose pubienne reproduit figure 138 (p. 268), le nerf crural devait être un peu comprimé. Statzer (7) a rapporté un cas d'anévrysme poplité déterminé par une exostose du fémur. Dans un cas de Nicaise, le paquet vasculo-nerveux était soulevé comme sur un chevalet par une exostose de l'extrémité inférieure de l'humérus ; le médian était comprimé et l'artère numérale oblitérée. Lesexostoses de la première côte (Yerneuil) (1) ou de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale donnent lieu souvent à des compressions

(1) Mauclairk, Soc. anal.. 1903 [Voy. Xouveau Traité de ehir., fascicule Membre).

(2) Voy. observation et revue sur celte complication : Rbboul, Marseille méd., août 1892.

(3) Riethus, Beilraue f. Min. Cliir., Bd. XXXVII.

(4) Phocas, Rev. d'orthop., 1891, p. 45 i .

(b) Bankart, Médical Times and Gazette, 1891, vol. II, p. 628.

(6) Ehhahdt, Deutsche Zeilschr. f. Cliir., 1877.

(7) Statzer, Wiener klin. Wochensclir., lévrier 1904.

Chirurgie. V. • |8

vasculaires, veineuses ou pleuro-pulmonaires. Les exostoses du canal rachidien et de la face interne du crâne peuvent évidemment comprimer la moelle ou l'encéphale (fig. 140, p. 272), les organes pelviens bassin épineux). Les exostoses de la face donnent lieu à

Fiff. 142.

Exostosc de croissance avec bourse séreuse. b. bourse séreuse (Orlow).

a, surface de l'exostose;

des troubles qui seront étudiés avec les tumeurs de celte région. Ces exostoses peuvent-elles subir une dégénérescence quelconque? Le fait est possible, car, dans le cas de Griffith, une exostose a dégénéré en un enchondrome volumineux qu'il fallut enlever. LV/ssociation des exostoses os téog iniques et des chondromes des os n'est pas rare; une vingtaine d'observations en ont été publiées. Dans un cas de Chiari, un sarcome parait s'être développé au niveau d'une exostose.

(1) Verheuil, Soc. de chir, t. XVIII. p. Tii.

D'après Lseven, Lenormant et Lecène (1), cette association se présente sous deux formes.

Tantôt le chondrome se développe sur une exostose ostéogénique déjà constituée. 11 est très vraisemblable que, dans ce cas, le chondrome prend naissance soit aux dépens de la couche cartilagineuse qui revêt normalement la surface de l'exostose, soit aux dépens d'îlots du cartilage de conjugaison détachés, pendant les premiers stades de l'ostéogenèse, inclus dans l'exostose. On sait que la plupart des auteurs, à la suite de Virchow, admettent aujourd'hui que c'est justement aux dépens de pareilles inclusions cartilagineuses que se développent les exostoses ostéogéniques. On voit facilement le lien pathogénique qui relie dans ce cas l'exostose et le chondrome.

Tantôt le chondrome coexiste sur un même sujet avec des exostoses ostéogéniques presque toujours multiples, sans que rien permette de penser que le chondrome se soit développé sur une exostose probablement existante. Ici encore, c'est l'hypothèse formulée par Virchow qui l'ait provenir les exostoses de croissance et les chondromes d'îlots détachés des cartilages de conjugaison pendant les premiers stades de l'ostéogenèse, ce qui nous explique de la façon la plus satisfaisante l'association, chez un même individu, de ces deux affections.

SYMPTOMATOLOGIE. J'aurai ici en vue les exostoses des

membres; celles des cavités splanchniques ou des organes des sens seront décrites avec la pathologie des régions. Disons tout d'abord que ce qui caractérise les exostoses ostéogéniques, c'est leur siège, leur multiplicité, leur symétrie. L'exostose l'orme une masse dure plus ou moins régulière, faisant corps avec Vos sous-jacent, soulevant quelquefois la peau qui glisse librement sur la tumeur, et n'esl que bien rarement irritée. A l'inspection, on peut parfois reconnaître la forme générale de l'exostose et l'existence d'un pédicule. Mais ces signes physiques, fournis par la vue, sont assez peu souvent observés. Il faut, en effet, si cela est possible, palper la tumeur pour en bien apprécier les caractères, que nous avons déjà décrits forcément en partie à propos de l'anatomie pathologique. Quand il y a peu de masses musculaires au-devant de la tumeur, il sera facile de juger de la forme, du volume, du siège, de la direction des rapports, etc. La radiographie précisera les détails de l'exostose de la croissance.

Mais, si la tumeur est profondément enfoncée au milieu ou audessous de masses musculaires, les symptômes physiques deviendront

(l) Reich, Deutsche Zeiischr. /'. Chir , Bd. XLIII. — Lenormand et Lecbni . Rev. d'orlhop., 190(5. — L.i:vi-:.\, Deutsche Zeiischr. /'. <:hir.. Bd. LXXV. — Gangolphi et Gabourd, liev. d'orlhop.. 1007.

très diffus, et il faudra souvent s'en rapporter à la gêne fonctionnelle. On ne note alors qu'une vague tuméfaction, une certaine résistance des tissus et parfois une sensation de fluctuation profonde, s'il y a un hygroma devant l'exostose. Trélat a signalé, dans un ras de ce -.Mire une sorte de crépitation à la pression. Il est des cas, et le fait

Fig-. 143. — Kxostoses de croissance des tibias. — Déformations des os. (Obs. et cliché radiograpliique de M. Infroit.)

nous est arrivé, où le liquide de la bourse séreuse est tellement tendu que Ton croirait volontiers à un simple hygroma, n'était le siège singulier, qui doit attirer l'attention, ainsi que l'âge du sujet et la résistance profonde, qui parait anormale.

Signes fonctionnels. — Le plus souvent l'exostose ne détermine aucune douleur, assez souvent môme elle reste pendant assez longtemps ignorée du sujet, qui, souvent, ne s'en aperçoit qu'à la suite d'une contusion delà région (1), surtout pour les exostoses arrondir-.; les exostoses pointues déterminent rapidement de la douleur.

La douleur est un symptôme prémonitoire quand l'exostose, dès

(1; Lu Dentu, Soc. de chir.y 1 ï mai 18"9.

son apparition, comprime un nerf ou un paquet nerveux; on voit souvent alors survenir des élancements à la périphérie du nerf : ce fait est très fréquent à la main dans les cas d'exostoses sus-elaviculaire (1) ou de l'aisselle. La douleur s'accompagne souvent, dans ces cas, de contractures musculaires. A l'hypothermie, à l'engourdissement, aux picotements peuvent se joindre des troubles vasculaires, de l'œdème, une diminution dans la force du pouls, des troubles vaso-moteurs, de l'aneslhésie, de la paralysie, de l'atrophie musculaire, symptômes qui s'expliquent aisément. D'une manière générale, quand la douleur existe, elle tient à une des trois causes suivantes (Le Dentu) (2) : 1° inflammation des bourses séreuses prénéoplasiques: 2° compression des nerfs voisins: 3° contracture des muscles périphériques. Cependant, dans certains cas, même après l'ablation de l'exostose, la douleur peut persister (Le Dentu) (3).

Les complications résultent surtout du volume de la tumeur, de sa forme arrondie ou pointue, de son siège, exostoses cavitaires, et des compressions qu'elle détermine : il suffit de les signaler : anévrysmes diffus, compression des muscles, des vaisseaux, des nerfs, ankylose incomplète ou complète, déformations, subluxation articulaire et blessure de la plèvre, de l'utérus, etc. Ainsi F. Meckel rapporte le cas d'une malade qui avortait toujours, à la même époque, à cause d'une exostose pubienne; J. Cloquet a noté la perforation de la vessie par une exostose de croissance de la face postérieure du pubis.

Bessel-Hagen (4), dans un remarquable travail, s'est efforcé d'établir une relation entre l'existence d'exostoses multiples et certains [roubles de développement du système osseux se traduisant par le raccourcissement et l'inflexion d'un membre, la déformation du thorax et du rachis, le rétrécissement du bassin, des luxations, de la brièveté de tout un membre ou d'un des segments du membre, surtout pour le membre inférieur. Les courbures anormales des os siègent au niveau du cartilage épiphysaire : les surfaces articulaires peuvent être mal formées, d'où les subluxations comme dans les cas de cal exubérant. Du côté de la poitrine, les exostoses multiples entraîneraient des déformations du sternum, des cotes, analogue- à celles du rachitisme : poitrine en entonnoir, en carène, etc. Mais ces localisations sont exceptionnelles (5).

Ollier (6) a aussi insisté sur la coexistence des exostoses de croissance el de la dyschondroplasie ou trouble dans révolution du carti-

(1) Sokal, Analyse in Arch. gin. </e chir., juillet 1907. (2 Le Devtu, Soc. de chir, 1 î mai 1879.

(3) Le Dento, Clinique, in (Inz. des hôp., 15 août 1891, et Clinique inédile de Necker, IN92.

(4) Bessel-IIagen, Arch. f. klin. Chir., Ud. XLI, p. 719. (b) Gangoi.phe et Gabouro, Rev. d'orlhop., 19U7.

(6) Ollier, Rev. de chir., 1900.

lage diaépiphysaire. On aura donc soin d'examiner les os et articulations voisine-.

L'évolution de l'exostose est bien simple: elle ne progresse plus après que la croissance est arrêtée, mais, pendanl l'évolution du squelette, elle change de place ; elle progresse vers la diaphyse ou vers l'épiphyse, suivant sa direction, et parfois l'exostose finit par siéger en pleine diaphyse, si elle s'est développée dans le jeune âge Si elle s'est produite à un âge plus avancé, elle reste plus rapprochée du cartilage juxtaépiphysaire, car l'on sait que la zone active du cartilage conjugal est celle qui confine à la diaphyse. Aussi, en voyant le siège de la tumeur, on peut. chez un adulte, dire approximativement à quel âge elle s'est développée. Quand l'exostose se fracture à sa hase, le plus souvent elle se soude de nouveau à l'os;parfois cependant il se forme une sorte d'articulation, comme l'a montré de nouveau Morestin 1 .

La marche de l'exostose s'arrête donc avec la croissance; elle peut rester stationnaire avant la fin delà croissance, mais jamais elle ne rétrocède.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic clinique et radiographique est souvent très facile, aussi bien pour les exostoses solitaires que pour les exostoses multiples et symétriques. Chez un jeune sujet. l'apparition de douleurs irradiées, névralgiques et d'une tuméfaction profonde au niveau d'une épiphyse, devra attirer l'attention et faire penser à une exostose au début de son évolution. Le squelette régional sera palpé et radiographié avec soin.

Les hyperost oses syphilitiques ou autres, les périostoses, les notaires du rachitisme, les ossifications tendineuses, musculaires, séreuses, seront faciles à diagnostiquer, grâce aux antécédents, à la forme desa tumeur, à son siège, à son évolution. La sarcomatose osseuse au débul sera difficile à diagnostiquer ou nécessitera parfois une incision exploratrice si l'évolution de la tumeur est rapide. Les chondromes, les ostéomes continuent à croître, même après l'arrêt de la croissance.

Le diagnostic devient délicat lorsqu'une bourse séreuse, remplie de liquide, est placée au-devant de l'exostose et masque complètement celle-ci. On pense alors à un hygroma si, dans la région, il existe une bourse séreuse normale: mais, si la bourse séreuse anormale ne peut pas s'expliquer par la profession, il faudra en chercher la cause. Dans ces conditions, on a pensé parfois à des abcès froids.

Lorsque le point d'attache de l'exostose s'est fracturé, la crépitation, l'absence des signes de solution de continuité sur la diaphyse fera éliminer le diagnostic de fracture de l'os. In cal vicieux, au voisinage d'une épiphyse, se reconnaîtra à son évolution.

Quant aux exostoses qui pénètrent dans une cavité voisine, vessie,

i Morestin, Soc. anat., décembre 1904.

crâne, leur diagnostic est, je pense, presque impossible sans la radiographie.

PRONOSTIC. — Le pronostic est en général bénin, mais, comme nous l'avons vu, des accidents graves peuvent survenir et dépendent du siège de l'exostose; les exostoses des membres sont moins graves que les exostoses cavitaires ; celles-ci donnent lieu à des troubles pleuraux ou viscéraux suivant leur siège. Au cpâne, l'exostose ostéogénique de la voûte évoluant à la face externe le plus souvent, les troubles cérébraux sont rares (Rieffel) (1). A la base du crâne, une exostose interne peut léser un nerf ou un ganglion [cas de Chouppe(2)]. La récidive est possible après Tablai ion, si la croissance n'est pas achevée (Verneuil). Dans un cas de Ghiari, un sarcome à myéloplaxes s'est développé chez une femme dont le squelette était couvert d'exostoses juxtaépiphvsaires, et le néoplasme semblait avoir pris naissance dans le tissu médullaire dune exostose. C'est là un fait exceptionnel.

B. Exostoses non ostéogéniques et symptomatiqucs. ~

Dans cette variété, il faut décrire des exostoses, les unes dues à une irritation locale, de nature infectieuse el traumatique, soit simplement inflammatoire.

a. Exostoses non ostéogéniques et de cause locale. — A la suite d'un traumatisme [Honsell (3)j ou d'une inflammation de voisinage, ce sont plutôt des périostoses qu'on observe. D'autre part, on peut observer encore ce qu'on a appelé des exostoses parenchymaleuses, développées dans l'épaisseur de l'os au cours d'une ostéite raréfiante, ou encore des exostoses qui comblent plus ou moins le canal central de l'os. Lutin, au cours de la grossesse, ce sont des ostéoplivles que l'on trouve à la face interne du crâne el non des exostoses. A la surface externe du crâne, on trouve des exostoses difficilement rapprochables Ao^ exostoses ostéogéniques (fig. 144) (4). A la face, la muqueuse «les sinus donne lieu à des ostéomes.

Avec Heydenreich cl Favier (5), on peut appeler exostoses apophy-

(i) Rn m 1 1.. Exostose du crâne [Gas. don /ni/)., 1895), cl Poirier, Thèse de Pnrix, 1894-1895.

(2) Chouppe, Petite exostose «lu rocher dissociant 1rs fibres des ganglions de Gasser et accompagnée de névralgie faciale {Arch. de physiol., septembre L872).

(3) Honsell, Beitréige zur klin. Chir., 1898.

ii M hjclaire, Exostoses et hyperostosesde la face externe du crâne(Soc.anaf. ,1905). (r>) Favier, Arch. de méd. milit., 1488.

Fijr. I

— Exostose du crâne (obs. pers.).

saires les exostoses débutant sur les tendons au niveau de leurs insertions et se prolongeant dans les tendons sous forme de longues aiguilles. Il s'agit ici d'une ossification par le fait d'une irritation dont la nature est difficile à préciser, ou bien encore de faits d'atavisme. Ce n'est pas une exostose à proprement parler. Ces ossifications tendineuses sont très fréquentes chez les animaux (osselets, éparvins, etc.). Quant aux exostoses parenchymateuses et aux exostoses du canal médullaire, il s'agit probablement d'une aberration de l'ossification médullaire.

Les exostoses dites séniles, siégeant au niveau du rachis, sont plutôt des ostéophytes dus à l'arthrite sèche (Féré) (1). Enfin ïexostose sous-unguéale serait, pour quelques auteurs, Miramon(2) entre autres, une simple exostose inflammatoire non infectieuse et non ostéogénique. Nous reviendrons sur cette variété à propos de la pathologie des ongles.

b. Exostoses non ostéogéniques infectieuses. — Celle qui fut la prepremière décrite, c'est la variété syphilitique : nous les avons déjà étudiées et nous avons vu qu'il s'agissait plutôt d'hvperosloses consécutives à une ostéomyélite gommeuse primitivement centrale.

Au cours de la convalescence de la fièvre typhoïde, des exostoses ont été signalées (Lévesque, Chantemesse et Widal, etc.) ; il s'agit ici d'une de ces formes d'ostéomyélite larvée déjà étudiées (Voy. p. 74).

Dans certaines ostéoarthrites tuberculeuses, on trouve parfois, au milieu ou au voisinage des lésions, des exostoses spongieuses (Gluck) (3). Cela est extrêmement rare, car l'ostéotuberculose ne produit que très rarement des hyperostoses.

Enfin Dor (4) a récemment produit des exostoses infectieuses par 1 injection intraveineuse chez les lapins du Bacillus cereus citreus. Il s'agit donc encore ici d'une infection ostéomyélitique atténuée.

TRAITEMENT DES EXOSTOSES. — Actuellement, il est bien simple, il est essentiellement chirurgical: il n'y a plus lieu de croire aux bons résultats des pommades fondantes ; celles-ci n'agissent que dans les cas d'exostoses syphilitiques. La fracture sous-cutanée, recommandée par Chassaignac, Gosselin, n'est plus de mise, car souvent le pédicule se soude de nouveau à l'os, et la tumeur continue à être gênante et devient douloureuse. La myotomie sous-cutanée, proposée et faite par le professeur Le Dentu, permet de combattre les symptômes douloureux et peut parfois trouver son indication quand une intervention radicale est contre-indiquée. L'existence d'une bourse séreuse compliquait autrefois l'opération.

(1 Féré, Exostoses sessiles des vertèbres (Soc. anat., 1876). (2 Miramon, loc. cit.

(3) Gluck, Arch. f. klin. Chir., 1 SSO.

(1 Don, Arch. prov. de Chir., janvier 1891. — Latour, Thèse de Lyon, 1899-

FIBROMES. — CHONDROMES. 281

Quand la tumeur est gênante et donne lieu à des accidents, il faut l'aborder par la voie la moins dangereuse, la mettre à nu, en détacher le périoste, couper le pédicule, ruginer la base d'insertion ; rarement, dans ce cas, on portera atteinte à la solidité de l'os sousjacent. Lorsque les exostoses sont multiples, on opérera celles qui donnent lieu à des accidents.

FIBROMES.

Ils peuvent être périostiques ou osseux.

Les fibromes périosliques sont assez fréquents, et, parmi eux. il faut citer les polypes naso-pharyngiens, les fibromes périosliques du maxillaire supérieur antre d'Highmore, fosses nasales, etc.), ceux du maxillaire inférieur, ceux du crâne et des vertèbres. Les côtes et l'os iliaque ont pendant longtemps été considérés comme donnant naissance aux fibromes de la paroi abdominale (Huguier). Mais L. Labbé a montré l'inexactitude de celte hypothèse. J'ai observé un cas de fibrome périostique de la région temporale enlevé par M. Le Dentu et datant d'une dizaine d'année chez une femme de cinquante ans.

Les fibromes centraux sont rares, ils siègent dans le maxillaire inférieur, dans les vertèbres. Ceux des maxillaires sont parfois en rapport avec l'évolution dentaire. Ce sont des odontomes.

Ces fibromes peuvent subir la dégénérescence calcaire, osseuse, kystique, graisseuse, vasculaire, sarcomateuse (épulis fibreuse). L'évolution est des plus variables; aussi le traitement, c'est-à-dire l'ablation, doit être des plus précoces, quoique la récidive (sauf poulies polypes naso-pharyngiens) n'ait jamais été observée.

CHONDROMLS.

11 ne s'agit pas ici de ces ecchondroses qui naissent sur les cartilages articulaires, ou les cartilages persistants comme les cartilagecostaux ou laryngés, ni de ces ecchondroses multiples des nouveaunés assimilables aux exostoses (Vix) (1).

Décrits par Cruveilhier, J. Mûller, Lebert (2), Dolbeau, Weber, Heurtaux. Walsdorf (3), Aubert (4), ces tumeurs se voient principalement sur les petits os longs de la main (fig. 145 cl 146), les phalanges surtout. Comme nous l'avons vu, les exostoses, au contraire, siègent plutôt sur les grands os longs. Les chondromes des os sonl rarement multiples, sans cependant (pie celle multiplicité soit un indice de malignité. Ils sont centraux ou périphériques, mai- les Acxw types peuvent se combiner. Le chondrome d'origine périostique res-

(1) Vix, Thèse de l'Université de Giessen, 1836. cité par Volkhank.

(2) LuuF.nT, Traité d'anatomie pathologique, Pari-, 1857, t. I.

(3) Wai-shorf. Thèse de Paris, 1878.

(4) Aubert, Thèse de Lyon, 1882.

pecte la forme de l'os : le chondrome d'origine centrale amincit la coque osseuse, la perfore <'t létale en forme de véritable plaque.

Sur 267 cas. le siège était 103 fois les os de la main, "24 fois ceux du pied, 20 fois le tibia, 19 fois l'humérus, 19 fois le fémur, 15 fois le

l'i-j. 143. — Coupe d'un o>téochondrome du doigt et du métacarpien (Blum .

maxillaire supérieur. 14 fois les os du bassin, 1 1 fois l'omoplate, 8 fois le maxillaire inférieur. 8 fois le péroné iO. Weber) (l). A la main, l'exostose est donc rare et rencbondrome fréquent et, sur

les 103 cas de Weber, 77 fois la lésion était multiple.

Ces néoplasmes forment, en général, des tumeurs bien circonscrites ; parfois, cependant, tout le canal médullaire peut être envahi; parfois aussi, à côté d'une tumeur bien circonscrite, on trouve dans le périoste, ou dans le voisinage, sur l'os, des îlots cartilagineux isolés, graine de récidive. La forme des chondromes est sphérique au début.

puis, si elle a franchi la coque qui la bridait, elle se couvre de bosselures et de sillons où passent les ligaments, tendons ou vaisseaux. Le volume est des plus variable-.

VARIÉTÉS. — C.liondromes hyalins, lobules, à travées fibreuses ou fîbro-cartilagineuses, ossifiants, muqueux, à celluies ramifiées. Cependant la chondromatose pure est le type le plus fréquemment observé. Avec le temps, ils subissent l'infiltration calcaire, le ramollissement, la dégénérescence kystique A. Poucet (fig. 147),

il A. Weber, Chirurgische Erfahrungen un. I Unlersuchung-cn, Berlin, 1859.