TEMPS D EXTRACTION

Avant de s’occuper de ce dernier temps de l’opération manuelle, la troisième position des pieds étant réduite à la deuxième, il faut se rappeler tous les phénomènes admirables de l’accouchement naturel par les pieds , et se les bien dépeindre pour les imiter avec la plus grande exactitude

La nature , sage et prévoyante dans ses fonctions , dirige les plus grands diamètres des extrémités de l’ovoïde fœtal suivant les diamètres obliques cotyloïdo-sacro-iliaques , et le diamètre coccy-pubien ; surtout lorsqu’il existe une juste proportion entre les dimensions du bassin de la mère et le volume de l’enfant , et qu’aucune cause ne dérange la marche du travail. En supposant ces diamètres de l’un et de l’autre détroit sur un plan horizontal , on verrait sensiblement le diamètre coccy-pubien éloigné d’un huitième de cercle des deux diamètres oblicpies. Tels sont les objets principaux du bassin de la femme, qui doivent fixer l’attention de l’accoucheur , et le convaincre que les diamètres occipito-mentonnier et fronto-occipital de la tète du fœtus, la largeur de ses épaules et celles de ses hanches doivent exécuter un mouvement de rotation pendant leur trajet dans l’excavation du bassin , où ils suivent les plans inclinés et latéraux qui s’y remarquent en avant, afin que les plus grands diamètres de la tête et du tronc de l’enfant soient constamment en rapport avec ceux du bassin de la mère.

En effet , quand nous sommes témoins oisifs de l’accouchement naturel par les pieds, nous observons dans la première position appelée calcane'o-antérieure gauche, prise préférablement pour exemple , que les hanches et les épaules de l’enfant franchissent le détroit abdominal suivant le diamètre colyloïdo-sacro-iliaque gauche, et que la tête présente sa plus grande étendue suivant le diamètre cotyloïcîo-sacro-iliaque droit. Les hanches , les épaules et la tête , en descendant successivement dans l’excavation du bassin , viennent correspondre au diamètre coccy-pubien, après avoir exécuté progressivement un mouvement de rotation d’un huitième à un quart de cercle, achevé seulement au détroit périnéal et non dans l’excavation.

Ainsi donc, après la réduction de la troisième position des pieds à la deuxième, les membres pelviens sont abaissés jusqu’aux cuisses, sur lesquelles l’accoucheur agit par de petits mouvements qui placent la hanche gauche dans la concavité du sacrum , et la hanche droite sous l’arcade pubienne; celle-ci reste arc-boutée au-dessous de la symphyse des pubis, tandis que l’autre descend suivant la courbure du sacrum, du coccyx et du périnée, et franchit d’abord la vulve. Les fesses se présentent alors; et ce n’est pas ici le moment de suspendre l’extraction pour aller reconnaître dans quel état se trouve le cordon ombilical : il faut saisir les hanches, les abaisser suffisamment pour faire paraître l’ombilic où le cordon est inséré. Lorsque l’accoucheur est parvenu à mettre cette partie à découvert, il soutient les membres pelviens de l’enfant en appliquant sa main gauche sous la hanche inférieure: et s’il trouve le cordon

ombilical trop distendu, il en forme une anse avec les doigts indicateur et médius de la main droite en pronation , engagés entre le ventre et le cordon pour tirer de préférence sur la portion tenant au placenta ; les deux derniers doigts de cette main sont fléchis, et le pouce se trouve au-dessous de l’ombilic. Cette anse du cordon doit être abaissée sans exercer une compression capable de suspendre la circulation. L’anse du cordon, devenue assez longue, fait éviter non-seulement sa trop grande distension , mais aussi sa rupture près l’ombilic. ( V. la 1.rc figure de la 8.e planche. )

Le cordon ombilical est encore exposé à la déchirure , s’il est passé entre lec cuisses de l’enfant ; il faut en faire descendre la portion qui monte le long du dos du fœtus, au point d’en former une anse assez longue pour la faire glisser au-dessous de l’une des fesses , y passer l’un des membres pelviens , et placer ce cordon sur un des côtés de l’enfant. Cet accident n’arriverait jamais, si le praticien avait toujours égard à la présence du cordon ombilical pendant le temps d’exploration.

La largeur des hanches , qui s’était dirigée suivant le diamètre coccy-pubien en franchissant le détroit périnéal, reprend la position diagonale, conforme à celle des épaules qui viennent s’engager au détroit abdominal, suivant le diamètre oblique cotyloïdo-sacro-iliaque droit. 11 est facile d’expliquer ce phénomène, quand on considère que la torsion de l’extrémité inférieure de la colonne vertébrale doit cesser lorsque les hanches ne sont plus ni dans l’excavation du bassin , ni au détroit périnéal.

L’accoucheur saisit alors diagonalement les hanches avec les deux mains, en appliquant la gauche sur la hanche gauche située inférieurement , la droite sur la hanche droite qui se trouve au-dessous et à quelque distance du milieu de la branche gauche de l’arcade pubienne; le bord radial ne doit point dépasser le niveau des crêtes iliaques, pour ne pas comprimer les viscères abdominaux qui ne sont point protégés par les parois de leur cavité. Les hanches ainsi maintenues, il les porte successivement de faîne gauche de la mère à la partie interne de sa cuisse droite, et continue ce mouvement diagonal, alternatif et bien soutenu par une douce traction jusqu’à ce que les épaules franchissent le détroit abdominal, qu’elles s’abaissent de gauche à droite le long du plan incliné antérieur et latéral gauche de l’excavation , et quelles se présentent au détroit périnéal également suivant son diamètre coccypubien , imitant le trajet des hanches qui les ont précédées. Pendant ces tractions, le corps de l’enfant doit être enveloppé d’une serviette sèche et chaude, pour assujettir les mains de l’opérateur, et couvrir le cordon ombilical. ( Y. la §.e figure de la 8.e planche. )

Les épaules parvenues au détroit périnéal, il faut s’occuper du dégagement des bras et commencer toujours par celui qui est en dessous. En conséquence , l’accoucheur soulève le corps de l’enfant (*) un peu obliquement vers faîne gauche de la femme avec sa main droite recourbée en supination , et le soutient sur son avantbras. Il glisse les doigts indicateur et médius de la main gauche en pronation sur

(*) Si je conseille de soulever ainsi le tronc fœtal en haut et un peu à gauche , c’est que la tête conserve encore sa direction diagonale au détroit supérieur, et que le bras droit, situé sur le côté de la tête, n’est pas entièrement descendu dans la concavité du sacrum.

la partie externe et anterieure du bras gauche de l’ entant jusqu’à l’articulation humerocubiiale , place le pouce dans le creux de l’aisselle, le long de la partie interne et postérieure du bras , les deux derniers doigts étant fléchis. Il agit alors sur le pli du coude, lui fait parcourir les côtés de la tète, de la face et du cou, le dégage de la partie inférieure et latérale gauche de la vulve , et l’allonge sur le coté de la poitrine. Au moyen de ce procédé, le bras suit, mais en sens inverse, le même arc de cercle qu’il a parcouru en s’élevant sur les parties latérales de la tête, lorsqu’il a rencontré le détroit abdominal par l’abaissement du tronc du fœtus. ( \. la 3. 6 fig. delà 8.e pl ) Le bras gauche étant dégagé et enveloppé avec la même serviette qui entoure l’enfant, la main qui vient d’opérer soutient à son tour le tronc fœtal . l’abaisse vers la partie interne et postérieure de la cuisse droite de la femme, le couche sur l’avant-bras, et rend plus apparent le creux de faisselle du bras droit qui correspond à la symphyse pubienne. L’accoucheur met ensuite sa main droite en parfaite pronation , écarte le pouce des doigts indicateur et médius allongés , fléchit les deux derniers doigts, et glisse les trois premiers ainsi disposés , le pouce dans le creux de l’aisselle pour suivre le coté interne et postérieur du bras , les doigts indicateur et médius pour être insinués le long de ia partie externe et un peu antérieure de ce membre , jusqu’à ce que le doigt indicateur soit appuyé sur ie pli du coude qu’il abaisse en lui faisant décrire sur les côtés de la tété, delà face, du cou et de la poitrine, le même arc de cercle ci-dessus mentionné. Cette manière de dégager les bras fera toujours éviter leur fracture (A. ia i.rc figure de 1a S.c planche. )

Il survient quelquefois des obstacles à l’abaissement des bras , tels que 1 .° ia compression de la tête sur ces membres aux détroits du bassin : â.° la situation du bras droit directement derrière ia symphyse pubienne ; 3.° le plus ordinairement la position de ce bras qui s’est porte sur la nuque de l’enfant et la croise souvent presque à angle droit. Dans tous ces cas , il faut soulever la tête de l’enfant et faire décrire au bras le même trajet que je viens d’indiquer. Mais si le bras est place' en sautoir sur la nuque , je conseille d’élever le coude sur le derrière et le côté de la tête, d’entraîner l’avant-bras dans le même sens, pour laire descendre ensuite ce membre sur les parties antérieure et latérale de la poitrine.

Après le dégagement des bras , on considère l’extraction de la tête comme la partie la plus difficile de l’opération manuelle. Avant de faire l’exposé de ce procédé, il me paraît convenable de présenter ici quelques réflexions propres à favoriser le succès de la manœuvre : 1 .° la longueur c!e la tête vient correspondre aux axes des détroits, et l’occiput s’arrête derrière la cavité cotyloïde droite; %° toutes les parties du visage s’abaissent et s’inclinent vers la concavité du sacrum : 3.° en même temps l’occiput suit de droite à gauche le plan incliné, antérieur et latéral droit de l’excavation du bassin, et vient se placer sous l’arcade pubienne; 4.° pendant que l’occiput reste immobile sous celte arcade, le menton parcourt la concavité du sacrum, du coccyx et du périnée, suit bientôt la direction de l’axe c!u détroit périnéal . parait le premier à la vulve, la franchit, et les autres parties du visage depuis le menton jusqu’au front s’échappent successivement; enfin l’occiput sort le dernier, lorsque les bosses pariétales ont dépassé le niveau des tubérosités ischiatiques.

En réfléchissant sur ccs derniers phénomènes de l’accouchement nature] par les pieds , on observe que la longueur de !a tête et ses plus grands diamètres se mettent en rapport avec les diamètres obliques du détroit abdominal : elle exécute un mouvement de rotation d’un huitième de cercle clans l’excavation du bassin , afin que le plus grand diamètre de l’extrémité céphalique du foetus vienne se ranger suivant le diamètre coccy-pubien , le plus long du détroit périnéal par la rétro-pulsion du coccyx. Enfin elle décrit un demi-cercle d’arrière en avant , d’abord de haut en bas , ensuite de bas en haut , en franchissant le détroit périnéal et la vulve.

Il faut imiter le travail de la nature, et faire exécuter à la tête les mouvements exposés ci-dessus. Ainsi donc, l’accoucheur porte dans le vagin les doigts indicateur et médius de la main gauche qui répond au dos de l’enfant jusqu’à ce qu’ils agissent sur l’occiput qu’ils soulèvent, en déterminant un mouvement de bascule par lecpiel le menton se trouve abaissé sur la poitrine. Ce mouvement est encore favorisé par l’introduction des doigts indicateur et médius de la main droite dans la concavité du sacrum, ou au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, si la tête n’a pas encore franchi le détroit abdominal. Il tâche de placer ces doigts sur la mâchoire supérieure et non dans la bouche. L’avant-bras droit soutient le corps de l’enfant, et la distension de la région cervicale du rachis est évitée, en mettant les pouces sous le bras droit , les autres doigts sur l’aisselle gauche.

Ce procédé est supérieur à celui de quelques auteurs qui conseillent d’écarter de l’indicateur et du pouce les trois derniers doigts de la main gauche , de les appuyer ainsi sur les épaules , les parties latérales et inférieures du cou de l’enfant , et d’introduire dans la bouche les doigts indicateur et médius de la main droite. Deux inconvénients sont le résultat de cette méthode : l.° la distension de la moelle vertébrale qui fait périr le fœtus; 2.° le grand abaissement de la mâchoire inférieure, sans déplacement de la tête restée engagée au détroit abdominal.

L’avantage du nouveau procédé est sensible. L’accoucheur agit uniquement sur la tête dont la longueur devient parallèle aux axes des détroits, et ses plus grands diamètres viennent correspondre aux plus grands du bassin; il l’abaisse diagonalement dans l’excavation, où il dirige le visage du fœtus vers la concavité du sacrum, en lui faisant exécuter le mouvement de rotation d’un huitième de cercle; il commence alors à faire parcourir aux diverses parties du visage le trajet de la concavité du sacrum, du coccyx et du périnée; il arc-boule en même temps l’occiput sous la symphyse pubienne, et fait baisser le menton vers le détroit périnéal; enfin il élève de plus en plus le tronc fœtal sur le ventre de la femme , et dégage successivement le menton, la bouche, le nez, les yeux, le front et l’occiput. ( Y. la 2.e figure de la 9.c planche. )

Tels sont les moyens les plus sûrs et les plus prompts de retourner l’enfant et de 1 extraire par les pieds , en maintenant les rapports de son tronc avec la direction de la curviligne diagonale à laquelle le dos correspond. J’ai cru devoir répéter dans le procédé opératoire plusieurs phénomènes qui se passent pendant le mécanisme de l’accouchement naturel par les pieds , spécialement à l’article de l’extraction de la tête qui offre plus de difficulté : pour dépeindre constamment aux yeux du praticien tous les mouvements

les plus conformes à la nature, qu’il doit faire exécuter aux diverses parties du fœtus . suivant les temps de la manœuvre.

Ces préceptes généraux de la version pédalique dans la présentation de l’occiput dorso-antérieure gauche sont communs aux premier et dernier temps de l’opération manuelle , quelles que soient les présentations des régions de l’ovoïde fœtal à l’orifice utérin , suffisamment dilaté. Il ne sera plus question que de l’exposé des modifications du procédé opératoire pendant les temps d’exploration et de mutation , que je ferai connaître suivant l’analogie des rapports des quatre plans du tronc fœtal avec les quatre segments de l’utérus.

Je vais parler actuellement de la version pédalique , relative à la présentation de l’occiput dorso-postérieure gauche , parce qu’il faut encore se servir de la main gauche préférablement , et terminer aussi en deuxième position des pieds.

VERSION PEDALIQUE