DANS LA PRÉSENTATION DU DOS DORSO-POSTÉRIEURE GAUCHE

( QUATRIÈME POSITION DIAGONALE

Les caractères distinctifs de la présentation du dos étant connus , la tête et la nuque de l’enfant correspondent à la cavité' cotyloïde droite , lorsque cette région se présente en quatrième position diagonale. Les rapports des plans du tronc fœtal confirment encore cette position , puisque le plan latéral gauche est en arrière et à droite , et la partie inférieure du dos en arrière et à gauche. Le toucher fait distinguer la tumeur large , au centre de laquelle règne obliquement une épine saillante qui aboutit aux omoplates situées vers la cavité cotyloïde droite ; ce qui prouve l’existence de la quatrième position du dos.

Pour faire la version pédalique , l’accoucheur se sert de la main gauche qu’il met d’abord dans un état voisin de la supination , la dirige en avant et à droite , étend le pouce le long de la nuque jusqu’au-dessous de la tète qu’il élève pour rapprocher le menton de la partie supérieure et antérieure de la poitrine , saisit l’épaule gauche et le dos , et soulève toutes ces parties de l’enfant qu’il pousse en arrière et. à gauche, suivant la longueur de son corps ; il fait remonter par cette méthode le dos devant le segment utérin correspondant. (Y. la 3.e ligure de la 11.e planche qui dépeint la présentation du dos dorso-postérieure gauche. )

Après l’exécution de ce premier mouvement, la partie supérieure du dos , abaissée, se trouve au centre du détroit abdominal. ( V. la 2.e figure de la 5.e planche et la 1.re figure de la 19.p. L’accoucheur place alors sa main gauche en parfaite supination, écarte les doigts , laisse toujours le pouce sur le derrière de la tète , appuie fortement le doigt indicateur au-dessus de l’épaule gauche près la partie inférieure du cou , les trois autres doigts sur le côté externe et postérieur de celle épaule , et meme sur la surface du dos , et continue de faire remonter de plus en plus en arrière et à gauche le dos de l’enfant , devenu plus arrondi et plus propre à glisser le long de la surface concave du segment utérin-postérieur gauche. (Y. la l.re figure de la 1?.e planche. ) En effet , un corps rond et non cylindrique roule facilement, dans une cavité plus ou moins ovoïde et contractile , sans déterminer sur deux points de sa surface une pression assez vive pour exciter le resserrement partiel , comme on l’observe dans la torsion exercée sûr le grand axe du tronc fœtal , encore renfermé dans la matrice.

La main d’élection opérant ces deux mouvements de bas en haut , d’avant en arrière et de droite à gauche, mais en même temps un peu en avant et à gauche, contribue de cette manière à favoriser beaucoup la main di'oite de l’accoucheur qui exerce en dehors sur le ventre de la mère une pression méthodique et suffisante ( en sens inverse de la main introduite ) , pour porter en avant et à droite le fond de l’utérus , vers lequel le siège de l’enfant se trouve incliné.

Lorsque la tête est rapprochée de la fosse iliaque gauche , le praticien la porte sur la partie postérieure de cette fosse et la soutient avec son poignet, tandis qu’il glisse sa main sur l’épaule gauche , en étendant les quatre derniers doigts vers le dos , et en plaçant le pouce au-devant clu plan antérieur. Il laisse sa main droite appliquée sur le ventre de la femme , continue d’exécuter les mouvements indiqués dans le procédé opératoire de la version pédalique , relative à la présentation de l’occiput dorso-postérieure gauche , et ramène directement les talons derrière la cavité cotyloïde droite.

VERSION PEDALIQUE

DANS LES PRÉSENTATIONS DU DOS DORSO-ANTÉRIEURE DROITE ET DORSO-POSTÉRIEURE DROITE.

( DEUXIÈME ET TROISIÈME POSITIONS DIAGONALES

La onzième planche et la première figure de la douzième examinées sur le revers entre l’œil et la lumière , ou présentées devant un miroir dépeignent les figures en deuxième et troisième position du dos. Il est facile de voir que la main d’élection est la droite, agissant sur le fœtus suivant la méthode ci-dessus enseignée pour la main gauche. En effet , la main droite opère tous les mouvements de la manœuvre qui vient d’être décrite, et dont un nouvel exposé deviendrait une répétition inutile.

Je fais observer seulement que dans la présentation du dos dorso-antérieure droite, les pieds saisis ne sont point éloignés du trajet de la deuxième curviligne diagonale , et sont amenés à la quatrième position qu’il faut réduire à la première ; de même aussi dans la présentation du dos dorso-postérieure droite , ils sont dirigés suivant la première curviligne diagonale , et sont abaissés directement derrière la cavité cotyloïde gauche , en première position appelée calcanéo-antérieure gauche.

Réflexion. — Si je partage l’opinion de mes confrères en conseillant d’imprimer avec lenteur et précaution au corps de l’enfant le mouvement de torsion que celui-ci subit au commencement du temps d’extraction , c’est que je suis persuadé qu’on peut réduire la troisième position des pieds à la deuxième , la quatrième à la première .sans aucun inconvénient ; parce que ce mouvement spiral agit en forme de vis

successivement sur les vertèbres du rachis , et ne peut avoir d’influence fâcheuse ni sur les articulations de ces vertèbres, ni sur la moelle rachidienne; ainsi donc il ne peut occasionner la mort de l’enfant. D’ailleurs la matrice soulagée par l’extraction graduée du fœtus, facilite l’execution de ce mouvement, qui s’opère spontanément quelquefois dans les accouchements naturels. De savants auteurs l’ont rapporte dans leurs ouvrages , et l’expérience le fait remarquer journellement aux praticiens observateurs.

Il n’en est pas de même du mouvement de torsion qu’on exerce avec plus ou moins de force sur le tronc fœtal, renferme' dans la matrice plus ou moins contractée après l’évacuation des eaux amniotiques , quand elle s’est effectuée depuis plusieurs heures. Ce mouvement ne peut avoir lieu sans l’allongement du tronc devenu un corps cylindrique dont les deux bouts, en contact plus immédiat avec la cavité de l’utérus , agissent avec plus d’énergie sur les deux points de cette cavité où ils excitent une contraction partielle , qui retient en même position la partie du rachis opposée à celle qui subit la torsion fortement exercée sur elle , et détermine la déchirure de la moelle vertébrale ou sa distension forcée. M. VELPEAU est convaincu de ce triste résultat qu’il a exposé dans son traité d’accouchement , et que je rapporte une seconde fois pour engager tous les praticiens à l’éviter au moyen du nouveau procédé décrit ci-dessus.

En agissant sur le corps de l’enfant , comme je viens de le dire , on augmente un peu sa courbure sur la surface antérieure qui conserve son attitude naturelle ; sa forme devient plus arrondie, moins étendue, et se moule mieux à la cavité de la matrice qui le renferme. Il est donc plus facile de le faire glisser en dirigeant le dos vers le segment utérin auquel la partie inférieure de cette région correspond davantage. On réduit les présentations du dos à celles de l’occiput , pour faire la version pédalique suivant les mêmes indications. Mais on ne doit jamais oublier qu’il faut attendre le relâchement de l’utérus ou son inertie momentanée pour exécuter avec succès l’opération manuelle.

VERSION PEDALIQUE

DANS LA PRÉSENTATION DE LA RÉGION MOYENNE DU PLAN ANTÉRIEUR DU TRONC FOETAL.

J’ai choisi préférablement la région moyenne et un peu supérieure aux régions qui constituent le plan antérieur du corps de l’enfant , pour démontrer l’analogie de ces positions avec celles de l’occiput et du dos qui viennent d’être examinées. Voyez la troisième figure des quatre dernières planches qui se trouvent à la fin de

la première livraison. Néanmoins je crois devoir annoncer que les régions principales du plan antérieur du tronc foetal sont au nombre de trois ; savoir : 1 .° la gorge , â.° le thorax, 3.° l’abdomen. A' oyons d’abord les caractères particuliers de ces régions qui les font reconnaître et distinguer.

Quelles que soient les positions de l’une de ces trois régions qui se présente au détroit abdominal , 1 .° la gorge est remarquable par une tumeur allongée , molle , aux deux extrémités de laquelle on distingue d’une part la base et les angles de la mâchoire inférieure , de l’autre les clavicules et la partie supérieure du sternum.

â.° Le thorax offre une tumeur large , résistant dans de très-petits espaces allongés, séparés par d’autres espaces mous, également allongés, aboutissant au sternum; ce qui prouve la présence des côtes et de leurs espaces intercostaux. En portant le doigt explorateur plus profondément et plus haut, afin de désigner précisément la position, on découvre les clavicules, le bord supérieur du scapulum à l’un des points de la circonférence de la tumeur ; à l’autre point opposé on trouve une partie molle , triangulaire ; c’est l’épigastre borné par les fibro-cartilages des côtes qui contribuent à circonscrire la base du thorax.

3.° Enfin l’abdomen présente une tumeur molle , très-étendue , qui laisse échapper ordinairement une anse plus ou moins longue du cordon ombilical. Il faut tâcher de reconnaître en outre soit l’épigastre et. le trajet des côtes asternales , soit les crêtes iliaques ; on peut alors déterminer les positions de cette région.

La plus grande étendue de ces trois régions suit également la direction oblique au détroit abdominal , et ne s’écarte point de celle des deux curvilignes diagonales. Aussi voit-on dans la première position de la gorge , du thorax et de l’abdomen , 1 .° la base de la mâchoire inférieure , â.° les clavicules , 3.° l’épigastre correspondre à la cavité cotyloïde gauche , le ventre du fœtus dirigé en arrière et à droite , le dos en avant et à gauche , surtout dans la présentation de la gorge ; enfin le côté gauche de l’enfant est en arrière et à gauche , son côté droit en avant et à droite , suivant les mêmes rapports qui ont été observés dans la première position de l’occiput. La deuxième position se distingue par la base de la mâchoire inférieure , les clavicules, l’épigastre qui sont placés au-dessus de la cavité cotyloïde droite ; le ventre se trouve en arrière et à gauche , le dos en avant et à droite, le côté droit en arrière et à droite, le gauche en avant et à gauche. Les troisième et quatrième positions de ces trois régions sont l’inverse, la troisième de la première , la quatrième de la deuxième ; car les rapports des quatre plans du tronc fœtal avec les quatre segments utérins sont les mêmes que dans les troisième et quatrième positions de l’occiput et du dos.

Les caractères distinctifs de ces trois régions font voir que l’enfant est fortement recourbé en sens contraire de sa flexion naturelle. Le danger de cette situation est d’autant plus grand que le renversement du tronc fœtal se trouve plus augmenté par les contractions de la matrice, après l’évacuation des eaux amniotiques. En effet, ces régions contiennent des organes essentiels à la vie , qui sont protégés par la courbure du corps sur sa surface antérieure , comme on l’observe dans les présentations de l’occiput et du dos.

Los régions du plan antérieur du tronc fœtal viennent donc s’offrir les premières aux recherches de l’accoucheur , qui doit les éviter , ou du moins prendre les plus grandes précautions pour ne point exercer de pression sur les viscères qu’elles renferment. Cet inconvénient a fait juger la version pédalique très-difficile. Aussi quelques praticiens ont conseillé la version céphalique dans la présentation de la poitrine , parce que la tète était plus voisine du détroit abdominal , et que les pieds trop éloignés ne pouvaient être atteints.

On conçoit la possibilité de la version céphalique , lorsque les membranes ne sont pas encore rompues ni les eaux écoulées , ou peu de temps après la soi’tie de ces dernières. Mais si dans ces cas la matrice n’a point eu le temps de revenir sur elle-même , ne vaut-il pas mieux profiter de cette occasion favorable pour aller à la recherche des pieds , que de ramener la tète au détroit supérieur, et de l’abandonner alors aux contractions futures et plus ou moins fortes de la matrice ? Est-il certain que la tête puisse être maintenue en bonne position lorsqu’elle a toujours de la tendance à céder au renversement? Enfin la version céphalique peut-elle convenir dans le cas d’inertie de la matrice , d’hémorragie , de convulsions ou de tout autre accident grave ?

La version pédalique offre toujours l’avantage de remédier au renversement du corps de l’enfant par un procédé méthodique, qui ramène le tronc fœtal à sa flexion naturelle , en le recourbant sur sa surface antérieure , et de parvenir le plus ordinairement à la terminaison heureuse de l’accouchement. Il n’en est pas de même de la version céphalique. Trop souvent , après avoir éprouvé plus ou moins de difficulté pour atteindre et ramener la tête au détroit abdominal , on se trouve dans la cruelle nécessité d’avoir recours à la version pédalique . et d’extraire un enfant mort à la suite des vaines tentatives qui ont précédé.

Les positions des trois régions antérieures du tronc fœtal étant reconnues par les caractères qui leur sont propres , et la version pédalique devant être préférée , il me paraît convenable d’examiner actuellement les diverses manœuvres des auteurs les plus remarquables. Les difficultés de l’opération manuelle sont d’autant plus grandes que les positions du fœtus sont plus désavantageuses : elles ne peuvent être aplanies qu’en cherchant à s’éclairer par la lecture des meilleurs auteurs qui ont consacré leur temps , leurs soins et leurs veilles pour l’instruction. Il est donc important de bien approfondir leur doctrine , surtout de ne prendre pour guide que l’expérience , l’observation et une longue pratique. Un travail opiniâtre, soutenu par le zèle dans l’intérêt de l’humanité, peut faire découvrir un nouveau procédé opératoire , propre à faire disparaître les dangers qui menacent les jours des enfants lorsqu’ils présentent une des régions antérieures de leur corps.

BaüDELOCQUE annonce qu’on ne doit pas être surpris de voir rarement la présentation du devant de la poitrine , si l’on fait attention à l’attitude que l’enfant doit prendre pour se placer ainsi , sans s’éloigner de la forme ovoïde sous laquelle il est naturellement replié dans le sein de sa mère.

Quelque rare que soit cette présentation , il n’en est pas moins vrai qu’elle a été remarquée par plusieurs praticiens qui ont enseigné leurs manœuvres , difficiles à

la vérité. Baudelocque reconnaît quatre positions directes ; les deux premières sont dirigées suivant le diamètre sacro-pubien , les deux autres suivant le diamètre bi-iliaque. Ne pouvant concevoir l’existence des deux premières , je ne considérerai le procédé opératoire que dans le cas des deux dernières, où il place la tête et le devant du cou dans la fosse iliaque gauche , pour former la troisième position ; et pour la quatrième , la tète et le devant du cou sont au-dessus de la fosse iliaque droite.

Je crois devoir rapporter ici textuellement l’opinion de l’auteur : il dit que l’indication la plus générale que « nous offre l’obstacle qui s’oppose à la sortie de l’enfant » est de ramener la tète ou les pieds à l’entrée du bassin. Si quelques praticiens ont » conseillé d’y ramener la première , et d’abandonner ensuite l’accouchement aux » efforts de la nature ; les autres , avec bien plus de raison , ont expressément recom- » mandé d’aller prendre les pieds , pour le terminer à temps. »

En accordant déjà la préférence a la version pédalique , il ajoute ce qui suit : « Quand on supposerait ces deux méthodes également faciles , la première ne pourrait » être admise indifféremment dans toutes les circonstances. Ce n’est qu’au moment » de l’évacuation des eaux qu’on pourrait tenter , avec quelque espèce de succès , » de ramener la tête à sa situation naturelle ; mais ce ne serait pas encore sans » y éprouver beaucoup plus de difficulté qu’on n’en rencontre en allant prendre les » pieds , etc. »

Ces sages préceptes ont été bientôt oubliés , puisqu’on voit actuellement plusieurs auteurs modernes préconiser la version céphalique. Je vais examiner la manière d’opcrer les diverses espèces d’accouchements où l’enfant présente le devant de la poitrine , seulement suivant le diamètre bi-iiiaque , parce que quelques praticiens n’ont admis que ce genre de position. Il sera plus facile de comparer la doctrine de chacun d’eux , et de juger celle qui sera préférable.

Baudelocque conseille dans la troisième espèce d’accouchement où le devant de la poitrine se présente , d’introduire la main gauche qu’il insinue au-dessous de la poitrine en la dirigeant vers le bas de la fosse iliaque droite , et en suivant le coté gauche de l’enfant jusqu’à sa hanche , pour gagner plus facilement les pieds qu’il entraîne selon l’ordre dans lequel ils se présentent. S’il éprouve quelques difficultés à faire descendre les pieds , après les avoir dégagés de la matrice , il repousse un peu la poitrine de l’enfant , et même à plusieurs reprises , si la circonstance l’exige , afin de favoriser l’abaissement des fesses qui, sans cette précaution, trouvent de grands obstacles à s’engager.

Bans la quatrième espèce d’accouchement, il opère avec la main droite de la même manière , avec cette différence qu’il dirige les doigts vers la fosse iliaque gauche de la femme , suit le coté droit de l’enfant pour parvenir aux pieds et les dégager , en observant les précautions indiquées.

Réflexion. — La première position directe du devant de la poitrine reconnue par Baudelocque , est l’intermédiaire de la première et de la quatrième positions diagonales; et la quatrième directe se trouve entre les deuxième et troisième positions diagonales. De même aussi n’observe- t-on pas que la pi'emière position directe se réduit à la première et à la deuxième diagonales , comme la deuxième directe revient

aux troisième et quatrième diagonales. Pourquoi donc admettre suivant le diamètre sacro-pubien des positions directes que la conformation de l’extrémité inférieure de la colonne vertébrale ne permet pas ?

Quand je considère la pratique de BAUDELOCQUE , il paraît qu’il agit sur l’enfant dans l’hypothèse que le tronc fœtal consei've une direction horizontale , à laquelle s’opposent 1 .° la forme plus ou moins arrondie de l’utérus ; §.° l’introduction de la main qui tend à éloigner de l’axe du détroit abdominal la région de l’enfant qui s’y présente.

M. Capubon désigne parfaitement les quatre positions diagonales des trois régions antérieures du tronc fœtal , après en avoir exposé les signes caractéristiques. Mais la rareté de ces présentations doit d’autant plus fixer l’attention de l’accoucheur et l’obliger à faire les plus grandes recherches pour tâcher de découvrir l’opération manuelle la plus méthodique , que l’enfant court les plus grands dangers par l’effet de sa mauvaise position , malheureusement soumise quelquefois aux contractions utérines trop énergiques.

M. Capubon renonce à la version céphalique et regarde la version pédaîiquc comme le seul moyen de terminer ce genre d’accouchement. Dans la première position où les pieds correspondent à la symphyse sacro-iliaque droite , il introduit la main gauche dans l’état de supination sous la région antérieure qui se présente , refoule le tronc vers la fosse iliaque gauche de la mère, suit le côté gauche de l’enfant , arrive aux fesses qu’il entraîne à la vulve , pendant que de la main droite il pousse la tête à gauche et en arrière, et termine ensuite l’accouchement comme dans la deuxième position des pieds.

Réflexion. — En refoulant avec la main d’élection le tronc vers la fosse iliaque gauche de la mère , pendant que de la main droite on pousse la tète à gauche et en arrière, on convertit nécessairement la première position diagonale en la troisième directe de Baudelocque, ou dans la première de Maygrieb. Au reste, le procédé manuel n’est point assez détaillé pour diriger le praticien. Il paraîtrait que l’accouchement serait terminé directement en deuxième position des pieds.

Dans la quatrième position , les pieds sont situés vers la cavité cotyloïde droite. L auteur introduit la main gauche en supination sous la région antérieure, refoule le tronc vers la fosse iliaque gauche de la mère , pendant que de la main droite il incline 1 extrémité inférieure en arrière et à droite; il suit le côté gauche de l’enfant, arrive aux fesses, saisit les pieds et les amène à la vulve en deuxième position.

Réflexion. — Refouler le tronc vers la fosse iliaque gauche de la mère, et incliner 1 extrémité inférieure en arrière et à droite, c’est donner au corps de l’enfant une courbure latérale droite dont la concavité est dirigée en arrière ; la longueur du tronc fœtal se trouve éloignée de la direction de la deuxième curviligne diagonale.

Le procédé manuel est le même pour les deuxième et troisième positions , avec celte différence que la main d’élection est la droite qui doit amener les pieds à la quatrième position, qui] faut réduire à la première dans la deuxième position de la région antérieure du tronc; tandis que les pieds sont amenés directement à la première dans la troisième position de cotte même rémou

M.ine Boivin n’offre rien de particulier pour les quatre positions directes des régions antérieures du tronc fœtal, qui sont conformes à celles de BaüDELOCQUE. Dans la deuxième position elle introduit l’une ou l’autre main derrière les pubis , et pousse le fond de l’organe utérin vers la main d’élection pour en rapprocher les extrémités , ou au moins un des genoux qui sont situés derrière la partie intérieure de l’utérus , à un dégré plus ou moins élevé.

RÉFLEXION. — Ce procédé manuel me parait impraticable , parce que la main d’introduction renversée en avant s’écarte de l’axe du détroit abdominal et ne peut parvenir aux pieds. Si ceux-ci étaient saisis, il serait difficile de les amener suivant la direction de cet axe, et la version pédalique ne s’effectuerait point, à moins qu’ils ne fussent déviés à gauche ou à droite, en se rapprochant de la troisième ou de la quatrième position diagonale ; mais il serait nécessaire de les repousser en arrière vers le centre du détroit supérieur.

La main gauche est introduite du côté droit du bassin et de l’utérus dans la troisième position, et la main droite est insinuée vers le côté gauche du bassin dans la quatrième position. Au reste on ne voit aucun détail du procédé opératoire.

Cependant les deux figures relatives à ces deux dernières positions dépeignent plutôt la présentation du ventre que celle du devant de la poitrine. Le tronc fœtal est horizontalement situé en travers sur le détroit supérieur , et les extrémités céphalique et pelvienne sont peu renversées sur le dos: enfin la plante des pieds , les fesses et le sommet de la tète se trouvent rangés sur une ligne presque droite, malgré l’existence d’une légère dépression , remarquable au fond de la matrice, et correspondant à l’intervalle qui existe entre la tète et les fesses. La main gauche placée vers la fosse iliaque droite, saisit le genou gauche de l’enfant en troisième position directe et transversale, sans savoir quel mouvement elle doit faire exécuter à ce membre pour le dégager. La main droite est portée vers la fosse iliaque gauche jusqu’au pied droit du fœtus situé en quatrième position directe et transversale. Il ne se trouve point d’indication pour la manière de le dégager et de l’amener à la vulve.

Maygrier ne reconnaît que deux positions directes et transversales de la présentation du thorax : dans la première la tète répond à la fosse iliaque gauche ; il conseille l’introduction de la main droite pour aller à la recherche des pieds, qui, étant trèséloignés , demandent beaucoup plus de temps pour les atteindre; mais une fois dans l’excavation , on les dégage sans peine ensemble ou séparément , et on termine dans la deuxième position des pieds.

La deuxième position du thorax, suivant l’auteur, offre les pieds à gauche. La main gauche va les chercher, les entraîne dans l’excavation, et l’accouchement est terminé comme dans la première position des pieds.

Réflexion. — Quand je songe au peu de détail de la manœuvre de Maygrier , je ne peux me figurer comment les mains d’élection doivent agir pour faire exécuter au tronc fœtal les divers mouvements méthodiques qu’il doit subir dans la recherche des pieds et leur extraction. Après le texte trop obscur, je passe à l’examen des deux figures qui dépeignent la première et la deuxième positions transversales du thorax. En voyant la première marquée la deuxième , j’aperçois l’introduction de la main

droite en supination, dirigée derrière le côte gauche du thorax. Comme cette position directe est l’intermediaire de la première et de la quatrième positions diagonales, je ne sais si hauteur a l’intention de réduire cette meme position directe à la première ou à la quatrième position diagonale. Dans l’un et l’autre cas, il faudrait se servir de la main gauche, suivant l’indication des auteurs Baudelocque , M. Capuron , M.mc Boivin , etc.

La deuxième position du thorax, marquée la première, sans doute par une faute d’impression, me fait remarquer la main gauche en pronation , placée entre la face interne des pubis de la mère et le côté de l’enfant. D’autres planches démontrent une aussi défectueuse introduction de la main, dont la longueur, ainsi que celle de l’avant-bras, doivent toujours se rapprocher de la direction des axes des détroits du bassin. Ainsi donc la main et l’avant-bras doivent être introduits devant l’un des segments utérins-postérieurs, afin de comprendre le corps de l’enfant entre la main d’élection et l’autre main appliquée extérieurement sur le ventre de la femme. De cette manière l’une et l’autre mains s’aident réciproquement, et favorisent les temps d’exploration et de version de la manœuvre.

Voici les inconvénients de l’introduction de la main parvenue derrière la symphyse pubienne :

1 .° Elle se trouve déjà fortement renversée en avant, où correspond sa face suspalmaire, tandis que sa face palmaire, appuyée sur le corps de l’enfant, le déprime d’autant plus en arrière et en bas, vers la saillie des dernières vertèbres lombaires, que les efforts de l’introduction de la main augmentent graduellement pour atteindre les pieds.

§.° La main d’élection, portée plus profondément dans la cavité de la matrice, entraîne à sa suite l’avant-bras , dont la longueur immobile entre les articulations radio-carpienne et huméro-cubitale ne peut permettre un changement de direction dans son trajet; aussi le bras, l’avant-bras et la main d’introduction imitent la forme de la lettre Z , parce que l’opérateur est obligé d’élever beaucoup le tronc fœtal au-dessus du détroit abdominal, afin que la longueur de l’avant-bras puisse pénétrer entièrement dans le vagin, et à une profondeur telle que l’articulation du coude vienne correspondre dans l’excavation , à l’endroit où se remarque l’entrecroisement des deux axes des détroits. Alors la direction du bras introduit en partie dans le vagin , coïncide avec celle de l’axe du détroit périnéal ; savoir : de bas en baut et d’avant en arrière ; l’avantbras , fléchi sur le bras, se dirige suivant l’axe du détroit abdominal, de bas en haut et d’arrière en avant; enfin l’articulation du poignet, assez mobile, permet seulement à la main placée en pronation de se courber sur le dos de l’enfant, où les pieds se trouvent. Une pareille tentative ne peut s’effectuer et serait très-dangereuse.

3.° Je suppose actuellement que par ce procédé on soit parvenu aux pieds et qu’on les ait saisis, comment pourra-t-on les dégager et les entraîner dans le vagin? Sans doute , il faudra placer la face palmaire de la main d’élection sur la face sus-plantaire <les pieds de l’enfant, dont le corps sera fortement déprimé sur la colonne vertébrale de la mère. Les pieds , de quelque manière qu ils soient saisis , pourront-ils être allongés et ramenés sur le plan antérieur du tronc fœtal ? La matrice , fortement

resserrée long-temps après l’évacuation des eaux amniotiques , souffrira-t-elle les tentatives que l’on fera pour éloigner les pieds renversés , en étendant les jambes sur les cuisses qui doivent être fléchies sur le ventre? Ne pouvant réussir, on est donc obligé d’agir avec force sur les pieds ainsi renversés, de les entraîner en avant et en bas derrière la symphyse pubienne, et de faire exécuter un mouvement de torsion au tronc fœtal sur son axe céphalo-coccygien ; les dangers de cette torsion sont assez connus pour ne plus y revenir. D’ailleurs , ne corrigeant point la mauvaise direction du troncfœtal, qui ne pourrait être mise en parallèle avec celle des détroits, on tirerait sur les pieds ainsi amenés dans la vulve, on augmenterait l’extension des cuisses, et les elforts de traction agiraient uniquement sur les membres pelviens , auxquels le moindre accident qui pourrait arriver serait la fracture.

Des deux ligures qui doivent représenter la première et la deuxième position directe et transversale du ventre , la première est la seule où cette région antérieure corresponde au centre du détroit abdominal ; la deuxième dépeint les genoux de l’enfant engagés dans ce même détroit. La main est encore introduite entre la symphyse pubienne et les membres pelviens de l’enfant , de manière à rendre nulles les fonctions de la main extérieure pour aider la manœuvre. Cette différence trop sensible entre les deux figures me fait penser que l’auteur s’est proposé d’éloigner le ventre, pour amener successivement au détroit abdominal le bassin de l’enfant, les cuisses, les genoux et les jambes.

Le mouvement de totalité que Maygrier veut imprimer sur la longueur dû tronc fœtal , peut convenir dans la présentation du dos , parce que la flexion naturelle du corps de l’enfant conserve la lorme d’un peloton bien propre à faciliter l’exécution de ce mouvement. Il n’en est pas de même de la présentation des régions antérieures. La main placée derrière la symphyse pubienne exerce une compression nuisible , souvent funeste sur les viscères abdominaux , déprime avec force le ventre sur le détroit supérieur , et simultanément la poitrine d’un côté , les membres pelviens de l’autre sur les fosses iliaques ; par cette forte dépression le renversement du corps est augmenté , et son glissement vers Tune des fosses iliaques ne peut s’effectuer qu’avec la plus grande difficulté. Il faut encore se rappeler l’inconvénient de la mauvaise position de la main introduite en sens inverse de la direction de l’axe du détroit abdominal ; elle doit presser fortement le corps de l’enfant vers l’angle sacrovertébral , et le fixer d’une manière invariable sur cette saillie.

Il me semble que cette manœuvre doit être abandonnée , quand je considère les moyens que la nature emploie toutes les fois qu’elle devient victorieuse. Il faut tâcher de Limiter dans ses efforts , corriger la direction défectueuse de l’ovoïde fœtal par rapport aux axes des détroits , et lui donner l’attitude la plus convenable pour obtenir la terminaison heureuse d’une fonction aussi importante. Le praticien remplira ce but en se rappelant sans cesse le mécanisme des accouchements naturels ; il saisira le moment favorable de venir au secours de la nature , et ne s’écartera jamais du sentier quelle suit , lorsqu’elle peut se suffire à elle-même.

La troisième figure de la deuxième planche dépeint la première position diagonale du devant de la poitrine. Je vais commencer la description des modifications parti-

culières que nécessitent dans l’opération manuelle les diverses positions du fœtus , en prenant d’abord la première pour exemple. Je passerai immédiatement à la manœuvre qu’exige la quatrième position , parce que celle-ci , unie à la première , offre les mêmes rapports du dos avec les deux segments-utérins antérieurs et postérieurs du même côté , et requièrent préférablement l’introduction de la main gauche.

Les deuxième et troisième positions du devant de la poitrine formeront le dernier article où la main droite devient celle d’élection. Il est essentiel de ne pas omettre un des préceptes généraux de l’accouchement manuel par la version pédalique ; c’est d’éviter l’augmentation de longueur du corps de l’enfant , qui se trouve dans cette attitude renversée en sens inverse de la flexion naturelle. Le défaut de cette précaution contribue spécialement à rendre plus grandes les difficultés de l’opération manuelle, qui peuvent encore provenir du défaut de parallélisme entre la direction de la main introduite et les axes des détroits.

VERSION PEDALIQUE