DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE

Plusieurs auteurs , tels que M. Capuron , Maygrier , etc. , ont considéré la présentation de la face comme au-dessus des ressources de la nature , si le sommet de la tête ou l’occiput n’est pas ramené au centre du détroit abdominal ; ils ont en général

conseillé la version pédalique. Voyez à cet égard les opinions des écrivains nombreux que M. Velpeau cite dans le premier volume de son traité complet de l’art des accouchements, 3.e édition, p. 517 et suivantes.

L'obliquité de la matrice pourrait être regardée avec Baudelocque comme une cause prédisposante de la présentation de la face , qui me parait être plutôt déterminée 1 .° par la mobilité de la tête avant la rupture des membranes ; â.° par la disposition primitive de la situation du fœtus ; 3.° surtout par la contraction des muscles très-forts et nombreux de la partie postérieure du cou.

Gardien prétend que la présentation de la face provient de l’inclinaison ou de l’obliquité du fœtus lui-même et non de celle de l’utérus qui le renferme. M.mc La Chapelle l’attribue à l’obliquité utérine antérieure, assez fréquente, parce qu’elle a vu la face située sur le détroit supérieur chez deux femmes mortes avant l’accouchechement ; elle prétend alors que la pesanteur de l’occiput doit empêcher le menton de rester appliqué contre le sternum , et mettre le diamètre mento-bregma tique en rapport avec le diamètre sacro-pubien, avant les premières contractions utérines.

Mais de toutes ces opinions , quelque fondées qu’elles paraissent être , aucune ne suffit pour expliquer comment la présentation de la face peut s’effectuer aussi souvent. A mon avis , les muscles de la partie postérieure du cou étant plus nombreux et plus forts que ceux de la partie antérieure , ont plus de tendance à faire renverser la tête sur le plan dorsal. Ce renversement est favorisé le plus ordinairement par les positions occipito-postérieures , dans lesquelles la nature éprouve beaucoup de difficultés pour expulser la tête, lorsque l’occiput doit sortir en arrière. L’observation suivante en est une preuve :

Le 7 mars 1835, je reçus un enfant volumineux qui présentait le sommet de la tête en quatrième position diagonale ( présentation de l’occiput dorso-postérieure gauche ). Je fus obligé de maintenir constamment les doigts indicateur et médius gauches sur la fontanelle postérieure , pour la faire correspondre aux axes des détroits du bassin, et prévenir le renversement de l’occiput qui tendait sans cesse à s’opérer, spécialement lorsque les fortes contractions de l’utérus déprimaient la tête sur les diverses parties constituantes de la cavité pelvi-abdominale , bien conformée d’ailleurs. J’évitai la présentation de la face , et la nature devint victorieuse en faisant naître un enfant fort et bien vivant.

Le travail de l’accouchement n’eut peut-être pas été plus long, si la face s’était présentée, parce que le menton répondant en avant et à droite, et s’abaissant de plus en plus , se fut engagé sous l’arcade pubienne. C’est de cette manière que le mécanisme de la parlurition spontanée peut avoir lieu dans la présentation de la face. A la vérité, si M.me Lx Chapelle a posé en principe que cette sorte d’accouchement est aussi facile et aussi naturelle que celle qui se fait par l’occiput ( puisqu’elle affirme que sur soixante-douze cas de ce genre , quarante-deux s’étaient terminés sans danger ni pour la mère ni pour l’enfant ) , il faut convenir que ces heureux événements viennent seulement des positions occipito-postérieures.

Les signes caractéristiques de la face ne sont bien distincts qu’après la rupture des membranes et 1 évacuation récente des eaux amniotiques. On reconnaît alors

facilement le menton , la bouche , le nez, les yeux , la base des fosses orbitaires et le front. Cependant ces diverses parties de la face peuvent être distinguées , malgré leur tuméfaction déjà bien prononcée , quelque temps après l’évacuation des eaux de l’amnios.

La présentation de la face s’observe de quatre manières différentes au détroit abdominal , le diamètre fronto-mentonnier se trouvant dirigé suivant l’un des deux diamètres cotyloïdo-sacro-iliaques. Les deux premières positions offrent le menton en arrière, au-devant des symphyses sacro-iliaques; mais il répond en avant vers les cavités cotyloïdes dans les deux dernières positions.

On peut appeler la première position de la face mento-sacro-iliaque droite , la deuxième mento-sacro-iliaque gauche , la troisième mento-cotyloïdienne gauche . la quatrième mento-cotyloïdienne droite. Ces dénominations désignent seulement les rapports du menton avec les quatre points de terminaison des diamètres obliques. Il vaut mieux distinguer les quatre positions diagonales de la présentation de la face en 1 .° dorso-antérieure gauche , â.° dorso-antérieure droite , 3.° dorso-postérieure droite, 4.° dorso-postérieure gauche.

M. Velpeau a cru devoir admettre les quatre positions directes de la face , qu’il dispose transversalement et d’avant en arrière. Il nomme la première mento-iliaque droite, la deuxième mento-iliaque gauche, la troisième mento-sacrée , la quatrième mento-pubienne. Il prétend qu’il y a quelque avantage pour l’étude à suivre cette dernière classification, qu’il est facile de réfuter par les propres arguments de l’auteur.

D’abord il déclare « qu’il importe pour la pratique de savoir : 1 .° que les positions » antéro-postérieures sont rares, tellement que M.me La Chapelle ne les a pas » observées une seule fois; â.° que, si elles ont lieu quelquefois dans le principe,

» comme il en a rencontré un exemple, elles se transforment promptement en » positions latérales. »

Réflexion. — Est-il possible de se persuader que le menton ou le front , correspondant à l’angle sacro-vertébral, se rende directement au bas de l’une des fosses iliaques où viennent aboutir les deux points de terminaison du diamètre bi-iliaque , sans que l’un ou l’autre ne soit arrêté dans l’angle rentrant formé par la base du sacrum et les muscles prélombo-trochantiniens ? D’ailleurs les lignes presque droites que ces muscles présentent sur les parties latérales du détroit supérieur , leur forte contraction excitée par la pression du front ou du menton , forceront ces extrémités du diamètre fronto-mentonnier de séjourner dans cet angle rentrant, situé au-dessus de l’une des symphyses sacro-iliaques. Ce fait est même prouvé par le dernier argument de M. Velpeau, puisqu’il convient que, dans les positions iliaques ou transversales , le diamètre fronto-mentonnier est plus souvent dirigé un peu obliquement (jue transversalement. Les deux positions directes mento-sacrée et mento-pubienne n’existent plus ; les deux autres mento-iliaque droite et mento-iliaque gauche ne peuvent aussi avoir lieu. Donc les positions diagonales de la face deviennent les seules admissibles.

Ainsi les quatre positions diagonales de la face doivent être assimilées à celles de l’occiput. Dans les deux premières , le dos du fœtus contenu dans la matrice est

dirige 1.° en avanl et à gauche, â.° en avant et à droite. Il est rare que le renversement de la tète survienne dans ces deux positions , à moins qu’il n’existe une très-grande obliquité antérieure , à laquelle on peut facilement remédier tant par la position horizontale que par la pression d’une ceinture. Ces moyens redressent l’axe de l’ovoïde utérin , et le mettent en parallèle avec celui du détroit abdominal. Les contractions utérines agissent alors suivant cette direction sur le plan postérieur du tronc fœtal , tendent à rapprocher de plus en plus les extrémités pelvienne et céphalique du fœtus l’une de l’autre , et dépriment fortement de cette manière le menton sur la partie supérieure et antérieure du thorax , afin de maintenir le parallélisme du diamètre occipito-mentonnier et de l’axe céphalo-coccygien. La nature , aidée quelquefois de l’art , prépare ainsi avantageusement la direction du fœtus pour commencer , soutenir et terminer le mécanisme de l’accouchement spontané dans le cas de la présentation de l’occiput.

Dans les deux dernières positions diagonales de la face , le plan dorsal du tronc du fœtus répond à l’un des deux segments utérins-postérieurs. On observe alors que Taxe céphalo-coccygien du corps de l’enfant tend toujours à s’éloigner de la direction de celui du détroit supérieur. Il résulte de cette disposition que le menton s’écarte de plus en plus de la partie supérieure et antérieure de la poitrine, et que les deux dernières présentations de la face dorso-postérieures droite et gauche sont plus fréquentes que les deux premières dorso-ante'rieures gauche et droite.

L’exposé du mécanisme de l’accouchement spontané dans la présentation de la face, dont il sera bientôt question , prouve incontestablement que les efforts de la nature ne peuvent expulser la tête, lorsque le menton abaissé devant l’une des deux symphyses sacro-iliaques , est obligé de suivre consécutivement la concavité du sacrum et du coccyx dans les deux premières positions diagonales de cette région de la tète. Le menton descendu vers la partie inférieure de la paroi postérieure de l’excavation du bassin, nous fait voir le diamètre occipito-mentonnier dirigé en sens opposé à l’axe du détroit abdominal , et nous donne la conviction que l’accouchement spontané ne peut s’opérer.

L’évidence de ce fait se trouve confirmée par l’expérience et l’observation ; car si le renversement de la tête s’effectuait aussi souvent dans les positions occipito-antérieures, celles-ci étant plus fréquentes que les positions occipilo-postérieures , les accouchements naturels . lorsque la face se présente , ne surpasseraient point le nombre des parturitions de cette espèce. En effet , la nature ne peut se suffire à elle-même , si le menton n’est point dirigé en avant pour s’engager sous l’arcade pubienne ; mais la situation du menton en avant est toujours déterminée par les positions occipito-postérieures droite et gauche , quoique la présentation de la face soit assez souvent primitive.

Il faut donc convenir que la nature ne peut opérer les accouchements , toutes les lois que les signes caractérisent les présentations de la face dorso-antérieures gauche et droite ; savoir : les deux premières positions diagonales de cette région de la tete. Or , dans ces cas , pour suppléer aux efforts infructueux de la nature , on sait que les indications à remplir sont 1.° de corriger les déviations de la tête, 3." de faire la version pédalique suivant les préceptes exposés dans la deuxième livraison,

3.° d’appliquer le forceps si les bosses pariétales ont franchi l’orifice utérin. La difficulté de remplir la première indication, m’engage à conseiller de l’abandonner , parce que les meilleures tentatives ne peuvent vaincre souvent la contraction des muscles de la partie postérieure du cou. Il vaut donc mieux opérer la version pédalique , ou appliquer le forceps, si le cas l’exige.

Les troisième et quatrième positions diagonales de la face sont les seules avantageuses pour la terminaison de l’accouchement naturel. Si la troisième position diagonale n’était pas primitive , elle pourrait résulter de la seconde position directe , appelée mento-iliaque gauche par M. Velpeau , ou de la quatrième position directe suivant Baudelocque , M. Gardien , M.mes Boivin , La Chapelle , etc. , le dos du fœtus répond au côté droit de la mère.

M. Velpeau prenant pour première position de la face la position mento-iliaque droite, annonce quelle est une déviation de la première ou de la cinquième du sommet , qui sont les première et quatrième diagonales de cette région. Comment s’imaginer la possibilité de la déviation du sommet de la tête , lorsqu’il est dirigé suivant l’un des deux diamètres obliques du détroit abdominal , pour venir correspondre au

diamètre bi-iliaque , soumis à l’inflence des muscles prélombo-trochantiniens ?

Qu’il me soit permis désormais de révoquer en doute l’existence de la position mento-iliaque droite.

D’ailleurs, la présentation de la face dorso-postérieure droite étant plus fréquente et plus avantageuse que la position dorso-postérieure gauche, la position mento-iliaque droite ne doit pas être rangée avant la mento-iliaque gauche ; elle est intermédiaire entre les première et quatrième positions diagonales de la face. Dans la première diagonale , l’accouchement naturel ne peut s’effectuer ; dans la quatrième , la présentation de la face est plus rare , et la parturition spontanée s’opère plus difficilement que dans la troisième diagonale.

Si j’adoptais avec M. VELPEAU l’existence de la position mento-iliaque droite , qui résulterait de la déviation de la première position diagonale , le dos du fœtus répondrait toujours au segment utérin-antérieur gauche, après l’ évacuation des eaux amniotiques ; la face descendrait dans l’excavation du bassin, et le menton se porterait vers la partie interne de la tubérosité ischiatique droite. N’oublions pas que la tête a déjà exécuté un huitième de rotation par l’effet de la primitive déviation. M.mes Boiyin et La Chapelle ont annoncé dans leur description de l’accouchement naturel par la face , que les épaules sont engagées cliagonalement dans le détroit abdominal, avant la descente de la tète dans l’excavation ; par conséquent l’épaule gauche est placée devant la symphyse sacroiliaque gauche, la droite derrière la cavité cotyloïde droite dans la présentation de la face dorso-antérieure gauche. Le menton a donc un quart de rotation de plus à parcourir pour se rendre de la tubérosité ischiatique droite sous le milieu de l’arcade pubienne.

Mais les articulations des vertèbres cervicales ne peuvent exécuter spontanément un mouvement de rotation de trois huitièmes de cercle ; et si la force qu’on peut employer le détermine, la mort de l’enfant est certaine.

Aussi devons-nous regarder les deux premières positions diagonales de la face, et surtout la mento-sacrée (si cette position directe existe), comme un obstacle pour

la terminaison de l’accouchement spontané, à moins que la nature n imprime au tronc fœtal , lorsque les eaux amniotiques s’écoulent , un mouvement spiral qui réduise la première position diagonale de la face à la quatrième.

Je vais donc exposer d’abord le mécanisme de 1 accouchement naluiel pai la lace qui se présente en troisième position diagonale.