DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE

et l'Académie de médecine de Belgique a déclaré qu'il ne s'est produit aucun cas en 1893. On continueà l'observer en Hollande comme l'avait déjà établi Rosenstein ( 1), mais, contrairement à ce qui se passait à Groningue de 1835 à 1868,1e typhus exanthématique est devenu moins commun que la fièvre typhoïde. Le typhus a disparu de Suisse depuis 1844; il ne paraît plus exister en Espagne. Nous savons en revanche que le typhus existe encore à l'état endémique dans une province du Portugal, FAlgarve, et qu'en 1880 la ville de Setubal, peu éloignée de Lisbonne, a été le siège d'une épidémie sans doute imputable à une importation originaire de ce foyer (2).

En Italie, le typhus a été longtemps assez commun dans le Piémont, la Toscane et surtout le royaume de Naples, la Sicile etla Sardaigne. Sa fréquence va en diminuant ; la statistique communale, après 1904 et 2099 décès en 1887 et 1888, donne pour les années suivantes 4(33 et 190 et, pour 1891, 31 décès (3).

La France a été le plus souvent respectée. Les cas de typhus qui se sont développés en 1823 à Saint-Laurant et àAlbi parmi les Espagnols venusde la Seod'Urgel n'ont pas atteint la populationde ces localités. Il en a été de même des cas relevésà Toulon, au Friould, à Avignon, à Chalon, à Neufchàteau, à Paris chez des militaires revenus de Crimée. Les épidémies des prisons de Reims 1839, Valenciennes 1848, Strasbourget Nancy 1853, celles des bagnes de Toulon 1821 , 1829, 1833, 1855, 1858, Brest 1829 sont restées limitées à la population pénitentiaire.

Cependant les travaux de Gillet (4), de Martin (5) et surtout de Gestin (6) nous ont appris que le Igphus est endémique dans certaines parties de la Bretagne (Finistère et Morbihan). 11 y a eu dans ces localités des réveils épidémiques assez importants à Biantec (1869- 1871),Bouisan, île de Molène (7), île Tudy (8). Nous avons pu établir que le typhus observé en 1893 sur une grande étendue du nord et de l'ouest de la France pouvait être attribué à une importation bretonne (9). En France, comme dans les contrées que nous avons envisagées précédemment, le typhus est cantonné dans les régions où la misère, l'encombrement, la malpropreté sont les plus marqués.

En Asie, le typhus est endémique en Perse, en Chine, dans le

(1) Rosenstein, Mitth. iiber Fleckfieber ( Virchow's Archiv., 1868).

(2) J. de Souza Real, Thèse Lisbonne, 1881.

(3) Slatistica délia cosi di morte. Roma.

(4) Gillet, Quelques considérations sur le typhus de Riantec. Thèse Paris, 1873.

(5) Martin, Étude sur l'endémicité du typhus dans le département du Finistère. Thèse Paris, 1876.

(6) Gestin, Rapport sur les épidémies de 1877 {Méni. de l'Acnd. de médecine, XXXII).

(7) Danguy des Déserts, Relation de l'épidémie de typhus pétéchial de l'île Molène (Arch. de méd. navale, 1 877).

(S) Thoinot, Le typhus exan thématique de l'île Tudy (Ann. d'hygiène publique et de médecine loyale, 1801).

(9) Netteh, Origine bretonne de l'épidémie typhique de 1892-1893 en France (Semaine médicale, juin 1893).

10 ARNOLD NETTE R. — TYPHUS EXA.NTHÉMATIQUE.

Japon. Il ne parait pas être commun dans l'Inde et ne s'est montré qu'après importation en Syrie et en Asie Mineure.

Ein Afrique, le typhus est endémique en Abyssinie, en Nubie. Use voit assez souvent en Egypte. Le typhus a été souvent signalé en Algérie depuis 1865. Sa présence a été constatée dès 1861 et il est plus que probable qu'il y existait bien antérieurement aussi bien qu'en Tunisie, Cyrénaïque et Tripolitaine. Cette dernière a été le siège en J892 d'une épidémie très violente à laquelle se relie par importation une épidémie observée à Beyrouth en Syrie. Wcissgerber a relaté l'histoire d'une épidémie de typhus dans le Maroc en 189&

Le typhus semble endémique au Mexique, au Pérou, au Chili, en Bolivie. Il ne parait pas s'être implanté dans les États-Unis et le Canada où il a élé plus d'une fois introduit par les émigranls irlandais et russes.

ÉTIOLOGIE. — Hildebrand distinguait deux formes de typhus, le li/phus contagieux communiqué et le typhus originaire. Le typhus originaire était celui qui se développe spontanément au moyen de toute autre maladie et à certaines conditions requises sans être produit par aucune contagion préalable, mais qui peut ensuite se répandre sur d'autres individus par une contagion subséquente.

Hildebrand admet donc que le typhus est toujours lié à un miasme contagieux spécifique. Le contage n'est pas nécessairement fourni par un typhique. Il pourrait apparaître spontanément chez des sujets atteints de maladies différentes.

Murchison, Fauvel (1), Bouchardat (-2), Jaccoud (3), Kelsch (4) admettent, comme Hildebrand et la plupart des médecins de l'armée d'Orient, la génération spontanée du contage typhique. Budd, Buchanan (5), Chauffard (6), Griesinger pensent que le typhus ne peut naître que du typhus. C'est également à cette opinion que nous nous rallions d'une façon très décidée.

Nous allons d'abord exposer les faits qui établissent la contagiosité du typhus en étudiant les conditions clans lesquelles s'opère la contagion. Nous verrons ensuite quelle part il convient d'accorder aux divers autres éléments dont on a voulu faire des facteurs du typhus.

I. Contagiosité du typhus. — Le typhus est une des maladies les plus contagieuses et ne le cède à ce point de vue à aucune des maladies connues.

Dans une famille de classe indigente, les cas de typhus ne reslent jamais isolés. Nous avons vu des familles où six, sept individus ont été pris consécutivement. A l'île Tudy, MM. Thoinot et Touren ont

(1) Fauvbi,, Académie de médecine, 1873.

(2) Bouchardat, Académie de médecine, 1873.

(3) Jaccoud, Gazette hebdomadaire, 1877.

(1) Kelsch, Traité des maladies ëpidémîques, 1891.

(5) Buchanan, Typhus fever. Ueynold's, System of medicinc.

(6) Chauffard, Académie de médecine, 1873.

ÉTIOLOGIE.

vu des foyers de famille où la proportion des malades a été de 80, 83 et même 87 p. 100 el, sur les 80 cas de l'île, 42, soit plus de la moitié, étaient des parents d'une seule famille, la famille J.-J. Beauf.

Les auberges de dernier ordre, les asiles de nuit sont des foyers essentiels de contagion. A Lille, à Amiens, des maisons de cet ordre ont envoyé le plus grand nombre de malades. A Paris, le Dépôt de la Préfecture de police a joué un rôle analogue. Des faits de même ordre ont été signalés à Berlin, à Breslau, etc.

Les personnes qui ont donné des soins aux malades sont prises dans une proportion énorme.

Citons comme exemples les médecins irlandais, qui de 1818 à 1843 ont fourni 568 cas de typhus et 132 morts, soit 46 et 10,5 p. 100. De 1843 à 1848, sur 335 décès médicaux 199 étaient dus au typhus (1).

Pendant la campagne de Crimée, le typhus causa la mort de 80 médecins militaires, et au plus fort de la maladie, en cinquante-septjours, sur 840 infirmiers, 603 contractaient celte maladie.

La guerre russo-turque a fourni des exemples aussi désastreux. Dans un hôpital de Jassy, sept médecins sur huit, toutes les religieuses, 79 p. 100 des infirmiers ; dans un autre 60 p. 100 des médecins, 80 p. 100 des infirmiers, toutes les religieuses. A Simlitzi, à Sistowa, à Rasgrad, on dut renouveler trois fois complètement le personnel hospitalier, dont nul n'échappa au typhus. A Bela, 16 médecins furent atteints sur 18 (2).

La dernière épidémie française de 1893 nous a montré des faits analogues et nous a prouvé que le typhus n'a pas perdu son caractère d'extrême contagiosité. Dans 25 hôpitaux nous n'avons pas relevé moins de 50 religieuses atteintes de typhus, dont 21 ont succombé, et la proportion a été plus forte encore parmi les infirmiers et infirmières.

Le typhus est généralement transporté de localité en localité par les vagabonds, qui, au cours de leurs pérégrinations, infectent les asiles de nuit, chambres de sûreté, gîtes de campagne, etc. Nous avons pu suivre de près les pérégrinations de ces individus, préciser ceux qui les premiers ont introduit le typhus à Lille, à Paris, à Mayenne, etc.

L'observation suivante est un bel exemple du pouvoir de transmission du typhus. Nous y voyons observés et traités, dans six localités différentes, 18 cas de typhus, dont il nous a été possible de reconstituer la filiation.

La femme J... voyage dans une l'oulotle avec ses deux fds et un nommé N... son amant. A la fin de janvier, ils recueillent clans cette roulotte un vagabond qu'ils trouvent mourant sur la grande route, au voisinage d'Oisemont. Ils

(1) Stokes el Cusak, On the mortality of médical Practitioners in Ireland (Dublin journal of mec/, science, 1847-18-18).

(2) Ekisman, Flecktyphus und Choiera Morbiditiit des aerztlichen Pcrsonals {SI. Petersburg med. Wochenschrift, 1892).

12 ARNOLD NETTER. r- TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

abandonnent co malade le lendemain malin et continuent leurs pérégrinations. Le 8 ou le 10 février, ils se sentent malades et consultent le Dr Tagaux qui leur conseille d'entrer à l'hôpital. Les deux fils J... entrent le 19 février à L'hôpital d'Abbeville, venant de la commune de Grand-Laviers. La femme J... el sou amant vont à Pierrecourl et s'alitent dans la maison delà mère de .1..., la femme M.... Celle-ci, son fils et trois enfants J... qui habitaient avec la grand'mère tombent malades. On envoie alors le 11 mars la femme J... et ses enfants à l'hôpital de Neufchâtel. Mais les nommés L..., sœur cl beau-frere delà femme J..., qui ontsoignéla famille M..., ont le typhus, ainsr que le D'' Cossard (de Blangy). N..., l'amant de .L. , rentre dans sa famille à Nouveau-Monde, écart de Pierrecourt. Cinq cas de lyphus succèdent à sa rentrée dans cette maison. Enfin une religieuse de Rouen, qui a donné quelques soins à ces derniers, est prise à son tour.

Citons encore l'observation suivante que nous avons recueillie à Amiens et à Abbeville et dans laquelle un cas de typhus, contracté dans un asile de nuit d'Amiens, est suivi de 14 autres cas.

La famille D..., expulsée de son logement, passe du 30 janvier au 1" février deux nuits dans les asiles de celte localité. Elle est ensuite recueilbe par la famille IL... Le 25 février la femme D... entre à l'hôpital d'Amiens pour le typhus. Les 18, 19 et 20 mars, trois de ses enfants, ainsi que les parents II... et leurs deux enfants, entrent à l'hôpital pour le typhus. Le père D... a quille Amiens le 1 letestallé loger à Abbeville chez son beau-frère B.... Le 19mars, D entre à l'hôpital d'Abbeville. Les 28 mars, 4, 11 et 12 avril, la mere de D..., sa sœur, son beau-frère, quatre neveux ou nièces sont admis a 1 hôpital d'Abbeville, atteints de typhus.

Harvey Littlejohn (1) et Claude B. Ker ont pu de même relever 22 cas de typhus dans une seule famille dont les membres, au nombre de 27, habitaient 8 appartements éloignés les uns des autres.

Ces faits ne peuvent s'expliquer que par l'intervention d'un contage et l'on a peine à imaginer comment beaucoup d'auteurs ont pu nier la nature contagieuse de la maladie et admettre qu'il s'agissait seulement d'une affection miasmatique portant en même temps ses ellels sur un grand nombre d'individus. Pour repousser cette assertion, il suffit d'invoquer le sorl tout différent des officiers et des médecins en Crimée, et aussi la statistique de l'hôpital de Constanline, citée par Vilal(2). Dans les sallescommunes, 13médecins, 13 religieuses restent indemnes, et sur 125 infirmiers unseul a le typhus. Dans les sallesde typhiques, on trouve au contraire 3 religieuses atteintes sur b, 4 médecins sur 14, 57 infirmiers sur 127.

En général, la contagion du typhus ne s opère que quand il y a eu

(1) Littlejohn, An oulbrcak of typhus fever [Edinburgh medicnl jounvd, j72) 7.1, Le typhus dans la province de Constanline en 1868 (U.c. de mêm. de mdd. milit., 1809).

ÉTIOLOGIE.

conlact direct avec le malade, que quand ce contact a élé prolongé (1).

En faveur de la première proposition nous invoquons l immunité habituelle des malades retenus complètement au lit lorsque des typhiques sont introduits dans les salles communes. Ce fait, évident clans tous les hôpitaux de France en 1893, n'a pas été moins manifeste dans la plupart des épidémies précédentes. Nous ne nions pas l'existence de. cas de typhus transmis aux malades ; mais il s'est presque toujours agi de convalescents, de voisins immédiats qui ont pu approcher les iyphiques.

Nous croyons pouvoir ajouter que le contact doit avoir une certaine durée, parce que les médecins qui ont certainement approché souvent les malades ont été ordinairement respectés. Les médecins assez nombreux qui ont eu le typhus en 1893 ont été relativement bien moins éprouvés que les religieuses et les infirmiers.

En disant que la contagion dans le typhus demande un contact direct, nous considérons comme non établie l'opinion qui accorde une part importante à la dissémination par l'air. Cette dissémination, qui a eu de tout temps des partisans, ne jouait déjà pour Hildebrand qu'un rôle secondaire puisqu'il reconnaissait après Haller que l'air ne transporte le contage qu'à une petite distance. On a tenté de rajeunir celle transmission par l'air en faisant intervenir les poussières résultant de la dessiccation des crachats des typhiques. Mais ces derniers crachent peu (2). J'ai fait remarquer que si la transmission du typhus se faisait par Vair on devrait observer au moins autant de cas parmi les malades que parmi les infirmiers et les religieuses quand les typhiques sont traités dans les salles communes comme cela a eu lieu dans beaucoup d'hôpitaux, et nous avons vu que les malades sont presque toujours respectés, sauf dans les cas où ils s'approchent des typhiques. J'ai objecté aussi que dans le cas de transmission par l'air on ne s'expliquerait pas comment les cas de typhus restent isolés dans les familles aisées où l'on prend les soins de propreté nécessaires pour empêcher la contagion directe, sans aLtacher une attention spéciale à prévenir l'expulsion et la dessiccation des crachats. 280 étudiants qui avaient contracté le typhus à l'hôpital d'Edimbourg en 32 ans ont pu être soignés dans leur domicile sans transmettre une seule fois la maladie à leur entourage (Christison) (3). Nous ne connaissons pas davantage un seul exemple de cas ultérieur de typhus dans l'entourage des personnes des classes moyenne ou supérieure atteintes en 1893.

(1) Nettbb, Un cas de typhus méconnu [Société médicale des hôpitaux, 23 juin IS93).

(2j Netteb, Éliologie et prophylaxie du typhus exanthématique (Société médicale des hôpitaux, 7 juillet 1893).

(3) Chiustisox, On the distribution of lever patients in an hospital (MonlhUj med, journcil, 1S50;.

14 ARNOLD NETTER. — TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

Perry (1) {de Glasgow) a montre que les malades atteints de fièvres érupiivesel de phlegmasies ontpu séjourner dans les salles de tgphiques Sans contracter le tgphus, à la seule condition dé placer clans des salles spéciales les tgphiques convalescents, et Christison nous apprend qu'à Edimbourg les typhiques pouvaient èlre placés dans les salles communes sans inconvénient, à condition d'être peu nombreux, d'occuper des lits ne servant qu'à eux, de ne pas âlre approchés par les autres malades, de ne pouvoir, une fois convalescents, s'asseoir qu'en un point de la salle qui leur était réservé.

En présence de cet ensemble d'arguments, la transmissibililé du typhus par l'air ne me semble pas probable, et les laits invoqués en sa faveur ne sont nullement inconciliables avec une autre interprétation.

Le conlage du typhus peut être déposé à la surface d'objets inertes. Nous avons vu des cas de typhus survenir chez des sujets qui avaient couché dans un lit précédemment occupé par un typhique, et tous les traités rapportent après Pringle (2) l'histoire des vingt-trois ouvriers de Gand atteints de typhus qui en fit périr dix-sept. Ces vingt-trois ouvriers n'avaient été en aucune manière en communication avec des typhiques, maison leur avait donné à réparer de vieilles Lentes qui avaient servi de couvertures aux malades ramenés par bateaux d'Allemagne. A la fin de la campagne de Crimée, un certain nombre detransports favorisèrent de même la transmission du typhus.

Le conlage typhique, séparé du corps du malade, semble pouvoir conserver son activité au moins un an.

De même que les objets inertes, une personne saine peut transporter le conlage typhique. Un fait de ce genre, où un médecin eut sa femme malade sans ressentir lui-même à aucun moment les atteintes du typhus, a été observé en Algérie en 1868. De Niet a vu de même à Amsterdam une infirmière apporter le typhus dans sa famille (3).

Il ne suffit pas d'indiquer le mode habituel de contamination. Il convient de rechercher la façon dont le conlage quille le corps du typhique, le point par lequel il pénètre dans l'organisme contaminé. La bactériologie ne nous apasencore faiteonnaître d'une façon complète l'agent pathogène du typhus et son habitai. Les nombreux points d'analogie que nous relevons entre le typhus et le typhus récurrent nous amènent à penser qu'ici. encore le parasite vit dans le sang. La fréquence des efflorescences cutanées, la nocuité des vêtements et linges qui ont servi aux typhiques nous portent à croire que les squames sont chargées duconlage. On a démontré dans l'étiologie du typhus récurrent le rôle des parasites qui puisent le contage dans le sang el le portent à d'autres individus. La non-transmissibilité habituelle du

(1) Peuhy, Letter on typhus Fever (Dublin journal of.med. sciences, 1S36).

(2) Pringi.e, Maladies dt:s armées.

(3) Du Niiît, Thèse Leyden, 1886.

ÉTI0L0G1E.

typhus clans les classes aisées plaiderait en faveur de l'intervention du même fadeur dans la fièvre pélëchiale. Moc/.ul kowski (1) a rapporté en 1900 une observation personnelle de 1876 au cours de laquelle il s'est inoculéintentionnellement le sang d'une malade atteinte de typhus exanthématiquè à Odessa. 18 jours après se déclara chez Moczutkowski un typhus exanthématiquè très grave et des plus caractéristique dont la durée fut de 14 jours.

Nous verrons que Gotschlich a trouvé dans le sang des typhiques des protozoaires très analogues à ceux de l'hématurie des bovidés, de la fièvre du Texas. Il est aujourd'hui démontré que les insectes (ixodes, etc.) jouent un rôle capital dans la transmission de ces dernières affections.

MM. Dubief et Bruhl (2), Combemale (3), Chanfemesse (4) pensent que l'agent pathogène du typhus peut être également présent dans les produits de sécrétion. Nous ne nions point cette possibilité au point de vue théorique, bien que les faits invoqués ne soient pas de nature à entraîner la conviction.

II. Genèse autochtone du typhus. — Nous passons à la seconde variété du typhusd'Hildebrand, le typhus originaire, celui qui peut se transmettre comme le précédent, mais qui n'est pas dû à la contagion. Ce typhus c/(7spontané résulterait de maladies, de l'encombrement, de la misère. La doctrine d'Hildebrand, nousl'avons déjà fait pressentir, a eu de nombreux partisans. Elle a rallié la plupart des médecins de l'armée d'Orient, dont Fauvel résumait l'opinion dans cette formule : « Le typhus est l'effet d'un empoisonnement miasmatique. Le miasme typhique prend naissance au sein des matières animales confinées et par l'accumulationprolongéed'hommes sains etsurtoutmaladesdans des espaces trop étroits où l'air n'est pas suffisamment renouvelé. »

Les médecinsde l'armée d'Algérie font intervenir un facteur déplus, l'alimentation insuffisante.

Kelsch admet aujourd'hui encore la genèse autochtone du typhus. Pour lui, le contage typhique ne ferait pas son apparition en dehors du corps humain. Il s'agirait plutôt d'un germe contenu dans les cavités naturelles de l'homme, germe habituellement inoffensif, mais qui acquerrait une virulence spéciale dans des conditions déterminées. Pareille supposition a été également formulée déjà par Pasteur. Elle se concilie parfaitement avec ce que nous savons des auto-infections, dont l'importance croît de jour en jour. Il convient cependant de remarquer que l'assimilation évoquée par le professeur du Val-de-Grâce présente un point faible. Les maladies

(!) Moczutkowski, Ueber die Impi'barkeit des Typhus exanthematicus (Allyemeine med. Cenlralzeitumj , 10 novembre 1900).

(2) Dudihf et Biii'iiii., Semaine médicale, 1893.

(3) Comdemale, Société médicale des hôpitaux, 1893.

(4) Chantemesse, Société médicale des hôpitaux, 1893.

16 ARNOLD NETTER. -r TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

causées par les agents présents à Vètàl normal dans nos cavités naturelles doivent être et sont en effet des maladies d'observation courante (pneumonie, érysipèle, etc.). Tel n'est pas le ras du typhus, qui était resté quatre-vingts ans sans reparaître à Paris.

Au surplus, une pareille question ne saurait être résolue par des comparaisons. Il convient de la trancher par des faits. Existe-l-il des observations bien avérées de typhus développé spontanément en dehors de toute possibilité de contagion? Murchison a cru pouvoir répondre que oui et il a invoqué un certain nombre d'exemples recueillis dans les prisons, à bord des navires, etc. Dans tous ces cas, il croit que la contagion était impossible.

C'est d'abord l'histoire des fameuses assises noires. A six reprises diverses, une maladie identique au typhus éclata en Angleterre parmi des prévenus entassés dans des locaux mal aérés. Le fléau frappe les juges, les jurés, les témoins. Il semble à Murchison que dans ces épîdémies il faille incriminer la viciation de l'air résulfanlde l'encombrement, qu'il n'y ait pas place pour une importation.

L'auteur anglais invoque des observations analogues plus récentes, comme celles des prisons de Reims (1839), de Strasbourg (1854).

V histoire de l'épidémie de Strasbourg, si souvent citée comme un témoignage de l'origine spontanée dutyphus{Lavev&n, Kelsch), n'a pas été jusqu'ici l'objet d'une critique sévère. Nous nous sommes livré à son sujet à une analyse attentive et il en résulte qu'il s'est agi à peu près sûrement d'une importation. Antérieurement à l'épidémie de la prison il y avait dès la fin de 1853 du typhus dans un village du Bas-Rhin, Reiperlsweiler'(l), où le typhus avait été introduit par des Bohémiens. La prison de Strasbourg a pu parfaitement héberger un prévenu ou un prisonnier venu de celte localité.

Dureste en 1854,1e typhus existait dans toutes les partiesde l'Allemagne avoisinant l'Alsace, dans le Palatinat (2), dans le duché de Bade (3) dans laHesse, à Francfort (4), à Giessen (5). Il n'y avait pas de typhùs dans la seule prison de Strasbourg. On note son existence clans celles d'Altkirch, de Lunéville, de Nancy (6).

Ainsi en ■1584, il y a du typhus dans les prisons françaises susceptibles de recevoir des prisonniers venus de régions où règne déjà le typhus; il n'y en a pas sur le reste du territoire français, dont les prisons ne sont pas moins encombrées.

L'histoire des épidémies modernes de typhus dans les prisons de

(1) SOI*»*; Conseil d'hygiène et de salubrité du Bas-Rhin [Gazelle médicale de

81 m A7SiiSntelligenzblalt, 1854-1856. Rapports do Kunst et Depping. [ MUtheiluna en der b.i dischen Aerztlichen Vereins, 1856. 5 VarrestbTp" Jahresberieht ueber die Ve.rwaîtnng der medicinalwesens der

Sladt Frankfurt, XII, 1871.

;-,iMosun< Flecktyphus (Encyclopiidie von Eulenburg). . (gj Rapports sur leVépidétnies (Mémoires de UAcndé.me de médecine).

ÉTIOLOGIE.

France est à noire avis décisive contre la doctrine de la génération spontanée du typhus. Cedernier ne paraît quedansles prisons de courte peine où les arrivées de sujets en voie d'incubation sont possibles. En 1848, à Valenciennes on reconnaît que les premiers typhiques sont des Belges, qui apportent une maladie sévissant déjà dans leur patrie (1). En 1893, le Dépôt, la maison de Nanterre.Jes diverses prisons sont infectés par des vagabonds contaminés au dehors.

Sur les pontons des bagnes, le typhus a été maintes fois noté, dans des conditions où l'on ne saurait refuser une large part à l'encombrement, à la vicialion de l'air, à l'insuffisance alimentaire et à la dépression mentale. Mais s'ensuit-il que l'importation ait été impossible? Les prisonniers entassés sur les pontons anglais ou espagnols, pendant les guerres de l'Empire, n'ont-ils pu apporter le typhus ? Les épidémies qui ont été notées à diverses reprises dans les bagnes de Toulon et de Brest sont-elles nécessairement nées sur place? Il convient de rappeler qu'il s'agit de cas développés dans des ports, c'està-dire dans des régions où les importations épidémiques sont aisées. D'autre part, Toulon touche à la Ligurie et au nord de l'Italie où le typhus n'était pas rare dans la première partie du xixe siècle. Quant à Brest, nous savons, grâce surtout à M. Gestin, que dans certaines parties du Finistère et du Morbihan le typhus est endémique.

Murchison invoque encore le développement du typhus à bord des navires qui ont ramené les troupes de Crimée. Le typhus a paru sur ces navires alors qu'au moment de l'embarquement passagers et équipage étaient indemnes, et quelquefois le mal a éclaté alors que la traversée remontait à quelques semaines. Mais nous ignorons la durée extrême de l'incubation du typhus et tout porte à croire que dans tous ces cas les sujets pris les premiers étaient déjà infectés avant d'entrer dans le navire. L'encombrement n'a pas produit davantage le typhus que la variole qui maintes fois a accompagné celui-ci.

Il faut dans tous ces cas accorder un rôle essentiel aux foyers, c'est-à-dire aux objets inertes qui ont pu être contaminés par des malades. Tel a été manifestement le cas sur beaucoup de transports partis de Kamiesch et ramenant les troupes de Crimée (Arnaud). Bien ne prouve qu'il n'en ait point été ainsi pour le Monarque, ce bateau sur lequel le typhus avait éclaté spontanément si l'on en croit Godelier(2) et Mercntie (3).

On a fait grand bruit d'une épidémie de typhus développée en 1861 à

(1) Manouvrier, Travaux du Conseil d'hygiène al de salubrité du Nord.

(2) Godelier, Résumé d'un mémoire sur le typhus observé au Val-de-Grùce, de janvier à mai 1856 (Gazelle des hôpitaux, juillet 1856).

(3) Mbrbktib, Recherches cliniques et analomiques sur quelques points de l'histoire du typhus. Thèse Paris, 1857.

Traité de médecine. VI. — 2

18 ARNOLD NETTER. —

TYPHUS EXANÏHÉMATIQUE.

Livèrpool, chez des sujets qui avaient clé en rapport avec V équipage du navire égyptien le Scheah Gehald (1).

Alors que l'équipage de ce navire n'avait eu aucun cas de typhus dans sa traversée de trois mois et pendant son arrimage au port, le typhus s'est montré chez trois personnes qui ont été à bord du bateau, chez trois baigneurs de l'établissement de Paul-Slreet, où l'équipage avait été mené pour être nettoyé, et enfin chez 24 personnes de l'hôpital de Soulhern-Hospital, oùavaientété placés des Égyptiens malades, mais n'ayant pas le typhus.

Les Égyptiens auraient donné le typhus sans l'avoir et le poison auquel eux-mêmes restaient réfractaires se serait développé à la faveur de la misère, de V encombrement et de la saleté. Les événements de Livèrpool auraient eu même leur contre-partie, puisque, sur le navire Voyageur de la mer qui rapatria les Égyptiens, le typhus aurait fait une apparition frappant exclusivement la partie européenne de l'équipage. Les cas de Livèrpool paraissent démonstratifs à Cameron, à Murchison et à M. Jaccoud. Il ne faut cependant pas croire qu'ils soient sans réplique. L'équipage du Scheah Gehald avait eu des malades nombreux et des morts. L'affirmation du médecin du bord affirmant qu'il n'y avait pas eu de typhus est suspecte. Le Dr Pemberlon, qui a soigné les Égyptiens à Soulhern-Hospital et qui a le premier été pris de typhus, croit que quelques-uns d'entre eux ont eu le typhus. Il n'a pas posé ce diagnostic d'une façon ferme, n'ayant pas vu l'éruption, mais cette dernière a pu passer inaperçue étant donnée la couleur des matelots arabes ou abyssins. Quant au typhus à bord du Voyageur de la mer, il n'a certainement pas été limité à l'équipage blanc. D'après Schnepp (2), il y eut dans la traversée de Livèrpool à Marseille 35 malades dans l'équipage égyptien. Nous pensons que si les Égyptiens du Scheah ont apporté le typhus, c'est que quelquesuns d'entre eux en étcdenl atteints. Nous savons qu'il y a du typhus exanthémalique en Egypte (3) et nous ne sommes pas surpris que ce typhus ait pu donner lieu à des erreurs de diagnostic, étant donné que Griesinger lui-même a été longtemps hésitant avant de reconnaître l'existence du typhus sur les bords du Nil. C'est un fait d'observation générale que le typhus a des caractères souvent moins tranchés chez les sujets très débilités. Nous aurons l'occasion d'y revenir en parlant du typhus famélique d'Algérie.

Le cas du Scheah Gehald n'est pas le seul exemple d'importation

(1) Duncan, On the introduction of fever infco Livèrpool by the crew of an Egyptien frégate (Med. Times, 1862).

(2) Schnepp, Des fièvres lyphiques et de l'apparition du typhus exanthcmatiquc en Egypte (Union médicale, octobre 1861).

(3) Les observations qui ont permis au Dr Schnepp d'affirmer 1 existence du typhus en Egypte ont été précisément recueillies à Alexandrie en novembre et décembre 1860. 11 y avait donc du typhus à Alexandrie au moment du départ du Scheah Gehald.

ÉTIOLOGIE.

du typhus par des navires égyptiens. En 18G-1, le navire Ibraïmeh eut en rade de Toulon un certain nombre de malades qui, admis à l'hôpital, conlagionnèrent un élève pharmacien, trois infirmiers, un convalescent. Le D1' Gourrier (1) croit que le typhus de VIbraïmeh n'a pu être importé d'Alexandrie, la première admission ayant été l'aile treize jours après le départ d'Alexandrie. Si l'on tient compte de ce fait qu'entre le début de la maladie et l'entrée à l'hôpital il a dû s'écouler quelques jours, on trouve que le typhus a pu parfaitement et même a dû être apporté d'Alexandrie, et cela même sans admettre, ce qui serait très possible, une contamination par des objets importés de ce port. L'auteur signale précisément le grand nombre de malades chez lesquels on n'a pu voir d'éruption et la bénignité remarquable du typhus chez ces matelots arabes ou éthiopiens, 1 décès sur 30, tandis qu'il y eut 2 décès sur 6 Français.

M. Jaccoud (2), qui croit à la possibilité et à la fréquence de l'origine spontanée du typhus exanthématique, a observé en 1874 sur le paquebot la Gironde une épidémie qui lui paraît établir que V accumulation de produits animaux en état de fermentation peut, en dehors de tout encombrement humain, provoquer l'explosion du typhus. Celte petile épidémie, qui amena cinq décès dont deux par suicide sur vingt et un malades, ne nous semble pas être d'une façon indubilable du typhus exanthématique.

Corrigan (3) a montré que les épidémies de typhus en Irlande coïncidaient en général avec les mauvaises récoltes et a voulu voir dans le typhus une conséquence de la famine. On a tenté d'expliquer de même le typhus de Silésie (1847), de Belgique, d'Algérie. Cependant des médecins irlandais de grand mérite, Kennedy (4), Graves (5), admettent que cette influence de la disette a été fort exagérée. Plusieurs épidémies de typhus ont coïncidé avec des années de bienêtre relatif, et certaines années de grande misère n'ont pas été le signal d'épidémies.

V épidémie de typhus en 1868 en Algérie est survenue à la suite d'années de disette et a été attribuée par de nombreux auteurs à la seule influence de la famine. Cette affirmation est des plus contestable (G).

Le typhus existait en Algérie avant les années d'insurrection et de mauvaise récolte. Léonard et Marit (7) ont étudié une

(1) GouititiEn, Relation d'une épidémie de typhus observée à Toulon en 1801. Thèse Montpellier, 18GG.

(2) Jaccoud, Gazelle hebdomadaire, 1875, et Pathologie interne, 1877.

(3) ConniGAN, On the épidémie lever of Ireland [Lancet, 1829-30).

(4) Kennedy, On the connexion between lamine and lever in Ireland and clscwhere, 1847.

(:>) Graves, Leçons de clinique médicale, trad. par Jaccoud.

(G) Pbmbr, Effets de la misère et typhus dans la province d'Alger (Hec. de mèm ae mcd., de dur. el de pharm. milit, 1870, XXV).

(7) Léonard et MAniT, Rapport sur une épidémie de typhus observée dans les tribus kabyles (Rec. des mém. de mêd. milit., 18G3, X).

20 ARNOLD NETTER. - TYPHUS EXANTHÉ M ATI QUE .

épidémie, dans IaKabylio, en 1861 el 1862. Vilal (1) signale dès 1862 son existence dans le port de Bougie et dès 1863 dans la vi l e de Gonstantine. 11 y a donc lieu de supposer qu'en 1868 les dépôts de mendicité et ambulances ont reçu non seulement des Arabes simplement faméliques, mais aussi des sujets atteints de typhus.

La famine ne suffit pas à faire native le typhus et l'expression de typhus famélique ne saurait être acceptée dans le sens strict ou l'employaient ceux qui l'ont introduite dans la science.

En revanche, la famine est une cause prédisposante de la plus haute importance. Elle augmente la population misérable et par suite multiplie les migrations vers les villes, d'où contacts plus nombreux, plus prolongés dans les asiles, les hospices, les prisons. Elle débilite l'organisme et le rend plus susceptible à la maladie.

On voit que pour nous le typhus est toujours dû a la contagion, et nous ne croyons pas que le germe encore inconnu puisse avoir une qénèration spontanée. La famine, la misère, l encombrement la malpropreté ne peuvent produire ce germe de toute pièce. Mats les pop* Lions qui subissent ces fléaux sont plus particulièrement exposées a \a maladie. Les foyers endémiques du typhus sont danstou^s^ contrées, les provinces où nont pu pénétrer le bien-être et l hygiène La persistance du typhus en Bretagne ne contredit pas cette

Causes secondes. - Les statistiques de l'hôpital des fiévreux de Londres celles de Dublin , de Glasgow, d'Edimbourg, de Stockholm étabUssent que les deux sexes sont également exposés au typhus. Si, d nus le cours de l'épidémie de 1893, le sexe masculin a fourni a Paris

dans "autres localités un plus grand cette particularité que les foyers d'infection étaient plus spéciale

deau nze à vingt-cinq ans. Mais 43,66 p. 100 des malades avaient n n de trente ans, et L peu des malades avaient moins de dix ans. Le mhTexantùmatique frappe donc souvent des sujets dé plus dïÎZtïans. Il diffère" sensiblement à ce point de vue de la fièvre

lyMurchison a montré que Vinfluence du non-acclimatement, sigrande da"oHie de la dolhiénenlérie, est mille dans le typ ^ ^ Lom donFever 05 33 ^ffiÏÏi

XSrop" iot dtsulets atteints dansunc famille, dan, une maison

ati lijphus.

M) W, Le typhus dans la province de Con.Unlino en 1S6K («ce. ft. mém. de mèd. milil.. 1X69).

Le fait même d'avoir été antérieurement atteint de la môme maladie diminue bien les chances, mais ne confère pas l'immunité. Les récidives du typhus paraissent plus fréquentes que celles de la fièvre

bjphùïde. „. .

Sur 098 forçats guéris du typhus en 1855, Barralher eut de nouveau à en traiter 9 en 1856. r <

Les sujets affaiblis par les privations semblent plus exposes a

contracter le typhus.

Lind, Boudin et Dalmas considéraient le scorbut comme un préservatif du typhus.

L'opinion contraire a été soutenue par Bœderer et Wagler, Poissonnier-Despcrierres et J. Franck. L'histoire de la campagne de Crimée a montré jusqu'à l'évidence le rôle préparateur du scorbut dans lequel le Dr Abraham Netler a vu l'origine du typhus de Crimée.

La dysenterie agitd'une façon analogue ; quantà l'influence palustre admise déjà par Fracastor, elle paraît douteuse.

Le tableau ci-joint indique la répartition mensuelle des cas de typhus de 1848 à 1870 à London Fever Hospital. On y voit que le typhus a surtout prédominé de novembre à avril.

Janvier 1916

Février 1621

Mars 1906

Avril 1642

Mai 1526

Juin 1296

Juillet 1251

Août 1183

Septembre 1162

Octobre 1429

Novembre 1667

Décembre 1610

Cette prédominance du typhus pendant les saisons froides a été notée par tous les auteurs. Les diverses épidémies du bagne de Toulon ont disparu l'été (1).

Celle de 1820 paraît en février et s'éteint en juin. En 1829-30 la maladie commence en décembre et finit en avril. En 1833 elle apparaît en février et dure jusqu'en juillet. En 1845 les premiers cas sont observés en février et les derniers en mai. En 1855 le typhus débute en mars et cesse en avril. En 1856 il commence à la fin de janvier et se termine en avril.

L'épidémie de Crimée s'est aussi développée en hiver ; elle se manifeste en décembre 1854, cesse pendant l'été et reprend avec une énergie nouvelle pendant l'hiver 1855-56.

La dernière épidémie française a eu son maximum pendant les mois de mars et d'avril. Le mois de juin en a marqué à peu près partout la fin, et celui de novembre le retour sur quelques points.

Le typhus a une répartition saisonnière absolument autre que la dolhiénenlérie, preuve nouvelle de la différence des deux maladies et témoignage de la diversité de leurs causes.

(1) BamiAllier, Le typhus épidémique, 1861.

ARNOLD NETTER.

— TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

La saison froide doit augmenter les maladies franchement contagieuses, en réduisant la durée de la vie au dehors, en prolongeant et multipliant les contacts dans les logis où l'encombrement devientainsi néfaste. Dans la saison froide, du reste, la misère et les privations, ces causes secondes du typhus, sont plus marquées que dans la saison chaude.

Peut-être faut-il encore admettre que les saisons froides réalisent des conditions météorologiques plus favorables à l'activité du contage? Il nous semble difficile d'expliquer autrement que par des différences de virulence les accalmies prolongées et les reprises de violence dans les pays où la maladie est endémique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — A Vaulopsie du typhique, on ne trouve pas de lésion caracle'rislique. L'intestin, en particulier, ne présente jamais les altérations des plaques de Peye.r, qui sont de règle dans la fièvre typhoïde. Gerhard!, et Pennok ont constaté leur absence dans 50 autopsies (1837). Jacquot et ses collègues de l'armée d'Orient ont fait la même constatation dans plus de 400.; Barrallier, au bagne de Toulon, dans 166; Murchison dans 54 (1). Les ganglions mésentériques sont intacts. La rate est assez souvent normale, mais plus souvent elle est augmentée de volume et ramollie. On peut y voir des infarctus. Le foie est ordinairement congestionné. Le cœur est habituellement flasque, mou et friable. Il présente de la dégénérescence graisseuse. La muqueuse du nez, du larynx, de la trachée et des bronches est habituellement injectée et tuméfiée. Les poumons sont congestionnés et on y trouve souvent de la splénisalion et même de l'hépatisation. Les méninges sont injectées, le liquide ventriculaire plus abondant. Les reins sont injectés au début; plus tard on les trouve plus pâles. Les muscles, le cœur sont pales, et on a noté quelquefois des hémorragies dans les muscles droits.

L'examen microscopique montre dans les muscles, le cœur, les reins, le l'oie, des altérations analogues à celles des fièvres et surtout de la fièvre typhoïde.

L'agent pathogène du typhus exanthémalique n'est pas encore connu. Il est cependant très vraisemblable qu'il s'agit d'un protozoaire et vraisemblablement d'un pyrosoma ou pyroplasma assez analogue à celui que l'on trouve chez les bovidés atteints de la fièvre du Texas.

Gotschlich (2), auquel on doit la dernière communication sur ce sujet, a trouvé chez six malades des organismes mobiles piriformes

(1) Maurin considère comme une lésion pathognomonique les « plaques rasées », espaces de 3, 4 et jusqu'à 8 centimètres de long sur 1 ou 2 centimètres de large où les villosités intestinales ont complètement disparu. Ces espaces n'offrent aucune rougeur, aucune injection et pas de pus. Bien que ces plaques rasées puisse exister dans toute la longueur du tube intestinal et de l'estomac, elles paraissent correspondre simplement a des plaques de Peycr normales.

(2) Gotschlich, U. Protozoen Bcfundc (Apiosoma) im Blute von Flecktypl.us Krankcn.

S YM PTOMATOLOGIE.

solés ou doubles dans les globules rouges. Il existe aussi des éléments libres dans le sang, les uns kystiques, les autres munis d'un flagelle. Thoinot et Calmette (l)à l'île Tudy, Lewaschew (2) à Kazan ont déjà signalé des éléments libres flagellés. D'autre pari, Wilson et Cobb ont trouvé des protozoaires cndoglobulaircs chez les malades de la spotled fever des montagnes Rocheuses, maladie qui, au point de vue clinique, se rapproche beaucoup du typhus.

Les protozoaires des infections hémorragiques des animaux sont, comme on sait, transportés par des insectes, et nous avons vu que l'étiologie du typhus exanthémalique se concilierait parfaitement avec une intervention de même nature.

Nous ne citons que pour mémoire le diplocoque trouvé par Dubief et Brûhl (3) dans les voies aériennes des typhiques et considéré par eux comme l'agent de transmission, organisme assez analogue avec un diplocoque isolé par Balfour et Porter (4) du sang des typhiques à Edimbourg et Dundee.

SYMPTOMATOLOGIE. — Incubation. — Entre le moment de la réception du contage et la première apparition des symptômes morbides, il s'écoule généralement un certain temps. Cette période d'incubation est variable, et des observations également précises ont donné un total de jours variant entre cinq et vingt et un jours.

La durée la plus habituelle est de douze jours (5) et nous l'avons retrouvée dans un de nos cas. Il existe un certain nombre de faits tendant à prouver que le typhus peut s'établir sans être précédé d'aucune période d'incubation. L'invasion succède ici presque immédiatement à l'infection. Marsh (G) a rassemblé plusieurs observations presque calquées les unes sur les autres. Au moment même où ils approchent les malades, les sujets sont frappés de la mauvaise odeur exhalée par ceux-ci. Ils se sentent aussitôt mal à la tête, sont incapables de travailler et sont obligés de s'aliter. L'épidémie de 1893 nous a fait connaître divers faits du même genre.

Symptomatolog-ic générale. — Le début du typhus est ordinairement brusque ; souvent il est précédé pendant un jour ou deux d'un légei malaise qui consiste surtout en fatigue, vertige, céphalalgie et perte d'appétit; phénomènes assez peu marques pour permettre au sujet de continuer à vaquer à ses occupations. Avec ou sans ces prodromes surviennent des frissonnements répétés ou un vrai frisson avec sen-

(1) Thoinot et Calmette, Noie sur quelques examens de sang dans le typhus exanthémalique (Ann. de l'Inst. Pasteur, 1892).

(2) Lewaschew, Deutsche medicinische Wocliensclirifl, 1892.

(3) DumEF et Biiûiil, Contribution à l'étude analomo-palhologique et bactériologique du typhus exanthémalique (Archives de médecine expérimentale, 1891).

(4) Andrew Bai.fouu et Charles Pohteh, The baclcriology of typhus fever.

(5) MuiicnisoN, On the period of incubation of typhus, relapsing fever and enteric fever (St. Thomas hosp. Iiep., III, 1811).

(6) Marsh, Observations on the origin and latent period of Fevers (Dublin hosp. Iiep., IV, 1827).

ARNOLD NETTER. —

TYl'HUS E.YANTHÉMATIQUE.

liment de froid el impossibilité de se réchauffer, bien que la peau soit déjà chaude et brûlante. 11 y a delà courbature, delà douleur frontale, de la perte de l'appétit, de la soif. La langue est très pâle, d'abord blanche puis recouverte d'un enduit jaunâtre. Les nausées ne sont pas rares. Le ventre est généralement indolent; il existe de la constipation, les urines sont rares, foncées. Le pouls varie entre 100 et 120, il est le plus souvent dépressible. La respiration est un peu plus fréquente; quelquefois il existe un peu de toux avec expectoration muqueuse et râles sonores. Le visage est turgescent et foncé, les paupières un peu tuméfiées, les conjonctives injectées, les yeux larmoyants. L'expression du visage indiqued'abord l'abattement el la fatigue, elle devient bientôt indifférente, slupide. Il y a dès le début des bourdonnements d'oreille, un sommeil troublé ou même de l'insomnie. De bonne heure la mémoire est troublée. La faiblesse fait des progrès rapides, la démarche est faible, hésitante. Le malade est contraint de prendre le lit le troisième jour.

Entre le quatrième el le septième jour, ordinairement du quatrième au cinquième, apparaît une éruption de taches d'abord roses ou rouges formantune légère saillie. Le lendemain ou le surlendemain ces taches s'affaissent, deviennent plus foncées. Ces éléments éruplifs paraissent d'abord sur l'abdomen, mais s'étendent à tout le tronc et aux membres.

A la fin de la première semaine, la douleur de tête disparaît et est remplacée par du délire d'intensité variable, plus marqué pendant la nuit. La langue se sèche, se racornit. Il y a des fuliginosités des lèvres et des gencives. La consLipation persiste. Le pouls est fréquent, faible, petit, la peau est moins chaude que dans la premièresemaine, elle exhale une odeur spécifique. L'éruption brunit, et vers le milieu de la deuxième semaine on voit de petites extravasations sanguines (péléchies vraies).

Deux ou trois jours après, le délire fait place à la proslralion et à la stupeur. Le malade est dans le décubitus dorsal, inerte ou marmottant des sons inintelligibles. Il est incapable de se lever ou de se tourner, on le dresse difficilement dans son lit et il paraît absolument indifférent. Les paupières sont presque closes, les pupilles rétréciee, l'ouïe très affaiblie. On a grand'peine à lui faire ouvrir la bouche. La langue est sèche, tremblante ; le ventre est plat ou quelquefois un peu développé. La constipation persiste, à moins qu'il n'y ait une ou deux selles en diarrhée. L'urine devient plus abondante, il peut y avoir de l'incontinence ou de la rétention d'urine. La peau est moins chaude, quelquefois humide. La région du sacrum et les parties qui supportent le poids du corps sont rouges, sensibles. 11 peut y avoir des escarres. Le pouls est fréquent, petit, faible, souvent intermittent. Le choc de la pointe est moins énergique. Cet état peut persister jusqu'à la mort.

Le plus ordinairement, vers le quatorzième jour survient une am<!-

SYMPTOMATOLOGIE.

lioration plus ou moins brusque. Le malade esl pris d'un sommeil paisible qui dure plusieurs heures et au sortir duquel il est transformé. Il reconnaît ceux qui l'entourent, a conscience de sa faiblesse ; il ne délire plus, bien que sa connaissance ne soit pas complètement revenue. Le pouls est moins fréquent et plus énergique. La peau est humide, la langue devient nette et perd sa sécheresse. Le convalescent a envie de manger ; ces symptômes d'amélioration sont fréquemment accompagnés de sueur, de diarrhée ou de diurèse. Après deux ou trois jours la langue est redevenue nette, l'appétit a peine à être satisfait. Le pouls est redescendu à la normale ou présente une lenteur insolite. Les forces reviennent vile.

Nous avons reproduit à peu près textuellement le tableau tracé par Murchison. 11 reproduit l'allure d'un typhus de moyenne intensité et l'on comprend qu'il soit sujet à varier passablement suivant les formes et la prédominance des localisations sur tel ou tel appareil.

Syniptoinatologie spéciale. — Il convient de revenir maintenant plus spécialement sur quelques-uns des symptômes principaux.

V expression du visage du typhique exprime dès le début la fatigue, l'abattement. Le sujet est placé dans le décubitus dorsal, les yeux à demi clos, en apparence indifférent à ce qui l'entoure. Les conjonctives sont ordinairement injectées, le visage est coloré le plus ordinairement d'un rouge sombre, quelquefoisbrunâlre. Dans les cas graves la langue est sèche, salie, les lèvres fendillées, les narines pulvérulentes. Le plus ordinairement il existe une surdité assez prononcée, une apathie extrême, le malade ne se donnant pas la peine de répondre aux questions. Ses mouvements sont du reste lents, pénibles ; il y a souvent de la carphologie et des soubresauts de tendons.

Beaucoup d'auteurs insistent sur Y odeur particulière exhalée par les malades, odeur fétide rappelant celle des souris. Cette odeur ne paraît pas aussi caractéristique. Elle nous a semblé surtout en rapport avec la malpropreté originelle des sujets qui fournissent le principal contingent à la maladie.

Wunderlich a signalé pour la première fois en 1857 les caractères de la fièvre du typhus exanlhématique. Sa description a été confirmée par Griesinger, Mcers, Murchison, et l'épidémie de 1893 nous a permis d'en vérifier l'exactitude.

Il faut distinguer dansle tracé une période d'ascension, une période d'état souvent coupée par unerémission,unepériode de défervescence.

La période d'ascension dans le typhus est de courte durée. Dès le premier soir le thermomètre monte à 40°, 40°, 5. Il y a une faible rémission le lendemain matin, rémission dans laquelle la température ne descend pas généralement au-dessous de 39°, 5. Nouvelle ascension le deuxième soir, qui esl encore dépassée le troisième elle quatrième.

Les quatrième, cinquième, sixième jours, la lernpéralure resleslalionnaire.

ARNOLD NETTER. — TYPHUS EXANTHÉMAT1QUE.

Le septième ou le huitième survient souvent une rémission de courte durée qui atteint 1 degré et môme 2 degrés.

La température se relève le lendemain et persiste sans changement jusqu'aux environs du douzième jour. A ce moment le thermomètre

peut remonter encore.

Cette ascension éphémère correspond à la perturbation critique et précèdede peu la déi'ervescence.

Fig. t. — Typhus terminé par guérison. (La tempéra- Fig. 2. turc est marquée par une ligne, le pouls par un pointillé.)

1, Éruption. — 2, Éruption pëtéchiale.

Typhus termine par décès.

Celle-ci peut être très rapide. Souvent en moins de douze heures le thermomètre est ramené de 40° et au delà à une température normale.

Plus souvent, surtout dans les cas intenses, la température ne revient àla normale qu'après trente-six heures et même davantage.

Il est tout à fait exceptionnel d'observer un retour graduel par lysis. Dans ces cas encore, la période de déclin est toujours de durée moindre que dans la fièvre typhoïde.

Cette marche particulière de la température dans le typhus est un des éléments les plus importants pourle diagnostic. Avant le secours des observations thermométriques, Hildebrand et plus récemment Codelier et Haspel avaient montré la courte durée relative du typhus.

Le pouls dans le typhus est plus fréquent que dans la fièvre typhoïde. Il atteint et dépasse généralement 120. Il est facilement dépressible alors même que l'impulsion paraît énergique. Il peut être très faible et à peine perceptible. Dans ces cas l'énergie du cœur a considérablement diminué. Stokes (1), qui a tout particulièrement insisté sur les modifications du cœur dans le typhus, a montré que les bruits du cœur peuvent être très faibles et éloignés et que les altérations portent surtout sur le premier bruit. Le pouls dans le typhus est fréquemment dicrote, moins cependant que dans la fièvre typhoïde.

(1) Stokes, Lectures on lever.

SYMPTOMATOLOGIE.

Symptômes cutanés. — Ils présenlent un intérêt considérable dans le typhus. Ils onl en effet commandé son nom. Ils ont amené beaucoup d'auteurs à classer la maladie parmi les fièvres éruplives. Les éruptions sont habituelles dans le typhus. Elles ne sont pascons-

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HU

Fig. 3. — Typhus exanthématique ; guérison.

tantes et on noleleur absence dans un dixième ou un vingtième des cas.

L'éruption comprend deux éléments. Un aspect marbré particulier dû à des taches pâles, irrégulières dont les éléments éruptifs n'affleurent pas jusqu'à 1'épiderme, éruption sous-cutanée.

Les autres éléments sont des macules sans relief ou formant une saillie insignifiante en macules irrégulièrement arrondies, à contours mal définis, avec une teinte allant du rose au rouge vif.

Ces éléments éruptifs paraissent d'abord au niveau des poignets, des aisselles, de l'épigastre. Ils sont souvent généralisés au tronc et aux membres.

L'éruption met quarante-huit heures à se compléter. Les premiers jours les macules s'effacent momentanément sous la pression. Au bout de quelques jours un certain nombre de ces macules ne pâlissent pas absolument et laissentune tache jaune — prenant une apparence ecchymotique; — quelques-uns de ces éléments éruptifs rappellent tout à fait les taches de purpura. Ce sont les vraies péléchies au sens dermatologique actuel. Mais il importe de ne pas oublier que dans l'ancienne terminologie l'épithôte pétéchiale s'appliquait à l'éruption initiale et principale du typhus.

Apparition précoce, abondance el généralisation, transformations ultérieures, persistance relativement longue, tels sont les caractères qui

AHNOLD NETTER. —