FIÈVRE JAUNE

E. MOSNY

Médecin des hôpitaux de Paris.

SYNONYMIE. — Française: Fièvre pestilentielle, typhus amaril, typhus bilieux, typhus ictérode, typhus d'Américpje. — Espagnole : Vomito negro, vomito prieto, calentura amarilla. — Allemande: Gelbfieber. — Anglaise: Yellow fever, black vomit.

GÉOGRAPHIE MÉDICALE. — Les origines de la fièvre jaune nous sont cachées aussi bien que la situation précise de son foyer primitif. On ne la reconnaît que difficilement à la lecture des descriptions des maladies qui décimèrent les Européens à leur arrivée sur le nouveau continent, et les premières relations précises d'épidémies de fièvre jaune ne remonLent qu'au début du xvn° siècle.

Sans savoir exactement si elle est née sur la côte du Mexique, la côte méridionale des États-Unis ou les Grandes Antilles, on peut affirmer que le littoral du golfe du Mexique est son lieu d'origine. C'est de là qu'au xvmc siècle sont parties les épidémies successives qui ont été signalées dans les autres régions de la côte orientale de l'Amérique, au Pérou sur sa côte occidentale, et sur la côte occidentale de l'Afrique ; dans ces diverses contrées la fièvre jaune est devenue endémique. C'est du golfe du Mexique ou de ces foyers secondaires que sont sorties les épidémies qui ont été observées en Europe.

La zone d'endémicité de la fièvre jaune est assez restreinte: elle est limitée en Amérique par 32°46' Nord (Charlestown) et par 22°54' Sud (Rio-de-Janeiro), en Afrique par 44°53' Nord (cap Vert) et par 5°7' Nord (cap Coast Castle). Elle règne donc endémiquement en Amérique sur le littoral de l'Atlantique, dans tout le golfe du Mexique, dans les Antilles, sur les côtes du Brésil où elle s'est étendue en 1849. Elle en sort fréquemment pour éclater épidémiquement à Buenos-Ayres, Montevideo, etc. Sur le littoral du Pacifique, la fièvre jaune ne règne endémiquement que sur les côtes du Pérou, où elle a été importée en 1854. Sur la côte occidentale de l'Afrique, on ne l'observe guère à l'état endémique que dans la Séné-

ÉTUDE CLINIQUE

gambie et le Sierra-Leone : c'est en 1778 qu'elle fit sa première apparition en Afrique, à Saint-Louis, au Sénégal.

Dans toute cette zone d'endémicité, la fièvre jaune subit de fréquentes poussées épidémiques d'étendue et d'intensité variables.

Les incursions de la fièvre jaune en Europe n'ont pas été rares ; mais, sauf quelques épidémies d'Espagne, elles n'ont été en général ni bien étendues, ni bien meurtrières.

C'est en 1700 qu'elle fit sa première apparition en Europe, à Cadix, où, comme dans presque toutes les épidémies d'Espagne, la fièvre jaune fut importée des Antilles. De nouvelles épidémies ont éclaté à Cadix en 1730-1731, 1733-1734, 1780, 1800 et 1810. L'épidémie de 1800 a été particulièrement meurtrière, puisqu'elle a enlevé 10000 habitants sur 48 000 ; elle a également été très étendue, puisqu'elle s'est propagée le long du Guadalquivir, jusqu'à Cordoue, puis a gagné Grenade, l'Andalousie, Murcie, Valence et la Catalogne. En 1810, Gibraltar et Carlhagène ont été contaminées. On peut encore citer les épidémies de 1819-1821 dans le sud de l'Espagne et à l'île Majorque (Palma), celles plus limitées et moins meurtrières de Passages (1823), Gibraltar (1828), Barcelone (1870), Madrid (1878); dans cette dernière ville, la maladie a été importée de Cuba par un régiment.

En Portugal, lafièvre jaune a étéimportée plusieurs fois du Brésil, en 1857-1858 à Lisbonne, d'où elle a gagné Belem, Olivaes, Almada, puis en 1860, 1864 et 1879 ; mais elle ne s'est jamais étendue, et ne s'y est guère montrée meurtrière.

En France, les épidémies de Brest, 1802, 1815, 1839 et 1856, et de Saint-Nazaire, 1843, 1851 et 1861, se sont éteintes sur place, sans causer beaucoup de décès. En 1881, la fièvre jaune, importée par des navires, est venue s'éteindre aux lazarets de Pauillac et de Mindin, comme elle l'avait déjà fait en 1821 au lazaret de Pomègue.

En Angleterre enfin, on a relaté des épidémies à Southampton (1850), Falmouth (1864) et Swansea (1865).

On voit, en résumé, que la fièvre jaune est une maladie essentiellement tropicale dont la zone d'endémicité s'accroît évidemment, mais dont les expansions épidémiques en Europe ont été d'autant moins étendues, moins envahissantes et moins meurtrières que le lieu d'importation était plus élevé vers le Nord.

ÉTUDE CLINIQUE. — Après une incubation qui dure de trois à quatre jours en moyenne, mais qui peut être réduite à deux jours et dépasse rarement le sixième jour, les premiers symptômes apparaissent.

Il est rare que le début soit marqué par des prodromes vagues presque insidieux : frissonnements, malaise, courbature, céphalalgie, perte de l'appétit, sécheresse de la peau, fétidité spéciale de l'haleine.

E. MOSNY. — FIEVRE JAUNE.

Le début est généralement brusque et violent : c'est d'habitude, subitement, pendant le sommeil, que survient un frisson plus ou moins intense suivi d'une ascension de la température à 40° ou 41°. En même temps, le malade ressent une douleur lombaire violente (coup de barre) accompagnée d'une sensation très pénible de constriction épigastrique et parfois d'élancements douloureux dans les membres inférieurs et de céphalalgie frontale avec douleurs orbilaires très intenses.

Le malade est agité; le visage est bouffi, la face rouge jaunâtre, de couleur acajou ; les conjonctives sont injectées, les yeux saillants, les pupilles dilatées. Toute la peau ne larde pas à prendre l'aspect qu'elle présente à la face; elle est souvent rouge violacé et redémaliéc au scrotum.

La langue humide, molle, tuméfiée, est recouverte à sa partie médiane d'un enduit blanchâtre plus ou moins épais, tandis que la pointe et les bords sont rouges et tuméfiés et gardent l'empreinte des dents.

Les fonctions digestives sont profondément troublées : après les nausées surviennent les vomissements alimentaires, puis glaireux et enfin bilieux. La constipation est de règle. Les urines sont rares, limpides, foncées, légèrement albumineuses.

Ces symptômes persistent et s'accentuent pendant trois ou quatre jours, pendant lesquels la température, après son ascension brusque du début, descend brusquement ou en lysis, ou bien oscille pendant deux ou trois jours autour de 40° et redescend alors, mais sans jamais arriver au-dessous de 38°.

La période d'état, précédée par cette amélioration si remarquable de l'état général et l'abaissement de la température, est caractérisée par de l'ictère, des vomissements noirs et un étal général typhoïde.

Uictère plus ou moins prononcé varie du jaune clair au vertolive, sans qu'il y ait d'ailleurs de corrélation entre son intensité et la gravité de la maladie. Il apparaît rarement pendant la période d'invasion, avant le troisième jour, et débute par la muqueuse palatine, les conjonctives et les urines; il peut s'en tenir là, ou même, dans les formes légères, manquer complètement. 11 persiste quelques jours, parfois même trois à quatre semaines après la guérison. Les selles sont normalement colorées, on ne retrouve de pigment biliaire ni dans le sang, ni dans les urines, ni dans la sérosité des vésicatoires : c'est donc le type de l'ictère hémaphéique (Cunisset, Décoréis). Mais vers la fin de la période d'état, cet ictère devient biliphéique : les urines sont alors visqueuses, chargées de pigments biliaires, les selles se décolorent, etc. ; cette apparition de l'ictère biliphéique est considérée comme fatale par Décoréis, et, au contraire, comme un phénomène critique, favorable, par Ballot, Corrc, Cunisset.

ÉTUDE CLINIQUE

La peau est moite dans les formes légères, chaude et sèche dans les formes graves. A la fin de la maladie surviennent des transpirations critiques abondantes accompagnées de la chute de la température et de l'amendement des symptômes. Si ces transpirations sont fétides, si elles surviennent surtout la nuit et coïncident avec un état général adynamique et une température élevée, le pronostic est fatal.

Le tégument externe est le siège d'éruptions variées présentant tantôt l'aspect des taches rosées de la fièvre typhoïde, mais plus disséminées et moins localisées, tantôt l'aspect de taches purpuriques. On a également observé des miliaires blanches à grosses bulles qui seraient caractéristiques de la fièvre jaune, pour Nœgeli, des éruptions miliaires vulgaires, des éruptions pemphigoïdes, varioliformes, scarlatiniformes à tendance gangreneuse, surtout au scrotum, de l'urticaire, enfin des pétéchies, des ecchymoses, qui ne sont que la manifestation cutanée des hémorragies multiples qui surviennent dans la fièvre jaune.

Les hémorragies sont presque constantes ; elles peuvent manquer dans les formes légères, mais en général il en survient, si peu marquées soient-elles. Elles peuvent se manifester sous forme d'épis- Iaxis, de métrorragies, d'hématuries, plus rarement se faire par les conjonctives, les oreilles, ou bien dans les muscles, les parenchymes, etc. ; elles peuvent également se faire au niveau de scarifications, de piqûres de sangsues, de plaies de vésicatoires. Elles sont donc multiples, également variables dans leur intensité et leur localisation. Le pronostic est d'autant plus grave qu'elles sont plus disséminées, plus abondantes et plus fréquentes, mais il est rare qu'elles tuent par leur abondance même.

L'hémalémèse est l'une des manifestations les plus fréquentes de ces hémorragies de la fièvre jaune ; elle a valu à cette affection son nom de vomito negro. Elle n'existe pas dans les cas légers, et ne survient que dans les cas de quelque intensité. Elle apparaît soit à la fin de la période d'invasion, soit au commencement de la période, d'état : elle succède aux vomissements bilieux ou glaireux qui d'abord sont striés de sang, puis deviennent sanguinolents, enfin franchement sanglants; ces vomissements ressemblent à du marc de café, ou à du goudron ; ceux-ci seraient d'un pronostic fatal. Les vomissements de sang rouge sont également du plus fâcheux augure. Les vomissements, d'abord pénibles, douloureux, accompagnés de sensation de brûlure à l'épigaslre et sur le trajet de l'œsophage, suivis de lassitude considérable, se font, dans la suite, plus facilement, par régurgitation. Ils ne contiennent pas de pigments biliaires, mais des éléments sanguins et de nombreux microorganismes dont la signification étiologique n'est nullement démontrée.

L'hématémèse peut également être due à des hémorragies buc cales, pharyngées ou œsophagiennes.

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La bouche csl le siège d'une slomalilc intense : la desquamation d<la muqueuse des gencives et des joues leur donne une teinte blanche comme si on les avait cautérisées avec du nitrate d'argent (Creva ux) ; elles ne tardent pas à se tuméfier et à laisser exsuder du sang. La langue, saburrale, effilée, emprunte au suinlementsanguin une teinte noirâtre assez spéciale.

L'appétit est nul, la soif vive; la dysphagie est considérable; les vomissements alimentaires glaireux, puis bilieux, sont fréquents; ils s'accompagnent de douleurs à l'épigastre. Le ventre n'est sensible qu'à la pression; il n'est pas méléorisé ; la palpation y révèle des gargouillements non localisés. La constipation est la règle; elle fait quelquefois place à de la diarrhée bilieuse souvent accompagnée deméhuna ; les selles sont noires et très fétides.

La quantité des urines est diminuée ou nulle. L'anurie, lorsqu'elle survient brusquement, s'accompagne de douleurs dans les lombes, sur le trajet des uretères, et de rétraction du testicule : le pronostic en est toujours fatal.

En même temps que la quantité des urines est diminuée, leur densité est accrue et leur couleur est foncée, rougeâtre ou jaunâtre ; elles pâlissent vers le quatrième ou cinquième jour si la guérison survient.

L'urine est trouble, et dans le dépôt se trouvent en quantités anormales de l'acide urique, des urates, des cellules vésicales, rénales, des cylindres, de la graisse, des globules sanguins, etc. Létaux de l'urée s'abaisse à ls'",450 et plus bas encore. L'albumine s'y trouve en quantités qui varient depuis de simples traces jusqu'à plus de 30 grammes (Décoréis) : une albuminurie considérable comporte un pronostic des plus grave.

La température, qui presque toujours s'abaisse à la fin de la période d'invasion, se relève au début de la période d'état, sans toutefois atteindre un degré aussi élevé. Elle oscille alors entre 39° et 40° avec de faibles rémissions matinales; il est rare que la rémission se fasse le soir. La courbe thermique de la fièvre jaune n'a pas de cycle défini.

Les modifications du pouls n'ont aucune relation avec celles de la température : fréquent au début, sa fréquence diminue le deuxième jour, quand la température monte encore. Il se ralentit progressivement jusqu'à la fin de la première semaine, époque à laquelle il est redevenu normal. Ces modifications du pouls ne dépendent pas de l'ictère dont elles précèdent l'apparition. On aparfoisnoté (Berthulus) des battements tumultueux du tronc cœliaque.

Pendant l'évolution de la fièvre jaune, les phénomènes généraux peuvent se borner à un délire léger qui, même, peut manquer dans les formes bénignes Parfois il s'agit d'un délire violent de parole et d'action. On observe dans les cas graves les phénomènes alaxiques habituels : soubresauts des tendons, carphologie, souvent accompagnés de phénomènes moins connus dans les infections graves de nos pays :

FORMES CLINIQUES

contractures partielles, mobiles; spasmes du diaphragme dont la signification pronostique est fort grave; rigidité tétanique des muscles de la nuque et du pharynx, pouvant persister quelques heures.

On a, dans quelques cas, observé des accès éclampliques vrais.

Les forces du malade sont peu diminuées, car on le voit souvent, inconscient de la gravité de son mal, se lever, et chercher à quitter la chambre.

L'adynamie est rare, hormis les cas où les hémorragies sont abondantes et répétées.

Après une durée moyenne de cinq à six jours dans les cas légers, de neuf à dix jours dans les cas graves, le malade guérit ou succombe.

La guérison s'annonce souvent par les phénomènes critiques : transpirations abondantes, diarrhée, polyurie, apparition de l'ictère biliphéique. En même temps, la température s'abaisse brusquement, les phénomènes généraux graves (hématémèses, albuminurie, délire) s'amendent; le pouls redevient fort, ample et fréquent; l'appétit renaît, la dysphagie cesse et la soif extrême disparaît. Seul l'ictère peut persister quelques jours et même un mois.

Lorsque l'issue est fatale, le malade succombe le quatrième ou le cinquième jour, plus rarement le sixième ou le huitième, exceptionnellement plus tard. La mort s'annonce par l'agitation, le délire, une respiration fréquente ou ralentie, superficielle ou parfois prenant le rythme de Cheyne-Stokes. Le pouls est imperceptible, les sueurs visqueuses; la température s'élève à 41° ou s'abaisse au-dessous de la normale; les hémorragies se multiplient, les hématémèses se répètent, l'anurie survient et le malade meurt dans le collapsus.

Lors même que la guérison s'affirme, la moindre imprudence peut provoquer une rechute toujours très grave, souvent fatale. Quant aux récidives, elles sont des plus rares.

Les complications ont toutes un pronostic grave: ce sont des adénites, des parotidites, des gangrènes partielles de la peau, surtout du scrotum, des myosites aiguës, desaccidentsdenéphrite toxique, enfin la paraplégie. Jaccoud a signalé comme très grave un état typhoïde secondaire qui peut persister huit à quatorze jours.

FORMES CLINIQUES. — Gornillac, suivant la prédominance de certains symptômes, distingue des formes gastrique, ataxique, adynamique, asphyxique, soporeuse, choléroïde, algide, typhoïde.

Mieux vaut, à l'exemple de Bérenger-Féraud, Dulrouleau, Corre, distinguer, suivant l'intensité des symptômes ou la rapidité de leur évolution, des formes légère, grave, très grave et sidérante, auxquelles on peut ajouter une forme abortive qui, malgré la brusquerie de son début etl'apparenle gravité de ses symptômes, tourne court et guérit brusquement le deuxième ou le troisième jour.

La maladie décrite sous le nom de fièvre bilieuse inflammatoire serait, pour Rufz de Lavison, Lola, Bérenger-Féraud, Nielly, une

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l'orme légère de la fièvre jaune, car ses épidémies coexistent souvent avec celles du typhus amaril ou les précèdent; en outre, elle atteint fréquemment les enfants auxquels elle confère l'immunité contre la lièvre jaune.

La fièvre bilieuse inflammatoire présente une forme franche ou simple et une forme insidieuse ou compliquée qui se prolonge et peut parfois ressembler à la fièvre typhoïde (forme typhoïde de la fièvre jaune).

PRONOSTIC. — La mortalité varie, suivant les épidémies, de 14 à 75 p. 100 ; elle est en moyenne d'un tiers (Dutrouleau).

On doit considérer comme indices d'un pronostic grave : l'ascension lente de la température, l'absence de la rémission du troisième ou du quatrième jour, les hématémèses qui présentent l'aspect du goudron, les ecchymoses, les hémorragies multiples, l'anurie, le délire, les troubles nerveux respiratoires, la faiblesse du pouls, l'abaissement rapide de la température, les phénomènes alaxiques, le collapsus.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE.— Les lésions anatomiques de la fièvre jaune n'ont rien de caractéristique; ce sont les lésions banales des infections aiguës en général ; nous n'insisterons que sur les quelques points particuliers de ces lésions.

Outre la teinte des téguments, des viscères et des séreuses, on trouve des foyers hémorragiques dans le derme, les muscles, les viscères; les méninges, les plèvres, le péricarde, l'endocarde laissent entrevoir, dans les parenchymes sous-jacents au revêtement endothélial, des foyers hémorragiques. On en retrouve également dans les viscères, tels que le poumon, le foie, les reins, etc., et surtout le tube digestif. On constate fréquemment, coïncidant ou non avec ces hémorragies, des épanchements séro-sanguinolents dans les cavités séreuses, et de l'œdème dans les tissus parenchymateux sous-

^Le^lésions viscérales que provoque la fièvre jaune sont des lésions de dégénération graisseuse des cellules nobles, qu'on retrouve disséminées à peu près dans tous les organes : dans les cellules nerveuses de la substance grise du cerveau ou de la moelle, des ganglions du ffrand sympathique ou surtout du plexus solaire, dans les cellules du myocarde, des glandes gastriques et des glandes de Lieberkûhn, dans les capsules surrénales, etc.

Le myocarde est pâle et mou ; des caillots fibrineux remplissent le cœur droit. Le sang est foncé, fluide ; on note une diminution des globules et de la fibrine et une augmentation de la graisse et des substances extractives; les parois des capillaires ont subi la dégénérescence graisseuse.

Outre la tuméfaction des follicules clos et des plaques de Peycr, on note souvent, réparties sur toute la longueur du tube digestif (eslo-

DIAGNOSTIC

mac cl inlcslins), des ulcérations qui sonlen rapporlavec des hémorragies sous-muqueuses.

Le foie est dur, cassant, parfois légèrement augmenté de volume; sa couleur est jaune pâle. Tout le système porte est congestionné ; les cellules hépatiques qui entourent les espaces et les fissures portes ont subi la dégénérescence graisseuse. La capsule de Glisson et les espaces portes sont épaissis et infiltrés de cellules jeunes.

Les voies biliaires sont perméables ; la vésicule contient une bile épaisse et foncée. La rate, chose remarquable, n'est modifiée ni dans son volume, ni dans sa consistance.

Les reins offrent parfois des lésions secondaires, tardives, de néphrite épithéliale qui atteint plus spécialement la substance corticale : ce sont les lésions du gros rein blanc.

La muqueuse vésicale est le siège d'une inflammation catarrhale : elle est vide ou contient une faible quantité d'urine albumineuse.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la fièvre jaune est généralement assez facile à faire ; encore est-il nécessaire de signaler certaines affections qui peuvent présenter quelques ressemblances avec le typhus amaril.

Diverses formes du paludisme peuvent en imposer pour la fièvre jaune. Ce sont d'abord certains accès pernicieux accompagnés d'ictère ; l'anéantissement rapide et profond des forces, l'absence de douleurs lombaires, la tuméfaction delà rate suffiront à écarter sans hésitation le diagnostic de fièvre jaune.

La fièvre bilieuse hémalurique débute par un frisson plus prolongé et plus violent ; il n'y a ni douleur lombaire, ni angoisse épigastrique ; les hémorragies sont rares et consistent presque uniquement en hématuries ou en épistaxis : ces hématuries sont précoces, et la quantité des urines reste normale. Il survient un ictère biliphéique précoce; le volume de la rate et du foie est très augmenté. Cette fièvre bilieuse hématurique n'est ni épidémique ni contagieuse.

Dans ces diverses formes du paludisme, il convient de signaler comme signe différentiel important la tuméfaction de la rate, et surtout la présence dans le sang de l'hématozoaire de Laveran. On pourra néanmoins hésiter dans les cas fréquents où la fièvre jaune survient chez un impaludique. On peut d'ailleurs ajouter que la découverte de Laveran a définitivement donné tort à ceux qui voulaient voir dans la fièvre jaune une manifestation du paludisme.

La fièvre récurrente débute brusquement par un frisson violent, de la céphalalgie, des douleurs lombaires, des vomissements, de l'ictère. Mais elle se distingue de la fièvre jaune parla prostration rapide des forces, la rareté des hémorragies et en particulier des hématémèses, la persistance de la fièvre pendant cinq à dix jours, l'extrême fréquence et la bénignité de la rechute qui survient au bout d'une

Traité de médecine. YI. 5

66 E. MOSNY. - FIÈVRE JAUNE.

rémission de quelques jours à deux, semaines, enfin la présence dans

le sang de la spirille spécifique.

Dans Yiclère grave primitif, les phénomènes généraux surviennent insidieusement, lentement, sans douleurs dorsales, dans le cours d un ictère biliphéique plus ou moins intense ; la prostration est rapide, le volume du foie est diminué. Quant à Yiclère grave secondaire, son apparition chez des sujets atteints d'anciennes affections hépatiques, le volume considérable du foie et la nature biliphéique de 1 ictère, ne permettent guère d'hésitation dans le diagnostic.

ÉTIOLOGIE - Nous n'avions, jusqu'à ces dernières années, que de très vagues notions sur l'étiologie de la fièvre jaune, bien que, dès 1881, Carlos Finlay eût émis l'hypothèse de sa transmission

par les moustiques. . , ,

C Finlay a, depuis cette époque, poursuivi ses recherches, et, dans de nombreuses communications, précisé sa première hypothèse montrant que l'agent de propagation du virus aman est le Culex mosquito, Culex fasciatus, ou Stegomya fasciata, à 1 exclusion de tout autre moustique. ■ .

Le travaux récents et déjà célèbres de la Commission américaine à Cuba composée de Walther Reed, Carroll, Agramonte et Lazear (1900-1901), puis les recherches expérimentales de G G "gai (1902), Juan Guiteras (1902) à la Havane de Ribas et Lutz àSâo Paulo 903), de Parker, Beyer et Pothier a la Vera- Cruz (1903) de la mission française envoyée à Rio-de-Janeiro par ?insti tut Pasteur, et composée de Marchoux, Salimbeni et Simond ont té 1 opSon sur les modes de propagation de la fièvre jaune et sur les mesures prophylactiques qu'il faut opposer à son eclosion et

" S£Se et épidémiologique de la fièvre jaune se con fond avec l'histoi^naturelle du Stegomya fasciata qui est 1 agent de sa transmission du malade au sujet sain.

Histoire nature.le *« - . ^TtWeS sépare Teobald est un ^ ^ ^

ÎZZ^ÏÏZZ - auSénegal, aMadagascar, en Anna,,

(1) on trouve, .es indications bib,iograPhiques de ces différents mémoires dans les revues générales suivantes : . Pn).iSi 1903.

L.-A. Fobbst, Les moustiques ^^ ^^logie etsa prophylaxie [Rev. L. VmcB«T etSt^o,E- p.N, La ne vr jaune , so ^ ct „ ^

d'hyg. el de police ""'-'"^L frataiie juin 1903). - E. Mahchoun et P.-L. jaune [Bull, du Comité de Afrique f «WJJ; ™n04 i y et 2, p. 1 et 49). - 'LoN, La fièvre jaune (Bull, de d1 ^^ ^"^ rec, CPchcs récentes sur les causes

Sufpro^ ^ SCP"

tembre 1 00 1) .

ÉTIOLOGIli.

voire même en Europe : en Italie, en -Grèce, en Espagne, en Portugal et à Malte.

On ne le trouve ni dans les forêts, ni dans les huttes isolées, mais dans l'intérieur des habitations, surtout dans les endroits chauds et humides, dans les cuisines, les chambres à coucher : de là, la fréquence de la fièvre jaune chez les cuisiniers, les boulangers, à terre; et à bord, chez les mécaniciens, les chauffeurs, etc.

Très sensible aux variations thermiques, c'est à la température moyenne de 28° C. qu'il se montre le plus actif ; c'est entre 26° et 30° qu'il s'accouple, qu'il pique plus volontiers, que les œufs éclosent (deux à trois jours) et que les larves évoluent (quinze à dix-huit jours) avec la plus grande rapidité.

Au-dessus ou au-dessous de cette température, le moustique adulte est inactif, paresseux, engourdi ; il ne cherche pas à piquer, pond tardivement après la piqûre (cinquième au vingt-septième jour) ; l'éclosion des œufs est retardée (un mois), l'évolution des larves ralentie (quarante à soixante jours). A 39°, le moustique ne tarde pas à succomber.

Le Stegomya fasciata ne reste actif et vivant que dans une atmosphère chaude et humide ; les pluies ou les orages, si fréquents la nuit dans les régions tropicales, n'ont de si fâcheuse influence sur son développement, ses fonctions et sa vitalité, que parce qu'ils sont suivis d'un abaissement thermique, si passager qu'il soit.

Dans les conditions les plus favorables, le Stegomya fasciala parcourt, en douze jours environ, le cycle complet de son évolution : deux jours d'incubation, sept jours d'état larvaire et deux jours d'état nymphal. La durée de l'existence du moustique adulte est de quarante jours environ; cinquante jours au maximum pour le mâle et trois mois au plus pour la femelle.

La femelle pond à la surface et sur le bord de l'eau ; la submersion des œufs retarde leur éclosion, mais ne les détruit que si elle se prolonge. La dessiccation n'arrive pas à les détruire, même si elle dure trois mois et s'accompagne d'un abaissement de la température au-dessous de 20°.

L'évolution des larves est plus facile et plus prompte dans les eaux stagnantes renfermant des débris alimentaires, des matières amylacées ou grasses, et mêmes des matières fécales. Elle est moins favorisée par les eaux vaseuses ; elle est possible dans les eaux saumâtres. L'eau de mer et l'eau douce additionnée de savon de Marseille à 1 p. 1000 font rapidement périr les larves.

Le moustique mâle ne pique jamais; la femelle seule pique l'homme, et elle peut le piquer dès vingt-quatre heures après sa métamorphose.

La fécondation stimule son besoin de piquer : l'ingestion du sang est la condition nécessaire de la reproduction, et la femelle ne devient féconde qu'après avoir piqué. L'absorption de tout sang d'animal à sang chaud a les mêmes résultats; mais le Stegomya fasciata a pourtant une grande prédilec tion pour l'homme et pour le blanc, puis pour le peau-rouge et enfin pour le nègre; il s'attaque de préférence aux sujets jeunes et vigoureux.

Le Stegomya fasciala pique à toute heure, mais surtout pendant les heures chaudes de la journée, de 10 heures du matin jusqu'à minuit, ce qui ne s'accorde guère avec le fait d'observation que la fièvre jaune ne se contracte que la nuit. Les recherches de MM. Marchoux, Salimbeni et Simond ont expliqué celte discordance apparente en démontrant que le Stegomya

68 E. MOSNY. - FIÈVRE JAUNE.

fasciata, une ibis repu de sang, cesse de poursuivre l'homme pendant le our- il se retire dans les coins sombres et ne donne plus la chasse à "'homme que pendant la nuit. Cela explique que la propagaUon du virus IL,,, par les moustiques infectés par une première piqûre humame, ne se

'"Te TsielZya fasciata » ne s'infecte que s'il pique un malade pendant les trois premiers jours de sa maladie; dès le quatrième jour de la fièvre jaune, Se sangT malade n'est plus virulent. La piqûre d'un malade n infecte d'ailleurs pas forcément le moustique qui 1 a faite.

La du « Stegomya fasciata » infecté n'est virulente que douze jours

après la piqûre du malade, soit à cause de la nécessité du développement ,àu Z rasile dans le corps du moustique, soit à cause de la nécessite de son pl sag d l'estomac dans les glandes salivaires du moustique. Ce te période e douze iours, jointe à l'incubation de la fièvre jaune, correspond au temps m Th -2 semaines) oui s'écoule entre l'introduction d'un cas de fièvre fZl InHur^méet l'apparition du second cas galion extrinsèque

ACLadull de la virulence de la piqûre d'un moustique infecté est très longue : Reed Carroll et Agramonte ont constaté sa persistance le enquante-sep-

parinfeclL de Vœuf (Reed, Carroll et Agramonte, contrairement a Fxnlay).

Transmission de la fièvre jaune par le « Stegomya fasciaT" " ,e jaune, expérimentalement inoculable a homme, TeTansmet cliniauemenl par la piqûre du « -

Elle ne se transmet ni par l'air, nt par les ob jet, ; cont anu es amsi m1„ le démonlrent les expériences suivantes. A la Havane, le rCrookeTdeux soldais américains couchèrent vingt mute censé-

^S-^r^S» a. ce„e avait

ÉTIOLOGIE.

sept baraques (camp Lazcar),où l'on enferma des gens indemnes de loute atteinte antérieure de fièvrejaune, et on les isola dans des chambres dont toutes les fenêtres étaient garnies de toiles métalliques, et les portes de tambours empêchant l'introduction ou l'issue des moustiques. On ne laissa pénétrer dans le camp que les membres de la mission et les gens de service qui étaient immunisés. Avec les sujets en expérience dûment avertis et consentants, on enferma dans ces chambres d'isolement des Stegomya fasciata, infectés par piqûre de malades ; tous ces sujets piqués par les moustiques furent atteints de la fièvre jaune.

La mission française obtint des résultats identiques en isolant à Pétropolis, près de Rio-de-Janeiro, des sujets sains qui, après une observation de huit jours, furent exposés à la piqûre de Stegomya fasciala infectés : tous contractèrent la fièvre jaune.

Aucun autre moustique que le « Stegomya fasciala » nest capable de transmettre la fièvre jaune. En effet, les périodes où pullulent les diverses autres espèces de moustiques ne coïncident ni avec les périodes d'augmentation de la morbidité amarillique, ni avec la marche des épidémies.

A Pétropolis, qui est à 830 mètres d'altitude et à 45 kilomètres de distance de Rio-de-Janeiro, et où beaucoup d'habitants de Rio vont passer chaque nuit, on n'a jamais connu de la fièvre jaune que des cas importés presque toujours de Rio. Or il existe à Pétropolis un moustique, le Culex fatigans, qui pique l'homme ; et, bien qu'on n'ait jamais pris aucune précaution contre les cas de fièvre jaune qui y sont soignés, on n'a jamais observé un seul cas de contagion.

Le Stegomya fasciala étant le seul agent de transmission du virus amarillique, on comprend que l'histoire naturelle de ce moustique domine et résume toute l'histoire étiologique et épidémiologique de la fièvre jaune. Ainsi conçoit-on que la fièvre jaune soit une maladie propre aux contrées chaudes et humides, où la température oscille entre 25° et 35° sans s'abaisser la nuit, d'une façon durable, au-dessous de 22°, car le Stegomya fasciata disparait pour peu que cet abaissement thermique persiste six à sept mois. Il faut, pour que le Stegomya fasciata puisse se reproduire, des eaux stagnantes où il puisse pondre (caisses à eau, gouttières, vases à fleurs, baquets, vieilles boîtes à conserves, tessons de bouteilles, etc.). Aussi verrons-nous la suppression des eaux stagnantes entraîner la disparition de la fièvre jaune.

A Rio-de-Janeiro, la fièvre jaune existe en loute saison, mais surtout pendant la saison chaude et pluvieuse, de novembre à mai. Dans les environs de Rio, à Sainte-Thérèse et à Tijuca, à 200 mètres d'altitude, elle sévit de janvier à août parce que les nuits sont fraîches pendant l'hiver ; à Meio-da-Serra, à 350 mètres d'altitude, elle sévit de janvier à mai.

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A Pétropolis, il n'y a ni fièvre jaune, ni Slegomya fasciata, car ce moustiquey succombe à cause de la fraîcheur nocturne, conséquence des orages et des pluies quotidiennes. En elTct, à Saint-Paul et à Ribeirâo-Preto, qui sont situés à l'a même altitude que Pétropolis, mais où les températures nocturnes sont plus élevées, fièvre jaune et Stegomya fascialo se montrent chaque année pendant les mois les plus chauds.

L'immunité à l'égard de la fièvre jaune des gens qui ne passent à Pétropolis que la nuit, et qui peuvent la contracter quand, par hasard, ils sont obligés de passer une nuit à Rio-de-Janeiro, démontre bien que la transmission du virus à l'homme ne se fait que la nuit : les recherches de la mission française précédemment citées nous en ont donné l'explication.

Le virus amarillique. — La fièvre jaune n'est pas inoculable aux animaux. Marchoux, Salimbeni et Simond ont tenté sans succès de l'inoculer aux animaux de laboratoire et à cinq espèces de singes.

La fièvre jaune est inoculable à l'homme. Le Stegomya fasciata n'est donc pas l'intermédiaire obligatoire entre le malade et le sujet sain. Reed, Carroll et Agramonte, puis Marchoux, Salimbeni et Simond ont démontré, par de nombreux essais humains, tous positifs, que le sang des malades n'est virulent que pendant les trois premiers jours de la fièvre jaune, et qu'il suffit d'inoculer sous la peau un dixième de centimètre cube de ce sang pour infecter un sujet sain. L'incubation est de deux jours et demi en moyenne. Il est remarquable que le dépôt de ce sang si virulent sur une excoriation superficielle, épidermique, de la peau ne confère pas la fièvre jaune.

La mission américaine a, de plus, démontré que le chauffage pendant dix minutes à 55° détruit la virulence du sérum amarillique, même pour une dose élevée (4 centimètres cubes).

La filtration à travers la bougie Berkefeld de sérum amarillique virulent, étendu d'un égal volume d'eau, lui laisse toute sa virulence. La mission française a montré que la bougie Chamberland F laisse passer le virus amarillique dans le sérum filtré sans ddution, mais que la bougie B semble au contraire l'arrêter.

De plus, la mission française a montré que le sérum virulent conservé à l'air à 24° ou 30° devient inactif au boutde quarante-huit heures, tandis qu'il garde toute sa virulence au bout de cinq jours quand on le conserve sous une couche d'huile de vaseline à la même temperature ; il ne devient inaclif que le huitième jour.

Le sérum virulent devenu inoffensif par chauffage pendant dix minutes à 55» ou par conservation pendant huit jours sous 1 huile de vaseline, ainsi que le sérum des convalescents, confèrent aux sujets sains auxquels on les inocule une immunité relative qui est encore appréciable au bout de vingt-six jours, et qu'on peut rendre

PROPHYLAXIE. «— 71

complète en faisant suivre l'inoculation immunisante d'une inoculation de un dixième de centimètre cube de sérum virulent.

Le sérum des convalescents semble également posséder des propriétés curatives.

Le virus de la fièvre jaune n'est probablement pas un protozoaire (Durham), car l'incubation est longue clans les maladies à protozoaires, tandis qu'elle est courte dans la fièvre jaune. De plus les protozoaires demeurent longtemps dans le sang des malades, tandis que le virus de la fièvre jaune n'y reste que trois jours. La fièvre jaune immunise les malades, ce qui n'est pas le fait des maladies à protozoaires. La rate, toujours augmentée de volume dans ces dernières affections, est normale dans la fièvre jaune.

Le virus de la fièvre jaune est donc vraisemblablement un microbe ; mais les recherches les plus minutieuses faites par les membres des missions américaine, anglaise ou française, dont les études étiologiques ont été sifécondes, n'ont confirmé aucune des constatations bactériologiques faites antérieurement par Domingos Freire, Gibier et Rebourgeon, Lacerda, Carmona y Valle Delgado et Finlay, Sanarelli. Elles ont, au contraire, confirmé les résultats négatifs des recherches deHeinemann etde Sternberg.

Le Stegomya fascîaia est souvent parasité par des champignons, des levures, des sporozoaires qui ne sont pas le virus de la fièvre jaune (mission française). Il est probable qu'il s'agit là d'un virus invisible, analogue à celui de la fièvre aphteuse (Lœffler), de la péripneumonie (Roux et Nocard), de la rage (Remlinger), capable de traverser certaines bougies filtrantes.

PROPHYLAXIE. — L'ensemble des mesures prophylactiques actuellement préconisées pour empêcher l'éclosion ou la dissémination de la fièvre jaune est la conclusion naturelle des observations étiologiques et des recherches expérimentales dont nous venons de résumer les conquêtes les plus récentes. Les règles mêmes de cette prophylaxie aussi bien que les mesures appelées à la réaliser diffèrent selon le but qu'il s'agit d'atteindre, suivant qu'il s'agit de faire disparaître la fièvre jaune des pays où elle est endémique ou d'en préserver les pays qui en sont habituellement indemnes.

A. Assainissement des pays contaminés. — La disparition de ta fièvre jaune des pays où elle est endémique a pour conditions nécessaires et suffisantes :

La destruction des agents de transport du virus ;

'L'isolement des malades, sources des contaminations nouvelles ;

La protection des sujets sains contre tout risque d'infection.

a. Destruction des agents de transport du virus. — Le seul agent de transmission du virus amarillique est le Stegomya fasciala; la mesure prophylactique la plus urgente est la destruction des insectes adultes et des larves.

On provoquera la disparition ou la destruction des larves en supprimant tout dépôt d'eau stagnante, si insignifiant qu'il soit en apparence (boîtes de conserves, tessons de bouteilles, vases de fleurs, ba-

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quets, etc.). On versera du pétrole à la surface de ceux qui sont trop considérables pour qu'on puisse les supprimer (étangs, marais, etc.).

On écartera des maisons arbres et arbustes, car il y a un grand nombre de végétaux dont les feuilles conservent l'eau de pluie et servent à la ponte des moustiques et à l'éclosion des larves (Lutz).

On devra enfin recouvrir de toiles métalliques à mailles fines (1 millimètre et demi de diamètre) les caisses domestiques de réserve d'eau potable.

On détruira les moustiques adultes, dans les habitations, soit au moyen d'acide sulfureux, ou de formol, soit et mieux encore en y faisant brûler de la poudre de pyrèthre à la dose de 2 grammes par mètre cube. Toutefois, ce procédé ne fait qu'engourdir les moustiques sans les détruire; aussi faut-il faire suivre cette opération du lavage du parquet et de la combustion des balayures, afin de détruire les moustiques eugourdis et tombés sur le sol.

b. Isolement des malades. — La piqûre du Stegomya fasciata n'étant virulente que s'il a préalablement piqué un malade, il importe de préserver les malades de ses atteintes.

On devra donc, dès le début de la maladie, et pendant toute la durée de sa transmissibilité (trois premiers jours), enfermer le lit du malade dans une cage métallique, ou mieux dans une chambre dont toutes les issues seront munies de toile métallique à mailles fines (lmm,5 de diamètre). On ne pourra pénétrer dans ces chambres d'isolement que par un tambour muni d'une double porte, et l'on n'y laissera entrer que des sujets naturellement ou artificiellement immunisés.

Ces précautions seront prises en tout temps, les moustiques piquant les malades aussi bien le jour que la nuit. On devra les prendre avec la môme rigueur à l'égard des cadavres que les moustiques piquent aussi volontiers que les malades et dont la piqûre infecte aussi bien les moustiques. Il est donc désirable que les cadavres de sujets ayant succombé à la fièvre jaune soient détruits par incinération.

Il est à peine nécessaire d'ajouter que toute désinfection des vêtements, linges, literie, etc., même souillés de déjections ou de sang, est absolument superflue.

c. Protection des sujets sains. — Toute indication prophylactique, à ce point de vue, se borne à mettre les sujets sains à l'abri de la piqûre des Stegomya fasciata, piqûre qui risque toujours d'être virulente, dans les pays où la fièvre jaune est endémique.

A Rio-de-Janeiro, on peut conseiller aux sujets exposés à l'infection d'aller passer les soirées et coucher à Pélropolis ; mais c'est là une condition très spéciale. Partout ailleurs qu'à Rio, on doit recommander aux sujets contaminables de ne pas sortir après le coucher du soleil, et on doit en outre les protéger chez eux contre la piqûre

PROPHYLAXIE. •— 73

des moustiques en garnissant portes et fenêtres de toiles métalliques qui empêcheront en tout temps, nuit et jour, l'accès des moustiques.

La prophylaxie de la fièvre jaune à la Havane. - L'application de ces mesures prophylactiques a récemment prouvé leur efficacité : l'expérience a été faite en grand à la Havane, où le gouverneur américain L. \\ood, mettant à profit les découvertes éliologiques que nous venons de résumer, a prescrit un ensemble de mesures qui ont eu pour résultat la disparition de la fièvre jaune à la Havane.

On fit couvrir de toiles métalliques toutes les caisses à eau potable , drainer et assécher les cours humides ; arroser de pétrole, tous les quinze jours, la surface des bassins, ou autres réservoirs d'eau que l'on ne pouvait supprimer; détruire tous les autres; interdire sous les peines les plus sévères le dépôt, près des habitations, de boîtes de conserves, baquets, tessons de bouteilles, etc., où peuvent s'accumuler l'eau et pondre les moustiques. La Havane fut divisée en huit districts surveillés par des brigades d'agents sanitaires {Stegomya Mosquilo Brigade) visitant chaque maison une fois par mois, drainant les cours humides et pétrolant les flaques d'eau : 28 000 litres de pétrole servent chaque mois à cet usage.

De plus, dès qu'un cas de fièvre jaune est signalé, — et la déclaration en est obligatoire, — le directeur du Service sanitaire se rend dans la maison signalée, fait isoler le malade dans la chambre qu'il préfère, et dont il fait immédiatement munir les portes et fenêtres de toiles métalliques. En général, cet isolement des malades est réalisé deux heures après la déclaration des cas de maladie au département sanitaire. En outre, un gardien est chargé de voir si personne n'entre dans les chambres d'isolement, si 1 on prend les précautions nécessaires pour en ouvrir et en fermer les portes, et si l'on n'y laisse bien entrer que trois ou quatre personnes immunisées, désignées par le malade lui-même, et seules autorisées à l'approcher. En même temps, une brigade d'agents désinfecte les autres pièces de l'habitation et les trois ou quatre maisons voisines : on clôt hermétiquement portes et fenêtres, on brûle de la poudre de pyrèthre, et trois jours après on ouvre, balaye le sol, et brûle les balayures et les corps des moustiques.

Le résultat de toutes ces mesures fut, ainsi que le montre le tableau cicontre, la disparition de la fièvre jaune à la Havane, depuis qu'y fonctionna, dès le 27 mars 1901, la brigade d'agents sanitaires désignée sous le nom de Stegomya Mosquilo Brigade. Rien de démonstratif comme la représentation graphique et l'examen comparatif de la mortalité mensuelle par fièvre jaune à la Havane en 1900, en 1901, et la moyenne des décès de 1890 à 1899. Depuis 1901, aucun décès par fièvre jaune n'a plus été signalé à la Havane.

La prophylaxie de la fièvre jaune à Rio-de-Janeiro. — A Rio-de-Janeiro, le Dr Oswaldo-Gonçalves Cruz, directeur de l'hygiène et de la santé publiques, fit récemment appliquer les mesures prophylactiques qui, a la Havane, avaient donné de si beaux résultats : destruction des moustiques, déclaration immédiate des cas, isolement des malades. Les résultats furent aussi brillants et aussi rapides à Rio, ville de 800 000 habitants justement réputée pour les ravages qu'y faisait chaque année la fièvre jaune.

Le 20 avril 1903, commença à fonctionner le service de prophylaxie, et la mortalité tomba brusquement, si bien qu'en 1904, pendant le mois de

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mars où, d'habitude, .sévissait si gravement la fièvre jaune, elle s'abaissa de 193 (moyenne des cinq années 1898-1902) et 270 (mortalité totale on 1903) à 9.

B. Préservation dos pays habituellement indemnes. — La

fièvre jaune peut être importée dans des contrées où le Stegomya

fasciata n'existe pas, ou bien dans des contrées où il existe, et c'est clans celles-ci seulement qu'elle peut devenir endémo - épidémique. De là deux cas bien différents au point de vue des mesures prophylactiques qu'ils comportent.

En règle générale :

les marchandises ne présentant jamais aucun danger, quelles qu'en soient la nature et la provenance, leur désinfection est inutile.

Toutes les mesures doivent être dirigées contre le moustique et l'homme.

1° Si un navire provenant d'un pays contaminé aborde un pays indemne où il n'y a pas de Stegomya fasciata, et où ce moustique ne peut s'acclimater, il n'y a aucune mesure à prendre à l'égard des passagers ou de l'équipage, même s'il y a eu des malades ou des décès en cours de route.

Mais on devra chercher s'ily a des moustiques et

les détruire, par exemple, au moyen de l'acide sulfureux : on sait que la présence des moustiques est fréquente et leur longévité extrême dans les cales des navires chargés de sucre. Telle fut probablement

ko

Fig.7. — Lamortalité par fièvre jaune à la Havane.

. • Moyenne de la mortalité par fièvre

jaune de 1890 à 1899.

. . Mortalité par fièvre jaune en 1900.

• — en 1901.

N. B. — La « Stegomya Mosquito Brigade » a commencé à fonctionner le 27 mars 1901.

PROPHYLAXIE

'origine de

épidémie bien connue de fièvre jaune qui éclata à Saint- Nazaire en 1861, à la suite du déchargement du bateau Anne-Marie, venu de la Havane.

2° Si un navire suspect aborde un pays indemne de fièvre jaune, mais où existe le Stegomija fasciala, ou bien où il peut s'acclimater (et son acclimatation est possible si, pendant une partie de l'année, les moyennes de la température nocturne ne sont pas inférieures à 2"2°), il faut se méfier des moustiques et de l'homme, car l'importation, l'éclosion, et la dissémination de lafièvrejaunesont possibles.

a. Mesures contre V homme. — L'incubation de la fièvre jaune dépassant rarement cinq jours, mais pouvant atteindre treize jours, on doit considérer comme suspects pendant treize jours, à dater de leur débarquement, les passagers ou les hommes de l'équipage. On pourrait donc les isoler, pendant cette

période d'observation, au moyen de moustiquaires ou dans des chambres dont les portes et les fenêtres seraient munies de toiles mé-

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