PESTE
PAR
Ancien chef de clinique de la Faculté de médecine de P
DÉFINITION - Les anciens appelaient pesles toutes les maladies épidémiques à mortalité considérable (peste d'Athènes, peste des Antonins et de Saint-Cyprien). Aujourd'hui, sous le nom de peste on entend une maladie épidémique, contagieuse, caractérisée le plus souvent par des bubons, des charbons et des pétéchies, et due a un bacille spécifique découvert en 1894 par Yersin et par Kitasato.
ÉPIDÉMIOLOGIE. — La première apparition de la peste remonte a l'antiquité. Il ressort, en effet, des tables chronologiques dressées par les loïmographes les plus dignes de confiance, et en particulier celle de Rossi, que « la peste se serait montrée en Grèce une fois dans le ix» siècle avant Jésus-Christ, une fois dans le vn% trois fois dans le vie et une fois dans le v6. On y verrait en outre que du ix<= au vni» siècle avant Jésus-Christ il y aurait eu quatre pestes dans la Syrie et l'Asie Mineure » (Proust). Mais ce sont là pour la plupart desimpies affirmations, et il faut arriver à Rufus d'Ephèse, qui nous a signalé la fréquence de cette maladie en Egypte et en Syrie au mc siècle avant Jésus-Christ, pour en trouver une description qui ne laisse place à aucun doute.
Au vic siècle après Jésus-Christ, sous Justinien, elle part de 1 éluse (Basse Egypte), gagne Constantinople, Marseille, et ravage pendant plus d'un demi-siècle la plus grande partie du globe. Procope, qui fut témoin de sa première invasion à Constantinople, dit qu'en un jour il péril plus de 10000 personnes; en France, au dire de saint Grégoire de Tours, la mortalité fut si considérable qu'on ne put évaluer le nombre des victimes.
Du xic au xvc siècle, on compte en Europe trente-deux épidémies. C'est pendant l'une d'elles, lors de la dernière croisade en 1270, que saint Louis mourut devant Carlhagc. Mais « celle qui a laissé le plus de trace dans l'histoire est la terrible mort noire ou pesle noire qui fit une si effroyable impression sur les contemporains et dont les historiens, poètes, romanciers et médecins nous ont laissé de nombreuses relations. La maladie venait de l'Orient. Elle avait débuté en
1334, dans le Kathwar (la Chine), el avait gagné l'Inde, la Perse et la Russie. De là elle s'élail étendue en Pologne, en Allemagne, en France, en Italie, en Espagne. En 1349 elle apparaissait en Angleterre, en 1351 en Norvège. Les chiffres qui suivent donnent une idée de sa gravité : il y eut au moins 100 000 décès à Londres et à Venise, 70 000 à Sienne, 60 000 à Florence et à Avignon, 50 000 à Paris. Le seul ordredes Capucins perdit 124131 de ses membres en Allemagne ; celui des Minorités, 300 000 en Italie. L'épidémie dura jusqu'en 1350; elle détruisit '25 millions d'habitants sur les 105 millions que comptait alors l'Europe » (Proust). D'après un rapport adressé au pape Clément VI, le chiffre des décès dus à cette épidémie de peste aurait été de plus de 45 millions pour le monde entier!
O n signale encore quelques épidémies de peste aux x vie et xvnc siècles : en Italie (1575-1578); à Nimègue (1635); à Londres, où elle fait 68 000 victimes (1665); en Suisse (1669); dans les Pays-Bas (1679); en Angleterre (1681) ; en Espagne. De 1681 à 1720 on ne note que quelques petits foyers Lrôs localisés dans l'Europe orientale et en Syrie. Mais en 1720 éclata la célèbre épidémie de Marseille : importée par le navire Grand saint Antoine parti de Saïda (Syrie) avec une cargaison de soie le 31 janvier et arrivé à Marseille le 25 mai , elle fit en quinze mois 40 000 victimes à Marseille ; de Marseille, elle gagna touLe la Provence et causa 87 000 décès sur une population de 2 millions d'habitants ; il y eut7 000 décès à Arles, 14 000 à Toulon. Vingt ans plus Lard, en 1743, 43 000 personnes moururent de la peste à Messine, où elle avait été importée par une tartane génoise venue de Missolonghi.
Pendant la seconde moitié du xvin" siècle, on observe de petites épidémies de peste à Constantinople, en Russie, en Transylvanie, en Dalmatie, en Grèce, mais elles ont peu de tendance à se généraliser; elles restent localisées et, vers la fin du siècle, la peste a disparu à peu près complètement de l'Europe. Mais elle s'est retirée en Asie Mineure et au nord de l'Afrique, particulièrement en Egypte où elle demeure endémique jusqu'en 1844; pendant la campagne d'Egypte et de Syrie, l'armée française perdit 2000 hommes de la peste.
Au début du xixc siècle, la peste est endémique en Turquie ; elle fait 150 000 victimes à Constantinople en 1803, 110 000 en 1813; elle n'en disparaît complètement qu'en 1839. C'est de Constantinople «pie semblent être parties les épidémies qui ravagèrent de 1814 à 1816 le littoral oriental de la mer Adriatique (Dalmatie, Albanie, Ëpire) et les îles Ioniennes, la petite ville de Noja (1815-18 16) en Italie, laValachie, l'Albanie et la Morée (1824). La peste de Malte (1813) fut importée d'Alexandrie parle navire San Nicolo ; l'épidémie de Grèce (1828) semble bien aussi avoir eu une origine égyptienne.
Pendant la seconde moitié du xixc siècle, à part la petite épidémie de Wetlianka (1877-1879), la peste quitte l'Europe pour se localiser
MICROBIOLOGIE.
dans certaines régions de l'Afrique et de l'Asie : 1» dans les possessions ottomanes : la Cyrénaïque (Tripolitaine), l'Assyr (au sud delà Mecque) ; l'Irak-Arabi (ancienne Babylonie) où les Perses viennent religieusement inhumer leurs morts et apportent plus de 8000 cadavres chaque année; 2° en Perse, dans le Kurdistan, la ville de Recht (centre de relations commerciales important) et dans la direction de Hérat ; 3° dans l'Inde et les plateaux de l'Himalaya, où, sous les noms de Mahamurrei et de Pali, elle affecte une marche particulièrement rapide ; 4° en Chine (où elle s'appelle Yang-Tsu), dans les provinces du Yunnan et de Canton, c'est-à-dire aux portes du Tonkin.
Ces différents foyers restent un danger et une menace continuels, non seulement pour l'Europe, mais pour le monde entier. C'est ainsi que vers la fin du xixc siècle, alors qu'on pouvait espérer voir la peste définitivement reléguée en Extrême-Orient, nous la voyons gagner progressivement l'Inde (peste de Bombay, etc.), le golfe Persique, la Perse, le Bélouchistan, l'Arabie, l'Egypte (Alexandrie, 1899), puis l'Europe elle-même, et en 1899 elle éclate à Oporto où l'on observe encore quelques cas pendant plusieurs années. D'un autre côté elle traverse la mer des Indes et gagnel'Afrique allemande orientale, Madagascar, Maurice, La Réunion, Manille, Nouméa, Honolulu, l'Australie, la Nouvelle-Zélande, etc. Elle traverse aussi l'Atlantique et nous la trouvons dans le Paraguay, l'Uruguay, la République Argentine, le Brésil, les États-Unis, le Mexique.
Enfin au xxe siècle on l'observe un peu partout; l'Europe ellemême n'est pas indemne du fléau , et la peste est signalée dans nombre de localités : en Russie (district d'Astrakan, Odessa, Batoum) ; en Turquie (Constantinople) ; en Italie (Naples et Moulin-Tartarone); en Portugal (Oporto); en Angleterre (Hull, Cardiff, Liverpool, Glasgow, Southampton, Londres); en Autriche (Vienne); en France (Marseille) ; etc. Mais ce sont là de très petites épidémies, très localisées, facilement enrayées et se bornant le plus souvent à quelques cas.
MICROBIOLOGIE. — Déjà pendant une épidémie de peste, à Rome, en 1657, le Jésuite Athanase Kircher attribuait la peste à un infiniment petit ; de même à Marseille, en 1720, un médecin lyonnais, J.-B. Goiffon, pensait qu'elle était due à de petits corps animés qui sont à la mile ce que la mite est à l'éléphant. Tout près de nous, Pasteur indiquait qu'il fallait en chercher la cause dans un microphyfe ou un microzoaire. Mais ce ne fut qu'en 1894, pendant l'épidémie de Hong-Kong, que son élève Yersin découvrit l'agent pathogène de la peste. En même temps que Yersin, un médecin japonais, Kitasalo, découvrait aussi le microbe de la peste. Ogata et Aogama remarquentcependantqueleursdescriptions présentent des différences suffisantes pour permettre de distinguer l'un de l'autre le bacille de Yersin et celui de Kilasato. Il faut noter aussi avec Metchnikoff que ce dernier « s'est borné à communiquer quelques notes préliminaires
à ce sujet, tandis que Yersin en a poursuivi l'élude avec persévérance ; c'est donc à lui que nous devons le meilleur de nos connaissances actuelles de la peste ». Ajoutons enfin que la description donnée par Yersin a été confirmée depuis par les nombreux auteurs allemands, anglais, russes, etc., qui ont étudié celte maladie.
Le microbe de la peste, retiré de la pulpe des bubons, est un coccobacille, c'est-à-dire un bacille court, trapu, à bouts arrondis, à peine plus long que large ; il est immobile, contrairement à ce que pensait Kitasato. Il ne présente pas de flagella (Kolle). Gordon aurait constaté un ou deux cils.
Il est facilement colorable par les couleurs d'aniline. Mais il se colore surtout à ses extrémités et montre souvent en son milieu un espace clair sur lequel ont particulièrement insisté les médecins japonais. Il se décolore par la méthode de Gram, tandis que le microbe décrit par Kitasato restait coloré par celle méthode.
Quelquefois il est comme encapsulé, mais cette disposition ne paraît pas constante. Admise par Yersin, Kitasato, Gabritchewsky, etc., elle est niée par Rudolf Abel, Zitnow, etc. ; ce dernier cependant l'aurait observée autour de bacilles jeunes.
Le microbe de la peste est à la fois aérobie et anaérobie ; il se reproduit par division et sans formation de spores ; il se cultive sur les milieux nutritifs usuels. Mais, d'une façon générale, il faut reconnaître avec Metchnikoff qu'il « se développe beaucoup moins bien que la grande majorité des microbes pathogènes ou non pathogènes. Lorsque, après avoir ensemencé, on trouve le lendemain une abondante récolte, on peut être sûr de l'immixtion d'un germe étranger qui a étouffé et compromis le développement du bacille pesteux. Les cultures de ce microbe, maigres et peu abondantes, périssentau bout d'un temps variable, mais relativement court, si on les abandonne à elles-mêmes. Pour être conservées, elles doivent être souvent réensemencées sur des milieux nutritifs et à l'abri d'autres espèces microbiennes. » Il est à noter du reste, comme l'avait déjà remarqué Yersin, que, sur gélose par exemple, les cultures les moins virulentes poussent le plus rapidement ; on peut aussi, par ensemencements successifs, obtenir très rapidement une belle colonie, mais presque sans aucune virulence (Gabritchewsky).
Sur la gélatine à 22°, le bacille pesteux pousse lentement sans la liquéfier, en formant de petits grains arrondis, comme pour le streptocoque, dans les cultures par piqûre, et avec l'apparence de petites taches de bougie dans les cultures en stries.
Sur la méiose à 37°, il forme des colonies blanches, transparentes, à bords irisés quand on les regarde à la lumière réfléchie ; l'addition de Glycérine à la gélose favorise le développement de la culture. Dans les cultures anciennes, à côté des formes normales de cocco-bacilles, on constate des formes d'involu lion gigantesques à l'aspect de gourdes
MICROBIOLOGIE.
et de massues. Yersin a montré que ces formes renflées deviennent d'autant plus nombreuses que les cultures sont plus anciennes, et qu'elles prennent mal les matières colorantes. Hankin et Leumann ont vu qu'on pouvait les faire apparaître en ajoutant 2 p. 100 de sel marin à la gélose.
Dans le bouillon à 37°, le microbe de la peste se développe, sans le troubler, sous forme de petits grumeaux plus ou moins floconneux déposés le long des parois ou au fond du tube ; quand on agite le tube, ils se tiennent en suspension dans le liquide comme de petits grains de sable. Quand on verse à la surface du bouillon, avant l'ensemencement, quelques gouttes d'huile ou de beurre fondu, les cultures se développent sous forme de stalactites qui partent de la partie inférieure du beurre ou de l'huile, plongent dans le liquide et finissent par atteindre le fond ; si on agite, les stalactites se brisent et tombent au fond du tube pour recommencer à pousser ainsi cinq à six fois de suite; pour Haffkine, cette culture en stalactites serait caractéristique. Le bacille pesteux, cultivé dans le bouillon, se présente sous l'aspect d'un streptobacille en chaînettes.
Sur le sérum coagulé, la culture du bacille de la peste forme une légère saillie; il se cultive mal sur pommes de terre.
Pour Yersin, le milieu de culture le plus favorable est la solution alcaline de peptone à 2 p. 100 additionnée de 1 à 2 p. 100 de gélatine. A. Wladimiroff et K. Kresling lui préfèrent du bouillon de veau additionné de peptone dans la proportion de 1 p. 100. Kolle préconise l'addition de glucose au milieu nutritif de Yersin.
Lorsqu'on traite les cultures du bacille de la peste par l'indol et l'acide chlorhydrique, elles se colorent légèrement en rose ; elles ne donnent pas de réaction avec l'indol nitreux; elles ne forment ni pigments, ni ferments ; leur odeur rappelle un peu celle de la colle. Le bouillon reste alcalin, le lait ne se coagule pas.
Quelle est l'influence des agents physiques et chimiques sur la ■ vitalité du bacille pesteux ? L'influence de la chaleur a été étudiée par de nombreux auteurs : Yersin, Kitasalo, Gabritchewsky, Wilm, R. Abel, Giaxa et Gosio, Toptschieff, etc. D'une façon générale, on peut admettre avec la commission allemande qu'une culture pure en milieu liquide ou solide est complètement stérilisée par une température de 70° pendant quinze minutes, que bien souvent une durée moindre et une température de 55° à 70° suffisent pour la stérilisation des cultures sur bouillon, que cinq minutes sont suffisantes à 80° et que la stérilisation est instantanée à la température de fébullition.
Par contre, le froid paraît être sans influence bien marquée, et il résulte des recherches de A. Wladimiroff et K. Kresling que l'action des températures basses artificielles ( — 20°) ou naturelles (froid de l'hiver à — G0 et à — 15°) diminue à peine la vitalité des cultures :
Traité de médecine. VI. — 6
Kasansky a obtenu les mômes résultats avec une température naturelle de 2° à— 33°,8.
Abandonnées à elles-mêmes, les cultures du bacille pesteux meurent au bout d'un temps variable, mais relativement court ; cependant Gabritchewsky a vu des cultures superficielles sur agar conserver leur vitalité à la température ordinaire pendant deux ans, mais elles étaient à l'abri de la lumière et de la dessiccation; le sang du cœur d'un cobaye pestiféré conservé dans un tube fermé a donné une riche culture au bout de cinq mois, et le pus d'un cobaye ayant succombé à la peste donnait encore des cultures au bout de deux ans.
La dessiccation, en effet, comme pour tous les microbes dépourvus de spores, agit vivement sur le microbe de la peste : dans les expériences de Kitasato et de la mission allemande, il n'y résistait que quelques jours, sept au plus. Cependant R. Abel, Giaxa et Gosio l'ont encore trouvé vivant au bout de trente et même de soixante jours; Baszarow au bout de trente-huit jours ; Kolle enfin estime qu'il peut résister énergiquement à la dessiccation. Pour expliquer de telles divergences, on peut penser avec Metchnikoff que peutêlre il existe quelque forme encore inconnue de résistance du microbe ; il faut savoir aussi que la dessiccation est d'autant plus effective qu'elle est plus rapide et que la température est plus élevée, son action étant plus vive sous les tropiques que dans les cbmats tempérés ; il faudrait aussi, comme l'ont indiqué Giaxa et Gosio, distinguer entre la perte de la vitalité et la perte de la virulence ; enfin les résultats sont très différents suivant les objets sur lesquels portent les expériences, le microbe pesteux conservant plus longtemps sa virulence sur les corps poreux, à la surface desquels la dessiccation se fait mal, que sur les autres : sa survie est très courte sur des grains de blé ou des lamellesde verre ; elle peut durer un mois etmême deux mois sur des tissus de laine, de coton, etc. (R. Abel) Ces expériences ne font d'ailleurs que confirmer ce que pensaient déjà les épidémiologistes du xvi» siècle; pour Massa (1536), par exemple les métaux (fer plomb, étain, monnaies) n'étaient pas susceptibles de transmet te la peste de même des grains d'orge, de blé, d'avoine, des fèves et des po ; il en était tout "autrement des tissus, des p urnes et des peaux Les expériences de Kitasato et delà mission allemande ont montre que les rayons solaires ont une action très prompte sur la virulence du microbe pesteux; exposées à la lumière solaire les cul ures sont stérUisées eA moins d'une heure; des pièces de toile souple imprégnée de cultures le sont au boul de douze heures; mais si la toile Ist doublée, il y a encore des bacilles vivants au bout de dix-huit
^microbe de la peste est extrêmement sensible à l'action des agents ch miques, ainsi que l'ont montré de nombreux expénmenfteurs : Kitasato, A. Wladimiroif, K. Kresling, Wilm, Giaxa et Gosio,
MICROBIOLOGIE.
R. Aboi, Kazansky, Lowson, Mme Schullz. Le tableau suivant résume les recherches de la mission allemande :
Agents. Nombre de minutes nécessaires,
Acide phonique. j ( ^ 1Q0 10
Lvsôl (2,50 p. 100 1
L^so1 jlp. 100 5
Sublime à 1 p. 1000 destruction immédiate.
Chlorure de chaux à 1 p. 100 15
Chaux vive a 1 p. 100 30
Lait de chaux mélangé aux selles à quantité égale. une heure.
i 1 n, 100 plus d'une heure.
bavon n0"" [s p. 100 30 minutes.
Acide sulfuriquc à 1 p. 2000 5 —
Acide chlorhydrique à 1 p. 1000 30 —
Acide acétique à 1 p. 200 plus d'une heure.
Acide lactique à 1 p. 1000 plus d'une demi-heure.
Il résulte de toutes ces expériences que le sublimé à 1 p. 1000 est encore pour la peste, comme pour beaucoup d'autres maladies microbiennes, le désinfectant de choix. Toutefois l'action prolongée du formol constituerait un désinfectant précieux (Lalagassa). Enfin les expériences entreprises en septembre 1902 par MM. Calmette et Hautefeuille sur la désinfection d'un navire par la sulfuration à l'aide de l'appareil Clayton ont donné les résultats les plus satisfaisants.
La spécificité du bacille de Yersin n'est plus contestée aujourd'hui, car on le trouve chez tous les pestiférés, qu'il s'agisse de l'homme ou des animaux susceptibles de prendre spontanément la peste, et on ne le trouve pas dans d'autres maladies; déplus, il se montre partout le même, avec les mêmes caractères, qu'on le recherche sur des pestiférés à Greenwich (J. Cantlie) ou à Vienne (Mois Pick), à Hong-Kong ou à Bombay; enfin, expérimentalement, on peut, par inoculation de cultures de cemicrobe, reproduire une maladie absolument identique à la peste spontanée, sur les animaux que l'on sait susceptibles de la contracter spontanément. Quelques cas malheureux de peste de laboratoire, loin de tout foyer épidémique, ont monLré que l'inoculation peut produire sur l'homme les mêmes résultats.
Chez l'homme le bacille de la peste se rencontre dans le suc des bubons en telle abondance que Yersin parle d'une véritable purée de bacilles. Il peut y vivre longtemps et Yersin a pu obtenir quelques colonies en ensemençant la pulpe d'un ganglion qu'on extirpait à un malade convalescent depuis trois semaines, mais elles n'étaient plus virulentes; Wilm a retrouvé le bacille dans le sang d'un bubon au bout de dix semaines. D'une façon générale, la recherche du bacille pesleux dans les bubons donne des résultats positifs d'autant plus nets qu'on se rapproche davantage du début de l'affection, les bacilles devenant d'autant moins nombreux et d'autant moins virulents que les bubons sont plus anciens et disparaissant complètement
quand ces derniers onl suppuré pour l'aire place aux microbes ordinaires de la suppuration. Quand le bubon se liquéfie sans suppurer on ne trouve que le bacille spécifique (Slicker). Pour faire cet examen on se procure la sérosité ou le pus du bubon soit en pratiquant une incision avec le bistouri (Gaffky, Lowson), soit plutôt en l'aspirant avec une seringue de Pravaz stérilisée; on examine ce liquide au microscope après coloration, on ensemence sur gélatine, sur gélose, ou dans du bouillon, ou bien on inocule sous la peau ou dans le péritoine des souris.
Le bacille de Yersin existe en grande abondance dansles crachats des malades alteintsde pneumonie pesteuse. 11 peuty être associé au pneumocoque ou au streptocoque (Wyssokowitz et Zabololny, Slicker). L'examen se fera comme pour le suc ganglionnaire ; la commission allemande recommande les cultures sur plaque de gélatine, sur lesquelles, au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, les colonies se présentent avec une teinte d'abord grise, puis brune, et un aspect granuleux. On peut aussi inoculer les crachats dans le péritoine du
C°Oueîques auteurs, et Wilm en particulier, ont constaté pendant la vie~la présence du bacille pesteux dans la plupart des excre ions : urines, matières fécales, vomissements, salive, enduit saburral de la langue; les recherches de la commission allemande ont presque toujours, au contraire, donné un résultai négalir.
J I n'en a pas été de même pour la recherche du bacille pesteux dans le sang : Kitasato et Lowson l'y onl trouvé 80 fois sur 100, WUm 71 su? 100 (et môme 83 fois en le recherchant au moyen de cultures). Leschiffres donnés par les médecins allemands, autrichien eUtaliens sont moins élevés; d'après eux, les bacilles pesteux ne raient constatés dans le sang que dans le tiers des cas envir m Yersin même considérait qu'on ne les y trouve que dans les cas laves - Us y sont alors en grande quantité. Leur présence pourrait fêt e démontrée pendant toute la durée de la maladie et m me trois ou cuatre semaines après le début des accidents (Kitasato) , Yersin 1 a vus encore virulents dans le sang d'une pétéchie sur un malade luéri depuis quinze jours. Pour rechercher le bacille de la peste dans le sang, ?1 suffit de faire une piqûre au doigt et d'examiner sur une lam goutte de sang ainsi obtenue. Pour obtenir des prépa-
rât ons en colorées, la commission allemande recommande de ra ter d'abord la lamelle chauffée par une solution d acide acétique aible et de colorer ensuite par la fuchsine phémquée. Les eu turcs et les inoculations aux animaux donnent encore des résultat,
Pl Llmissfon allemande et la mission russe ont en outre montré que le sérum du ng des malades atteints ou convalescents de pes pos^de det p opnétés agglutinantes absolument analogues à celles
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du sang des typhoïsants. Zabolotny, par exemple, a fait une émulsion du bacille de la peste cultivé sur gélose dans une solution de NaCl et a ajouté à cette émulsion 1/10, 1/25, 1/50 de sérum emprunté aux malades et aux convalescents et il a constaté : 1" que la propriété agglutinante n'existe pas dans les cinq à sept premiers jours delà maladie ; 2°qu'elle commence à se manifester (1/10) vers la deuxième semaine' 3° qu'elle est plus nette (1/25) au commencement de la troisième semaine; 4° qu'elle est très évidente (1/50) dans la quatrième semaine ; 5° que ce sont les cas les plus graves qui offrent la propriété agglutinante la plus puissante. Ces recherches ont été faites sur des malades traités par les deux méthodes de Haffkine et de Yersin ainsi que sur des singes.
On ne rencontre pas de bacilles dans le sang du fœtus quand la mère est atteinte de la peste ; on trouve bien des lésions qui semblent dues aux toxines de la peste, mais pas de cocco-bacilles ; le placenta leur opposerait une barrière infranchissable.
Sur le cadavre, le bacille de Yersin perd bientôt ses caractères pour prendre des formes d'involution et disparaît d'autant plus vite que la température est plus élevée et la putréfaction plus rapide. Sur des cadavres de souris inoculées, Yokota l'a encore trouvé par une température de 0° à 10° le vingt-deuxième jour, le septième jour seulement par une température de 22° à 30°. D'après Klein on ne le retrouve plus après un temps variant de quatorze à dix-sept jours.
Le microbe vit-il dans le sol? Schottelius a constaté sa présence à 20 centimètres des cadavres de rats pestiférés qu'il avait inhumés. Yersin a trouvé, à 4 ou 5 centimètres de profondeur, dans le sol d'une maison infectée, des microbes présentant tous les caractères du bacille pesteux; mais, peut-être à cause des tentatives de désinfection qui avaient étéfaites, ilsavaientperdutoute virulence. Notons enfin que Leumaiin l'a vu sur le sol et Kitasato dans les poussières des murs des chambres de pestiférés.
La recherche du cocco-bacille de la peste dans l'eau est généralement négative : ni Yersin ni Kitasato n'ont pu l'y rencontrer. Hankin l'a cependant trouvé dans une mare en plein foyer épidémique, et Wilm dans l'eau de puits mal construits. Sa vitalité dans l'eau est diversement appréciée : la commission allemande l'a vu disparaître dès le premier jour dans l'eau ordinaire, alors qu'il persistait encore au delà de trois jours dans l'eau distillée ; sa survie serait de sept jours (eau de la Néva) à quatorze jours (eau de source), d'après P. Drozdovsky ; de vingt jours pour R. Abel ; de quarante-huit jours pour Kasansky ; de quarante à quarante-huit jours (eau de mer) pour U. Wurtz et Bourges, mais au bout de quarante jours il avait perdu toute virulence.
Un certain nombre d'animaux peuvent prendre spontanément la peste ; ce sont les rats, les souris, les écureuils de l'Inde ou rats pal-
mistes, les singes, les marmottes de Transbaïkalic ou sarbagans (fièvre des sarbagans) ; les chiens, les chacals, certains serpents pourraient aussi contracter la maladie, sans doute en mangeant des cadavres pestiférés (J. Canllie); chez tous on retrouve le bacille de la peste. Chez tous aussi on peut l'inoculer : il en est de même pour le cobaye et le lapin. Mais, de tous les animaux, c'est le rat qui est le plus exposé à prendre la peste, tandis que son ennemi le chat ne la contracte pas ; môme immunité pour les pigeons, le vautour noir (Àlbrecht). On a encore signalé la présence du bacille de la peste dans le corps des mouches (Yersin, Nutlall), des puces, des punaises, des fourmis (P.-L. Simond, Ogata, Hankin).
L'inoculation intrapérilonéale du cocco-bacille de Yersin tue la souris, le rat ou le cobaye en vingt-quatre ou quarante-huit heures par septicémie ; par l'inoculation sous-cutanée, les souris meurent de un à trois jours, les rats de deux à quatre, les cobayes de deux à cinq, les lapins de quatre à sept. A. l'autopsie, on trouve le microbe dans les ganglions, la rate, le foie, le sang.
Yersin a donné la peste à des souris saines en les plaçant dans une cage avec des souris inoculées; il a tué des cobayes en leur inoculant une macération faite avec des mouches trouvées mortes dans son laboratoire et dans le corps desquelles il avait constaté la présence du bacille pesteux; P.-L. Simond est arrivé au même résultat sur la souris avec des puces provenant de rats pestiférés et dans le contenu intestinal desquelles existait le bacille de Yersin.
Kitasalo et Yersin, Wilm ont encore communiqué la peste par ingestion. La commission allemande a pu la donner aux rats en mettant à la surface de leur conjonctive des produits imprégnés de bacilles pesteux, Roux etBaszarow en les mettant au contact de l'ouverture des narines.
Enfin Wyssokowitz et Zabolotny] ont provoqué chez les singes de l'Inde, au moyen d'une simple piqûre avec une aiguille chargée de bacilles pesteux, une peste généralisée analogue à la peste bubonique de l'homme ; sur le singe également Wyssokowitz a pu provoquer la pneumonie pesteuse en introduisant une culture virulente dans la trachée.
Les expériences sur les animaux ont encore permis quelques observations intéressantes ; c'est ainsi que la virulence des bacilles se perd assez vite si l'on ne fait pas des inoculations fréquentes. On a constaté d'ailleurs qu'elle est spéciale pour certaines espèces animales : un bacille très virulent pour la souris a besoin de passages successifs pour le devenir chez le lapin; il perd dès lors une partie de sa virulence pour la souris et il faut quelques passages de souris à souris pour la lui rendre (Yersin); chez les rats, au contraire, la virulence diminue parles passages successifs ; ilsne paraissent pas capables de maintenir la virulence du microbe (Hankin).
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Certains symptômes de la peste éveillent l'idée d'une intoxication. Malheureusement l'étude des toxines de la peste est des plus difficiles Pour Gottlieb Markl, il existe deux espèces de toxines, 1 une qui reste dans le corps des bacilles, l'autre qui diffuse dans le bouillon de culture; cet auteur a obtenu dans du boudlon, par des cultures à une température peu élevée, une toxine très active qui serait détruite à la température de 37°. On admet généralement que les toxines les plus actives sont contenues dans le corps même du microbe ; mais les tentatives faites pour extraire ces toxines, soit par les alcalis (Yersin, Lustig et Galeotli), soit par la glycérine (Gabritchewsky), n'ont pas donné grands résultats. Roux est parvenu à obtenir une toxine très active, en exallant d'abord, par a culture en sacs de collodion placés dans le péritoine des lapins, la virulence du microbe ; il ensemence ces bacilles virulents dans du bouillon renfermant 0,5 p. 100 de gélatine, puis, au bout de quelques jours, il filtre les cultures sur porcelaine ; le liquide filtré est très riche en toxine et tue rapidement les animaux. On peut encore avoir une toxine des plus active en laissant macérer les bacilles pesleux dans un milieu liquide recouvert de toluol ; quand les corps des microbes se sont déposés au fond du bouillon de culture, on décante et on traite le liquide par le sulfate d'ammoniaque; on obtient ainsi une poudre qui tue la souris en quelques heures à la dose de un quart de milligramme. On peut diminuer considérablement l'énergie de la toxine en la chauffant à 70°.
SÉROTHÉRAPIE EXPÉRIMENTALE. - Les nombreuses différences dans la virulence du bacille de la peste suivant l'âge des cultures, le plus ou moins de passages dans tel ou tel animal, en un mot dans les conditions les plus variées, avaient amené Yersin à conclure qu'il était permis de « supposer que l'inoculation de certaines races ou variétés peu ou point virulentes du bacille spécifique serait sans doute capable de donner aux animaux l'immunité contre la peste ». Dès 1895, avec Roux, Calmette et Rorel, il parvenait, au moyen d'inoculations répétées de cultures chauffées pendant une heure à 58°, à immuniser le lapin contre l'infeclion pesteuse ; le sérum de lapin immunisé se monlra à la fois préventif el curatif.
Dès qu'il eut obtenu chez le lapin un sérum efficace, Yersin chercha à en obtenir de plus grandes quantités en immunisant le cheval ; les expériences poursuivies simultanément àNha-Trang et à l'Institut Pasteur devaient être couronnées de succès. On commence par inoculer au cheval, en injection sous-cutanée, "des bacilles pesleux tués par le chauffage d'une demi-heure à 70° ; on fait ensuite des injections intraveineuses de bacilles morts, puis de bacilles vivants jusqu'à ce qu'il ne se produise plus de réaction. On obtient ainsi un sérum qui immunise les souris à la dose de 1/20 de centimètre cube si le sérum est injecté douze heures avant l'inoculation virulente, et
qui guérit les souris inoculées depuis seize à vingl heures, à la dose de 0«,5.
Les expériences entreprises dans l'Inde, avec lesérum anlipesteux de Yersin, ont permis à Wyssokowilz et Zabolotny de formuler les conclusions suivantes :
1° Le sérum de Yersin peut guérir les singes malades lorsque le traitement a été commencé moins de deux jours après l'injection sous-cutanée et lorsque les symptômes de la peste sont déjà très manifestes : élévation de la température, bubons, etc. ;
2° Le traitement par le sérum n'est plus efficace lorsqu'il est commencé plus tard, c'est-à-dire vingt-quatre heures avant la mort des singes qui servent de contrôle;
3° La quanti Lé indispensable de sérum pour obtenir la guérison des singes n'est pas très grande ; en moyenne, il suffit d'injecter 20 centimètres cubes de sérum actif au 1/10;
4° Si la quantité de sérum injectée est trop faible ou si le traitement est entrepris trop tard, on peut parfois obtenir la guérison, mais quelquefois cette guérison n'est qu'apparente : il peut se produire une rechute qui cause la mort des animaux après quinze ou dix-sept jours.
Les membres de la commission allemande sont arrivés au même résultat. Nous verrons que ceux obtenus chez l'homme sont des plus encourageants. Malheureusement la préparation des chevaux est très longue, et il faut au moins un an ou un an et demi pour obtenir un sérum efficace; il faut de plus que les animaux qui fournissent le sérum reçoivent de temps en temps des injections de toxine pesleuse pour conserver leur pouvoir immunisant.
Roux a aussi préparé un sérum antitoxique au moyen d'une toxine soluble qui Lue les souris au 1/80 de centimètre cube; mais ce sérum est moins actif que celui de Yersin.
Le sérum de Lustig et Galeotli est également obtenu à l'aide de toxines. Ces auteurs cultivent le bacille pesteux sur plaques de gélose ; ils mettent ensuite cette culture en contact pendant douze à vingt-quatre heures avec une solution de potasse caustique à 1 p. 100, traitent le mélange par une solution faible d'acide acétique ou d'acide chlorhydrique, recueillent le précipité qui se forme et qui contient la toxine pesteuse, le lavent et le dessèchent in vacuo. La toxine ainsi obtenue leur permet d'immuniser des rongeurs, des singes, des chevaux. Le sérum des chevaux immunisés par ce procédé a une action curative contre la peste.
Ces différents sérums confèrent à l'homme, en très peu de temps, l'immunité, et leur injection ne s'accompagne en général d'aucun phénomène morbide; malheureusement celte immunité est de courte durée et ne dépasse guère une quinzaine de jours.
11 en est tout autrement du vaccin de Ilaffkine. Ce vaccin con-
ÉTIOLOGIE.
sistc essentielleraent en cultures de bacilles pesteux tués ^par la chaleur Pour l'obtenir, Haffldne prend un ballon de 2 1res le iem pi t à moitié de bouillon à la surface duquel il fat Bcrttor do£m« ou de l'huile, et y cultive le bacille qui, comme n J™ plus haut, y pousse en stalactites ; cinq ou six fois dans e courant d'un moi , on agite le flacon de façon à précipiter les culture on répartit ensuite "bouillon et culture en un certain nombre de tube de verre qui sont scellés et chauffés pendant une heure à 70 . Ce bouillon de culture constitue un vaccin qui, injecté sous la peau, confère une immunité très solide et qui dure des mois, mais qui n'est pas immédiate comme avec le sérum de Yersin; ce dernier en effet possède par lui-même des propriétés aatitoxiques et antivirulentes, tandis qu'avec le procédé de Haffldne il faut attendre que l'injection de bacilles pesteux ait provoqué dans l'organisme humain la formation d'une antitoxine ; aussi l'immunité, dans ce cas, demande-t-elle huit à dix jours pour s'établir et n'est-elle souvent acquise qu'au prix d'une réaction locale plus ou moins vive et parfois très douloureuse, et de phénomènes généraux qui peuvent être
inquiétants. ,
Calmelte et Salimbeni ont pensé arriver à de meilleurs résultats en combinant l'emploi du sérum et des microbes tués, mais n'y sont parvenus qu'incomplètement.
Faudrait-il, comme le pense Besredka, attribuer leur insuccès à la présence dans le mélange d'un excès de sérum. Toujours est-il que ce dernier, parlant de la découverte d'Ehrlich et Morgenroth, de la propriété qu'ont les microbes de fixer la substance active contenue dans les sérums spécifiques, a préparé un nouveau vaccin qui paraît réunir tous les avantages qu'offre individuellement la vaccination par le sérum et par les cultures chauffées, sans présenter en même temps aucun des inconvénients que comporte chacun de ces deux procédés. Pour préparer ce vaccin, Besredka chauffe les microbes antipesteux pendant une heure à 60° ; puis il les mélange avec du sérum, et, après vingt-quatre heures de contact, il les sépare par la turbine, les soumet à des lavages répétés de façon à chasser toute trace de sérum libre, et obtient ainsi un bloc compact, blanc, de consistance semi-liquide, se désagrégeant facilement dans l'eau et formant avec celle-ci une émulsion blanche homogène qui constitue le vaccin. Ce vaccin, contrairement à celui de Haffkine, est dépourvu de toute action toxique et confère une immunité qui persiste encore au bout de cinq mois et demi chez la souris. Sur l'homme l'injection sous-cutanée ne provoque qu'un peu de malaise et une douleur légère qui disparaît en quelques heures.
ÉTIOLOGIE. — Dans quelles conditions, sous quelles influences se développe la peste?
On a dit qu'elle ne sévissait que dans les pays d'alluvion. Il n'en
est rien. Car si la peslc a été observée sur un terrain d'alluvion en Egypte ou dans l'Irak-Arabi, elle peut aussi se rencontrer sur un terrain sablonneux comme celui de la Cyrénaïque, ou dans les montagnes dans l'Inde, le Kurdistan, l'Assyr (2 400 mètres d'altitude). En réalité, « toutes les conditions géologiques cl physiques du sol paraissent égales devant la peste » (Proust).
Tout autre est l'influence de la température. Commençant d'ordinaire au printemps, bien qu'elle puisse se propager par un l'roid assez vif (— 23° à Wetlianka), la peste se développe surtout l'été, mais disparaît dès que la température devient excessive et atteint 45° à 50°.
Les recherches de laboratoire concordent absolument sur ce point avec ce que nous enseigne l'épidémiologie.
L'influence de l'humidité de l'air a été notée plus d'une fois, à ConsLantinople et en Egypte, par exemple ; les orages favoriseraient également l'extension des épidémies.
Les mauvaises conditions sociales, l'insalubrité des villes et des habitations, les disettes, les famines, la malproprelé, les excès de toute sorte, les fatigues exagérées, toutes les causes dépressives, prédisposent aux atteintes de la maladie.
A Bombay, en particulier, la mission allemande a bien montré que la peste était surtout une épidémie des basses classes vivant dans la misère et la saleté.
Le sexe, l'âge, le tempérament, la race paraissent n'avoir aucune influence et la maladie frappe également les hommes et les femmes, les enfants et les vieillards, la race blanche et la race noire. L'immunité de l'Européen dans les villes de l'Inde ne serait qu'apparente et serait due surtout aux meilleures conditions hygiéniques de son existence (P.-L. Simond). La gravité de la peste semble cependant moins grande chez l'Européen que sur les races de couleur ; aux Indes, il meurt deux Indiens sur trois atteints de peste, alors qu'il n'y a qu'un décès sur trois pour les Européens; à Tamatave les décès ont atteint 82 p. 100 pour les Asiatiques et 62 à 64 p. 100 poulies Malgaches et les Créoles, alors qu'ils n'étaient que de 20 p. 100 pour les Européens.
La peste est une maladie transmissible et contagieuse, ainsi que le démontrent : les faits de transmission et d'importation, la marche et la propagation des épidémies, la fréquence de la maladie chez les personnes qui s'exposent au contact des malades, les effets de l'isolement et de la séquestration, l'inoculabilité.
Admise depuis longtemps par le peuple, pour lequel la peste a, de tout temps, été « une maladie qui s'attrape », et par quelques observateurs : Evagrius (vi" siècle), Fracaslor, Massaria (xvi" siècle), Van Helmont (1648), etc., la contagiosité de la peste a été niée par un grand nombre de médecins et môme au commencement du siècle
par les médecins français qui l'observaient en Égyple : Çlot-Bey, Aubcrt, etc. De nos jours, et surtout depuis la découverte du coccobacille de Yersin, elle est admise par tous les auteurs.
Mais comment le germe pénètre-t-il dans l'organisme humain L'idée que le contage de la peste pénètre au niveau de la peau est déjà ancienne; elle a été confirmée par l'expérimentation et les inoculations aux animaux et, accidentellement, à l'homme.
Deux membres de la mission japonaise, Aoyama et un de ses collaborateurs, cinq médecins ou garçons d'amphithéâtre (1), Sticker, de la mission allemande, le savant portugais Caméra Pestana, ont contracté la peste à la suite de piqûres anatomiques. C'est à l'habitude qu'ont les Chinois de marcher presque tous pieds nus que la mission japonaise attribue la fréquence de la peste chez eux; c'est aussi pour cette raison que le bubon, chez eux, siège presque toujours à l'aine, leurs membres et leurs extrémités inférieurs se trouvant ainsi continuellement en contact avec un sol plus ou moins souillé par les diverses excrétions des malades, et se trouvant d'autre part exposés aux piqûres de différents parasites (puces, punaises, etc.) susceptibles de transmettre la peste.
La transmission de la peste par les voies digestives est admise par nombre d'auteurs (Wilm, Kitasato, Yersin, Galeotti, Hankin, Bandi et Balistreri, etc.), et serait en rapport avec la présence fréquente des germes spécifiques dans l'intestin, la fréquence et la gravité prédominante des lésions de l'intestin et des glandes mésenlériques dans certains cas, etc. Sur 150 pestiférés, la mission autrichienne en a trouvé 33 qui n'avaient pas de bubons et qui présentaient des lésions intestinales très notables ; elle pense que la pénétration peut se faire au niveau des amygdales et de la région rétropharyngienne. En Transbaïkalie, les premiers sujets atteints avaient abattu, dépecé ou mangé des marmottes malades. Expérimentalement l'infection des animaux par les voies digestives est facile.
La présence du bacille pesleux dans les crachats et les poussières recueillies sur les murs ou sur le sol des chambres de malades explique la possibilité de l'infection par les voies aériennes, et nous avons vu que Wyssokowilz et Zabolotny, Boux et Baszarow, Hankin avaient pu la reproduire expérimentalement. Il n'est donc guère possible de douter de la transmissibilité de la peste par les voies aériennes.
La transmission du contage peut d'ailleurs se faire de façons très différentes.
Depuis longtemps on a reconnu que l'homme est le facteur de la propagation de la maladie pour les grandes dislances ; la transmission directe d'homme à homme est possible cl l'on sait que la peste
(1) Indinn mcdicnl Gazelle, 1898-1899.
E. DESCIIAMPS. — PESTE.
Trappe surtout les gens qui s'exposent au contact des pestiférés ; la preuve en a été faite dans les épidémies par l'effroyable mortalité du personnel médical : à Wetlianka, par exemple, neuf médecins sur dix furent atteints ; la petite épidémie de Vienne en a fourni de nouveaux exemples. Du reste, la transmission d'homme à homme est admise même par ceux des auteurs qui, comme P.-L. Simond, font surtout jouer un rôle aux autres agents de transmission.
Quant à la transmission par l'intermédiaire des cadavres, elle semble prouvée par ce l'ait que, dans le Kurdistan, l'exhumation de cadavres de pestiférés, enterrés depuis plusieurs années, a pu provoquer l'explosion d'épidémies.
La transmission peut se faire indirectement par des objets inertes ou des êtres animés. Le linge, les vêtements, les marchandises ont été, et à juste litre, incriminés dans nombre de cas, et Wilm a souvent trouvé des bacilles virulents sur des vêtements imprégnés de matières fécales et d'urine. L'usage courant en Chine des bardes qui ont appartenu à des sujets morts de la peste, serait une des causes de la grande fréquence de la maladie chez les Chinois. Un autre fait, observé à l'hôpital des marins de Londres, en 1896, paraît indiscutable : deux cuisiniers d'un navire venu de Bombay avaient été infestés après avoir retiré de leurs coffres des objets de toilette achetés à Bombay plus de six semaines avant le début de leur maladie.
La transmission de la maladie par des objets inertes est donc certaine, mais sa propagation par certains animaux, et plus particulièrement par les rats, n'est pas moins démontrée.
Il est de notion vulgaire, dans l'Inde, qu'à la veille de l'apparition de la peste dans une maison, on trouve les rats morts; aussi les indigènes se hâtent-ils de fuir dès qu'ils voient s'abattre sur les rats une grande mortalité, signe avant-coureur de l'explosion de la peste. Ces faits ont été constatés scientifiquement pendant les dernières épidémies de l'Extrême-Orient ; Yersin et Kitasato ont montré que les rats, dans ce cas, succombent bien à la peste, et tous les observateurs reconnaissent aujourd'hui le rôle de ces rongeurs dans la propagation des épidémies de peste. Mais c'est surtout P.-L. Simond et Hankin qui ont insisté sur le mécanisme de cette propagation. Pour bien montrer le rôle du rat dans la propagation de la peste, il suffit d'observer que la contagion d'homme à homme est relativement rare, que les épidémies de rats précèdent généralement les épidémies humaines, que l'épidémie humaine suit l'émigration des rats et que les explosions de peste dans l'Inde sont dépendantes des émigrations de rats d'une région dans une autre, que la peste atteint surtout les marchands de denrées susceptibles d'attirer les rats et particulièrement les marchands de grains et leurs employé- à Bombay, Kurrachéc, Alexandrie, etc.), les épiciers (à Alexandrie,
ÉTIOLOGIE. «—93
Beyrouth, Constantinople, etc.). Mais le rat ne propage pas seulement la maladie sur terre, il peut aussi prendre une part active à la propagation du fléau par la voie maritime, et P.-L. Simond rapporte un certain nombre de faits où l'on a pu avec certitude accuser les rats d'avoir provoqué la peste à bord. On comprend aussi que les rats pesteux d'un bateau faisant escale dans un port puissent contaminer ceux des quais et contaminer ainsi ce porL, où l'on constatera ensuite des cas de peste humaine. « C'est vraisemblablement ainsi que s'est produite l'infection de plusieurs ports, infection dont il est dès lors impossible de préciser aussi bien le début que l'origine. Il peut se faire aussi qu'un navire qui n'a présenté aucun cas de peste humaine après avoir quitté un port contaminé ait des malades pendant la traversée de retour, alors qu'il vient d'un port qui était et est resté indemne. Le cas du steamer le Shanon, à bord duquel un employé des postes a été pris de peste en allant d'Aden à Bombay, est fort intéressant. L'employé n'était jamais allé dans aucune localité contaminée, mais on avait trouvé des rats morts dans la cabine du service postal. Ces rats s'étaient sans doute introduits dans le navire à Bombay lors du voyage antérieur. Le fait du bateau le Sénégal, qui a eu des cas de peste parmi l'équipage et parmi les rats, après avoir quitté Marseille, est de même nature. » (Proust.)
Cependant, comme le fait remarquer Hankin, dans les épidémies du moyen âge on ne signale pas la mortalité des rats ; ces derniers n'existaient même pas en Angleterre, au dire de Bell, lors de la peste noire de 1347, puisqu'ils n'y auraient été importés qu'au xvic siècle ; enfin, de nos jours on a pu observer des épidémies de peste humaine sans qu'il y ait eu d'épidémies sur les rats, et Hankin cite l'épidémie de Hurdvvar, où il n'y a pas eu de mortalité des rats ; de même à Glasgow en 1900. Si donc le rat, et cela est incontestable, joue un rôle considérable dans la propagation de la peste, il ne joue pas un rôle exclusif.
A côté du rat, d'autres animaux ont pu aussi être incriminés : les taupes (Andréas Gallo, Skene, Lodge et Hodges), les écureuils et les singes (Hankin, Simond, Corthorn), les marmottes de Transbaïkalie (médecins russes), les souris à Alexandrie, Djeddah, etc.
La transmission à l'homme peut d'ailleurs se faire directement ou indirectement.
La transmission directe, à la suite de morsures par exemple, est prouvée par un certain nombre de faits ; elle est exceptionnelle cependant et le plus souvent la contagion sé fait d'une façon toute différente. P.-L. Simond a remarqué qu'il ne suffit pas de toucher un rat mort de la peste pour être atteint soi-même, mais qu'il faut encore que ce rat ne soit pas mort depuis plus de vingt-quatre heures. Si d'ailleurs la contagion devait se faire directement, on comprendrait que le bubon fût presque toujours axillaire ; or il n'en
esL rien. Par contre, il a vu que dans une assez forte proportion de cas humains (1 p. 20) le point d'entrée des microbes sur la peau se manifestait par une phlyclène précoce ; que cette phlyclène précoce apparaissait surtout aux points où la peau est mince et jamais à la plante des pieds, ce qui tendrait à faire éliminer la contagion des pieds par un sol infecté ; que ces phlyctènes renfermaient constamment des bacilles pesteux. 11 a donc recherché quels étaient les agents qui pouvaient produire ces phlyctènes sur la peau des malades, et c'est ainsi qu'il a trouvé que la transmission de la peste était en rapport avec l'envahissement des rats malades par des puces qui, quelques heures après la mort, les abandonnaient pour s'attaquer à d'autres animaux et à l'homme. L'absence de réaction locale lorsqu'on inocule la peste aux animaux par simple piqûre avec une aiguille bacillifère (mission russe) explique pourquoi on ne trouve pas de phlyctènes dans tous les cas et pourquoi il est parfois si difficile chez l'homme de déterminer la porte d'entrée. Haukin a confirmé dans leurs grandes lignes les observations de P.-L. Simond, et fait en outre remarquer qu'à Bombay les cadavres des rats ont été dépecés par des fourmis et d'autres insectes qui en apportaient les débris dans les maisons et aidaient ainsi à répandre l'infection.
Les rats sont encore dangereux parce que, parleurs déjections, ils peuvent souiller des objets de toute nature, denrées alimentaires, ballots de marchandises, etc., et disséminer ainsi la maladie.
Delà transmission de la peste par la terre, l'eau ou l'air, nous avons peu de chose à dire. On a vu que les observations de Simond, bien que le sol puisse, ainsi que l'a démontré Yersin, être souillé par les excréta, tendent à faire éliminer la contagion des pieds par un sol. inreclé. Cependant il faut remarquer avec Nelter que « l'existence des foyers endémiques de peste, avec réveils intermittents sous l'influence de causes encore mal déterminées, s'accommode à merveille avec cette idée de la persistance du bacille de la peste dans le sol. Les régions où la peste est endémique présentent, du reste, des conditions de température et d'humidité favorables à la vitalité hors du corps humain du bacille de Yersin ».
La transmission de la peste par l'eau n'est généralement pas admise et l'on cite de nombreux exemples qui semblent montrer que, loin de transmettre la peste, l'eau semble, au contraire, l'éloigner.
L'air ne semble pas non plus être un véhicule actif du germe de la peste, et Hankin cite à ce propos un cas des plus démonstratifs : une quantité de rats morts fut trouvée un jour dans un des magasins d'un meunier ; or aucune des personnes qui visitèrent les bâtiments ne fut atteinte, tandis que, sur vingt coolies qui furent occupés à l'enlèvement des rats morts et au nettoyage des magasins, douze furent frappés de la peste. Cependant le coulage par l'air peut se faire à petite dislance par l'intermédiaire des poussières, et l'on sait
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. G-95
que c'est après avoir gratté lui-même les murs de la chambre dans laquelle un garçon de laboratoire venait de mourir de la peste que le Dr Muller (de Vienne) fut atteint mortellement à son tour.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'altération des ganglions lymphatiques est la lésion dominante, ls sont tous, môme chez des individus morts au deuxième ou au troisième jour de la maladie, augmentés de volume et souvent dans des proportions considérables ; cette augmentation de volume est due non seulement à l'hyperplasie du tissu ganglionnaire, mais encore à l'énorme quantité de bacilles qui l'infiltrent; par leur accolement les uns à côté des autres, ils forment des masses énormes pouvant peser plusieurs livres et constituant une chaîne ininterrompue depuis le cou jusqu'à l'aine; les o-anglions externes communiquent avec les ganglions internes ; les ganglions du mésentère sont aussi hypertrophiés. Us sont d'un rouge plus ou moins foncé, durs ou ramollis en tout ou en partie, parfois réduits à l'état de putrilage. Le lissu cellulaire voisin participe généralement à l'inflammation, il est infiltré de sérosité, de sang ou de pus; les nerfs et les vaisseaux qui traversent la région sont généralement altérés.
Du côté des viscères on trouve des lésions qui sont presque toutes de nature congestive ou hémorragique. Le sang examiné pendant la vie n'est pas couenneux ; il forme de gros caillots mous nageant au milieu d'un sérum coloré en rouge. Sur le cadavre,- le cœur est mou et pâle, distendu par de gros caillots ; le péricarde contient souvent un épanchement séreux ou séro-sanguinolent ; le système veineux est gorgé de sang ; les veines qui se jettent dans l'oreillette droite peuvent atteindre le volume de l'intestin grêle; les sinus crâniens sont engorgés ; il y a des ecchymoses sur les méninges, les plèvres, le péricarde, le péritoine, les muqueuses de l'estomac et de l'intestin, des bassinets, des uretères, de la vessie, etc. ; il y a des extra vasalions sanguines dans le tissu cellulaire autour des ganglions, des reins, autour des lymphatiques de l'abdomen et le long de la colonne vertébrale, dans le médiastin.
Du côté du système nerveux, on observe un piqueté sanguin de la substance cérébrale et de la moelle, une diminution de consistance et un ramollissement général du système nerveux. Sur de fines coupes des circonvolutions cérébrales, on trouve dans l'espace sousarachnoïdien, parfois au milieu de pus et de sang, des bacilles pesteux parsemés ça et là ou réunis en petits groupes: les capillaires congestionnés contiennent des leucocytes en grande quantiléet des bacilles; une abondante diapédèse leucocylique s'est produite autour des capillaires et des cellules de l'écorce cérébrale ; ces cellules sont aplaties, comprimées ou même atrophiées en partie (Nepveu). Les nerfs périphériques, sauf dans leurs parties englobées dans des tissus malades (masses ganglionnaires), ne présentent pas de lésions.
Lo tissu cellulaire périrénal, la capsule surrénale, les reins eux-mêmes sont souvent le siège d'hémorragies ; les bassinets, les uretères, la vessie contiennent fréquemment des caillots.
La rate est augmentée de volume, deux ou trois fois plus grosse qu'à l'ordinaire, molle, diffluente, avec de petites hémorragies à l'intérieur de la pulpe splénique et au pourtour des corpuscules de
Malpighi.
Le pancréas est dur et hypertrophié.
Le foie est augmenté de volume et remplit parfois les deux hypocondres;il est ramolli, quelquefois induré, congestionné, et présente des ecchymoses ; la vésicule biliaire est doublée, triplée de volume, remplie par une bile verdâlre ou par du sang.
L'estomac est rempli de matières visqueuses, mélangées de sang e| Je bile; sa muqueuse est congestionnée, ramollie, parfois ulcérée; l'intestin est injecté, vascularisé, mais les plaques de Peyer sont indemnes; il y a quelquefois des ulcérations au niveau de la valvule iléo-ca3cale.
Dans la plèvre, on trouve souvent un peu de sérosité sanguinolente Les lésions du poumon, dans les formes ordinaires de la maladie, sont peu accentuées ; il y a delà bronchite, de l'engouement pulmonaire, quelquefois des noyaux d'apoplexie et des infarctus, parfois même de la gangrène. Mais dans la forme pneumomque, bien étudiée par la" mission russe à Bombay, on trouve des lésions de broncho-pneumonie, caractérisées par des infiltrations noduhformes et par un aspect muqueux des foyers d'hépatisation ; il n y a jamais de foyers d'hépatisation occupant tout un lobe pulmonaire.
Le corps des pestiférés n'est généralement pas ama.gn; la rigidité cadavérique, d'ordinaire très modéré, est parfois très prononcée ; il peut V avoir des contractions musculaires posl mortem comme dans le choléra, et la température peut continuer à monter encore un peu après la mort (P. Manson). La décomposition se fait très rapidement
SYMPTOMATOLOGIE. - C'est après une incubation de deux à sept jours (Aubert Roche), de quatre à six jours (Yersin) qu apparaissent les premiers symptômes de la peste. Cependant chez l'homme, comme chez l'animal infecté expérimentalement elle ne serait, d'après P.-L. Simoncl, que de dix à soixante-douze heures . aussi cet auteur lui atlribue-t-il une durée maxima de quatre jours. Ta commission anglaise a, de son côté, établi que la durée de 1 inculX peùtn'être'quedè vingt-quatre heures qu'el e est ordinairement inférieure a cinq jours et que les cas dans lesquels elle dopasse
^^Se^lapestese présente sous les formes les plus plusieurs jours, de prodromes : malaise général, étourdissements,
SYMPTOMATOLOGIE.
inappétence, nausées, frissons, battements de cœur, altération de la physionomie, douleurs dans la région de l'aine et des aisselles.
Le plus souvent le début se fait brusquement par un frisson intense, qui fait bientôt place à une fièvre vive et à une céphalalgie frontale violente, gravative, lancinante, pongitive, pouvant s'accompagner de douleurs diverses (rachialgie, gastralgie, anxiété précordiale, sensation de brûlure au creux épigastrique, à la gorge et au nez). Le visage est pâle et abattu, les traits défigurés et inertes, les pupilles dilatées, les yeux congestionnés, le regard fixe et brillant ou morne et résigné. La parole est difficile et embarrassée, la démarche chancelante; il y a anéantissement des forces physiques et intellectuelles, tendance à la somnolence, aux rêvasseries, au délire; ce dernier est habituellement calme et tranquille, mais il peut s'accompagner d'hallucinations terrifiantes qui poussent les malades au suicide ou provoquent les fureurs et les frénésies des épidémies du moyen âge. Chez les enfants, les convulsions ne sont pas rares.
La soif est vive, les lèvres sèches, fuligineuses ; la langue est d'abord un peu plus grosse, portant l'empreinte des dents sur les côtés; elle est humide et couverte, sauf sur la pointe et les bords, d'un léger enduit blanc nacré ; mais elle ne tarde pas à devenir sèche, noire, fendillée ; une raie bleu foncé sur son milieu serait caractéristique de l'affection (von Heine). Il y a des nausées, des vomissements, de la constipation ou de la diarrhée; le ventre peut être ballonné, le foie et la rate augmentés de volume.
La température est excessive (40°, 41° et même 42°) avec rémission matinale peu marquée et atteint son maximum dès le soir du second jour ; ledeuxième et le troisième jour, on peut observer un abaissement de 1 degré et même 2 degrés; puis elle se relève sensiblement, tout en restant plus modérée et soumise d'ailleurs à la marche de la maladie, des suppurations et des complications.
Le pouls est fréquent (130 à 140 pulsations), d'abord fort, puis mou,dépressible, dicrote, irrégulier et presque impossible à compter.
Le malade est oppressé et tousse, la respiration s'accélère ; il y a des signes de bronchite, de congestion, d'œdème ou même de pneumonie hypostatique, etc.
Les urines sont moins abondantes, deviennent rares et prennent une coloration jaune brun ; elles sont très acides et contiennent souvent de l'albumine.
Dans les cas très légers, la maladie peut se terminer ainsi, brusquement, au bout de deux à trois jours : une transpiration abondante, suivie d'un grand affaiblissement, marque le début de la convalescence. Mais ces cas sont exceptionnels.
Chez un certain nombre de malades (1 sur 20, d'après P.-L. Simond), dès le début de la maladie, et parfois même avant l'apparition de tout autre symptôme, on trouve sur un des points du corps où la Traité de médecine, VI. 7
peau esl fine et délicate, et le plus souvent sur les membres inférieurs, une ou plusieurs phlyclènes.
Ces phlyctènes, qu'il ne faut pas confondre avec les pustules tardives qui peuvent se montrer au cours de l'affection, ont une dimension variant d'une tôle d'épingle à une noix et contiennent un liquide d'abord transparent, puis sanguinolent ou purulent; elles persistent jusqu'à la fin de la maladie et sont douloureuses. Dans les cas qui guérissent, elles ne dépassent pas la grosseur d'une lentille ; leur contenu devient trouble, puis se dessèche à la convalescence. Quelquefois la région où elles siègent devient œdémateuse : la phlyctène se rompt, laisse à découvert une base enflammée en voie de nécrose ; la gangrène s'étend plus ou moins en profondeur et en largeur, mais dépasse rarement le diamètre d'une pièce de cinq francs; cette forme constitue le charbon pesteux, la peste noire. Rappelons que P.-L. bimond a toujours retrouvé le bacille pesteux dans le liquide de ces nhlyctènes, soit seul, soit associé à d'autres microbes. Nous avons déjà dit que cet observateur considère que ces phlyctènes correspondent aux portes d'entrée du bacille dans l'organisme ; les faits suivants lui donnent absolument raison. En 1897, le Sticker, membre delà mission allemande venue à Bombay, se piqua à la main en aisant l'autopsie d'un pestiféré; deux jours après apparut une petite phlyctène au point de la piqûre, phlyctène dans laquelle on put constater la présence du bacille pesteux; en même temps se développa un bubon correspondant elle Dr Sticker présenta les symptômes d'une atteinte bénigne de la maladie dont il guérit heureusement. De même, chez le D' Camara Pestana, qui mourut de la peste à Oporto, une phlyctène se développa au point de la
P1ï/engorgement des ganglions constitue le signe le plus caractéristique de la peste, car on rencontre les bubons dans les trois quarts des cas I ils se montrent souvent dès le premier jour, parfois seulement du deuxième au quatrième.
Leur apparition peut coïncider avec une rémission notable dans les phénomènes généraux, chute de la fièvre, sueurs, expression p us naturelle du visage, langue humide, etc. Les yeux sont moins brd- Tants, moins congestionnés, l'expression du visage plus naturelle e malade plus calme. Ou bien les phénomènes généraux restent sensiblement les mêmes et les bubons se montrent, par ordre de f réquence (UZ) à la partie interne et supérieure de la cuisse à 1 embouchure de la saphène interne dans la moitié des cas, au pli de l'aine, au cou et à l'angle de la mâchoire, aux aisselles, rarement au creux popltlé on au coude Ce sont des tumeurs dures, de forme et de volume valables pk s grosses au pli de l'aine, où elles peuvent atteindre la Z^rln ofuf de poule, que dans les
Sent donner la sensation d'une tension très pénible et sont parfois
SYMPTOMATOLOGIE.
très douloureuses ; les douleurs dans certains cas précèdent leur apparition de un ou de deux jours.
Quand l'engorgement affecte tout un paquet ganglionnaire, il y a souvent un ganglion plus gros que les autres (celui qui a été pris le premier); lamasse ganglionnaire engorgée peut atteindre un volume considérable, celui d'une tête d'enfant par exemple, au pli de l'aine ou à l'aisselle ; on a vu des masses qui pesaient 2 livres.
Le ganglion jouant un rôle protecteur, un rôle de défense de l'organisme contre l'infection, on comprend que le siège du bubon ait une certaine importance pour le pronostic et que le danger soit d'autant moindre que les obstacles ganglionnaires à franchir seront plus considérables ; c'est ainsi que le bubon inguinal est moins grave que les bubons cervicaux.
Le nombre des bubons au début est variable : souvent uniques, ils sont quelquefois symétriques (aines, aisselle).
Lorsqu'on les pique, ils laissent écouler une sérosité riche en bacilles. Ils peuvent se terminer par résolution, ce qui serait la terminaison la plus fréquente (Clot-Bey); dans les cas graves et rapidement mortels, ils restent durs et douloureux. Dans un grand nombre de cas, ils suppurent; vers le septième ou le huitième jour, il se fait de la tuméfaction et de l'œdème de la région et même du membre correspondant, la douleur diminue ; la peau devient rouge, livide; la tumeur se ramollit, devient fluctuante, et le pus ne tarde pas à se faire jour à l'extérieur ; la cicatrisation s'obtient au bout de trois à quatre semaines ; la cicatrice a des bords indurés caractéristiques ; d'autres fois la suppuration se complique de gangrène qui, par érosion, peut amener des hémorragies mortelles.
La maladie frappe aussi les ganglions profonds, ceux-ci pouvant se prendre à la suite des ganglions superficiels avec lesquels ils forment une chaîne ininterrompue; chaque nouvelle poussée ganglionnaire s'accompagne d'une recrudescence fébrile ; on observe alors des bubons internes, très douloureux et donnant lieu, suivant leur siège, à de la gêne de la déglutition ou de la respiration, à des névralgies, à des œdèmes de la face ou des membres, etc. La suppuration des ganglions profonds est souvent grave parles complications qu elle entraine : péritonite, pleurésie, péricardite, pyohémie, etc.
Avec ou plus ordinairement après les bubons apparaissent les charbons. Cesderniers, qu'onn'observe quèdans la moitié elmémelequart ou le cinquième (Russell) des cas, sont de véritables tumeurs gangreneuses. Généralement précédés d'une sensation de douleur ou de chaleur et de démangeaison, ils débutent par une petite élevure rouge qui s agrandit, se couvre de vésicules, s'entoure d'une auréole d'abord rouge, puis brun livide ; le centre se sphacèle, la suppuration s'établit, 1 escarre se détache et la plaie se cicatrise. Parfois uniques, plus souvent multiples (de 1 à 12, 15 et môme 30), les charbons siègent
sur toute la surface du corps, paume des mains et plante des pieds exceptées ; ils peuvent n'atteindre que le derme, mais ils peuvent aussi amener très rapidement la mortification de la peau, des muscles et môme des os d'un membre.
Les charbons ne sont pas le seul symptôme cutané observé ; on a signalé aussi des roséoles, un exanthème varioliforme (Pugnet et Gosse), de la miliaire, mais ce sont surtout les pétéchies qui doivent fixer l'attention. Apparaissant généralement à la fin de la maladie, elles constituent un symptôme des plus grave et qui témoigne d'une altération profonde du sang. Coïncidant habituellement avec des épistaxis, des hémoptysies, des hématuries, du mélœna, etc., rares à la face et sur les muqueuses, elles se montrent surtout au cou, sur la poitrine et sur les membres où elles peuvent s'étaler sous forme de larges taches livides, noires, qui s'accompagnent souvent d'ecchymoses fort étendues.
La peste présente d'ailleurs une expression symptomalique des plus variable suivant les épidémies et suivant les individus.
La forme bubonique est celle que nous avons eu surtout en vue dans notre description, c'est la forme classique. L'aggravation des phénomènes généraux et des accidents nerveux, quelquefois la dispari lion brusque des bubons, l'apparition des charbons, des pétéchies des hémorragies, annoncent la terminaison fatale. La mort survient le plus souvent au milieu du coma, du troisième au cinquième jour, mais elle peut tarder beaucoup plus longtemps, soit que le malade succombe épuisé par la suppuration, soit qu'il soit emporte par quelque complication (péritonite, etc.). La peste grave peut cependant Guérir, même lorsque les bubons ont suppuré : la diminution de la fièvre l'amendement des phénomènes généraux accompagnes de sueurs abondantes au moment de l'apparition des bubons sont en général d'un bon augure. Mais il ne faut pas oublier que la moindre imprudence peut causer une rechute et que les récidives ne sont pas rares Ouand il n'y a pas suppuration et que les bubons se résorbent, e malade entre gLLlement en convalescence vers le huitième ou le dixième jour; quand il y a suppuration, la guénson peut se faire attendre plusieurs semaines ; elle peut laisser à sa suite des mWl temporaires ou définitives : troubles cérébraux; surdité pai ot.te unpu ee; perte de la vue, à la suite des charbons de la face par Site parenchymateuse, irido-cyclile, ou fonte purulente de 1 œil, paralysie faciale, hémiplégie, paraplégle, aphasie, etc.
Dans une forme foudroyante (peslis siderans), la mort survient entre vin "qualw el quarante-huit heures, quelquefois même au bout de quelques heures'sans aucune manifestation locale de a peste bubons ou autre) avec des phénomènes généraux graves, une fièv.e intense une céphalalgie violente, et du délire aboutissant rapidement a la stupeur et au coma.
SYMPTOMATOLOGIE.
La forme septicémique est une aulre i'orme grave de la maladie et peut tuer le malade en deux ou trois jours, parfois même en vingtquatre heures. Avec les phénomènes générauxde la forme précédente on constate de l'endolorissement des ganglions, de l'hypertrophie de la rate, de la diarrhée, du tympanisme, de la rétention d'urine, des hémorragies diverses (épistaxis, hémorragies sous-conjonclivales, gastro-entérorragies, hématuries, etc.).
Dans la forme bénigne, les symptômes généraux sont tellement atténués que les malades ne s'alitent même pas et continuent à vaquer à leurs occupations (pesle ambulatoire, peslis mitior) ; il y a seulement quelques bubons à marche lente, avec ou sans fièvre, de la faiblesse générale et de l'inappétence. Ces formes frustes peuvent constituer à elles seules de véritables petites épidémies de peste ; mais, le plus souvent, on les observe dans le cours et surtout au début d'épidémies de peste bubonique classique.
Quelquefois les troubles digestifsprennent une intensité telle qu'on a décrit une forme abdominale ou gastro-inleslinale. Elle est caractérisée par des vomissements bilieux abondants, incoercibles, plus ou moins mélangés de sang, des douleurs et du ballonnement du ventre avec douleurs dans les reins, rate volumineuse, diarrhée abondante, fétide, bilieuse ou sanguinolente, etc.
La forme hémorragique s'accompagne d'hémorragies abondantes : pétéchies, épistaxis, hémoptysies, etc., et a joué un grand rôle dans certaines épidémies {pesle noire, morl noire). On décrit encore des formes alaxiques, adgnamiques, etc. Certains symptômes caractéristiques peuvent même faire défaut ou être rares, tels les bubons dans les dernières épidémies de Perse ou dans le Kurdistan ; d'autres fois ce seront les charbons ou les pétéchies.
Dans certains cas, observés par Sticker, la maladie débute par une démangeaison violente en un point où va se développer une tache saillante brune, de la grosseur d'une lentille, qui fera bientôt place à une vésico-pustule de la grosseur d'une noisette, à contenu louche, et entourée d'une auréole rouge vif. C'est la pustule pesteuse que Sticker considère comme une forme spéciale. Quand la pustule se rompt, elle montre une ulcération cratériforme qui se transforme parfois en une escarre assez étendue et qui s'accompagne de pustules secondaires. Elle s'accompagne de phénomènes généraux peu graves et guérit facilement; elle peut cependant être suivie de bubons, de septicémie, et même de pneumonie pesteuse.
La pneumonie pesteuse peut aussi être primitive et constituer une forme spéciale et particulièrement grave de la peste. Bien que signalée et décrite par les anciens auteurs (peste noire du xivc siècle, pesle des Indes, xvie et xixe siècles), elle n'a été bien étudiée que par les modernes (peste de l'Assyr, de Cyrénaïque, 1874 ; de l'Irak-Arabi, 1875-1877 ; de Wetlianka, 1878, eten particulier pendant la pesle de Bombay, 1897-
L898). On l'observe fréquemment, d'après le DrTholozan, dans la plupart des foyers existant en Perse, dans le Khorassan et dans le Kurdistan ; à Wetlianka l'épidémie a débuté par quatre, casdepneumonie pesleuseméconnue;pendanlla peste de Bombay elle était elassée, avant que Childen'ait démontré sa nature, sousla rubrique «fièvre rémittente et affection des voies respiratoires » ; on l'a reconslatée à Alexandrie, à Vienne, à Oporto. La pneumonie pesteuse paraît due à l'inhalation du bacille pesteux et à sa pénétration dans les voies respiratoires. Elle débute par des frissons, du malaise, une céphalalgie violente, des nausées, des vomissements, de la fièvre, des douleurs diffuses, quelquefois un point de côté et de la douleur dans l'aisselle avec ou sans engorgement ganglionnaire. La toux et l'expectoration apparaissent, les crachats sont tantôt abondants, tantôten petite quantité; ils ne sont ni adhérents ni rouillés, mais pluLôt aqueux, muqueux, rosés et souvent mélangés de sang (dans quelques cas rares on a cependant observé les crachats typiques de la pneumonie); ils renferment le cocco-bacille spécifique deYersin, soit seul, soit associé au pneumocoque ou à des streptocoques. A l'auscultation, on entend des râles humides à la base des poumons, et par places des îlots de matité et des raies fins disséminés dans un ou plusieurs lobes. Les foyers s'étendent rapidement ; la respiration, qui était peu troublée au début, s'accélère et devient pénible; la rate s'hypertrophie ; la langue, d'abord humide, se sèche; lepouls est petit, rapide, le délire s'établit, les phénomènes généraux s'aggravent et la mort survient dans un temps très court, au bout de trois à cinq jours, quelquefois du huitième au neuvième jour.
Telles sont les principales formes que peut présenter la peste ; mais il faut savoir qu'elles peuvent se combiner et que le tableau clinique de cette maladie varie à l'infini.
PRONOSTIC. — Le pronostic varie suivant les épidémies, certaines étant très bénignes et d'autres au contraire fort graves ; suivant le moment de l'épidémie, les cas étant en général plus bénins vers la fin de l'épidémie ; suivant les formes de la maladie, la forme foudroyante, la forme septicémique et la pneumonie pesteuse étant es formes les plus graves (pendant la peste de Bombay 1897-1898, Chdde a observé pour la pneumonie pesteuse une mortalité de 90 p. 100; mais elle pourrait être encore plus élevée et atteindre 99 et même 100 p 100) ; suivant les races : nous avons vu par exemple qu a Madagascar les Chinois ont été plus éprouvés que les Malgaches et ceuxci plus que les Européens; suivant l'âge dumalade, les adultes vigoureux résistant mieux que les vieillards ou les enfants Enfin la gravité du pronostic dépend encore du siège des bubons (bénins dans Paine et très dangereux au cou); de l'état du cœur, la faib esse du myocarde pouvant être un danger de tous les instants ; de 1 état du pouls ; de l'intensité des phénomènes nerveux ; etc. D une façon géné-
DIAGNOSTIC
raie, le pronostic est souvent très grave et la mortalité peut atteindre jusqu'à 95 p. 100 dans certaines épidémies; elle est en moyenne de 50 à 60 p. 100, et même de 70 p. 100 chez les indigènes.
Passé le sixième jour, on peut espérer la guérison, mais il ne faut pas oublier que la maladie est susceptible de rechutes très graves et souvent mortelles et que la mort subite par syncope et sous l'influence du plus petit effort, en pleine convalescence, n'est pas rare (22 fois sur 304 malades à l'hôpital Parel).
Une première atteinte confère généralement l'immunité.
DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la peste doit être [précoce, car des mesures que l'on prendra dès le début dépendra le plus ou moins d'extension de la maladie; et la guérison elle-même sera d'autant plus sûrement obtenue que le traitement aura été appliqué plus tôt. Malheureusement, ce diagnostic n'est pas toujours facile, en présence de cas légers, surtout au début d'une épidémie, alors que l'on ne pense pas encore à la peste.
Dans certains cas, une épidémie d'engorgements ganglionnaires simples (à Wetlianka, par exemple) peut précéder une épidémie de peste bubonique ; d'autres fois, dans une localité située au milieu d'une région envahie par la peste, comme à Mourzouk pendant l'épidémie de Tripolitaine en 1858, on observe de nombreux cas de fièvre bubonique légère ou de bubons simples, sans observer de peste à forme classique. On conçoit facilement qu'en pareille circonstance le diagnostic soit des plus difficile et que seul l'examen bactériologique puisse lever les doutes; mais encore faudrait-il songer à la peste; aussi la maladie sera-t-elle confondue avec les différentes adénites : adénite scrofuleuse, bubons dus à une excoriation ou à une suppuration voisine, bubons vénériens, etc.
Faut-il confondre avec la peste, comme le voudraient Cantlie et Simpson qui le considèrent comme une forme atténuée de la peste, le bubon climatique ou bubon des pays chauds que l'on observe sur la côte orientale d'Afrique, en Chine, au Japon, dans les Indes? Nombre d'auteurs ne le pensent pas. Ce bubon, qui peut acquérir les dimensions d'une noix et même d'une orange et qui aboutit à la suppuration dans les deux cinquièmes des cas, se distingue du bubon pesteux par son début moins brusque, chez des sujets anémiés, lymphatiques, scrofuleux, l'absence de douleurs, sa marche chronique, etc.
Il fallait encore il y a quelques années faire le diagnostic avec la lymphangite infectieuse de la Réunion ; mais leDrThiroux, en y constatant la présence d'un bacille analogue à celui de Yersin, l'a idenlifiée avec la peste, et cette prétendue entité morbide est appelée à disparaître de la pathologie exotique (R. Wurtz). Dans les cas de peste avec fièvre intense, accidents gastro-intestinaux, ballonnement du ventre, etc., sans engorgement ganglionnaire appréciable, l'état
typhoïde plus ou raoinsprononcé el toulun ensemble de phénomènes morbides pourraient l'aire croire soit à une fièvre lyphoïde, soit au typhus; le diagnostics'établiraparranalysedes symptômes, la marche de la maladie, de la fièvre, etc.
Ce sont les manifestations locales qui empêchent la confusion avec le charbon, les fièvres paludéennes; il est d'ailleurs vraisemblable que les prétendues fièvres paludéennes avec bubons qui ont été décrites n'étaient autres que la peste (R. Wurtz) .
La dengue peut dans certains cas se compliquer d'engorgements ganglionnaires, mais il n'y a ni pétéchies, ni charbons etle pronostic est presque toujours favorable.
Dans les pays à fièvre jaune (la Havane, le Congo), le [diagnostic de la peste, surtout si l'on se trouve en présence de la forme septicémique avec hémorragies, est des plus difficile, et la recherche du bacille de Yersin permettra seule de lever les doutes.
Il en est de même pour la pneumonie pesteuse el la pneumonie grippale, là où le bubon manque et n'apporte pas pour ainsi dire la signature de la maladie.
Le diagnostic bactériologique s'impose aujourd'hui, et dans tous les cas douteux il faudra rechercher le cocco-bacille caractéristique dans les ganglions, le sang, les crachats, etc. Nous avons vu plus haut comment devait se faire cette recherche, nous n'y reviendrons pas.
Quant au séro -diagnostic, ses résultats sont trop incertains pour qu'il puisse avoir une valeur pratique au point de vue du diagnostic.
TRAITEMENT. — PROPHYLAXIE. — Le traitement de la peste doit être prophylactique et curatif . La prophylaxie comprend : la prophylaxie internationale, la destruction des rats et la prophylaxie individuelle.
Prophylaxie internationale. — Les ravages inouïs que la peste a causés jadis expliquent les mesures de préservation d'une rigueur extrême que l'on avait prescrites et les quarantaines que l'on imposait à tous les navires et qui, bien que très atténuées dans leur rigueur, ont persisté jusqu'à ces dernières années.
Les quarantaines ont rendu des services, mais c'était un procède cruel, périlleux et insuffisant; il était, de plus, désastreux pour le commerce. Ala quarantaine obligatoire, le règlement du 4 janvier 1896, complété par les décrets du 15 avril 1897, 14 juin 1899 et 23 septembre 1900, a substitué la désinfection obligatoire et l'isolement facultatif; il est d'ailleurs conforme aux mesures arrêtées ala Conférence internationale de Venise (février-mars 1897). Tout cas de peste doit être notifié immédiatement aux divers gouvernements par les autorités du pays contaminé, ce qui permet de limiter les mesures prophylactiques générales aux seules localités contaminées. La Conférence de Venise a d'ailleurs discuté et arrêté les mesures a prendre aux pays d'origine de la peste, dans l'Inde, et la défense des
TRAITEMENT
PROPHYLAXIE
voies de terre hors d'Europe el aux frontières de l'Europe, chaque État restant libre de fermer ses frontières aux passagers et aux marchandises.» On dispose sur les points de transit des postes sanitaires où les voyageurs subissent une visite médicale ; ils sont ensuite soumis à une surveillance au terme de leur voyage. Dans les postes sanitaires de frontière, la désinfection du linge sale et des vêtements des voyageurs est obligatoire, ainsi que celle des marchandises considérées comme contaminées. L'importation des drilles, des chiffons, des linges de corps, des vêtements portés, des objets de literie ayant servi (non transportés comme bagages), des sacs usés, des tapis, des broderies ayant servi ou de tous les objets d'une désinfection difficile, comme les débris frais d'animaux, les onglons, sabots, crins, poils, soies et laines brutes, cheveux, peut être prohibée. » (Proust.)
Les mesures pour empêcher la propagation par les voies maritimes doivent être prises tout d'abord au départ des navires des ports contaminés : l'équipage et les passagers doivent être soumis à une visite médicale rigoureuse, il faut débarquer toute personne suspecte, désinfecter tout objet contaminé ou suspect.
Quant aux navires, « le règlement de la Conférence de Venise fait une distinction bien nécessaire entre les navires de transit ordinaire et les navires de pèlerins. Ces derniers, en effet, se sont toujours distingués par l'encombrement, la mauvaise qualité des vivres, l'absence de toute précaution hygiénique qui en font par excellence les véhicules des maladies épidémiques. L'inspection sanitaire de ces navires avant leur départ et à leur arrivée, la présence obligatoire d'un médecin à bord pendant la traversée, la vérification des provisions de vivres et d'eau potable, la fixation du chiffre réglementaire des pèlerins que chaque navire peut transporter, sont d'excellentes mesures qui mettront peut-être un terme aux abus scandaleux commis jusqu'ici ». (Proust.)
Les voies maritimes qui menacent l'Europe sont surtout celles de la mer Rouge et du golfe Persique. Pour le golfe Persique, on a créé des établissements sanitaires au détroit d'Ormutz et aux environs de Bassorah : l'inspection médicale des navires qui doivent traverser le canal de Suez pour se rendre dans la Méditerranée se fait à Suez. Les navires sont classés en indemnes, suspects ou infectés. Les navires reconnus indemnes ont seuls ledroitde passage immédiat: c'est ce qu'on appelle la libre pratique. Les navires suspects sont ceux qui ont eu des cas de peste au moment du départ ou pendantlatraversée, mais qui n'en ont pas eu depuis douze jours; s'ils ont un médecin à bord et une étuve à désinfection, ils sont admis à passer le canal en quarantaine, c'est-à-dire sans avoir de communications extérieures ; dans le cas contraire, ils sont retenus aux sources de Moïse pour y subir les opérations de la désinfection et l'inspection sanitaire du bord .
Les navires infectés sont ceux qui ont eu des cas de peste depuis
moins de douze jours ; ils sonl retenus aux sources de Moïse . « S'il y a un médecin allaché au navire, il devra déclarer sous serment les malades atteints, qui seront débarqués, ainsi que les personnes suspectes, à moins que ces dernières ne restent à bord et ne soient placées en observation. Les locaux contaminés du navire et le linge sale seront désinfectés. Le navire pourra alors passer le canal en quarantaine si l'autorité sanitaire le juge possible. Dans le cas où lenavire n'aura pas de médecin à bord, les mêmes mesures seront prises, mais de plus tous les passagers seront débarqués et isolés pendant le temps nécessaire pour compléter la quarantaine.
A leur arrivée en Europe, les navires venant d'un port contaminé sont égalemenl|soumis à l'inspection sanitaire et classés en indemnes, suspects et infectés. Les premiers seuls ont la libre pratique ; l'équipage et les passagers sont soumis à la surveillance et doivent subir un examen médical dans l'endroit où ils se rendent, s'il ne s'est pas écoulé dix jours depuis le moment où leur bateau a quitté le port contaminé.
Pour les navires suspects, on désinfecte la cale, les locaux contaminés, le linge, les objets souillés; le personnel et les passagers sont mis en surveillance pendant cinq jours à partir de l'arrivée du bateau.
Pour les navires infectés, on pratique les mêmes désinfections; de plus, les malades sont débarqués et isolés jusqu'à leur guérison ; quant aux passagers et aux hommes de l'équipage bien portants, ils sont mis en observation, c'est-à-dire isolés à bord du navire ou dans un lazaret, pendant dix jours au maximum s'ils restent en bonne santé.
Destruction des rats. — Nous avons vu l'importance du rôle que jouent les rats dans la propagation de la peste; aussi sont-ils souvent un obstacle insurmontable dans la lutte contre l'épidémie, car, comme le dit Simond, « ils passent avec le microbe à travers tous les règlements, toutes les inspections sanitaires dont les rigueurs s'adressent à l'homme seul ». Il est donc indispensable d'en poursuivre la destruction par tous les moyens possibles ; malheureusement cette destruction est chose difficile et les nombreux moyens proposés n'en sont que trop la preuve.
Aux États-Unis, on vante beaucoup le rough on rats, poison dangereux qu'il faut mettre hors de la portée des enfants et des animaux domestiques, chiens ou chats ; enAnnamelen Chine lenhân-ngon, qui contient de l'acide arsénieux; au Soudan l'écorce de Y Evijtrophlœum guineense. En Europe et en France, on a conseillé un mélange de plâtre avec de la farine que l'on place à côté d'une assiette pleine d'eau • le rat mange le mélange et boit, le plâtre gonfle et l'étouffé. On a aussi employé un mélange de scille, de farine de maïs et de beurre; du beurre phosphoré ; de l'avoine rendue toxique par une
— PROPHYLAXIE
macération de deux à Irois jours dans une solution alcoolique de strychnine, etc.
L'emploi de microbes inoffensifs pour l'homme el pathogènes pour le rat (virus de Danitz) a été essayé dans les égouls de Paris, en Nouvelle-Calédonie, à Tahiti, etc. ; il n'a donné que des résultats incertains.
On fera encore la guerre aux rongeurs avec les chats, les chiens bullterriers. Enfin l'allocation de primes aux personnes qui apportent des rats morts peut amener la destruction rapide d'un nombre considérable de rats. A Hanoï, en un mois les indigènes en ont apporté 640000.
La destruction des rats à bord des navires n'est pas moins utile qu'à terre : « Pas un navire, dit Simond, ne devrait être autorisé à quitter un port contaminé sans avoir, après son chargement fait et sa sortie des docks, subi la désinfection de ses cales par l'acide sulfureux ou les vapeurs de formol, ou n'importe quelle vapeur asphyxiante pour les rats. La même désinfection devrait être renouvelée au port d'arrivée avant qu'aucune relation ait lieu du bord avec la terre, sauf le débarquement des passagers au lazaret. »
Dans la pratique, celte destruction des rats sur les navires est chose fort difficile.
L'acide sulfureux tue bien les rats et les insectes que l'on a intérêt à détruire ; mais, pour l'employer, il fallait jusqu'à ces dernières années allumer dans le navire une foule de braseros qui exposaient aux incendies ; la sulfuration ainsi produite attaquait les coques de navires en fer ; il fallait aussi un temps fort long (dix heures). A la sulfuration par les braseros on a essayé de substituer à Hambourg l'emploi de la pictoline, mais ce procédé n'est guère préférable, car il ne peut s'employer que dans les cales vides, l'acide sulfurique qui entre dans sa composition pouvant causer des altérations aux marchandises.
Depuis quelques années, on a recours à un procédé connu sous le nom de procédé Clayton et qui, grâce à un appareil et à un dispositif spécial, permet d'envoyer dans l'intérieur du navire de l'acide sulfureux absolument sec ; il résulte des rapports de plusieurs expérimentateurs, et en particulier de MM. Calmetle et Hautefeuille, de l'InstitutPasteur de Lille, que ceprocédé« permet de détruire avec certitude tous les rats et tous les insectes tels que puces, punaises, cafards ou cancrelats, etc., sans altérer sensiblement les marchandises les plus délicates, telles que les cuirs et les peaux,'les céréales, les sucres, les viandes, les fruits, et sans causer le moindre dommage aux objets métalliques » ; l'argenterie seule noircit, la tôle des navires n'est pas attaquée.
Enfin, récemment on a proposé de détruire les rats à bord des navires au moyen d'anhydride sulfureux liquide avec l'appareil Marot.
Prophylaxie locale et individuelle. — La prophylaxie locale el individuelle comprend non seulement la destruction des rats, mais encore l'isolement des malades, la désinfection des habitations, des vêlements et du linge, des crachats, des vomissements et des selles des pestiférés, etc. Celle désinfection ne présente rien de spécial ; cependant, lorsqu'il s'agit de cahutes ou d'objets sans valeur il est préférable de les brûler.
Quant aux rats morts, on ne les louchera qu'après les avoirinondés d'eau bouillante, afin de détruire les parasites qu'ils peuvent porter sur eux ; les cadavres des rats seront ensuite brûlés.
Les cadavres de pestiférés doivent être enterrés profondément et recouverts d'un lit de chaux.
Enfin, on pratiquera la vaccination préventive anlipesteuse, toutes les fois qu'un cas de pesle éclatera dans une maison ou à bord d'un navire, ou sur les personnes exposées au contact des malades. Les injections prophylacliques ont aujourd'hui fait leurs preuves; sur 500 personnes injectées avec le sérum de Yersin, 5 seulement contractèrent la maladie; avec le vaccin de Haffkine, le nombre des sujets atteints de la peste est cinq à dix fois moins élevé chez les sujets inoculés el chez eux la peste est beaucoup moins grave que chez les non inoculés.
La sérothérapie préventive consiste à faire sous la peau une injection de 10 centimètres cubes de sérum de Yersin que l'on renouvellera si c'est nécessaire douze à quinze jours après. L'injection avec le vaccin de Haffkine n'a pas besoin d'être renouvelée : 2 à 3 centimètres cubes en une seule injection suffisent pour conférer l'immunité pendant plusieurs mois. Enfin, quand on craint que le sujet ne soit en incubation de peste, il est préférable de faire d'abord une injection de sérum de Yersin et d'attendre quelques jours pour en faire une autre avec le vaccin de Haffkine (5 centimètres cubes de sérum de \ersin, el, deux jours après, 2 centimètres cubes de vaccin de Haffkine d'après Calmette).
Les différents moyens de prophylaxie que nous venons de passer rapidement en revue ont déjàpermisde limiter assez facilement différents foyers épidémiques, et grâce à eux la peste, bien qu'elle ait été importée plusieurs fois en Europe depuis quelques années, n a pu y faire qu'un petit nombre de victimes.
Traitement curatif. - « La théiapeutique de la peste n existe pas, écrivions nous dans la première édition de ce traité; oit i se bornera à faire la médication des symptômes : les excitants diffusibles l'alcool, le café, les toniques du cœur, la quinine, les bains iroids et les affusions froides seront appliqués suivant les cas. Les bubons et les charbons seront incisés et pansés antisepliquement,l emploi du fer rouge peut être des plus utile. »
Aujourd'hui nous sommes mieux armés et la pesle peut être corn-
