PRONOSTIC. S

se répartissent ainsi: accès comateux, 77 et H morts; accèsdéliranls, 61 et T2 morts; accès algides, -18 et 12 morts. Haspel déclare quil a vu succomber le tiers des malades atteints d'accidents pernicieux.

Môme dans les contrées où la mortalité par les lièvres palustres est beaucoup moindre qu'aux Indes, on peut dire que le pronostic ,1,. paludisme est toujours très sérieux; sans parler des accidents pernicieux qui peuvent entraîner rapidement la mort, la fièvre intermittente la plus simple a une grande tendance à récidiver. Le malade s'anémie et s'alfaiblil ; alors môme qu'il s'éloigne des foyers palustres, il reste quelquefois pendant des années sous le coup de la Qèvre; à plus forte raison, la cachexie avec son cortège de complications est-elle à craindre si le malade est condamné à rester dans les localités palustres.

Chez l'individu anémié par les fièvres, cachectique, la tendance aux récidives de la fièvre est très marquée ; la rate, le foie, les reins subissent des altérations profondes contre lesquelles la quinine ne peut plus grand' chose; enfin le malade est prédisposé à des phlegmasies aiguës ou chroniques qui entraînent souvent la mort.

Les accès pernicieux frappent des coups plus rapides, plus inattendus et par suite plus remarqués que ne le sont ceux de la cachexie, mais tous les médecins qui ont exercé dans les pays palustres savent que la mort est bien plus souvent la conséquence de la cachexie que des accidents pernicieux. Dans les contrées, les plus insalubres, les accès pernicieux ne régnent que pendant une partie de l'année et ils n'atteignent jamais qu'une très faible partie des malades, tandis que la cachexie palustre persiste après la saison endémo-épidémique et fait souvent pendant l'hiver plus de victimes encore que durant l'été. Alors même qu'elle a une marche très lente, la cachexie produit une déchéance profonde, physique etintellectuelle, des individus qu'elle atteint; des populations entières subissent ainsi l'influence néfaste du paludisme.

Parmi les accidents pernicieux, aprèsla syncope, c'est l'accès algide qui présente le plus de gravité.

« Si j'avais à établir une échelle de gravité entre les diverses pernicieuses comitées, écrit L. Colin, je les classerais dans l'ordre suivant en commençant par les plus bénignes : cholérique, ictérique, comateuse, délirante, cardialgique, algide, syncopale (1). »

Les pernicieuses d'automne sont généralement plus graves que celles du printemps, ce qui s'explique parla prédominance des accès délirants et comateux au printemps, des accès algides en automne, et par ce fait que la plupart des maladesatteintsd'accidenls pernicieux en automne sonL d'anciens fébricitanls (2).

Les accès pernicieux se reproduisent souvent chez les mêmes

(1) L. Colin, op. cit., p. 331.

(2) F. Jacquot, Lettres médicales sur l'Italie, p. 1G9. — L. Colin, /or. cit.

8<> A. LAVERAN. — PALUDISME.

sujets; lorsqu'un malade a eu un premier accès pernicieux, le pronostic doit donc être très réservé; on avertira le malade et les personnes qui l'entourent du danger que présenterait un deuxième accès, afin que le médecin soit appelé dès l'apparition de nouveaux accidents.

On peut poser en règle générale que les accès pernicieux n'entraîneraient pas la mort si la médication spécifique était appliquée à temps; les accidents ont malheureusement une marche si rapide, dans beaucoup de cas, que l'intervention médicale est tardive et par suite impuissante.

L'emploi des sels de quinine en injections hypodermiques a réalisé un grand progrès dans le traitement des accès pernicieux; on fait pénétrer ainsi avec certitude dans le sang les solutions quiniques, alors même que les malades ne peuvent pas avaler ou qu'ils ont des vomissements; en second lieu, l'absorption desmédicaments injectés dans le tissu conjonctif sous-cutané est plus rapide que par les voies digestives et, quand il s'agit d'un accès pernicieux, les minutes sont précieuses.

Les maladies intercurrentes sont aggravées par le mauvais état général des malades ; c'est ainsi que la pneumonie et la dysenterie ont, chez les cachectiques palustres, un caractère de gravité exceptionnel.

TRAITEMENT. — Médication quinique. — Le paludisme est une des rares maladies auxquelles nous pouvons opposer un remède véritablement spécifique : le quinquina; aussi la question du traitement du paludisme se résume-t-elle pour ainsi dire dans l'histoire du quinquina et de la quinine, dans l'étude de leur mode d'action dans les fièvres palustres et de leur mode d'emploi.

L'introduction en Europe du quinquina au xvne siècle, et la découverte de la quinine par Pelletier et Caventou en 1820, marquent de grandes dates dans l'histoire du traitement du paludisme.

Du mode d'action de la quinine dans le paludisme. — Pourquoi comment le quinquina et les sels de quinine guérissent-ils les fièvres palustres? C'est là une question qui s'est posée du jour ou il a été reconnu quele quinquina élaitle spécifiquedes accidents palustres, mais à laquelle on n'a pu faire une réponse satisfaisante que du jour où l'on a connu l'agent pathogène du paludisme.

Briquet admettait que les sels de quinine agissaient sur le système nerveux et que leur action, excitante d'abord, devenait sédative lorsqu'on continuait l'emploi de la quinine ou qu'on augmentait les

doses (1)

Les recherches faites sur l'homme sain etsur les animaux ne pouvaient pas nous renseigner sur le mode d'action de la quinine dans le paludisme.

(1) Bhiquet, Traité thérap. du quinquina. Paris, 1855.

TRAITEMENT. S— 87

D'autre pari, comme les sels de quinine sont peu toxiques pour la plupart des bactéries et des champignons, il a été impossible de se rendre compte du mode d'action de ce médicament tant qu'on a cru que le parasite du paludisme appartenait à l'une ou à l'autre de ces familles.

A la vérité, on avait constaté que le quinquina et les sels de quinine, si peu actifs contre les bactéries et les champignons, étaient des poisons très puissants pour les infusoires; mais on était si éloigne de penser que l'agent pathogène du paludisme appartenait au règne animal, qu'on ne pouvait pas baser sur celte propriété des sels de quinine une théorie de leur mode d'action dans le paludisme.

Dès 1865, A. Clievalier note que la moindre parcelle de quinine introduite dans une infusion de foin empêche le développement des infusoires (1). Cette action parasiticide de la quinine sur les infusoires est étudiée ensuite par Binz et par Bochefontaine.

La découverte de l'hématozoaire du paludisme a permis enfin de résoudre cette question. L'agent pathogène du paludisme étant, non un champignon ou une bactérie, comme on l'avait cru pendant longtemps, mais un protozoaire, on s'explique facilement l'efficacité des sels de quinine. L'action destructive de la quinine sur les hématozoaires du paludisme est évidente (2). Ces parasites disparaissent rapidement du sang chez les malades soumis à la médication quinique.

On peut étudier directement l'action de la quinine sur les hématozoaires en mélangeant une goulle de solution de sulfate de quinine à une goutte de sang palustre; dans ces conditions on constate que les hématozoaires prennent rapidement leurs formes cadavériques.

Les croissants résistent mieux que les autres éléments, mais ils finissent eux-mêmes par disparaître sous l'influence d'un traitement prolongé.

L'organisme humain, alors même qu'il est privé du secours de la médication quinique, oppose aux hématozoaires une résistance plus ou moins énergique; dans cette lutte, les leucocytes paraissent jouer le rôle le plus important. Dans mes premières publications, j'ai expliqué la destruction des parasites pendant les accès fébriles par l'action des leucocytes (3). Depuis lors, la théorie de la phagocytose, si bien défendue par Metchnikoff, a pris une très grande place en pathologie générale.

L'existence de leucocytes mélanifères souvent nombreux après les accès de fièvre intermittente, surtout après les accès graves, montre

(1) A. Chevalier, L'étudiant micrographe. Paris, 1865, p. 529.

(2) Murray, Scientific mcm. by med.officers of the army of India. Calcutta, 1897, part. X, p. 29. — Lo Monaco et Panichi, R. Accad. deiLincei,9 avril 1899. - Gualdi et Martirano, R. Accad. dei Lincei, i mars 1900. D'après King, l'activité de la quinine sur l'hématozoaire du paludisme serait due à la fluorescence de ses solutions {Médical Record, 23 mai 1903). C'est la une hypothèse peu vraisemblable.

(3) A. Laevran, Traité des fièvres palustres, 1884, p. 479.

A. LAVERAN. — PALUDISME.

déjà que les Ieucocyles s'emparent des débris des éléments parasitaires et du pigment qu'ils contiennent. Les leucocytes n'emportent pas seulement des cadavres, ils s'emparent aussi des parasites vivants ; on peut s'en assurer quelquefois par l'examen direct du sang; on voit des leucocytes qui sont en train d'englober des éléments parasitaires.

L'organisme livré à ses seules ressources peut donc se débarrasser des hématozoaires; il lutte avec d'autant plus d'avantages qu'il est placé dans de meilleures conditions générales ; aussi toutes les causes débilitantes entravent-elles la guérison du paludisme, tandis que la médication tonique la favorise. Les malades anémiés, surmenés, mal nourris, ont des rechutes incessantes de fièvre. Au contraire, sous l'influence seule d'un bon régime et du repos, on voit leur état s'améliorer : l'anémie diminue, les rechutes s'espacent et la guérison peut être obtenue sans l'intervention d'une médication plus active. Tous les toniques ont, par suite, une action favorable sur la marche de la maladie.

Toxicité pour 1'homine de la quinine. — Différents sels de quinine. — Les sels de quinine sont peu toxiques. Maillot dans les fièvres pernicieuses et Monneret dans les névralgies rebelles ont prescrit jusqu'à 8 ou 9 grammes par jour de sulfate de quinine. A la dose de 10 à 12 grammes en une dose, le sulfate de quinine détermine des accidents très graves et même la mort qui arrive par hyposthénisation du cœur et du système nerveux.

Certaines personnes ont une sensibilité particulière pour la quinine qui, môme à faible dose, détermine chez elles des accidents assez inquiétants : bourdonnements d'oreilles avec vertiges et vomissements, orthopnée, urticaire, délire, hémorragies gastro-intestinales. L'hémoglobinurie quinique n'est pas très rare ; les urines deviennent rougeâtres ou noirâtres; elles renferment de l'albumine et de l'hémoglobine ; on n'y trouve pas de globules rouges.

Cet accident a été bien décrit, en Italie, par Tomaselli et, en Grèce, par Karamitzas, Theophanidis, Pampoukis, Chomatianos (1).

Karamitzas cite l'exemple d'un étudiant qui était atteint d'hémoglobinurie dès qu'il prenait du sulfate de quinine, même à la dose de 0f>"-,30; des faits semblables ont été signalés par bon nombre d'observateurs (2).

(1) Tomaselli, Rivista clinica di Bologna, 1878, p. 119. - Kauam.tzas «.«//. «en. de hèrun 30 juillet 1879. - Pampoukis cl Chomatianos, Progrès médwa.1 , 1888. - IWsr m' CoLrès de la Soc. ital. de mêd. interne. Rome 888. - P. Moscato lZ deU ospUli, 1890, nos 17.19, et Giorn interna,, délie ^emed^che 31 mars 1897. - Gbocco, La settimana medœa » J*»™ "» • " Tomaselu,

globinS Congrès intern. de mêd., Paris, looo (Section de mêd. colon.), p. 144 tics Comptes rendus.

TRAITEMENT

D'après Tomaselli, la quinine peut produire non seulement l'hémoglobinurie, mais aussi une fièvre facile à confondre avec la bilieuse hémoglobinurique des pays chauds. Certains observateurs ont été jusqu'à soutenir que la bilieuse hémoglobinurique était toujours due à une intoxication quinique, ce qui est une évidente exagération.

On a dit que la quinine favorisait l'avorlement; mais, en ne traitant pas une femme enceinte atteinte de fièvre palustre, on l'expose au même accident ; de plus on peut craindre de voir la fièvre prendre chez elle, surtout dans les pays chauds, un caractère pernicieux. On ne doit donc pas considérer la grossesse comme conlre-indiquant l'emploi de la quinine; il faut seulement procéder avec plus de prudence dans ce cas que dans les cas ordinaires, et n'administrer, surtout au début du traitement, que des doses faibles de quinine, si la vie n'est pas en danger.

Depuis la découverte de la quinine, la poudre de quinquina et la teinture de quinquina ne sont plus employées comme fébrifuges, mais seulement comme toniques, principalement dans la cachexie palustre.

Le sulfate de quinine est le plus employé des sels de quinine; le chlorhydrate de quinine doit lui être préféré.

Le chlorhydrate de quinine contient 81 p. 100 de quinine, tandis que le bisulfate n'en renferme que 59 p. 100; il est plus stable, plus soluble et plus facile à obtenir à l'étal de pureté que le sulfate de quinine.

D'après les recherches de de Beurmann, de Regnauld et de Villejean, les sels de quinine doivent être classés ainsi qu'il suit au point de vue de leur teneur en alcaloïde et de leur solubilité (I ).

Sels de quinine classés d'après leur teneur en alcaloïde.

* w 1 1 I I I I J IL ■ .

100 parties de chlorhydrate basique de quinine renferment. . . si. 71

— de chlorhydrate neutre de quinine renferment. . . 8.1,61

— de lactate basique de quinine renferment 78,26

— de bromhydrale basique de quinine renferment. . . 76,60

— de sulfate basique de quinine renferment 74,31

— de sulfovinate basique de quinine renferment.... 72,16

— de lactate neutre de quinine renferment 62,30

— de bromhydrate neutre de quinine renferment... 60,07

— de sulfate neutre de quinine renferment 59,12

— de sulfovinate neutre de quinine renferment 56,25

Sels de quinine classés par ordre de solubilité.

Eau.

1 partie de chlorhydrate neutre de quinine est soluble dans. . . 0,66

— de sulfovinate neutre de quinine est soluble dans. . . 0,70

— de lactate neutre de quinine est soluble dans 2,00

— de sulfovinate basique de quinine est soluble dans.. . 3,30

— de bromhydrate neutre de quinine est soluble dans.. . 6,33

— de sulfate neutre de quinine est soluble dans 9,00

— de lactate basique de quinine est soluble dans 10,29

— de chlorhydrate basique de quinine est solublcdans. . . 21,40

— de bromhydrate basiquede quinineestsolubledans. . . 45,02

— de sulfate basique de quinine est soluble dans 581,00

(1) De Beuiuiann, Regnaui.d et Villejean, Bull. gén. de Ihérap., 1888.

90 A. LAVERAN. — PALUDISME.

Le chlorhydrate de quinine coule un peu plus cher que le sulfate de quinine, mais on le prescrit à plus faible dose.

Le sulfovinate el le bromhydrate de quinine, qui ont été préconisés pour les injections hypodermiques, donnent des résultats beaucoup moins satisfaisants que le chlorhydrate; ces sels, qui sont peu stables produisent assez souvent des accidents locaux (abcès, escarres), quand on les emploie par la voie hypodermique.

Le laclale de quinine n'a pas une solubilité suffisante pour les injections hypodermiques. ,

Le chlorhydro-sulfate de quinine, découvert par Gnmaux en 1892, est très soluble et donne de bons résultats pour les injections hypodermiques. La richesse en quinine de ce sel est à très peu près celle du sulfate dequinine; on doit donc le prescrire aux mêmes doses que

ce dernier. , !••.!„„

Modesd'administrationdelaquinine.-Danslescasordinanes,

chez les malades atteints de fièvre intermittente simple on prescrira la quinine à l'intérieur par la voie stomacale; dans les formes graves nécessitant une intervention rapide, on aura recours à la méthode hypodermique; ce dernier mode de traitement doit être adopte également lorsque 1- malades atteints de fièvres simples -pporten mal la quinine administrée par la voie stomacale et qu ils ont des

vomissements. , „ nmir|rp

Onpeut faire prendrela quinineà l'intérieur en solution, en poudre dans des cachets, en pilules ou en comprimés ; on préférera la se u- Uon toutes les fois que la chose sera possible. Dans es pays chauds surtout, alors que les accidents pernicieux sont à redouter, le médecin fera bien de faire avaler devant lui la solution quin.que.

Les cachets et les pilules remis après la ^visite sont ^ ^ par des malades indociles ou apathiques D'autre part 1 ab o, pUon de la quinine administrée sous forme pi ulaire es p lus 1 nte quen solution; quand les pilules sont vie! les, dures ell ™ J™™nt même traverser le tube digestif sans se dissoudre. On piéfeie a au

&SS852BS2&SS

désagréable des solutions quimques. ;omQ;c „Ar

Quand on fait prendre des lavements de quinine, on n est jamais sû quïs ne seront pas rejetés avant ^^^^^ du ^ se faire, et on ne sait jamais exactement ^quel « 1 «pa^é ^ médicament qui a été absorbée. Chez les enf^lS;^ifficuUé u<on quinine rendent cependant des services, en ^so^ela dit tic q a de faire avaler le médicament. On presc rira ,Pom nad ullc , 2 grammes de chlorhydrate de quinine dans 12 0 gram ^de il'est bon d'ajouter quelques *^*^£LJL* que le lavement soit mieux toléié. Le Un une.

TRAITEMENT

sera précédé d'un grand lavemenl tiède pour vider le rectum.

La méthode endermique, qui consistai l à l'aire absorber les sels de quinine par la peau dépouillée de son épidémie, doit être absolument condamnée; les sels de quinine appliqués sur le derme dénudé provoquent une vive douleur et une inflammation très vive, parfois même une gangrène superficielle. L'absorption de la quinine se fait d'ailleurs difficilement par celle voie.

La méthode hypodermique permet d'introduire rapidement et avec sûreté dans le sang les doses voulues de quinine.

Le chlorhydrate de quinine, en raison de sa solubilité, a été souvent employé pour les injections hypodermiques. Le chlorhydrate basique de quinine ne se dissout que dans 21 fois son poids d'eau, mais le chlorhydrate neutre est beaucoup plus soluble: une partie de chlorhydrate basique de quinine se dissout dans 21,40 parties d'eau; une partie de chlorhydrate neutre dans 0,66 d'eau.

De Beurmann et Villejean recommandent, pour les injections hypodermiques, la solution suivante :

Bichlorhydrate de quinine 5 grammes.

Eau distillée Q. S. pour faire 10 cent, cubes.

Un centimètre cube de cette solulion représente exactement 50 centigrammes de bichlorhydrate.

La solution de bichlorhydrate de quinine est limpide, de consistance presque sirupeuse; elle prend au bout de quelque temps une teinte brunâtre, sans s'altérer d'ailleurs. Bien que très acide au tournesol, cette solution n'est pas caustique; je n'ai pas observé d'escarres à la suite de son emploi, mais des douleurs très vives au moment de l'injection, douleurs qui persistaient parfois pendant plusieurs heures.

Triulzi a montré que l'antipyrine avait une influence remarquable sur la solubilité du chlorhydrate de quinine ; 1 gramme de ce sel auquel onajoute 0er,40 à 0gr,50d'anlipyrinesedissoutdans 2 grammes d'eau distillée à la température de 25 à 30°. Cette solution donne de bons résultats, les injections sont moins douloureuses qu'avec la solution de bichlorhydrate ; l'adjonction à la quinine d'une petite quantité d'antipyrine est sans inconvénients.

L'uréthane a également la propriété de favoriser la dissolution des sels de quinine. G. Gaglio a proposé la formule suivante (1) :

Chlorhydrate de quinine 3 grammes.

Uréthane ier,50

Eau distillée 3 —

Faire dissoudre a chaud.

Un centimètre cube correspond à peu près à 0Br,40 de chlorhydrate de quinine.

(1) G. Gaguo, Archivio di Fnrmacologia c Ternpeulicn, 1899, p. 309.

92 A. IAVERAN. - PALUDISME.

Grimaux(l) a proposé la solution suivanlc pour les injections hypodermiques :

Chlorhydro-sulfate de quinine grammes.

Eau distillée

Un centimètre cube de cette solution renferme 50 centigrammes de chlorhydro-sulfate de quinine.

Ily a avantage à employer une solution moins concentrée.

On peut enfin utiliser, pour les injections hypodermiques, e sulfate de qûhxine rendu soluble à Taule de l'eau de Rabel ou de 1 ac.de

tartrique. .

Vinson a donné la formule suivante, qui est bonne .

. . 1 gramme.

Sulfate de quinine 10 pnmmes.

Eau distillée ' 50 cenLigl,.

Acide tartrique

Les injections hypodermiques des sels de quinine rendent de très grands services dans le traitement des fièvres palustres, mais il ne fau t pas oublier que ces injections peuvent donner heu a des a c dents locaux : abcès, phlegmons, escarres, que l'on doit s eff orco d évite.

Il faut avoir grand soin de pousser la pomte de Alarcan."^^f^ seringue au milieu du tissu conjonefif sous-cutané; les injections faites dans l'épaisseur du derme donnent lieu, presque a coup sûr,

des accidents locaux. . ,Bnn\air-i>«

Ziemann et Ivanov ont préconisé les injections qui sont moins douloureuses que les injections sous-cutanées qui ne provoquent pas de gangrènes. o

Les solutions de quinine doivent être limpides, sa J aux m spores; les champignons se développent facilement d ™ tions. S'il y a des cristaux en suspension, on chauffera ^^"^ s'il y a des spores, il faut filtrer et stériliser en faisant bouillir

'tatingue sera stérilisée ainsi que les points de la surface cutanée

^^s^taud^nncipalement, on a vu assez souvent le tétanos1 se dSpper à ladite ^l'injections de quinine qui n'avaient

pas été faites aseptiquement. „Mnrhvdrate P Baccelli a préconisé les injections intra-vemeuses de chloihjdtate de quinine (?) ; il s'est servi de la solution suivante :

1 gramme.

Chlorhydrate de quinine • • 7g cenligr.

Chlorure de sodium ■" " 1Q gramnies.

Eau distillée

La solution est limpide lorsqu'elle est tiède.

e u hinl 29 ocl 1892. - Sanuw et Ladoudh, Acnd. de meU,

(1) GniMAUX, Soc. de bioL., 29 oci.

14 février 1893. . . . , a^ dean 0Sped&U, février 19,90.

(2) Baccelli, informa medica, janvier 1890, et Ou». <'<//" ;

TRAITEMENT

Après avoir placé une ligature à la partie supérieure de l'avantbras, de manière à produire le gonflement des veines, on introduit l'aiguille de la seringue de Pravaz dans une des veines et de préférence dans une petite veine, dans le but d'éviLer un épanchcmenl de sang après l'opération. L'aiguille est introduite de bas en haut.

La seringue, d'une capacité de 5 centimètres cubes, est remplie de la quantité de la solution qu'on se propose d'injecter et fixée sur l'aiguille avant qu'on pique la veine.

L'injection est poussée lentement après ablation de la ligature ; il ne doit pas se former de boule d'œdème, ce qui indiquerait que la pointe de l'aiguille n'est pas dans la veine.

La plus rigoureuse antisepsie est indispensable ; la solution de quinine est bouillie à plusieurs reprises.

Après le retraitde l'aiguille, la piqûre est fermée avec du collodion.

Baccelli n'a pas eu à regretter d'accidents graves ; dans un cas il s'est produit un abcès, dans deux cas de l'œdème de l'avant-bras.

La méthode hypodermique permet d'introduire, presque aussi rapidement que par injection intra-veineuse et sans aucun danger, les sels de quinine dans la circulation générale ; on ne voit donc pas pourquoi on lui préférerait les injections intra-veineuses, qui sont plus difficiles à pratiquer et qui peuvent donner lieu à des accidents locaux ou généraux très graves.

L'absorption et l'élimination de la quinine sont rapides.

La quinine apparaît dans l'urine quinze à dix-sept minutes après l'ingestion parla bouche, vingt à vingt-cinq minutes après introduction par la voie rectale, treize à quinze minutes après injection souscutanée (Binz, Kerner, Lepidi-Chioti).

D'après Kerner, toute la quinine absorbée est éliminée au bout de trente-six ou de quarante-huit heures (1).

Nécessité de faire des traitements successifs. — Chez les malades atteints de fièvre intermittente, on se contente souvent de couper la fièvre avec deux ou trois doses de quinine et on attend une rechute de fièvre pour reprendre le traitement. Cette méthode est mauvaise; il faut s'efforcer, à l'aide de traitements successifs, de prévenir la rechute, sans quoi on ne supprime que quelques accès ;

i l) Manquât, Soc. debiol., 2 déc. 1899.— Kleine, Zeilschr. f. Hygiène, Bd. XXXVIII, S. 459. Pour constater la présence de la quinine dans l'urine, on se sert, du réactif de Bouchardat, dont la formule est la suivante :

Iode 15 grammes.

Iodure de potassium i —

Eau distillée ". 300 —

Ce réactif donne lieu à un précipité jaune marron dans les urines qui renferment de la quinine. Kerner a utilisé les propriétés fluorescentes des sels de quinine pour constater dans les urines la présence des quantités les plus minimes de ces sels.

9', A. LAVERAN. — PALUDISME.

les parasites, arrêtés un instant dans leur développement, repullulent bientôt et tout est à recommencer.

Sydenham avait déjà compris la nécessité des traitements successifs par le quinquina dans la fièvre intermittente. « Le quinquina, nonobstant son efficacité, ne peut pas détruire entièrement la maladie... Le meilleur moyen de prévenir la rechute est de réitérer le fébrifuge même après la cessation de la fièvre (l). » Et plus bas : « De peur que la fièvre ne revienne, je ne manque jamais, précisément le huitième jour depuis la dernière prise de quinquina, d'en donner au malade la même quantité qu'auparavant. Si l'on veut se mettre tout à fait à l'abri d'une rechute, il faut reprendre trois ou quatre fois le traitement. »

La pratique démontre qu'il suffit de deux ou trois doses de quinine pour couper une fièvre intermittente, mais que la fièvre reparaît d'ordinaire au bout de sept ou huit jours. Après avoir coupé la fièvre, il faut donc, cinq à six jours après le dernier accès, reprendre le traitement.

On pourrait administrer la quinine sans interruption pendant quinze jours ou trois semaines, mais cela présenterait des inconvénients ; la quinine donne lieu, surtout chez certains malades, à des troubles nerveux : bourdonnements d'oreilles, surdité ; de plus, le traitement deviendrait dispendieux, considération qui a son importance pour beaucoup de malades et dont les médecins des hôpitaux doivent tenir compte. Il n'estpas démontré d'ailleurs qu'un traitement continu ait une efficacité plus grande que le traitement discontinu que nous préconisons.

On obtient de meilleurs résultats en donnant quelques doses fortes de ouinine qu'en prescrivant, pendant longtemps, de faibles doses journalières, ce qui s'explique facilement. Si l'on prescrit un gramme de chlorhydrate de quinine en une dose, le sang se trouve à un moment donné plus chargé de quinine, et par suite plus toxique pour les hématozoaires, que si pendant quatre jours on prescrivait 25 centigrammes de chlorhydrate de quinine.

Le type de la fièvre ne paraît pas devoir modifier sensiblement la formule du traitement. Après s'être assuré, notamment par fexamen du sang, que la fièvre est bien due au paludisme, on prescrira chez

1 ^esl", T et 3° jours, 80 centigr. à 1 gr. par jour de chlorhydrate

de quinine. , .

Les 4e 5°, 6e et 7° jours, pas de quinine.

Les 8°, 9° et 10e jours, 60 à 80 centigr. de chlorhydrate de quinine. Du 11° au 14' jour, pas de quinine.

Les 15e et 16e jours, 60 à 80 centigr. de chlorhydrate de quinine. (I) Sydenham, in Encyclopédie des se. méd.,P. 155.

TRAITEMENT

Du 17" au -20° jour, pas de quinine.

Les 21° et 22° jours, 60 à 80 centigr. de chlorhydrate de quinine.

Si la fièvre reparait pendant le cours du traitement, il faut nécessairement prolonger ce traitement.

Je n'ai pas la prétention, bien entendu, de donner une formule applicable dans tous les cas de paludisme. La formule précédente devra être souvent modifiée, notamment dans les fièvres graves des pays chauds.

Chez les enfants de quatre ans et au-dessus on peut prescrire 30 à 40 centigr. par jour de quinine en plusieurs doses ;

Chez les enfants de deux à quatre ans : 20 à 30 centigr. ;

Chez les enfants d'un à deux ans : 10 à 20 centigr. ;

Chez les enfants au-dessous d'un an : 5 à 10 centigr. de chlorhydrate de quinine dans un lavement (J. Simon).

Lorsque les enfants ont des accès graves, il ne faut pas hésiter à recourir à la méthode hypodermique, d'autant qu'ils refusent souvent d'avaler les préparations de quinine et que la voie rectale n'est pas sûre.

Il est, en général, inutile de prescrire des vomitifs ou des purgatifs, comme on le faisait autrefois, avant de faire prendre la quinine; cette pratique est même très dangereuse dans les pays où le paludisme règne sous des formes graves. L'emploi des vomitifs relarde l'administration de la quinine et, pendant qu'on cherche à remédier à l'embarras gastrique, un accès pernicieux peut enlever le malade; au contraire, en administrant immédiatement la quinine on ne tarde pas à faire tomber la fièvre et l'embarras gastrique se dissipe en même temps.

Les émissions sanguines, en grand honneur autrefois, sont également inutiles dans la plupart des cas ; les saignées et l'application répétée de sangsues ont le grave inconvénient d'augmenter considérablement l'anémie dans une maladie qui, par elle-même, est essentiellement anémiante.

A quel moment de la fièvre faut-il donner la quinine? Emploi de la quinine dans les continues palustres. — On a beaucoup discuté la question de savoir à quel moment de la fièvre intermittente il fallait faire prendre la quinine ; la plupart des auteurs admettent qu'il faut la faire prendre pendant l'apyrexie.

La quinine est mieux supportée à ce moment que pendant les accès de fièvre ; elle provoque moins souvent les vomissements, et l'absorption du médicament est probablement plus facile ; d'autre part, on ne peut pas songer à empêcher l'évolution d'un accès de fièvre lorsque cet accès est commencé.

Il faut bien savoir toutefois que, dans les fièvres graves, dans les continues, on ne doit pas attendre les inlermissions, ni même les rémissions, pour administrer la quinine.

A. LAVERAN. — PALUDISME.

Il fut un temps où l'emploi de la quinine était considéré comme dangereux chez les malades qui avaient des fièvres continues, et limité strictement aux fièvres intermittentes. Sous l'influence de celte doctrine, la mortalité par le paludisme était énorme dans les pays chauds. Maillot a eu le grand mérite de montrer que cette doctrine était erronée et que la quinine devait être administrée dans les continues palustres comme dans les fièvres intermittentes (1); celte réforme thérapeutique a4 eu les plus heureux effets; les idées de Maillot sur la continue palustre et son traitement sont aujourd'hui universellement admises.

Dans les cas graves on fera des injections hypodermiques (1* M à 2 gr. par jour, en deux fois), sans se préoccuper de la température. Dès que la fièvre aura cédé, on reprendra le traitement des fièvres simples indiqué plus haut.

Traitement des accès pernicieux. — Dans les fièvres palustres accompagnées d'accidents pernicieux, la première indication, la plus importante de beaucoup, est de faire prendre de la quinine à haute dose et sous forme d'injectionshypodermiques, pour que l'absorption soit très rapide; mais il y a lieu souvent, après avoir rempli celte indication, de prescrire quelques adjuvants au traitement spécifique.

Aux maladesatteints de fièvre algideon fera des frictions sèches ou excitantes à l'aide d'un Uniment volatil camphré, on prescrira des boissons chaudes excitantes, le thé alcoolisé par exemple, les stimulants diffusibles : l'éther, l'acétate d'ammoniaque sous forme de potion, ou, mieux encore, on pratiquera des injections hypodermiques d'éther (2 à 4 gr. d'éther sulfurique). Ces injections delher rendent aussi de grands services chez les malades atteints d accidents

cholériformes. . .

Dans les accès comateux, lorsqu'il s'agit de sujets vigoureux, sanguin, et que l'on constate les signes d'une forte congestion encéphalique ou d'une méningite, on peut appliquer des sangsues aux apophyses mastoïdes, dans le but de prévenir les phlegmasies consécutives. Le applications froides sur la tête, les révulsifs aux extrémités les purgatifs drastiques sont également utiles.

L'hydrate de chloral (2 à 3 gr. dans une potion gommeuse) m a rendu de grands services pour combattre le délire dans les accès pernicieux délirants et chez les palustres alcooliques.

Lorsqu'il existe des vomissements, les boissons gazeuses, le vin de Champagne, la glace sont indiqués ; une injection hypodermique dechlorhyd aie de morphine pratiquée* l'épigastre réussit souven l calmer les vomissements; on prescrira l'opium a 1 mleneur et le sous-nilrale de bismuth s'il existe de la diarrhée.

à 1881 {Gaz. des hôp., 188i).

TRAITEMENT

Dans la fièvre bilieuse, l'ipéca el le calomel rendent des services, mais, ici encore, la première indication est de faire prendre de la quinine.

Dans la bilieuse hémoglobinurique, Ouennec a préconisé une potion chloroformée (chloroforme 4 gr. dans une potion gommeuse à prendre par cuillerées). Quennec conseille également la quinine à petite dose, le sulfate de soude et les grands lavements salés froids (1).

P. Gouzien a préconisé les injections hypodermiques massives de sérum artificiel (2).

La quinine doit être donnée avec prudence dans les cas de bilieuse hémoglobinurique (nous avons vu plus haut que la quinine provoquait, chez certains malades, de l'hémoglobinurie) ; elle est formellement indiquée dans les cas où l'examen du sang révèle la présence des hématozoaires.

Adjuvants de la médication quinique. — Bien que la quinine mérite le titre de spécifique du paludisme, il ne faudrait pas croire qu'on a fait tout le nécessaire pour guérir le paludisme quand on a prescrit ce médicament ; le malade qui a eu une atteinte de paludisme est affaibli, anémié et par suite prédisposé à une rechute ; il faut donc s'efforcer, la fièvre une fois coupée, de réparer les désordres que le paludisme a occasionnés dans l'organisme.

Toutes les causes débilitantes entravent la guérison du paludisme, tandis que les médications toniques la favorisent. Les malades anémiés, surmenés, mal nourris, ont des rechutes incessantes ; les sels de quinine eux-mêmes deviennent pour ainsi dire impuissants. Au contraire, sous l'influence seule d'un bon régime èt du repos, on voit fréquemment une amélioration se produire : l'anémie diminue, les rechutes s'espacent et la guérison peut être obtenue sans l'intervention d'une médication plus aclive, par le seul fait que l'organisme a été placé dans de bonnes conditions d'hygiène. Tous les toniques ont, par suite, une action favorable sur la marche de la maladie et, en tête de ces toniques, il convient de placer le vin et le café.

L'arsenic, le fer, la teinture de noix vomique rendent ici de très grands services.

C'est à tort que Boudin a préconisé la médication arsenicale comme médication exclusive dans le paludisme; nous reviendrons plus loin sur ce point, mais l'arsenic à petite dose est un excellent reconstituant et à ce titre il est indiqué ici.

On prescrira aux malades, après leur avoir fait suivre la médication quinique formulée plus haut, des granules d'acide arsénieux (quatre à six granules de l milligr. chaque, par jour); ces granules sont souvent désignés sous le nom de granules de Dioscoride ; on

(1) Quennec, Arch. de mèd. nav., 1895.

(2) P. Gouzien-, Ann. d'hyg. et de mèd. colon., 1900.

TllAITli DE MÉDECINE. V. 7

peut également prescrire la liqueur de Boudin ou la liqueur de Fowler La liqueur de Boudin eslune solution d'acide arsénieux dans l'eau à 1 n 1 000. La liqueur de Fowler (arsénite de potasse) doit être prescrite à la dose de 10 à 20 goutles par jour chez 1 adulte ; elle donne de bons résultais chez les enfants au-dessus de deux

^La médication arsenicale doit êlre continuée pendant longtemps, mais à pelile dose, de manière à ne pas provoquer d accidents gaslromteslinaux; s'il survenait de la diarrhée, il faudrait suspendre le

tr"Ï noU vomique est un tonique stomachique qui convient aux malades anémiés^ le paludisme chez lesquels les fonctions < bgestives sont languissantes; la teinture de noix vomique excitel app Ut, tonifie les muscles, active la digestion et par suite perme 1 ^ga nisme de réparer ses pertes. Cette teinture sera présente au moment des repas à la dose de 5 à 15 gouttes matin et soir chez 1 adul e. f,eLl Tufùquina souslaformedevin ou Extrait est ic^enmdique il jouit en effet de propriétés toniques supérieures a celles du sulfate

de quinine lui-même. m/^liration L'hydrothérapie est précieuse, toujours a Lire de ^toUon tonique; elle réussit quelquefois alors que les autres ont échoué (1) ; il faut bien savoir toutefois, lorsqu on a lecours a

la raie; enfin on prescrira quelques doses de quunne en même lemps fi- dans les station, —s , Viohy PJ

. cède pas avec prudence. Povnr9up aux malades

Si le changement de climat est f^^^leZl parce qui ont contracté la fièvre dans les pays chauds, c est enco \ qu'il a une influence reconstituante ; la grande ^^«^ tente; les sueurs abondantes, les nuits sans —h a dyspepsi presque constante dans les pays °^J^^* t l'empêchent de réparer ses pertes il nest o op £ qu'une amélioration rapide se P^dmse cl^z ^ ma lade P ^ quitter les pays chauds pour les pays tempérés ou ils sommeil et l'appétit

(1) Fleuhy, Traité pratique *^<^™$S^\ Th. de Paris, JTJ. Du traitement des fièvres m e. ™^ng* ^ ^ ^ ^hroniques. Par.,, 1894.

Bbni-Bakde et Materne, L'hydrothérapie da ns Loblroth, Therap. Monatshefte, août 1897, p.

TRAITEMENT

Traitement de l'hypersplénie. — On a préconisé différentes médications contre l'hypersplénie de la cachexie palustre.

La quinine, qu'on accuse souvent dans le public de produire l'hypertrophie de la rate, a une action opposée, si bien que dans les fièvres récentes il n'y a pas lieu de se préoccuper de l'hypertrophie de la rate; la médication quinique, à elle seule, suffit à déterminer rapidement une diminution de volume de cet organe.

Dans la cachexie palustre il n'en est plus ainsi ; la rate reste volumineuse malgré l'emploi prolongé des sels de quinine.

Les révulsifs (vésicatoires, pointes de feu) appliqués au niveau de la rate sont indiqués lorsqu'il existe de la douleur, signe d'une périsplénite fréquente, on peut presque dire constante, dans la cachexie palustre.

Les douches froides en jet, données sur la région splénique, produisent souvent de bons effets ; afin d'éviter une rechute de fièvre, on prescrira la quinine d'une façon préventive au début de ce traitement.

Mossler a employé contre l'hypersplénie palustre l'application locale de la glace et les injections, dans le tissu même de la rate, de liqueur de Fowler (un centimètre cube de cette liqueur au dixième), ou d'une solution phéniquée au deux-centième (1).

Botkin a recommandé l'emploi de l'électricité dans le traitement de l'hypersplénie (2).

Murri (de Bologne) et Boari ont prétendu avoir obtenu des succès en injectant simplement dans la rate hypertrophiée de l'eau stérilisée (tous les jours, pendant quinze jours, injection dans la rate d'un centimètre cube environ d'eau stérilisée).

Les injections intra-spléniques d'ergotine et d'ergolinine ont été préconisées à plusieurs reprises ; les faits cités à l'actif de cette médication ne sont pas probants et ces injections, qui présentent un certain danger, ne paraissent pas devoir être conseillées.

La splénectomie a été faite bon nombre de l'ois dans des cas d'hypersplénie palustre (3). Cette opération ne nous paraît indiquée que dans les cas où la rate volumineuse et flottante donne lieu à des accidents graves.

Succédanés de la quinine. — Un très grand nombre de substances appartenant soit au règne minéral, soit au règne végétal ont été proposées à titre de succédanés de la quinine, et, toutes les' fois qu un nouveau fébrifuge a été imaginé, on a pu citer des cas de guénson de fièvre intermittente en plus ou moins grand nombre à l'actif

dc(ValîinSLEn' DCUlSC',eS Ateki0i 1875' /'09- - hiWXàzn, op. cil. . p. ne. Noie

2 Botkin, Die ConlraelUUHl (1er MHz. Berlin 1874

rllr"' f^^'.Travaux de chirurgie. Paris, 1899. - MichaIlovbk et Jonnesco

en 7 2? r„r„', (ar,S' °° (Se|Cti0" dC Chi,'UP8ic» ; •Ton"osco ô Iui sel» «"ni. l'ait! en 1900, 28 splenectomics pour hypersplénie palustre

100 A. LAVERAN. — PALUDISME.

de ce médicament. Avant d'énumérer ces prétendus succédanés de la quinine, il est nécessaire de dire quelques mots des conditions dans lesquelles on doit se placer pour expérimenter les fébrifuges dans le paludisme.

Il faut se rappeler d'abord que beaucoup de fièvres intermittentes, surtout dans nos pays, guérissent en l'absence de toute médication spécifique; il suffit souvent que les malades entrent à l'hôpital pour que la fièvre disparaisse ; le repos, une bonne alimentation, quelques toniques (vin, café) ont produit à eux seuls ce résultat ; tout médicament donné à ces malades au moment de leur entrée à l'hôpital paraîtra donc avoir des propriétés fébrifuges, d'après l'axiome post hoc ergo propter hoc.

L'exemple suivant, cité par Trousseau et Pidoux (1), est très instructif à cet égard. Chomel, voulant expérimenter les propriétés fébrifuges de la poudre de houx, choisit vingt-deux malades atteints de fièvre intermittente, mais, avant de leur faire prendre la poudre en question, il soumit ces malades à la simple expectation. Dix-neuf guérirent spontanément ; les trois autres avaient l'un une quarte, deux une fièvre quotidienne. La poudre de houx fut inutilement administrée à ces trois malades qui guérirent facilement par la quinine Si Chomel avait donné d'emblée la poudre de houx a ses vingt-deux malades, on aurait pu conclure que la poudre de houx guérissait la fièvre dix-neuf fois sur vingt-deux.

On s'explique ainsi comment des agents tels que: le chlorure de sodium, l'alun, le plantain, le persil, l'artichaut, les toiles d'araignées, etc., ont donné de si beaux succès à des médecins qui n expérimentaient pas avec la rigueur de Chomel, et pourquoi le nombre des substances qui ont été décorées du nom de succédanés de la quinine est si considérable. .

Parmi les prétendus succédanés de la quinine, il convient de donner la première place aux alcaloïdes qui, comme la quinine sont extraits du quinquina. Les sulfates de cinchonine et de cinchomdine, qui coûtent moins cher que le sulfate de quinine, ont ete sou-

vent expérimentés.

La cinchonine se retire des eaux mères qui ont servi a la préparation de la quinine; sa formule chimique ne diffère de cel e de la quinine que par un atome d'oxygène en moins. Le plus employé des sels de cinchonine est le sulfate, qui est soluble dans 65,5 parbes

^Briquet croyait que la cinchonine était deux fois moins toxique que la'quinine3. Bochefontaine et Laborde on» montre que la enveho nineétait beaucoup plus convulsivante que la qmmne. A la dose de 75 centigr. à 1 gr. en injection hypodermique, chez un ch.en de

») Thousskau et P.noux, Traité de Iherap., 8' édit., t. II, p. 5*8.

TRAITEMENT

1:2 kilogr.,la cinchonine donne lieu à des convulsions épilepliformes. Une dose de 60 cenligr. à lgr. peut produire chez l'homme sain des accidents : céphalalgie frontale, conslriction des tempes, douleurs précordiales, ralentissement du pouls.

Le sulfate de cinchonine a donné des succès dans les fièvres intermittentes simples, mais son efficacité dans le traitement du paludisme n'est pas comparable à celle de la quinine (1).

La cinchonidine, isomère de la cinchonine, est moins convulsivante que cette dernière (Bochefontaine). Le sulfate de cinchonidine se dissout dans 130 parties d'eau.

Pour le traitement des fièvres palustres légères on peut employer avec succès le sulfate de cinchonidine ; mais, comme ce sel est moins actif que le sulfate de quinine et qu'il est plus toxique, il y aurait danger à le prescrire dans des fièvres graves, qui nécessiteraient l'emploi de fortes doses de cinchonidine (2) .

D'après Le Juge de Segrais et de Brun, les sels de cinchonidine seraient tout aussi efficaces que les sels de quinine; ils auraient de plus l'avantage d'être mieux tolérés par l'estomac que ces derniers et de provoquer moins de troubles nerveux (3).

Parmi les substances préconisées comme succédanés de la quinine, plusieurs sont des amers, des toniques et des excitants des voies digestives; tels sont : les quassia amara etsimarouba, la petite centaurée, la noix vomique ; d'après ce que nous avons dit plus haut de l'influence de la médication tonique sur le traitement du paludisme, il est facile de s'expliquer le mode d'action de ces substances qui peuvent rendre des services dans le traitement du paludisme, mais qui n'ont aucun droit au titre de succédanés de la quinine.

De même pour l'acide arsénieux qui, administré à petite dose, est, comme nous l'avons dit, un adjuvant très utile de la médication quinique dans l'anémie et la cachexie palustres, mais qui ne saurait être opposé aux accidents aigus du paludisme.

Boudin, qui a préconisé le traitement arsenical clans le paludisme, reconnaît du reste qu'il ne faut pas se contenter de substituer l'arsenic au sulfate de quinine.

Voici les règles posées par Boudin : 1° faire vomir le malade au début ; 2° donner l'arsenic à dose fractionnée, c'est-à-dire en plusieurs prises, dont la dernière deux heures au moins avant l'accès à com-

(1) lier, de méin. de inéd. milit., 1859, 3e série, t. II. — Voy. aussi Moutard- Martin, Mém. de VAcad. de méd., t. XXIV, p. 447. — Discussion sur le sulfate de cinchonine {Bull, de l'Acud. de méd., t. XXV, p. 565). — Delioux de Savignac, art. Cinchonine, in Dicl. encyclop. des se. méd. — Laborde, Bull, de VAcad. de méd., 1880. — J. Simon, Etude comparative de l'action physiologique des principaux alcaloïdes du quinquina. Th. de Paris, 1883. 2 J. Marty, Bull. gèn. de thêrap., 1884.

(3) Le Juge de Segrais, Étude sur la cinchonidine et ses sels comme succédanés de la quinine (Arch. gèn. de méd., 1886, t. II, p. 420, 693). — De Brun, Revue de méd., 10 sept. 1890. — MonizoT, Th. de Montpellier, 1893.

102 A. LA.VERAN. — PALUDISME.

battre; 3° profiler de la tolérance qui existe au début pour administrer la dose la plus forte d'arsenic et diminuer graduellement la dose à mesure que la tolérance baisse; 4° prendre le médicamcul pendant les phases d'apyrexie aussi bien que les jours de fièvre; 5° continuer le traitement pendant un temps proportionné à l'ancienneté de la maladie; 6° faire usage d'une alimentation substantielle el très abondante, de vin généreux, etc.

En général, les malades supportent bien 3 à 4 centigr. d'acide arsénieux dans les premiers jours du traitement. Boudin a prescrit jusqu'à 10 centigr. d'acide arsénieux dans les vingt-quatre heures; une pareille dose peut amener de graves accidents et la hardiesse avec laquelle Boudin maniait l'acide arsénieux ne doit pas être imitée.

La médication de Boudin a été abandonnée complètement. Lorsqu'on donne l'arsenic à dose élevée pendant quelque temps on voit presque toujours survenir des accidents gastro-intestinaux très préjudiciables au traitement; ces accidents entravent la nutrition et on conçoit difficilement comment Boudin, qui connaissait les heureux effets d'une alimentation substantielle et abondante chez les palustres, a pu conseiller l'emploi de l'acide arsénieux à aussi hautes doses. L'action reconstituante de l'arsenic à petite dose est hors de doute, son action fébrifuge est très conlestable ; aucun médecin consciencieux ne voudrait faire l'essai du traitement de Boudin dans les formes graves du paludisme.

Le soufre el l'iode, qui sont des métalloïdes voisins de l'arsenic et qui, comme l'arsenic, sont des parasiticides énergiques, devaient naturellement attirer l'attention des expérimentateurs.

La médication iodée a été préconisée à plusieurs reprises pour le traitement des fièvres inlermiltenles, notamment par Boinet (1), par F. de Willebrand, professeur à l'Université d'Helsingfors (2), par Barilleau et Seguin et par plusieurs médecins italiens : Gualdi, Cantani, Regnoli, L. Concelti.

La strychnine et la noix vomique, préconisées par Pearson-Nash 3 , doivent prendre rang à côlé de l'arsenic parmi les médicaments qui, grâce à leurs propriétés toniques, rendent des services dans le traitement des fièvres rebelles et de la cachexie palustre, mais dont les vertus fébrifuges sont très problématiques.

On a préparé à l'aide des feuilles ou de l'écorce d'Eucalyptus différents produits qui ont été essayés dans le traitement des fièvres palustres. Trislani, Brunei, Castan, Gubler auraient obtenu ainsi des succès; la plupart des observateurs onl administré ces produits sans résultat, même dans les fièvres intermittentes simples.

(1) DoiNET, Traité d'iodo thérapie.

(2) F. dr Willebrand, Arch. gén. de mèd., 1869, t. II, p. 40.

(3) Pea rson-Nash, The Lancel, 1867.

PROPHYLAXIE

Le bleu de mél/ujlène colore bien les hématozoaires du paludisme; c'est eu se basant sur ce fait que Ehrlich et P. Guttmann ont tenir d'employer ce produit dans le traitement du paludisme. La première semaine on donne 50 centigr. par jour (cinq cachets de 10 centigr. chaque), les semaines suivantes 30 centigr. par jour.

J'ai prescrit sans succès le bleu de méthylène à des malades atteints de fièvre intermittente (1); il n'est plus douteux aujourd'hui que ce médicament ne peut pas être substitué à la quinine dans le traitement du paludisme.

Le chlorhydrate de phénocolle est sans action sur l'évolution de l'hématozoaire du paludisme.

Il en est de même des cacodylates et de Yarrhénal qui ont été préconisés par M. le professeur Gautier dans le traitement du paludisme (2).

L'euquinine (éther éthylearbonique de la quinine) peut rendre des services, surtout dans la thérapeutique infantile. Les enfants qui prennent difficilement la quinine avalent sans peine l'euquinine dont l'amertume, beaucoup moindre, disparaît dans le lait sucré. L'euquinine, moins active que la quinine, doit être prescrite à plus forte dose (lgl',50 à 2 grammes chez l'adulte, 0sr,50 à 1 gramme chez les enfants) (3).

Les essais de sérothérapie (sérum de convalescents de fièvre palustre, sérum d'animaux réfractaires au paludisme) ou d'opothérapie (extraits de rate, de moelle osseuse de bœuf, etc.) n'ont donné que des résultats négatifs.

PROPHYLAXIE. — La découverte du rôle des Anophèles dans la propagation du paludisme a permis de formuler la prophylaxie de cette redoutable endémie avec plus de précision qu'autrefois; parmi les mesures anciennes, beaucoup sont d'ailleurs excellentes et s'accordent très bien avec la doctrine anophélienne.

Les mesures rationnelles à prendre contre le paludisme peuvent se résumer comme il suit : 1° détruire les moustiques; 2° se protéger contre les piqûres de ces insectes ; 3° guérir tous les malades atteints de paludisme, afin qu'ils ne puissent pas servir à infecter les Anophèles; 4° rendre les individus sains réfractaires au paludisme" (4).

1° Destruction des moustiques. — Cette destruction, impossible dans beaucoup de localités, est possible dans d'autres ; des

(1) A. Laveran, Soc. de Mol., 30 janvier 1892. %

(2) A. Gautier, Acad. des se, 10 février; Acad. de méd., 11 février et 30 décembre 1902. — A. Lavehan, Acad. de méd., 16 décembre 1902 et 13 janvier 1903.

3 Voy. notamment : Paneorossi, Gaz. deç/li Ospedoli, 3 octobre 1897. — E. Sylvain, Archiv fur Schiffs und Tropen Hyyicnc, février 1903.

(i) Instruction de l'École de Livcrpool pour la prévention du paludisme. Liverpool, 1900. — R. Ross, Mosquito-Bri^ades and how to organise tliem. London, 190'.!. — Atli délia Soc. per yli Sllldi délia malaria 1900-1901 (passim). — A. Lavehan, Prophylaxie du paludisme. Paris, 1903 (in Encyclopédie de Léauté).

résultats remarquables ont éLé obtenus notamment à la Havane ; les mesures énergiques prises, dans cette ville, par les médecins américains pour la destruction des moustiques ont fait .disparaître presque complètement la fièvre jaune qui est propagée, comme le paludisme, par des Culicides, et ont produit en môme temps unidiminution marquée de l'endémie palustre (1).

A Ismaïlia (isthme de Suez) la destruction des moustiques faite d'une façon méthodique et, il faut le dire, dans des conditions exceptionnellement favorables, a eu pour conséquence l'assainissement de cette localité naguère très insalubre (2),

Les Culicides ont besoin d'eau stagnante pour se reproduire, ils déposent leurs œufs à la surface de l'eau, et leur vie, à l'étal de larves et de nymphes, est purement aquatique. La première mesure à prendre, pour la destruction de ces insectes, consiste donc à supprimer toutes les collections d'eau stagnante.

C'est un fait connu depuis longtemps que, pour assainir un pays, il faut dessécher les marais, endiguer les cours d'eau, drainer le sol, toutes mesures qui ont pour effet de faire disparaître les eaux stagnantes. Ces opérations sont malheureusement fort coûteuses, mais, en dehors des grands travaux d'assainissement, on pourra, dans beaucoup de localités, prendre des mesures efficaces pour détruire les moustiques ou du moins pour en diminuer le nombre.

Les mares à Anophèles situées à proximité des habitations sont souvent de faible étendue, ce qui permet de les faire disparaît t e facilement au moyen de drains d'écoulement ou en les comblant. Dans les habitations, dans les cours, dans les jardins, on fera disparaître tous les réservoirs inutiles : baquets, tonneaux, puits abandonnés, débris d'ustensiles ou de vaisselle retenant assez d'eau pour permettre aux larves de Culicides de se développer.

Lorsque des mares ou des réservoirs servant au développement des Culicides ne peuvent pas être supprimés, le meilleur moyen de détruire les larves de Culicides consiste à répandre un peu d'huile à brûler ou d'huile de pétrole à la surface de l'eau. Ce procédé, qui est connu depuis longtemps, a été expérimenté un grand nombre de fois avec succès, notamment en Amérique par Mmo Aaron et par Howard en 1893-1894 (3). Des gouttelettes d'huile pénètrent dans les trachées des larves qui viennent respirer à la surface de l'eau et les oblitèrent (4).

Le meilleur mode d'emploi de l'huile de pétrole ou kérosène

(L) Gorgas, Statistique vitale de la Havane, cité par R. Ross, Mosquito-Bri-

irades, etc., op. cit. , , .. , .,

(2) R. Ross La malaria ù Ismaïlia et à Suez [2« Congres égyptien de méd., Compte rendu, t. 1. P. OS). - A. Pressât, Presse médicale, 30 juillet 1901

(3) Lasiborn, Dragon-flies versus mosquitoes. New-York, i 890. - L.-O. Howard, An experinient egainst mosquitoes (Insecl Life, t. V et VI).

(.'.) A. Laverai»-, Soc. de ^iol., 20 janvier 1900.

PROPHYLAXIE

consiste à tremper, clans le pétrole, un chiffon qui a été fixé à l'extrémité d'une perche et à badigeonner avec ce chiffon la surface de l'eau. Il suffit d'employer 15 centimètres cubes d'huile de pétrole par mètre carré de surface.

Le pétrole s'évapore assez rapidement; il est nécessaire, par suite, de recommencer l'opération tous les quinze jours.

Le permanganate de potasse et la chaux vive, qui ont été également préconisés pour la destruction des larves de Culicides, donnent des résultats beaucoup moins satisfaisants que l'huile de pétrole.

Un bon moyen d'empêcher les Culicides de se reproduire dans une pièce d'eau consiste à mettre dans cette pièce d'eau des poissons qui sont de grands destructeurs des larves de Culicides ; les épinoches et les cyprins sont très utiles dans ce but.

La destruction des Culicides parvenus à l'état d'insectes ailés est - beaucoup plus difficile que celle des larves. On emploie, dans le midi de l'Europe, pour débarrasser de moustiques les chambres à coucher, des cônes à base de poudre de pyrèthre. Le soir, avant de se coucher, on ferme les fenêtres et on allume un cône qui bride en dégageant une fumée assez irritante. Il est désagréable de respirer l'air mélangé à cette fumée; d'autre part, les moustiques sont seulement engourdis : au bout de quelques heures ils se réveillent et piquent.

Les Japonais brûlent, pour se débarrasser des moustiques, une poudre végétale dont la composition n'est pas exactement connue ; l'odeur de celte poudre met en fuite les moustiques et le chassemoustiques japonais a l'avantage de fonctionner avec les fenêtres ouvertes (1).

Beaucoup d'autres substances ont été expérimentées sans succès comme culicicides.

L'acide sulfureux détruit très rapidement les moustiques, mais on ne peut pas l'utiliser dans des locaux habités.

2° Mesures à prendre pour se protéger contre les piqûres des moustiques. — Le choix de l'habitation a une grande importance dans les pays palustres. On trouve souvent, dans la même localité, à quelques centaines de mètres les unes des autres, des maisons salubres, dans lesquelles on est à l'abri des moustiques et des maisons insalubres où les moustiques abondent. Les maisons situées dans les parties centrales des agglomérations, sur des points élevés et bien ventilés, seront choisies de préférence à celles qui se trouvent dans des quartiers bas, sur le bord d'un cours d'eau, ou bien dans la banlieue, au milieu des jardins. Les jardins, les bois ombreux fournissent des abris excellents aux Anophèles.

I) A. Lavera», Acatl. de mid , 22 nov. ]go4.

106 A. LAVERAN. — PALUDISME.

Les Européens se logeront aulunl que possible loin des quartiers indigènes.

Les moyens mécaniques de protection contre les moustiques donnent d'excellents résultats.

La moustiquaire, qui est employée depuis longtemps contre 1rs piqûres des moustiques, est aussi un bon moyen de protection contre la fièvre.

Pour que la moustiquaire rende tousles services qu'elle peut rendre, il faut qu'elle soit installée et entretenue avec beaucoup de soin. Le lit doit être surmonté d'un cadre en bois, de même grandeur que lui, qui supporte la moustiquaire en tulle blanc. La moustiquaire ne doit pas traîner à terre, mais il faut qu'elle soit assez longue pour qu'on puisse rentrer son bord inférieur sous le matelas quand on s'est glissé dans le lit.

On visitera souvent la moustiquaire pour s'assurer qu'elle n'est ni déchirée ni décousue, et on détruira les Culicides qui auraient réussi à s'y introduire.

Si bien installée que soit la moustiquaire, elle ne protège que lorsqu'on est au lit; or les Anophèles piquent souvent le soir, avant l'heure du coucher ; en outre la moustiquaire gène la circulation de l'air autour du dormeur, ce qui est un sérieux inconvénient dans les pays chauds.

La protection méthodique de l'habitation au moyen de Iodes métalliques, quia été préconisée dans ces dernières années, remplace avantageusement les moustiquaires. De nombreuses expériences faites en Italie, en Corse, à Formose, etc., ont démontré l'efficacité de cette mesure prophylactique (1); les résultats de ces expériences ont été assez décisifs pour que la loi italienne du •2 novembre 1901 ait rendu la protection des habitations, au moyen de toiles métalliques, obligatoire en pays palustre pour tous les employés et ouvriers du gouvernement.

Dans la chambre bien protégée au moyen des toiles métalliques, on est à l'abri des mouches et des moustiques dans la journée aussi bien que lanuit; le soir, on peut allumerunelampesansfermerlesfenètres, on peut enfin dormir sans moustiquaire et les fenêtres ouvertes, ce qui dans les pays chauds, est un bienfait inappréciable (2).

La protection de l'habitation peut être totale ou partielle; dans le premier cas les fenêtres, les portes faisant communiquer l'habitation avec l'extérieur, les soupiraux des caves elles orifices des cheminées

(1) A. Cflui, La nuovn profllassi délia malaria ncl Lazio, 1900 - Grassi, Studi di ïno zoologo sulla malaria, V édit. Rome, 1901. - Aiti per gh stud, del a nudzr L Rome 1900-190S, passim. - F. Battbsti, Ligue corse contre le palud.sme, Tompiïr'eZs pou/m* et pour l'JOS. N. Mise, .-lrcft. f.

huniene l«r ianv. 1904. - Kehmorgant, Ann. d'hyg. et de méd. colon.. 1904, p. 340.

(2) A Lavbra», Rappel sur un travail de M. le Dr M,chon, Acad. de méd., 26 mai 1903.

PKOl'HYLAXIE.

doivent être garnis de toile métallique ; dans le second cas, on se contente de protéger les chambres à coucher. La protection totale est la meilleure, mais la protection partielle a l'avantage de coûter moins cher et elle donne des résultats satisfaisants si l'on a soin de se retirer le soir dans les chambres protégées.

Les toiles métalliquesdoivenlêtre installées aux fenêtres de manière à pouvoir être enlevées pendant l'hiver; il faut aussi que la présence de ces toiles n'empêche ni l'ouverture ni la fermeture des volets si nécessaires, dans les pays chauds, pour protéger l'habitation contre les ardeurs du soleil.

Pour les portes, le dispositif le meilleur consiste dans l'emploi detam bours en toile métallique dont les portes sont à fermeture automatique .

Les orifices supérieurs des cheminées seront coiffés de cylindres garnis de toile métallique ; il est nécessaire que ces appareils puissent être enlevés en hiver, qu'ils soient mobiles par conséquent.

Les toiles métalliques qui donnent les meilleurs résultats sont des toiles en fer galvanisé dont les mailles ont 1 mm. au plus d'ouverture. Les toiles en fer ordinaire s'oxydent rapidement et deviennent très cassantes. Lorsqu'on peint ces toiles pour leur donner plus de durée, on oblitèreune partie des mailles. Les toiles de cuivre sont d'un bon usage, mais trop coûteuses.

A défaut de toiles métalliques, on peut garnir les fenêtres avec du tulle de moustiquaire.

Les personnes obligées de sortir le soir ou la nuit se protégeront en fixant sur leur coiffure un manchon en tulle ou en gaze dont le bord inférieur sera rentré sous les vêtements et en mettant des gants.

Un grand nombrede substances volatiles ou de pommades ont été préconisées contre les piqûres des moustiques ; l'expérience a démontré que ces moyens de défense étaient tout à fait insuffisants.

L'agitalionde l'air éloigneles moustiques. Onautilisé,ens'appuyant sur cette observation, les ventilateurs et en particulier les éventails qui sont connus dans les pays chauds sous le nom de punkas ; on fabrique aujourd'hui des ventilateurs à ailettes, mus par l'électricité ou par des mouvements d'horlogerie, qui rendent de grands services dans les pays chauds ; en même temps qu'ils éloignent les moustiques, ces ventilateurs procurent, par l'agitation incessante de l'air, une agréable sensation de fraîcheur.

3° Prophylaxie médicamenteuse. — L'emploi préventif de la quinine contre le paludisme n'est pas nouveau; au milieu du siècle dernier, il était déjà d'usage, dans la marine anglaise, de faire prendre du vin de quinquina aux matelots qui devaient descendre h terre sur des côtes insalubres. Un grand nombre de faits favorables à l'emploi préventif de la quinine ont été publiés ( 1 ) et l'on peut dire que

(1) A. Laverais, De l'emploi préventif de la quinine contre le paludisme (/?e»»e d'hygiène, iKOfi).

lus A. LAVERAN. — PALUDISME.

l'efficacité de la quinine administrée préventivement est aussi bien démontrée que son efficacité thérapeutique. Les notions nouvelles que nous avons acquises sur le mode de propagation du paludisme ont augmenté encore l'importance prophylactique de la quinine. L'emploi préventif de ce médicament n'est plus seulement, comme autrefois, une mesure de prophylaxie individuelle ; c'est en même temps une mesure des plus utile pour la prophylaxie générale, pour l'assainissement des localilés palustres. Administrés à des individus sains, les sels de quinine empêchent le développement de l'hématozoaire spécifique chez ces individus ; administrés à des individus déjà impaludés, ils empêchent les rechutes, très dangereuses au point de vue de la propagation du paludisme, puisque c'est en piquant ces malades, au moment des rechutes, que les Anophèles s'infectent et deviennent aptes à transmettre le paludisme.

Comment et à quelles doses faut-il prescrire la quinine préventivement? On peut ramènera trois les méthodes qui ont été préconisées:

Doses quotidiennes faibles : Ob',10 à 0"',25 de sulfate ou de chlorhydrate de quinine;

Doses moyennes (OB' , 30 à Ob',50) tous les deux ou trois jours.

Doses fortes (0*r,60 à I gramme) tous les quatre ou sept jours.

Ces trois méthodes comptent des succès ; la meilleure me paraît être celle qui consiste à donner, tous les deux jours, des doses moyennes. Les doses quotidiennes faibles sont peu efficaces quand il s'agit de prévenir des rechutes, chez des sujets déjà impaludés; les doses fortes produisent souvent quelques troubles nerveux, des bourdonnements d'oreilles en particulier; de plus, comme ces doses sont prescrites à de longs intervalles, et que la quinine est éliminée au bout de 48 heures, l'organisme reste sans défense pendant plusieurs jours, entre deux prises.

Les pilules et les comprimés de quinine sont d'un emploi commode.

En Italie on a compris la nécessité de procurer aux plus pauvres de la quinine de bonne qualité et à bon marché ou même gratuitement.

La loi du 23 décembre 1900 autorise le ministre des finances à vendre au public le chlorhydrate et le sulfate de quinine; ces sels sont préparés sous forme de comprimés de 0*r,20 chaque. Le prix de vente d'un tube contenant 10 tablettes ne doit pas dépasser 40 centimes pour le chlorhydrate, 33 centimes pour le sulfate.

D'après la loi italienne du 2 novembre 1901, la quinine doit être fournie gratuitement aux ouvriers dans toutes les régions palustres : la dépense est à la charge des patrons. Les administrations municipales doivent fournir gratuitement de la quinine aux indigents, suivant les prescriptions du médecin.

L'Académie de médecine a émis le vœu que la vente de la quinine fût réglementée dans les régions palustres de la France et dans nos

PROPHYLAXIE

colonies, comme elle l'esl en Italie (1), mais ce vœu est resté stérile jusqu'ici.

Plusieurs médicaments : cinclionine, cinchonidine, euquinine, acide arsénieux, etc., ont été employés comme succédanés de la quinine à titre préventif; aucun de ces médicaments ne possède une activité comparable à celle de la quinine. L'acide arsénieux notamment a été expérimenté sans succès en Italie.

La quinine ne protège contre le paludisme qu'à la condition d'être continuée aussi longtemps que l'on est exposé aux causes d'infection.

Toutes les tentatives d'immunisation contre le paludisme (en dehors de l'emploi delà quinine) ont échoué jusqu'ici. Les essais faits avec le sérum des convalescents de fièvre palustre et avec le sérum d'animaux réfractaires au paludisme n'ont donné que des résultats négatifs.

Les mesures de prophylaxie énumérées ci-dessus sont assurément les plus efficaces, celles qu'il est le plus urgent de prendre en pays palustre, mais elles ne représentent pas toute la prophylaxie du paludisme. Beaucoup de causes étrangères en apparence au développement du paludisme peuvent exercer, sur cette endémie, une influence favorable ou défavorable.

Toutes les causes débilitantes aggravent l'anémie palustre ; toutes les causes qui augmentent le bien-être dans une agglomération et par suite la force de résistance des individus ont au contraire pour effet une diminution de cette endémie. C'est ainsi que l'on peut faire figurer parmi les causes d'assainissement des pays palustres : le percement de rouLes, la construction de chemins de fer, toutes les améliorations dans la culture du sol, les progrès réalisés dans l'hygiène de l'habitation et de l'alimentation et en particulier l'adduction d'eau de bonne qualité.

Les excès de toute sorte et la fatigue qui en résulte favorisent l'invasion du paludisme et en aggravent les accidents ; l'hygiène individuelle doit donc être l'objet d'une surveillance attentive dans les pays palustres.

(1) Acad. de méd., 24 décembre 1901. Des ligues contre le paludisme dues à l'initiative privée ont été créées en Corse et en Algérie et ont rendu déjà de grands services.

TRYPANOSOMI/VSE HUMAINE