L.-H. THOINOT

— CHOLÉRA ASIATIQUE

quelles sonl les conditions hygiéniques des agglomérations où l'orage est resté sans effet, et de celles où il a une inlluence notable, on voit que, clans les premières, l'eau est bonne et ne peut être souillée; que clans les secondes, au contraire, la contamination des eaux (sourcesou puits) est facilement réalisable. Il est par suite grandement probable que c'est en souillant les eaux potables d'un pays, en mêlant à ces eaux toutes les immondices répandues sur le sol, immondices qui renferment le germe cholérique, que les orages agissent sur la marche d'une épidémie. » Les trois faits suivants, empruntés au choléra de 1884, ont la valeur d'une expérience.

A Tourves (Var), des cas s'étaient produits dans le village ; les déjections cholériques mêlées aux fumiers séjournaient dans la rue. L'eau potable était rare à cause de la sécheresse. Un orage éclate qui remplit un puits, au bas du village : l'eau y était chargée de toutes les immondices entraînées de la surface du sol. Les habitants du quartier s'empressent d'aller puiser à ce puits, jusque-là à sec. L'épidémie touchait à sa fin : quarante-huit heures après des cas éclatent soudain, dans le quartier, parmi les habitants qui avaient fait usage de l'eau du puits.

Aux Sénés, l'épidémie allait languissante. Du 15 au 17 août huit cas mortels se produisent subitement : un orage avait éclaté, et entraîné dans le puits unique toutes les immondices du hameau.

A Saint-Uemèze (Ardèche), enfin, un cholérique venu du dehors était en traitement depuis le 11 août; ses déjections étaient jetées à la rue. Le 29, second cas. Le 4 septembre, orage; le S, quatre cas nouveaux, et six le lendemain : il n'y a que des puits à Saint-Remèze, et le sol y est d'une perméabilité complète.

La durée des épidémies abandonnées à elles-mêmes est, comme la marche, chose trop variable pour prêter à une formule générale : « La plus courte durée doit être de quinze jours à irois semaines, dit Gnesinger ; la durée moyenne dans les petites villes peut être évaluée à deux ou trois mois, dans les grandes villes à quatre ou six mois; mais les épidémies n'ont pas toujours cette évolution régulière; elles peuvent durer pendant une année et plus. »

Les épidémies parisiennes, pour prendre un exemple, ont duré : en 1832, de mars à septembre; en 1849, de mars à octobre; en 1853-1854, de novembre 1853 à décembre 1854; en 1865-1866, du 24 août 1865 au 11 janvier 1866, et du 13 juillet au 29 novembre 1866; en 1S73 du 4 novembre au 30 novembre ; en 1884, du 4 novembre au 31 décembre ; en 1892 d'avril ou, mieux, de mai à décembre.

Quelle est la raison de la cessation des épidémies locales?

On ne peut faire ici que des hypothèses. Elle ne tient pas sans doute à ce que tous les individus cholérisables ont payé tribut, puisque, à quelques mois de distance, une reviviscence peut encore faire de nombreuses victimes. Elle ne paraît pas tenir non plus à la disparition du germe, puisque celui-ci se rencontre dans les eaux d'une localité qui

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vient de subir le choléra, bien des mois encore après la période d'épidémie ; il faut admettre que c'est aux qualités du germe lui-môme, à son affaiblissement, que la cessation doit être imputée (?).

Les reviviscences sont un phénomène propre aux épidémies locales comme au choléra pandémique. Après une période d'extinction complète, qui peut aller certainement jusqu'à plusieurs mois (173 jours dans l'épidémie parisienne de 1865-1866), et que quelques auteurs portent même très hypothétiquement à plusieurs années (1), on observe quelquefois un réveil sur place de l'épidémie.

« Les intermissions, dit Griesinger, tombent très souvent en hiver, ou au printemps (Moscou, 1830-1831 ; Vienne, 1831-1832 ; Londres, 1818-1819) ; parfois cependant elles tombent en été (Utrecht, 1849). »

La reviviscence apparaît comme fonction de plusieurs termes. L'un d'eux est évidemment la non-disparition du germe cholérique après la cessation de la manifestation épidémique. Cette survivance du germe est évidente, au moins dans l'eau, le plus puissant des véhicules du choléra, depuis les travaux de MM. Blachstein et Sanarelli qui ont montré le bacille cholérique encore présent dans les eaux de la Seine en aval de Paris d'avril à août 1893, c'est-à-dire huit mois après la cessation de l'épidémie. Quant aux autres termes, ils sont encore hypothétiques; on peut invoquer la récupération de virulence du microbe, la création de novo de l'état réceptif chez une collection d'individus, etc. Ces hypothèses attendent leurs preuves (2).

IV. L'individu devant le choléra. — Réceptivité et immunité individuelles. — Tous les individus ne sont pas égaux devant le choléra : plus que pour toute autre maladie infectieuse, il existe ici des causes physiologiques et pathologiques marquant l'individu pour le choléra, et d'autre part on observe des faits d'immunité individuelle véritablement surprenants.

A. Réceptivité individuelle et ses causes adjuvantes : états physiologiques et pathologiques ; professions- — La réceptivité n'est pas éteinte par une attaque antérieure : par là le choléra se rapproche d'une autre maladie également toximicrobienne, la diphtérie; le cho-

(1) Nous faisons allusion à ceux qui voient dans le choléra de 1890, en Espagne, une reviviscence du choléra de 1885, et dans le choléra de la Seine en 1892 un réveil de celui de 188i (?).

(2) La question des reviviscences du choléra sera éclairée, dans une de ses parties au moins, quand des études poursuivies avec méthode et persévérance nous auront montré : 1° la durée maxima de la survivance du germe cholérique dans les mbi potables et le sol d'une localité qui vient de subir l'infection; 2° la nature exacte des enlèriles choléri formes, cas de choléra nostrâs, etc., qui s'observent dans les périodes intercalaires aux manifestations cholériques. 11 sera peut-être possible alors de relier rationnellement les reviviscences aux épidémies qui les ont précédées, de décider surtout si des reviviscences peuvent réellement se produire cinq et septans après une épidémie, comme cela a pu être soutenu pour les faits d'Espagne et de France. Il restera toujours d'ailleurs une inconnue : le pourquoi de la cessation de l'épidémie et le pourquoi de son réveil.

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léra peut récidiver chez un individu, soit au cours de deux épidémies différentes, soit dans ta même épidémie (Griesinger).

Si la raison intime de la réceptivité cholérique nous échappe encore (Voy. ci-dessous), nous saisissons au contraire fort bien les causes objectives qui rendent l'individu particulièrement susceptible au choléra, en un mot les causes adjuvantes de la réceptivité.

Le choléra est une maladie de tous les climats, de toutes les races : la race noire, la race jaune, la raceblanche, l'Indien d'Amérique, etc., se sont montrés également réceptifs.

Il ne semble pas que le sexe ait une influence quelconque dans la réceptivité : les femmes cependant, en 1849 et en 1853-1854, ont été plus atteintes que les hommes. Peut-être faut-il voir là simplement le résultat d'une exposition plus grande aux atteintes du choléra.

Tousles d^es'sonl frappés, mais d'une façon singulièrement inégale : de la naissance à deux ans, les enfants contractent assez facilement la maladie (1) ; de deux à quinze ans ils sont peu pris; mais de quinze ans à la vieillesse la réceptivité va croissant avec l'âge (Briquet).

Les vieillards, et surtout les vieillards agglomérés, offrent une morbidité cholérique des plus élevée; rappelons ici seulement qu'en 1884 l'asile de l'avenue de Breteuil (Paris) renfermait 217 vieillards lorsque le choléra y pénétra : 79 furent atteints, ce qui correspond à une morbidité de 368 p. 1000.

Mais ce qui prédispose avant tout au choléra, ce sont la misère physiologique et les états pathologiques, en un mot tout ce qui débilite l'organisme et le prive de sa résistance ; la vieillesse n'est-elle pas d'ailleurs elle-même une sorte de misère physiologique?

« Le choléra est une maladie du prolétariat et principalement des classes pauvres », a dit Griesinger. Toutes les épidémies qui ont régné à Paris, de 1832 à 1892, en ont fourni la preuve évidente : les cartes de Paris, dressées pour chaque épidémie, et teintées, arrondissement par arrondissement, suivant le taux de la morbidité cholérique, donnent du même coup le degré d'aisance moyenne delà population de chaque arrondissement.

Les épidémies atteignant les bagnes français en 1849, populat.on éminemment entachée de misère physiologique, fournissent des résultats concordants : le bagne de Brest, sur 3 000 forçats, a 189 cas, soit 60 p. 1000 de morbidité; celui de Rochefort a 72 p. 1000 (Briquet)

Dans les dépôts de mendicité, à la misère s'ajoute la vieillesse, el ces deux conditions réunies font prévoir quels ravages y doit optrer le choléra. Le dépôt de mendicité de Saint-Denis avait été violemment touché en 1849; il fut pris encore en 1884. En 1892, ce dépôt

(1, Les nourrissons, atteints en faible proportion dans J-^^;^::1^ sont pris en masse, et d'une façon grave, quand le choiera pcnctie aa Maternité.

ÉTIOLOGIE.

était transféré à Nanterre. Le foyer cholérique principal se produisit dans une salle contenant 100 sujets; sur les 100, 26 furent pris, soit une morbidité de 200 pour 1 000 !

L'alcoolique, véritable déprimé, offre, de l'avis général, une réceptivité toute spéciale au choléra.

A côté de la misère physiologique, il faut placer les états pathologiques. Comme Griesinger l'a fort bien dit, si la fièvre typhoïde choisit ses victimes parmi les gens bien portants, le choléra choisit les siennes parmi les malades et les convalescents de maladies graves.

Les individus atteints de troubles chroniques de la muqueuse digestive, de fièvre intermittente, etc., sont en particulier des victimes toutes désignées. On a pu croire que la phtisie et le choléra étaient antagonistes : il n'en est rien. Gendrin a montré pour le choléra de Paris en 1832 et 1849, Haller pour le choléra de Vienne en 1855, que les phtisiques offraient une grande réceptivité au choléra.

Mais de tous les états pathologiques, aucun ne crée une réceptivité cholérique égale à celle que donne Y aliénation mentale; les cas de choléra sont dans les établissements d'aliénés aussi nombreux que graves.

« Sur une population d'environ 10 000 aliénés, la mortalité a été d'environ 9 p. 100, et sur 3 malades il y a généralement eu 2 décès », disait Briquet à propos de l'épidémie de 1849. Voici des faits, encore plus frappants, empruntés au choléra français de 1834 et 1892. En 1884 cinq asiles renfermant une population totale de 4 580 aliénés furent frappés : ils donnèrent 393 cas, soit une morbidité de 87 p. 1000. A l'asile de Limoux, 517 aliénés, 30 cas, soit 58p. 1000; à l'asile de Braqueville (Toulouse), 853 aliénés, 65 cas, soit 79 p. 1000; à l'asile de Montperrin (banlieue d'Aix), 800 aliénés, 73 cas, soit 91 p. 1000; à l'asile de Saint-Pierre (Marseille), qui avait déjà été fort éprouvé en 1854 et 1865, 1150 aliénés, 110 cas, soit 105 p. 1000.

A Bonneval, en 1892, le choléra a frappé en bloc 56 aliénés sur 483, soit une morbidité de 115 p. 1000; mais si l'on n'envisage que le quartier des femmes où 52 furent atteintes sur 288, on obtient la proportion de 180 p. 1000 !

A côté de ces divers états pathologiques durables, il faut mentionner les troubles passagers de la santé qui paraissent nettement ouvrir la porte au choléra.

« Tout ce qui trouble V activité régulière de la digestion et principalement les végétaux contenant beaucoup d'acides ou une forte proportion d'eau, les fruits verts, les concombres, beaucoup de légumes, etc., toutes les viandes corrompues, une grande quantité de graisse, les boissons fermentées, l'eau froide en abondance, era un mol tout ce qui importune la susceptibilité gastrique, agit au moment de l'épidémie comme influence nuisible pouvant développer le choléra... Lorsque la diarrhée existe déjà, un simple écart de régime, un repas trop abondant peuvent donner lieu au développement du choléra... L'orgie el l'ivresse, aussi bien qu'une diète exagérée, établie sans transition, troublent la

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digestion, et agissent comme influences nuisibles. Le nombre plus considérable de malades que l'on a parfois à traiter le lundi dans les grandes villes est le résultat des plaisirs du dimanche. L'usage des purgatifs et des vomitifs n'esl pas sans danger en temps d'épidémie, el quelquefois le choléra survient directement après leur emploi. » (Gricsingcr.)

Les refroidissements, ceux surtout qui portent sur l'abdomen, et frappent des individus diarrhéiques ; les veilles, les efforts exagérés, les chagrins : en un mot l'ensemble des causes déprimantes accidentelles de l'organisme, agissent encore de même.

On a d'autant plus de chances de subir une infection qu'on est moins apte à s'en défendre (et nous venons d'éludier toutes les causes qui désarmentl'individu devant le choléra), ou que, sans prédisposition spéciale, on s'y expose davantage : or, il est des professions qui comportent une exposition répétée au germe cholérique.

Telles sont,, avant tout, les professions de blanchisseur — dont nous avons ailleurs relevé les dangers, — de médecin, d'infirmier.

Griesinger a consacré un intéressant article au choléra chez les médecins et infirmiers, que nous reproduisons ici :

« À Moscou, en 1 840, le personnel des hôpitaux fut atteint dans la proportion de 30-40 p. 100, alors que dans la population de la ville la proportion n'était que de 3 p. 100 (Jsehnicben) ; à Berlin, en 1831, à l'hôpital de Romberg, sur M5 personnes, 54 tombèrent malades; en 1837, 14 infirmiers furent atteints sur un nombre de 65 à 70 (un cinquième) et il y en eut une fois sept dans l'espace de vingt-quatre heures. A l'hôpitalde la Charité, à Paris, en 1849, le sixième des employés de l'hôpital fut atteint, alors que le vingt-cinquième seulement de la population l'élaitdans la ville ; à Millau, en 1848, sur 16 médecins, 8 furent frappés ; à l'hôpital de la marine, à Toulon, en 1842, 1 0 officiers de santé étaient atteints sur 35, 5 mouraient ; à l'hôpital militaire, également, la proportion était de 8 sur 32; sur les 30 journaliers qui portaient les cadavres un tiers mourait au bout de quelques jours (Rcynaud) ; à Stockholm, en 1853; sur un personnel hospitalier de 536, la proportion de malades était d'un huitième et la mortalité d'un seizième ; à Carlscrone, elle était d'un cinquième et la mortalité d'un neuvième (Wistrard) ; à l'hôpital de Vienne, en 1854, sur 36 infirmières, 7 furent atteintes du choléra (2 moururent), 3 d'une « diarrhée oui dégénéra en typhus » ; les 7 hommes de journée qui avaient à accompagner ou à transporter les malades furent lous pris du troisième au huitième four d'une diarrhée continue et épuisante, etc. (Hallen); en 1849, à l'hôpital de Strasbourg, sur 10 infirmiers, 5 étaient frappés ; en 1854 la proportion était de 3 sur 10, etc. (Reuss). » (Griesinger.)

B. immunité cholérique individuelle. - Ne prend pas qui rcul le choléra etlesfaits d'observation le prouvent. Nous avonscité ailleurs le fait presque expérimental de Macnamara où, sur dix-neuf sujets c,ui ingérèrent une eau souillée de matières cholérigènes, cinq seulement furent malades. Voici un autre fait moins concluant :

ÉTIOLOGIE.

La dame R..., qui fut lcpremiercasnolé à Avignon en 1884-, arrive dans celle ville déjà atteinte de diarrhée; elle descend dans un hôtel, passe la nuit avec son amant qui ne cesse de la tenir entre ses bras, a des rapports avec elle, et, alors que les phénomènes cholériques se déclarent, l'embrasse sur la bouche . entre les vomissements. La femme R... est transportée d'urgence à l'hôpital el y meurt : son amant reste indemne.

Les dernières éludes biologiques sur le choléra ont, d'autre part, démontré qu'au cours d'une épidémie cholérique des individus peuvent présenter dans leurs selles des bacilles cholériques et rester indemnes.

Rumpf et Gaffky ( I) rapportent qu'à deux reprises, à Hambourg, on a examiné les matières fécales de toutes les personnes qui s'étaient trouvées en rapport avec un cholérique. Dans une première série, portant sur 24 personnes, 4présentèrent le bacille de Koch, sans accuser aucun trouble ; dans la seconde, n personnes furent examinées : deux eurent le choléra, mais quatre présentèrent comme elles des bacilles virgules dans leurs selles sans aucun dérangement de la santé. Dans la posl-épidémie de Hambourg en 1892, Th. Rumpel vit dix-neuf sujets rendre des bacilles virgules dans leurs matières fécales sans éprouver aucun malaise (2).

A ces faits significatifs il faut ajouter encore tous les essais d'ingestion de culture vibrionienne dont la plupart n'ont amené aucun trouble morbide, tout en déterminant une abondante élimination de bacilles virgules par les selles (3).

C. Les théories de la réceptivité et de l'immunité cholériques. — L'observation et l'expérimentation s'unissent donc pour nous montrer l'inégalité des individus devant le choléra : à côté de sujets réceptifs au plus haut degré, il en est qui triomphent sans peine, sans malaise, des germes introduits, et proliférant même, dans leur organisme. L'observation nous fait bien saisir quelques-unes des causes objectives qui font de l'individu un bon terrain de culture pour le choléra, mais elle ne nous éclaire pas sur le mécanisme intime de la réceptivité et de l'immunité. L'expérimentation a tenté de résoudre ce problème complexe, et c'est ici que se place naturellement l'exposé des travaux de M. Metchnikoff (4).

D'après ce savant, il existe des microorganismes favorisant la vie el le développementdu bacille virgule. Un microbe cholérique ancien ne pousse pas sur

(1) Rumpf et Gaffky, XIIe Congrès de médecine.

(2) Il y a lieu de rappeler ici que c'est clans les selles d'un typhoïdique qu'en 1893 Ivanoft" isola, à l'Institut de Berlin, un bacille cholérique, dont la découverte fit alors quelque bruit.

(3) Les plus connues de ces expériences sont dues en Allemagne à Petlcnkofer, Emmerich, Hasterlick et cinq collaborateurs; à Budo-Pcsth, a M. Wall; en France, à M. MetchnikofT el de nombreux sujets de bonne volonté lui prêtant leur aide.

(4) Metchnikoff, Ann. de l'inst. Pasteur, 1894 cl 1895.