L.-H. THOINOT. — CHOLÉRA. ASIATIQUE

pour avoir la localité réfraclaire à cette maladie, et de fait les localités à population aisée, respectant au moins relativement les lois de l'hygiène, et usant d'eaux bien protégées, ne forment jamais des foyers cholériques intenses. Lorsque le germe cholérique y pénètre, il y fait quelques victimes par contact direct et s'éteint sur place.

Et, cependant, il y a autre chose que la présence de bonnes candi- ' tions hygiéniques dans l'immunité des localités devant le choléra : il y a des régions pauvres et sales, il y a des localités misérables, des villes à eau contaminée et contaminable, où le choléra a pu pénétrer sans jamais faire foyer, sans réussir à créer autre chose que quelques cas isolés ou collectifs sans importance! Pour ne parler que de la France, les régions du Plateau central se sont toujours montrées, depuis 1832, un mauvais terrain pour le choléra ; les importations n'y ont pas créé de foyers réels : les localités de ces régions ne brillent pas cependant en général parla propreté et l'aisance. Deux exemples étudiés de plus près nous sont fournis par Lyon et Versailles.

Lyon en 1832, n'eut aucun cas ; en 1835 il en fut de même. En 1849,1e 42«de ligne, venant de l'armée des Alpes, arrive à Lyon le 12 septembre, atteint par l'épidémie; il y eut cinquante et un décès militaires et un seul décès civil : le buandier de l'hôpital (1). En 1853, le choléra qui sévissait sur le département de la Drôme s'étendit jusqu'à Lyon, mais, après avoir atteint env.ron 400 personnes dont 19b mortellement, il s'éteignit sur place. En 1865 quelques cas seulement ; et même immunité en 1884, où les importations du Midi, si directes et si menaçantes, restèrent pour ainsi dire stériles.

Dans la grande épidémie de 1832, Versailles, à côté du foyer intense de Viroflay, a 35 cas seulement; en 1849 on y enregistra 61 décès soit 21,4 pour 10000 habitants, mais49 seulement de la ville, et sur ces 49 cholériques

21 avaient été à Paris.

En 1854, Versailles eut 26 décès, soit 8,3 pour 10 000 habitants, bien que l'hÔDital contînt des malades de Saint-Cloud.

En 1865 il y eut 43 décès, soit 9,8 p. 10000; en 1813, le nombre des morts 'fut de 3 et il y eut 3 malades à l'hôpital ; en 1884 aucun cas ; en 1892, aucun des 3 décès enregistrés n'est imputable à la ville de X cisailles (2).

L'excellence des conditions hygiéniques de Lyon et de Versailles ne peut prétendre à expliquer cette immunité : elles n on .pas | ete autrefois, et ne sont pas aujourd'hui, meilleures que dans des loca- Ubt voisines payant un forUribut au choléra. Quant à l'eau, ce lede Lyon c'est l'eau du Rhône- et aussi de mauvais puits dans quelques Ses - et celle de Versailles c'est, ou plutôt c'était, en majeure partie, l'eau d'étangs suspects et l'eau de la Seine polluée au maximum (prise au droit de Port-Marly).

(1) Laveuan loc. ciL . lé d ,S92 en Seine-ct-Oise (ficr.;c d'hyg.,

(2) Proust, Nettiîh, 1 iioinot, l.c ciioili.i

ETIOLOGIE. «—163

Les importations cholériques n'ont manqué ni à Lyon ni à Versailles et les travaux de M. Sanarelli ont montré qu'en 1893, c'est-à-dire quelques mois après la cessation de l'épidémie de la banlieue parisienne, le bacille virgule existait dans l'eau de Seine prise aux fontaines publiques de Versailles; il en était a fortiori de même en 1892.

Rien ne manque donc à Lyon et Versailles des conditions connues de nous comme créant le choléra, et cependant ces villes sont et restent réfractaires. Pourquoi? C'est ici le lieu d'examiner les explications qu'on a données de ces immunités locales collectives.

C. Théorie de la réceptivité et de l'immunité locales. — Quelques auteurs — et cette vue a surtout été exprimée avec talent par Farr en 1852 — ont cru voir dans une altitude élevée un obstacle au choléra.

Mais le choléra s'est montré jusqu'à une hauteur de 7000 pieds (Caucase-Perse), et si quelquefois, dans une même localité, il a frappé de préférence les parties basses, épargnant relativement les parties hautes (Londres, d'après Farr), cela ne s'est pas toujours vérifié (Paris, Berlin, Prague, Marseille). L'immunité inconstante des régions élevées peut s'expliquer parfois par le défaut de relations dangereuses; elle peut avoir ailleurs son explication dans l'usaged'eaux moins souillées que dans la plaine ; et en tout cas, si l'explication de l'immunité par altitude élevée peut convenir aux régions du Plateau central de la France, elle ne concerne ni Lyon ni Versailles.

Les théories qui attribuent à la nature même du sol l'obstacle au développement du choléra offrent un degré de vraisemblance ■ plus grand.

Fourcault, en 1849 (1), concluait de ses recherches sur la topographie du choléra que le développement de la maladie était favorisé par les terrains d'alluvions, le calcaire grossier et l'argile, le sol carbonifère et la pierre de chaux magnésienne des Anglais, alors que les roches des terrains primitifs et de transition, les couches épaisses de sable, les agglomérations de silice et de craie se montraient défavorables à la propagation. Vial et Boubée émirent des idées semblables. Vial (2) fit remarquer la constante immunité des régions granitiques du département de la Loire. Les localités du Morvan, qui reposent suri «roc, furent à trois reprises épargnées, alors que le choléra sévissait de tous côtés autour d'elles.

Ces remarques sont intéressantes, mais elles ne traduisent que des laits d observation, sans apporter une déduction théorique.

La théorie tellurique de Pellenkofer a une autre valeur, car ella end à rendre compte de ces facteurs si importants dans la propagation du choléra : les temps et les lieux.

Il ne se fait d'épidémie locale, dit Pellenkofer, que si le germe cholérique peut se développer à l'aise dans le sol : s'il ne se développe

(1) Fouhcault, Gaz. méd., 1849

(2) Vial, Gaz. hebd., 1851.

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pas, il y aura quelques cas par contact, rien de plus. Le germe se développe quand le sol est poreux, perméable, facilement imprégné par les gaz et les liquides : lieux. La question des eaux souterraines est également importante : môme dans un sol favorable, le germe reste inoffensif siles eaux sont hautes, car alors pas de décomposition des matières organiques, pas de dégagement de miasmes; les eaux viennent-elles à baisser, la putréfaction se fait, le dégagement miasmiatique devient intense : temps.

La théorie de PeUenkofer, qui conciliait les deux partis opposés, celui des contagionnistes et celui desnon-contagionnistes, a longtemps joui d'une certaine vogue. Mais elle s'est trouvée en défaut devant trop de faits, et la théorie hydrique lui a porté le dernier coup. Vainement Hueppe a-t-il essayé de lui apporter l'appui de recherches biologiques (1), elle perd chaque jour ses partisans.

M Metchnikoff fait de ['immunité collective une réunion d immunités individuelles, c'est-à-dire d'immunités par flore intestinale défavorable au vibrion cholérique (2). La théorie de M. Metchnikoff place la question sur un terrain nouveau : comme théorie d immuni é générale, aussi bien que comme théorie d'immunité individuelle, elle nous semble avoir marqué un sérieux progrès. Mais le dernier mot de la question est loin d'être dit, et, à notre avis, il y a plus et il y a autre chose, dans l'immunité d'une collection, qu'une réunion d immunités individuelles. Le problème mérite d'être poursuivi et élucide a

^SYMPTOMES ET LÉSIONS. -L'évolution complètedu choléra comporte • 1° une période inconstante et peu caractéristique à* début; V Y attaque avec ses lésions et ses symptômes si nets ; 3" la réaction.

A ces trois périodes il faut ajouter Y incubation.

Incul»a«ou. - Il est malaisé d'en fixer la durée par la seule obsenaL. De l'expérience du choléra de 1884 nous Smov*to «*r Îsionssuivantes:l'LcubaU

heures au minimum, et cinq à six jours au maximum les préten duesTncubations de' dix à onze jours ne relèvent que d une obseïvation défectueuse.

Hueppe. „nJ-ftît« pomme Versailles, ne pouvant plus être

(2 . L'immunité de certains endr d'y pénétrer et d'y vivre, atlriW f Vimposs b,hté pour^^

pourrait être expliquée pai 1 absence a n" oholérique pénètre bien dans ces

Usante ^^^.^^^^S^M^ da"s aucunC localités indemnes, et les cas de choléi o . o k flore intes.

épidémie, mais le microbe spéci^», ^t t choiera (MsTcmmcoFF, Quatrième tinalc lui est défavorable, ne produit pas le choie, a. i

mémoire, 1895.)

SYMPTOMES ET LÉSIONS

Les faits expérimentaux confirment les données un peu vagues de l'observation.

Dans le fait si précis de Macnamara rapporté ci-dessus, on voit que chez un des sujets les symptômes se déclarent vingt-quatre heures après l'absorption de l'eau cholérigène ; chez deux autres, quarante-huit heures après; chez le quatrième et le cinquième enfin, après un délai de soixante-douze heures.

Les ingestions de culture cholérique, tentées en 1892, lorsqu'elles ont clé suivies d'effet, l'ont été dans les jours suivant immédiatement l'ingestion, en vingt-quatre, quarante-huit ou soixante-douze heures : les symptômes morbides ont été quelquefois, mais rarement, relardés jusqu'au cinquième ou sixième jour.

Observations et expériences nous autorisent donc à conclure que l'incubation du choléra est brève, quelques heures à cinq ou six jours au maximum ; au delà d'une semaine après l'exposition au contage, le danger donc peut être considéré comme évité.

Début. — La période de début a reçu de quelques auteurs le nom de période prodromique, nom peu approprié, car elle est non l'annonce du choléra, mais le premier stadede l'infection môme. La diarrhée en est le symptôme dominant. Les selles n'ont d'ailleurs aucun caractère tranché : liquides, vertes ou couleur café au lait, elles sont plus ou moins abondantes et répétées. Souvent il n'existe aucun autre symptôme associé ; ailleurs le sujet se plaint de quelques phénomènes nerveux (courbalures, vertiges, palpitations, angoisse épigastrique), d'anorexie, de borborygmes. Ces symptômes durent de quelques heuresà cinq, six, huit jours et au delà même, ordinairement de vingt-quatre à soixante-douze heures; ils font alors place à Yallaque.

La période de début n'est pas constante et sa fréquence a été très diversement appréciée. Griesinger estimait qu'elle faisait rarement défaut, au moins dans nos contrées.

En 1866, les médecins français ont cherché à faire une évaluation précise. Mesnel vit la diarrhée du début faire défaut 140 fois sur 210, Horteloup 45 sur 100, Oulmont 32 sur 50, Potain 18 sur 25. Langronne ne la nota que 49 fois sur 100, et Stoufflet, à l'hôpital Lariboisière, l'a vue faire défaut dans 191 cas sur 534, soit 36 fois sur 100.

Contrairement à l'opinion de Griesinger, l'attaque cholérique peut donc se présenter d'emblée dans au moins le tiers des cas.

Attaque. — A. Symptômes et évolution. — Les symptômes de l'attaque peuvent se ranger schématiquemenl, pour la commodité de la description, sous trois chefs -.symptômes digestifs; crampes; symptômes d'algidilé. Les symptômes digestifs et les crampes ouvrent ordinairement la scène et constituent la phase phleymorragique, que suit bientôt la phase algidc caractérisée par l'apparition des symptômes d'algidilé.

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I. Analyse des symptômes. — a. Symptômes digestifs. — Diarrhée. — Sans diarrhée il n'est pas de choléra (1). Lorsque l'attaque a été précédée de la diarrhée dite prémonitoire, celle-ci se modifie tout à coup à un moment donné pour faire place aux selles cholériques. Lorsque, au contraire, l'attaque se fait d'emblée, l'intestin se vide en une ou deux fois de son contenu stercoral, puis apparaissent les selles cholériques.

Les selles cholériques typiques ont la consistance du pelil-lail ou de Veau de riz; elles sont décolorées et claires comme de l'eau, ou opalines, de couleur jaune grisâtre; elles renferment des flocons blanchâtres comparables à des grains de riz : de l'aspect du liquide et de la présence de ces grains vient le nom de selles riziformes.

L'odeur, fade ou nulle, de ces déjections ne rappelle en rien l'odeur de putréfaction des matières fécales.

Leur réaction est alcaline; l'analyse chimique y décèle une forte proportion d'eau (98 à 99 p. 100), peu ou pas d'albumine, du chlorure de sodium, de l'urée, du carbonate d'ammoniaque, etc.. Gûterbock a fait, il y a longtemps, la remarque que l'addition d'acide sulfurique aux selles cholériques produisait une coloration rouge : c'est une véritable épreuve de Cholera-rolh, qu'on peut faire au lit même du malade.

La fréquence des évacuations est en général très grande : le malade rend une garde-robe toutes les demi-heures, et souvent à intervalles plus rapprochés, et cela sans efforts, sans ténesme, sans aucune sensation de chaleur à l'anus. Dans les cas graves, le sphincter anal peut perdre sa tonicité, et les selles s'échappent involontairement.

Le volume de chaque selle ne dépasse guère 40 à 50 centilitres ; souvent même il atteint à peine 20 centilitres (Lorain). Mais, par la répétition des évacuations, le sujet arrive à perdre une masse de liquide allant à 6 ou 7 litres par jour (Lorain).

Les évacuations peuvent se maintenir au même taux pendant toute l'attaque cholérique, mais fréquemment elles diminuent quand les crampes se développent avec force (Griesinger); elles peuvent même cesser complètement dans les états algides graves.

Au lieu desselles typiques on voit parfois, mais très rarement, des évacuations profuses, sans pigment biliaire, constituées par un mucus épais, et analogues à l'empois; plus souvent — dans 1/5 ou 1/6 des cas graves, dit Griesinger -le sang se mélange aux selles, qui peuvent alors offrir l'apparence de la raclure de chair ou présenter 1 aspect d'un liquide brun, orangé, ou même chocolat.

Vomissements. - Un peu moins constants que la diarrhée, ils se voient dans les neuf dixièmes des cas; à leur défaut, le sujet présente des nausées et des renvois. Ils ne précèdent pas la diarrhée

(1) Exception est ù faire pour les eas si rares de choléra sec, dont il sera question aux Foi-mes cliniques.

SYMPTOMES ET LÉSIONS

riziforme, mais la suivent de peu ; ils diminuent et cessent môme qvec les progrès del'algidilé.

Leur fréquence, toujours inférieure à celle des évacuations alvines, est variable d'un sujet à l'autre; ils peuvent se répéter jusqu'à dix et vingt l'ois en vingt-quatre heures.

Le vomissementest tantôt /crez'/eetsans efforts, le liquide étant rejeté comme à flots; tantôt, au contraire, fatigant, douloureux et môme convulsif. Tantôt il est spontané, et tantôt provoqué par l'ingestion des boissons ; parmi celles-ci les boissons froides aromatiques sont mieux tolérées que les boissons chaudes et les boissons amères et àcres.

Les vomissements sont d'abord alimentaires ; ils sont ensuite constitués par les boissons et la bile, d'où leur apparence jaunâtre, verdâtre ou porracée. Rarement ils ont l'aspect d'un liquide blanc ou séreux, chargé de grumeaux gris, à réaction neutre ou alcaline, et dont l'aspect rappelle d'assez près celui des selles riziformes, d'où le terme de vomissements riziformes.

La soif, d'abord intense, devient insatiable à la phase algide : 6 litres et plus de liquide ne parviennent pas à l'apaiser.

Le hoquet, passager, mais parfois opiniâtre et fatigant, accompagne les vomissements, ou alterne avec eux.

V abdomen peut rester indolore, mais parfois il existe une barre épigastrique angoissante, et la pression sur la région exaspère encore les douleurs. Le météorisme est rare. Le ventre est en général plat, mou, facileà malaxer, etla palpationy produit, surtoutdansles parties latérales et inférieures, un gargouillement à grosses bulles, véritable bruit de clapotage. Quelquefois, sous l'influence de la contraction des muscles abdominaux (crampes), le ventre se tend, se rétracte et devient douloureux.

b. Crampes. — Rarement absentes, elles sont plus marquées dans les cas graves et chez les sujets jeunes et vigoureux. Elles apparaissent avec les premières selles riziformes, et diminuenlavec l'effacement de la période algide. Elles se localisent d'abord aux muscles du mollet pour s'étendre ensuite à la plante des pieds, aux doigts, à la main, aux cuisses; ce n'est que rarement, et dans les cas très graves, qu'elles se généralisent davantage, atteignent le visage, la mâchoire inférieure, les muscles de l'abdomen et du thorax. Elles surviennent spontanément ou à l'occasion du moindre mouvement ; elles durent quelques minutes, cessent etreparaissent de môme. Lesmusclesalleints deviennent durs et rigides, et dessinent sous la peau une saillie des plus nette. Les crampes sont la cause de souffrances, vives en général, parfois véritablement atroces (1).

(1) M. Haihnski a montré (Soc. mëd. des hop., 1892) que, clans les eus où les crampes spontanées étaient rares ou faisaient défaut (cas bénins, période de décroissance de l'attaque, etc.), on peut toujours, par l'application d'un courant faradique,

168 L.-H. TIIOINOT. — CHOLÉRA ASIATIQUE.

c. Symptômes algides. — Nous réunissons sous ce nom un certain nombre de symptômes évoluant parallèlement et semblant comme enchaînés en clinique, et dont le plus frappant est peut-être Valgidiié.

1° Température périphérique et ventrale. — Valgidiié périphérique est des plus nette et s'apprécie facilement à la main. Elle est au maximum aux pieds, aux mains, à la langue, à la l'ace, au cou et audevant du cœur. Magendie, dans ses recherches thermomélriques lors de l'épidémie de 1832, trouvait de 18" à -il" aux pieds, de 29° à 30" dans la bouche. Lorain a montré que la température buccale, véritable température périphérique en l'espèce, pouvait descendre jusqu a 25% soit à plus de 12 au-dessous de la normale ! Elle est ordinairement de 29° à 32°. La température axillaire — autre température périphérique — est moins abaissée : Lorain l'a vue une seule fois à 33°, ordinairement de 35° à 37°.

La température centrale, prise dans le rectum, n'est nullement en rapport avec la température périphérique (1). Quelquefois abaissée, comme celle-ci, elle est ailleurs normale, et parfois même fébrile : de là une dissociation vraiment caractéristique.

Sur 74 malades examinés par Lorain, la température rectale s'est abaissée à 34" une seule fois, à 35» deux fois ; elle n'est montée à 40° que dans un cas • elle oscillait entre 37° et 38° dans l'immense majorité des cas.

Charcot, opérant sur dix malades, obtenait 37°,8, 38», 38°,4 au rectum pendant que l'algidité périphérique était au maximum; dans des cas graves, U

a vu même 38°, 4 à 40°. .

Guterbock, analysant 45 cas, obtient, en comparant la température axilla.re aux températures rectale et vaginale, des différences oscillant de 0°,9 a 3y et plus Dans 31 cas de choléra algide (asphyxique) il voit la température axiUaire tomber au-dessous de 37°, tandis que douze fois seulement les températures rectale et vaginale tombaient au-dessous de la normale.

Il se produit souvent aux approches de l'agonie, dans le stade algide, une élévation qui peut porter la température rectale et vaginale à 40° et même (un cas de Guterbock) à 42°,4 (2).

L'étude de la température peut fournir un élément pronostique important. Wunderlich estime qu'au-dessous de 26", dans la bouche, le

à interruptions fréquentes, d'intensité plus ou moins grande et parfois très faible ^terminer l'apparition d'une crampe qui persiste 20, 30, 50 secondes et plus, ap, es

{%TltTlZt: lïïrmoÏHques sur le choléra ont commence dès la première épïïém" tienne avec cLmaclç, Gôppert LocksUtt ^^^^

M. h.»U «leur, cl qui n.u. ,e„bl»t .volrjug 1. «£■ rature anU mortem était basse (Buhl, Hubbenel, Doyère, etc.).

malade estperdu ; c'est un mauvais signe encore quand, entre la température axillaire et la température centrale, il y a une grande différence.

Lorain, qui dressait les courbes de la température prise à la lois dans le rectum, l'aisselle et la bouche, admet que, lorsque toutes les températures sont à la normale ou au-dessus il faut bien augurer; mal, au contraire, si toutes descendent d'une façon progressive, môme peu considérable. Des températures abaissées — périphérique et centrale — annoncent la mort quand, après quelques jours, elles ne tendent pas à se rélever.

2° Habitas extérieur. — Le faciès des cholériques algides est vraiment caractéristique. « Les malades épuisés, anéantis, restentcouchés sur le dos, les membres étendus, immobiles. L'œil, enfoncé dans l'orbite par suite de l'affaissement du coussin Cellulo-graisseux, n'est qu'incomplètement recouvert par les paupières, dont l'orbiculaire est paralysé (Graîfe) ; des taches noirâtres, d'un bleu sale, apparaissent à la surface de la sclérotique, ou l'œil rougit par le développement d'une kératite. La cyanose des paupières dessine profondément le contour osseux de l'orbite, le nez est effilé, les saillies cartilagineuses apparaissent à travers la peau desséchée; leslèvres sontamincies, collées sur les denlsou entr'ouvertes,violettes,bleuâtres. Les tempesetlesjouesse creusent : une pâleur livide ou une teinlebistrée, noirâtre, donnent aux traits de ce tableau une apparence aussi caractérisée qu'effrayante, et lorsque, parles progrès du mal, la conjonctive congestionnée, purulente, la cornée plissée, desséchée comme sur un cadavre, ont fait perdre au regard toute son expression ; quand cet œil flétri, enfoncé dans l'orbite, apparaît entre des paupières à demi entr'ouvertes, il est permis de dire que la mort frappe d'avance les malades de son empreinte. » (Laveran.)

La peau du cholérique algide présente une teinte cyanique, d'abord plombée, puis bleuâtre, inégale d'ailleurs et comme intensité de teinte et comme répartition. Le tronc est peu cyanosé ; la face (le pourtour des yeuxsurtout), les extrémités (y compris le pénis) et lesmuqueuses (lèvres, langue, muqueuse buccale) le sont au plus haut degré, et la cyanose y peut prendre même une teinte noirâtre. A côté du choléra cyanique ou bleu — forme ordinaire — il est des cas rares où le malade algide reste pâle : c'est le choléra blâme décrit par Giraud (1865), H. Lespiau etGuerrier (18G6). La teinte blême delà peau peut persister longtemps, mais elle est remplacée ordinairement par la cyanose, à l'approche de la mort.

La peau présente un autre caractère bien spécial; elle est affaissée, flétrie, ridée, tannée, surtout aux extrémités, rappelant, dit Griesinger, \apelliculc d'un fruit gâté. Les plisde pincement faits au dos de la main, au cou, sont lents à s'effacer et finissent même par ne plus disparaître. En un mot la peau se cadavérise, et celte cadavérisation est le résultat de la vacuité des capillaires cutanés (Marey).