L.-H. THOINOT. — CHOLÉRA ASIATIQUE

peu el ils augmentent jusqu'à formation du stade asphyxique. Lorsque le refroidissement et la cyanose se sont reproduits de nouveau, une nouvelle réaction peut encore se développer, après de nombreuses oscillations, mais le plus souvent elle est passagère, rarement elle mène à un résultat favorable. » (Griesinger.)

La mort est fréquente dans celte forme de réaction, que les malades ne surmontent souvent que pour tomber dans le choléra typhoïde.

La réaction abortive est l'apanage des individus âgés et des sujets affaiblis par une cause antérieure, physiologique ou pathologique.

2° Réaction typhoïde. — La clinique en a montré des formes multiples d'après la prédominance des symptômes sur lel ou tel appareil, mais il exisle, nous l'avons dit, un fonds commun qu'on peut esquisser en quelques mots : le malade a de la céphalée, sa tête est brûlante, ses conjonctives et sa face injectées; il est abattu, parle difficilement, délire plus ou moins vivement ; la soif est vive, la langue rouge; il existe de la diarrhée, des vomissements, de Voligurie ; quelquefois la fièvre se montre, mais plus souvent la cyanose et l'algidité (1); la terminaison ordinaire est un état de sopor qui conduit le malade à la mort.

D'une façon générale les réactions typhoïdes peuvent se montrer primitivement, interrompant une réaction qui s'annonçait comme heureuse ; ou secondairement, préparées par un état fébrile marqué, ou par une réaction abortive.

On peut décrire, sans multiplier trop les divisions : une forme cérébrale et une forme gastro-intestinale.

a. Forme cérébrale. — Elle paraît frapper les enfants avec une certaine prédilection. Fernet a vu, dans le service de Barthez, en 1865, six enfants succomber dans la période de réaction, tous les six avec des phénomènes cérébraux. Suivant que prédomine la stupeur ou le délire, on peut, avec Oddo, distinguer deux variétés : la variété comateuse et la variété ataxo-adynamique.

La variété comateuse frappe surtout les sujets dans la force de l'âge (Briquet et Mignot). La face est vultueuse, les joues pourpres; toute la tête se congestionne, elï injection des conjonctives est le trait le plus frappant. Les pupilles sont plus souvent contractées que resserrées (Briquet et Mignot) ; le malade se plaint d'une vive céphalalgie, a des épistaxis : il tombe enfin dans un sommeil profond, coupé quelquefois par un délire léger et tranquille.

A ce moment, les malades présentent un aspect typique : « Ils sont couchés dans le décubitus dorsal, les membres complètement relâchés, la tête renversée en arrière, la face empourprée, la poitrine soulevée par une respiration longue et slertoreuse, les paupières entrouvertes laissant voir la partie inférieure des conjonctives congestionnée

(1) « Ce n'est pas la période algide du début qui donne les plus basses températures, c'est bien plutôt la réaction typhique à son déclin. » ^Loiiain.)

SYMPTOMES ET LÉSIONS

au plus haut point. » (Oddo.) Pendant que se déroulent ces phénomènes, la température reste ou normale ou voisine de la normale (36° à 38°) ; la fièvre est rare et légère.

Dans les cas légers la durée est de vingt-quatre à quarante-huit heures; elle peut se prolonger jusqu'à cinq jours. Dans les cas mortels, le malade succombe dans le coma, enlevé en six jours en moyenne.

La variété ataxo-adynamique a été quelquefois décrite à tort sous le nom de méningo-encéphalite, car l'autopsie ne démontre aucune lésion encéphalique en rapport avec les symptômes.

La description de Mesnet est classique : « Le malade est en proie à un délire bruyant avec agitation, il jette des cris perçants, se remue en tous sens, ne peut tenir en place et reste toujours découvert ; les traits sont contractés, la bouche est serrée, il existe de la conslriction des muscles masséters, du mâchonnement, des grincements de dents. Il y a presque de la raideur du cou avec renversement de la tête en arrière, de la carphologie, des soubresauts des tendons (1). »

Cet état est souvent coupé par la période d'accalmie, et le malade finit, dans les cas mortels, par tomber dans le coma. La durée des cas les plus heureux est de vingt-quatre heures; souvent, avec les périodes d'accalmie, la scène se prolonge pendant plusieurs jours.

La cyanose, le refroidissement ou tout au moins l'absence d'élévation de la température, la diarrhée, les vomissements, l'oligurie, la sécheresse de la langue, le faciès adynamique, etc., complètent naturellement le tableau. La gravité est très grande : Oddo a eu, en 1884- 1885, 15 morts sur 21 cas.

b. Forme gastro-inteslinale. — C'est la plus fréquente des formes de la réaction typhoïde. La langue est saburrale, puis dépouillée, vernissée, fuligineuse : c'est la langue des dolhiénenlériques, des tgphiques. La cavité buccale devient un terrain propice au muguet et aux infections angineuses. Les vomissements sont abondants, opiniâtres; parfois c'est l'intolérance stomacale (Rayer). La diarrhée, symptôme capital, est tenace, bilieuse, sanguinolente, parfois vraiment hémorragique. On note des coliques, la douleur à la pression sur l'abdomen ; le ventre est souvent tendu, ballonné ; on y décèle le gargouillement.

La peau est sèche; l'adynamie, la prostration sont très grandes ; le pouls est petit ; le cœur faiblit. La température reste entre 36° et 37°, 5. L'amaigrissement enfin est très prononcé.

La mort survient du cinquième au onzième jour dans la prostration, avec rétention vésicale, hypothermie, etc. Quand le malade doit guérir, la guérison est lente : sur 21 sujets guéris, Oddo n'en a vu

(1) Mesnbt, Arch. gdn. de méd., 18(56.

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que 4 sortir avant le dixième jour; un ne put sortir qu'au cinquante et unième !

G. Accidents localisés. — 1° Pneumonie et broncho-pneumonie (1). — Les auteurs anciens n'avaient pas manqué d'en signaler la fréquence, et Bouillaud, sur 50autopsies, notait 8 fois des inflammations pulmonaires. Les auteurs modernes fournissent les éléments d'une statistique précise :

Kelsch, en 1873, trouve, au Val-de-Grâce, 5 pneumonies sur 18 cadavres; Dubreuilh (2) noie des foyers broncho-pneumoniques sur la moitié des cholériques morts en réaction ; Simmonds (épidémie de 1892), sur 150 autopsies, relève 4 pneumonies lobaires rouges ou grises, et 58 broncho-pneumonies. Les statistiques les moins chargées sont celles de Oddo (1885) avec 2 pneumonies et 12 broncho-pneumonies sur 353 cholériques (3), et de E. Fraenkel (1802) qui, sur 519 autopsies, a 8 broncho-pneumonies et 4 pneumonies.

Les broncho-pneumonies, beaucoup plus fréquentes que les pneumonies, appartiennent surtout aux réactions abortives; les pneumonies se montrent plutôt dans les réactions fébriles (Oddo).

La symptomatologïe varie d'une lésion à l'autre. La broncho-pneumonie est insidieuse : sans la dyspnée, elle risquerait fort de passer inaperçue, car ni point de côté ni frisson ne l'annoncent. Quant à la fièvre, elle est loin d'exister : en général, le broncho-pneumonique est un algide (33° et 34° [Dubreuilh], 33°, 6 [Galliard], toujours moins de 37° [Oddo]). Les signes physiques sont les signes usuels.

La pneumonie a plus d'éclat, d'après Oddo : à défaut de frisson, la fièvre, la toux, les crachats, le point de côté attirent l'attention.

La rapidité de marche de ces accidents est surprenante ; la terminaison par suppuration est fréquente, et la gangrène s'y observe (Mouchel-Rommelaëre). La gravité est extrême : sur 9 malades de Dubreuilh, 8 ont succombé. Oddo seul paraît avoir eu une série plus heureuse: 1 décès sur 2 pneumonies, et5sur 12 broncho-pneumonies.

2° Gangrènes. — Abstraction faite de quelques gangrènes très localisées qui se monLrent pendant le stade algide au nez, à la langue (Gendrin),'aux oreilles, aux lèvres (Tardieu), etc., on peut dire que toutes les gangrènes cholériques appartiennent aux stades de réaction et à la convalescence.

On peut grouper ces phénomènes gangreneux sous trois chefs : gangrènes viscérales; cutanées ; des extrémités.

a. Les gangrènes viscérales sont rares; elles portent sur Yinleslm

(11 Ces accidents appartiennent quelquefois au stade algide, puisque Simmonds a noté des foyers pulmonaires chez un cholérique succombant au r°'si*me J™' '.' chez, cinq succombant au quatrième jour; mais leur véritable place est dans le

stade de réaction. . , . , „ . ,BB.

(2) Dubreuilh. De la broncho-pneumonie cholérique. Thèse de 1 ans, i.v>y>.

(3) En 1884, le même auteur, sur 500 cholériques, n'a pas eu un seul cas de pneumonie ou de broncho-pneumonie.

SYMPTOMES ET LÉSIONS

et le poumon ; elles ne sonl en général qu'une trouvaille d'autopsie (1 ).

6. Les gangrènes cutanées succèdent ordinairement à une irritation de la peau. Mouchet a vu ainsi la gangrène de la peau succéder à l'application d'un vésicatoire, à la piqûre de la lancette. Galliard rapporte deux cas de gangrène septique, foudroyante, succédant à des injections sous-cutanées de caféine et d'éther : le mécanisme est évident dans tous ces cas. La mort en est la suite fatale.

c. La variété la plus intéressante est la gangrène des extrémités. Martin Durr, à propos d'un cas personnel observé au lazaret du post-frontière de Feignies, en 1892, a pu en rassembler 11 autres cas dans les auteurs (2). Cet accident est ordinairement très grave : sur les treize cas ci-dessous, deux fois seulement la guérison a pu être obtenue. L'oblitération artérielle est la cause de ces gangrènes : oblitération thrombosique dans la plupart des cas, oblitération embolique dans le cas de Bourdon (3).

3° Ictère. — C'est un phénomène rare ; il a été signalé pour la première fois, en 1849, par M. Lévy, qui lui accordait une signification critique, opinion que Gubler a partagée plus tard (4).

La lecture des diverses observations et le résumé des 29 cas clairement énoncés dans le travail d'Oddo montrent que cliniquement l'ictère se présente sous deux aspects : tantôt il n'a droit qu'au titre

(1) Bouillaud a vu une fois la gangrène de l'inteslin grêle, et six fois celle du gros inleslin. Mouchet en 1866 a vu dans une autopsie trois plaques gangreneuses fétides à la partie moyenne de l'intestin grêle ; Oddo a vu une gangrène de 20 centimètres d'étendue au côlon descendant.

Mouchet a vu un sujet succomber au septième jour de la maladie à une pneumonie suppurée du sommet droit, avec plaques pleurales gangreneuses. Pénières (d'Amiens) (cité par Mouchet) a vu au quinzième jour du choléra une gangrène pulmonaire avec tout son cortège clinique; il n'y eut pas d'autopsie.

(2) Mautin Dunn, Revue de méd., 1SD3. Voici l'énumération de ces cas : Dupuythen (1832), Gangrène sèche du deuxième orteil; — Davis (de Dublin) (1833), Gangrène sèche de la jambe droite : rétrécissement de l'artère tibio-poslérieure ; — Barthélémy (1838), Gangrène sèche du membre inférieur droit; — Henry (lSb-î ), Gangrène sèche des deux jambes ; caillots adhérents dans les deux iliaques; — Laugier (1866), Gangrène sèche du pied; caillots et arlérite de la péronière; — Jokfroy (d'Ambérieu) (1866), Gangrène sèche des deux pieds, guérison; — Lamare (de Honneur) (1866), Gangrène sèche du pied gauche; caillots de la pédieuse et de la tibiale antérieure; — Bourdon (1S66), Gangrène sèche des membres inférieurs; endocardite végétante, caillots emboliques dans les iliaques; — M. Dunn, Gangrène sèche partielle des mains : guérison. Il faut ajouter le cas de Coste : Gangrène du membre inférieur, mort en quarante-huit heures.

(3) Peut-être les artères viscérales sont-elles, aussi bien que les artères des extrémités, disposées à la thrombose. Mouchet, qui a signalé, chez un cholérique en réaction, une hémiplégie droite correspondant A un foyer de ramollissement cérébral étendu, a émis l'hypothèse plausible qu'il fallait voir là l'analogue de la gangrène cholérique des extrémités.

(4) L'ictère chez les cholériques en réaction a été signalé en France par M. Lévy; Marroftc (1 cas sur 100 malades); Gubler (3 cas); J. Besnicr (3 à i cas); Joubcrt (2 cas, chez des convalescents) ; Duflocq (2 cas mortels) ; Galliard (sept observations, oi'i cinq fois l'ictère ne fut qu'un épiphénomène et deux fois revêtit les apparences les plus graves). Oddo, qui notait l'ictère dans sa thèse de 1886, lui a consacré un travail spécial en 1802 (Gaz, hebd.).

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d'épiphénomènc sans importance, retardant tout au plus la guérison, tantôt — et ces cas sont les plus rares (7 sur 29 d'Oddo, 2 sur 7 de Galliard) — il s'agit d'un phénomène prédominant, et qui rappelle le tableau de V ictère grave. L'autopsie montra, dans un cas d'Oddo, la teinte jaune-safran du foie et sa dégénérescence graisseuse, et, dans un cas de Galliard, un foie volumineux, une angioclwlile et une cholécystite suppurées.

4° Exanthèmes. — Les éruptions chez le cholérique en réaction avaient été signalées, mais non décrites, lorsque Duplay, interne à la Charité, leur consacra un Mémoire en 1832. Depuis lors elles ont été l'objet d'études nombreuses.

Ces éruptions sont essentiellement polymorphes, et, suivant les cas, peuvent être rapprochées de la rougeole, de la scarlatine, de la roséole papuleuse, de l'urticaire, de l'érythème noueux. On observe encore des formes analogues au zona ou à la miliaire. La roséole papuleuse, les éruptions morbilli formes et scarlatim formes paraissent les plus fréquentes.

L'éruption cholérique siège le plus souvent aux extrémités, surtout à l'avant-bras, au poignet ; elle se montre cependant aussi au tronc, au visage, et peut même se généraliser. La durée est variable ; dans les cas terminés par la guérison, elle est de deux à huit jours. L'évolution se fait sans fièvre ou avec une fièvre légère (Rumpf), sans troubles généraux surajoutés; une desquamation, plus ou moins abondante suivant les cas, termine l'éruption.

Griesinger a écrit que les exanthèmes cholériques se présentaient quelquefois dans les réactions régulières, mais qu'ils étaient ordinairement l'apanage des réactions incomplètes, du choléra typhoïde; c'est aussi l'opinion de Galliard et c'est aussi ce qui résulte de la statistique d'Oddo; Hime a vu l'exanthème surtout chez les malades transfusés, c'est-à-dire dans les cas les plus graves.

L'époque de Y apparition est variable, et n'a d'ailleurs pas grande

importance. .

La fréquence absolue ressort des statistiques suivantes : Dutlocq, en 1884, 17 exanthèmes sur 215 malades ; Oddo, en 1880-1886, 45 sur 866; Tarral, en 1884, 7 sur 323; Galliard, 1 sur 20. Il paraît établi que la fréquence relative de cet accident est plus grande chez la femme que chez l'homme (Griesinger, Tarral, etc.), chez les sujets jeunes (à l'exception des enfants) que chez les sujets âgés. Il y a d'ailleurs, sous le rapport de la fréquence générale, un écart considérable d'une épidémie à l'autre (Griesinger).

L'exanthème cholérique conslilue-t-il un signe pronostique lavorable indifférent ou défavorable ? Griesinger s'est prononcé 1res nettement pour la signification favorable : dans la majorité des cas l'exanthème annonce, dit-il, une terminaison heureuse, et une amélioration considérable suit ordinairement son apparition; et il rap-

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porte à l'appui les statistiques nettes de Joseph, J. Meyer, Haîler, Hârter etc. (1). Tarral a, dans sa thèse, et d'après les laits observés à Toulon (7 guérisonssur 7 cas), soutenu la môme opinion, qui d'ailleurs paraît rallier la majorité des auteurs. Oddo qui a eu 7 morts sur 45 cas d'exanthème, Galliard 8 sur 21, et Mime pensent au contraire qu'il n'y a rien à augurer, en bien ou en mal, de l'apparition de l'érythème. .

5» Suppurations. — Il faut d'abord faire une classe à part des suppurations déterminées artificiellement par l'aiguille des seringues à injections sous-cutanées, ou du transfuseur : il s'agit là d'inoculations directes qui, pratiquées au stade algide, donnent au stade de réaction des abcès circonscrits et des phlegmons.

L'otite suppurée est un accident plus fréquent de la convalescence que de la réaction : cependant Galliard insiste sur sa fréquence, toute relative d'ailleurs, dans la réaction. La conjonctivite, ou mieux la kérato-conjonctivite, est une suite naturelle du dessèchement si remarquable produit pendant la période algide, où l'œil se défend mal contre les attaques extérieures. La parotidite ne paraît avoir ici ni la fréquence ni la gravité qu'on lui connaît dans d'autres maladies infectieuses. Gendrin l'a vue 3 fois ; Rayer 4 fois sur 200 malades ; Mùller 3 fois sur 275; Oddo 4 fois sur 353 en 1885. Elle survient surtout au cours des réactions lentes ou d'un état typhoïde, se termine ordinairement par suppuration, mais n'amène pas fatalement la mort du malade. Lorain l'a vue, dans un cas, jouer cliniquement le rôle de phénomène critique. Les auteurs ont encore signalé les furoncles et Yecthyma.

6° Accidents divers. — On peut voir encore dans la période réactive du choléra d'autres accidents qui méritent une simple mention, tels que le muguet, Y œdème glotlique, la gastro-entérite, l'emphysème sous-cutané par rupture des vésicules pulmonaires, si fréquemment emphysémateuses au cours du stade algide, emphysème que Traube signalait en 1857, dont Fraentzel a rapporté trois cas en 1885 et Galliard un cas en 1895, en y ajoutant un cas d'emphysème du médiaslin.

IL Lésions. — Elles sont variables, suivant la forme de la réaction et les accidents qui ont amené la mort. Ceci dit, voici le tableau d'ensemble :

L'intestin grêle présente « un enduit rouge brunâtre, ou verdâtre, le plus souvent sanguinolent, offrant la consistance d'une bouillie épaisse ou rappelant la lavure de chair. Cet enduit muqueux est mêlé de matières fécales colorées, et l'odeur en est franchement stercorale. La muqueuse présente par places un piqueté hémorra-

(1) Joseph, sur 678 cas, a noie 78 exanthèmes dont 62 guéris; J. Meyer, sur 41 cas graves, a eu 19 exanthèmes tous guéris; Ilaller n'a vu l'exanthème que 7 fois sur 225 malades qui guérirent, etc.