L. VA 11,1. A RU. — DYSENTERIE

passage à l'étal de poussières susceptibles de voltiger dans l'air.

OrUiins fnils paraissent montrer que les locaux contaminés par les malades peuvenl garder et transmettre ensuite le contage.

Dans les camps, les cantonnements ou les établissements temporaires des troupes, il est habituel de voir la dysenterie se communiquer d'un groupe à l'autre. La cohabitation étroite, la souillure du sol par les déjections, le transport de matières virulentes par les chaussures, les insectes peut-être, les poussières que le vent soulève expliquent aisément alors cette extension de la maladie. Dans les camps, en temps de paix ou en campagne, on voit des troupes contracter la dysenterie à la suite de leurarrivée sur un emplacement déjà infecté ; même après une année écoulée la souillure du sol est encore dangereuse.

Toutes ces éventualités supposent que le bacille dysentérique a dû demeurer vivace dans les milieux extérieurs. Il est vraisemblable que, malgré l'absence de spores et sa fragilité apparente (expériences de laboratoire), ce bacille doit trouver dans la nature des conditions particulières de résistance, car partout où la maladie estendémique, comme en Bretagne, on la voit se reproduire annuellement au cours de l'été, après une infermission complète pendant les saisons intermédiaires.

La contamination des eaux potables ne doit pas être rare dans les milieux ruraux où les déjections sont abandonnées sur le sol, sur les fumiers qui avoisinent les puits, dans les ruisseaux et cours d'eau servant à l'alimentation des riverains; cette pollution joue sans cloute son rôle dans la genèse de la maladie, mais sur ce point les recherches n'ont jamais eu la précision des faits concernant la fièvre typhoïde et le choléra. Cependant-, dans les documents recueillis en Bretagne, on signale parfois que l'extension progressive d'une épidémie s'est l'aile suivant le cours d'une petite rivière, atteignant successivement les villages échelonnés sur ses rives. Par l'eau souillée les germes infectieux peuvent contaminer le lait, la glace, les eaux minérales artificielles, les légumes ou fruits.

Causes qui favorisent l'infection. — Comme la plupart des maladies infectieuses, la dysenterie admet dans sa pafhogénie le concours d'influences diverses qui agissent sur l'organisme pour le prédisposer. L'action des vicissitudes atmosphériques, le refroidissement du corps deviennent fréquemment la cause occasionnelle de la maladie; les excès de régime, l'intempérance, l'abus des boissons alcooliques, l'usage d'aliments indigestes ou malsains favorisent son éclosion. Toute détérioration préalable de l'organisme devient une cause prédisposante; de là les atteintes si communes des individus faibles ou débililés, enfants, vieillards, prisonniers, aliénés (1).

(1) Kruse a voulu décrire une dvsenlerie spéciale aux asiles d'aliénés. Wedder cl Duval (Étals-Unis) ont montré que les épidémies d'hospices, d'institutions ou de maisons d'aliénés relèvent exactement de la même cause spécifique que les épidémies ordinaires.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. «-241

La misère, la pénurie alimentaire onl une importance majeure parmi les eirconslances qui favorisent le développement cl l'aggravation des épidémies dysentériques. En maints pays, les années de mauvaise récolle sont aussi celles où règne la dysenterie. Les guerres, surtout si leur durée est longue, ne prêtent pas moins à son extension ; par les privations, les fatigues, l'usure excessive elles préparent des organismes mieux disposés à toutes les infections.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les altérations siègent au gros intestin, mais peuvent intéresser aussi la portion terminale de l'iléon (dans un tiers des cas autopsiés, d'après Slrong et Musgrave). Elles augmentent depuis le cœcum qui est généralement épargné jusque vers l'anus; le côlon descendant, l'S iliaque, puis le rectum sont les segments les plus atteints.

Dysenterie aiguë. — Il est probable que dans les cas légers et rapidement curables les lésions se réduisent à la tuméfaction phlegmasique de la muqueuse (hypersécrétion des glandes lubulaires, épaississement du tissu adénoïde par infiltration de plasma, de leucocytes, d'hématies) avec ou sans érosions. Cette phase initiale s'observe facilement dans la dysenterie expérimentale des animaux.

Dans les cas plus accusés, on doit, avec Kelsch et Kiener (1), reconnaître deux formes analomiques distinctes :

a. Ulcéreuse, la plus commune, surtout en nos pays;

b. Gangreneuse.

Forme ulcéreuse. — En outre des lésions précédentes dont le degré est alors plus accusé, elle se caractérise par un processus de nécrose en foyers qui intéresse plus ou moins profondément le tissu de la muqueuse; l'élimination des escarres donne lieu aux érosions et ulcérations.

Toute la paroi intestinale paraît épaissie. La muqueuse proprement dite est tuméfiée, œdémateuse et présente l'aspect d'un velours rouge sombre, mamelonné, marbré de suffusions hémorragiques; elle est parsemée de follicules clos saillants, d'escarres et d'ulcérations. La nécrose débute par la surface pour gagner ensuite en profondeur. De ces îlots nécrosés, les uns n'intéressent que l'épithélium de revêlement el l'orifice des glandes; d'autres, plus profonds, atteignent à différentes hauteurs le tissu adénoïde, les tubes glandulaires et peuvent aller jusqu'au voisinage de la muscularis mucosss. Us apparaissent comme des taches, des écailles grisâtres ou jaunâtres légèrement déprimées. Les ulcérations sont conslituées par (les perles de substance de contours irréguliers, à bords taillés à pic et à fond plat ne dépassant jamais les limites delà muqueuse. Leur diamètre cl leur nombre varient. Parfois elles sont si pelilcs cl si rapprochées que la muqueuse paraît perforée comme une écumoire; quelquefois,

(1) Kelsch et Kiunkh, Traité des maladies des pays chauds.

TnAlTIi DU ilBDBCINB, VI. — 10

2',2 L. VA1LLAKD. — DYSENTERIE.

par loin- étendue, leur confluence ou leur réunion, elles acquièrent une telle surface qu'il reste à peine quelques îlots où la muquèuse ne soit pas complètement détruite.

L'intestin grêle peut être le siège de lésions similaires jusqu'à 20 et 30 centimètres au-dessus delà valvule de Baubin. Kelsch, Laveran ont constaté l'existence d'une entérite catarrhale diffus,- étendue à toute la longueur de l'iléon.

Lorsque la guérison se t'ait, les ulcères de faible étendue sont comblés par l'affaissement des bords de la muqueuse avoisinante. Dans les cas où l'ulcère est de larges dimensions, la réparation s'effectue par la production d'un tissu fibreux, rétractile; de là des cicatrices déprimées, blanches ou pigmentées.

Forme gangreneuse. - Tantôt elle est primitive, tantôt elle survient secondairement au cours d'une dysenterie ulcéreuse.

Le gros intestin est volumineux, distendu par les gaz. Sa surface externe présente quelquefois des taches ecchymoliques perforées en un point qui correspond à un spbacèle total des tuniques. Ses parois sont friables, faciles à rompre par la traction. La cavité renferme un liquide brunâtre, félide.

Sous sa forme la plus simple, l'escarre gangreneuse se présente d'abord comme une plaque molle, humide, grisâtre ou d'un rouge sombre, proéminente; puis son centre prend la coloralion no.rc propre à la gangrène. Sur une coupe on voit que le sphacèle intéresse non seulement la muqueuse et la sous-muqueuse, mais parfois aussi toute la paroi. Tantôt ces escarres sont peu continentes et leur diamètre varie depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d une pièce de cinq francs; tantôt elles sont presque conliguës. Elles peuvent atteindre des dimensions considérables et même envahir une surface égale au quart ou au tiers du gros intestin; de là l'éliminaUon de segments entiers de la muqueuse mesurant jusqu'à 25 et 4o centi-

m Lorsque la gangrène évolue en profondeur, une perforation peut se produire; la péritonite à marche suraiguë ou rapide en est- la

C°Si gravée soit, le pronostic habituel de la forme gangreneuse, ses lésions n'en sont pas moins susceptibles de guérison. L. Lavcran a vu un malade guérir après avoir expulsé 10 centimètres de muqueuse intestinale. Cafteloup a observé plusieurs faits de ce genre. Dutroulau cite le cas d'un dysentérique qui rendit en deux lo.s 3, cenli

mètres de tunique intestinale et guérit cependant.

L'existence assez commune du pus ou d'une sanie purulente au

niveau des escarres a fait considérer la gangrène de a muqueuse 1 le résulta, d une inflammation phlegmons de a lumqu

celluleuse : cette phlegmasie déterminerait la mort, „ . l« > la

muqueuse en la privant de ses moyens de nutrition, relie n est pas

SYMPT0MAT0L0G1E.

l'opinion de Kelsch cl Kiener pour qui la gangrène conslilue le fait essentiel, primitif, produit par l'agent dysentérique; la suppuration serait un phénomène surajouté, consécutif. La forme gangreneuse traduit sans doute le degré le plus intense de l'action du bacille dysentérique.

Dysenterie prolongée ou chronique. — Chez les sujets qui succombent à cette forme, le gros intestin est réduit de volume, épaissi et dur. Les altérations indiquent une marche continue de la maladie: c'est un mélange de cicatrices, d'escarres nouvellement formées, d'ulcères en activité ou en voie de réparation, de lésions folliculaires récentes ou anciennes. Les autres parties de la muqueuse présentent les lésions hislologiques du catarrhe associées à une sclérose plus ou moins avancée. Mais les lésions ne restent pas toujours limitées au gros intestin ; souvent l'iléon est envahi par la sclérose, aminci, pâle, transparent.

Lésions des autres organes. — En dehors des lésions intestinales, la dysenterie ne détermine dans les organes que des altérations minimes. Les ganglions mésenfériques sont tuméfiés, rouges, parfois hémorragies dans les formes aiguës. La rate, à part les cas d'infection palustre, est plutôt diminuée qu'augmentée de volume. Le foie n'offre guère de modifications appréciables ; cependant il peut être congestionné et parsemé de ces taches pâles ou ocreuses qui traduisent un état dégénéralif des cellules. Les reins sont habituellement normaux; Kelsch et Kiener ont constaté une néphrite diffuse dans la forme gangreneuse de la maladie.

SYMPTOMATOLOGIE. — La dysenterie se caractérise par un petit nombre de symptômes cardinaux qui traduisent l'état pathologique du gros intestin et dont l'étude doit servir d'introduction naturelle à la description des formes cliniques de la maladie.

Les signes essentiels se réduisent à trois : les douleurs abdominales ; le lénesme; la nature particulière des selles (glaireuses, rnuco-sanglantes). En règle générale, ces symptômes sont proportionnés à l'étendue et à l'intensité des lésions, mais il n'en est pas nécessairement ainsi : à des altérations relativement étendues et graves peuvent correspondre des symptômes insignifiants ou légers, et inversement des lésions presque minimes peuvent donner lieu à des symptômes graves.

Douleurs abdominales. — Elles sont spontanées ou provoquées.

Les douleurs spontanées se traduisent par des coliques, des tranchées (tormina) intermittentes dont le retour est plus ou moins fréquent. Quelquefois elles sont généralisées à tout l'abdomen. Le plus habituellement elles suivent le trajet du côlon et se terminent dans le bassin. Leur siège ordinaire est l'hypogastre et la fosse iliaque gauche, régions qui correspondent aux segments les plus atteints de l'intestin. Uans les cas légers elles sont passagères, n'apparaissent

244 L. VAILLARD. - DYSENTERIE.

qu'au moment des besoins d'exonération et diminuent aussitôt après l'évacuation. Dans les cas' plus sévères ou graves, elles sont fréquentes, exacerbantes, se produisent assez longtemps avant le besoin de défécation et même en dehors de lui; chaque évacuation les atténue, mais ne les fait pas toujours disparaître.

La pression exercée sur le gros intestin provoque une douleur pins ou moins vive. Parfois tout le trajet du côlon est hyperesthésié, mais c'est surtout au niveau de la fosse iliaque gauche et, dans les cas légers, quelquefois en ce point seulement que la pression détermine les douleurs les plus accusées.

Si l'intensité des coliques et tranchées est généralement en rapport avec celle de la maladie, cette règle cependant n'a rien d'absolu. 11 est des cas où ce symptôme s'atténue à mesure que le danger augmente, et d'autres, très graves dès l'origine, où il peut faire complètement défaut. Ainsi lorsque la gangrène s'ajoute aux lésions habituelles de la dysenterie, les douleurs s'apaisent avec les progrès de la mortification et môme disparaissent dès que le sphacèle de a muqueuse est complet. Dans les cas très graves d'emblée, on peut constater une absence totale des coliques : il semble, dit Dulroulau, que la stupeur a précédé la gangrène.

Ténesme — Le ténesme est un phénomène complexe ; il consiste en un sentiment douloureux de tension et de constriction à la région ' de l'anus avec des envies incessantes, et le plus souvent infructueuses, d'aller à la selle. , ,

Les altérations dont le rectum est le siège, le gonflement de la muqueuse provoquent une sensation presque continuelle de pesanteur, de tension ou de corps solide à expulser; de là des besoins insurmontables et répétés de défécation, les epreintes ou faux besoins suivis d'efforts stériles ou terminés par le rejet pénible d une quantité insignifiante de matières. Chaque tentative d'exonération étennine des douleurs extrêmement vives sous forme de cuisson, de brûlure de déchirure qui persistent plus ou moins longtemps après e deviennent pour le malade un véritable supplice. Un mouvement un peu fort, une secousse de toux ou d'éternuement, 1 ingestion le ^moindre quantité de liquide suffisent pour en provoquer le retour L'ensemble de ces troubles locaux constitue ce que 1 on a appe ténesme; du fondement, celui-ci peut se propager au col de la xessic et donner lieu à de la dysurie.

C symptôme ne résulte pas d'une contraction =bve d sohincter anal. Trousseau a fait remarquer depuis longtemps que 'anus au lieu d'être resserré et fermé chez les dysentériques, e ar^mentouvert au point de permettre l'introduction des cinq do.gt de la main 11 n'est môme pas /are d'observer la paralysie du sp une

n'en continuent pas moins à se produire. Los efforts repô.

S Y M PTO M AT O L O G I E .

défécation peuvent déterminer ln procidence du rccLum, accident commun chez les enfants.

L'intensité du ténesme varie suivant les malades. Parfois, dans les cas les plus légers, ce n'est qu'un sentiment de pesanteur, de cuisson ou de brûlure; mais d'autres fois c'est une douleur horrible qui arrache des cris et détermine la syncope.

Selon Dulroulau, le ténesme manque souvent dans la dysenterie des régions lorrides, ne présente qu'une durée passagère ou bien consiste en une simple sensation de cuisson. Morehead a signalé également le peu de fréquence de ce symptôme dans les dysenteries de l'Inde.

D'après Manson, plus les lésions sont rapprochées du rectum, plus grave est le ténesme; plus les lésions sont voisines du eœcum, plus violentes sont les coliques. Ces deux faits ajoutés à la recherche do points douloureux localisés fournissent dans la majorité des cas un guide sûr pour localiser les lésions et juger de leur étendue.

Caractères des déjections alvines.— La nature des matières évacuées fournit le symptôme le plus important, réellement paLhognomonique.

Suivant une observation très juste de Sloll, la dysenterie doit être rangée parmi les maladies qui resserrent le ventre. Dès que la dysenterie aiguë est confirmée, la constipation devient en effet la règle presque générale. A ce moment les selles perdent leur caractère stercoral, et, si liquides qu'elles soient, diffèrent totalement des matières cliarrhéiques ordinaires; il est d'observation vulgaire que leur retour à l'état fécaloïde est généralement l'indice de la terminaison prochaine de la maladie.

Les déjections varient d'aspect; elles peuvent être : 1° Muqueuses ou glaireuses, c'est-à-dire formées par du mucus transparent ou blanchâtre. Ce mucus est tantôt diffluent, tantôt pelotonné en masses visqueuses, en flocons grumeleux, en membranes enroulées que les malades comparent volontiers à des raclures de boyaux, en grains semblables à ceux du riz crevé, en débris punctiformes qui donnent à la matière glaireuse l'apparence du frai de grenouille.

2° Mucoso-sanglanles, lorsqu'elles sont constituées par un mélange de glaires et de sang. Tantôt le sang se dispose en stries ou en plaques plus ou moins larges, rutilantes et bien distinctes; tantôt il est intimement mélangé au mucus, ce qui donne aux matières l'aspect des crachats rouillés de la pneumonie ou des framboises écrasées.

Dans les amas de mucus le microscope montre des cellules épithéliales, des leucocytes, des hématies, de grandes cellules épithélioïdes et de nombreuses bactéries souvent intracellulaires.

3" Séreuses cl sanglantes. — Alors le mucus est rare et les selles

F,. VAILLARD. — DYSENTERIE.

sont formées par un liquide séreux, rosé ou ro'ugealre au milieu duquel flottent comme des débris de chair réduite en bouillie; on dirait de la lavure de chair (Stoll).

4° Hémorragiques, c'est-à-dire constituées par du sang presque pur, tantôt rutilant el fluide, tantôt noirâtre et mélangé de caillots.

5° Gangreneuses. — Dans ce cas les selles, d'une horrible fétidité, sont séreuses, rougcâlres, brunes ou noires; au milieu de ce putrilage nagent des débris informes ou des lambeaux de muqueuse sphacélée.

Ces différences dans l'aspect el la nature des selles répondent au degré, à la nature même des altérations dont le gros'inteslin est le siège; comme l'a justement dit Kelsch, chaque période des lésions intestinales se reflète pour ainsi dire dans les déjections alvines.

La dysenterie débute le plus souvent par les signes d'une forle irritation ; celle-ci se Iraduit par la production des selles glaireuses qui ne sont aulres que du mucus vitriforme dû à l'hypersécrétion des glandes lieberkuhniennes. Les selles mucoso-sanglanles ne lardent pas à leur succéder; elles peuvent même se produire d'emblée. L'apparilion du sang indique lesalléralions vasculaires, la formation des loyers de nécrose et surtout l'existence des ulcères. Aussi celte apparence persiste-t-elle pendant loute la période d'état. A un degré plus avancé, les glandes à mucus sont délruiles en grand nombre, soit par l'exfoliation, soit par la nécrose; des ulcères plus ou moins étendus sont à vif, laissant exsuder une sérosité rougealre. Dès lors les selles perdent en partie leur caractère glaireux, deviennent plus abondantes el sont constituées par un liquide séreux, sanguinolent, dans lequel nagenl des débris pelliculaires ou membraniformes, constitués le plus souvent par du mucus concrété. Ces selles, dites lavure de chair, répondent ordinairement dans nos pays tempérés au degré le plus élevé des lésions intestinales. Trousseau les considérait comme l'indice presque invariable de la gangrène ; elles semblent plutôt liées à l'existence d'ulcérations étendues et profondes.

Le sang entre toujours plus ou moins dans les déjections dysentériques, mélangé soit au mucus, soit à un liquide séreux, mais il ne s'agit pas là à proprement parler de selles hémorragiques. On réserve ce nom aux déjections entièrement constituées par du sang pur, fluide ou coagulé; leur signification peut varier. Parfois l'hémorragie ne traduit que l'exagération de l'exhalation sanguine à la surface avivée des ulcères; elle est alors peu copieuse. D'autres fois l'entérorragie a pour cause l'érosion d'un vaisseau important; alors la perle de sang est soudaine, abondante el sa profusion peut compromettre immédiatement l'existence. Dans d'autres cas, les selles hémorragiques se lient intimement à la gangrène, la précèdent el l'accompagnent; elles sont provoquées par les altérations des tuniques vasculaires ou l'élimination des lambeaux sphacélésde la muqueuse.

FOKMIÏS CLINIQUES.

Il est enfin d'autres cas où les selles sanglantes, répétées et prol'uses, deviennent l'indice d'une septicémie à forme hémorragique : elles s'accompagnent alors d'hématuries, d'épistaxis abondantes, d'ecchymoses cutanées et de taches purpuriques.

Lorsque la gangrène survient, l'odeur fétide, sui generis, que prennent les selles suffit le plus souvent pour en déceler l'existence. L'aspect déjà décrit des déjections n'est pas moins caractéristique.

Fréquence des selles. — En outre de leur nature particulière, les déjections de la dysenterie se signalent par leur fréquence et leur minime abondance. Celte fréquence des selles varie avec l'intensité de la maladie; leur nombre peut aller de 10 à 30, 50 et même plus par vingt-quatre heures, toujours plus grand la nuit que le jour. Quand le' ténesme et les épreinles sont très marqués, les selles se multiplient à ce point, qu'il est presque impossible de les compter : un malade de Trousseau en avait jusqu'à 160 à 180 par jour; Zimmermann en a observé plus de 200 dans l'espace de douze heures; le malade est pour ainsi dire collé sur le vase. 11 est facile de concevoir quel degré d'épuisement doit succéder à un pareil supplice. — A chaque défécation les matières dysentériques sont rendues en quantité peu considérable, réduites parfois, surtout au début, à un peloLon muqueux du volume d'un crachat; elles deviennent plus copieuses à mesure que la maladie avance.

Fièvre. — La maladie peut évoluer sous des formes graves sans déterminer une élévation notable de la température; la fièvre est même si inconstante que. quelques auteurs ont pu la considérer comme exceptionnelle. Ainsi, selon Dulroulau (Antilles), on ne constate pas de réaction fébrile dansla majoritédes cas; d'après Cafleloup (Algérie), à moins de complication, la dysenterie est apyrélique. En fait, l'état fébrile ne rentre pas dans les attributs fixes de la dysenterie. Lorsqu'il existe, il précède rarement le début de la maladie, apparaît avec les signes confirmés et ne se manifeste que pendant les trois ou quatre premiers jours. En général l'élévation de la température n'excède pas 39°.

FORMES CLINIQUES. — Dysenterie aiguë. — L'incubation de la maladie est courte : quarante-huil heures (Slrong et Musgrave), deux à trois jours (O. Lentz). Dans l'infection expérimentale de l'homme réalisée par Slrong et Musgrave, les premiers symptômes se sont manifestés vingt-quatre heures après l'ingestion de la culture du bacille dysentérique.

La maladie apparaît sans prodromes. Son début est tantôt brusque et aboutit alors en quelques heures à la période aiguë, lanlôl progressif et marqué par des signes de catarrhe intestinal (diarrhée muqueuse ou bilieuse) auxquels font graduellement suite les symptômes caractéristiques.

Dysenterie bénigne. — Au degré le plus léger, l'affection se