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dessous de la normale ; on l'a vue descendre jus<| u';ï 3 1" sons l'aisselle. Le sujet est toujours extrêmement sensible au froid et, alors que la température ambiante reste élevée, il a besoin de moyens artificiels pour se réchauffer.

Parvenue à ce degré, l'affection ne peut avoir qu'une issue fatale ; celle-ci a lieu par l'épuisement progressif du malade qui, sans agonie, s'éteint d'inanition, comme une lampe manquant d'iiuile. Parfois la mort est précipitée par une rechute, une poussée de gangrène ou une infection à forme typhoïde.

La durée de la dysenterie chronique est très variable et peut s'étendre de plusieurs mois à plusieurs années. Son pronostic est toujours très grave, plus grave môme que ne l'indiquent les chiffrés de la mortalité qui lui est attribuée (80 p. 100), car beaucoup de sujets perdus de vue finissent par succombe à une rechute.

Lorsque l'affection guérit, tout n'est pas terminé, car le malade subit les conséquences des graves altérations dont l'intestin a été le siège. Les glandes détruites ne se reproduisent pas. L'épaississement des parois, les bandes fibreuses et rétractiles résultant dclacicalrisation des ulcères produisent des rétrécissements qui peuvent aboutir à l'occlusion. Les adhérences consécutives aux foyers de péritonite adhésive fixent l'intestin aux organes voisins. De là des troubles chroniques du tube digestif et un état de santé toujours précaire.

COMPLICATIONS. — La péritonite n'est point rare au cours de la dysenterie amibienne ; on la constate dans presque toutes les autopsies. Tantôt elle est partielle, adhésive et limitée au voisinage des ulcères les plus profonds dont la base confine à la séreuse. Tantôt elle est aiguë, généralisée, produite alors par une perforation qui se fait avec prédilection dans le voisinage de l'S iliaque. La perforation est, en effet, un incident fréquent dans celte forme de la maladie : Slrong l'a constatée 12 fois sur 77 autopsies.

On peut observer encore la thrombose des gros vaisseaux, des paralysies limitées, des complications phlegmasiquesdu côté du poumon et de la plèvre, des infarctus et des abcès de la rate, des infarctus du rein. Mais de tous les incidents liés à l'évolution de cette dysenterie, l'abcès du foie est assurément le plus commun.

HÉPATITE SÙPPURÉE. — L'hépalile suppurée se rattache d'une manière si élroite à l'histoire de la dysenterie amibienne qu'elle en est inséparable; son étude complète devant être faite ailleurs, nous n'envisagerons ici que la nature de ses relations avec l'affection intestinale.

La preuve de ces relations a été fournie par les travaux «les médecins anglais de l'Inde et des médecins militaires français de l'Algérie et de la marine. Elle repose essentiellement sur deux ordres de faits.

I" Le parallélisme entre (a distribution géographique de l'hépatite

COMPLICATIONS. «—263

suppurée et relie des foyers graves de la dysenterie. - Rare dans les régions tempérées, l'hépatite suppurée est surtout une afleclion dos climats chauds. Sa fréquence y augmente à mesure qu'on se rapproche de l'équateur, el les loyers où elle s'observe d'une manière endémique sont aussi ceux où la dysenterie sévi! avec le plus d'intensité. A.ns. la dysenterie est commune et grave dans l'Afrique occidentale, aux Indes anglaises, en Malaisie, en Indo-Chine el en Extrême-Orient, aux Antilles; ces contrées sont les zones d'élection des abcès du loic. A la Guyane, la dysenterie est peu grave; l'hépatite est rare. \ Taïti en Australie, la dysenterie est peu fréquente; l'hépatite l'est moins encore. En Algérie, l'endémie dysentérique est modérée; les abcès du foie sont peu nombreux. En Europe, la dysenterie est loin delre aussi répandue, clsurtout aussi grave que sous d'autres latitudes : l'hépatite suppurée y est presque rare et ne s'observe guère que dans les régions méridionales et orientales.

2° Uaffinitè invariable de l'hépatite suppurée pour les dgsenléri- „ueSi peu nombreux sont les abcès du l'oie dits idiopalhiques, si même ils existent réellement. Dansl'immenSe majorité des cas, l'abcès survient chez des sujets atteints de dysenterie, 96 fois sur 100 d'après Kelsch et Kiener; encore ces auteurs estiment-ils que celte proportion doit être lenue pour inférieure à la vérité (1).

Parlant de ce double fait que les abcès du foie peuvent survenir indépendamment de ladysenlerie(cedonlon peutdouler aujourd'hui) et que leur fréquence augmente avec la latitude, quelques auteurs ont cherché la cause de celte affection dans la haute Ihermalilé des climalsoù on l'observe; l'influence pathogène «le la chaleur sur le foie, aidée par l'intempérance, les excès alcooliques ou les vicissitudes atmosphériques, leur paraissait être le facteur étiologique principal (Anncsley, Morehead, Rouis, Cambay). L'hépalile était dès lors une maladied'acclimatement, l'expression exagérée des modifications que les climats chauds impriment à l'organisme de l'immigrant.

La plupart des médecins, surtout frappés de la corrélation qui exislc dans les climats chauds entrcl'hépatileella dysenleric, ont conclu à la dépendance réciproquedes deux affections et ratlaché la première à la seconde par le lien qui unit l'effet à la cause. Celle opinion a reçu des formules différentes quant à la nature de ces rapports palhogéniques.

(1) Comme le font remarquer Macleod et d'autres auteurs, la préexistence de la dysenleric passe souvent Inaperçue, car, sans examen post morlem il est dans bien des cas impossible de se prononcer sur ce point. D'autre part, une vasle ulcération dysentérique peut exister sans signes subjectifs importants. Bien plus, beaucoup de malades omettent de mentionner l'existence antérieure d'un accès dysentérique ou inclinent le médecin a l'erreur en signalant cet accès comme dû à de la diarrhée. Enfin, a l'autopsie, des lésions dysentériques superficielles et en apparence insignifiantes ne sont souvent pas recherchées ou passent inaperçues. En conséquence, l'absence de preuves d'une dysenterie antécédente nfl devra pas faire conclure qu'il n'y a pas eu de dysenterie chez ces malades. (P. Manson.)

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Ribes pensail que la dysenterie produil une phlébite suppurative des veines mésaraïques, et consécutivement l'abcès du foie; mais la phlébite invoquée esl loin de se constater aisément. Budd faisail intervenir surtout l.'acliondes principes septiques absorbés à la surface des ulcères intestinaux, puis charriés dans le l'oie où ils déterminent la suppuration. Catteloup'n'expliquait pas autrement l'hépatite si fréquente autrefois chez les dysentériques d'Algérie; de môme Murchison, Arnould, Rendu (1), ont considéré la plupart des abcès du foie des pays chauds comme le résultat d'une véritable infection purulente ayant pour point de départ les plaies intestinales. Mais l'abcès du foie se rencontre chez des sujels dont l'autopsie ne montre que des lésions éteintes ou depuis longtemps guéries ; il ne se produit pas dans la dysenterie des pays tempérés, môme lorsque les lésions intestinales sont aussi profondes que sous les tropiques, ni dânsd'aulres affections donnant lieu h des ulcérations de l'intestin, comme la fièvre typhoïde, la tuberculose (L. Colin).

Pour interpréter tous les faits, Dutroulau avait admis que les deux maladies relèvent d'un même principe infectieux. Dès lors leur corrélation s'expliquait par l'unicité de la cause, celle-ci pouvant frapper simultanément le gros intestin et le foie, ou l'un de ces organes isolément. C'est cette notion que Kelsch et Kjener (2) ont magistralement introduite dans la science par un faisceau de preuves destinées à établir que la cause spécifique delà dysenterie est aussi celle des abcès du foie. De ces preuves, les unes, déduites de l'analomie pathologique, montrent que dans ses traits essentiels le processus de l'abcès du foie est semblable au processus dysentérique de lamuqueuseintestinale (3) ; les autres, d'ordre éliologique, sont basées sur la coïncidence des deux affections dans l'espace, dans le temps ou chez les individus, et par leur ensemble fournissent la démonstration la plus complète qui ait été donnée jusqu'ici. L'hépatite traduirait donc la localisation sur le foie de l'agent dysentérique.

Posée dans ces termes, la question pouvait recevoir sa solution définitive du progrès de nos connaissances sur l'agent dysentérique, la constatation de celui-ci dans les ulcères intestinaux cl l'abcès hépatique devant fournir la preuve de leur commune origine. Celle notion est aujourd'hui précisée.

L'étude bactérienne des abcès dysentériques du foie n'a fourni que des données sans valeur réelle. Tantôt, le plus souvent même, le pus ne renferme pas de bactéries visibles ou revivifiables ; il est

(1) Rendu, Dict. eneycl. des se. méd., art. Fou-.

(2) K.ELSCH et Kieniîr, loc. cit.

(3) L'abcès du foie n'csL pas un abcès proprement dit, mais le résultat d'une désagrégation cellulaire par nécrose massive ou graduelle «lu lissu hépatique. Le pus qu'il renferme offre un aspect très spécial : il est généralement couleur chocolat, épais, visqueux, mêlé de traînées mucoïdes et de fragments morliûés du parenchyme; il n'imprègne pas les pansements. C'est un abcès à pari.

COMPLICATIONS

stérile. Tantôt il contient des microbes vivants, d'espèces variées, dont la diversité môme cadre mal avec, l'uniformité du processus hépatique; aussi les considère-t on comme des germes adventices, venus après coup dans l'abcès déjà formé, et non comme la cause véritable de l'hépatite suppurée.

Mais qu'il s'agisse de pus microbien ou stérile, l'amibe dysentérique s'y rencontre avec une remarquable fréquence. Si les constatations actuelles ne permettent pas de conclure à sa constance absolue, du moins on peut affirmer, d'après un savant de haute expérience, qu'elle se rencontre dans plus de la moitié des cas (P. Manson). Encore, un examen négatif ne suffit-il pas à établir l'absence des amibes, car celles-ci peuvent manquer dans le pus alors qu elles existent en abondance dans la paroi de l'abcès. Sans doute les faits tenus pour négatifs diminueraient-ils notablement si les observateurs mettaient à profit cette remarque de P. Manson et de Slrong que l'amibe peut n'être pas visible dans le pus évacué par la ponction ou l'incision, et apparaître en nombre quatre à cinq jours plus lard dans le pus qui s'écoule des drains.

Cette fréquence de l'amibe dysentérique devait naturellement conduire à lui attribuer un rôle spécifique dans la palhogénie de l'abcès du foie. Malgré la réserve dont il entoure encore son opinion, P. Manson reconnaît que cette conception repose sur des preuves importantes et solides. Il est difficile de ne pas la considérer comme désormais établie. L'inoculation au chat du pus hépatique contenant des amibes produit la dysenterie. D'autre part, Marchouxamontré que, par l'inoculation au môme animal de selles dysentériques riches en amibes, on pouvait déterminer simultanément et la dysenterie et les abcès du foie. 11 y a donc des raisons valables de penser que l'infection amibienne de l'homme produit d'abord une colite spéciale et, par une seconde étape du parasite, l'hépatite suppurée. Ainsi se trouve vérifiée l'hypothèse de Dutroulau, Kclsch et Kiener, que les deux manifestations intestinale el hépatique relèvent d'un seul principe infectieux. On comprend désormais ce fait que les théories palhogéniques anciennes ne pouvaient expliquer : l'absence de l'abcès du foie dans la dysenterie épidémique des pays tempérés et l'inégale aptitude des dysenteries tropicales à le provoquer suivant les régions et les épidémies. La dysenterie épidémique des pays tempérés est de nature bacillaire et, comme telle, n'actionne pas le foie. La dysenterie des régions tropicales peut être bacillaire ou amibienne ; celle-ci seule donne lieu à l'abcès du foie.

Mais si la cause première de l'abcès du foie est bien la colite amibienne, il faut reconnaître avec P. Manson que celle cause doit être aidée dansson action par des influences adjuvantes dont l'importance est grande. Sous les tropiques, en effet, l'abcès du foie esl commun chez les Européens el rare chez l'indigène, bien que celui-ci