II. 1IALLOPEAU. — LÈPRE

complètement kératinisée et tomber; leur surface est souvent dépolie, inégale et rocheuse. Ces alléralions doivent être, selon toute vraisemblance, rapportées à une altération de leur matrice.

Les muqueuses ne sont pas épargnées : la pituilaire peut s'ulcérer et l'on voit, dans ces conditions, la cloison se perforer ; par le fait des alléralions de son squelellc, le nez peuL subir les mêmes affaissements el les mêmes déformations que nous avons vues se produire dans la forme tuberculeuse. Leloir a observé l'atrophie des gencives et consécutivement la chute de toules les dents.

Les viscères peuvent être également intéressés : on trouve signalés, dans les observations, des douleurs gastriques revenant sous forme d'accès, des diarrhées incoercibles liées sans doute, comme nous l'avons indiqué déjà, à un énanthème, de l'affaiblissement des contractions cardiaques, de l'albuminurie, des pleurésies, de la phtisie pulmonaire, despéricardites, des péritonites, des hépaliles el desovarites entraînant la slérililé.

Les malades, dont la survie peut être de très longue durée, car on voit de ces lèpres anesthésiques se prolonger pendant vingt ou même trente années, tombent dans la situation la plus lamentable : aveugles, paralysés, hors d'état de se servir de leurs membres même pour manger, refroidis parfois de plusieurs degrés, plongés dans un état permanent de stupeur et d'abattement, indifférents à tout, ils finissent par succomber sous l'influence soit des progrès de la cachexie, soit d'une maladie intercurrente qui est le plus souvent une pneumonie, quelquefois une septicémie ou une néphrite albumineuse.

Il est exceptionnel de voir la lèpre rester exclusivement aneslhésique jusqu'à la fin; presque toujours, il se produit concurremment, au bout d'un laps de temps plus ou moins prolongé, des symptômes de lèpre tuberculeuse, de même que la lèpre primitivement tuberculeuse se complique presque toujours ultérieurement des symptômes de la lèpre anesthésique : il s'agit alors de formes mixtes. Le tissu cellulaire sous-cutané, dans les formes nerveuses, constitue souvent un terrain favorable au développement du bacille, d'où la production de nodosités plus ou moins volumineuses (Unna); la peau prend un aspect bossué ; les saillies ne sont pas nettement limitées; leurs bords sont doucement inclinés au lieu d'être nettement circonscrits comme ils le sont dans les lépromes.

La marche des accidents n'est pas toujours fatalement progressive. Lorsque la maladie se prolonge, les tubercules s'affaissent et les phénomènes de la lèpre anesthésique prennent le dessus.

On peut voir des rémissions de longue durée se produire; elles ne sont parfois interrompues qu'une fois ou deux par an par des poussées très limitées, peu intenses et passagères ; ces poussées peuvent môme faire défaut pendant de longues années ; l'état du malade reste alors stationnaire, mais c'est là une rare exception. Il est plus rare

encore de voir la lèpre rester, pendant tout le cours de son évolution, compatible avec un état de santé générale satisfaisant et ne se traduire cliniquement que par des troubles très circonscrits de la sensibilité ou de la nutrition. Arning et Ehlers en ont publié des exemples. C'est à juste titre que Jeanselme impute à cette forme la qualification de bénigne.

ANATOMIE' ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — Les lésions de la lèpre appartiennent au type des inflammations désignées sous le nom de granulomes, comme celles de la tuberculose et de la morve. Le développement de ces lésions est dû à la multiplication dans l'organisme d'un microbe spécial.

Signalé pour la première fois par Hansen en 1871 (1), il a été depuis lors étudié par de nombreux observateurs, parmi lesquels nous citerons Eklund (2), Neisser (3), qui a appris à le colorer, Campana (4), Babès (5), Hillairet et Gaucher (6), Cornil et Suchard (7), Unna(8), Leloir, Baumgarten (9), Arning (10), Lutz(ll), etc.

Il se présente le plus souvent sous la forme de bacilles mesurant de 3 à 5 p de longueur sur 1 p. de largeur; ils peuvent être isolés ou groupés en chaînettes au nombre de deux ou trois : rectilignes ou îégèrement flexueux, ils peuvent être renflés à l'une de leurs extrémités et prendre ainsi un aspect claviforme, ou au contraire effilés. Si on les colore suivant le procédé d'Ehrlich, on peut y distinguer, quand ils vieillissent, au milieu d'une masse homogène, de petits points clairs : ce sont des lésions de dégénérescence; il en est de même des granulations colorables par l'acide osmique et par conséquent de nature graisseuse que l'on y observe quelquefois (12). On y voit aussi assez fréquemment des sphérules brillantes qui ont été considérées à tort ou à raison comme des spores. Ils sont immobiles ; une enveloppe claire les entoure; ils sécrètent une matière muqueuse, une glée qui les agglomère en amas souvent très volumineux ; celte glée peut faire défaut. Les bacilles lépreux ressemblent beaucoup à ceux de la tuberculose; ils sont cependant moins longs, moins flexueux, ils sont beaucoup plus nombreux et plus fréquemment

(1) A. Hansen, Arch. fur Derm.it. und Syphil., 1871.

(2) Eklund, Om spetelska. Stockholm, 1879.

(3) Neisser, Virchow's Archiv, 1881.

(4) R. Campana, Lepra, 1891.

\5) Babès, Archives de physiologie, 1883, et Untersuch. iiber Lepra-Bacillen, Berlin, 1898.

(6) Hillairet et Gaucher, Soc. de biol., 1881.

(7) Cornil et Suchard, Ann. de dermat., 1881. — Cornil et Bauès, Les bactéries, 1890.

(8) Unna, Lepra Studien (Monals. fur praht. Dermat., 1885).

(9) Baumgarten, Monals. fur prakl. Dermat., 1886.

(10) Arning, Virchow's Archiv, 1883.

(11) Luxz, Monals. fur prakl. Dermat., 1887.

(12) A. v. Iîkugmann, Handbuch der Hautkrankheitcn von Mracck, 1901. — Voy. Mbaoek, Allas manuel des maladies de la peau, 2° édit. française, par Hudelo et Ri-bens-Duval, p. 329, Paris. 1905.

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inlercellulaires; si, comme eux, ils se colorent par la solution de Zieh) 1 et le procédé de Gram, ils en diffèrent en ce qu'ils prennent la fuchsine, le violet de méthyle et autres couleurs d'aniline (1). Dans les nodules anciens, les bacilles lépreux forment des amas serrés et prennent les aspects les plus singuliers. Ils se dissocient en amas granuleux. Suivant Barannikow, le microbe générateur de la lèpre pourrait se présenter sous des aspects multiples, différents des précédents: il prendrait la forme, tantôt de diplocoques, tantôt do streptocoques, tantôt de bacilles semblables à ceux de l'influenza, etc. ; il arrive ainsi à en distinguer onze types différents. 11 faut attendre le contrôle de recherches ultérieures (2).

De nombreuses tentatives ont été faites pour inoculer ces bacilles : Campana (3), Babès, Boinet et Ducrey (4), Cornil, Czaplewski (5), Spronck(6), Leredde, Bezançon et Griffon (7), Rost ont obtenu, par la culture, des éléments leur ressemblant beaucoup par leurs caractères morphologiques, mais en différant par leur mode de réaction sous l'influence des matières colorantes ; la démonstration n'est donc pas complète. Les recherches récentes d'Ivanoff (8) indiquent que ces bacilles peuvent proliférer : huit mois après l'injection inlrapéritonéale, cet auteur les a trouvés encore très nombreux et intacts; quelques-uns ont pénétré dans les viscères ; les phagocytes les englobent.

Nicolle vient de reprendre fructueusement ces éludes sur des singes : il a inoculé sous la peau d'un bonnet chinois et d'un macaque des fragments de lépromes, et il a vu s'y développer, après plusieurs semaines, des nodosités dont l'une a atteint le volume d'une noisette ; on y a trouvé des bacilles lépreux inclus dans des leucocytes mononucléaires ; ils étaient moins nombreux que dans les lépromes de l'homme (9). Il est donc établi que la lèpre est inoculable à ces animaux.

Babès a extrait des lépromes une substance qui offre de grandes analogies avec la nouvelle tuberculine de Koch ; elle provoque des phénomènes de réaction quand on l'injecte à un lépreux ou à un

m L\ssar expose ainsi qu'il suit le mode de coloration des bacilles : on soumet la préparation établie sur la lamelle desséchée pendant une ou deux minutes à l'action d'une solution saturée d'aniline aqueuse et de violet de gentiane et chaude puis pendant une demi-minute à celle d'une solution étendue d iode iodurée au 1 /300° et on la lave ù l'alcool ; pour la coloration de contraste, on emploie l'éosine ■ les préparations sont maintenues pendant une demi-heure dans une solution étendue d'aniline aqueuse et de violet de gentiane et pendant trois minutes dans la solution de Lugol ; on décolore par un bain d'un quart d'heure dans l'alcool et l'on recolore ensuite par le picro-carmin.

(2) Barannikow, Centralbl. fur. Bald., Bd XXIX.

(3) Campana, Congrès international de dermatologie. Vienne, 1892. — Leprn, 1S94. m Duciiey, 'congrès de Vienne, 1892.

(5) Czaplewski, Genlralbl. fur BM., 1898.

(6) Spronck, Semaine médicale, 1898.

(7) Lereddb, Besançon et Griffon, Soc.'de biologie, 1899, et Congres de Pans, 1900.

(8) Ivanoff, Sur le sort des bacilles de la lèpre dans 1 organisme des animaux Mnn. de Vlnsi. Pasteur, 1902).

(9) Nicolle, C. P.. de l'Acad. des sciences, février 190o.

tuberculeux : elle représente donc une toxine émanant des bacilles. L'existence de cette toxine résulte d'ailleurs, en toute évidence, de la spécificité des manifestations lépreuses; l'hypothèse qui en rapporterait la genèse à l'action purement mécanique du bacille n'est pas soutenable. Nous avons établi, conformément à l'interprétation formulée par Patrick Manson (p. 328), que les toxines lépreuses peuvent, comme les toxines tuberculeuses, agir au voisinage immédiat des bacilles qui les engendrent ou se transporter à distance et, pour ainsi dire, s'émanciper (1).

Les bacilles introduits dans l'organisme s'y multiplient en nombre énorme dans la forme tubéreuse, restreint dans la forme anesthésique. Transportés parla circulation sanguine et lymphatique dans les tissus, ils y déterminent des phénomènes de réaction qui donnent lieu à la production de lépromes. Ce sont des granulomes infectieux, comparables à ceux de la tuberculose, de la syphilis et du farcin, des nodules dont la coupe est d'une coloration gris blanchâtre et brillante au début, d'un jaune rougeâtre plus tard; très vasculaires, de consistance ferme, ils tendent à se ramollir et se creusent de vacuoles dans leur partie centrale dont la couleur se fonce davantage en brun, mais ne se caséifient pas. Au point de vue histologique, ils sont caractérisés par la présence des éléments que Neisser a dénommés (jlobi. Ceux-ci sont formés d'innombrables bacilles altérés et mélangés avec des éléments cellulaires qui simulent des noyaux et sont, suivant v. Bergmann, des globules blancs reconnaissables à cette particularité qu'ils ne prennent pas les matières- colorantes ; ce sont, pour lui, des thromboses lymphatiques. On trouve, en outre, dans ces lépromes, des cellules épithéliales, des leucocytes mononucléaireset aussi polynucléaires; quand le nodule s'ulcère, des mastzellen, des plasmazellen accumulés surtout autour des vaisseaux; puis, dans les nodules anciens, des cellules dites lépreuses de Virchow, de quatre à cinq fois plus volumineuses que des leucocytes, renfermant à leur périphérie un ou plusieurs gros noyaux criblés de vacuoles et riches en bacilles, des cellules géantes également bacillirères et différentes, d'après Dohi, de celles de Langhans par la présence de vacuoles; von Klingmùller le nie.

Les téguments paraissent être le siège initial des multiplications du parasite; pénétrant dans les fentes plasmaliques et les espaces lymphatiques, il y provoque, par l'intermédiaire des néoplasies nodulaires, la production, soit de lépromes intra- ou sous-dermiques, soit d'alléralions ascendantes des extrémités nerveuses, soit de lésions ganglionnaires ou viscérales; les éléments épithéliaux se multiplient, s'atrophient et s'exfolient : témoin les hyperkératoses et desquamations signalées dans la symptomatologie.

(1) Hai.i.opeau el Guandchamp, Des loxi-léprides et des léprides bacillaires (Soc. fr. de dermal., juin 1905).

Traité de MÉDECINE. VI. 21

322 H. IIALLOPEAU. — LEPRE.

Les bacilles onl été vus dans la plupart des éléments cellulaires de l'organisme. Dans la peau, le siège, l'aspccl cl les caractères des altérations varient beaucoup, suivant qu'il s'agit d'une forme tuberculeuse, maculeuse, érythémateuse ou anesthésique.

Dans le cas de tubercules lépreux, le derme est inflltré dans toute son épaisseur par des cellules souvent disposées en îlots généralement assez mal délimités; d'après la plupart des auteurs, les glandes sudoripares et sébacées sont envahies et plus ou moins atrophiées; Urina soutient au contraire que ces organes présentent à l'égard des bacilles une immunité complète qu'ils devraient à leur contenu graisseux; les glandes sudoripares contiendraient seulement des corpuscules arrondis offrant la réaction du bacille. Les saillies papillaires se sont effacées. Suivant Babès, les bacilles se voient dans la papille du poil, ainsi que dans la gaine interne de sa racine, dans l'espace qui la sépare du poil et entre les cellules qui l'entourent : ils peuvent ainsi arriver à la surface de la peau au niveau de l'émergence des poils ( I ; lorsqu'il y a ulcération, le liquide exsudé peut être considéré comme une éinulsion de bacilles (Babès); on les trouve dans les squames. Les parois des vaisseaux sont épaissies, parfois dans des proportions très considérables. Cette altération explique en partie les phénomènes d'asphyxie locale signalés clans la description clinique. On trouve de même le plus souvent des bacilles dans la lumière du vaisseau. Leloir a observé la transformation fibreuse du léprome cutané. Les infiltrats cellulaires se localisent surtout suivant le trajet des vaisseaux sanguins ei lymphatiques ainsi qu'au pourtour des glandes. ' L'épiderme est le plus souvent intact, ainsi que sa couche limitante : on peut voir cependant des bacilles dans les pores sudoripares en même temps qu'autour des orifices pilo-sébacés; enfin l'épiderme se trouve naturellement intéressé lorsque les tubercules s'ulcèrent. Babès a décrit un léprome calleux et verruqueux dans lequel les cellules de la couche épineuse se multiplient et renferment des bacilles en quantité. Les cellules du pus sont parfois littéralement farcies de bacilles. Les cellules qui composent les tubercules lépreux renferment des bacilles en grande quantité.

Ces microbes ont élé trouvés, sous forme d'embolies, dans les vaisseaux centraux des taches érythémateuses ; ils n'y sont pas constants ; il en est de même pour le liquide des éruptions huileuses : on y a rencontré parfois les bacilles caractéristiques (Voy. p. 323); ces éléments peuvent également exister ou faire défaut dans le derme au niveau des taches anesthésiques. Soudakewitsch les a signales dans les différentes enveloppes des corpuscules de Pacini; on les retrouve également clans le périnèvre des petits nerfs de la peau. °Dans les taches pigmenlaires, les lésions affectent surtout la forme

(1) Baoès, Arch. de physiol., 1883.

de manchons qui entourent les vaisseaux des plexus sous-papillaires et glandulaires et envoient des prolongements dans les couches profondes du derme. Uarier (1) y a trouvé presque constamment des bacilles. Samgin (2) ne les y a rencontrés que dans les cas où l'exsudat était d'origine récente; au contraire, v. Klingmûller (3) assure qu'ils y sont constants; il n'y a à cet égard entre les léprides et les lépromes qu'une différence de quantité. Les filets nerveux ne sont intéressés que secondairement; on ne peut donc admettre avec Unna et Neisser qu'il s'agisse d'altérations tropho-névrotiques. L'épiderme n'offre alors d'autre altération que la présence du pigment dans sa couche sus-dermique. Les bulles sont probablement, conformément à l'opinion de Neisser, d'origine tropho-névrotique; les bacilles qu'elles renferment parfois proviennent, soit de lépromes sous-jacents, soit du sang.

Les altérations lépreuses des lits des ongles amènent l'altération et parfois la chute de ces organes.

Les lésions des muqueuses sont pour ainsi dire calquées sur celles de la peau, avec cette différence que les épilhéliums, offrant au développement des néoplasies une résistance moindre que l'épiderme, sont plus rapidement envahis et détruits par l'ulcération; les bacilles passent en quantité dans les produits de sécrétions, mucus nasal, laryngé, pharyngé, larmes, salive; dans la pituitaire, les bacilles «'accumulent en quantités énormes (4). Jeanselme en a trouvé dans les cellules malpighiennes. La glossite lépreuse est remarquable par la sclérose dont elle amène le développement.

On trouve des bacilles dans les cellules épithéliales de la cornée et aussi dans leurs interstices; ils abondent dans le lissu sous-jacent, -accumulés dans les éléments de nouvelle formation (5), ainsi que dans l'iris et le corps ciliaire; ils sont rares dans la réline ; la cornée devient le siège, dans sa couche superficielle, de néoformations vas- •culaires ; il peut se produire secondairement une opacité du cristallin, <les synéchies, l'obstruction du champ pupillaire, du glaucome ou de l'atrophie oculaire.

Dans le larynx, l'inflammation peut être diffuse ou nodulaire; elle •occupe surtout l'épiglotte, les cordes vocales et les ventricules; elle donne lieu parfois à une tuméfaction éléphanliasique et à des végétations pédiculées (Leloir) ; on trouve des bacilles dans la muqueuse et aussi dans le périchondre et les cartilages; ils y occupent les espaces intercellulaires ou les cellules elles-mêmes (Neisser). Les lésions de l'épiglotte et des replis aryléno-épiglottiques sont remarquables par les dimensions considérables qu'y atteignent les conglo-

(1) Daiuer, Lepra-Conferenz.

(2) Samgin, Deulsch. med. Wochcnschr., 1898.

(3) V. KLiNoaÛLLBn, Zur Pathologie und Pathogenese der Lopra, clc. (Lepra, 1902).

(4) Tmuou.x, Contribution à l'étude de la contagion et de l'éliologie de la lèpre {Annales d'hygiène el de médecine coloniales, 1903).

(5) Corml, Revue générale d'ophtalmologie, 1869.

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mérats bacillaires; ils sécrètent une glée abondante qui persiste après leur disparition presque complète; ils peuvent être intracellulaires (Jeanselme). Doutrelepont et Wolkers ont établi l'existence d'une broncho-pneumonie chronique de nature lépreuse avec bacilles typiques dans les foyers.

Les ganglions lymphatiques sont le siège, d'abord dans leur périphérie, des mêmes infiltrations cellulaires avec multiplications bacillaires que nous avons signalées dans le chorion ; elles abondent dans les cellules endothéliales ; les follicules s'entourent de cellules géantes bacillifères; ultérieurement, le tissu adénoïde peut disparaître et être remplacé par des faisceaux épais de tissu conjonctif (Cornil et Babès).

Suivant Thiroux, l'infecLion serait même primitivement ganglionnaire ; elle pourrait le demeurer, en engendrant, par l'intermédiaire de toxines, des lésions éloignées; il en serait ainsi dans la lèpre mutilante.

Des bacilles ont été trouvés maintes fois dans l'endothélium des artères, ainsi que dans leurs tuniques externe et moyenne ; il en résulte une inflammation qui peut aboutir à l'oblitéralion : telle est la cause prochaine des gangrènes que l'on voit parfois survenir dans des tissus lépreux.

Campana a constaté la présence de granulomes dans la tunique moyenne des artères du cœur.

Les infiltrats lépreux transforment les veines en cordons durs, à parois noueuses et épaissies ; ils occupent surtout la tunique musculaire dont les éléments sont dissociés et la tunique interne; l'opinion de Gluck, qui rapporte le développement de cette endophlébite à l'apport des bacilles par le courant sanguin, est la plus vraisemblable.

Dans la forme anesthésique, on peut trouver dans la peau et les nerfs des amas de cellules dïnfiltration avec cellules géantes, cellules épithélioïdes et nécrose : ces lésions rappellent celles de la tuberculose (l). D'après Ivanoff, les bacilles, dans cette forme, sont transportés par des mononucléaires en des régions éloignées du point d'inoculation.

Les nerrs s'altèrent également toujours, plus ou moins rapidement, dans toutes les formes; les bacilles s'y multiplient pendant longtemps, alors que leur disparition est relativement rapide dans le tégument, beaucoup plus que dans la forme nodulaire (Lie).

Les altérations initiales paraissent porter sur les nerfs de la peau ; dans la grande majorité des cas (2), les troncs ne se trouvent envahis que secondairement. Ce n'est que très exceptionnellement, d après

11) V Kunomuller, UeberTuberkulôse iihnliche Verïinderungen etc. (Lepra, 1900). (2 Lie, Lepra im Rûckenmark und den peripherer Nerven (Arc/,, fûr Derm*iologie, 1901).

Lie, qu'il s'agit d'une névrite descendante. Leur volume peut être tellement augmenté que l'on s'imagine difficilement, au premier abord, qu'il s'agisse de nerfs. Cette tuméfaction peut être régulière et uniforme; elle est plus souvent fusiforme ; elle s'accompagne habituellement d'une altération de Fépinèvre qui est d'un rouge vif ou sombre suivant l'âge de l'altération. De nombreux bacilles, pour la plupart intracellulaires, occupent les interstices des tubes; on les trouve dans les lamelles les plus profondes du périnèvre et des cloisons interstitielles ; les voies lymphatiques jouent le rôle essentiel dans la propagation du contage (Lie). Ces bacilles se développent dans ces nerfs périphériques comme dans les autres tissus nerveux en traînées linéaires souvent longues et contournées : ils y sont aussi par places accumulés en petits groupes ; d'après Leloir, la lésion des tubes peut être primitive; Hansen et Looft y signalent également des compressions avec atrophie de gaines de myéline et des cylindraxes par des cellules remplies de bacilles ou de granulations ; ils peuvent se régénérer.

Le tissu interstitiel prolifère, ses noyaux se multiplient, particulièrement dans les gaines de Schwann, et il se produit une sclérose qui contribue à amener l'atrophie des tubes nerveux ; les cylindraxes persistent longtemps ; les nerfs renferment moins de bacilles dans la forme nerveuse que dans la tubéreuse ; peut-être y ont-ils, comme le suppose Neisser, une plus grande activité pathologique. Il se produit donc concurremment des phénomènes de réaction interstitielle et parenchymateuse ainsi que de dégénération : les uns et les autres prédominent suivant la période à laquelle l'examen histologique est pratiqué. Dans les régions où les incessantes irritations traumaliques amènent une inflammation de la tunique externe, on trouve une infiltration de cellules rondes autour des vaisseaux et beaucoup de mastzellen. Un manchon épais et de nombreuses cloisons de tissu fibreux s'y développent.

Dans les nerfs des extrémités inférieures, il peut se produire une infiltration graisseuse : l'infiltration mérite alors le nom de névrite interstitielle lipomaleuse que lui à donné v. Leyden.

On peut aussi observer dans les nerfs lépreux des dépôts calcaires et des accumulations de pigment.

On a constaté dans les cellules ganglionnaires l'existence d'altérations consistant en une pigmentation anormale avec production de vacuoles; Babès y a trouvé le plus souvent des bacilles (1). Le réseau du grand sympathique peut être partiellement intéressé.

Les racines spinales, surtout les postérieures, sont constamment altérées; leurs cellules ganglionnaires renferment des bacilles; ces cellules sont pigmentées et parsemées de vacuoles (Lie). Les cor-

(1) Badès, Die Lepra, 1901.

H. HALLOPEAU. — LÈPRE.

dons postérieurs sont sclérosés dans tous les cas où l'on a observé des aneslhésies étendues et invétérées.

La moelle peut être inLéressée dans toute son étendue; il en était ainsi dans le cas de Danielssen et Bceck où son diamètre s'était réduit à celui d'un porte-plume.

On trouve des bacilles, surtout dans les cellules nerveuses, mais aussi dans les espaces lymphaticpjes; les tubes nerveux sont atrophiés cl le tissu de la névroglie est épaissi dans les cordons postérieurs. Ces altérations, d'après Marie et Jeanselme, sont plus particulièrement localisées dans les cordons de Goll, les faisceaux en virgule et les triangles marginaux, à rencontre du tabès; ils les considèrent comme endogènes.

Suivant Lie, au contraire, elles ont pour points de départ celles des nerfs périphériques. On peut trouver concurremment des lésions des cordons antérieurs et latéraux; elles sont d'ordinaire minimes. Chiassoti, Souclakewitsch et Babès (1) ont constaté la présence de bacilles dans les cellules nerveuses et la substance grise; on y trouve les mêmes altérations que dans celles des ganglions; Jeanselme (2) a observé l'atrophie de ces mêmes éléments.

En résumé, les lésions des nerfs périphériques sont les plus fréquentes et les plus importantes, mais elles n'expliquent, ni l'ensemble des troubles de l'innervation, ni toutes les lésions ganglionnaires et spinales; il peut donc y avoir, dans la lèpre, des altérations propres de la moelle.

Faut-il ranger parmi elles la syringomyélie, comme le pense Zambaco ? Gerbe.r (3) en a fait connaître un cas incontestable, mais un fait unique ne peut être considéré comme démonstratif; il a pu n'y avoir qu'une simple coïncidence. La preuve n'est donc pasfaite; de nouvelles recherches seront nécessaires pour élucider la question.

11 est possible, comme le soutient Nonne (4), qu'une partie des lésions spinales, comparables à celles que l'on observe dans les cachexies, soient d'origine toxique.

Les testicules sont tuméfiés ou atrophiés suivant que leur altération est récente ou ancienne ; la glande et l'épididyme sont affectés simultanément; leur surface est lisse ou nodulaire; on a trouvé des bacilles dans les cellules des canaux séminifères ; parfois la lumière de ces canaux est oblitérée par ces parasites agglomérés ou par des globes très volumineux résultant de leur dissociation granuleuse ; on trouve aussi les parasites dans le tissu conjonctif interstitiel, ainsi que dans l'endolhélium vasculaire.

(1) Babès, Congrès de Berlin, 1901.

(•j.) Jeanselme, Ve congrès international de dermatologie, Berlin, 1901.

(3) Gehdeh, Ein Leprafall mit Syringomyélie [Lepra, l. GXVI).

(4) Nonne, Congrès de Berlin, 1904.

Les ovaires peuvent également être le siège d'altérations provoquées par les mêmes bacilles. La mamelle et le mamelon peuvent être infectés; on trouve alors des bacilles dans le lait.

On a pu, dans plusieurs cas, rattacher à la lèpre des ulcérations dysentériformes du rectum.

Dans le foie, on a noté une prolifération embryonnaire interacineuse avec envahissement des endolhéliums et altération amyloïde. Los espaces portes sont remplis de bacilles.

Dans la rate, souvent très volumineuse, les cellules peuvent de même renfermer beaucoup de bacilles ; ces altérations, nodulaires au début et occupant surtout les glomérules de Malpighi, deviennent ultérieurement scléreuses.

Les reins sont fréquemment intéressés, probablement par suite du trouble apporté par la maladie dans les fonctions de la peau, car on n'a pu qu'exceptionnellement constater la présence de bacilles dans ces organes: suivant la période de la maladie, on trouve les altérations du gros rein blanc ou du rein contracté; il s'y joint une dégénérescence amyloïde.

La plupart des auteurs admettent, contrairement à Hansen et Looft, que les os sont souvent malades dans la lèpre; ils y décrivent une inflammation qui porte surtout sur la moelle et aboutit à la raréfaction de leur tissu ; ils y signalent des bacilles dans la moelle, dans ses lymphatiques, dans les canalicules de Havers et dans les corpuscules osseux.

Les muscles atrophiés ne renferment pas de bacilles; leur altération est sans doute tropho-névrotique.

Le sang contient des bacilles libres ou incorporés aux globules pendant le cours des poussées aiguës (Kœbner).

Dans les périodes avancées de la maladie, on constate une diminution considérable dans le nombre des globules rouges, ainsi que dans leur richesse en hémoglobine.

. Babès et Kalindero (1) ont trouvé des bacilles dans les mucus. Arning et Pitres (2) ont constaté que le vaccin en contient des quantités considérables.

Ces parasites peuvent se rencontrer dans tous les tissus sans autre altération appréciable.

Lorsque la maladie débute dans l'enfance, elle détermine un arrêt de développement de tout l'organisme ; les signes de la puberté peuvent faire défaut.

11 semble que les irritations locales favorisent le développement des lépromes cutanés : c'est ainsi qu'on les voit prendre souvent un développement plus considérable au niveau des parties qui sont le pius exposées aux frottements ou contacts irritants, telles que les

(1) Babès et Kai.imif.uo, Congrès de Vienne, 1891.

(2) Pitres, loc. cil.

H. IIALLOPEAU. — LÈPRE.

coudes, les genoux cl les fesses ; l'air doit êlre considéré comme un agent irritant : telle est du moins l'interprétation qui nous paraît la plus vraisemblable des localisations de prédilection au visage et aux mains. D'après Unna, les régions riches en éléments graisseux restent indemnes.

Pendant longtemps, les bacilles n'atteignent pas la surface cutanée: on en trouve cependant, comme nous l'avons indiqué plus haut, dans le pus et les détritus des ulcérations.

La marche de la maladie par poussées, suivies de rémissions, a reçu de Patrick Manson l'interprétation suivante : les tissus d'un organisme peuvent constituer momentanément un milieu favorable au développement du contage; il sefait alors unepoussée aiguë, liée, soitdirectement à la genèse de nouvelles néoplasies, soit à la pénétration dans le sang des léprotoxines qu'elles engendrent; puis, au bout d'un certain temps, les conditions de réceptivité offertes par l'organisme envahi cessent de se trouver réalisées, le milieu n'est plus favorable à la genèse des bacilles, les néoplasies rétrogradent ou cessent de se développer, elles subissent des modifications régressives ; il se produit une période plus ou moins prolongée de rémission ; elle dure jusqu'au moment où, par suite des échanges nutritifs, l'organisme devient de nouveau un bon milieu de culture pour l'agent infectieux et où, par conséquent, les conditionsnécessairesàunepousséenouvelle se trouvent réalisées. Nous avons vu varier de quinze jours à plusieurs années la durée des intervalles qui séparent ces reconstitutions de l'organisme en milieu de culture.

DIAGNOSTIC. — La lèpre est souvent méconnue pendant longtemps en raison de l'indolence de ses lésions, de leur défaut de retentissement sur la santé générale et aussi de l'intérêt qu'ont les malades à dissimuler la nature de l'infection dont ils se sentent atteints.

Il faut tenir compte, pour arriver au diagnostic, des lieux de résidence du sujet. On hésite, dans les cas douteux, à incliner vers le diagnostic d'une lèpre si le malade n'a pas séjourné dans un pays où règne la maladie : c'est peut-être là cependant une faute de méthode si, comme l'affirme Zambaco, la lèpre existe dans beaucoup de contrées qui passent pour en être indemnes. Nous avons vu, d'autre part, que, par l'intermédiaire de soldats, de commerçants et de fonctionnaires revenus des colonies, la maladie peut s'observer dans toutes les localités.

La présence des bacilles caractéristiques dans les parties altérées constitue un signe diagnostique d'une valeur absolue; on doit donc constamment les rechercher : Kalindero a établi que ces parasites peuvent se rencontrer dans le liquide de vésicaloires suppurés appliqués sur les taches cutanées; mais c'est là, suivant Bodin, un fait sans valeur au point de vue du diagnostic, car, d'après ses recherches, ce procédé ne donne des résultats positifs que si le vési-

DIAGNOSTIC. O— 329

catoire esl appliqué sur un léprome, et, en pareil cas, il suffit de pratiquer quelques scarifications superficielles et d'examiner la sérosité sanguinolente qui s'en écoule pour trouver le bacille (1).

On peut aussi, comme l'ont montré MM. Moreslang, Yakimowilch et Bodin, trouver les bacilles dans les produits d'ulcérations (2).

Ils existent très fréquemment dans le mucus nasal; Leredde et Paulrier font ingérer aux malades de l'iodure de potassium pour obtenir celte sécrélion.

Malheureusement, la présence du bacille n'est pas constante au niveau des altérations lépreuses. C'est ainsi que Jeanselme a plusieurs fois constaté que des malades atteints de lèpre invétérée ne présentaient plus de bacilles au niveau de leurs altérations cutanées, alors que, chez les mêmes sujets, des résultats positifs avaient été obtenus antérieurement; sans doute, dans les périodes de rémission, il n'y a plus dans les tissus de bacilles en état d'activité nutritive ; les caractères cliniques permettent seuls alors d'arriver à un diagnostic.

Parmi les phénomènes initiaux qui doivent faire soupçonner la lèpre, on signale surtout la tuméfaction du lobule de l'oreille, une légère desquamation péri-unguéale et l'anesthésie de la pointe du petit doigt ou d'autres régions, telles que particulièrement la continuité des membres, ainsi que l'alopécie de la partie externe des sourcils; plus tard, viennent l'atrophie de l'éminence thénar et la tuméfaction du nerf cubital.

Les lâches initiales peuvent être confondues avec celles du inliligo; elles en diffèrent surtout par l'anesthésie dont elles sont le siège ; mais celle anesthésie peut faire défaut et, d'autre part, il existe des vililigos avec affaiblissement notable de la sensibilité ; le diagnostic ne peut être fait en pareils cas que par les phénomènes concomitants ; peut-être un cerlain nombre de lèpres indigènes sontelles ainsi considérées à tort comme des vitiligos.

Les mêmes difficultés se produisent pour le diagnostic de la morphée : dans les cas typiques, l'induralion considérable de la partie décolorée, l'intégrité à son niveau de la sensibilité dans ses divers modes et le lilas ring permettent d'établir le diagnostic; mais le lilas ring peut manquer, l'induration peut être légère et, d'autre part, les macules lépreuses peuvent rester un certain lemps sans anesthésie ; en l'absence de bacilles, le diagnostic ne peut alors être formulé. C'estainsi, comme l'ont justement fait remarquer Leloir etv. Dùring, que des affections identiques peuvent être qualifiées de lèpre à Conslanlinople et de morphèe en France. Il en esl de même des autres formes de sclérodermie.

(1) Bodin, Note sur le procédé d'examen bactériologique de la lèpre par le vésicatoire suppuré (/Jeune de méd., 1S91).

(2) Bomn, Note sur un cas de lèpre (Médecine moderne, 1S94). — Yakimowitch, Soc. russe de dermal., 1893.

H. HALLOPEAU. — LÈPRE.

Les poussées érylhémateuses souvent simulent des érythèmes polymorphes. C'est surtout leur évolution qui les en distingue : à leur encontre, en effet, elles persistent partiellement sous forme de macules avec ou sans infiltration; les mêmes caractères différencient la lèpre aiguë de Vérysipèle. Le diagnostic reste donc indécis au début, sauf examen bacillaire.

Les lépromes des mains peuvent aussi simuler des engelures : ils s'en distinguent par leur indolence, leur chronicité, leur persistance pendant la saison chaude .et l'anesthésie qui les accompagne.

Nous avons observé chez l'homme une forme d'urticaire pigmentée qui simule la lèpre; ce sont des plaques nummulaires ou circinées qui présentent le plus souvent une coloration brune; elles peuvent s'accompagner d'anesthésie dans leurs aires; ce n'est qu'au début et ultérieurement, lorsqu'une excitation thermique ou mécanique vient les influencer, qu'elles deviennent légèrement saillantes et érythémateuses; celte urticaire se dislingue de la lèpre par le résultai négatif des recherches bacillaires, le défaut d'évolution de la maladie et l'absence de tout autre phénomène morbide (1). Arning a fait connaître un fait analogue (2).

La lépride en nappes scarlatiniforme persistante avec atrophies miliaires (3) peut être confondue, surtout dans sa dernière période, avec le lupus èrylhèmaleux disséminé; dans les deux cas, on observe de larges placards rosés avec cicalricules multiples et un rebord légèrement saillant, plus rouge, représentant le processus en activité : les troubles de la sensibilité, le défaut de dilatation des orifices sudoripares, le séjour dans un pays à lèpre et la présence de bacilles de Hansen conduisent au diagnostic. Les mêmes caractères empêchent de confondre cette forme, dans sa phase initiale, avec les autres érythrodermies généralisées.

Quand la lèpre tuberculeuse est arrivée à sa période détat, le tableau clinique est tellement frappant et caraetérislique'qu'il n'y a plus d'erreur possible ; c'est seulement dans les cas où la maladie est incomplètement développée qu'il surgit des difficultés.

Les syphilides peuvent en imposer pour des lépromes palmaires lorsqu'elles se présentent sous la forme de saillies brunes surmontées ou entourées de squames et disposées en arcs de cercle irréguliers (4) ; Hansen et Looft, d'accord avec Danielssen, nient ces lépromes

(1) H. Hallopeau, Sur un cas d'urticaire pigmentée publié antérieurement comme un cas probable de lèpre bretonne (Soc. fr. de dermat. elAnn. de dermat., 1898). — H. Hallopeau et Marcel Sée, Sur une éruption pigmentée simulant la lèpre [Ibid., 1901). — H. Hallopeau et Teisseire, Sur un troisième cas d'urticaire pigmentée cyclique, nouvelle espèce d'angionévrose [Soc. fr. et A/Ht. de dermat.. mars 1905).

(2) AnriiNG, Erythema perslans pseudo-leprosum {Arch. fur Derm., 1898).

(3) Hallopeau, loc. cil. t

(4) Zamdaco, État de nos connaissances actuelles sur la lèpre (Semaine med., 1899).

DIAGNOSTIC

palmaires et admettent que l'on a pris pour tels des syphilides.

Pour ce qui est des tuberculoses cutanées, leur localisation habituelle à un ou plusieurs membres, leur distribution suivant le trajet des gros troncs lymphatiques, les ulcères à bords décollés dont elles deviennent le siège, l'aspect lupique des lésions de la face, permettent à la clinique de formuler un diagnosLic avant le résultat des cultures et des inoculations.

Le mijcosis fongoïde peut avoir des analogies d'aspect avec des altérations lépreuses; il en diffère cliniquement par la coïncidence presque constante d'érijptions eczémateuses ou lichénoïdes, par l'aspect des tumeurs, leur forme souvent régulièrement arrondie, et surtout le rebord absolument net et comme géométrique qui sépare ces néoplasies des parties saines; il faut y ajouter l'intensité du prurit et la disparition de tumeurs volumineuses. Les tumeurs sarcomateuses présentent des caractères très analogues à ceux que nous venons de signaler.

Pour toutes ces maladies, la recherche de l'aneslhésie offre une importance capitale; son existence est toujours un argument de premier ordre en faveur de la lèpre. Elle nous a permis récemment de reconnaître une lèpre méianique d'aspect insolite (1).

La lèpre aneslhésique est plus souvent d'un diagnostic difficile.

Elle peut offrir un ensemble symptomatique identique à celui de la maladie de Morvan : dans les deux cas, on observe de l'anesthésie, la perte successive de plusieurs phalanges ou de plusieurs doigts et des troubles de la circulation capillaire; l'analogie est telle que, d'après Zambaco, il y a identité ; le type clinique auquel on a donné le nom de Morvan ne serait autre chose que la lèpre survivant en Bretagne et méconnue jusqu'ici ; Calderone est arrivé aux mêmes conclusions : il y a lieu d'attendre le contrôle des examens bactériologiques pour juger la question ; mais il ne faudrait pas se hâter de conclure négativement de recherches qui ne porteraient que sur des produits d'exsudation tels que le pus des vésicatoires ; Pitres et Sabrazès ont établi qu'ils peuvent ne donner aucun résultat alors que l'étude de fragments de nerfs excisés y révèle la présence de bacilles.

Les mômes considérations s'appliquent à la syringomyélie : ni les dissociations des troubles sensitifs, ni l'intégrité des muscles de la face, ni l'absence de macules ne peuvent la différencier des myélopathies lépreuses; il est certain qu'une partie des faits publiés sous ce nom ne sont autres que des cas de lèpre; nous en avons pour témoins celui qu'ont fait connaître Pitres et Sabrazès (2) et les

(1) H. IIallopeau et Deiioye, Soc. fr. de dermal., 1905.

(2) Pitrbs, De la valeur de l'examen bactériologique dans le diagnostic des formes frustes et anormales de la lèpre (Acad. de méd., 1892). — Pitres cl Saurazès, Nouvelle iconographie de la Salpétrière, 1893.

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malades présentés par Thibierge (1) et par Chauffard (2) à la Société médicale des hôpitaux : l'examen bactériologique, en pareil cas, peut seul, ainsi que le dit justement Petrini (3), éclairer le diagnostic. On peut cependant, comme le font remarquer Pitres et Sabrazès, être mis sur la voie par le séjour antérieur dans un pays à lèpre, par le début à l'âge adulte, par l'existence de phénomènes céphaliques et de lépromes cutanés, par l'absence de déviation du rachis et par l'hypertrophie des nerfs cubitaux. Schlesinger (4) donne encore, comme signes différentiels en faveur delà lèpre, la production de cicatrices décolorées et analgésiques à la suite des éruptions huileuses, la douleur à la pression sur le trajet des nerfs, le caractère moins absolu des dissociations anesthésiques, leur limitation à certaines régions sur des surfaces généralement peu étendues ; au contraire, la généralisation de ces dissociations, l'apparition de phénomènes convulsifs, les troubles vésicaux et les paralysies bulbaires unilatérales doivent faire pencher la balance du côté de la syringomyélie. Suivant Kaposi, l'anesthésie tactile ne serait jamais absolue dans la lèpre; il y persisterait ce que l'on a appelé la sensibilité profonde.

D'après Laehr (5), la syringomyélie diffère des polynévrites lépreuses par les caractères suivants : les troubles symptomatiques y sont localisés suivant leur origine dans un segment de la moelle, le plus souvent aux membres supérieurs; ils suivent une marche descendante; l'anesthésie y est complètement dissociée; les douleurs fulgurantes y sont analogues à celles du labes; les troubles sensitifs peuvent y faire totalement défaut; les troubles de la motilité y prédominent; l'alaxien'y est pas exceptionnelle; le moteur oculaire commun n'y est jamais intéressé; on n'y trouve pas les signes de névrite périphérique ; il ne s'y produit pas de poussées fébriles. M. Rosenthal (6) y signale des douleurs dorsales qui n'appartiennent pas à la lèpre; suivant le même auteur, la polynévrite syphilitique se dislingue de la polynévrite lépreuse, entre autres signes, par le défaut de poussées fébriles, par l'absence des épaississements nerveux ou leur caractère peu accentué, par l'existence fréquente de paralysies sans amyotrophies, par des troubles dans l'excitabilité électrique en l'absence d'autres modifications appréciables dans l'innervation des muscles, par le manque d'atrophies isolées des muscles de la race, par la plus grande fréquence de

(1) Thibierge, Lèpre systématisée nerveuse avec troubles sensitifs se rapprochant de ceux de la syringomyélie {Soc. méd. des hôp., 1891).

(2) Chauffard, Lèpre systématisée nerveuse simulant la synngomyclie (ùoc. méd. des hôp., 1895). .

(3) Petrini, Le bacille dans la lèpre systématisée nerveuse {Ann. de dermal., 1 894).

(4) Schlesinger, Arch. fur Dermal., 1895.

(5) M. Laehr, loc. cil., p. 139.

(0) Rosenthal, De la douleur dans la syringomyélie. Pans, 1898.

DIAGNOSTIC. 6-333

l'ataxie cl des troubles de la station que provoque l'occlusion oculaire, par l'influence rapide du traitement spécifique. D'aprèsBaelz(l) et Gluck (-2), le grand nerf auriculaire est épaissi et induré dans la lèpre exclusivement.

Les polynévrites béribériques se différencient, d'après Jeanselme(3)r de celles de la lèpre par l'absence d'épaississemenl des nerfs, par la participation des nerfs bulbaires et par la coïncidence d'œdèmes.

La chute du petit orteil amenée par le développement d'une bride fibreuse qui l'étrangle à sa base peut s'observer dans la lèpre, comme dans Yaïnhum, maladie des nègres qu'elle caractérise essentiellement, mais elle y est constamment associée à d'autres signes. Dans la sclérodermie, la sensibilité est en général conservée, les épaississements des nerfs (4) font défaut : les altérations se disposent soit en bandes symétriques, soit en larges plaques; il n'y a pas de néoplasies cutanées ni de bacilles.

Il faut en rapprocher les para-léproses de Gluck (5) ; cet auteur applique cette appellation aux cagols des Pyrénées, à une partie des malades observés en Bretagne ; il s'agirait d'ensembles symptomatiques représentant partiellement le tableau de la lèpre aneslhésique sans que l'on y trouve des bacilles : ce seraient des descendances de lépreux ; cette interprétation nous paraît bien douteuse; il faut attendre des recherches de contrôle (6).

Hansen a donné un signe différentiel auquel il attache une valeur pathognomonique : suivant lui, l'éminence thénar est constamment atrophiée dans ces formes de lèpre et sa persistance suffit pour en faire éliminer le diagnostic ; nous avons vu que cette proposition est loin d'avoir une valeur absolue et que, dans des cas de lèpre nerveuse incontestable et très avancée, les éminences thénars peuvent être conservées (Voy. p. 316).

Plehn a observé au Cameron une pseudo-lèpre caractérisée cliniquement par des taches pigmentaires, des nodosités, des ulcérations,, de l'éléphantiasis ; elle s'en différencie par l'absence d'anesthésie, d'épaississement des nerfs et de bacilles.

Vasplujxie locale des extrémités, quand elle coïncide avec des troubles trophiques, peut en imposer pour la lèpre : l'influence exclusive du froid et l'existence de lésions concomitantes pathognomoniques du côté des oreilles et souvent aussi du lobule nasal pourront, en pareil cas, éviter une erreur.

(1) Baelz, Zum Lehreder Lcpra {Berl. klin. Woch., 1897). ('2) Gluck, Zur Kenntniss der Paraleprose (Lepra, 1903). (3) Jeanselme, Article cité, ('i) Jeanselme, Article cité.

(5) Gluck, Zur difl'erenziel Diagn. zwischen der Lepra Nervorum und byringomyelie {Wien. med. Woch., 1898).

(6) Zambaco, Des rapports qui existent entre la maladie de Morvan, la synngomyélie, la sclérodactylie, la maladie de Uaynaud, la morphée, l'aïnhum, l'atrophie musculaire progressive et la lèpre (Lepra-Conferenz) .