PRONOSTIC

toujours de dimensions restreintes ; 2° les verrues mulâtres, ainsi appelées parce qu'elles sont de la taille de celles que l'on observe sur les mules ; ces dernières peuvent acquérir le volume d'une tomaie.

Les verrues miliaires sont, à l'état naissant, de petites éminences obtuses plus appréciables au toucher qu'à la vue. Lorsqu'elles ont acquis leur complet développement, ce sont des intumescences écarlates très prurigineuses, qui grossissent et deviennent globuleuses; les unes sont hémisphériques et adhèrent à la peau par une large base; les autres, reliées au tégument par un pédicule grêle, sont lobulées. Ces petites tumeurs, constituées par une sorte de tissu érectile, ont l'aspect et la couleur d'un grain de groseille.

Les verrues mulaires sont des nodules qui se développent dans l'hypoderme ou dans la couche profonde de la peau. D'abord peu visibles, elles soulèvent plus tard le tégument qui prend une nuance rougeâtre et violacée d'autant plus accusée qu'elles se rapprochent davantage de la surface.

Procédant par poussées fébriles successives, l'éruption peut arriver à couvrir tout le corps.

Les éléments de verruga tendent naturellement vers la régression ; elles peuvent disparaître sans laisser aucune trace cicatricielle. Mais la guérison est souvent contrariée par des complications de divers ordres, telles que : la suppuration, la gangrène d'une ou plusieurs masses verrugueuses, et surtout des hémorragies récidivantes, profuses au point de mettre"les jours du malade en danger.

Les tumeurs hémorragipares envahissent non seulement la peau, mais aussi les muqueuses et les organes internes : la conjonctive, la pituitaire, la gorge, le larynx, les bronches, le tractus digestif, le foie, la rate, le rein, l'utérus, etc.

Ces localisations se traduisent par des troubles fonctionnels, tels que de la dysphagie, de la toux, de la dyspnée, des épistaxis, des hémoptysies, des hématémèses, du mélœna, des hématuries, des métrorragies.

Outre la forme complète dont les périodes successives se déroulent dans un ordre régulier, il existe plusieurs autres types cliniques. La fièvre de la Oroya, qui est aujourd'hui définitivement rattachée à la verruga, est une forme aiguë seplicémique, dans laquelle les phénomènes généraux du stade d'invasion acquièrent une intensité telle qu'ils emportent le malade avant que l'éruption ait eu le temps de se produire.

PRONOSTIC. — La pression barométrique exerce une influence manifeste sur la gravité de la maladie, parce qu'elle commande les hémorragies qui sont d'autant plus abondantes que le malade se trouve à une plus grande altitude. Aussi faut-il au plus vite évacuer vers la plaine les sujets atteints de la verruga. Très élevée dans la montagne, la mortalité atteint à peine le taux de 2 p. 100 dans les

E. JEANSELME. — VERRUGA PÉRUVIENNE.

hôpitaux de Lima, situé sur le littoral. Le pronostic de la fièvre de la Oroya est très sévère.

DIAGNOSTIC. — L'habitat de l'endémie verrugueuse étant compris dans des limites fort restreintes, il est de la plus grande utilité de s'enquérir auprès du malade de son lieu d'origine et de résidence. Cette notion acquise, le diagnostic s'impose généralement. Cependant les grosses verrues mulaires rappellent quelque peu les tumeurs du mycosis fongoïde. Mais celles-ci n'apparaissent pas sous forme d'éruption, elles ne s'accompagnent pas des phénomènes généraux qui marquent la période d'invasion de la maladie de Carrion. La verruga peut être réduite à un seul noyau de la grosseur d'une orange. Quand une telle tumeur est ulcérée, un examen superficiel pourrait la faire confondre avec un cancer.

C'est à tort qu'on a voulu identifier la verruga avec le pian. Celuici respecte les muqueuses et les viscères, jamais il ne s'accompagne de ces hémorragies profuses et multiples qui font partie intégrante delà verruga. Enfin la structure des papillomes pianiques ne ressemble guère à celle des tumeurs verrugueuses, érectiles et hémorragipares.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — « Le derme au niveau d'une néoplasie verrugueuse est de structure aréolaire. Il est creusé de toutes parts, à la façon d'une éponge. Ce tissu réticulé possède des travées de premier ordre, ordinairement épaisses, et des travées de second ordre, plus grêles. Il porte des marques évidentes d'inflammation ; en effet les cellules conjonctives, enfoncées dans les travées ou aplaties à leur surface, sont en état d'irritation, à en juger par leurs noyaux tuméfiés et pâles; de plus, des macrophages, qui sont pour la plupart des cellules conjonctives du chorion, se montrent en nombre considérable; enfin çà et là sont clairsemés quelques amas peu fournis de leucocytes polynucléaires, un éosinophile ou une mastzelle. Les cavités de cette sorte de tissu caverneux sont les unes des espaces interstitiels distendus par un plasma clair dans lequel nagent de rares cellules libres, les autres des cavités vasculaires tapissées d'un endothélium tuméfié et saillant. Ces cavités sont des capillaires sanguins gorgés d'hématies et de leucocytes et des espaces lymphatiques dilatés contenant de grands mononucléaires à noyau pâle, dans lesquels on peut reconnaître des macrophages englobant des polynucléaires (1). »

Telle est, d'après mes recherches, faites en collaboration avec M. H. Dominici, la description d'un grain de verruga typique. Mais des complications secondaires, telles que lymphangites, phlébites, foyers de suppuration, hémorragies interstitielles, comme l'a fort

(1) E Jeanselme, Cours de dermatologie exotique. Paris, 1904. - Letui.le, Etude l.istologiquc {Presse médicale, 27 juillet 1898, n» 62, p. 41). - Letullb, Comptes rendus de la Société de biologie, 16 juillet 1898, p. 704.

TRAITEMENT

bien montré M. Letulle, peuvent défigurer la lésion fondamentale, au point de la rendre méconnaissable.

Sur les pièces examinées par cet histologiste, il n'y avait ni cellules géantes ni foyers caséeux. M. Ch. Nicolle, cependant, dans une élude plus récente, signale de petites tumeurs miliaires analogues à des tubercules infiltrant les viscères. Ces tumeurs étaient en voie de caséification dans la rate et les ganglions; elles contenaient des cellules géantes dans le foie et des cellules épithélioïdes infiltrées de bacilles dans les poumons.

La fièvre de la Oroya est une forme suraiguë qui tue le malade avant toute éruption extérieure ; mais à l'autopsie on trouve des tumeurs miliaires dans tous les organes internes.

PATHOGÉNIE. — La verruga est une maladie transmissible par l'inoculation. L'héroïque expérience de Carrion en est la preuve irréfutable. L'homme n'est pas seul exposé à cette infection; un grand nombre d'animaux : les gallinacés, les solipèdes, les chiens, les porcs, les bœufs, les lamas sont également réceptifs.

On ignore encore, à l'heure actuelle, quel est l'agent pathogène de la verruga. En 1885, Izquierdo avait signalé, dans les éléments conjonctifs et les vaisseaux, un bacille un peu plus grand que celui de la tuberculose. M. Letulle a décrit un organisme semblable : il s'agit d'une bactérie qui présente même aspect morphologique et même résistance à la décoloration parles acides que le bacille de Koch. La présence de ces bacilles acidophiles dans les verrues viscérales a été confirmée par M. Ch. Nicolle (l).

Une première atteinte de verruga confère une immunité durable. L'agent pathogène semble résider dans la terre humide, en particulier sur le bord des rivières qui traversent les foyers endémiques.

Bien que l'origine hydrique de la verruga ne soit pas rigoureusement établie, il est bon, par mesure préventive, de faire bouillirl'eau potable, quand sa provenance est suspecte.

TRAITEMENT. — Il n'existe aucun remède spécifique contre la verruga; il faut donc se borner à remplir les indications symptomatiques. On donnera de la quinine contre la fièvre, du salicylate de soude contre les douleurs, des hémostatiques contre les hémorragies, du fer et de l'arsenic contre l'anémie. A titre exceptionnel, il pourra être indiqué d'enlever une tumeur, si elle est ulcérée ou gangrenée, afin de prévenir l'éclosion d'accidents septicémiques. Une ligature au fil de soie peut hâter la régression des verrues pédiculées.

Les hémorragies étant fort à craindre dans les pays d'altitude, dès qu'un malade sera atteint de verruga le médecin devra le faire descendre à la côte.

(1) Ch. NicoLLii, Ann. de l'Insl. Pasteur, 1898, p. 501.

Traité de mÉdecixe,