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MYCÉTOME

PIEI) DE MADURA OU PÉRICAL

E. JEANSELME

Professeur agrégé à la Faculté de médecine, Médecin des hôpitaux.

DÉFINITION. — Le mycélome est une mycose produite par un champignon radié, voisin de VActinomyces, qui creuse des galeries et des fistules dans les parties molles du pied ou plus rarement de la main.

Van Dyke Carter, dans une série d'importants mémoires publiés de 1861 à 1874, décrivit le premier les caractères anatomiques et cliniques de la maladie, dont il reconnut la nature parasitaire.

DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE. — Le mycélome est endémique dans un grand nombre de districts de l'Inde anglaise; mais ses foyers sont disséminés, et les régions intermédiaires, représentées parfois par d'immenses provinces, comme le bas Bengale, restent absolument indemnes. La maladie est fréquente dans le sud de l'Hindoustan ; aussi le nom de pied de Madura ou de pied de Cochin est-il synonyme de mycélome. Le nord de la péninsule gangétique n'est pas indemne ; des foyers s'observent à Delhi, à Bombay, dans le Pendjab, le Cachmir et le Rajpoutana.

Le mycétome n'est point rare en Afrique. Il a été signalé en Sénégambie, en Algérie. Tout récemment il a été étudié dans notre colonie de Djibouti, dans l'Ogaden, région située au sud de l'Abyssinie, et à Madagascar (1).

Enfin, quelques rares exemples de mycétome ont été observés dans l'Amérique du S >d, aux États-Unis, en Cochinchine, et môme en Italie.

ÈTIOLOGIE. — Le champignon pathogène pénètre dans l'organisme par une plaie des parties découvertes mise au contact de la vase. Aussi celle mycose s'observe-l-elle de préférence sur les agn-

rumpt et J.-A. Chabanbix, Archives de parasilologie, 1901, t. pt Archives de parasilologic, 1902, t. V, n° L, p. 151.- E. Je )KT, in Cours de dermatologie exotique. Paris, 1004, p. 288.

ANATOM1K PATHOLOGIQUE. « IJ55

culteurs qui marchent pieds nus. Dans l'Inde anglaise, elle reste exclusivement cantonnée dans les districts ruraux.

D'après Boccaro, qui a rassemblé une centaine de cas de mycétomc dans le Sind cl sur le cours inférieur de l'Indus, l'effraction cutanée, qui servirait de porte (rentrée au parasite, serail souvent produite par les épines d'une variété d'acacia.

ÉTUDE CLINIQUE. — Tout d'abord, un gonflement diffus, indolent et ferme, envahit lentement la région inoculée, qui est d'ordinaire la plante du pied. Puis, la tuméfaction se circonscrit, et elle se condense en un noyau induré. Celui-ci, après plusieurs mois, se ramollit et donne issue à un liquide filant, huileux, toujours fétide, qui charrie des amas mycosiques. Ce sont de petites masses arrondies, grises ou jaunes, comparables à des œufs de poisson, ou bien des amas noirâtres ayant l'aspect de la poudre à canon; exceptionnellement ces grains ont une coloration rouge ou rose. Le trajet reste indéfiniment fisluleux, et dans son voisinage apparaissent d'autres nodules qui se ramollissent à leur tour, et expulsent leur contenu sanieux mélangé de grumeaux diversement colorés.

A la période d'état, le pied a doublé ou triplé de volume. Son aspect est caractéristique ; la plante n'est plus excavée, mais convexe; elle semble doublée d'un coussin très épais sur lequel elle repose. Elle est bombée au point que les orteils ne touchent plus le sol. Dans son ensemble, le pied prend une consistance élastique très différente de celle de l'œdème. La peau est inégale, raboteuse, soulevée par des élevures de diverses tailles, les unes très dures, les autres ramollies. Elle est traversée par de nombreuses fistules dont 1rs ouvertures sont béantes ou masquées par des bourgeons charnus. Le stylet qui explore ces trajets pénètre sans difficulté dans la masse informe du pied; il arrive aisémeni sur les os qui sont parfois eux-mêmes ramollis.

Au [lied démesurément tuméfié fait suite une jambe dont les masses musculaires sont atrophiées. Aussi, la gène de la marche est-elle très grande.

Jamais les ganglions lymphatiques ne sont envahis par le champignon. Cependant des adénites sepliques dues à des infections secondaires greffées sur les lésions mycosiques peuvent accompagner le mycétomc.

Les viscères restent indemnes pendant toute la durée de la maladie; il s'agit donc d'une infection purement locale. Les sujets qui en sonl atteints survivent dix ans, vingt ans et même davantage. Ils succombent épuisés par une longue suppuration, par une diarrhée chronique, ou bien ils sont terrassés par une complication intercurrente.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La section .lu pied dégénéré est très facile. Le couteau n'esl arrêté par aucun obstacle appréciable.

E. JEANSELME. —

MYCÉTOME, PIED DE MADURA .

L'énorme masse d'aspccl gélatiniforme dans laquelle toutes les parties constiLuanles du pied se sont fondues est sillonnée par un réseau de canaux qui se renflent de place en place en dilatations kystiques. Tout le système des canaux et galeries est limité par une membrane molle facilement isolable.

Le germe qui cause tous ces délabrements est un champignon radié, analogue à celui de l'acLinomycose. Il forme des agrégats dont la couleur, tantôt noire, tantôt pale, a fait distinguer deux formes principales de mycétome : la mélanique et la blanche ou ocroïde.

Voici la description que M. Vincent donne de la variété blanche (1). Chacun des corpuscules parasitaires apparaît constitué par un fin mycélium très dense résultant de l'intrication d'innombrables filaments. A la périphérie des touffes zoogléiques où le buisson mycélien est moins compact, on voit chaque filament émettre de véritables ramifications dont l'ensemble forme une couronne d'éléments radiés. Cette disposition fait rattacher le parasite au genre Streptothrix ; aussi M. Vincent l'a-t-il dénommé Streptothrix Madurse.

Il existe fréquemment soit dans la conLinuité des rameaux terminaux, soit à leur extrémité, de très petits renflements en forme de boutons, semblables à ceux que l'on trouve dans les rameaux fructifères des autres espèces de Streptothrix. Le champignon comprend donc trois zones : au centre, le réticulum d'une extrême finesse; à la périphérie, les petits renflements terminaux; et clans la partie intermédiaire, les ramifications radiées des filaments mycéliens.

La réaction des tissus vis-à-vis de l'envahisseur est fort vive; j'ai pu l'étudier sur les pièces qui m'ont été adressées de Madagascar par M. Fontoynont. « Le champignon est cerné de tous côtés par des leucocytes polynucléaires qui l'assiègent. Beaucoup d'entre eux se glissent entre les massues. Quelques-uns entament le parasite et se logent dans sa porLion centrale finement réticulée. La plupart de ces leucocytes, inclus dans le champignon, sont manifestement malades. Les lobes de leur noyau s'arrondissent, les conneclifs interlobaires se raccourcissent et se brisent de telle sorte que le noyau des polynucléaires se résout en plusieurs boules indépendantes et juxtaposées.

« En divers points de la préparation, on peut voir des grains arrondis et volumineux, groupés enrosaceau nombre d'une dizaine. Ces grains ont mêmes réactions colorantes que les massues du champignon pathogène.

« Dans le voisinage du champignon, la structure du derme est profondément remaniée par une violente poussée d'œdème inflammatoire qui constitue la lésion hislologique la plus marquante.... Cet œdème est de nature inflammatoire, comme le démontre la présence

(1) G km y et Vincent, Congrès de dermnt. el de syphiligr., 25 avril 1892. — Vincent, Ann. de VInsl. Pasteur, mars 1904, p. 120.

d'un fin réticulum fibrincux. Il conlienl de nombreux leucocyles polynucléaires et, en moindre abondance, des mononucléaires de la variété ordinaire. On y voit aussi des macrophages, représentés par de grandes cellules à corps vacuolisé cl à noyau irrégulier plus clair que celui des polynucléaires. Çà et là, quelques hématies el quelques plasmazellcn.

« Baignées dans l'exsudat inflammatoire, les cellules fixes du derme ne restent pas indifférentes. Elles se tuméfient, rompent leurs a Haches, deviennent globuleuses el forment une partie des macrophages qui se mélangent aux leucocyles de l'exsudat.

« Les cellules de l'endothélium vasculaire se tuméfient et desquament. Devenues indépendantes, elles se perdent au milieu des polynucléaires et des hématies. Un certain nombre de vaisseaux sont thromboses, d'autres sont eclasiés. Toutes ces modifications intéressent également les vaisseaux veineux, capillaires et lymphatiques.

« Il existe donc une endopérivascularile, à laquelle certains auteurs ont voulu attribuer un rôle important.

« En résumé, au point de vue histologique, la lésion essentielle est une poussée colossale d'œdème inflammatoire, el à cel égard, tout au moins, le processus hislo-palhologique du mycétome est identique à celui de l'éléphantiasis (1). »

Les descriptions qui ont été données du champignon de la variété blanche el des lésions qu'il provoque diffèrent très sensiblement les unes des autres. Si l'on parcourt les examens histologiques publiés par divers auteurs, entre autres ceux de Kanthack, de Boyce et Surveyor, de Hewlett, de Unna, si on les compare entre eux el à l'élude que E. Delbanco a donnée du champignon de la variété américaine découverte par Hyde el Senn, on arrive à celte conclusion que les divergences existent non pas seulement dans l'interprétation, .mais aussi dans les laits eux-mêmes. Il semble donc démontré que le désaccord et les contradictions apparentes qui séparent les divers ailleurs tiennent en majeure partie à ce que plusieurs variétés momentanément fixées, ou même plusieurs espèces cryptogamiques, peuvent produire le pied de Madura.

La culture du Slreptothrix Madurœ a été obtenue par M. Vincent. Les infusions végétales de foin ou de paille non neutralisées, et par conséquent légèrement acides, les infusions de légumes sont très propres à la germination du cryptogame; la température de 31" est la plus favorable. Quatre ou cinq jours après l'ensemencement, le liquide de culture est ponctué de petils flocons blanc grisâtre, aplatis ou arrondis, qui, pour la plupart, gagnent le fond du lube.

Parmi ces grains, ceux qui restent adhérents à la paroi du lube, pri s de la surface libre, finissent par prendre une coloration rose ou

(1) E. Jf.ansri.mk, Cours de dermatologie exotique. Paris, 1904, p. 295-298.

358 E. JEANSELME. — MYCÉTOME, PIED DE MADURA.

rouge. La cullurc sur pomme de terre, d'abord incolore, puis de nuance rose, devient plus lard rouge foncé; de môme que les autres Streptolhrix, le champignon du mycélome, cultivé en milieu artificiel, est dépourvu de massues.

M. Vincent a pu réensemencer avec succès une culture desséchée depuis neuf mois, et une culture sur pomme déterre datant de vingt et un mois. Celte longévité s'explique parla production de spores. Celles-ci sont tuées par une température de 85° prolongée pcndanl trois minutes. Les cultures non sporulées sont stérilisées par une température maintenue à C>0° durant cinq minutes.

Jusqu'ici loutes les tentatives d'inoculation aux animaux sont restées infructueuses.

La variété noire ou truffoïde est fort mal connue. Grâce aux recherches récentes, en particulier à celles de M. Brumpt et de M. A. Laveran, l'origine cryplogamique du mycélome à grains noirs n'esl plus contestée. Ce qui rend difficile l'étude de celle variété, c'est que le champignon est souvent envahi secondairement par des bactéries et qu'il se surcharge, en vieillissant, d'un pigment mélanique qui le rend méconnaissable.

James H. Wright aurait obLenu des cultures sur pomme de erre et sur agar dans lesquelles se seraient développés les grains noirs caractéristiques.

D'après M. Brumpt, qui aurait réussi à cultiver la variété mélanique, le champignon serait une mucédinée.

DIAGNOSTIC. — Il n'offre ordinairement aucune difficulté, car l'aspect du pied de Madura est tout à fait caractéristique.

L'éléphanliasis, à l'inverse du mycétome, hypertrophie la jambe et respecte le pied. Quand, par exceplion, celui-ci est intéressé par l'éléphanliasis, les tissus infiltrés ne sont pas désorganisés et parcourus par des fistules.

La lèpre tubéreuse ne se limite jamais à une seule extrémité. L'examen de la sensibilité et, au besoin, l'examen exlemporané du pus qui fourmille de bacilles de Hansen établiraient la nature de l'affection.

Certaines lymphangieclasies tuberculeuses donnent lieu à des fistules d'où suinte un liquide séreux chargé de grumeaux casécux. Mais ces grains ne contiennent pas de champignons radiés et le liquide qui s'écoule des trajels communique la tuberculose aux animaux.

La syphilis ne creuse pas des galeries et, même en l'absence de tout traitement, elle ne persisle pas indéfinimenl sur le même point. Du reste, pour peu qu'il y ail doute, on aurait recours à l'épreuve thérapeutique.

L'actinomycose, par aucun de ses caractères cliniques, ne rappelle le mycétome. C'csl une maladie des climats tempérés, commune à

TRAITEMENT

l'homme el aux bovidés. A l'inverse du mycétome, elle est 1res envahissante, elle intéresse non seulement le tégument externe, mais aussi les muqueuses et les viscères. Elle évolue assez rapidement, prenant en certains points le masque d'un néoplasme et dans d autres celui d'abcès froids. Le pus qui s'écoule à l'extérieur, par des trajets fistuleux, tient en suspension des grains de couleur jaune-soulre.

TRAITEMENT — L'iodure de potassium, qui a sur l'actinomycose une action toute-puissante, demeure sans effet contre le mycétome.

Celui-ci n'est justiciable que du traitement chirurgical.

Au début l'affection pourrait être enrayée par le raclage, 1 ablation au bistouri ou la cautérisation ignée du nodule initial et des tissus environnants.

Ouand les lésions sont très étendues, l'amputation des segments atteints est la seule ressource. Elle doit être pratiquée bien au-dessus da point envahi pour éviter les récidives dans le moignon. L intégrité des ganglions lymphatiques et des viscères permet alors d'esperer une guérison définitive.

FILARIOSE

E. LANCEREAUX

Médecin honoraire de l'Hôlel-Dieu, Membre dé l'Académie de médecine.

Le mol filariose sert à dénommer l'ensemble des désordres pathologiques résultant de l'infection de l'organisme humain par la Filaria sanguinis hominis, de môme que celui de trichinose, est donné aux phénomènes produits par l'action des trichines sur ce même organisme.

Si la connaissance de celle dernière maladie a été un progrès, parce qu'elle a conduit à séparer des étals pathologiques très différents d'origine, celle de la filariose nous a permis de grouper sous un même chef des affections jusqu'ici séparées et isolées, de montrer le lien qui les unit et d'en comprendre le mécanisme.

HISTORIQUE ET DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE. — De même que la plupart des affections d'ordre parasitaire, la filariose est endémique à certaines contrées ; aussi ne se voit-elle dans nos climats que chez des personnes venant de ces milieux.

L'Inde, la Chine, les Antilles, le Brésil, l'Australie, le centre de l'Afrique, l'Egypte sont les pays où a été notée jusqu'ici la présence de la filaire du sang humain, ce qui tient, ainsi que nous le verrons plus loin, à l'habitat spécial de ses agents de transmission.

La découverte de la filaire du sang de l'homme est généralement attribuée à Wucherer (1), mais il ne faut pas oublier que Demarquay et Davaine ont observé ce parasite dès l'année 1803, dans un liquide lactescent extrait des bourses (2).

En 1868, Lewis (de Calcutta) (3) découvrit ce parasite dans une urine chyleuse, et en 1872 Crevaux (4) et Spencer Cobbold (5) confirmaient celle découverte. La même année, Lewis (6), examinant au microscope le sang d'un individu atteint de diarrhée, aperçut

(1) Whchbrer, G:iz. méd. de.B.ihia, 1868, p, 00.

(2) Demarquay et Davaine, Gaz. méd. de Paris, 18G3, p. fif>5.

(3) Lewis, Ann. Reports of Ihe saniiary commission for Indin. Calcutta, 1869. (1) Crbvaux, Ann. méd., 1872.

(5) Sfbncer Cobbold, British med. Journ., 1872.

[6] Lewis, Ann. Reports of the saniiary commission for India, 1874.

sur une même plaque neuf embryons identiques à ceux qu'il avait trouvés dans l'urine chyleuse. Ces embryons étaient aiumés de mouvements vigoureux comme s'ils étaient dans leur élément naturel ; aussi cet auteur n'hésita pas à faire de ces vers de véritables hématozoaires et leur imposa le nom de Filaria sangumis hominis. Mais, en môme temps qu'il constatait la fréquence de cet entozoaire dans le sang, il reconnaissait que la plupart des malades chez lesquels il l'observait se trouvaient atteints de chylurie, d'éléphanliasis ou de varices lymphatiques du scrotum.

Bientôt après, Manson (d'Amoy) (t) confirmait les recherches de Lewis et admettait que la chylurie tropicale, l'éléphantiasis du scrotum, l'hydrocèle chyleuse, l'éléphantiasis des Arabes, etc., étaient autant d'affections sous la dépendance d'un même facteur écologique, et, s'appuyant du fait connu d'un hématozoaire du chien assez semblable à celui de l'homme, la Filaria immihs, il n'hésita pas à avancer que cette cause commune était sans doute l'existence, dans les lymphatiques, de la filaire adulte jusque-là inconnue. Effectivement, en 1878, J. Bancroft (de Brisbane) (2) trouvait ce parasite dans un abcès lymphatique du bras, puis dans une hydrocèledu cordon spermatique, et l'envoyait à Spencer Cobbold (3) qui le reconnut et l'étudia avec soin.

Lewis et Manson ne tardèrent pas à rencontrer la filaire adulte dans l'éléphantiasis variqueux du scrotum, affection commune dans l'Inde, et Silva Araujo dans un cas de chylurie avec affection prurigineuse désignée par les indigènes du Brésil sous le nom de craw-craw.

ÉTIOLOGIE. — La filaire reconnue dans le sang humain, il restait à déterminer la provenance de ce parasite, et l'idée qui se présenta à l'esprit des observateurs fut que les moustiques devaient pouvoir s'emparer des embryons des filaires, en suçant le sang de personnes qui en étaient atteintes. A cet effet, Manson exposa à la piqûre de ces insectes un Chinois dont le sang fourmillait de filaires et retrouva ces parasites dans leur estomac ; puis il observa que, parmi les espèces de moustiques des tropiques, il en est une qui, par ses habitudes nocturnes, sa distribution géographique et la propriété qu'elle a de pouvoir traverser les vaisseaux, vient particulièrement en aide à la filaire dans le cycle de son évolution.

Depuis lors, il a été reconnu que plusieurs espèces de moustiques peuvent servir d'hôtes intermédiaires à la filaire du sang humain ; ce sont, d'après B. Blanchard (-1) : Culex clliaris, Culex fatiejans, Ste-

(1) Manson fd'Amoy), Med. Times and Gaz. London, LS75.

2 .!. Bancroft (de Brisbane), Transact. of Ihe Pat/i. soc. of London, 1878, XIX.

3 Spbncbb Cobbold, A T réalise on Ihe entoezoa of man and animais. London,

|41 R. Blanchard, Les moustiques; histoire naturelle el médicale. In-8 de xm- 873 p., Paris, 1905; cf. |). 525-543.

E: LANCEREAUX. —