MARCHE. — DUREE. — TERMINAISONS. S

longue de la crise. S'il est vrai, en effet, de ne considérer le pneumonique comme guéri de son infection que lorsque les principaux troubles humoraux déterminés dans son organisme ont pris fin, l'étude de la crise urinaire montre que cette guérison n'est pas absolument contemporaine de la défervescence thermique, et que la maladie continue encore à évoluer durant plusieurs jours. Si, dans certains cas, la crise urinaire survient le jour même de la défervescence, ce n'est, en général, que trois jours après le retour de la température à la normale qu'elle se produit au maximum (1). La rétention dure donc plus que la période fébrile. Indépendamment de son intérêt biologique, ce fait comporte une conséquence pratique importante à connaître. La pneumonie ne peut être considérée comme terminée que lorsque la crise urinaire et surtout la crise chlorurique se sont produites. Nous verrons qu'il existe de fausses défervescences thermiques, que le tracé de la température peut d'autre part, après retour à la normale, présenter divers incidents d'interprétation parfois délicate. Dans tous ces cas, la constatation de l'absence ou de la présence d'une crise chlorurique franche constitue un des éléments les plus précieux du pronostic.

La crise urinaire de la pneumonie est encore complétée par une décharge urotoxique. D'après les recherches de Roger et Gaume 2 . cette décharge survient brusquement, dure vingt-quatre à quarantehuit heures, et atteint son maximum le jour, exceptionnellement le lendemain de la défervescence.

Ces brusques changements survenus dans l'état général, la température, les éliminations du pneumonique ne constituent pas tous les facteurs de la crise. Des modifications importantes se produisent parallèlement dans le milieu sanguin, dont les éléments figurés subissent, eux aussi, une véritable crise (crise hématique de Hayem), et dont le plasma acquiert souvent, à ce moment, des propriétés biologiques nouvelles. Ces phénomènes, qui complètent aussi la crise pneumonique, ont été décrits plus haut.

La description qui précède se rapporte à la crise pneumonique régulière, que l'on observe dans la majorité des cas. Il faut savoir, néanmoins, que, même dans sa forme la plus normale, la pneumonie franche peut se terminer de façon un peu différente. Tantôt la crise est précédée d'une procrise : la température tombe brusquement de 40° à 38°, parfois à 37°; en même temps les symptômes généraux s'améliorent, et l'on pourrait croire que la maladie est terminée : mais, le soir même, les accidents ont repris, pour cesser définitive-

(1) Parfois même, comme l'a vu Laubry, la crise hydro-chlorurique ne se produit que beaucoup plus lard, à partir du septième ou du huitième jour. Ces « crises lentes » sont l'exception, en matière de pneumonie normale.

(2) Roger et Gaume, Toxicité de l'urine dans la pneumonie (Revue de me'd., 10 avril 18891.

ment le lendemain ou le surlendemain. D'autres fois la défervescence,

au lieu de survenir brusquement, s'effectue en lysis. On n'observe pas de symptômes critiques bien marqués, et le sentiment de bienêtre est plus long à se manifester chez le malade.

Pendant que s'effectuent de La sorte les différents actes de La crise pneumonique, on assiste à une modification des symptômes physiques.

Ces changements locaux commencenl déjà, dans certains cas, avant la défervescence. Le souffle tubaire est moins net, puis finit par n'être plus perçu. Des râles surviennent; mais ils n'ont ni la finesse, ni la sécheresse des râles crépitants : ce sont des râles humides, sous-crépitants, qui s'entendenl aux deux temps de la respiration; on les nomme « râles crépitants de retour»; puis les bulles se font plus rares et finissent par disparaître complètement. Parallèlement, on ne constate plus la matilé, qui a quelquefois fait place à du tympanisme.

Les crachais perdent leurs caractère- pour devenir blancs, analogues à ceux de la bronchite, le plus souvent muco-purulents ou muqueux. Au microscope, ils renferment du mucus, des polynucléaires, quelques cellules pulmonaires et des dégénérescences nucléaires réticulées, accolées en réseaux d'importance variable. Au bout de quatre ou cinq jours, en général, tout est rentré dans l'ordre, et la convalescence est rapide et franche.

Il faut être averti de la possibilité, à ce moment, d'une ascension de la température qui, de 36°,5 ou 37°, s'élève à 38°, 38°,5, pour retomber, dette poussée fébrile « post-critique », bien étudiée par Fischer (1) en 1900, et tout récemment par Moutier (2), apparaît de un à dix jours après la chute critique de la température, en général le troisième jour-; elle n'a, le plus souvent, qu'une durée éphémère. Coïncidant avec l'amélioration continue du malade, elle est peutêtre en rapport, comme l'a soutenu Fischer, avec la résorption de substances pyrétogènes au niveau du foyer pulmonaire en résolution.

Un autre incident, autrement considérable, peut surgir pendant la convalescence du pneumonique (sans parler des complications qui seront décrites ultérieurement). C'est la rechute de la pneumonie. C'est là une éventualité très rare, comme l'avait, depuis longtemps, fait remarquer Grisolle. Cette rechute évolue le plus fréquemment de façon normale; sa symptomatologie est souvent plus atténuée et sa durée plus courte que celles de l'atteinte initiale ; elle s'accompagne enfin, à sa terminaison, d'une crise nouvelle (Le Gendre, Antony). Pour bénigne que soit habituellement la rechute pneumonique, on ne doit pas moins oublier qu'elle peut se terminer par la

(1) Fischer, Resolution as an- eliological factor in post-critical température of lobar pneumonia in children (Philad. med. Journ.. 1900, p. 504).

(2) Moutier, I.a fièvre métapneumonique [Revue de med., septembre 1906).

mort, comme chez le malade dont Chauffard a rapporté l'histoire (1).

Si la rechute est exceptionnelle, la récidive de la pneumonie est, au contraire, très fréquente. La pneumonie franche récidive, en effet, chez 20 p. 100 des malades environ. Certains sujets auraient présenté ainsi jusqu'à plus de vingt atteintes de pneumonie (Chomel, Andral)? Les intervalles qui séparent les récidives n'ont rien de fixe; et si, parfois, ils se chiffrent par plusieurs années, dans d'autres cas ils se réduisent à tel point que la distinction entre la récidive et la rechute devient arbitraire. Au cours de ces récidives, la pneumonie peut ne présenter aucune particularité clinique, frappant tantôt l'un, tantôt l'autre poumon, en des lobes différents (Le Gendre, Lépine et Froment). Mais assez fréquemment la pneumonie récidive sur le même poumon, et même sur le même lobe (Charcot, Audéoud, Achard et Grenet). Elle revêt souvent la même forme clinique et peut même, comme dans le cas rapporté par l'un de nous (2), s'accompagner des mêmes complications.

FORMES CLINIQUES. — Dans sa forme la plus habituelle, que nous venons de décrire, la pneumonie franche aiguë se présente comme une des affections les plus caractéristiques qu'il soit donné d'observer. Mais il s'en faut qu'au lit du malade la pneumonie revête toujours un aspect aussi uniforme. Sans parler des complications nombreuses qui, pouvant surgir à chaque pas, viennent imprimer à la maladie des modifications symptomatiques parfois importantes, que de nuances, que de variantes, d'un pneumonique à l'autre ! Chaque cas particulier a, dans le détail, sa caractéristique; si la pneumonie est une, au point de vue no so graphique, il n'est pas, dans la réalité concrète, deux pneumoniques qui se ressemblent. Le surprenant serait qu'il en fût autrement, puisque la Clinique nous accoutume à frayer, non avec des pneumonies, mais avec des pneumoniques.

Une classification des formes cliniques d'une maladie est toujours, par bien des points, schématique et arbitraire. En matière de pneumonie, pareille classification, pour conserver un intérêt pratique, doit rester avant tout symptomatique, et mettre en lumière les traits essentiels sous lesquels se présentent les formes anormales de l'infection. L'étude que nous avons faite de la pneumonie normale nous indique les cadres mêmes de cette classification. Trois faits dominent et résument toute l'histoire clinique de la pneumonie franche normale : un syndrome physique spécial, en rapport avec l'hépatisation aiguë de tout un lobe du poumon ; un syndrome fonctionnel et général qui fait reconnaître le pneumopathique avant même de l'avoir ausculté; enfin une évolution régulière, cyclique, dont les

(1) A. Chauffard, Pneumonie franche à rechute (Presse méd., 18 janvier 1899).

(2) V. Griffon, Pneumonie à récidive ; abcès pneumococciques, caféiniques, récidives \Bull. de la Soc. méd. des hôp., 1 juillet 1905).

Traité de médecine. XXIX. — il

différentes étapes, début, stade d'état, défervescence, sont pour

ainsi dire marquées à l'avance.

C'est l'association de ces trois éléments symptomatiques qui définit cliniquement la pneumonie normale; c'est le type irrégulier revêtu par chacun d'eux, ou son absence, qui crée les anomalies de la pneumonie et en définit les formes atypiques.

La pneumonie, bien que régulière par ses symptômes fonctionnels et généraux, comme par son évolution cyclique, peut être anormale par son syndrome stéthoscopique (premier groupe de formes cliniques).

La pneumonie, bien que régulière par ses signes physiques et ses symptômes fonctionnels, peut être irrégulière par son cycle (deuxième groupe).

La pneumonie, enfin, peut être irrégulière par l'ensemble des signes fonctionnels et généraux qui la traduisent (troisième groupe).

Enfin, nous verrons que l'association à la pneumonie d'autres infections imprime bien souvent à la maladie des allures irrégulières (quatrième groupe).

I. Pneumonies anormales par leurs symptômes physiques. — La pneumonie peut se présenter avec son cortège habituel de symptômes fonctionnels et généraux; évoluer normalement après un début brusque, une durée de sept à neuf jours, une défervescence régulière, et cependant ne pas donner lieu au syndrome physique :si typique de la pneumonie normale.

Ces pneumonies, anormales par leurs signes physiques, sont, suivant les cas : despneumonies centrales ou des pneumonies massives.

1° Pneumonie centrale. — Quand la lésion siège au centre du poumon, on voit survenir tous les signes fonctionnels et généraux de la pneumonie: mais, malgré l'examen physique le plus attentif, les signes stéthoscopiques manquent. Les caractères des crachats, la présence de vésicules d'herpès pourront aider au diagnostic, qui sera confirmé par l'apparition des symptômes d'auscultation, quand la lésion, d'abord centrale, émergera à la surface du poumon, du troisième au cinquième jour.

2° Pneumonie massive. — La pneumonie massive, décrite par Grancher, est caractérisée par l'obturation des bronches par des bouchons fibrineux.

Les deux ou trois premiers jours il n'y a rien d'anormal: puis la dyspnée devient extrême; l'anxiété respiratoire, l'orthopnée sont très marquées. En même temps, l'expectoration se supprime. A l'auscultation, il n'y a ni souffle, ni râles : les vibrations sont abolies; en un mot, on a, moins l'égophonie, tous les signes d'une pleurésie. Parfois, au bout d'un certain temps, le malade arrivera à expectorer les concrétions bronchiques, et les signes physiques reparaîtront avec l'expectoration.

3° Pneumonie du sommet. — La pneumonie du sommet, qu' il est classique de rattachera ces formes anatomiquemeut anormales delà pneumonie, n'est pas susceptible d'une description clinique univoque. La localisation de la pneumonie au sommet du poumon se rencontre, en effet, dans des conditions fort variables ; nous la verrons surtout fréquente chez l'enfant, l'alcoolique, le vieillard, et c'est précisément cette étiologie particulière qui imprime à la maladie toute son évolution. Il n'y a pas une, mais des pneumonies du sommet: c'est à cause du terrain, et non à cause du siège de la lésion, que la pneumonie n'évolue pas régulièrement. Aussi réserverons-nous sa description (Yoy. Pneumonie de ïenfant, du vieillard, du buveur).

II. Pneumonies anormales par leur durée. — .Maladie habituellement cyclique, et dont la durée peut être prévue, à un jour près, dans la majorité des cas, la pneumonie présente parfois des anomalies d'évolution, qui tantôt en abrègent, tantôt en étendent le cycle.

1° Pneumonie abortive. — Elle s'observe surtout chez le vieillard (Charcot) et chez l'enfant (d'Espine et Picot) ; c'est la synoque pneumonique de Marotte, la pneumonie éphémère de Wunderlich, la fébricule pneumonique de Bernheim.

La maladie débute absolument comme une pneumonie franche, avec son frisson, sa fièvre, etc., quand, vers le deuxième, troisième ou quatrième jour, la maladie tourne court, la chute thermique avec phénomènes critiques survient et la guérison est rapide. L'herpès s'observe souvent dans cette forme.

Dans certains cas, même, la durée du cycle fébrile est encore plus courte, et la maladie mérite alors le nom de « pneumonie d'un jour » qui lui a été donné par Leube en 1877. Après un début classique, la température s'élève à 40°, pour retomber, au bout de vingt-quatre heures, à la normale, voire même au-dessous. Cependant, malgré cette apyrexie si rapide, la maladie se prolonge encore quelques jours, comme en témoigne la persistance des symptômes physiques, presque toujours, d'ailleurs, atténués. Cette variété est relativement très rare; Bechtold, à la clinique de Leube, en a pu toutefois recueillir dix cas, sur un total de 1057 pneumonies observées en dix-huit ans.

2° Pneumonies prolongées. — La pneumonie peut, dans certaineconditions, excéder sa durée habituelle d'un septénaire. Le retard de la crise peut tenir à des causes diverses, dont la principale est l'extension du foyer pneumonique aux parties saines du poumon.

1° Pneumonie a reprises (Jaccoud). — Dans cette pneumonie, 'on observe plusieurs chutes de température avec phénomènes critiques. A chaque reprise, les signes fonctionnels reparaissent. Les signes physiques indiquent que la lésion a progressé pendant les périodes d'apyrexie. Finalement la chute définitive se produit, après neuf à douze jours, et après deux à trois reprises.

On peut observer aussi des cas où la fièvre prend le type rémittent.

2° Pneumonie migratrice ou serpigineuse. — Cette variété a «''Innommée à tort érysipélato-phlegmoneuse (Trousseau), érysipèle du poumon (Friedreich, Kussmaul), car elle n'est nullement de nature érysipélateuse, la streptococcie n'ayant rien à voir dans son déterminisme.

Elle est caractérisée par ce l'ait qu'il survient une rémission vers le cinquième jour, puis une exacerbation avec production d'un nouveau foyer, voisin ou éloigné du premier. Le pronostic, très grave dans certains cas (Trousseau), est au contraire bénin dans d'autres (Hamburger): il est subordonné avant tout au terrain sur lequel évolue la pneumonie.

3°Pxeumonie dourle. — La pneumonie double s'observe dans6 p. 100 des cas, suivant Grisolle ; G. Sée la considère comme une variété de pneumonie migratrice frappant le poumon du côté opposé, avant que le premier poumon soit guéri.

C'est tardivement que le poumon opposé est pris, aux environs du huitième jour en général. Cette nouvelle localisation se fait de façon insidieuse, en sorte qu'elle pourrait passer inaperçue, si l'on n'auscultait le malade avec soin. D'autre part, il faut éviter de prendre pour une nouvelle lésion pneumonique le retentissement du souffle tubaire dans le côté sain; dans ce cas, le souffle est d'autant plus fort qu'on ausculte plus près de la colonne vertébrale. Une autre cause d'erreur réside dans ce fait que l'on constate du côté sain quelques petits râles de déplissement pulmonaire quand on fait tousser le malade : il faut éviter de les prendre pour des râles crépitants, indices d'un nouveau foyer ; la percussion résoudra la question : - il y a de la matité, il existe un nouveau foyer. Le pronostic est d'une gravité extrême ; cependant la guérison est possible.

III. Pneumonies anormales par leurs symptômes généraux. — Dans toutes les formes que nous avons décrites jusqu'ici, la pneumonie, malgré ses anomalies, se révélait cliniquement comme une pneumopathie, les symptômes thoraciques, fonctionnels et physiques occupant le premier plan de la scène.

Mais, dans bien des cas, et ce sont les plus importants tant au point de vue de la pathologie générale qu'à celui du diagnostic clinique, la pneumonie se traduit, avant tout, par des symptômes généraux, derrière lesquels les signes classiques de pneumopathie s'effacent ou disparaissent. Ce sont, suivant les cas : les allures de la fièvre typhoïde : le tableau des accidents méningitiques ; la crise du delirium tremens.

Ici, c'est la question terrain qui prime tout. C'est parce qu'elle frappe des organismes prédisposés, usés ou tarés, des enfants, des vieillards, des alcooliques; c'est parce qu'elle développe chez eux, comme le ferait toute autre infection, des réactions déterminées

par l'âge, pariétal des viscères, par les susceptibilités d'organes, que la pneumonie cesse d'être cliniquement, apparemment, une pneumopathie, pour revêtir des masques parfois si trompeurs. Ses formes sont déjà en puissance, dans le terrain où elle va germer.

1° Pneumonie maligne, adynamique, ataxo-adynamique. Pneumonie à forme typhoïde. — Ces pneumonies, qui surviennent parfois sous forme d'épidémies, mais s'observent également à l'état sporadique, frappant alors surtout les débilités, les alcooliques, les surmenés, sont avant tout caractérisées par la gravité de l'état général. Elles reproduisent le tableau des fièvres typhoïdes sévères.

Dès le début, eu effet, les phénomènes généraux prédominent et font passer au second plan les symptômes thoraciques. Au lieu du début brutal, surprenant le sujet en pleinesanté, on observe fréquemment un début progressif, marqué par un grand malaise, de la courbature, de la céphalée, une inappétence complète. Le frisson, qui survient bientôt, n'a pas l'intensité du grand frisson pneumonique ; la température, qui parfois s'élève en quelques heures à 40°, met souvent plusieurs jours à atteindre ce chiffre, par oscillations ascendantes. Lorsqu'on voit le malade à la période d'état, il donne Timpression d'un typhique gravement atteint : il est abattu, plongé dans la stupeur, répondant à peine aux questions. L'œil est terne, la face pâle ou cynanosée; la langue est sèche, fendillée, rôtie; les narines sont pulvérulentes ; des fuliginosités recouvrent les dents et les gencives. Parfois ce sont lesphénomènesataxiques qui dominent; à la place de la stupeur on observe un délire violent de gestes et d'actions, la face est vultueuse, les yeux hagards, les membres agités de tremblement. Symptômes ataxiques et adynamiques peuvent d'ailleurs alterner (formes ataxo-adynamiques).

Dans les deux cas, le syndrome typhoïde est encore complété : par une température élevée, dépassant fréquemment 40°, et se maintenant à ce chiffre, en plateau, sans rémissions matutinales bien marquées ; par l'hypertrophie de la rate ; par l'existence d'une diarrhée jaune, fétide, abondante. Le foie est tuméfié. Les urines sont presque constamment albumineuses.

Au milieu de ces symptômes généraux alarmants, les phénomènes pulmonaires sont relégués le plus souvent au second plan. Tantôt la dyspnée seule, habituellement très marquée, attire l'attention du clinicien vers l'appareil respiratoire ; tantôt la toux et l'expectoration s'y ajoutent. A l'examen de la poitrine, on trouve les signes d'une pneumonie dont l'étendue n'est le plus souvent pas en rapport avec la gravité de l'état général.

L'évolution de ces formes typhoïdes est particulièrement redoutable. La septicémie pneumococcique y est en effet constante, durable, et détermine souvent, en même temps que la pneumonie, des foyers métastatiques extrapulmonaires : endocardites, ménin-

gites, arthrites, qui entraînent la mort «lu malade pneumonies infectantes de (i. Sée). Au bout <le six à huit jours, le malade perd connaissance ; le pouls devient rapide, irrégulier, inégal, et le pneumonique succombe dans rhyperthermie, D'autres fois, la peau se couvre de sueurs froides, la cyanose se généralise, la température s'abaisse et la mort survient dans le collapsus.

Cependant, la terminaison fatale n'est point constante. Malgré la gravité de l'étal général, on assiste parfois à une atténuation progressive des symptômes et la guérisonse fait. Presque toujours alors, et celte particularité rapproche encore cette septicémie pneumococcique prolongée de la septicémie éberthienne, la défervescence est tardive, se dessine seulement vers le dixième, le douzième jour, et, au lieu de se produire brusquement, s'effectue progressivement, en lysis.

Dans ces formes, où le pneumocoque se retrouve constamment à l'ensemencement du sang, la pneumonie est cliniquement contemporaine, le plus souvent, du débul des accidents. Mais il n'en est pas toujours ainsi : et, dans le cas rapporte par Lemierre et Abrami, ce n'est qu'après dix jours d'un état typhoïde, dû à la septicémie pneumococcique, que la métastase pulmonaire a fait son apparition, évoluant des lors avec tous tes symptômes classiques de la pneumonie franche.

■2° Pneumonies à forme nerveuse. — De même que les phénomènes généraux de la pneumonie peuvent, dans certains cas, imprimera la maladie l'aspecl de la fièvre typhoïde, de même la prédominance de symptômes nerveux, cérébro-méningés, peut dominer toute la scène clinique et faire méconnaître, parfois, la nature exacte de l'affection en cause.

Ces pneumonies à forme nerveuse sont fréquentes; leur symptomatologie parfois très bruyante est sous la dépendance du terrain spécial sur lequel elles évoluent : ce sont les formes habituelles à l'enfant et à l'alcoolique. On sait combien sont, chez l'enfant, violentes et multiples les réactions nerveuses au cours des moindres infections ; et combien, chez le buveur, sont fréquentes et graves les mêmes réactions, à propos des moindres incidents de la vie pathologique. La pneumonie est, chez l'un comme chez l'autre, occasion à manifestations nerveuses excessives, propres à dérouter le clinicien non averti.

1° Pneumonie de l'enfant. — Nombreuses sont les particularités de la pneumonie infantile, et les erreurs de diagnostic auxquelles elles donnent lieu.

La maladie peut débuter par un « point de côté abdominal », souvent localisé dans la fosse iliaque droite ; et la fréquence, à cet âge. des vomissements, de même que la constipation et la fièvre, peuvent donner à la pneumonie le masque dune appendicite (Gui non, Combv, F. Carreau .

Parfois, l'apparition dune éruption cutanée, rubéoliforme ou scarlatiniforme, peut en imposer pour une rougeole ou une scarlatine. Car c'est surtout à cette période de la vie que s'observent ces rash pneumoniques, étudiés par Rilliet et Barthez, Cadet de Gassicourt, Macé, Comby, Hutinel, et qui, précoces ou tardifs, fugaces, non suivis de desquamation, revêtent tous les caractères des éruptions épiphénomènes de l'enfance.

Mais la caractéristique essentielle de la pneumonie infantile réside dans l'intensité des réactions nerveuses qui raccompagnent. C'est avant tout, suivant l'expression de Rilliet et Barthez, de Roger, une pneumonie cérébrale.

Le début en est brusque, soudain, et marqué le plus souvent par une crise de convulsions. Dans certains cas, ces convulsions vont durer, reparaître les jours suivants, espacées ou fréquentes; la fièvre est vive, la face rouge, le pouls rapide et plein (forme éclamptique). Chez d'autres, le tableau clinique est celui d'une méningite : la céphalalgie, les vomissements, le délire, la constipation, parfois l'apparition de strabisme, de contractures légères, l'existence du signe de Kernig légitiment bien souvent ce diagnostic. Les recherches de Monod et de R. Voisin ont montré, dans ces cas, les modifications que peut subir le liquide céphalo-rachidien, au cours de ce méningisme pneumonique : augmentation de l'albumine, hypertension, possibilité d'une légère réaction leucocytique. lymphocytaire où polynucléaire.

Pour qui n'a pas l'habitude de la Clinique des premiers âges, cette symptomatologie est loin d'éveiller l'idée d'une pneumonie en évolution; d'autant que, bien souvent, les signes fonctionnels qui, chez, l'adulte, attirent immédiatement l'attention vers les organes respiratoires, font ici défaut. Le point de côté passe inaperçu chez les tout petits; la toux est fréquemment absente les premiers jours, ou consiste en quelques secousses insignifiantes ; l'expectoration, ce symptôme de première valeur en matière de pneumonie, n'existe pas : l'enfant n'expectore pas, mais déglutit ses crachats.

Souvent la dyspnée, l'accélération des mouvements respiratoires, le battement plus fréquent des ailes du nez sont les seuls indices qui viennent mettre sur la voie; encore ces symptômes perdent-ils de leur valeur chez les tout jeunes enfants, car ils accompagnent toute fièvre intense. Aussi faut-il toujours et systématiquement rechercher chez eux la pneumonie, en présence de ces accidents cérébraux survenus brusquement et de cette élévation persistante de la température.

On devra pratiquer une exploration minutieuse du thorax, car, chez l'enfant, le foyer pneumonique, pendant les premiers jours, est loin de se manifester par les symptômes caractéristiques qui le traduisent chez l'adulte.

Très fréquemment, et c'est là une des particularités de la pneumonie infantile, le foyer d'hépatisalion siège au somme/: sur un total de 829 pneumonies infantiles rapportées par Hilliet et Barthez, Baginsky, Henoch, Haushalter, Comby, 135 fois le foyer occupe ce siège. C'est presque toujours le sommet droit qui est atteint (333 fois Cette localisation au sommet entraîne un certain nombre de modifications dans la symptomatologie physique. La matité franche, dans les fosses sus-épineuse ou sous-claviculaire, dans le creux axillaire, n'est presque jamais constatée. Ce que Ion observe, c'est une différence de tonalité entre les deux régions symétriques de la poitrine, différence qui se traduit, du côté malade, tantôt par une submatité légère (surtout nette dans la fosse sous-claviculaire), tantôt au contraire par une élévation franche de la sonorité. Cette sorte de tympanisme est sans doute en rapport avec un certain degré d'emphysème symptomatique, fréquent au voisinage du loyer pneumonique.

Le sommet qui présente ces anomalies de sonorité respire moins bien que le sommet opposé; ce « défaut d'expansion de la région sous-claviculaire », sur lequel a insisté Weill (1), signe précieux parce qu'il indique l'atteinte du poumon sous-jacent, n'est toutefois pas spécial à la pneumonie (Variot).

L'auscultation du poumon peut rester pendant plusieurs jours négative, et c'est là encore une particularité dont il faut être prévenu. Lorsque la pneumonie date de quatre à cinq jours, le souffle tubaire, les râles crépitants sont de constatation habituelle et fort aisée. Mais, au début, les symptômes d'auscultation sont peu nets : on perçoit -seulement, dans la plupart des cas, de la rudesse respiratoire et un retentissement de la voix et du cri, signe très précieux de condensation pulmonaire.

L'évolution de la pneumonie infantile, qui très souvent est régulière et analogue à celle de l'adulte, offre souvent aussi plusieurs anomalies. Sa durée peut être très variable, et c'est surtout à cet âge que s'observent soit les formes abortives (d'Espine et Picot), dans lesquelles la maladie tourne court, en quatre à cinq jours, soit au contraire les formes prolongées. Ch. Leroux, Raybaud, Guinon ont étudié ces variétés cliniques intéressantes, au cours desquelles, sans apparition de nouveaux foyers ni de complications intercurrentes, on voit la pneumonie se prolonger pendant dix-huit, vingt, vingt-cinq jours.

Dans ces formes, plus encore que dans la pneumonie normale de l'enfant, la température procède fréquem ment par grandes oscillations ; et le tracé thermique, de même que la persistance des accidents, seraient de nature à faire porter un pronostic sévère, si la guérison n'était pas la terminaison habituelle de ces formes.

(1) Weill, Nouveau signe précoce de la pneumonie infantile (Lyon médical, 23 juin 1901).

Enfin, il faut être prévenu que la pneumonie de l'entant, supposant en cela à celle de l'adulte, rechute assez fréquemment, ainsi que le démontrent les faits rapportés par Bing, par Tordeus, Comby, Guinon, Stockton, Concetti, Palier.

Quant à la gravité de la pneumonie de l'enfance, tous lespédiatre> -accordent à la considérer comme beaucoup moindre que celle dr l'adulte : Rilliet et Barthez n'ont observé que 2 cas mortels sur 212 ; Cadet de Gassicourt, 1 sur 70 : Haushalter, 1 sur 100; Comby, 1 sur 150. Cette bénignité de la pneumonie, bien différente de la gravité exceptionnelle des bronchopneumonies, tient pour une part à la rareté des complications à cet Age. Les accidents cardiaques, d'endo-, de péri- et surtout de myocardite, qui enlèvent si souvent les pneumoniques adultes, sont exceptionnels dans les premières années de la vie. Toutefois, il est une complication assez spéciale à la pneumonie infantile : c'est la pleurésie purulente pneumococcique, dont Ehistoire sera retracée ailleurs.

•2° Pneumonie des buveurs. — (-liez l'alcoolique, la pneumonie peut, et le fait n'est pas exceptionnel, évoluer de façon normale et, après une symptomatologie classique, se terminer par la guérison.

Mais, dans la règle, l'alcoolisme, surtout l'alcoolisme invétéré, se manifeste chez le pneumonique, à propos de son infection pneumococcique. comme il se manifeste à propos d'une fracture, par des accidents délirants de haute gravité, et qui, dans plus de la moitié des cas, aboutissent à la mort.

Comme chez l'enfant, la pneumonie, chez l'alcoolique, passe au second plan, et ce qui domine la scène ce sont les réactions générales dépendant du terrain: c'est encore, et avant tout, une pneumonie à forme nerveuse. Magnus Huss, entre tous, en a tracé une description très précise.

La pneumonie de l'alcoolique débute en général brusquement par un frisson intense et violent ; la température s'élève aussitôt et le délire s'installe. C'est d'abord une loquacité, une agitation perpétuelles: le malade ne répond déjà plus aux questions et ne reconnaît plus les personnes qui sont autour de son lit. Peu à peu, le pneumopathique présente le tableau du delirium tremens ; il a des hallucinations terrifiantes et menaçantes, du délire professionnel avec tremblement des mains; la parole est incohérente, entrecoupée, sans suite. A ce moment, l'aspect du pneumonique est bien caractéristique : il est dans une agitation continuelle, pousse des cris, prononce quelquefois des mots ayant rapport à son métier: on n'arrive qu'à grand'peine à le maintenir couché ; il s'assied dans son lit ou cherche à se lever. La face est rouge, congestionnée, les narines sont pulvérulentes ; souvent s'observe de l'ictère ou un peu de subictère conjonctival. La langue est sèche et rôtie. En même temps la dyspnée disparait; le malade tousse peu et quelquefois ne crache

pas. La température est très élevée, dépasse 40° (Jurgensen a constaté 42° chez un malade' : puis, vers le troisième, le cinquième jour, le malade tombe dans l'adynamie, il est inerte; le pouls devient irrégulier et inégal: quelquefois l'intelligence revient peu à peu, mais le malade n'en tombe pas moins dans le coma final.

D'autres malades ne présentent pas le délire aigu, mais tombent rapidement dans un état d'abattement profond et de collapsus rapide.

Parfois la pneumopathie est restée latente: le malade continue à vaquer à ses occupations; il montre même une activité immodérée, brouillonne ; puis, brusquement, il est obligé de prendre le lit, parce qu'il se sent mal à l'aise; aussitôt, le délire s'installe et le malade meurt en quelques heures; à l'autopsie, on trouve une pneumonie suppurée.

Comme nous l'avons dit déjà, la pneumonie des buveurs siège fréquemment au sommet ; elle s'accompagne souvent aussi de localisations extrapulmonaires du pneumocoque, notamment de méningite ; on sait que le pronostic est d'une gravité extrême.

3° Pneumonie des asthéniques. Pneumonies larvées. — S'opposant aux formes cliniques précédentes, dans lesquelles la pneumonie se révèle par des réactions générales imposantes, traduites tantôt par un syndrome typhoïde, tantôt par des accidents cérébro-méningitiques ou délirants, se placent des formes, également intéressantes au point de vue du diagnostic, et dans lesquelles, au contraire, les réactions fonctionnelles et générales sont si atténuées, si légères, que la pneumopathie mérite la dénomination de larvée. Et cependant, ces formes sont loin d'être bénignes; elies tuent les malades dans près des trois quarts des cas.

Cette insidiosité de la pneumonie est, ici encore, la conséquence du terrain particulier frappé par la maladie ; c'est la forme propre aux organismes affaiblis, usés, séniles ; c'est la forme des vieillards et des asthéniques.

1° Pneumonies du vieillard. — La mort par pneumonie estime des terminaisons les plus fréquentes, on a dit la « mort habituelle », du vieillard. Parfois, elle évolue chez lui comme chez l'adulte vigoureux : c'est qu'il est des sujets qui, malgré leur âge, sont restés, cliniquement parlant, des adultes.

Mais, dans la majorité des cas, le tableau de la pneumonie du vieillard est bien différent. C'est le type de la pneumonie larvée, souvent même latente. C'est à propos de la pneumonie du vieillard que Grisolle avait écrit cette phrase, qui résume la pathologie infectieuse de la vieillesse : « On ne devra jamais oublier que, dans un âge avancé, les lésions les plus graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes légers, presque insignifiants. » Il y a, dans ces quelques mots, l'indication des deux grands caractères de-

la maladie : l'insidiosité de ses manifestations cliniques ; la gravité de son évolution.

Insidieuse, la pneumonie du vieillard l'est par l'absence habituelle de tout symptôme fonctionnel, pouvant faire soupçonner l'existence d'une pneumopathie : le frisson manque, ou bien est remplacé par de petits frissonnement s: le point de côté fait défaut, ou, quand il existe, se localise fréquemment à la région épigas trique 1 : et cette localisation est plutôt faite pour égarer encore le clinicien, d'autant que le pneumonique présente assez souvent des vomissements. La dyspnée est loin d'être fréquente : et le fait est d'autant plus surprenant qu'il s'agit souvent d'emphysémateux, de brightiques. de eardiopathes, chez qui sont multiples les raisons d'essoufflement.

La toux est absente ou reste discrète: l'expectoration, rarement constatée, est muqueuse, blanchâtre, filante, parfois striée de sang.

Ce qui domine, ce sont les phénomènes asthéniques. adynamiques, qui s'installent en quelques heures, et aboutissent très rapidement à la mort.

Pendant quelques jours, un vieillard présente un léger malaise, perd l'appétit, se sent mal en train; puis il tombe dans le collapsus et meurt. A l'autopsie, on est surpris de trouver une hépatisation grise de tout un lobe. Et cependant, si on avait examiné le malade avec soin, il y a certains signes qui auraient dû mettre sur la voie du diagnostic : c'est tout d'abord la sécheresse de la langue: la langue est rugueuse, dure, racornie, sèche comme du bois, rouge, avec quelques croûtes brunâtres ; ce symptôme est de première valeur et l'on peut presque poser en principe qu'un vieillard qui est souffrant, et dont la langue est sèche, est atteint de pneumonie, à moins que ce ne soit d'insuffisance urinaire.

La température est souvent élevée; mais, si on la prend dans l'aisselle, elle se montre normale, alors que la température rectale marque 40° et plus (Charcot). L'auscultation ne donne pas toujours des renseignements bien nets ; les signes sont peu marqués : le souffle tubaire peut manquer, les râles crépitants sont fugaces et ne s'entendent qu'à l'occasion de fortes inspirations ou d'efforts de toux: et encore ne les perçoit-on que dans une région fort restreinte.

Parfois la symptomatologie est absolument nulle. Hourman et Dechambre relatent l'histoire de vieilles femmes de la Salpêtrière qui meurent subitement sans avoir rien présenté d'anormal; elles vaquaient à leurs occupations ordinaires, ne se plaignant de rien ; une mort subite les surprend en bonne santé apparente ; on trouve à l'autopsie tout un poumon transformé en un bloc d'hépatisation grise.

Dans d'autres cas. la pneumonie des vieillards prend la forme apo-

(] De Rua. Le point épigastrique Revue de mec/.. J905, p. 9sl .

172 L. LANDOUZi ET V. GRIFFON. — PNEUMONIE.

plectique (Charcot, Vulpian, Lépine). Tantôt l'ictus marque le début delà maladie: tantôt il survient plus tardivement. Le malade présente une attaque, avec ou sans hémiplégie; bientôt la mort survient dans le coma, sans que le patient ait repris connaissance ; ou bien il se réveille pour retomber dans un étal comateux qui le mène à l'issue fatale. A l'autopsie, on constate une pneumonie grise.

La terminaison de la pneumonie par suppuration, éventualité exceptionnelle chez l'adulte, est au contraire des plus fréquente ;< un âge avancé, et les poumons présentent, à l'autopsie, des lésions d'hépatisation grise dont les pneumonies d'adultes offrent très rarement l'exemple (Durand-Fardel).

2° Pneumonie des cachectiques, des débilités. — L'insidiosité de la pneumonie n'est pas spéciale aux vieillards. Chez les débilités, les cachectiques : cancéreux, aliénés, paralytiques généraux; chez les brightiques ^Bright et Gregory, Rayer, MacDowell), chez les diabétiques (Bouchardat), la pneumonie revêt presque toujours cette même allure torpide, insidieuse; elle évolue à bas bruit, avec un minimum ou même une absence totale de symptômes fonctionnels, mais avec des signes d'adynamie très accusés, et aboutit à la mort très rapidement, dans le collapsus et le coma. Ici encore, l'hépatisation grise est de règle, malgré la rapidité parfois foudroyante de l'évolution.

4° Pneumonie avec état gastrique. Pneumonie bilieuse. — Le terme de pneumonie bilieuse, un peu suranné, ne signifie nullement qu'il y ait de l'ictère; car celui-ci ne se rencontre guère dans la pneumonie bilieuse ; si on dit que la pneumonie est bilieuse, c'est parce qu'elle s'accompagne d'un état gastrique marqué. Aussi Galliard préfère-t-il le terme de pneumonie avec état gastrique. Stoll en a décrit une épidémie en 1777 ; de nos jours, on l'observe à l'état sporadique.

La pneumonie bilieuse est quelquefois précédée de phénomènes d'embarras gastrique : langue blanche ou sale, diarrhée, vomissements, douleurs épigastriques, fièvre. Le début n'est pas brusque. Il y a plusieurs petits frissonnements, puis les phénomènes gastriques s'accentuent d'ordinaire ; ils s'amendent rapidement sous l'influence de la médication évacuante, comme l'avaient bien observé les anciens auteurs: l'embarras gastrique guéri, la pneumonie continue son évolution.

IV. Pneumonies associées à d'autres infections. — La pneumonie peut survenir au cours d'autres infections et les compliquer; de ce fait, elle se présente fréquemment avec des allures spéciales.

1° Pneumonie dans la fièvre typhoïde. — La pneumonie peut apparaître, au cours de la fièvre typhoïde, aux trois périodes de cette septicémie : dès le début; pendant le stade d'état ; ou dans la convalescence.

La pneumonie du début de la dothiénentérie, le pneumo-t y phus, est un accident très rare. Signalé pour la première fois par Dielten 1855, étudié depuis par Gerhardt en 1875, par Lépine (1878-1882), le pneumo-typhus s'observe parfois au cours de certaines épidémies de fièvre typhoïde (Gerhardt, Banti, Wagner), plus fréquemment peutêtre chez l'enfant (Parrot). Mais il reste une complication vraiment exceptionnelle : dans sa longue pratique, Griesinger n'en a observé qu'un cas.

Cliniquement, ce pneumo-typhus se présente suivant trois types. Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, on assiste à l'éclosion d'une pneumonie franche typique: l'évolution en est régulière; puis, tandis que les phénomènes pulmonaires disparaissent, on voit se constituer le tableau de la fièvre typhoïde. Tantôt, dès le début, pneumonie et typhoïde marchent de pair, confondant leurs symptômes, et l'affection reproduit, par bien des côtés, le tableau de ces pneumonies graves, à forme typhoïde, que nous avons décrites plus haut. Enfin, dans d'autres cas, le malade meurt au cours de sa pneumonie et l'autopsie seule vient révéler,les lésions d'une dothiénentérie qui avait évolué parallèlement, mais de façon latente. Cette dernière éventualité est la plus rare, car le pneumo-typhus guérit presque constamment.

Plus fréquente est la pneumonie qui vient compliquer la fièvre typhoïde à sa période d'état ; mais elle constitue encore une lésion relativement rare. Hoffmann ne l'a observée que 18 fois chez 250 typhiques. Les accidents pulmonaires se déclarent du onzième au dix-septième jour en général. Leur début est peu bruyant : le frisson manque, le point de côté est éphémère ou même absent ; la toux peu fréquente ; l'expectoration caractéristique fait souvent défaut. Mais la dyspnée est précoce et généralement très marquée, l'état général mauvais, le pouls rapide, irrégulier. L'évolution de cette complication pulmonaire est presque toujours fatale : en deux, trois, quatre jours, la mort survient au milieu de symptômes adynamiques très prononcés. On a signalé, il est vrai, des cas où la pneumonie guérissait; et parfois on a vu alors les symptômes typhoïdes disparaître en même temps. Mais on peut se demander s'il s'agissait bien, en pareil cas, d'une association de pneumonie et de typhoïde, et s'il n'était plutôt question d'une pneumonie à forme typhoïde ?

Quant à la pneumonie qui survient dans la convalescence de la dothiénentérie, elle ne revêt aucune forme particulière ; ce n'est qu'un épisode intercurrent, rien de plus (Hutinel).

La nature de ces pneumonies typhoïdiques, et principalement du pneumo-typhus, a été très discutée. Il semble, à l'heure actuelle, à la suite de recherches bactériologiques nombreuses, très bien exposées dans la thèse de Bancel, que ces pneumonies relèvent tantôt du pneumocoque, et tantôt du bacille d'Eberth lui-même, les deux orga-

nismes pouvant d'ailleurs associer leur action pathogène. Au cours de certaines de ces pneumopathies, Netter, Silvestrini ont isole le pneumocoque; dans d'autres cas, le bacille d'Eberth a étéretirésoit des

crachats (Fehle, Tollemer), soit du suc pulmonaire recueilli par ponction thoracique (Brïihl, YVidal). La pneumonie typhoïdique est donc une lésion qui n'est ni toujours typhique, comme le voulaient Gerhardt, Lépine, Grasset, Potain, — ni toujours pneumococcique. comme le soutenaient de Marignac etCastex. Quoi qu'il en soit, le l'ail que le bacille d'Eberth peut, dans certains cas, créer dans le poumon une hépatisation lobai re, indifierenciable anatomiquement et cliniquement delà pneumonie pneumococcique, constitue un appoint très sérieux à la théorie défendue par Lemierre, Abrami et Joltrain, à savoir que la pneumonie franche, à pneumocoques, est, elle aussi, d'origine septicémique.

2« Pneumonie grippale. — La question des pneumonies grippales est peut-être une des plus délicates de ce chapitre des pneumonies associées.

Au cours des grandes épidémies de grippe, celle de 1889-90 en particulier, qui par son intensité, sa diffusion, revêtit des allures absolument spéciales, tous les médecins ont noté la grande fréquence des complications pulmonaires et notamment de la pneumonie. Les pneumonies survenues dans ces conditions se sont présentées avec des caractères anormaux, sur lesquels Nonat avait autrefois appelé l'attention, et que Ménétrier a précisés.

Le malade a déjà présenté quelques manifestations grippales : état gastrique avec langue blanche, céphalalgie très violente, bronchite, etc., quand survient la pneumonie. Celle-ci ne s'installe pas franchement: son début est assez lent; la fièvre, la marche de la maladie n'ont pas la régularité cyclique que Ton observe dans les autres cas ; l'asthénie est profonde, les crachats pneumoniquenagent au milieu d'une expectoration catarrhale, le pouls est inégal et irrégulier et le malade finit souvent par succomber par insuffisance cardiaque. Quand la guérison survient, il n'y a pas de défervescence brusque, mais une descente irrégulière avec, de temps en temps, de nouvelles poussées de fièvre. La convalescence est extrêmement lente, et, pendant fort longtemps, le malade reste profondément las et asthénique.

Depuis cette grande épidémie, on voit survenir, presque chaque année, de petites épidémies saisonnières, qualifiées de « grippe »>, généralement, parce qu'elles présentent, en raccourci, les principaux caractères des grandes épidémies antérieures.

Les pneumonies, qui se montrent à ce moment plus fréquentes qu'en temps habituel, reçoivent couramment la désignation de « pneumonies grippales ». En réalité, la spécificité de ces épidémies est rien moins qu'établie; des discussions récentes à la Société'

médicale des hôpitaux ont montré qu'il ne s'agissait là que d'états infectieux saisonniers, à déterminisme microbien variable d'une épidémie à l'autre. Dans les crachats de ces pneumoniques, le pneumocoque se retrouve à l'état de prédominance, associé à d'autres espèces bactériennes (Bezançon et Israèls de Jong).

3° Pneumonie dans l'érysipèle. — La pneumonie survenant au cours de l'érysipèle est grave. Ces infections pneumococciques secondaires constituent la cause principale de la mort dans l'érysipèle chez les sujets jeunes (Roger); on observe fréquemment dans ce cas des localisations extrapulmonaires du pneumocoque (Roger).

4° Pneumonie rhumatismale. — La pneumonie survient rarement dans le cours de la fièvre rhumatismale polyarticulaire.

Tantôt elle semble évoluer indépendamment des phénomènes articulaires: d'autres fois, l'affection pulmonaire coïncide avec la disparition subite des accidents articulaires. Il s'agit, dans ces cas, de pneumonie légitime à pneumocoques.

Dans d'autres cas, on observe dans les poumons des foyers de fluxion, mobiles, fugaces, alternant avec les localisations articulaires ; il est probable qu'il se produit alors des altérations vraiment rhumatismales, dues au germe de cette maladie.

5° Pneumonie chez les tuberculeux. — Quand la tuberculose est peu avancée, la pneumonie peut évoluer de façon régulière, et cela sans mal influencer l'affection bacillaire ; mais quand les lésions sont étendues, la dyspnée est intense et le malade succombe rapidement à des phénomènes asphyxiques.

6° Pneumonie des paludéens. — Chez les paludéens, la pneumonie est fréquente (Kelsch et Kiener). Souvent la marche est nettement rémittente avec aggravation des phénomènes généraux et locaux aux moments qui répondent aux accès. Ce sont cependant de vraies pneumonies à pneumocoques, ainsi que le démontrent les examens des crachats (Massalongo) et du suc pulmonaire (Marchiafava et Guarneri). Cette pneumonie est souvent mortelle et s'accompagne fréquemment de localisations extrapulmonaires.

11 faut distinguer ces pneumonies, chez les paludéens, delà fièvre accompagnée pneumonique, pernicieuse pneumonique de Morton, où les symptômes pulmonaires disparaissent entre les accès ; cette dernière n'est pas de nature pneumococcique ; elle semble nettement déterminée par l'action de l'hématozoaire de Laveran (de Brun).

COMPLICATIONS. — La pneumonie est une maladie fertile en complications de toute nature. La bactériémie pneumococcique, dont la fréquence est de notion récente, rend compte de la plupart de ces complications, qui ne sont en réalité que des localisations organiques métastatiques du pneumocoque, au même titre que la lésion pulmonaire elle-même. Au hasard de ces localisations, l'endocarde, le péricarde, la plèvre, les méninges, le péritoine, les articulations

sont le plus fréquemment touchés, car le pneumocoque, dans ses

déterminations viscérales, montre une prédilection marquée poulies séreuses, alors que le foie, le cerveau, la moelle, les reins, les glandes génitales ne servent que beaucoup plus rarement aux colonisations du microbe.

Mais, pour fréquentes que soient ces complications pneumococciques extrapulmonaires, elles ne résument pas toute l'histoire des accidents qui viennent se surajouter à la pneumonie et en assombrissent le pronostic. En matière de pneumonie, comme en matière de toute infection spécifique, il y a à compter avec les associations microbiennes, cl avec la toxémie. Les premières semblent exceptionnelles: le perfectionnement des techniques bactériologiques montre, de plus en plus, le pneumocoque dans les lésions où autrefois les staphylocoques, blancs et dorés, les streptocoques, hôtes habituels des téguments, étaient incriminés. La toxémie, dans bien des cas, ne parait pas douteuse ; et les insuffisances cardiaques, comme certains accidents cérébraux, comme certaines formes de néphrite, semblent bien relever de l'action des poisons pneumococciques.

A première vue, on ne se rend pas toujours compte, en Clinique, du déterminisme exact de toutes ces complications. Si la virulence anormale du pneumocoque explique, dans certaines épidémies, la fréquence des localisations morbides éloignées/ il s'en faut que, ici comme ailleurs, cette notion fournisse la raison suffisante des complications observées. La virulence n'est qu'un rapport, et ce sont les qualités du terrain qui en donnent la mesure la plus précise. En matière de pneumonie, l'examen minutieux du malade, l'étude de ses antécédents morbides renseignent souvent beaucoup mieux que l'appréciation, toujours arbitraire, de la virulence intrinsèque du pneumocoque. Parfois le médecin arrivera à se convaincre que tel organe, plutôt que tel autre, a été atteint au cours de la pneumococcémie, parce qu'il représentait un lieu de moindre résistance. Certaines observations ont, à cet égard, la valeur d'expériences de laboratoire : tel malade ayant des antécédents nerveux ou ayant surmené son cerveau aura une méningite : tel autre, dont la scarlatine antérieurementatouchéle rein, présentera des complications rénales ; ainsi est fréquente la myocardite chez les vieillards, les brightiques, les emphysémateux ; ainsi se greffe l'endocardite ulcéreuse sur d'anciennes lésions de valvulite ou d'aortite ; ainsi voit-on l'ostéopériostite survenir chez un pneumonique au niveau d'une fracture récente ; les arthrites chez un pneumonique goutteux-articulaire Widal ; les abcès sous-cutanés chez un pneumonique soumis aux injections hypodermiques (Griffon).

Dans l'impossibilité où nous sommes de tenir compte de chacun de ces facteurs pathogéniques, variables à l'infini suivant les hasards

de la Clinique, souvent délicats à trouver, donnant en tout cas une note particulière à chaque malade, nous nous contenterons d'énumérer les complications qui peuvent atteindre chaque organe ou chaque appareil au cours de la pneumonie, et nous commencerons, comme de juste, par l'appareil respiratoire.

Appareil respiratoire. — Laryngite. — Bronchite. — Congestion. — Maragliano, Landgraf ont vu des laryngites chez les pneumopathiques.

La bronchite peut accompagner ou précéder la pneumonie ; elle imprime aux symptômes de la maladie des modifications assez particulières pour constituer dans certains cas une complication véritable. Tantôt les phénomènes fluxionnaires qui accompagnent la pneumonie se traduisent seulement par les signes habituels de la bronchite: l'expectoration est abondante, muqueuse, et c'est au milieu de cette masse de liquide que l'on aperçoit quelques parcelles rouillées, parfois collées au vase. L'auscultation fait percevoir, en même temps que les symptômes de Thépatisation lobaire, des râles ronflants et sibilants disséminés.

Mais d'autres fois la fluxion ne reste pas localisée aux bronches ; le parenchyme pulmonaire y participe. La dyspnée, alors, devient intense; la toux, incessante, donne issue à une expectoration mousseuse, filante, fréquemment striée de sang ; la face est congestionnée, parfois cyanotique. Ce sont ces pneumonies congestives des anciens, pour lesquelles la saignée comporte souvent une indication d'urgence. L'œdème pulmonaire actif joue certainement, comme l'ont montré les observations de Ménétrier (1), celles de Caussade, Milhit, Israëls de Jong(2), un rôle important dans la genèse de ces accidents.

Pneumonies suppurées. — Le pneumocoque, dont les propriétés pyogènes sont si fréquemment mises en évidence par les pleurésies, les méningites, les arthrites, etc., peut, par exception, déterminer aussi dans le poumon des phénomènes de suppuration. La suppuration du foyer pneumonique se manifeste sous deux formes, d'une fréquence inégale : la suppuration diffuse, infiltration purulente, hépatisation grise, — et la suppuration collectée, enkystée, l'abcès du poumon.

1° Hépatisation grise. — Lhépatisation grise, dont nous avons étudié ailleurs les caractères anatomiques, est une des complications les plus fréquentes et les plus redoutables de la pneumonie. Cette affection, qui, chez les sujets vigoureux et sans tares, se termine normalement par la restitutio ad inlegrum du parenchyme pulmonaire, en détermine fréquemment la transformation purulente chez les

(1) Ménétrier, Thèse de Paris, 1887.

(2) Caussade, Milhit et Israels de Jong, Œdèmes du poumon au cours d'infections pulmonaires [Soc. méd. des hôp., 16 février 1906).

Traité de médecine. XXIX. — 12

débilités, les alcooliques, les vieillards, les diabétiques. Parfois, rien ne la traduit du vivant du malade, el l'on est surpris, à l'autopsie, de trouver un lobe du poumon, quelquefois l'organe tout entier, complètement infiltré par le pus, gris, mou, friable, presque déliquescent. D'autres fois, l'évolution plus lente de la pneumonie permel d'assister à cette terminaison anormale.

Elle survient en général du neuvième au treizième jour. La défervescence ne se fait pas ; ou bien, après une chute thermique de quelques dixièmes de degré, la température se relève. En même temps l'état général s'aggrave : les signes physiques et l'expectoration se modifient. Les crachats deviennent plus abondants, moins visqueux, moins adhérents: leur couleur est jaunâtre, sale, jus de pruneau, jus de réglisse. La poitrine se remplit de gros râles humides ; le foyer pneumonique est en voie de ramollissement. Alors l'état du malade devient de plus en plus alarmant. Les traits se tirent, les yeux s'excavent, le ventre se ballonne, une diarrhée fétide s'installe; la langue est sèche, rôtie; les dents et les gencives se recouvrent de fuliginosités; le pouls, rapide, mou, inégal, dénote l'asthénie du myocarde, les urines diminuent de quantité; la peau se couvre de sueur, la face et les extrémités se cyanosent, et le malade succombe, présentant un aspect clinique qui ressemble, par bien des côtés, à celui des septicémies péritonéales.

2° Abcès du poumon. — Les abcès du poumon surviennent très rarement dans la pneumonie et presque toujours pendant la convalescence (abcès méta-pneumonique). Grisolle n'a vu qu'une seule fois, en trente années, des abcès du poumon se produire dans la pneumonie franche; Laennec, Andral, Louis, Ghomel affirment également la rareté de cette complication. Cliniquement, elle se traduit par une vomique précédée d'une élévation de température, quand l'abcès s'est formé tardivement après la défervescence. Les jours suivants, le sujet continue à rejeter du pus. Des complications gangreneuses peuvent survenir et enlever le malade, qui finit, dans d'autres cas, par succomber à la suppuration pulmonaire prolongée. On a essayé, dans les abcèsdu poumon, del'intervention chirurgicale. Trouillet(l), dans sa thèse, a pu réunir vingt-cinq observations d'abcès ainsi traités.

Gangrène pulmonaire. — La gangrène pulmonaire est une complication très rare de la pneumonie et l'on peut même se demander s'il ne s'agissait pas, dans les cas observés, de gangrène pulmonaire à forme pneumonique (Voy. Gangrène pulmonaire).

Pneumonie chronique. — La pneumonie chronique survient à la suite d'une ou plusieurs attaques de pneumonie aiguë: elle est essentiellement constituée par l'épaississement fibreux des cloisons

(1) Trouillet, Abcès pulmonaires métapneumoniques. Thèse de Paris, 1906.

alvéolaire-: les bronches, par contre, ne sont pas dilatées, comme cela s'observe dans la bronchopneumonie chronique (Charcot). Le poumon est rouge, induré, carnifié et présente quelquefois des excavations ou ulcères du poumon.

Les signes physiques sont ceux d'une induration du parenchyme pulmonaire; il y a de la matité, du souffle bronchique, de l'exagération des vibrations et quelquefoisdes signes cavitaires. L'état général est mauvais, le malade tousse et crache constamment, et finit par succomber dans l'hecticité. Cette complication tardive est extrêmement rare.

Pleuro-pneumonie. — La plèvre qui recouvre le bloc hépatisé est toujours lésée anatomiquement ; dans certains cas, son inflammation peut donner lieu à des signes d'épanchement pleural qui, venant se surajouter à ceux de la pneumonie, aboutissent à constituer symptomatiquement la pleuro-pneumonie. L'association de la pleurésie et de la pneumonie est de règle dans les pneumonies infectantes, mais elle s'observe aussi dans les formes ordinaires dans 1*2 à 15 p. 100 des cas). Elle est généralement l'apanage des pneumonies de la base, quoique pourtant on la puisse voir dans la pneumonie du sommet. Dans ce dernier cas, on constate au sommet les symptômes de pneumonie et à la base ceux de l'épanchement. Quand les deux lésions sont superposées, les signes physiques sont modifiés : la matité et la résistance au doigt sont augmentées, les vibrations sont diminuées; le souffle, les râles crépitants sont assourdis et éloignés de l'oreille. Rarement les deux lésions sont exactement superposées; fort souvent la pneumonie déborde en haut la pleurésie ; alors, audessus de la zone où l'on constate les symptômes précédents, on trouve une région où les vibrations sont augmentées, où il y a du souffle tubaire et des râles crépitants, symptôme très important pour le diagnostic : les organes voisins sont déplacés : le cœur est porté à droite et l'espace de Traube est mat quand la pleurésie siège à gauche ; le foie est abaissé quand elle est à droite.

La défervescence est retardée ou se fait mal le plus souvent, et les signes de pleurésie peuvent persister plus ou moins après la guérison de la lésion pulmonaire.

Le pronostic de la pneumonie ne subit pas une grande aggravation du fait de l'élément pleurétique; la guérison n'en est en général que reculée.

Pleurésie. — Laissant de côté la pleurésie qui survient à une époque plus ou moins éloignée (parfois plusieurs semaines) de la défervescence de la pneumonie (pleurésie métapneumonique ou mieux post-pneumonique), complication qui a une individualité clinique telle qu'elle mérite d'être décrite à part (Voy. article Pleurésie) au même titre que la pleurésie pneumococcique primitive, nous signalerons les épanchements pleuraux contemporains.

de la pneumonie lobaire, distincts de ceux que nous venons de décrire sous la rubrique de pleuro-pneumonie : par leur importance anatomique et clinique ; par leur prépondérance parfois telle qu'ils peuvent masquer le foyer pneumopathique sous-jacent et conduire le médecin à une erreur de diagnostic (1).

La pleurésie contemporaine ou parapneumonique (Lemoine) peut se présenter en Clinique sous deux modalités : 1° avant la défervescence, auquel cas elle peut arrivera masquer presque complètement le foyer pulmonaire sous-jacent ; "2° peu après la défervescence, pouvant alors évoluer pour son propre compte, presque à la manière dune pleurésie primitive.

Le liquide épanché est le plus souvent séro-fibrineux ; le cytodiagnostic y révèle des leucocytes polynucléaires ; le sérodiagnostic y décèle la propriété agglutinante vis-à-vis du pneumocoque. La mise en culture montre qu'il s'agit d'un exsudât généralement stérile.

C'est en se basant sur cette constatation bactériologique négative que Ton a avancé que la pleurésie parapneumonique n'est pas l'effet de l'envahissement de la plèvre par le pneumocoque, et résulte d'une fluxion séreuse péri-inflammatoire développée autour du foyer d'hépatisation pulmonaire (Le Damany), rappelant l'œdème de voisinage qui se produit autour d'une vésicule dekératoconjonctivite phlycténulaire, ou autour d'une pustule charbonneuse (Landouzy).

Le processus fluxionnaire peut d'ailleurs s'étendre à toute la plèvre, ou bien se localisera une portion de la séreuse (interlobaire, médiastine, diaphragmatique).

Enfin, tout en demeurant aseptique, l'épanchement parapneumonique peut parvenir à la purulence. Widal et Gougerot(2) ont récemment mis en relief l'existence de pleurésies puriformes aseptiques que caractérise Y intégrité des polynucléaires en suspension dans l'épanchement. Le noyau et le protoplasma de ces cellules ne sont nullement altérés, contrairement à ce que l'on observe dans les pus microbiens. L'un de nous avait déjà consigné dans la thèse de son élève Siems (3) un fait de « pleurésie purulente stérile » au cours d'une pneumonie traumatique.

Séreux ou purulent, pourvu qu'il soit aseptique, l'épanchement parapneumonique tend vers la résorption spontanée et ne nécessite ni la thoracentèse ni l'empyème.

Appareil circulatoire. — Péricardite. — La péricardite

(1) V. Griffon, Les pleurésies contemporaines de la pneumonie ; pleurésies parapneumoniques (Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, conférences du mercredi, édit. 1906, p. 1).

(2) Widal et Gougerot, Soc. mèd. des hôp., 27 juillet 1906, et Acad. de mèd. 9 juillet 1907.

(3) Siems, Les pleurésies parapneumoniques. Thèse de Paris, 1901, p. 111.

s'observe dans 8 p. 100 environ des cas (Netter). Elle peut être sèche, sérofîbrineuse ou purulente : dans ce dernier cas, le pus, épais, vert, concret, forme une couche adhérente autour du cœur. Cette péricardite constitue le plus souvent une trouvaille d'autopsie; c'est dire qu'elle ne donne pas lieu à des symptômes fonctionnels marqués; elle se reconnaît par des signes d'auscultation, par le frottement : encore celui-ci est-il souvent difficile à percevoir. La péricardite accompagne ou suit une pneumonie généralement gauche et est presque toujours consécutive à une pleurésie parapneumonique du même côté. L'infection se fait par contiguïté. Elle a pu être reproduite expérimentalement (Griffon^ (1).

Endocardite. — Tandis que l'endocardite pneumonique était regardée comme fréquente par Bouillaud, Grisolle disait ne pas l'avoir observée: Heschl en rapporte cinq cas en 1862: Klebs, Osier, Gulliwer, Barth, Bozzolo en publient d'importantes observations. Enfin Netter étudie la question dans un intéressant mémoire basé sur neuf cas personnels et sur soixante-treize observations recueillies dans la littérature médicale.

L'endocardite pneumonique est due à la localisation du pneumocoque, venu par voie sanguine, sur les valvules du cœur.

Netter l'a reproduite expérimentalement en injectant du pneumocoque dans le sang du lapin, après avoir traumatisé les valvules aortiques. Cette expérience met en lumière l'importance d'une lésion antérieure des valvules agissant comme point d'appel; mais la lésion préalable n'est pas nécessaire, même expérimentalement (Bezançon et Griffon).

L'endocardite siège le plus souvent au niveau des valvules aortiques ; on peut l'observer également à la mitrale et à la tricuspide.

Cette complication apparaît en général assez tardivement, de la deuxième à la septième semaine. La pneumonie a évolué normalement, et c'est alors seulement que l'affection primitive parait guérie qu'une nouvelle et soudaine élévation de température, précédée ou non de frisson, indique l'apparition d'un accident.

Dans certains cas, la symptomatologie cardiaque est assez nette. Le malade est pris d'oppression, de palpitations et de dyspnée. A l'auscultation, on constate des souffles. Quelquefois ces souffles se modifient et finissent par disparaître à certains moments. Rarement, des symptômes apparaissent, indiquant qu'une embolie, partie du cœur, s'est arrêtée dans une artère d'un membre ou d'un organe. Les embolies sont rares d'ailleurs, et c'est là une des caractéristiques de l'endocardite infectieuse pneumonique. Souvent, on observe les signes d'une méningite suppurée concomitante.

Le pronostic est grave, moins cependant que dans d'autres variétés

(1) Boulet, De la péricardite à pneumocoques. Thèse de Paris, 1905.

d'endocardite infectieuse: l'affection peut guérir en laissant à sa suite une lésion chronique.

Ajoutons que dans le cours de la pneumonie, ou à sa suite, peuvent survenir des endocardites dues à d'autres germes qu'au di'plocoque de Talamon, au streptocoque par exemple.

Asthénie cardiaque. — L'asthénie cardiaque est un accident très fréquent et très à craindre dans la pneumonie. Dans les cas de terminaison fatale, il faut faire jouer un grand rôle à L'affaiblissement du cœur. Souvent, on peut trouver à cela une cause prédisposante. Il s'agit de sujets ayant déjà une altération chronique du cœur : myocardite ancienne, lésion valvulaire ; survienne la pneumonie, et l'on verra rapidement apparaître les symptômes de l'insuffisance cardiaque. Mais, dans d'autres circonstances, on ne trouve pas la cause prédisposante; peut-être s'agit-il alors d'une virulence spéciale du pneumocoque, aboutissant à la toxémie cardiaque, comme les choses se voient mutatis mutandis, par exemple, chez les diphtéritiques; ajoutons que ces accidents cardiaques sont particulièrement à craindre chez les vieillards, les sujets affaiblis.

Il importe de reconnaître le plus rapidement possible les indices d'affaiblissement du cœur, car une thérapeutique bien conduite et énergique peut permettre au malade de lutter avec avantage. Les symptômes fonctionnels ne sont pas d'une grande netteté ; on constate un peu d'augmentation de la gêne respiratoire, quelquefois un certain degré d'éréthisme cardiaque avec palpitations au début. Les caractères du pouls sont, au contraire, d'une extrême importance : il devient petit, inégal, irrégulier, intermittent, et, si l'on ne se trouve pas, la veille de la défervescence, à la phase précritique où pareil symptôme peut apparaître sans présenter de signification grave, on doit porter immédiatement un pronostic réservé. En même temps, la tension artérielle est en dessous de la normale, comme on peut le constater à l'aide du sphygmomanomètre. Jaccoud attache une grande importance à la récurrence palmaire qui est faible ou nulle dans les cas de faiblesse du cœur. Voici comment on la constate : si on comprime la radiale chez un sujet normal, on sent une pulsation en dessous du point comprimé due à l'ondée sanguine venue de la cubitale ; dans les cas d'asthénie cardiaque, cette ondée est faible ou manque même complètement.

A l'auscultation du cœur, on trouve des battements rapides, sourds, irréguliers, inégaux ; en même temps, le faciès du malade prend une teinte spéciale. Il y a plus de cyanose que de congestion : les lèvres, les oreilles, le nez sont bleuâtres, la dyspnée s'exagère et quelquefois le malade succombe assez rapidement avec une élévation de température considérable.

D'autres fois, de vrais symptômes asystoliques se produisent, les veines du cou sont gonflées, des œdèmes apparaissent et la mort sur-

vient au milieu du syndrome de l'insuffisance cardiaque aiguë.

Enfin, dans d'autres circonstances, le malade meurt dans le collapsus cardiaque : la température s'abaisse, la peau se couvre de sueurs froides, l'œil perd sa vivacité, le pouls s'affaiblit progressivement, et le malade finit par s'éteindre. Fait curieux, sur lequel on ne saurait trop fixer l'attention, tant au point de vue pronostique que thérapeutique, fréquemment ces troubles cardiaques sont loin d'être en rapport avec l'étendue delà lésion pulmonaire ; ce qui semble bien indiquer que, pour une part, ils relèvent de l'action des toxines sur le cœur autant, si ce n'est plus, que de l'obstacle opposé à la petite circulation dans le bloc hépatisé. La digitale, donnée à temps et sagement administrée, permet souvent d'éviter la terminaison fatale. Ajoutons que Merklen a vu des crises de tachycardie survenir à la suite de la pneumonie.

Phlébite. — Laphlegmatiaaété observée pendant la convalescence de la pneumonie; nous la suspectons d'être moins rare que ne le feraient supposer les quelques observations publiées (Barbanceys, Mya, Netter) ; Mya a trouvé le pneumocoque dans le caillot.

Artérite. — Benedikt, Rendu, Mercandino ont publié des observations d'artérite aiguë des membres; cette complication est rare.

Système nerveux. — Délire. — Le délire, en général doux et tranquille, peut, dans certains cas, devenir violent; il ne s'agit pas là d'une véritable complication, mais de l'exagération d'un symptôme que l'on observe surtout dans certaines formes de la maladie, comme nous l'avons vu ; enfin il peut y avoir un délire souvent violent au moment de la crise.

Paralysies. — Les paralysies pneumoniques ont été étudiées par Brocharka, Graver, Macario, Gubler, Charcot, Lépine, et l'un de nous (1) ; elles ont fait l'objet de la thèse inaugurale de Boulloche.

Il faut distinguer deux variétés de paralysies pneumoniques, suivant qu'elles apparaissent à la période d'état ou pendant la convalescence. Au point de vue clinique, elles revêtent le plus souvent la forme hémiplégique, quand elles surviennent à la période d'état. Elles apparaissent alors vers le quatrième ou cinquième jour de la maladie, quelquefois dès le début. Elles sont plus fréquentes chez le vieillard, et présentent chez lui un pronostic presque toujours mortel. Elles s'accompagnent fréquemment d'aphasie. Leurs causes peuvent être de divers ordres. Tantôt on trouve, à l'autopsie, uniquement de l'athérome cérébral : Lépine explique, dans ces cas, la paralysie par l'ischémie cérébrale ; c'est à son opinion que nous nous rangeons, comme apparaissant la meilleure. Tantôt on constate une lésion grossière (hémorragie, ramollissement, plaque de méningite).

Chez l'adulte, au contraire, l'hémiplégie guérit assez souvent : elle

(1) L. Landouzy, Lesparalysiesdans les maladies aiguës. Thèse d'agrégation, 1880.

nous est apparue dans ces cas fonction de méningisme et d'hystérotoxie : c'est dans ce sens que Rendu et Boulloche ont interprété certaines de leurs intéressantes observations.

Pendant la convalescence, les paralysies se présentent sous un type fort différent. Elles surviennent lentement, etnonbrusquementcomme les précédentes, dans les jours ou les semaines qui suivent la maladie, alors que le sujet a déjà repris ses occupations. Le plus souvent, c'est un simple affaiblissementdes membres inférieurs, avecpeu de troubles de la sensibilité, quelquefois un peu d'atrophie musculaire. Les réflexes sont presque toujours abolis; il n'y a pas de troubles sphinctériens. La guérison complète est la règle, mais elle est lente et progressive.

La paralysie ascendante aiguë peut survenir à la suite de la pneumonie. Le cas type de Landry se rapporte justement à un malade atteint dune « fluxion de poitrine » après laquelle apparurent les premiers symptômes. Ajoutons que Roger et Josué ont relaté un cas de maladie de Landry causée par le pneumocoque, sans qu'il y ait eu de pneumopathie antérieure.

Enfin, on a signalé des troubles parétiques dans le bras du côté de la pneumonie ; ceux-ci guérissent en général rapidement.

Méningite. — La méningite pneumonique a été étudiée par Laveran, Barth et Poulin, Firket, Vauverk, et surtout par Netter.

Sa fréquence est difficile à préciser, parce que la localisation méningée, est souvent latente et parce qu'on néglige d'ouvrir la boîte crânienne dans nombre d'autopsies. La méningite peut précéder la pneumonie, apparaître au début ou dans les premiers jours. Elle peut apparaître après la pneumonie, en pleine convalescence.

Les symptômes sont variables. Dans une bonne moitié des cas, dit Netter, la détermination méningée reste absolument latente. Quand la symptomatologie est nette, on constate les signes d'une méningite de la convexité : douleurs de tête et de la nuque, délire notable de parole et d'action, puis somnolence et coma; mouvements convulsifs dans les membres, paralysie des sphincters. Les méninges spinales participent habituellement à la lésion; il existe alors de la raideur de la nuque ; la contracture peut s'étendre aux muscles du dos et amener l'opisthotonos, l'emprosthotonos, les attitudes de tétanos dont le malade présentera parfois les accès convulsifs particuliers, au niveau des membres. Le signe de Kernig est toujours très marqué.

« Dans d'autres circonstances, moins exceptionnelles qu'on n'a voulu le faire entendre jadis, cette méningite suppurée non tuberculeuse se fixe à la base de l'encéphale. Certaines de ces méningites réalisent comme condensée la symptomatologie tout entière de la méningite tuberculeuse. » (Netter.) Cependant la température reste très élevée.

D'autres fois, il se produit un véritable ictus apoplectique, s'accompagnant parfois d'hémiplégie, survenant après la défervescence.

La mort est la terminaison la plus fréquente ; la guérison pourtant est possible.

A P autopsie, on trouve le cerveau entouré d'une couche adhérente de pus verdâtre, épais, concret, siégeant le plus souvent à la convexité, quelquefois à la base et au niveau de la moelle. Hutinel, Ziegler, Lévi-Sirugue ont décrit l'inflammation séreuse des méninges, due au pneumocoque, caractérisée par la congestion et l'exsudation de sérosité. Pendant la vie, la ponction lombaire permet d'ailleurs une véritable biopsie des méninges. Le liquide cérébro-spinal est habituellement trouble, louche, parfois franchement purulent; dans les cas de méningite séreuse, il se montre clair, limpide, d'aspect normal. La cytologie de ces états méningés pneumococciques est celle de toute méningite infectieuse : formule polynucléaire, pure ou franchement prédominante. Le pneumocoque se retrouve presque constamment dans le liquide céphalo-rachidien. Parfois il s'y trouve en telle abondance que, même à défaut de toute réaction leucocytaire, il suffit à donner au liquide un aspect puriforme (Achard).

Méningisme. — On désigne sous ce nom un ensemble de symptômes bruyants, analogues à ceux de la méningite, qui disparaissent brusquement. Ce sont des phénomènes d'irritation méningée (Dupré). On les trouvera décrits à propos de la pneumonie dite cérébrale de l'enfant, dont ils constituent la symptomatologie la plus marquante. On peut les observer également, nous l'avons dit déjà, chez des pneumoniques présentant surtout une prédisposition nerveuse ou particulièrement adonnés aux travaux de tête.

Troubles mentaux. — On a signalé des troubles maniaques pouvant survenir les jours qui suivent la défervescence, pour disparaître au bout de six à huit semaines ; il s'agit, en général, de sujets prédisposés.

Convulsions et crises épileptiques. — Nous avons vu que les convulsions sont fréquentes chez l'enfant. On a décrit des crises épileptiformeschez l'adulte (Lemaire); enfin on a signalé plusieurs fois la tétanie.

Complications éloignées. — La pneumonie, comme d'autres maladies toxi-infec tieuses, peut être la cause éloignée de certaines affections du système nerveux : de la sclérose en plaques (Richard et Marie), d'accidents de pseudo-sclérose en plaques (Jaccoud).

Org-anes des sens. — Troubles oculaires. — Tout à fait exceptionnellement, on a signalé l'amaurose comme pouvant survenir au cours de la pneumonie. Le zona ophtalmique, ou tout au moins une éruption zostériforme, c'est-à-dire une éruption vésiculeuse distribuée dansle territoire de l'ophtalmique, est moins rare; sur 155 cas, Horven signale 13 zonas développés au cours de la pneumonie. Les ulcérations cornéennes, l'hypopyon, l'iritis, les synéchies en sont quelquefois la conséquence.

Otite moyenne. — L'otite moyenne pneumococciqur ;i été étudiée par Netter, Zaufal. Klle est moins fréquente chez l'adulte que chez l'enfant. Netter l'a trouvée 7 fois sur 28 autopsies: 5 fois elle était bilatérale. Cette otite a une tendance manifeste à la guérison, avec ou sans perforation du tympan. Cependant il ne faut pas oublier qu'elle peut être le point de départ de suppurations mastoïdiennes ou de méningite, phlébite des sinus, abcèsdu cerveau.

Appareil digestif. — Angine. — L'angine à pneumocoques est pseudo-membraneuse (Jaccoud el Ménétrier, Landouzy et Griffon)(l), ou simplement congestive (Rendu et Boulloche) (Voy. art. Angine).

Parotidite. — La parotidite peut survenir, les premiers jours qui suivent la défervescence. On admet classiquement que ces parotidites, se produisant à la fin des infections graves, sont dues à des infections salivaires ascendantes (Claisse et Dupré). Pour Lemierre et Abrami (2), l'infection de la glande se ferait, beaucoup plus fréquemment, par la voie sanguine.

Gastrite. — Certains pneumoniques à localisations extra pulmonaires diverses peuvent présenter une muqueuse gastrique parsemée d'érosions hémorragiques s'étant traduites par des hématémèses (Dieulafoy).

Entérite. — L'entérite a été signalée par Chomel et Grisolle; Massalongo et Marchiafava ont publié chacun une observation de colite dysentériforme.

Ictère. — L'ictère est une complication relativement fréquente dans la pneumonie. Grisolle l'a notée 20 fois sur 277 cas; Chomel 7 fois sur 70 cas : suivant d'autres auteurs, elle serait rare. En réalité, sa fréquence est variable: elle est grande dans certaines épidémies de pneumonie (3).

L'ictère apparaît en général vers le deuxième ou le troisième jour, quelquefois seulement au cinquième ou sixième jour de la maladie ; sa coloration varie du jaune-soufre au jaune très foncé. Les urines contiennent des pigments; les selles sont décolorées ou au contraire très colorées. Cet ictère n'imprime pas de modifications à la marche de la pneumonie ; il disparaît en même temps que les symptômes s'amendent.

Parfois l'ictère apparaît chez un malade atteint de pneumonie centrale, cette dernière localisation donnant si peu lieu à des symptômes physiques qu'on pourrait penser à un ictère infectieux (observation de Duflocq et Le Damany).

Dans d'autres cas, l'apparition de l'ictère coïncide avec l'aggravation de l'état du malade, qui meurt au milieu des symptômes de l'ic

(1) Griffon, Revue de médecine, décembre 1899.

(2) Lemierre el Abrami, Arch. des mal. de l'appareil digestif et de la nutrition, 1er janvier 1908, p. 21.

(3) Grenet, Le foie pneumonique. Thèse de Paris, 1899.

tère grave secondaire. La diarrhée s'installe, avec des vomissements; il y a de l'agitation, du délire, des hémorragies ; la langue se sèche et la mort survient dans le collapsus, d'ordinaire avec abaissement de la température.

Aussi les auteurs ont-ils discuté sur le pronostic de cette complication : Grisolle, Oppolzer, Lebert, Leyden la considérant comme bénigne, alors que Traube, Moisler, Heitter et d'autres auteurs ont observé des cas très graves; en réalité, le pronostic, là comme ailleurs, est variable suivant les malades.

Péritonite. — La péritonite à pneumocoque est, avons-nous dit déjà, souvent primitive. Cependant, on l'observe au cours ou à la suite de la pneumonie; elle peut facilement rester latente quand elle évolue en même temps que la pneumopathie ; quand elle débute pendant la convalescence, elle présente au contraire une symptomatologie nettement péritonéale. La péritonite pneumonique peut guérir, surtout chez l'enfant, quand le chirurgien intervient à temps. Nous n'insistons pas, parce que cette localisation du pneumocoque est décrite dans un autre chapitre de ce Traité (Voy. Péritonites).

Appareil urinaire. — Néphrite. — Nous avons vu que l'albuminurie transitoire est constante dans la pneumouie. Cependant, dans •certains cas, il peut y avoir une véritable néphrite aiguë pneumococcique (1). Celle-ci survient surtout chez les sujets présentant une tare rénale. Cliniquement, elle se présente en général sous l'aspect dune néphrite aiguë légère: mais, chez les sujets prédisposés, on peut voir survenir de l'hématurie rénale, et des phénomènes urémiques capables d'entraîner la mort.

Articulations. — Observée par Grisolle, signalée par Parise, Andral, Gintrac, l'arthrite pneumonique a été étudiée par Bourcy dans sa thèse; c'est une complication rare. L'arthrite peut s'observer à toutes les périodes, et même précéder la pneumonie ; ce dernier cas est plutôt exceptionnel (Boulloche, Fava). L'arthrite pneumonique a une prédilection pour le membre supérieur et notamment pour l'épaule. C'est généralement une monoarthrite.

On peut observer desimpies arthralgies, ou l'arthrite franchement purulente, laissant à l'incision écouler un pus vert-pistache, épais, contenant des pneumocoques. On cite des observations où la suppuration s'est produite dans une séreuse péri-articulaire et non dans l'articulation même. Le pronostic local, relativement bénin, est cependant sérieux, en ce sens que l'arthrite indique une infection diffusante ; parce que le traitement chirurgical s'impose.

Expérimentalement, Bezançon et Griffon (2) ont reproduit des arthrites pneumococciques par infection générale, sans traumatisme

(1) Gaussade, Néphrite pneumonique. Thèse de Paris, 1890.

(2) Bezançon et Griffon, Soc. de biol., 22 juillet 1899, et Arch. de mèd. expér. et d'anat. path., novembre 1899.

articulaire, alors que le traumatisme préalable de l'articulation avait donné des résultats négatifs à Vogelius, Gabbi,del Vecchioet Parascondolo.

Autres org-anes. — On a signalé également des thyroïdites suppuréesà pneumocoques, des mammites,des suppurations de l'orbite, des métrites (Weichselbaum), la thymusite (Ribadeau-Dumas et Debré).

Tissu cellulaire sous-cutané. — Des abcès peuvent se produire dans le tissu cellulaire, souvent à la suite d'injections médicamenteuses irritantes qui y ont appelé et localisé le pneumocoque, comme le fait a été maintes ibis observé pour la caféine (Louis Guinon et Bureau, Méry, Netter, Grillon).

Septicémies secondaires. — Enfin des microbes autres que le pneumocoque peuvent pénétrer par le poumon malade et déterminer, par associations microbiennes, des septicémies secondaires, l'infection purulente, des gangrènes multiples de la peau, de la bouche, etc.

DIAGNOSTIC. — Dans la grande majorité des cas, le diagnostic de la pneumonie est un diagnostic qui s'impose. Lorsque l'affection évolue de façon normale, et que tous les signes en sont réunis : le début soudain, brutal; le point de coté; la dyspnée; l'expectoration caractéristique; le faciès si particulier; l'herpès labial ; l'évolution thermique ; les phénomènes stéthoscopiques ; tout cet ensemble de symptômes fonctionnels, généraux et physiques, appose, pour ainsi dire, l'étiquette pneumonie sur le malade.

11 n'y a. à dire Mai, de diagnostic délicat que pour les formes irrégulières de la pneumonie. L'exposé que nous avons fait de toutes celles-ci montre combien, au lit du malade, il peut être difficile de dépister la pneumonie, pour qui n'est pas averti des allures si diverses et parfois si trompeuses que revêt la maladie. Les difficultés du diagnostic se présentent alors dans deux conditions.

Tantôt les symptômes thoraciques de la pneumonie sont effacés, relégués au second plan, et ce qui domine la scène, ce qui s'impose à l'attention, ce sont les réactions générales ; l'erreur consiste alors à méconnaître la nature exacte de ces réactions; à ne pas discerner qu'elles sont commandées par un foyer de pneumonie franche.

Tantôt la présence de symptômes thoraciques, point de côté, dyspnée, toux, montre bien qu'il s'agit d'une affection respiratoire; mais rien ne permet d'affirmer, dès l'abord, que cette affection est une pneumopathie pneumococcique.

Ce sont là, au lit du malade, les deux conditions principales dans lesquelles on ait à discuter le diagnostic de la pneumonie. Elles méritent d'être envisagées successivement.

I. — Nous avons vu combien, dans maintes circonstances, sont atténuées et frustes les manifestations thoraciques de la pneumonie; et tandis que manquent le point de côté, la toux, la dyspnée, l'expec-

toration glutineuse et rouillée, les phénomènes généraux revêtent, au contraire, une intensité très grande, et peuvent masquer complètement la détermination pulmonaire.

Il faut savoir que chez Y enfant la pneumonie éveillant presque toujours une réaction nerveuse brutale, excessive, hors de proportion avec l'atteinte de l'organisme, provoque des convulsions, des phénomènes méningitiques parfois alarmants; que chez le buveur elle est l'occasion d'accès de délire furieux; que chez les vieillards, les débilités, les cachectiques, elle évolue à bas bruit, sournoisement, se manifestant par une adynamie rapide et des symptômes de collapsus. Il faut savoir cela pour toujours, en présence : d'un enfant en état méningitique ; d'un buveur en état de delirium tremens ; d'un vieillard en état d'adynamie et de subcoma, songer à rechercher, par l'auscultation attentive et méthodique, un foyer possible d'hépatisation pulmonaire.

Il faut se rappeler que la bactériémie pneumococcique peut, dans de certaines conditions, revêtir une intensité et une durée exceptionnelles, se transformant en septicémie véritable, et que la pneumonie cesse alors de se révéler affection thoracique, pour prendre le masque d'une fièvre typhoïde. L'abattement, la prostration, l'état fuligineux de la bouche, la diarrhée, l'hypertrophie splénique sont bien faits pour créer la confusion entre ces « pneumonies infectantes» et la fièvre éberthienne. La constatation d'un bloc pulmonaire hépatisé n'apporte ici aucun secours au diagnostic, puisque la fièvre typhoïde peut, dès ses débuts, s'accompagner d'une pneumonie, éberthienne ou pneumococcique. L'erreur est fatale, sans l'intervention des méthodes de laboratoire (sérodiagnostic, examen bactériologique des expectorations, hémo culture), dont nous aurons à préciser longuement les enseignements.

II. — Pareillement, il s'en faut que toutes difficultés soient écartées parce qu'on a su reconnaître que le malade souffrait d'une pathie pulmonaire. C'est ici le lieu de rappeler que, s'il est facile de reconnaître la pneumonie quand les signes physiques en sont nets et s'entendent sur une grande surface, le problème peut être singulièrement ardu quand les symptômes stéthoscopiques sont fugaces, limités ou imprécis.

Quand la pneumonie revêt la forme massive, l'obturation des bronches par les bouchons fibrineux engendre un syndrome identique à celui de la pleurésie. La matité, l'abolition des vibrations vocales, le silence respiratoire, l'absence d'expectoration se retrouvent dans les deux cas ; le souffle tubaire pneuinonique et les râles crépitants ne sont plus là pour faire reconnaître l'hépatisation. L'erreur est à peu près fatale. Si le début violent, la courbe thermique, parfois l'existence d'herpès labial, plaident en faveur de la pneumonie massive, il n'y a néanmoins qu'un signe de certitude : c'est le résultat

négatif de la ponction exploratrice. Mêmes difficultés pour distinguer ces pneumonies massives de certaines congestions pulmonaires à type pseudo-pleurétique. la spléno-pneumonie en particulier. Ici, la ponction exploratrice du thorax pri'd ses droits, puisqu'elle reste muette, en matière de spléno-pneumonie comme en matière de pneumonie. C'est à la marche de l'affection, plus brutale, plus rapide, quand il s'agit de pneumonie ; à la courbe thermique, plus élevée et plus régulière, à l'altération de l'état général, plus grave, qu'il faudra demander les éléments du diagnostic différentiel. L'erreur serait, d'ailleurs, de courte dune ; car souvent dans la pneumonie massive, au bout de quelques jour-, l'obstruction bronchique cesse, et, avec l'expectoration typique, apparaissent les signes physiques de l'hépatisation lobaire.

A l'opposé de ce diagnostic se présente, aux premières heures surtout de l'affection, la difficulté de différencier une pneumonie franche d'une congestion pulmonaire aiguë, dite primitive, ou maladie de Woillez. D'autant (pie la symptomatologie de cette dernière se montre, dans le temps et dans la forme, comme une atténuation et comme un raccourci de la pneumonie. La preuve en est que, dans la maladie de Woillez, le stade de début est plus court: l'expectoration, précoce, est caractérisée par des crachats spumeux, quelque peu striés de sang; tous les signes physiques sont atténués par rapport à ceux que nous relevons chez le pneumonique. La matité, la perte d'élasticité, comme les vibrations thoraciques, sont moindres ; le souffle, doux, plus bronchique que tubaire, se perçoit dans les deux temps de la respiration ; il est mélangé de râles sous-crépitants, mobiles, qui ne donnent pas l'impression des râles inspiratoires, crépitants, éclatant, du soir au matin, en la même place, chez le pneumonique. Dans la maladie de Woillez, l'état général de l'enfant, de l'adolescent ou de l'adulte (chez lesquels s'observe surtout la congestion pulmonaire) n'est jamais précaire ; l'évolution se fait favorable et courte. Tout se passe, dans la maladie de Woillez, comme s'il s'agissait d'une monnaie de pneumonie. C'est même tout cela qui — pour le dire en passant — nous invite à voir dans la maladie de Woillez plutôt une manière de forme atténuée de pneumococcie pulmonaire qu'une entité morbide. C'est assez dire que confondre une maladie de Wroillez avec une pneumonie, ou réciproquement, ne tire guère à conséquence, pour le diagnostic et pour le traitement s'entend. La chose, par contre, comporte de l'intérêt pour le pronostic, puisque, à ne considérer que l'état pneumopathique, la prognose est aussi constamment favorable dans la maladie de Woillez qu'elle est sujette à varier chez les malades atteints de pneumonie.

L'association à la pneumonie d'un épanchement pleurétique (pleuro-pneumonie) engendre, au lit du malade, des difficultés dia-

gnostiques analogues. Lorsque l'abondance de l'épanchement est considérable, Terreur consiste à croire à une simple pleurésie, et à méconnaître l'hépatisation pulmonaire sous-jacente. C'est dans ces cas que l'expectoration, avec ses caractères si spéciaux, permettra d'affirmer la participation du poumon, et du même coup établira la nature pneumococcique de la pleurésie concomitante. Mais le diagnostic deviendra plus délicat si cette expectoration vient à faire défaut. La constatation de râles, la conservation ou même l'exagération des vibrations aux limites supérieures de la matité ne suffisent pas, en effet, à caractériser l'hépatisation pneumonique associée à la pleurésie. Ces mêmes signes peuvent se retrouver dans des congestions pleur o-puîmonaires, simples ou tuberculeuses, dans ces pleurésies avec « poumon plongeant » où. derrière l'épanchement de la plèvre, la congestion du poumon donne naissance à des symptômes hybrides, analogues à ceux de la pleuro-pneumonie. Les recherches de Widal et Ravaut ont montré de quelle importance était, en pareille matière, le cyto-diagnostic de l'épanchement, dont la formule, lymphocytique au cas de congestion pleuro-pulmonaire tuberculeube, est, contrairement, polynucléaire et macrophagique au cas de pleuro-pneumonie pneumococcique.

L'apparition de la pneumonie en cours de rougeole, de coqueluche, de grippe, de fièvre typhoïde, crée à tout âge, et plus spécialement chez l'enfant, des erreurs de diagnostic avec les bronchopneumonies, si fréquentes aussi dans ces mêmes conditions. Dans les deux cas, il y a de la fièvre, de la dyspnée, du souffle, des râles fins :1a pneumonie peut, comme les bronchopneumonies (bien que plus rarement), procéder par foyers (pneumonies erratiques, migratrices): la bronchopneumonie peut, comme la pneumonie, frapper tout un bloc pulmonaire (bronchopneumonies pseudo-lobulaires). Cependant, tandis qu'on ne trouve pas le râle crépitant typique, dans la bronchopneumonie, le souffle y est plus doux, moins étalé que dans la pneumonie; le reste de la poitrine est encombré de râles ronflants, sibilants, souscrépitants ; le début souvent n'est pas brusque : la dyspnée est plus intense, la cyanose plus précoce, la température plus irrégulière; il n'y a ni rougeur des pommettes, ni herpès labial ; les crachats sont mousseux, muco-purulents, et non visqueux et rouilles comme dans la pneumonie : enfin la mobilité des foyers bronchopneumoniques doit être opposée à la fixité du bloc pneumonique.

Chez les cardiopathies asystoliques, il n'est pas toujours facile de distinguer la pneumonie d'un infarctus hémoptoïque, bien que pourtant l'aspect, la consistance, la couleur de l'expectoration et, au besoin, l'examen bactérioscopique puissent venir en aide au diagnostic.

La localisation de la pneumonie au sommet du poumon peut être la source d'une erreur importante, en faisant admettre une lésion tuberculeuse. Erreur facilitée souvent : par le mauvais état général du

pneumonique; par l'absence fréquen te d'expectoration caractéristique; par le peu de précision des signes physiques. Il faudra se rappeler que la tuberculose aiguë à l'orme pneumonique ne débute pas aussi brutalement; que la température y est plus irrégulière; que les sueurs abondantes, la cyanose, la dyspnée y sont plus précoces et plus marquées ; que l'amaigrissement y est rapide et prononcé. C'est ici que l'apparition d'une vésicule d'herpès, l'expulsion d'un crachat rouillé seront de précieux indices, qui viendront confirmer l'hypothèse d'une pneumonie pneumococcique. Cependant, il est des cas très embarrassants : une pneumonie du sommet a évolué de façon classique : après la défervescence, plus ou moins nette, la fièvre reparaît ou continue, l'amaigrissement se prononce ; le malade continue à tousser et à cracher, et, si Ton fait un examen bactériologique de l'expectoration, on constate la présence de pneumocoques en même temps que de bacilles de Koch. On peut se demander si l'infection pneumococcique a ouvert la voie à la tuberculose, ou s'il s'agissait d'une infection mixte d'emblée?

Les efforts du diagnostic doivent en outre tendre à fixer le médecin sur le degré de la pneumonie, chose assez facile (quand pourtant il ne s'agit ni de pneumonie centrale, ni de pneumonie massive) quand on se propose, à l'aide du râle crépitant, de reconnaître le premier degré de la maladie, mais chose presque impossible dès qu'on veut distinguer l'un de l'autre le deuxième du troisième degré. Pour ce qui est de la respiration souf liante, elle appartient aux deux périodes d'hépatisation. Pourtant, l'apparition de raies sous-crépitants gros et de craquements humides, mélangés au souffle bronchique, chez un malade qui s'affaiblit, dont l'état général s'aggrave, dont la langue se sèche, dont les crachats prennent la couleur jus de pruneaux, doit singulièrement faire craindre l'hépatisation grise.

La Bactérioscopie détient une grande place dans le diagnostic de la pneumococcie pulmonaire : elle peut éclairer ou contrôler un diagnostic demeuré insuffisant ou incertain en dépit des moyens d'investigation fournis par l'analyse des phénomènes généraux et locaux.

On conçoit qu'en pareil cas la ponction capillaire au niveau du foyer crépitant, et la mise en culture de la goutte de sérosité ou de sang ainsi aspirée, ne constituent pas un procédé pratique. Vensemencemenl massif du sang, recueilli par ponction de la veine, au pli du coude, permettra dans bien des cas d'isoler le pneumocoque ; dans les formes typhoïdes, infectantes de la pneumonie, cette recherche constitue l'un des éléments les plus précieux du diagnostic différentiel entre la pneumonie et les autres septicémies, l'éberthienne en particulier. Mais c'est là également une méthode d'exception. Par contre, deux procédés de laboratoire, procédés pratiques, procédés de Clinique courante, demeurent acquis au diagnostic de

certitude de la pneumococcie : l'analyse des crachats étudiés bactérioscopiquement et expérimentalement : l'analyse du sérum (sérodiagnostic).

Pour obtenir de la Bactérioscopie des renseignements précieux en matière de crachats pneumoniques, il suffit d'étaler sur une lamelle une parcelle glutineuse, de la fixer, une fois sèche, par l'action de la chaleur, et de la colorer avec une solution phéniquée de bleu de méthylène, qui, si elle est laissée longtemps en contact avec la préparation, colore à la fois microbes et capsules. La présence de diplocoques à grains ovoïdes, effilés à une extrémité, à capsule teintée en mauve, doit faire penser au pneumocoque. Le doute n'est plus permis si le microbe reste coloré après la réaction de Gram, ce qui le distingue du pneumobacille de Friedlaender.

Pour que cet examen ait sa valeur sémiotique, il faut que le pneumocoque fourmille littéralement dans les crachats. Si ceux-ci, au lieu d'être fibrineux, sont franchement purulents, on peut observer la disposition en chaînettes, généralement courtes, bien encapsulées, presque toujours faciles à différencier du streptocoque par le seul aspect morphologique.

Les effets pathogènes des crachats sur la souris feront cesser toute hésitation. Pendant toute la période d'état de la pneumonie, l'expectoration se montrant très virulente, l'animal inoculé meurt en moins de trente-six heures. Plus tard, après la défervescence, étant au contraire d'une innocuité remarquable (au moins pendant quelque temps), les crachats ne sont plus ou sont à peine pathogènes pour la souris, qui, de toute façon, met un temps beaucoup plus long à succomber.

Pour instructive que soit la Bactérioscopie en matière de diagnostic de pneumonie, on conçoit que ses indications aient besoin d'être interprétées, puisque chacun d'entre nous pourrait, au cours dune pathie pulmonaire, expectorer des crachats qui, en traversant les voies pharyngo-buccales, se seraient imprégnés des pneumocoques qui s'y trouvent normalement. Pour importants que soient les renseignements diagnostiques fournis par la Bactérioscopie, il en est d'eux comme de l'auscultation et de la percussion : il faut savoir saisir leur signification.

Dans les pneumopathies diplococciques, l'examen des crachats n'en reste pas moins d'importance capitale, puisque les renseignements bactérioscopiques, ajoutés à la discussion des symptômes généraux et locaux, permettent, dans les cas difficiles, de changer l'hésitation en certitude.

On aurait tort, du reste, de vouloir, en Clinique, réserver l'examen des crachats pour ceux-là seuls des pneumoniques dont la symptomatologie latente ou fruste fixe insuffisamment le diagnostic. Sans compter les éclaircissements fournis par l'examen des crachats sur la période de la pneumonie (hépatisation rouge ou grise), la Bactério-

TllAITÉ DE MÉDECINE. XXIX- 13

19i L. LANDOUZY ET V. GRIFFON. — PNEUMONIE.

scopie renseignera encore sur l'existence possible d'associations microbiennes, sur la présence de bacilles de Koch, de bacilles de Friedlaender, de streptocoques, de staphylocoques, toutes constatations qui importent autant au pronostic qu'au diagnostic.

C'est encore la Bactérioscopie qui peut permettre, au cours ou au début d'une endémie, de diagnostiquer la nature pesleuse dune pneumopathie, parla constatation dans les crachats du bacille de Yersin. On sait bien aujourd'hui (1), en effet, qu'il existe une forme pneumonique primitive de la peste (Childe), sans bubons, forme dont la Clinique est impuissante à affirmer la spécificité, si elle n'est aidée par le microscope. Le grand frisson initial, les crachats rouilles, jus de pruneaux, peuvent être communs aux deux pneumopathies, pesteuse et pneumococcique. L'absence de souffle tubaire, la constatation de râles crépitants peuventdéjà faire présager qu'on se trouve en présence d'une congestion pulmonaire ou dune bronchopneumonie plutôt que dune hépatisation fibrineuse pneumococcique, mais la Bactérioscopie seule apportera des arguments décisifs : elle révélera la présence, dans les crachats, d'un bacille trapu, à extrémités plus colorées que le centre : microbe ne restant pas coloré après la réaction de Gram, donnant en bouillon une culture floconneuse et présentant une action pathogène très rapide sur les rats et les cobayes.

Le cas mortel de Muller (2), les observations recueillies à Oporto (3) justifient la mention que nous avons cru devoir faire ici des déterminations pesteuses pulmonaires, autant que des éléments diagnostiques à l'aide desquels on saura dépister la peste en dehors de ses manifestations buboniques.

La Bactérioscopie n'est pas la seule méthode dont puisse se servir le médecin au lit de malades dont la pneumonie n'évolue point régulièrement, ou bien manque de tout un cortège symptomatique se réclamant soit de l'auscultation, soit de l'examen des produits expectorés. C'est à pareils pneumoniques, atteints de pneumonie centrale ou de pneumonie massive, n'expectorant pas, témoignant de leur maladie par l'intensité des troubles généraux beaucoup plus que par des signes thoraciques ; c'est à pareils malades que l'on donne le bénéfice du sérodiagnostic. Ce procédé, pour n'avoir point, en matière de pneumonie, la valeur pratique qu'a prise la méthode de Widal en matière de fièvre typhoïde, n'en doit pas moins être employé par surcroît, ou à défaut des autres moyens manquant.

Le sérodiagnostic de la pneumonie est entré dans la pratique, depuis la communication de Bezançon et Griffon au Congrès de

[\) Batzaroff, La pneumonie pesteuse expérimentale (Ann. de VInst. Pasteur, 1899, n° 5, p. 385).

(2) L. Landouzy, La peste à Vienne {Presse médicale, 29 octobre 1898).

(3) Calmette, La peste d'Oporto (Presse médicale, 28 octobre 1899, p. 250).

Montpellier (1). La technique du procédé diffère de celle employée couramment pour le sérodiagnostic de la fièvre typhoïde : il ne suffit pas ici d'une goutte de sérum, il en faut une certaine quantité, 1 ou 2 centimètres cubes, qu'on ensemence ensuite directement avec le pneumocoque, et qu'on place à l'étuve à 37° pendant environ quinze heures.

La simple piqûre du doigt donnant difficilement assez de sang pour que le résultat de la réaction soit appréciable à l'œil nu, on recourt aux ventouses scarifiées qui, d'ailleurs, très souvent indiquées pour soulager le pneumonique, remplissent ainsi un double but. A la rigueur, une seule ventouse fournit une quantité suffisante de sérum.

Le milieu de conservation du pneumocoque-réactif (sang dilué ou sang gélose), préconisé par Bezançon et Griffon, permet d'avoir toujours du pneumocoque à sa disposition, pour pratiquer l'ensemencement du sérum du malade (2).

Le tube de sérum étant sorti de fétuve, trois éventualités peuvent se présenter :

Ou bien le sérum s'est légèrement troublé ;

Ou bien le sérum est demeuré clair, et, dans le fond du tube, s'est déposé un précipité constitué, soit d'une couenne cupuliforme, soit de fragments pseudo-membraneux multiples, soit de grumeaux plus fins;

Ou, enfin, le sérum apparaît très troublé (3).

Dans les trois cas, l'examen microscopique doit être pratiqué : on prélève, dans le tube, une goutte de sérum, ou un des grumeaux qui peuvent s'être formés, etfoncolore la préparation, après dessiccation, de préférence avec une solution de bleu de méthylène.

Dans le premier cas, on voit au microscope les diplocoques encapsulés répartis uniformément dans le champ de la préparation; la réaction est négative.

Dans la seconde éventualité, le microscope montre que le précipité n'est qu'un agrégat de pneumocoques, et qu'il n'y a pas de microbes libres en dehors de ces amas : c'est là Y agglutination forte (fig. 10).

Dans le troisième cas, le microscope décèle, soit des amas constitués par des diplocoques ou par des chaînettes entrelacées, soit de longues chaînettes isolées, qui ont la même signification que les amas, la chainette étant le premier terme de l'agglutination qui, à un degré de plus, aboutit aux véritables amas: cesllkY agglutination faible (fig. 11).

Ainsi le résultat de la séroréaction pneumococcique, quand il est positif, peut être, suivant les cas, fort ou faible. Dans la pneumonie

(1) Bezançon et Griffon, Réaction agglutinante du sérum dans les infections à pneumocoques; application au diagnostic de ces affections (Gaz. des /idp., 7 mai 1898, p. 485).

(2) Il est prudent de s'assurer que le pneumocoque-réactif est bien vivant, en repiquant en sérum de lapin la culture en sang dilué, et de se servir d'une goutte de cette culture fille pour ensemencer le sérum du malade.

(3) Griffon, L'agglutination du pneumocoque. Thèse de Paris, 1900.

primitive, l'agglutination reste, en général, faible pendant toute la période d'état, pour devenir Porte an moment de la défervescemv. Dans les cas où la pneumonie s'associe à la grippe, à la fièvre typhoïde, etc., l'agglutination forte est beaucoup plus précoce.

Forte et faible, l'agglutination évidente (séroréaction positive) permet de conclure qu'il y a infection pneumococcique. Or, comme, dans l'espèce, la Clinique ne trouve pas d'autre infection que celle du poumon, on est en droit de faire de la séroréaction positive un phénomène indicateur d'une pneumopathie diplococcique.

Pour ce qui est des cas où l'épreuve est négative, il faut, comme en matière de sérodiagnostic de Widal, la recommencer les jours suivants.

Ce qui vient compliquer la technique de la séroréaction d

•IV. •» #• Vi * *•* • •• ••

10. — Agglutination microscopique Fig. 11. — Agglutination microforte, scopique faible.

Bezançon et Griffon, c'est qu'un sérum de pneumonique, sans action agglutinative sur le pneumocoque-échantillon conservé au laboratoire, peut donner une réaction positive si l'on ensemence dans ce sérum le propre pneumocoque du malade (1). D'où la nécessité de pratiquer la séroréaction avec le pneumocoque du malade toutes les fois que la première épreuve n'aura pas donné d'emblée un résultat positif (2).

En résumé, la séroréaction ne saurait, en matière de diagnostic de la pneumonie, prétendre à d'autre valeur qu'à celle d'une indication, puisque, même alors que la séroréaction est positive, le malade pourrait être atteint de diplococcie partout ailleurs que dans le poumon, les localisations pneumococciques extrapulmonaires don-

(1) Il est facile de se procurer le pneumocoque du malade, soit en inoculant les crachats à la souris, soit en ensemençant le mucus amygdalien dans un tube de sérum de lapin, inoculant le lendemain cette culture à la souris, et prélevant le sang du cœur à l'autopsie de l'animal.

(2) Ces cas dans lesquels le sérum n'agglutine que le pneumocoque emprunté au pneumonique (le pneumocoque qui, parti de la gorge du malade, a envahi l'organisme et créé la pneumonie) cadrent bien avec notre conception pathogénique de la pneumonie, infection pulmonaire autochtone dans la pluralité des cas.

nant aussi bien, souvent même plus, l'agglutination que la pneumopathie.

Ce qui prouve pourtant qu'il est des cas où la séroréaction positive peut, en l'absence d'autres signes, avoir une utilité incontestable, c'est qu'elle a servi à dépister des pneumopathies latentes. C'est ainsi que nous avons vu une des premières applications du sérodiagnostic pneumococcique à la Clinique journalière être un éclatant succès : il s'agissait d'un adulte, fébricitant depuis plusieurs jours, entré à l'hôpital Laennec avec un appareil symptomatique aussi peu thoracique que possible, sans point de côté, sans expectoration, sans grands signes à l'auscultation, malade qu'on nous adressait avec le diagnostic : fièvre typhoïde. Son sérum, qui n'agglutinait pas le bacille d'Eberth, offrait, par contre, le plus beau type d'agglutination pneumococcique. Quarante-huit heures après, le diagnostic de pneumonie à forme typhoïde s'imposait, le sérodiagnostic ayant pris, comme on le voit, une singulière avance sur les renseignements fournis par l'auscultation et la percussion.

Pour délicate que soit la méthode, elle devait venir s'ajouter à la série des moyens diagnostiques dont nous a doté l'humorisme scientifique moderne.

La recherche de Y index opsonique chez les pneumoniques a montré à Wolf (1) que l'index était au-dessous de la normale au début, puis dépassait la normale dans les cas favorables, atteignant son maximum au moment de la crise. Dans les cas mortels, il resterait très peu élevé. Mais, en matière de pneumonie et de pneumocoques, il se présente une difficulté spéciale sur laquelle Tchistovitch et Jurevitch (2) ont insisté. Ces auteurs ont vu que, placés à l'étuve, même longtemps, les pneumocoques virulents, mélangés au sérum de chien infecté et aux leucocytes, n'étaient pas absorbés par ceux-ci, à moins d'être lavés, comme si leur capsule renfermait des substances qui protègent les pneumocoques virulents contre la phagocytose. Ils ont appelé cette substance hypothétique: antiphagine, et ont fait remarquer que cette particularité du pneumocoque peut fausser les résultats des recherches opsoniques.

Il n'est pas jusqu'à la Radioscopie qui, dans certains cas douteux, en matière de pneumonie centrale et sans expectoration, par exemple chez l'enfant, ne puisse être utilisée avec avantage.

PRONOSTIC. — La terminaison naturelle de la pneumonie étant la guérison, avec retour ad integrum du lobe pulmonaire infecté, il semble que son pronostic devrait être donné comme favorable. Il en serait ainsi si la maladie s'attaquait toujours à un organisme en état d'intégrité aussi bien fonctionnelle qu'organique, et capable

(1) Wolf, Journ. of. infect. Diseases, 1906, p. 731.

(2) Tchistovitch et Jurevitch, Rousskivratch, n° 20, 1908, et Soc. de bioloffie, 13 et 20 juin 1908.

de toutes réactions défensives. C'esl parce qu'il n'en va pas toujours ainsi que la pneumonie figure sur les tables de mortalité parmi les maladies plutôt graves, dès <|irelle s'attaque à d'autres âges qu'aux enfants, aux adolescents et aux adultes. La preuve que la pneumonie ne doit pas être considérée comme d'un pronostic général bénin, c'est quelle détient une grande place dans la mortalité parisienne par maladies aiguës. Pendant la période écoulée de 1880 à 1884, nous avons pu, sous la rubrique pneumonie, relever 3 000 décès annuels parisiens (1).

Tout ce que nous avons dit déjà, soit au chapitre Pneumococcie (fasc. X de ce Traité), soit dans les paragraphes de cet article consacrés à l'étiologie, à la pathogénie et à l'évolution de la pneumonie, nous dispense d'insister pour rappeler que, d'ordinaire, sa gravité dépend moins de la virulence du contage que du terrain envahi. Une seule réserve doit être faite pour certaines pneumonies, qui, de temps en temps, apparaissent épidémiques, particulièrement contagieuses et graves — pneumonies pestilentielles des Anciens — rappelant, mutatis mutandis, les épidémies de scarlatine maligne.

Le pronostic de la pneumonie — ce dont en pratique on ne se souciera jamais trop — doit donc être cherché plutôt dans la constitution, les antécédents, les réactions et la résistance dupneumonisé que dans l'analyse bactérioscopique du pneumocoque ; le coefficient infectieux et toxique de la maladie prenant, particulièrement en matière de pneumonie, moins d'importance que le coefficient des résistances fonctionnelles et organiques du malade.

C'est pourquoi la pneumonie, si remarquablement bénigne chez l'enfant, est encore peu grave chez l'adolescent et l'adulte. Grisolle a montré que la mortalité, à peine d'un quatorzième de seize à trente ans; d'un septième entre trente et quarante ans; d'un sixième entre quarante et cinquante ans ; d'un cinquième entre cinquante et soixante ans, emporte les huit dixièmes des malades qui ont plus de soixante-dix ans.

Les statistiques faites en tous pays, depuis celles de Grisolle, marquent pareille majoration corrélative aux âges : même majoration s'étend à la femme chez laquelle — en dépit des conditions d'existence qui la font moins exposée — la maladie offre, toutes choses égales d'ailleurs, plus de gravité que chez l'homme.

Cette sévérité de la pneumonie particulière à la femme devient plus grande quand il y a grossesse. La parturition place les femmes en conditions si fâcheuses que la plupart succombent, les unes sans avorter, les autres en accouchant prématurément.

Il en va pareillement de la sévérité du pronostic de la fluxion de poitrine chez les tarés, les fatigués, les débiles; c'est pourquoi les al-

(1)L. Landouzv, Cours d'Hygiène de la Faculté de médecine (Revue scientifique,

cooliques, les cardiopathes, les brightiques, les hépatopathiques, les diabétiques, les polyscléreux, les vieillards (les cinquantenaires vieillis avant l'âge aussi bien que les nonagénaires) succombent à propos de leur pneumonie, comme, du reste, ils meurent facilement de toutes autres maladies infectieuses venant les surprendre sans défenses.

Grave aussi apparaîtra le pronostic chez certains pneumoniques, par ce seul fait qu'ils sont frappés en pleine constitution médicale grippale durant laquelle les pneumococcies pulmonaires, semblant plus virulentes, se compliquent plus volontiers de bronchite, de congestion pulmonaire, de localisations pleurales et méningitiques.

Que si la pneumonie frappe un grippeux, le pronostic prend de la gravité, cette fois parhypervirulence qu'acquiert la pneumococcieau contact de l'infection grippale ; alors, ce n'est pas seulement l'appareil symptomatique de la pneumonie qui se modifie en quelques-uns de ses aspects, ce n'est pas seulement l'élément catarrhal (crachats muqueux, spumeux, délayant l'exsudat fibrineux alvéolaire) qui tend à prédominer, c'est le pneumopathique qui se montre, toutes choses égales d'ailleurs, plus souffrant, plus dyspnéique, plus asthénique que s'il avait, en santé, été frappé de pneumonie.

De même, si une fluxion de poitrine vient compliquer une fièvre typhoïde en pleine évolution, le malade est fort en péril; pourtant, il n'est qu'en péril, car nous avons tous vu que des malades non tarés pouvaient, en pareille circonstance, en appeler du pronostic qu'autrefois on jugeait impitoyable. Pour ceux des malades qui, en même temps qu'ils commencent une fièvre éberthienne, sont frappés de pneumonie ; pour ceux des pneumotyphiques qui mènent parallèlement leur septicémie éberthienne et leur pneumococcie pulmonaire revêtant l'appareil symptomatique d'une pneumo-typhoïde, il est évident que le pronostic apparaît peut-être encore plus sombre.

La localisation de la pneumonie au sommet, hormis chez l'enfant, est plutôt une note défavorable.

Chez tout pneumonique, questions d'âge, de sexe, de profession, d'antécédents du malade, de forme et de degré de la maladie à part, les éléments du pronostic seront d'abord, avant tout et surtout fournis par l'analyse des phénomènes généraux, puisqu'ils sont la marque de ce qu'entreprend le malade contre la maladie.

Un pouls plein, régulier, ne dépassant guère 100, une température de 40°, des réactions pupillaires normales, une expectoration facile, des respirationségales, ne dépassant pas 30, une langue humide, des urines suffisantes, l'absencede soubresauts des tendons, toutcela est de bon augure, en dépit même de la violence de la pneumopathie; en dépit de l'intensité de la douleur et de la toux, en dépit du délire, en dépit de tout ce qui dénote de vives réactions inflammatoires. Par contre, l'accélération et la dépressibilité du pouls, la respiration haute et saccadée, surtout quand on trouve une certaine manière de para-

doxe entre le pouls et la température, sont de fâcheux augure. Inutile d'insister sur ce fait que la considération des symptômes généraux et de l'état des forces — quoique la localisation infectieuse soit au poumon — l'emporte singulièrement en intérêt pronostique sur la marche de la pathie pulmonaire. C'est ainsi qu'en dépit de certains amendements constatés par l'auscultation, l'asthénie générale, la fatigue du cœur, la diminution des urines survenant en même temps que cette constatation, sont l'indice que le pneumonique n'aura ni les moyens, ni la force de survivre à sa pneumopathie.

Le danger semblerait plus menaçant encore si la situation déjà périlleuse se compliquait de signes de méningite ou de phénomènes paralytiques. Même péril imminent pour ceux des malades chez lesquels l'auscultation, la percussion ou l'examen des crachats démontreraient soit quelque complication d'épanchement pleural, soit la transformation de l'hépatisation rouge en hépatisation grise.

Remarque intéressante, et fait auquel on n'aurait pas songé par simple logique, c'est que, d'ordinaire, une pneumonie peut s'abattre sur un tuberculeux (même sur un tuberculeux cavitaire, pourvu qu'il n'en soit point arrivé à l'hecticité) non seulement sans que mort s'ensuive, mais encore sans donner un coup de fouet à la maladie bacillaire. C'est là une observation sur laquelle sont tombés d'accord tous les phtisiologues depuis l'enseignement de Louis, d'Andral, de Grisolle.

Au total, avec les réserves faites touchant certaines constitutions médicales dans lesquelles la virulence du pneumocoque apparaît particulièrement grave, les éléments de pronostic doivent être moins cherchés dans l'analyse étroite de la maladie que dans V étude détaillée du malade : nous aurons à insister sur ce fait à propos des indications thérapeutiques, puisque c'est du malade, de la quantité et de la qualité de ses forces réactionnelles que dépendra principalement la survie.

Dans cet ordre d'idées de forces réactionnelles du pneumonisé. nous ne saurions rester indifférents aux suggestions pronostiques en lesquelles nous mettent les dernières études humorales faites sur la pneumonie; que ces études aient trait à l'hyperfibrinose, à la leucocytose ou à la séroréaction, cette dernière ayant, en certains cas, fourni sur l'évolution de la maladie des indications permettant de penser que, peut-être, il en sera de la séroréaction, en matière de pronostic, ce qu'il en est déjà en matière de diagnostic de la pneumonie.

L'hyperfibrinose (facilement appréciable par le procédé de la goutte de sang examinée dans la cellule à rigole), que nous avons toutes raisons de considérer comme un des processus défensifs de la natura medicatrix, est de bon augure. On remarquera, du reste, qu'en interprétant favorablement l'hyperfibrinose, l'humorisme moderne se rencontre, dans une même appréciation, avec l'empirisme de nos pères qui préjugeaient de la destinée de leurs pneumoniques d'après

l'épaisseur de la couenne que donnait le caillot de la saignée.

Pour ce qui est de la valeur pronostique de la leucocytose chez les pneumoniques, nous nous sommes suffisamment étendus à son propos (Voy. p. 136), pour n'avoir besoin que de rappeler ici les enseignements que le clinicien pourra tirer de son étude, touchant la terminaison, favorable ou non, de la pneumonie; l'imminence de complications ou de rechutes.

Pour ce qui est des indices pronostiques à tirer de la séroréaction, peut-on compter sur des résultats analogues à ceux que P. Courmont a signalés dans la fièvre typhoïde (séropronostic)? En d'autres termes, la réaction du sérum d'un malade vis-à-vis du pneumocoque peut-elle donner au clinicien des indications qui lui permettent d'augurer de révolution de la maladie ? On ne saurait formuler de règle absolue ; il semble cependant que les agglutinations fortes et précoces soient l'apanage des cas qui se terminent par la guérison (Griffon). D'autre part, dans les pneumonies graves, avec infection du sang, la propriété agglutinante manque ou disparaît. La constatation d'une séroréaction nettement positive et l'appréciation du degré d'intensité du pouvoir agglomérant peuvent donc venir constituer un appoint au pronostic général de la maladie.

TRAITEMENT. — Indications thérapeutiques générales, tirées de la nature et de l'évolution de la pneumonie. — Ce que nous savons de la nature de la pneumonie et de son évolution cyclique ; ce que nous savons des modes de réactions locale et générale provoquées chez l'homme par l'infection diplococcique ; ce que, au cours de l'histoire complète de la pneumococcie, nous avons relaté des tentatives d'immunisation prophylactique et d'atténuation thérapeutique, explique, par avance, comment et pourquoi on ne trouvera pas exposé ici le traitement de la pneumonie. On ne trouvera pas ici le traitement de la diplococcie pulmonaire, pas plus qu'on ne trouvera ailleurs le traitement de la bacillose pulmonaire, le traitement de la rougeole ou le traitement de la scarlatine.

Nous ne serons en mesure de formuler un traitement vraiment adéquat à la pneumonie, comme on le formule en matière de paludisme, de syphilis, d'actinomycose ou de diphtérie, que le jour où, soit l'empirisme, soit la sérothérapie, soit la toxinothérapie, fera, en matière de pneumococcie, ce que la Thérapeutique ancienne fait contre les accidents paludéens et syphilitiques: ce que la Thérapeutique moderne fait contre les localisations muqueuses actinomycosiques; ce que la Thérapeutique nouvelle réussit contre la diphtérie.

Le jour où, par exemple, des injections de sérum, des injections de toxines, celles-ci extraites du sang, de l'urine, ou d'autres milieux liquides ou solides de pneumoniques; le jour où encore quelques antitoxines (d'où qu'elles viennent, fournies par le laboratoire ou par l'empirisme) agissant sur la vitalité du pneumocoque, et, par suite,

sur la pneumopathie, influenceront spécifiquement ou spécialemenl le pneumonique, en modifiant, par exemple, l'engouement pulmonaire, ou en faisant tomber la fièvre (comme agit, mutatis mutandis, la sérothérapie chez le diphtéritique), ce jour-là, le médecin disposera vraiment de moyens antipneiimococciques.

L'un de nous a dit déjà (1) les tentatives expérimentales faites, de divers côtés, à fins de vaccination et d'atténuation prophylactique et thérapeutique des affections pneumococciques. Pour minces que soient les résultats, ils n'en sont pas moins suggestifs. La sérothérapie antipneumonique appliquée à l'homme fait espérer quelque chose, puisque G. et F. Klempereront produit, chez quatre sur six de leurs pneumoniques, un abaissement immédiat et permanent de la température : puisque Foà et Scabia, chez quatre pneumoniques sur dix; Janson, chez cinq pneumoniques sur dix, ont pu hâter la crise qui se produisit du quatrième au sixième jour; et cela, chez des malades ayant reçu de 5 à 7 cent, cubes de sérum sanguin emprunté à des lapins rendus réfractaires. Weissbecken, injectant 10 cent, cubes de sérum sanguin de convalescents de pneumonie à 21 malades, dont 12 enfants (tous les malades injectés guérirent ; parmi les malades de la même épidémie non injectés, plusieurs succombèrent) aurait obtenu des effets favorables, portant aussi bien sur l'état général que sur la fièvre et sur le processus local. Deux tentatives nouvelles de sérothérapie antipneumococcique ont vu récemment le jour. En Italie, Pane, utilisant le sérum d'âne immunisé pour le traitement de la pneumonie et de diverses pneumococcies, aurait obtenu, ainsi que ses élèves, des résultats encourageants. D'autre part, Rômer a obtenu un sérum polyvalent, qu'il a appliqué d'abord au traitement de certaines ulcérations cornéennes, puis, avec des résultats divers, au traitement de la pneumonie (cas favorables de Tauber, de Knauth; résultats incertains et plutôt défavorables de Miesowicz ; résultats également incertains de May). Il ne s'agit donc encore là que d'un chapitre de thérapeutique plus grand ouvert aux espérances qu'aux réalités (2).

Nous en dirons autant des tentatives de traitement local de la pneumonie fibrineuse, à son stade d'hépatisation rouge, par les injections intraparenchymateuses telles que les a conçues et réalisées Lépine (3). On sait qu'injectant chez des pneumoniques, au troisième ou quatrième jour, au moyen d'une aiguille capillaire, quelques centimètres cubes de solution aqueuse de bichlorure de

(1) Article Pneumococcie, facs. X.

(2) L'immunisine antipneumonique de Bertrand, obtenue des anticorps extraits de la moelle osseuse et de la rate de lapins vaccinés contre le pneumocoque, semblerait avoir le pouvoir d'arrêter la septicémie et la toxémie au cours de la pneumonie et des infections à pneumocoques {La Presse médicale, n° 25, 27 mars 1909).

(3) Académie des sciences, 10 août 1885.

mercure à 1 p. 40 000, Lépine a pu constater: le lendemain, un grand amendement de l'état général, et notamment une défervescence précoce : ultérieurement, une résolution se faisant meilleure que dans les points non injectés, et meilleure que si une médication locale n'était point intervenue.

A ces premiers essais de sérothérapie, à ces tentatives de traitement local de la pneumonie, se bornent ce qu'on pourrait appeler les nouvelles médications antipneumoniques : il faut y ajouter la méthode dite des abcès de fixation de Fochier. On sait que le professeur de Lyon procédait, dans les pneumonies graves, comme en matière de septicémie puerpérale, alors qu'il cherchait à prévenir ou à combattre les accidents mortels de la fièvre puerpérale par la formation d'abcès périphériques provoqués par injections sous-cutanées d'essence de térébenthine. Cette pratique, qui nous apparaît comme ne pouvant guère se réclamer que de la médication substitutive (puisque le pus des abcès provoqués chez les pneumoniques a été trouvé aseptique), donne des résultats contradictoires : il suffit qu'elle ait à son actif quelques faits favorables pour qu'il faille, par toute une série d'observations nouvelles, en rechercher la valeur.

Au demeurant, nulle, parmi les médications nouvellement essayées, ne nous mel en possession du traitement de la pneumonie. C'est pourquoi, aujourd'hui comme hier, nous avons à compter seulement avec les moyens les meilleurs que la Clinique demande. à l'Expectation armée, à la Diététique, autant qu'à la Matière médicale, de mettre à la disposition des pneumoniques pour les aidera se défendre contre les entreprises locales ou générales de la Pneumococcie.

Jusqu'à mieux informé, la tâche du thérapeute se bornera à s'ingénier, par les moyens que nous allons dire, à défendre ses malades contre la septicémie pneumococcique, et cela de façon à leur permettre de survivre à leur maladie. La défensive s'organisera au mieux des indications dont le malade fera, dans chaque cas particulier, les frais bien plus que la maladie, qui, elle, en tant que septicémie, se réclame des indications de thérapeutique générale communes à toutes les maladies toxi-infectieuses.

Tant que ni la sérothérapie, ni la toxinothérapie n'influenceront pas l'évolution de la pneumonie, les indications thérapeutiques, cherchées au jour le jour, seront fournies : par l'analyse des forces du patient; par le fonctionnement de la petite et de la grande circulation: par la diurèse ; par l'ensemble des réactions nerveuses; par l'état organique et fonctionnel du poumon sain. Jusque-là, les indications seront remplies par tout un ensemble de moyens que la Clinique nous a montré avoir fait leurs preuves en servant au mieux la cause des pneumoniques.

Le rôle du médecin, en ses orientations thérapeutiques, doit être ici, plus encore que partout ailleurs, — puisque l'évolution naturelle

de la diplococcie pulmonaire est plulol de tendre ;'i la guérison, — de seconder les efforts de la natura. medicairix.

Les efforts de la nature variant en intensité, en qualité, en continuité, comme en efficacité, chez chacun des pneumoniques, on conçoit combien variée peut se faire l'assistance due aux pneumoniques ; on conçoit surtout comment cette assistance doit être faite de toutes autres choses que de l'emploi des médications systématiques successivement usitées dans la pneumonie, y compris Texpectation radicale dans laquelle Louis, Biett et Magendie à Paris, Skoda et Dietl à Vienne, prétendaient que se maintint le médecin au lit des pneumoniques.

De cette expectation systématique — la dernière en date des méthodes thérapeutiques appliquées à la pneumonie — nous avons à nous souvenir seulement pour les services qu'elle a rendus aussi grands aux nosographes qu'aux praticiens. L'expectation radicale a permis : d'apercevoir la tendance de la pneumonie à la guérison spontanée, au travers de sa marche cyclique et de sa terminaison en défervescence ; de rapporter la guérison des malades plus à la valeur de leur défense personnelle qu'aux médications ; de concevoir enfin (certains malades s'ofl'rant sans lutte et sans défenses à la pneumonie) comment la contemplation oisive du médecin aidait à la faillite de pareils pneumoniques, puisqu'une médication quelconque n'essayait même pas d'écarter de la route des malades tout ce qui pouvait entraver la direction favorable qu'un peu de secours aurait pu imprimer aux lésions pulmonaires.

Si pareilles considérations de Pathologie générale ne sont pas faites pour mettre le médecin en suggestions de traitement curatif, elles sont au moins faites pour lui dicter d'abord des règles de traitement préventif.

Puisqu'aujourd hui ne sont plus discutés les faits surabondants de contagion de pneumonies (époux contaminés; gardes-malades, médecins succombant à des pneumonies contractées auprès de leurs clients), il est indiqué de veiller sur les crachats qui, à l'état frais ou desséchés, servant de véhicule au pneumocoque, pourraient permettre à celui-ci d'être inhalé ou ingéré par les personnes saines.

Les crachats devront être reçus dans un crachoir contenant une solution antiseptique : le contenu des crachoirs, aussi bien que les linges ayant pu servir à essuyer les lèvres des pneumoniques que la prostration ou l'âge empêchent de cracher facilement, seront jetés au feu. La propreté aseptique serade mise pour tous objets ayant servi aux pneumoniques ; pareille propreté sera exigée pour les mains des gardes-malades. La désinfection s'appliquera à la literie et au linge corporel des pneumoniques, suivant les règles communes à toutes les maladies contagieuses.

A cela ne saurait se borner un traitement préventif, s'il ne visait la

prophylaxie individuelle, puisque nous savons constante la présence du pneumocoque dans notre cavité bucco-pharyngée, que nous soyons demeurés ou non indemnes de pneumonie. Celte notion devrait nous donner à tous, particulièrement à ceux d'entre nous qui ont frayé avec la pneumonie, l'habitude quotidienne de gargarismes antiseptiques, à l'acide thymique par exemple.

Indications thérapeutiques et médications applicables aux pneumoniques. — Le traitement des pneumoniques doit être tout entier une œuvre d'inspiration symptomatique : il consiste à saisir, comprendre et remplir les indications qui, au jour le jour, seront demandées à l'état général du malade, à ses forces réactionnelles aussi bien qu'au fonctionnement de ses organes. Les préoccupations de la Clinique thérapeutique iront tout entières aux pneumoniques, pardessus la pneumonie, en vue d'aider, par le jeu des diverses médications, aux efforts de la natura liberatrix.

Dans l'assistance qu'il donnera aux pneumoniques, le médecin se montrera opportuniste, n'ayant d'autres soucis que d'obéir, sans idées préconçues, à chacune des indications cliniques : de cette façon, il échappera aux dangereuses suggestions des médications systématiques.

L'expectation intransigeante, au même titre que toutes les autres méthodes systématiques, est ici mauvaise conseillère ; V opportunisme thérapeutique luiest préférable, puisque l'opportunisme, en Médecine, consiste à savoir se mettre, à toute heure, au service du malade pour l'aider dans les réactions défensives, qui, suffisantes ou insuffisantes, le feront survivre ou succomber à sa pneumonie.

\S opportunisme thérapeutique consistera, chez les pneumoniques, soit à venir en aide aux efforts spontanés, soit à susciter tous efforts tendant : à éteindre la douleur, diminuer la dyspnée, empêcher l'engouement du cœur, faciliter la vis a tergo, activer la diurèse, relever les forces, empêcher la sidéra tion du système nerveux, etc. Pareille œuvre thérapeutique est, d'ordinaire, plus que suffisante dans la forme régulière des pneumomies s'attaquant à des organismes : non entachés de tares viscérales ; non fatigués par l'âge, par des intoxications (alcoolisme), par des affections antécédentes (brightisme, diabète) ; non fatigués par des maladies récentes ou actuelles (grippe, etc.) aboutissant à mettre le malheureux pneumonique dans la nécessité de se défendre contre les associations microbiennes que nous savons exalterla vitalité et la virulence du pneumocoque, autant qu'entamer la résistance du malade. Pareille œuvre thérapeutique est suffisante, puisque, toujours chezl'enfant (quand il n'a pas gardé d'une maladie antérieure quelque tare cardiaque, hépatique ou rénale); d'ordinaire chez l'adulte, elle permet au pneumonique, réconforté à la première défaillance organique et fonctionnelle, de gagner, sauf et sain, l'heure où sonne la défervescence : l'heure où le pneumocoque,

perdant vitalité et virulence, cesse son œuvre infectieuse et toxique.

C'est ce rôle de secouristes que réussissent au mieux certaines médications qui s'adressent exclusivement au malade, alors que trop de médecins encore croient les adresser à la maladie. C'est ce rôle de secouriste que le médecin doit tenir au jour le jour, s'il ne veut pas que son malade, après avoir supporté le premier assaut de l'infection, n'ait plus ni les forces ni les moyens suffisants pour lutter jusqu'au bout; si le médecin ne veut pas (comme malheureusement cela arrive du fait de fausses manœuvres thérapeutiques) que le malade meure guéri de sa pneumonie. La chose s'est vue, parce que trop de médecins encore ne sont pas ralliés à cette idée que, sauf certaines formes exceptionnelles de pneumonies hypervirulentes, malignes, infectantes d'emblée, un malade ne meurt guère de pneumonie, mais meurt à propos de sa pneumonie.

D'ordinaire, si la pathie diplococcique met en péril son homme, c'est qu'elle a trouvé, en quelque point, l'intégrité organique et fonctionnelle en défaut; ou encore, c'est que le malade a été desservi, soit par une thérapeutique spoliatrice, soit par un régime intempestif lui enlevant les moyens que. livré à lui-même, peut-être, il aurait eu de purger sa condamnation à huit jours de toxi-infection! C'est qu'alors le médecin, se fiant à la déplorable thérapeutique d'équation — contre laquelle nous ne cessons de protester — aura, à la volée, appliqué à la maladie de son client telle ou telle médication réputée antipneumonique, sans se soucier de savoir si la somme des inconvénients de ladite médication ne sera pas, dans l'espèce, supérieure à la somme des avantages. Combien de pneumoniques n'avons-nous pas vus mis à mal par ïémélîque et le kermès dont les bons effets, discutables, menacent d'être payés chèrement : de prostration des forces : de cessation des réactions nerveuses, si indispensables à la lutte du malade contre la maladie ; de sécrétions alvines et sudorales qui représentent autant de liquides malencontreusement soustraits à l'irrigation rénale?

Combien n'avons-nous pas vu de ces pneumoniques, chez lesquels le médecin appliquait d'emblée, au vu d'une majoration symptomatique quelconque, telle ou telle médication à laquelle il se butait sous prétexte qu'elle était recommandée dans les Traités et figurait en bonne place dans l'arsenal trop fourni des armes à opposer à la pneumonie? C'est que, nous ne cesserons de le répéter, pareils médecins, tout en assistant des pneumoniques, n'ont cure que d'opposer telle ou telle médication à la pneumonie ! C'est qu'ils ne sont pas convaincus qu'au demeurant ils pourraient, dans leurs entreprises thérapeutiques, perdre de vue la pneumonie sans que le pneumonique s'en trouvât plus mal, au contraire; c'est que, pour s'attaquer obstinément à la pneumonie, pareils médecins ne se sont souciés ni de l'état des forces du malade, ni du jeu de son cœur, ni du taux de sa

tension vasculaire, encore moins peut-être de son régime urinaire : et voilà comme, au huitième jour, alors que le malade en avait fini avec son infection localisée, ses forces se sont trouvées épuisées, son cœur engoué, ses vaisseaux sans tension, son rein non irrigué, son système nerveux intoxiqué, ses cellules déshydratées !

C'est assez faire comprendre que le rôle du médecin est plutôt, comme nous le disions plus haut, un rôle d'assistant, de secouriste, qu'un rôle de thérapeute partant délibérément en guerre contre la pneumonie, pour la juguler. Autant sont clairsemés aujourd'hui les rangs des médecins qui croient avoir jugulé des pneumonies, autant commencent à se serrer les rangs des médecins qui tiennent leur rôle suffisamment ardu et efficace quand leur thérapeutique se hausse à faire que les pneumoniques survivent à leur pneumonie. Ces médecins-là, s'ils ne se vantent pas d'avoir jamais guéri une pneumonie, — c'est-à-dire de l'avoir jamais hâtée dans sa marche ou modifiée dans son évolution, — peuvent, au moins, se vanter d'avoir bel et bien empêché leurs malades de mourir.

C'est assez faire comprendre qu'en matière de pneumonie — puisque la maladie tend naturellement à guérison — autant et plus encore qu'en matière de tant d'autres infections, le médecin doit se bien persuader que ce sont des malades et non des maladies qu'il lui faut traiter. On remarquera que nous disons traiter, et non médicamenter, le premier terme étant autrement compréhensif que le second : l'hygiène, l'asepsie, la diététique ordonnancées au pneumonique lui fournissant souvent, dans la lutte contre la maladie, autant et plus d'appoints que les médicaments.

Cela dit, en matière de thérapeutique générale dont est justiciable tout pneumonique, définissons, par une série d'exemples concrets, la manière dont nous comprenons le rôle du médecin chargé de soigner les pneumoniques.

Dans la série d'exemples choisis, procédons du simple au difficile, voyons ce qu'il vaut mieux faire et le plus éviter, quand il s'agit d'une pneumonie s'attaquantà un enfant, à un adulte, à un vieillard, à un alcoolique, à un brightique, etc. ; et puis, ce qu'il faut faire pour secourir les malades atteints de pneumonies irrégulières, graves, de pneumonies d'emblée infectantes.

Chez Venfant, la pneumonie lobaire est si bénigne, d'ordinaire, que la meilleure pratique est le noli me tangere. Dans l'espèce, toute médication active risque d'être une faute. C'est à peine si les pneumonies que Roger appelait « cérébrales », pour marquer combien certaine symptomatologie délirante ou convulsive pouvait donner le change, réclament une intervention médicamenteuse dont le bromure de potassium et le chloral, donnés parva manu, feraient les frais. Encore, des compresses froides, appliquées, quatre à six fois par jour, sur le thorax, suffisent-elles contre cette symptomatologie

Ji>n I.. LANDOUZY ET V. GRIFFON. — PNEUMONIE.

cérébrale autant que contre l'insomnie, la dyspnée, la rapidité du pouls et la douleur du côté. En cas de persistance et d'acuité de celle-ci, une ventouse scarifiée l'ait merveille. Le lait, l'eau aromatisée avec un peu de vieux cognac, un julep contenant de X à XV gouttes de teinture de digitale, un looch, un lait de poule au lait ou à l'eau, seront chargés de fournir à l'économie de quoi stimuler le système nerveux, de façon que, circulations centrale et viscérale étant qualitativement et quantitativement assurées, la dépuration soit complète ; un lavement tiède, matin et soir ; au besoin, une cuillerée à café d'huile de ricin, assurant la liberté du ventre, travailleraient àmettre l'enfant en quasi-asepsie intestinale.

Si la pneumonie de l'enfant tourne à bien, c'est que, nous l'avons dit au chapitre Pronostic, l'organisme de l'enfant, vierge encore de tares viscérales, n'est en peine ni de défenses, ni de dépurations. C'est pourquoi, toute pneumonie s'attaquant à tous autres organismes qu'à celui de l'enfant, pour peu que ces organismes, en dépit de leurs âges, jouissent des mêmes intégrités organiques et fonctionnelles que l'enfant, sera justiciable du même opportunisme thérapeutique.

Air renouvelé, calme, repos doivent être assurés au pneumonique qu'il ne faut point trop couvrir dans son lit si on veut lui éviter des suées, qui, non contentes de lui être fatigantes et désagréables, tendent à diminuer d'autant la diurèse. En vue de celle-ci, inciter le malade à boire, à la température de la chambre, frais et même froid s'il le désire. Lait, eau pure, bouillon, thé léger, bière coupée d'eau, limonade vineuse, boissons acidulées, vins coupés d'eau, grogs, Champagne étendu d'eau d'Evian; café, pur, coupé de lait ou d'eau, seront ordonnancés autant en vue de calmer la soif que de faire la diurèse abondante.

Contre le point de côté : d'abord, ventouses scarifiées plutôt que sangsues, les premières agissant plus vite et permettant mieux de doser la médication. Ne militer contre la douleur par l'injection de morphine qu'au cas où le point de côté n'aurait pas cédé.

Contre la dyspnée : ventouses sèches abondantes ; enveloppement du côté malade avec une serviette ou des compresses imbibées d'eau à 15° recouvertes de taffetas gommé. Si la dyspnée persiste, surtout si le pneumonique n'est point débile, et que se marquent chez lui les signes d'engouement cardio-pulmonaire : si le pouls est plein, la face vultueuse, les veines du cou distendues, une saignée de la veine est indiquée. Nous nous souvenons encore de l'immense soulagement et du bien-être que procura à l'un de nous, il y a trente ans, une saignée de 100 grammes, au troisième jour d'une pneumonie du lobe inférieur droit : à peine la saignée faite, nous fûmes quitte de la douleur pongitive qui n'avait pas cédé aux ventouses scarifiées: l'agitation, l'oppression, l'insomnie disparurent presque soudainement.

Nous dirons, à ce propos, qu'on ne sait plus, le cas échéant, assez user delà saignée chez les pneumoniques. Sous prétexte que certaines Écoles ont, par leurs excès (Bouillaud), compromis l'ouverture de la veine, les générations médicales nouvelles se privent de cette médication, qui, bien indiquée et bien employée, peut rendre de signalés services; non certes qu'il faille faire rentrer systématiquement la saignée dans le programme général du traitement de la pneumonie même bénigne, programme que Grisolle enfermait dans cette formule : « Faire une saignée générale lorsque le pouls est fort : préférer la saignée locale lorsque la douleur de côté est vive, et donner quelques laxatifs ».

Nous croyons que, de toutes les médications systématiques opposées par l'Empirisme aux états pneumoniques, la saignée est encore une des meilleures manières de secourir les pneumoniques, à condition pourtant que la saignée ne soit point employée indifféremment chez tous les pneumoniques : à condition qu'elle soit opportunément et quantitativement faite. Désengouement du cœur, décongestion du poumon, déplétion de la circulation générale, dépuration brusque, voilà ce qu'on peut demander à une prise de sang: sans compter qu'aucun des autres procédés par lesquels on tendrait à remplir mêmes indications n'est aussi sûr et prompt dans ses effets, que facile dans son dosage. Est-ce qu'en ouvrant la veine le médecin ne sait pas mieux ce qu'il prend de sang que par des ventouses scarifiées ou par des sangsues? Sans compter que, de tous les remèdes actifs, la saignée est encore le plus fidèle, en ce sens que c'est elle qui demande le moins au malade d'être participant à la médication. Pour comprendre la portée de cette observation de thérapeutique générale appliquée à l'histoire des pneumoniques, il suffit de comparer les résultats immédiats et dosables d'une saignée aux effets qu'on demande au tartre stibié, aux mercuriaux, au kermès et à la digitale d'exercer sur la décongestion du poumon, sur la dyspnée, sur la tension du pouls, sur la pléthore générale. Est-on jamais aussi sûr que le pneumonique à qui on administre digitale ou tartre stibié sera, et comment, participant à la médication? C'est pourquoi nous ne comprenons pas que les médecins, qui, chez les individus pléthoriques, cherchentà s'attaquer aux phénomènes fluxionnaires dominants, s'adressent encore au tartre stibié, dont l'action dépressive sur le cœur nous a toujours fait peur. Notre mise en garde contre cette médication, que semblent avoir ruinée les excès de Rasori, ne sera pas considérée seulement comme un sentiment personnel, si l'on veut bien remarquer que les rares partisans du tartre stibié chez les pneumoniques mettent plus de soins à nous apprendre à en corriger les effets, et à en redouter les inconvénients, qu'à nous en donner les indications décisives comme à nous en dire les réels avantages.

Traité de médecine. XXIX. — 14

Pensant aussi peu tic bien <lu kermès que du /(/rire stibié, noua allons jusqu'à proscrire leur emploi. Si tan! est qu'il lui vraiment besoin de faire appel au kermès comme expectorant, nous dirions volontiers (nie c'est s'adresser à un bien gros moyen — le kermès, qui est autant contre-stimulant qu'expectorant, n'agit que s'il est déprimant — pour courir, par des risques presque certains, à des résultais assez minces, puisque, d'ordinaire, l'expectoration dans la pneumonie n'est point, par elle-même, une indication thérapeutique. D'autant que, pensant des effets du kermès moins de bien encore que des effets du tartre slibié, nous rappellerions volontiers ici ce que disait Grisolle du kermès : « C'est un remède tellement infidèle, si variable dans ses effets, qu'il est tout à fait impossible de se fier à lui ».

Dans cette proscription du tartre stibiéetdu kermès, nous englobons le vésicatoire, et cela surtout parce que ses meilleurs partisans, Grisolle entre autres, disent que « pour en tirer tout le parti possible, on doit les mettre très larges ». Multiples et certains sont les inconvénients du vésicatoire; fréquents sont ses dangers: problématiques sont ses avantages. Nous ne referons pas ici le procès en règle du vésicatoire (Rasori, Laennec, Louis contestaient formellement son utilité), nous avons fait ce procès ailleurs ; d'autres l'ont fait avant et avec nous, d'autres le feront après nous, et ce ne sera pas trop des efl'orls de tous pour abstraire de la thérapeutique réflexe de la pneumonie un remède qui, s'il n'a jamais paru modifier l'état pulmonaire, a cruellement tourmenté les pneumoniques; trop heureux encore, ceux-ci, quand la diurèse, impeccable jusqu'au moment de l'application de l'exutoire, ne se tarissait pas quelques heures après ! Nous ne croyons pas plus à l'efficacité des vésicatoires appliqués au déclin de la pneumonie qu'à ceux mis à son premier stade; et encore moins la Clinique des enfants que la Clinique des adultes n'est prête à nous rallier à la manière de voir de Grisolle, qui, parlant de la façon dont il renouvelle les vésicatoires, écrit : « Ainsi maniés, les vésicatoires constituent un puissant moyen de résolution dans la pneumonie, et quel que soit d'ailleurs l'âge des malades ».

Oue si tous les méfaits et accidents qu'on a justement reprochés au vésicatoire ne suffisaient pas à tenir les médecins en méfiance, nous leur rappellerions que jamais le bilan des guérisons des pneumonies n'a été aussi élevé, sous le règne du vésicatoire, qu'il ne l'est aujourd'hui, depuis que l'expectation armée, ou, si l'on aime mieux, l'opportunisme gouverne la Thérapeutique.

Au demeurant, nous ne comprenons pas pourquoi les partisans de la méthode révulsive s'entêtent à ne vouloir manier que le vésicatoire? Pourquoi, si on ne trouve pas suffisante l'action décongestive que procurent, par action réflexe, soit l'hémi-enveloppement froid du thorax, soit les ventouses; pourquoi ne pas faire appel à la teinture d'iode,

à l'ouate iodée, ou mieux encore à la compresse chloroformée, aux pointes de feu ou au marteau de Mayor, plutôt qu'au vésicatoire cantharidien, même atténué par le papier huilé camphré ?

Chez le pneumonique, surveillé au jour le jour, ainsi soigné, chez lequel on prend à tâche : par des lavages fréquents et des soins minutieux d'entretenir en parfaite propreté les premières voies respiratoires et digestives ; de diminuer la dyspnée; de s'opposer à l'engouement cardiaque ; d'entretenir la diurèse; de tenir le ventre libre (ce qu'on oublie trop facilement en matière d'affections thoraciques, d'autant que la meilleure manière de donner aux pneumoniques le plein jeu de leur respiration diaphragmatique est de ne pas laisser les intestins se distendre par les gaz , on peut dire vraiment toutes les indications remplies, et nous avons vu à combien peu de frais.

Chez pareils malades, dont les réactions franches et vives mènent parfois grand tapage symptomatique, faut-il se soucier fort de ta fièvre, faut-il la combattre et s'émouvoir parce que le thermomètre reste au chiffre ou dans les parages de 40° ?

A n'envisager que les résultats définitifs, l'état dans lequel se trouve semblable pneumonique quand vient la défervescence, nous nous demandons si, souvent, donner des antilhermiques n'est point une duperie, d'autant que nous prenons, chez les pneumoniques comme chez les typhiques, bien moins d'émoi de la hauteur de la température que de la rapidité du pouls ; d'autant que nous ne sommes pas certains, en matière de maladie toxi-infectieuse, que thermalité veuille toujours dire malignité et gravité: d'autant que nous ne sommes pas certains non plus que le mieux dans la meilleure des thérapeutiques anti-infectieuses soit, toujours, partout et quand même, de vouloir abattre la température ; d'autant qu'il n'est nullement démontré que l'antipyrèse soit un secours impérieusement réclamé par la naiura medicalrix; d'autant qu'il n'est nullement démontré qu'il ne puisse y avoir, dans les hyperoxydations des états fébriles, tels procédés tendant à faire plus ou moins élevées la vitalité el la virulence des éléments pathogènes comme la toxicité des humeurs? La thermalité n'étant qu'un des facteurs par lesquels se dénoncent les pyrexies, ne sommes-nous pas parfois dupes de la température, et croit-on vraiment qu'il faille juger l'importance d'une médication par le degré d'abaissement que marque le thermomètre? Le problème que nous soulevons ici, à propos des pneumoniques thermisants, nous pourrions le soulever aussi bien chez d'autres patients, notamment chez les malades qui ont maille à partir avec le streptocoque ou avec le bacille d'Eberth. Il s'agit là de l'un des problèmes les plus ardus de la thérapeutique générale, qui n'a pas assez fait le départ qu'il faudrait savoir marquer entre l'antipyrèse et l'anti thermie?

Quoi qu'il advienne de la solution de l'important problème que nous ne faisons qu'indiquer, nous estimons que, d'ordinaire, chez la

généralité des pneumoniques, ce n'est guère du côté de la température qu'il faut chercher les principales indications thérapeutiques,

Il en va des pneumonies comme de certaines streptococcies et dothiénentéries, qui se montrent d'autant plus Tranches qu'elles apparaissent plus « inflammatoires », plus thermisantes, faisant d'autant moins de mauvaise besogne finale qu'elles ont fait plus de tapage symptomatique fébrile. Nous croirions volontiers Y hyperthermie périlleuse en tant qu'elle se montrerait sur un support incapable de réactions: c'est donc moins, en thérapeute, le degré thermométrique qui nous émeut que la manière dont le pneumonique se comporte quand il oscille avec persistance autour de 40°. Nous irions jusqu'à dire que ce qu'on est convenu d'appeler l'hyperthermie est affaire relative et contingente. Il ne nous suffit pas qu'un pneumonique reste au-dessus de 40° pour que nous prenions peur de ce chef, et que, de ce côté, nous orientions notre thérapeutique. Si le pouls ne dépasse pas 100; si l'agitation est modérée; s'il n'apparaît ni asthénie cardiaque, ni hypotension vasculaire, ni dépression des forces, ni sécheresse de la langue, ni sidération du système nerveux, nous ne prenons pas souci et nous ne recourons pas aux grands moyens antithermiques, mais aux lotions fraîches des membres et du visage fréquemment renouvelées.

En tout cas, loin d'ordonner Yantipyrine, nous la proscrivons formellement, trouvant qu'elle fait paver trop chèrement les services (si tant est même que ce soit des services) qu'elle rend en infléchissant la colonne thermométrique. L'un de nous (1) s'est, ailleurs, suffisamment étendu sur ses inconvénients comme antithermique (tout en exaltant ses propriétés antialgiques), pour refaire le procès de l'antipyrine chez les pneumoniques, dont on doit respecter, comme chez tous les infectés, l'activité cardiaque, la tension vasculaire, la tonicité nerveuse et la dépuration urinaire. Nous ne pensons pas plus de bien du veratrwn viride introduit par Aran dans le traitement de la pneumonie, et auquel les travaux d'Oulmont avaient rendu quelque regain : c'est à peine, du reste, si la vératrine est encore chez nous prescrite comme antithermique, son emploi paraissant s'appliquer presque exclusivement au traitement des affections de l'appareil circulatoire caractérisées par la tachycardie et l'hypertension artérielle (Bourgeois). C'est à titre d'agent anti-infectieux général, autant qu'à titre particulier d'antiseptique pulmonaire, que le carbonate de créosote, récemment vanté par Cassoute (2) et son élève Tournier, peut être prescrit aux pneumoniques. L'action du

(1) L. Landouzy, Antipyrine et quinine dans la grippe (La Presse médicale, n° 10. 29 janvier 1898).

(2) Cassoute, Traitement des infections bronchopulmonaires, aiguës, non tuberculeuses, par le carbonate de créosote (Académie de médecine, 4 juillet 1899, et Presse médicale, n° 60, 29 juillet 1899). — Tournier, Trailement des infections broncho pulmonaires par le carbonate de créosote. Thèse de Lyon, 1899.

médicament semble évidente non seulement sur les phénomènes subjectifs et objectifs par lesquels se manifeste la pneumonie, mais encore sur la courbe thermique. Le carbonate de créosote paraît agir, d'une part sur la toxi-infection générale, d'autre part, et surtout, sur la localisation pulmonaire. L'antisepsie, fort utile déjà en matière de pathie pulmonaire diplococcique simple et régulière, parait avoir un rùle capital à jouer en matière de pneumonies graves, irrégulières avec associations microbiennes, compliquées de streptococcie, de grippe, etc.

Quand nous prenons souci de la fièvre des pneumoniques, il n'est guère que deux médicaments auxquels nous souscrivions : la quinine et la digitale. La quinine parce que nous y avons confiance chez les pneumoniques, aussi bien que chez les dothiénentériques, non certes comme antithermique proprement dit, mais comme antithermique de seconde et de troisième main, si on peut ainsi parler.

La quinine, médicament nervin et tonique par excellence, antiseptique pour une part, tant par l'action exercée sur l'organisme tout entier (tension nerveuse, pression vasculaire, activités cellulaires, etc.), que par les réactions de l'organisme contre l'infection, fait que la température s'abaisse: les modifications thermiques, si on a bien compris, procédant ici plus de l'antipyrèse que de l'antithermie. C'est pourquoi, nous gardant toutefois d'en faire une médication systématique, nous donnons volontiers: 1 gramme ou lgr,50 de sulfate ou de chlorhydrate de quinine à nos pneumoniques, surtout quand chez eux se marquent quelques signes d'adynamie. On sait combien volontiers, et à hautes doses, Liebermeister donnait la quinine; on sait combien aussi en est partisan le professeur Lépine, d'autant que, d'après lui, il serait possible que le sulfate de quinine mit, « dans une certaine mesure, obstacle à la tendance à la suppuration qui existe chez beaucoup de pneumonies, même communes. Si cette action était bien démontrée, elle donnerait à la quinine une valeur qu'on ne saurait estimer trop haut ».

C'est parce que, empiriquement, nous savons que la digitale fait bien aux pneumoniques — imaginant, en l'ordonnant, toucher le pneumonique et non la pneumonie elle-même — que, surtout chez les pneumoniques congestifs et thermisants, nous prescrivons la digitale, sachant lui demander d'être autre chose en plus qu'un médicament toni-cardiaque. Ce faisant, nous nous souvenons de la pratique de Rasori, de Traube et du professeur Hirtz, qui prônaient l'emploi de la digitale dans la pneumonie au point d'en faire systématiquement une médication antithermique. C'est en donnant couramment, pendant deux ou trois jours consécutifs, de 75 centigrammes à 1 gramme de poudre de feuilles de digitale en infusion, que Hirtz arrivait à noter rapidement : l'élévation de la pression vasculaire, le ralentissement du pouls, la diminution de la dyspnée, une

sensation de mieux-être, et, dans les trente-six heures, une diminution de la température.

C'est cette médication que voudrait remettre en honneur, cette fois d'une façon intransigeante, le professeur Petrescu qui fait de la digitale, dans la pneumonie, sinon une médication spécifique, tout au moins une médication spécialement indiquée, en ce sens qu'il la tient pour aus^i pleine d'efficacité qu'exemple d'inconvénients. On trouvera dans la thèse de Petru Constantinescu maintes observations, avec tracés, relatant en détail les résultats de la manière systématique dont le professeur de Thérapeutique de Bucharest traite ses pneumoniques. Petrescu prescrit, en infusion, les feuilles de digitale à la dose de 4, 6 et 8 grammes pro die, pendant deux, trois et quatre jours consécutifs : sur près de 300 malades, jeunes, ainsi traités, la mortalité a été de 2 p. 100.

Les résultats obtenus par cette pratique, qui semble côtoyer l'intoxication, sans y tomber, sont : que la température s'abaisse rapidement de 1 à 3 degrés, et peut arriver, après deux ou trois doses de digitale, au-dessous delà normale ; que le pouls tombe à 60, 50, 40 et même 36, en même temps que se constate un changement favorable dans les phénomènes locaux.

Sans aller jusqu'aux énormes doses de Petrescu, nous avons très souvent administré la digitale suivant sa manière, et nous avons, comme Barth, reconnu que nulle méthode n'influençait autant la température des pneumoniques, en même temps que nulle médication ne faisait aussi bien sur l'état des forces du malade. C'est également le sentiment de Gingeot et Deguy (1) qui, tout en se défendant de chercher dans l'emploi de la digitale un spécifique de la pneumonie, se louent beaucoup de la médication à laquelle ils entendent s'en tenir dorénavant comme leur paraissant la meilleure. Les avantages qu'ils lui trouvent, comme nous les lui avions trouvés nous-mêmes, c'est « d'abord, que le lendemain de l'administration du médicament — 1 milligramme pro die de digitaline cristallisée — les malades accusent une sensation de bien-être tout à fait spéciale: le délire, s'il existait, cesse ; l'albuminurie diminue ; le thermomètre s'abaisse, pendant que la tension artérielle augmente, et que la diurèse s'établit à souhait ».

Si nous insistons ici sur l'administration qui a été faite systématiquement de la digitale, à moyennes ou à énormes doses, dans la pneumonie, ce n'est pas seulement pour marquer qu'en réalité elles permettent d'agir sur la température; si nous insistons, c'est qu'on a cru pouvoir expliquer les statistiques étonnantes de Petrescu en disant que ses pneumoniques avaient plutôt guéri en dépit de la digitale que grâce à la digitale, sous prétexte que ses

(1) Gingeot et Deguy, La digitale dans la pneumonie et la grippe [Revue de méd., mars 1897, p. 161).

malades, appartenant au corps d'armée de Bucharest, avaient, de par leur âge et leur validité antérieure, tout ce qu'il fallait pour que leur pneumonie marchât à la guérison spontanée.

Qu'on explique la libération des jeunes soldats roumains de leur pneumonie par la validité de leur cœur, par l'intégrité organique et fonctionnelle de leurs vaisseaux et de leurs reins, nous y souscrivons; mais pourquoi et comment, chez eux, la fièvre moindre et la dyspnée moindre que chez pareils pneumoniques non digitalisés? Pourquoi vouloir que chez les pneumoniques la digitale ne puisse avoir d'heureux effets qu'à titre exclusif de médicament toni-cardiaque? D'autant que, dans l'espèce, si la digitale n'avait dû intervenir que contre l'asthénie cardiaque, elle n'avait rien à faire, puisque c'était partout ailleurs que de ce côté que la thérapeutique cherchait et remplissait ses indications. Pourquoi et comment ne voir dans la digitale, donnée d'une certaine façon, à toute une même catégorie de pneumoniques, aussi peu cardiopathes que possible, qu'un rôle purement toni-cardiaque, qu'un rôle mécanique? pourquoi lui refuser d'avoir, peut-être, à son actif, d'autres effets? Les effets Ioniques vasculaires qu'on reconnaît, sans plus, à la digitale permettent-ils bien de comprendre l'abaissement de la fièvre déjà signalé par Rasori, confirmé par Traube et Hirtz? Oui. après tout, pourrait prétendre que c'est trop nous avancer que de nous demander, à titre d'hypothèse, si par la manière de procéder de Petrescu, conduisant largissima manu la digitale jusqu'aux effets cumulatifs, il ne s'établit pas chez le malade une sorte d'intoxication antidotant la toxémie diplococcique ? D'autant que, sans forcer les choses, on ne peut s'empêcher, dans l'abaissement de température obtenu par Petrescu, de voir certaines analogies grandesavecleseffets constatés récemment parCanlierià lasuited'injections de sérum antipneumonique préparé, à la Clinique de Naples, par Pane.

En somme, les effets relevés à la suite de l'emploi de deux médications si différentes sont assez exactement les mêmes, ils sont d'ordre antiphlogistique? Sous prétexte que l'hépatisation pulmonaire retentit mécaniquement sur la circulation centrale, pourquoi, d'emblée, vouloir n'expliquer les effets bienfaisants de la digitale que par son action toni-vasculaire? Est-ce que, par hasard, l'action vaso-dilatatrice de l'iodure de potassium nous sert à comprendre les bons effets de la médication iodurée chez les actinomycosiques?

Ne sachant vraiment ni comment ni pourquoi la digitale, donnée et continuée à hautes doses, abaisse la température et apporte du bienêtre chez les pneumoniques, nous nous risquons à penser que la digitale, administrée de certaine manière, est quelque chose en plus qu'une médication toni-cardiaque? Nous ne tenons nullement à notre hypothèse, mais nous la proposons à ceux des médecins qui, tout en ne voyant dans l'emploi de la digitale chez les pneumoniques qu'un

médicament foni-cardiaque, selaissenl inconsciemment aller à l'employer alors que rien dans la symptomatologie ne marque une indication thérapeutique d'ordre cardiaque ! A ce propos, non-- ne pouvons nous empêcher de penser que, peut-être, on a abusé de la spécialité qu'aurait la pneumonie, plus que la fièvre pleurétique avec épanchement, de mettre mécaniquement le cœur en péril, comme si l'asthénie cardio-vasculaire, en matière de fièvre pneumonique, comme en matière d'autres maladies infectieuses (variole, diphtérie, fièvre typhoïde, etc.), ne relevait que des seules difficultés circulatoires créées en amonl de l'hépatisation pulmonaire ? On nous accordera que c'est peut-être se montrer trop exclusif et trop organicien que de prescrire la digitale aux seuls pneumoniques défaillants du cœur?

Ce qui nous rendrait pins éclectique, autant dans l'administration de la digitale (nous la donnons avec succès dans la pneumonie des enfants auxquels elle procure un réel bien-être, et cela, alors que l'activité cardiaque n'est point en question) que dans nos essais d'interprétation de thérapeutique pathogénique, c'est ce fait que si on traite les pneumoniques, de tous âges et de toutes formes, par les succédanés de la digitale, par toute la série des agents toni-cardiaques : caféine, strychnine, spartéine, etc. , on ne rend pas les mêmes services aux malades, et on n'influence certainement pas la température comme on le fait avec la digitale donnée à doses quasi toxiques. N'est-on pas alors logiquement amené, l'un de nous le disait au cours de Thérapeutique de la Faculté (1895-1896), à se demander si la digitale n'aurait pas, à certaines doses, une influence neutralisante sur les toxines du pneumocoque, propriété, antidotique ou autre, qui s'ajouterait à son action toni-cardiaque, et expliquerait la multiplicité de ses heureux effets ?

N'empêche évidemment que la digitale, si elle ne doit pas figurer dans le traitement réflexe de la pneumonie, doit figurer dans le traitement réfléchi de certains pneumoniques, avec et à côté de la caféine, de la spartéine, de l'huile camphrée et de la strychnine. A l'heure des fatigues du cœur et des défaillances nerveuses du pneumonique, nuls remèdes n'aideront mieux le malade à se remettre en tension nerveuse et en tonicité cardiaque. La petitesse et la dépressibilité du pouls; la stase veineuse, aussi bien celle qui s'affirme par des œdèmes commençants que celle qui se traduit par la cyanose, indiquent l'emploi des médications toni-cardiaques, grâce auxquelles seront remises en état les fonctions nerveuses et circulatoires, d'où dépendent, avec les activités cellulaires, les dépurations viscérales et la diurèse.

Le pneumonique se trouve-t-il être un vieillard, la conduite thérapeutique reste la même avec la préoccupation plus instante de pallier les infirmités fonctionnelles apportées par l'âge : digitale.

potion de Todd. injection de strychnine, injection d'huile camphrée, potion à l'acétate d'ammoniaque: caféine (agissant comme tonique nerveux autant que comme tonique cardiaque et diurétique) ; potion à l'extrait mou de quinquina. Régime lacté; boissons abondantes, auront pour mission de relever les forces, de tenir en tension le système vasculaire et de pousser au maximum la dépuration urinaire, celle-ci, doublée de laxatifs légers, réduisant au minimum les intoxications exogènes et endogènes.

Pneumoniques brightiques et diabétiques seront justiciables des injections de caféine, surtout des injections de sérum artificiel en vue d'empêcher ou de retarder, par large hydratation des tissus, comas urémique et diabétique dont l'infection pulmonaire deviendra trop souvent la cause incidente, comme l'eût été, du reste, toute autre infection.

Chez les paludéens, la quinine largà manu est indiquée, non seulement pendant la période aiguë de la pneumonie, mais encore aux lendemains de la défervescence.

Chez les pneumoniques cardiopathes. les indications seront précisées non seulement par l'état de fonctionnement du cœur, mais encore par la considération de la forme, de la nature, du degré de la cardiopathie, de la validité relative du muscle cardiaque, de la facilité ou de la difficulté des cavités à se laisser distendre, du mode réactionnel de la fibre cardiaque aux influences thérapeutiques. C'est en considération de tout cela que la caféine, la théobromine, la strychnine, la spartéine pourront, pour la défense du pneumonique, prévaloir à certains moments sur la digitale; c'est en considération de tout cela que des ventouses scarifiées ou une saignée pourront se trouver indiquées.

L'alcoolique pneumopathique sera justiciable de l'alcool à hautes doses, associé à l'opium que l'on donnera sous forme d'extrait thébaïque ou mieux sous forme de laudanum, principalement chez les excités et chez les délirants. Chez les malades déprimés, les injections d'éther, de strychnine, d'huile camphrée devront être associées à Yusage du cognac ou du rhum dont la quantité pro die doit être portée à '200 grammes étendus dans un litre d'eau, de façon que le médicament soit administré d'une façon continue, à la manière de Todd, de façon à disputer, pied à pied, le pneumonique à l'adynamie.

Chez pareils pneumoniques, comme chez les vieillards, comme chez les malades profondément débilités du système nerveux, il faut tout mettre en œuvre pour qu'ils ne tombent ni en algidité, ni en collapsus : ne pas omettre surtout de veiller avec attention à ce que se produisent les garde-robes et se fasse la miction. Que de pneumoniques n'a-t-on pas vu succomber, au moment de la défervescence, par ce seul fait que le médecin, donnant son attention et ses soins seule-

menl au poumon, à la température el au cœur, n'avait pas songé, depuis soixante-douze heures, par exemple, à assurer l'exode des fèces, ni à surveiller pendant une demi-journée la diurèse. Ce sont pareils malades, prostrés, asthénies, sans réactions, sans envies, que les médications, si bonnes soient-elles, ne mènent pas à guérison, pour peu que ces médications n'aient pas été aidées par toute une série de secours et de menus soins, qui, pour être donnés sans relâche par les gardes-malades, et pour apparaître accessoires, font, d'ordinaire, que la maladie tourne à bien, ou finit mal.

C'est par la médication tonique et stimulante, aidée de ces mille soins attentifs et persévérants (lavages de la bouche et des narines, changements des décubitus, asepsie de la peau, lavements, régularité des mictions, breuvages variés et abondants, etc., etc.) qu'il nous a été donné, souvent, de mener à convalescence des pneumoniques septuagénaires et même octogénaires. Gela, en dépit de la léthalité grande qu'on sait faire peser sur eux la pneumococcie pulmonaire ; tant il est vrai que l'Hypurgique (art de l'assistance à procurer aux malades) n'est pas une des moindres branches de la Thérapeutique.

Chez les femmes enceintes affectées de pneumonie, il semblerait — les parturientes représentant les conditions d'Age favorables à la guérison spontanée — qu'il n'y eût guère place pour des indications thérapeutiques particulières. Pourtant le médecin doit ici être guidé par toutes sortes de préoccupations : militer contre la dyspnée qu'augmente l'empêchement au plein jeu de la respiration diaphragmatique ; militer contre la toxi-infection qui menace de se faire plus pernicieuse chez un organisme que la grossesse risque de mettre, pour une part, en moindre dépuration hépatique; récuser les doses sérieuses de digitale et de quinine qui pourraient risquer de provoquer l'accouchement avant terme. En pareilles conditions, les ventouses scarifiées et la saignée (celle-ci faite largement ou répétée à vingt-quatre ou trente-six heures de distance) diminuent les difficultés de respirer, diminuent l'engouement pulmonaire et cardiaque, abaissent la température — ce qui ne saurait être indifférent pour la vitalité du fœtus, — en même temps qu'au moyen des prises de sang, effectuées par l'ouverture de la veine, la femme se purge, pour une part, de ses toxines diplococciques.

Pareille médication — assez souvent indiquée dans un cas simple de grossesse — pourrait l'être doublement si quelque trouble organique ou fonctionnel rénal ne faisait pas la diurèse quantitativement ou qualitativement suffisante. Il va de soi que les excitants diffusibles, le Champagne, le café, les injections de caféine ou d'huile camphrée, seraient ordonnés si des phénomènes asthéniques faisaient mine de se montrer du côté du cœur, ou d'ailleurs.

Tout ce que nous venons de dire touchant les indications thérapeutiques, de divers ordres, à saisir et à remplir chez les pneumo-