ABCÈS DES POUMONS

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E. MOSNY Médecin de I hôpital Saint-Antoine.

Malgré la présence constante des microbes pyogènes dans les premières voies aériennes, malgré leur apport incessant par l'air inspiré, le poumon, grâce à des moyens de protection d'ordre physique, chimique et biologique, échappe à leurs atteintes : on ne connaît pas d'exemple d'abcès primitif du poumon, dans la pathologie humaine.

Mais qu'une plaie pénétrante de poitrine ouvre la porte à l'invasion des microbes, que la circulation sanguine les apporte au sein du parenchyme pulmonaire, qu'une lésion inflammatoire du poumon leur prépare le terrain, ou bien enfin qu'une collection purulente du voisinage cheminant de proche en proche se fasse jour jusqu'aux poumons, les leucocytes s'amassent, le pus se forme et se collecte : l'abcès pulmonaire est constitué.

Cette multiplicité des origines des suppurations pulmonaires laisse déjà prévoir l'extrême variété de leurs formes anatomiques et la diversité de leur expression symptomalique; aussi l'étude plus précise et plus détaillée de leur étiologie nous montrera-t-elle qu'il est en réalité bien difficile d'en donner une description d'ensemble. L'abcès pulmonaire est une complication ou une métastase dont l'étude vient naturellement à la suite de l'infection générale, ou bien de l'infection locale pulmonaire ou extrapulmonaire qui lui a donné naissance ou qui en a favorisé l'éclosion.

Il ne peut donc s'agir ici que dune étude de sémiologie où les considérations étiologiques et pathogéniques auront la place prépondérante.

ÉTIOLOGIE. — Il n'y a pas d'abcès véritablement primitif du poumon : toute collection purulente de cet organe est la conséquence constante soit d'une infection purulente généralisée, soit d'une lésion inflammatoire primitivement simple, non suppurée, du parenchyme pulmonaire, soit, enfin, d'une suppuration voisine se propageant au poumon par la voie lymphatique. Chacune de ces conditions pathogéniques si différentes donne aux abcès pulmonaires

qui en résultent une forme anatomique et une expression clinique tout à fait spéciales suivant les cas. Quelle que soit leur origine, les abcès du poumon surviennent de préférence chez les vieillards, les alcooliques, les convalescents, les surmenés, les diabétiques, dans le cours, le déclin ou la convalescence de certaines maladies infectieuses : la variole, la rougeole en particulier. Mais ce sont là des conditions prédisposantes communes à toutes les suppurations, quelle qu'en soit la localisation. Plus spéciale est la prédisposition locale créée par une affection antérieure des poumons, aiguë ou chronique, telle que la pneumonie franche ou les pneumoconioses.

Au sein des foyers de suppuration pulmonaire se retrouvent toujours les mêmes microbes : les uns, habituellement pyogènes, tels que les staphylocoques, les streptocoques, le Bacterium coli ;les autres, sans être habituellement pyogènes, peuvent le devenir : tels sont le pneumobacille de Friedlaender (Sidney Wolff, Th. Cohn) qui est assez souvent pyogène, et le pneumocoque de Talamon-Fraenkel qui Test plus rarement.

A ces microbes pathogènes indifférents, cause la plus fréquente des abcès du poumon, il convient d'ajouter certains organismes spécifiques tels que le bacille de la morve, maladie qui s'accompagne fréquemment d'abcès pulmonaires métastatiques. On peut ajouter également les protozoaires trouvés par Grimm dans des abcès du foie et du poumon. Hitzig, enfin, a trouvé le bacille de Pfeifïer à l'état de pureté dans les crachats d'un malade atteint d'un abcès du poumon consécutif à une pneumonie grippale : mais le contrôle bactériologique est trop peu rigoureusement établi pour que nous soyons autorisé à conclure de ce fait au rôle pathogène du bacille de Pfeilfer dans l'étiologie des abcès du poumon. Dans les abcès du poumon consécutifs à la dysenterie amibienne, on a retrouvé les amibes de la dysenterie.

Tous les microbes pathogènes indifférents ou spécifiques, pyogènes habituels ou facultatifs que nous venons d'énumérer, peuvent se trouver à l'état de pureté dans le pus des abcès pulmonaires; mais ils peuvent aussi et plus fréquemment encore s'y trouver diversement associés : les abcès du poumon sont habituellement polymicrobiens.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — Suivant leur origine, et selon la voie suivie par les microbes pour provoquer la formation d'un abcès au sein du parenchyme pulmonaire, la collection purulente se présente sous des aspects anatomiques assez distincts; aussi peut-on superposer assez exactement la description anatomique des abcès du poumon à leur classification pathogénique.

1° Parfois les microbes pyogènes sont introduits directement dans le poumon, à la faveur d'une plaie pénétrante de poitrine par un projectile ou par un instrument perforant (coup d'épée...). L'étude de ces abcès ressortit à la pathologie chirurgicale ; aussi n'en parlerons-

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nous pas plus longuement ici, nous réservant d'insister sur les seuls

abcès médicaux proprement dils.

2° Les microbes arrivent souvenl aux poumons par la voie sanguine : artère pulmonaire ou artère bronchique. 11 s'agit alors d'abcès pyémiques ou métastatiques dont le mécanisme n'est autre que celui de l'embolie.

Le plus souvent, ce sont des embolies capillaires dont le point de départ est une septicémie chirurgicale (suppurations osseuses), puerpérale (phlegmatia alba dolens) ou médicale (escarres, etc.). C'est à ces embolies microbiennes qu'il convient de rattacher les abcès pulmonaires à colibacilles signalés dans le cours des entérites infectieuses des nourrissons, et coïncidant alors avec des fausses bronchopneumonies colibacillaires d'origine hématogène, c'est également là l'origine du plus grand nombre des abcès pulmonaires et des fausses bronchopneumonies de nature colibacillaire, secondaires aux hernies étranglées (Clado, Fischer et Lévy).

Ces embolies sont purement microbiennes et se font par les artérioles pulmonaires ou peuvent aussi se faire par les artérioles bronchiques. Au point où s'arrête l'embolus microbien se forme un nodule inflammatoire, puis un abcès autour duquel se constituent des lésions de pneumonie catarrhale, indices de l'extension du processus inflammatoire et du foyer de suppuration. Ces abcès sont petits, multiples, parfois extrêmement nombreux (abcès miliaires).

D'autres fois, il s'agit non plus d'embolies microbiennes, mais bien d'embolies constituées par un fragment détaché d'un caillot veineux de phlébite septique (suppurations osseuses, escarres, phlegmatia alba dolens des femmes en couches) (1), ou bien encore d'embolies provenant d'une endocardite infectieuse ulcéreuse ou végétante du cœur droit; elles se font toujours alors par l'artère pulmonaire : l'infarctus est plus volumineux, périphérique, de forme conoïde à base pleurale, et son évolution parcourt les trois phases successives de l'infarctus rosé, de l'infarctus rouge, hémorragique, et de l'infarctus blanc ou suppuré (Ranvier). Ces abcès sont plus volumineux que ceux qui résultent d'une simple embolie microbienne, capillaire: ils sont toujours peu nombreux ; le plus souvent même l'abcès est unique.

Quant aux infarctus résultant d'embolies purement mécaniques, ils ne pourraient suppurer qu'à la condition d'une infection secondaire par des microbes pyogènes venus parles voies aériennes; mais le fait est rare, et Ton ne doit, en général, admettre comme infarctus suppures que ceux provenant d'une embolie septique.

Chez les cardiopathes asystoliques, une pneumonie intercurrente

(1 | C'est peut-être également le mécanisme de certains abcès pulmonaires consécutifs aux.hernies étranglées qui détermineraient une phlébite septique des veines mésentériques et une embolie septique se rendant aux poumons par les veines porto-sus-hépatiques ou les veines portes accessoires et la veine cave inférieure ^Pietrzikowski11.