TUBEBCULOSE PULMONAIRE CHRONIQUE FERMÉE
On pourrait la définir également : forme éminemment curable de la phtisie. Il faut cependant encore la diviser en deux périodes, comme la proposé Grancher.
A. Période de début, dite de germination, ou première étape de la tuberculose (Grancher), correspondant à la phtisie occulte de Bayle, si Ton veut.
B. Période de conglomération des tubercules, dans laquelle les tubercules plus confluents, la congestion plus intense et plus fixe, donnent des signes physiques correspondant à la première période des anciens classiques, accompagnés déjà de signes généraux d'intoxication plus accusés.
A. — Période de germination (première étape de la tuberculose).
SYMPT0MAT0L0GIE. — Il faut entendre par première étape de la tuberculose, ou période de germination, l'ensemble des phénomènes locaux et généraux qui accompagnent le développement des quelques granulations tuberculeuses initiales dans un poumon sain ou supposé sain.
Ce semis de granulations est en général très discret. Il se fait par poussées successives, et échapperait certainement souvent à l'oreille la plus attentive, si les phénomènes congestifs concomitants ne venaient aider à leur révélation. Il faut rendre à Grancher cet immense mérite d'avoir depuis plus de trente ans signalé sans relâche aux médecins la nécessité et la possibilité de diagnostiquer les tubercules dès cette période, qui est la période curable par excellence, par des modifications pathologiques du murmure vésiculaire, en particulier du murmure inspiratoire; et d'avoir montré, avec une sagacité admirable de clinicien, la succession régulière des signes physiques qui conduisent à la période de conglomération (1).
« Je ne connais pas d'erreur plus dangereuse, disait-il encore en 1905 (2), et plus préjudiciable à l'intérêt d'un tuberculeux, que cette méconnaissance de la succession des signes physiques, qui caractérisent, chacun pour sa part, la présence de tubercules dans le poumon ; or tout médecin accordera que ces signes viennent successivement s'ajouter l'un à l'autre et souvent à longues échéances.
« Pourquoi donc attendre si longtemps? C'est que l'idée d'incurabilité des tuberculeux (seconde erreur de Laennec) a rendu les médecins peureux de ce diagnostic. »
Voilà posé, en excellents termes, le problème du diagnostic pré-
(1) Grancher, Maladies des voies respiratoires, 1890. — Acad. de méd., 1905, etc.
(2) Académie de médecine, 1905.
TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «B— 405
coce de la tuberculose ; de la 11011-fatalité et de l'irrégularité de son évolution; de sa curabilité, donc de rinfluence du traitement pour combattre ses progrès et l'enrayer.
Le diagnostic précoce de la tuberculose dans le poumon repose, avons-nous vu, sur les modifications pathologiques du murmure vésiculaire — ou respirations anormales. — Ceci nécessite la connaissance complète des qualités du murmure normal, qui peut ainsi éprouver des modifications dans sa force, dans son timbre ou douceur, dans sa tonalité, dans son rythme. Nous supposons que l'oreille du médecin est familiarisée avec les caractères de force, de timbre, de tonalité, de rythme du murmure vésiculaire normal, dans les différents points d auscultation du poumon (1).
Mais ce serait une erreur de croire que, même tout au début, ces phénomènes d'auscultation existent seuls et qu'ils constituent ainsi les éléments d'appréciation, bien fragiles, qui dirigent le médecin vers le diagnostic redoutable et redouté de tuberculose pulmonaire.
Bien au contraire : il n'y a pas de tuberculose en évolution sans signes généraux, si minimes soient-ils, pour un médecin attentif. Dès le début, bien avant la conglomération, l'imprégnation de l'organisme par les toxines tuberculeuses a provoqué une déchéance visible des forces, avec phénomènes pathologiques fonctionnels ou généraux qui viennent corroborer l'enseignement de l'auscultation.
D'ordinaire, ces symptômes généraux ou fonctionnels sont ressentis par le malade, pour peu qu'il s'observe, avant que la toux n'éveille sérieusement son inquiétude. C'est pour eux seuls le plus souvent qu'il vient consulter le médecin, sans qu'aucun signe, en dehors d'une appréhension inconsciente ou non, n'attire l'attention sur le poumon.
C'est par eux que nous commencerons l'exposé symptomatique de la maladie qui est alors caractérisée par des phénomènes généraux d'imprégnation ou d'intoxication tuberculeuse, coïncidant avec des respirations anomales perçues, en général, dans le sommet des poumons. Ces deux conditions sont nécessaires pour le diagnostic. Xous n'insisterons jamais assez sur ce point.
Nous étudierons successivement :
