IV. Les autres éléments de diagnostic

I. — Symptômes généraux de l'imprégnation tuberculeuse. — Les symptômes généraux ressentis par les malades, dès le début de leur maladie, sont la conséquence sans doute du passage dans le sang des toxines tuberculeuses, mais aussi du retentissement sur l'organisme et sur la nutrition des phénomènes histologiques et histochi-

(1) Voy. pour les détails de ces caractères, Grancher, Loc. cit. Maladies de l'appareil respiratoire, 1890. — H. Barbier, Sémiologie du poumon, 1902.

miques qui se passent au niveau des parties en voie de tuberculisation, et qui provoquent des actes de défense et de réaction locaux et généraux; ils dépendent aussi des déviations ou des hypofonctions glandulaires ou cellulaires que les poisons diffusibles, ou les bacilles entraînés en petite quantité dans la circulation, provoquent dans les différents viscères.

L'action des toxines tuberculeuses diffusibles n'est pas encore complètement élucidée. Cependant, qu'on emploie la tuberculine brute ou bien, à l'exemple de Borrel, les corps cellulaires dégraissés (1), on constate que ces poisons ont un pouvoir toxique considérable, el cela d'autant plus que ranimai en expérience est déjà tuberculeux. Ceci est un point capital de l'histoire de la tuberculose : celle-ci n'immunise pas un organisme, qui en est atteint, contre l'effet de ses toxines; elle le rend au contraire plus sensible à celles-ci (expériences de Borrel, A. Delille).

Nous savions déjà cependant que les bouillons de culture filtrés (tuberculine de Koch, expériences de Straus) provoquent la fièvre chez les sujets tuberculeux, chez qui ils déterminent une poussée bacillaire, et le passage probable dans le sang de quelques bacilles morts ou vivants, englobés dans des cellules lymphatiques; et qu'en forçant la dose on amenait la mort des animaux avec des phénomènes convulsifs (expériences de Straus) ; que les produits de distillation des bouillons de culture (Auclair) provoquent de l'hyperthermie et un amaigrissement momentané chez les cobayes tuberculeux; si la dose est trop forte, les animaux succombent, parfois très vite. Localement, au lieu d'inoculation, on observe une action irritative et nécrosante; à distance, une congestion intense, avec hémorragie parfois, du poumon et du foie, quelquefois de la rate et de l'intestin. Ils hâtent également la marche de la tuberculose. La dose nécessaire est assez élevée.

La complexité de ces poisons, qui sont loin d'être complètement connus, doit toujours être présente à l'esprit du clinicien pour s'expliquer les différents symptômes et aspects cliniques qu'il a sous les yeux. Il devra se rappeler en outre que ces réactions varient avec les individus, et sous l'influence d'une foule de conditions, dont l'étiologie de la maladie nous a montré l'importance. Mais cela n'en laisse pas moins subsister, sans conteste, la relation étroite, justifiée, entre une période de fièvre, d'amaigrissement, d'anémie, etc., et une poussée tuberculeuse.

Les symptômes généraux d'imprégnation tuberculeuse sont ; l'anémie, Y amaigrissement , les troubles de la nutrition, la fièvre.

Anémie. — L'anémie est un symptôme fondamental du développement de la tuberculose. Elle a été vérifiée expérimentalement Claude et Zaky, van der Bulke), de même qu'on a constaté sa dis-

(1) Voy. les récentes expériences cI'Auclair (loc. cit.) sur la bacillocaséine (note page 323).

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «9-407

parition quand la tuberculose évolue vers la guérison, soit chez les animaux traités, soit chez l'homme (H. Barbier et Ravry) (1).

Son importance, sa valeur, son degré, ses formes dépendent du mode dévolution de la tuberculose et des sujets devenus tuberculeux : on ne saurait décrire une formule générale d'anémie applicable à tous les tuberculeux, non plus qu'à chacune des périodes de la tuberculose.

Elle s'accompagne d'une décoloration de la peau, pigmentée ou non par ailleurs, et des muqueuses. Elle va de pair avec l'amaigrissement; ou, au contraire, elle se voit chez des sujets à pseudoembonpoint, maigres de muscles, mais bouffis : aspect qu'on désigne parfois du nom d'anémie lymphatique, et qui se rencontre chez certains nourrissons hérédo-tuberculeux comme chez les enfants plus âgés. Enfin, surtout chez les filles au moment de la puberté, elle peut revêtir de tous points le masque de la chlorose informe dite chloroanémie tuberculeuse par Hayem). Dans ce dernier cas, les lésions du sang se rapprochent de celles de l'anémie légère chlorotique.

Cette anémie d'ailleurs ne se manifeste pas toujours par les signes objectifs habituels de l'anémie sur la peau et sur les muqueuses : pâleur, décoloration, etc. (2), alors même que l'examen du sang donne la preuve d'une anémie indiscutable. Inversement, chez d'autres malades présentant des symptômes d'anémie les plus marqués, on peut trouver à l'hémati mètre un sang à peu près normal ; enfin encore, chez des malades qui s'améliorent par le traitement et dont les signes cliniques d'anémie disparaissent, l'examen du sang donne une formule inférieure à la normale (3). Ces contradictions ne sont qu'apparentes : elles résultent des variations de volume du sang total, qui diminue ou augmente selon les variations de l'état général du malade sous l'influence de la tuberculose, et qui dilue plus ou moins les globules rouges, dont les variations ne lui sont pas forcément parallèles. Ces notions sur l'anémie des tuberculeux, que nous ne pouvons qu'esquisser, nous montrent que, dans l'appréciation clinique d'un malade, ce symptôme est inséparable des variations contemporaines du poids et de l'état général du sujet, etc. Certaines influences pathologiques, en effet, peuvent également diluer (néphrite) ou concentrer (diarrhée) le sang sans que le nombre total des globules rouges [capacité globulaire de Malassez) soit modifié. C'est ainsi que Hayem avait expliqué déjà la diminution apparente de l'anémie quand la cachexie augmente. En règle générale, chez les tuberculeux, on peut penser que la quantité totale du

(1) H. Barbier et Ravry, Soc. méd. des hôpitaux, 1906, et Ravry. Thèse de doctorat, Paris, Î906.

(2) M. Labbé, Revue de médecine et Soc. méd. des hôp., 1906.

(3) H. Barbier et Ravry, Loc. cit. Ce fait paradoxal en apparence est signalé également par Grawitz.

.us H. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIRE.

sang en rapport avec l'amaigrissement ei L'anorexie est diminuée.

Andral et Gavarret avaient étudié déjà la diminution du poids des érythrocytes, V augmentation de Veau el celle de la fibrine. Plus lard, Grawitz el Van den Bulke, chez les animaux, démontrent V abaissement de lu densité du saut/, en rapport avec la diminution du nombre des globules ronges, et V abaissement du chiffre du résidu sec

La diminution du nombre (N) des globules rouges est signalée par tous les observateurs 'Andral et Gavarret, Becquerel, Malassez, etc.). Elle est 1res marquée chez le nourrisson, dont l'anémie constitue un des symptômes fondamentaux, et parfois le seul, de la tuberculose. Elle semble plus intense chez la femme, et paraîl être proportionnelle à la gravité de la maladie et à celle des phénomènes qui accompagnent son début : anorexie, dyspepsie, diarrhée, fièvre, etc.: auxquels il faut ajouter les mauvaises conditions d'existence et les hémoptysies (Malassez, Hayem).

Inversement, un traitement efficace augmente le nombre des hématies (Malassez, Ravry).

D'après certains auteurs (Appelbaum, Grawitz), cette anémie se verrait de préférence chez les sujets héréditaires, ou tuberculeux latents depuis l'enfance. Il est certain que la pâleur spéciale et habituelle du teint est un symptôme fondamental des tuberculoses latentes ou larvées de l'enfance. Chez les autres, cette anémie pourrait manquer.

N varie jusqu'à 2 000000 et au-dessous. Ses variations en plus peuvent être assez rapides sous l'influence du traitement: comme ses variations en moins, d'ailleurs, quand le malade cesse de se soigner.

L'hypoglobulie du début augmente avec les périodes de la maladie, sauf restrictions dues aux variations de la quantité de sang circulant. Les hyperglobulies qui peuvent se présenter dans le cours de la maladie (Grawitz et Strauer1) sont attribuables à des localisations spéciales de la tuberculose, par exemple dans la rate (Rendu, M. Martin, etc.), ou se voient dans les formes dyspnéiques d'origine laryngée.

La plupart du temps, les globules restent normaux, sauf dans la forme chlorotique. Dans certains cas (Dominici, Nattan-Larrier), on a signalé également la présence d'hématies nucléées.

L'abaissement de la quantité d'hémoglobine a été noté par Quinquaud, qui y avait cherché un signe diagnostique distinctif avec la fièvre typhoïde où elle n'est pas aussi faible. Cette diminution a été vérifiée expérimentalement (Claude et Zaky, Van den Bulke), et démontrée par Hénocque au spectroscope. Sa valeur peut tomber au-dessous de la moitié, surtout chez les héréditaires : elle est soumise dans ses variations aux mêmes influences que N. La tuberculine, l'aggravation du mal, etc., l'abaissent; l'arsenic l'élève. (Juant à la valeur globulaire, elle resterait élevée (Hayem, Malassez), comme dans l'anémie pernicieuse.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «9—409

Sur les variations des globules blancs, les auteurs ne sont pas d'accord. Les uns admettent une hyperleucocytose (1); les autres une hypoleucocytose (Grawitz) (2); les autres un état normal. La réaction individuelle du sujet, l'état de ses viscères, l'importance des symptômes fonctionnels (anorexie, dyspepsie, etc.), doivent beaucoup influencer cette réaction (3).

Expérimentalement, Achard et Lceperont vu que les variations des globules blancs du sang- suivent les phénomènes qui se passent au niveau des tubercules. Au début on observe une polynucléose (signalée déjà par Borrel), puis une augmentation des mononucléaires, remplacés à leur tour par des polynucléaires, si la caséifieation apparaît. Ces faits ont été vérifiés par Lacapère : la phase de mononucléose débutant par l'augmentation des lymphocytes, suivie de celle des mononucléaires et des macrophages. Les expériences de Claude et Zaky sur les cobayes traités et en survie prolongée se rapprochent davantage des conditions de la maladie humaine. Elles montrent : une leucocytose discrète, une polynucléose proche de la normale, une mononucléose prédominante.

Il semble bien qu'il en soit de même chez l'homme (Pavillard, Nasse, etc.); sous la réserve, répétons-le, que cet état du sang est influencé par une foule de circonstances de la graine et du terrain ; par la répétition des auto-inoculations chez le tuberculeux ; par l'existence des infections secondaires.

D'après Ehrlich, les polynucléaires neutrophiles seraient augmentés en proportion de la gravité de la maladie. Les éosinophiles, légèrement accrus au début, diminueraient ensuite pour disparaître à la période des cavernes ; ils augmenteraient sous l'influence de la tuberculine ou de la cure d'air (Galbraith).

Il n'y a pas de myélocytes, caractère distinctif avec la leucémie dans certains cas.

L' hyperleucocytose avec mononucléose resterait donc la caractéristique de la tuberculose chez l'homme, et pourrait, dans certains cas d'infection indéterminée, donner des arguments en faveur d'une tuberculose en évolution.

D'après W. Jensen, le pouvoir phagocytaire des tuberculeux serait diminué (4).

Les signes fonctionnels qui accompagnent cette anémie sont variables, et dépendent autant du développement des tubercules eux-mêmes que de l'adénopathie trachéo-bronchique. Ce sont : l'oppression d'effort, les palpitations, soit spontanées, nocturnes, soit à l'occasion de la digestion, etc.

(1) Pavillard, Thèse de doctorat, Paris, 1897.

(2) Halbron, Le sang dans la tuberculose {Revue de la tuberculose, 1903 .

(3) D'Œlsmtz, Leucocytose dans la tuberculose. Thèse de Paris, 1903. — Swan, Journal of Ihe amer. Med. Assoc, 1904.

(4) Congrès de 1905.

A l'auscultation du cœur, on constate, en particulier chez les

grands enfants, un assourdissement des bruits de la pointe: et, avec une grande fréquence, un claquement bref et dangereux d'ouverture et de fermeture de la mitrale, auquel s'ajoute souvent un bruil soufflant bref post-systolique après le claquement de fermeture. Ces signes s'entendent exactement au niveau du quatrième cartilage costal et dans un point très limité (1). A la base on entend parfois un bruit de souffle systolique au niveau de l'articulation sternoclaviculaire gauche et qu'on attribue à une compression de l'artère pulmonaire par des ganglions ou par le poumon induré; rarement ce souffle s'entend à droite. L'auscultation des vaisseaux du cou ne donne pas en général les souffles de la chlorose vulgaire. L'anémie semble plus accusée chez les filles que chez les garçons. Chez les premières, elle s'accompagne d'une aménorrhée qui devient ainsi un signe indirect révélateur de la tuberculose.

Un certain nombre de signes accessoires peuvent (2) faire soupçonner une anémie tuberculeuse. Ce sont : un rapport entre le poids du sujet — en hectogrammes — et la taille —en centimètres — inférieur à 3; la mesure du périmètre thoracique inférieure à la demitaille; la diminution de la capacité respiratoire au-dessous de 3 litres pour les sujets de taille moyenne, de 2 litres et demi pour les sujets de petite taille ; l'abaissement de la tension artérielle (Marfan, Potain).

Amaigrissement et troubles de nutrition (3). — Nous considérons l'amaigrissement, quand il existe, même atténué, comme ayant une valeur de premier ordre. La médecine expérimentale nous a montré sa constance et sa valeur. Tous les poisons tuberculeux le produisent chez les animaux et d'une façon précoce. Il porte sur la graisse et sur les masses musculaires, et accompagne presque toujours l'anémie. Il peut se faire d'une façon rapide, et n'est pas en corrélation étroite avec la dyspepsie, qui l'accélère cependant.

L'amaigrissement ne porte pas seulement sur la graisse sous-cutanée, mais d'une façon toujours très appréciable sur les masses musculaires, qui s'amoindrissent de telle façon que les os du squelette font de plus en plus saillie sous la peau. Cet amaigrissement musculaire est plus marqué et plus précoce au niveau des muscles du thorax — muscles pectoraux, muscles sus- et sous-épineux, dentelés, etc. — dont l'état décharné fait quelquefois contraste avec les masses musculaires des membres, au début du moins. Il en résulte une exagération des creux sous-claviculaires, des fosses sus-épineuses, et un écartement des omoplates avec saillie du bord spinal, qui s'éloigne du gril costal et permet l'introduction des doigts (scapula alata).

(1) H. Barbier, Soc. méd. des hôp., 1906.

(2) Papillon, Diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire, en particulier chez les chlorotiques. Thèse de Paris, 1897.

3 Voy. Yurolocfie, p. 423.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. S9— 411

Cet amaigrissement musculaire contribue à augmenter la faiblesse et les signes de fatigue des tuberculeux au début. Son atténuation, sa régression sont des bons signes à surveiller chez les malades soumis à la cure et qui s'améliorent.

A côté de ces tuberculeux maigres, il y a cependant des tuberculeux gras. L'adiposité chez ces malades peut être locale ou générale (1); et le tuberculeux, dans ces cas, est bien et reste un obèse. Le fait n'est pas rare chez les nourrissons hérédo-tuberculeux, avec cette caractéristique que ce sont des enfants gros d'apparence, mais souvent au-dessous de leur poids normal, et chez lesquels, sous un pannicule adipeux énorme, on ne trouve qu'une musculature amincie et à peine développée. Ces enfants n'ont aucune résistance contre les infections qui viennent les assaillir et ils meurent souvent de tuberculose.

Chez les grands enfants porteurs de tuberculose latente, cette obésité n'est pas rare non plus et constitue ce lymphatisme floride qui peut en imposer pour une santé parfaite.

Les tuberculeux gras constituent chez l'adulte une classe à part, signalée par Ch. Sabourin (2), Lemoine (de Lille), Marlin (3), et fréquemment observée dans les régions du nord de la France par Catrin (de Valenciennes) (4). Tantôt ce sont des sujets adipeux, héréditaires ou non, arthritiques, qui restent gros malgré leur tuberculose ; tantôt c'est la tuberculose qui provoque chez eux cette obésité, qu'on a observée d'ailleurs chez les animaux de laboratoire à la suite de l'inoculation atténuée de tuberculose ou de tuberculine (5), et qui apparaît alors comme une obésité toxi-infectieuse (6). Cet engraissement excessif peut aussi être la conséquence d'une suralimentation trop copieuse coexistant avec un repos absolu commandé par la maladie. L'alcoolisme des sujets serait également une cause prédisposante.

Bien qu'on ait voulu opposer, au point de vue de la gravité de l'évolution (Sabourin), aux tuberculeux maigres ces tuberculeux soidisant florides, chez lesquels en général les symptômes ordinaires de la maladie sont plus ou moins masqués, il n'en est pas moins vrai qu'ils sont, comme les enfants obèses hérédo-tuberculeux dont je parlais plus haut, essentiellement fragiles vis-à-vis les infections accidentelles, ou contre une poussée de tuberculose, laquelle prend parfois chez eux une allure rapidement mortelle. C'est un fait sur lequel Daremberg a justement insisté (7) : il n'est pas bon qu'un

(1) P. Carnot, Bull, méd., 1906. — Revue de la tuberculose, octobre 1906.

(2) Ch. Sabourin, Journal des praticiens, 1902; Revue de méd., 1903.

(3) Martin, Thèse de Lille, 1899.

(4) Catrin, Congrès de la tuberculose, 1905. •"> Maragliano, Berlin, klin. Woch., 1896.

l6) Oulmont et Ramond, L'obésité, 1907.

(7) Daremberg, Traitement de la phtisie pulmonaire. Collection Charc.ot-Debove.

tuberculeux engraisse au sens Littéral du mot. Ce qui importe à sa conservation, c'est le volume de ses masses albuminoïdes, de ses muscles. Le traitement diététique doit tendre à restaurer ceux-ci et non à accumuler à leurs dépens des masses adipeuses.

L'adiposité peut donc être, dans la plupart de ces cas, considérée comme un vice de nutrition avec tous ses inconvénients. Ajoutons que certains de ces obèses, devenus plus tard des cavitaires, sont des tuberculeux insoupçonnés et très dangereux par cela même dans les milieux où ils vivent et dans lesquels ils passent pour de simples tousseurs.

Fièvre. — Les tuberculeux au début présentent des oscillations de température des plus importantes, qu'il faut apprendre pour ne pas en méconnaître la valeur, surtout si on les rapproche de la courbe parallèle du pouls, toujours accélérée de 90 à 120, même avec une température normale ou presque normale. Cette opposition entre le pouls et la température est un signe, à nos yeux, d'une valeur très grande.

L'accélération du pouls s'accompagne d'un abaissement de la tension artérielle, que nous avons déjà signalé chez les prédisposés à la tuberculose, mais qui est également la conséquence de certaines toxines tuberculeuses. D'après Arloing et Guinard (1), ces toxines existent dans les bouillons de culture filtrée; elles sont très toxiques, hyperthermisantes, dépressives, vaso-dilatatrices, accélératrices du cœur dont elles affaiblissent les contractions. Les toxines tuberculeuses sont hyperthermisantes chez l'animal, mais surtout chez l'animal tuberculeux.

La fièvre apparaît donc, chez les malades, comme la manifestation d'une intoxication tuberculeuse passagère ou légère. Elle n'existe pas toujours (2), et bien que, en raison de ses caractères, la fièvre tuberculeuse puisse passer inaperçue quand on ne la recherche pas avec esprit de suite, on peut conserver la distinction faite par Pidoux, Peter, Jaccoud, entre. les tuberculeux fébricitants et ceux qui ne le sont pas; bien que cette division doive caractériser plutôt des périodes déterminées chez un même malade que des formes morbides univoques du commencement à la fin. Tel malade apvrétique à un moment présente de la fièvre à d'autres, et réciproquement. Il y a cependant des malades qui font plus facilement de la fièvre que d'autres.

(1) Arloikg et Guinard, IVe Congrès de la tuberculose, 1898.

(2) Pour la déceler de bonne heure et en faire un signe révélateur précoce de tuberculose, Daremberg et Chuquet ont conseillé de prendre la température du malade avant et après une marche assez prolongée (une heure — vers 4 heures du soir). Si le thermomètre, une heure après la marche, donne une élévation même de 4 à 5 dixièmes de degré et dans des épreuves réitérées, ces auteurs concluent à la tuberculose (Daremberg et Chuquet, Congrès de Lille, 1899. — Revue de médecine, 18991. — Cette élévation de température après la marche n'est d'ailleurs pathologique que comme exagération d'un phénomène normal.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. 99— 413

La fièvre, à ce moment, n'est pas toujours un symptôme qui s'impose au médecin, surtout au médecin non prévenu. Elle est même souvent peu perçue par les malades eux-mêmes, qui, gardant à ce moment encore une apparence de santé, vont, viennent, assistent aux dîners et aux fêtes, et sont fort surpris lorsque, la sollicitude d'un parent qui s'alarme devant certains symptômes ayant provoqué la visite d'un médecin, l'exploration thermométrique révèle à un mondain en habit de soirée qu'il a 38,5 ou 39 et qu'il ne peut sortir (observation personnelle), ou à une jeune femme au moment de ses règles qu'elle a une fièvre dont elle n'a pas conscience. Sans doute, la germination tuberculeuse peut faire suite à une poussée aiguë de tuberculose discrète, qui s'accompagnera à ce moment du cortège fébrile et symptomatique d'un état infectieux dont on méconnaît souvent la nature d'ailleurs ; mais dans bien des cas, surtout chez les grands enfants, c'est sourdement, sournoisement, que l'ensemencement du poumon se fait, et c'est de propos délibéré que le médecin, avisé par certains symptômes qui l'inquiètent, doit faire une exploration thermométrique méthodique qui, dans les conditions normales de vie où on laisse le malade, est rarement sans résultat.

Il faut savoir en effet préalablement qu'un certain nombre de conditions provoquent ou exagèrent cette fièvre. Ces conditions sont la fatigue, la marche, les émotions morales, les préoccupations, les veilles, les abus de toutes sortes : alimentaires, cérébraux, génitaux. La nervosité du sujet exagère ces exacerbations. Et tout cela constitue autant d'indications, précieuses pour le médecin, de formuler des prescriptions hygiéniques plus ou moins sévères : repos, régime alimentaire, etc., qui auront vis-à-vis de la fièvre, et sans médicaments, une influence inverse et bienfaisante. D'autres influences ne sont pas moins grandes. Ce sont : Y air confiné, impur, poussiéreux; les perturbations atmosphériques brusques se manifestant au baromètre et au thermomètre; le vent, les orages, le refroidissement, la trop grande chaleur, les irradiations lumineuses trop vives (soleil), Y obscurité habituelle de V habitation, Y existence dans V atmosphère de principes chimiques irritants (air marin immédiat), etc.

Il y a là tous les éléments du traitement climatique de la tuberculose.

Rapproche des règles chez la femme provoque des poussées fébriles, allant jusqu'à 40°, pouvant cesser après l'apparition du flux menstruel, mais pouvant aussi se continuer pendant plusieurs jours et plusieurs semaines après l'époque cataméniale. La fièvre peut être alors la conséquence d'une aggravation des lésions, ou d'une poussée granulique atténuée ou non, et s'accompagner d'hémoptysie (Daremberg, Ch. Sabourin, Nouchev) (1).

(1) Nouchev, Thèse de Paris, 1906.

îl't H. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIRE.

La fièvre peut encore être provoquée, niais d'une façon passagère, par des applications de révulsifs, de pointes de feu; par une injection d'eaa salée. Sabourin a montré qu'il en était de même après l'administration de médicaments calmants ou hypnotiques. Ce sont en général des poussées fébriles passagères, qui n'ont rien à voir avec l'évolution tuberculeuse elle-même, et qui montrent simplement l'extrême susceptibilité névrothermique de ces malades.

Les symptômes subjectifs ou objectifs fournis pendant ce temps par le malade ne sont pas, avons-nous vu, toujours très accusés. Ils ne doivent pas cependant être méconnus par un esprit attentif. Les malades, au moment de l'accès, accusent une certaine sensibilité au froid, parfois très grande, — frisson ; on les voit à ce moment s'envelopper de châles ou de couvertures; leur face est pale, et leurs extrémités sont fraîches. Puis, au bout d'un certain temps, deux ou trois heures après, leur face rougit, leurs yeux brillent d'un éclat particulier, ils s'agitent, se plaignent d'avoir trop chaud et rejettent leurs couvertures, — chaleur. Enfin, quelquefois tard dans la soirée et dans la nuit, leurs mains deviennent moites, et des sueurs plus ou moins abondantes se produisent, surtout sur la poitrine. Pendant ce temps, la langue est absolument normale; et l'appétit, quelquefois diminué, persiste.

On ne trouve pas toujours ces trois stades aussi nets. Mais, chez les malades éduqués à bien s'observer, il y aura toujours, au moment de l'accès, un malaise plus ou moins perçu, une sensibilité au froid parlirulière dont l'importance ne doit pas échapper. Ces accès peuvent, comme dans la tuberculose confirmée, se montrer pendant la nuit, et exclusivement pendant la nuit, échappant ainsi à ''exploration habituelle du médecin. Dans d'autres cas, enfin, ils passent tout à fait inaperçus. Mais ce qu'il y a de remarquable, c'est que les symptômes ressentis par le malade, lorsqu'ils existent, n'ont aucune relation avec le degré de la fièvre. Certains sujets sont influencés par une élévation thermique à 37°, 5; d'autres n'éprouvent rien avec 40° (1). D'autres enfin éprouvent tous les symptômes de la fièvre avec une température normale.

Nous avons parlé, chemin faisant, des sueurs : c'est souvent le seul signe qui attire l'attention des malades, qui se plaignent de se réveiller en sueurs dans la première partie de la nuit. Ces transpirations peuvent déjà à cette époque être très abondantes et nécessiter un changement de linge.

Tous ces phénomènes doivent être recherchés de très près par le médecin, d'autant qu'ils sont souvent peu accusés, intermittents, et que les malades, préoccupés de malaises dont ils soupçonnent souvent la cause, ont tendance à en atténuer les effets.

(1) Weil, Province mëd.,, 1891.

En dehors des phénomènes fébriles généraux, on peut également rechercher la température locale, souvent plus élevée au niveau des parois thoraciques correspondant aux parties du poumon qui se tuberculisent, ainsi que Fa montré Peter.

La fièvre du début de la tuberculose, comme celle de la tuberculose confirmée, ri a pas de type défini, ni en général, ni chez un malade dont on suit la maladie. Elle est avant tout irrégulière, capricieuse; mais elle garde toujours, quel qu'en soit le type, la particularité d'être augmentée par les influences que nous avons signalées plus

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Fig. 13. — Température prise toutes les trois heures (Obs. in Tuberculose infantile, 1904, et Thèse de Boudréaux). Tuberculose des deux sommets au début chez un enfant de quatorze ans.

La première courbe, en trait plein, a été obtenue en faisant des explorations thermométriques biquotidiennes, à 6 heures du matin et 6 heures du soir, comme cela se pratique habituellement.

La seconde courbe, en trait pointillé, indique au contraire les résultats de l'exploration thermométrique pratiquée toutes les trois heures.

haut, et auxquelles on peut ajouter très justement, avec Ch. Mantoux(l), chez certains malades névropathes à l'excès, Vangoisse du thermomètre.

Cette fièvre émotive mérite d'être signalée, surtout quand il s'agit d'apprécier, chez certains malades, la réaction à la tuberculine.

Sous ces réserves, on peut dire que la fièvre de cette période peut être rémittente, et que c'est là son caractère fondamental ; ou plus rarement intermittente ; quelquefois accidentellement continue, en

(1) Ch. Mantoux, Les réactions thermiques chez les tuberculeux {Revue de la tuberculose, 19071.

cas de poussée transitoire, par exemple. Klle s'accompagne ou non des signes subjectifs signalés plus liant ; mais, d'une façon habituelle, d'une accélération du pouls, hors de proportion avec la température, avec abaissement de la tension artérielle, el d'une intégrité

absolue des voies digestives. La persistance de la faim avec un accès fébrile était pour Lasègue l'indice d'une fièvre tuberculeuse. J'ai insisté antre part sur les caractères de cette fièvre (1) qui

présente dans la mémo journée des variations brusques el passagères de quelques heures, et que seule peut révéler une exploration

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