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Fig. 14. — Tuberculose du sommet droit et adénopathie du hile chez un enfant

de cinq ans.

Mêmes remarques que pour la figure 13.

thermométrique méthodique, faite toutes les deux ou trois heures. Cette méthode doit être employée chez les suspects de tuberculose, pendant quelques jours du moins. La fièvre se révèle parfois alors par des accès qui, évoluant entre les heures du matin et du soir auxquelles on prend en général la température des malades, peuvent passer quelquefois inaperçus. En voici des exemples (fig. 13 et 14).

Parmi ces accès, je signale en particulier, et dès le début, des accès nocturnes pouvant aller jusqu'à 39° et au-dessus, avec acmé entre 9 heures et 11 heures du soir, et que révèlent parfois des sueurs profuses vers minuit ou 1 heure du matin. Ces accès

(1) Recherches sur la fièvre tuberculeuse étudiée par l'exploration thermométrique toutes les deux heures \Soc. méd. des hôpitaux, 1899). — Faits nouveaux dans la thèse de Bocdréaux. Paris, 1906.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. 99—417

nocturnes se voient également chez les nourrissons suspects de tuberculose en évolution, et constituent en faveur de ce diagnostic, si difficile parfois chez eux, un signe de premier ordre. A la suite de ces accès, la température matinale peut tomber à 36°. 5 ou quelquefois même beaucoup plus bas; d'autres fois, au contraire, l'accès se prolongeant vers le matin, il arrive que la température prise à cette heure est plus élevée que celle du soir ; ainsi se trouve réalisé un type fébrile inverse, tel que Brunicke Ta décrit.

En dehors de ces accès, la température, prise régulièrement matin et soir, donne un état subfébrile, avec oscillations de 1 degré au plus. Ces oscillations se font: ou entre 37° et 38° ou entre 36°, 5 et 37°, 5. Ce type hypothermique n'est pas rare. Il faut soupçonner alors des accès qui échappent à l'exploration et les chercher en prenant plus souvent la température du malade. En général, il y a deux accès : un à maximum entre 1 heure et 3 heures de l'aprèsmidi, l'autre entre 9 heures et minuit. Quand il y en a trois, le premier accès commence à 8 heures du matin et a son maximum vers 10 heures ou 11 heures. Les autres suivent.

Si l'on ne peut, pendant quelques jours du moins, soumettre les malades à une exploration méthodique toutes les deux ou toutes les trois heures, je conseille de prendre la température au moins trois fois par jour : le matin entre 6 et 7 heures, l'après-midi vers '2 heures, et le soir vers 10 heures ou 11 heures.

Enfin, on peut observer des accès fébriles subits, en particulier chez les femmes au moment des règles, durant un jour ou deux, montant jusqu'à 40°, et donnant sur les courbes le profil d'un clocher {fièvre en clocher).

D'une façon générale il feindra se méfier de ces accès fébriles qui surviennent sans cause bien déterminée chez les suspects : qui durent quelquefois plusieurs jours et se répètent de temps en temps. On se rappellera également qu'ils n'obéissent pas aux sels de quinine, mais à l'antipyrine, au pyramidon, à la cryogénine. à la marétine.

Inexistence de la fièvre chez un malade est une indication formelle pour le repos, de la même façon que sa réapparition, chez les apyrétiques qui vont et qui viennent, doit limiter leur activité. Elle nest nullement une contre-indication à l'alimentation quand l'état du tube digestif le permet. On peut voir des malades très fébricitants continuer leur cure d'alimentation et de repos, s'améliorer, prendre du poids, malgré des oscillations très accusées de leur courbe thermométrique. En voici un exemple (fig. 15 et 16).

La cure faite en plein air, au lieu de l'être dans une chambre, fait quelquefois tomber la fièvre assez rapidement.

II. — Symptômes fonctionnels du début de la tuberculose. — Ils sont de deux ordres. Les uns sont la conséquence de l'action des toxines tuberculeuses sur le fonctionnement des organes autres que

Traité de médecine. XXIX. — 27

ils

le poumon : symptômes fonctionnels généraux. Les autres sonl sou» la dépendance du développement dea aéoplasies tuberculeuses dans le pou mou : symptômes fonctionnels respiratoires.

A. Symptômes fonctionnels généraux. — 1° Dyspepsie. — L'étude des troubles fonctionnels de l'estomac chez les phtisiques est très importante; nous en reparlerons à l'occasion du pronostic et du traitement. Disons seulement ici que l'existence de troubles dyspeptiques dans une maladie comme la tuberculose, où l'alimentation est la base du traitement, constitue une éventualité très lâcheuse et malheureusement trop fréquente.

La dyspepsie, compagne habituelle de l'anémie et de la neurasthénie tuberculeuse, se montre soit comme une manifestation directe de ces états, en tant qu'hypo fonction neuro-motrice de l'estomac, soit comme une conséquence des troubles du pneumogastrique altère primitivement ou consécutivement à des ganglions trachéo-bronchiques tuberculeux et hypertrophiés ; enfin, soit comme une conséquence de lésions stomacales. Elle n'a pas de rapports constants avec la fièvre tuberculeuse. Elle en a si peu que Lasègue avait pu justement dire que « tout malade qui mange et disrère bien, tout en avant la fièvre, est un phtisique ».

Elle apparaît dans certains cas dès le début de l'infiltration tuberculeuse ; mais elle peut aussi préexister à celle-ci quand la tuberculose apparaît à la suite de déchéances organiques occasionnées par le surmenage, par les chagrins, par l'alcoolisme, comme une maladie

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TUBERCULOSE CASÉECSE CHRONIQUE

terminale. Elle n'existe pas, hàtons-nous de le dire, dans tous les cas» Les symptômes de la dyspepsie chez les tuberculeux ne se distinguent pas de ceux d'une dyspepsie banale. Signalons d'abord une anorexie plus ou~i moins accusée, symptôme souvent d'ordre névropathique, mais dont on ne saurait trop souligner dès à présent l'importance néfaste pour la cure. Puis, après le repas, quelque léger qu'il soit, ce sont des malaises, de la pesanteur épigastrique, du ballonnement : à cela se joignent les signes de stase gastrique — hypofonction motrice — avec fermentations incomplètes ou anormales — hypofonction secrétaire, — accompagnés d'éructations souvent odorantes, de sensation de flot, de dilatation de l'estomac, qui dans certains cas peut être permanente (Klemperer, Brieger, Mathieu).

Le chimisme stomacal

est inconstant (Haye m : hyperchlorhydrie avec pyrosis et brûlures épigastriques à un moment variable après le repas ou au contraire hypochlorhydrie Marfan).

D'après Du Pasquier (1), Thypersthénie avec hyperchlorhydrie serait surtout fréquente au début dejla tuberculose. Au contraire, Thyposthénie avec

Dates

Décembre 1907

Janvier 1908

Février

Mars

/jQ 800

fZ^ 200

Fig. 16. — Courbe du poids contemporaine chez le même enfant (fig. 15) soumis à une cure intégrale et alimenté. Cet enfant était complètement apyrétique en juin.

(1) Du Pasquier, Les troubles généraux dans la tuberculose pulmonaire. Thèse de Paris, 1903.

hypochlorhydrie se verrai! è la période de cachexie; ei ce» états gastriques ne seraient nullement influencés par la fièvre.

A côté de ces troubles neuro-moteurs ou glandulaires de L'estomac, il en est d'autres non moins importants, qui sont sous la dépendance dune irritation du nerf pneumogastrique, aboutissant à des quintes de toux suivies de vomissements : toux émétisante.

Après avoir mangé, ou quelquefois le matin à jeun, quand il y a de la dilatation de l'estomac avec stase, les malades sont pris de quintes de toux convulsives, à la suite desquelles ils vomissent leur contenu stomacal. Ces vomissements surviennent sans nausées, môme après des repas très légers, et toutes les fois que le tuberculeux essaie d'introduire un aliment dans son estomac. Ils sont constitués, à part les cas desîase gastrique, par les aliments ingérés à peu près intacts; et ils se montrent très vite après le repas. On les observe plus souvent après le repas du soir, et après que le malade s'est mis au lit. Dès que l'estomac est vide, la toux cesse, et les malades sont soulagés.

L'examen clinique à ce moment est à peu près négatif. La langue est normale; il n'y a pas de douleur diffuse au niveau de la paroi antérieure de l'estomac. Mais, comme l'a montré Mathieu (1), il existe, sur une ligne horizontale réunissant l'extrémité des neuvièmes côtes en avant, et un peu à droite de la ligne blanche, un point douloureux: point épigastrique. Ce point correspond au tronc cœliaque, englobé, comme on sait, par le plexus solaire, dans lequel le pneumogastrique se jette et qui fournit des rameaux à l'estomac. Cette constatation, jointe aux caractères de ces crises, montre le rôle du système nerveux dans la production de celles-ci. Au contact des aliments, il se produit par cette voie un réflexe bulbaire qui agit sur le pneumogastrique respiratoire et provoque la toux, laquelle amène le vomissement. On a relevé des altérations anatomiques (2) — altérations dégénératives des cellules nerveuses — dans le ganglion plexiforme du nerf pneumogastrique.

La toux émétisante doit être rangée dans l'ordre des symptômes défavorables sur le même rang que l'anorexie; elle peut en effet compromettre gravement la cure. Elle appartient d'ailleurs à une période un peu plus avancée de la maladie, quand il existe déjà des tubercules conglomérés; cependant elle peut disparaître par la suite.

Certains auteurs (Dlusky-Ianowski) (3) admettent que cette dyspepsie du début est la conséquence de la misère physiologique, de l'anémie, de la neurasthénie des malades ; et ils invoquent, non sans raison, en faveur de leur thèse, les bons effets de la cure de repos et d'hygiène, qui se font sentir à la fois sur l'état général des

L Mathieu, Gazette des hôp., sept. 1898.

(2) Levine, Bull, méd., 1888.

(3) Dlusky-Ianowsky, Zeltschr. f. Tub., 1903 et 1907.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «»— 421

malades et sur leur digestion. Il faut également tenir compte des habitudes antérieures du malade, et en particulier de l'alcoolisme, et de toutes les causes qui peuvent habituellement provoquer la dyspepsie.

Dans tous les cas, cette dyspepsie est toujours un symptôme dont on doit se préoccuper. D'abord, il arrive souvent que les tuberculeux qui s'ignorent viennent consulter uniquement pour les inconvénients qu'ils en éprouvent et auxquels ils attribuent tous leurs malaises : la tuberculose se dérobe derrière la dyspepsie. C'est au médecin, dans ce cas, qu'il appartient de dépister la tuberculose. Ensuite, c'est un élément de pronostic dont il ne faut pas négliger l'importance; elle constitue en effet un obstacle au traitement intégral par une alimentation convenable. Un régime diététique antidyspeptique s'impose d'abord; il complique le traitement et rend difficile une alimentation substantielle. Parmi les symptômes dyspeptiques, je répète que \ anorexie et la toux émétisante sont les plus graves. Ils constituent un obstacle absolu parfois à l'alimentation, et leur origine névropathique n'en rend pas la cure plus facile. Ils sont plus fréquents chez les femmes.

Les désordres intestinaux sont plus rares, et également plus fréquents chez la femme : diarrhée continue, ou alternant avec de la constipation avec ou sans douleurs abdominales.

La dyspepsie d'origine intestinale ou, comme nous le verrons, paner éatico-hépatique, n'est d'ailleurs pas moins défavorable. Nous en reparlerons plus loin (Voy. Lésions de l'intestin et du foie, p. 504). Parmi les symptômes qu'elle provoque, il n'en est pas de plus mauvais que la diarrhée, permanente ou non. Je n'insiste pas sur ce point.

2° Modifications de la circulation sanguine. — L'inoculation de la tuberculine de Koch à l'homme a montré que les poisons tuberculeux produisent une atonie générale du système cardio-vasculaire. Cela concorde avec ce fait d'observation clinique (Marfan, Papillon), que chez tous les tuberculeux la tension artérielle est abaissée. Au lieu de 15 à 18 centimètres de mercure, on n'obtient chez eux, avec le sphygmomanomètre de Potain, qu'une pression toujours inférieure à 12 ou 13 centimètres, quelquefois au-dessous de 10. Le pouls est mou, faible, toujours accéléré, et cette accélération est hors de proportion avec l'élévation de température, quand elle existe. Les changements de position du corps, station debout ou horizontale, n'ont aucune action sur le rythme du pouls. L'hypotension des tuberculeux est un signe précoce de la maladie: elle existe également chez les adultes et les vieillards. Elle peut dans certains cas aider au diagnostic, en particulier dans la chlorose (Potain). Le relèvement progressif et permanent de la pression artérielle coïncidant avec un meilleur état général pourrait être considéré comme favorable (Marfan, Teissier, Congrès de 1905).

i22 II. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIRE.

Ces modifications de la circulation s'accompagnenl de faiblesse irritable. A la moindre émotion, on voit les malades s'animer, présenter des troubles vaso-moteurs de la l'ace, des crises sudorales momentanées et partielles, en particulier sur la poitrine.

La tachycardie des tuherculeax peut dans certains cas être assez marquée pour donner à la maladie un aspect particulier, et pour simuler la tachycardie paroxystique essentielle (1). J'en ai observé un cas très net et qui a guéri chez une fillette de douze ans. Comme les palpitations qui raccompagnent, elle est d'origine nerveuse dans bien des cas (2) et se voit en même temps que la toux sèche et fréquente, la dyspnée sine materia, la sensibilité sur le trajet du pneumogastrique. Elle apparaît chez les jeunes femmes anémiques et nerveuses ou chez celles qui sont à la ménopause, ou chez les adolescents, garçons et filles, qui présentent ou non de la dyspepsie ; elle peut précéder des hémoptysies, et n'a aucun rapport avec la fièvre.

Quand elle est permanente, la tachycardie, même chez les tuberculeux apyrétiques, est d'un pronostic grave. Elle a une pathogénie complexe et dont la gravité varie : compression du pneumogastrique parles ganglions bronchiques ; névrite de ce nerf ; troubles réflexes d'origine gastrique; dégénérescence de la fibre cardiaque: médiastinite tuberculeuse : intoxication tuberculeuse ; insuffisance surrénale (3).

Dans tous les cas, ce n'est pas un symptôme à négliger. Les antispasmodiques, les bromures, mais surtout le repos, le repos absolu et la cure d'air sont indiqués. Cette tachycardie contre-indique absolument les hautes altitudes et le séjour à la mer. Mais, quand elle est liée nettement à une adénopathie bronchique sans lésion grave du poumon, on peut avec avantage traiter l'adénopathie dans une station thermale salée.

3° Phénomènes nerveux. — L'action déprimante du poison tuberculeux se fait sentir également sur les phénomènes nerveux proprement dits. Elle est d'autant plus marquée que les malades sont plus impressionnables, et se préoccupent d'un état de santé dont ils redoutent de soupçonner la nature. Cette dépression est souvent pour ces raisons plus marquée chez les femmes, et s'accompagne dune émotivité et d'une irritabilité spéciales. Il semble que le caractère de ces sujets s'affine d'une façon particulièrement délicate ; on les voit réagir à des influences psychiques ou morales qui les auraient laissés indifférents autrefois, tandis que, par suite de l'amaigrissement et de l'anémie, leur physique semble se conformer à ce nouvel état mental, et représente, avec ces rougeurs et son anima-

(1) J. Bertier, Lyon médical, 1905. — Bouilly, Thèse de Paris, 1907.

(2) M. Grosset, Revue fr. de méd. et de chirurgie, 1904.

(3) Loeper, Revue de la tuberculose, 1906.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «»— 423

tion factice et fugace, ce tabteau d'exquise sensibilité que les littérateurs dune certaine époque ont idéalisé.

En dehors de cette faiblesse irritable, les malades offrent d'autres signes de neurasthénie : fatigue générale, épuisement au moindre effort, état d'accablement, etc., qui existent concurremment ou non avec des phénomènes de dépression mentale, mélancolie, hypocondrie, etc. On ne saurait attribuer trop d'importance à ces symptômes, non seulement en tant qu'ils révèlent une tuberculose méconnue, ou permettent de confirmer le diagnostic chez un malade à sommet douteux; mais parce que, lorsqu'ils existent, ils doivent être combattus énergiquement. Ils mettent en effet le malade dans des conditions mauvaises pour la lutte qu'il va commencer ; ils enlèvent à son organisme une partie du potentiel physique indispensable, et réduisent ou annihilent l'énergie que le tuberculeux doit dépenser pour suivre son traitement : pour guérir de la tuberculose, il faut vouloir guérir, le vouloir bien, le vouloir longtemps (Grancher).

Loin de les négliger, il faut donc que le médecin s'en préoccupe et mette en œuvre contre eux toutes les ressources du traitement psychique dont il pourra disposer.

L'action certaine des poisons tuberculeux sur les cellules de fécorce cérébrale a été démontrée par de nombreux observateurs. Von Lingelsheim (1898) montra que le cerveau était particulièrement sensible aux injections directes de tuberculine : Borrel, en 1901, fit la même observation avec des corps bacillaires dégraissés et insista sur la sensibilité plus grande des animaux tuberculeux. Ces faits, étudiés à nouveau par Armand-Delille (1) et Laignel-Lavastine (2), ont montré la réalité, chez les tuberculeux, des lésions cellulaires du cerveau, et la complexité de leur pathogénie (intoxication, insuffisance hépatique, cachexie).

4° Sécrétion urinaire. — Peut-on chercher dans les déchets de la nutrition évacués par les urines, et dans certains caractères de celles-ci, des signes en faveur d'une tuberculose qui commence ? Malgré les contradictions plus apparentes que réelles des travaux publiés sur la nutrition chez les tuberculeux, je pense qu'on peut répondre par l'affirmative.

A cet égard, nous avons fait remarquer avec Boinot (3) qu'on devait établir des espèces: et qu'il n'y a aucune analogie à établir entre un tuberculeux au début qui se défend avec tous ses moyens, et un phtisique cachectique; entre un malade qui s'alimente bien, qui digère et qui assimile, et un malade anorexique, dyspeptique, dont le foie et les viscères sont plus ou moins altérés.

1) Akmand-Delille, Revue de la tuberculose, 1903. C2 Lah.nrl-Lavastine, Revue de médecine, 1906. (3) Barbif.r et Boinot, Congrès de la tuberculose. Paris, 1905.

42', H. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIIŒ.

Enfin il faut tenir compte de la valeur de la ration alimentaire réellement absorbée.

Dans ces conditions, on peut dire que, chez les tuberculeux au début, le syndrome urinaire prend une réelle valeur et peut fournir un appoint sérieux au diagnostic. En effet, on trouve à ce moment, à l'analyse chimique (A. Robin) (1), un coefficient de déminéralisation très supérieur à la normale. Peu accusées pour les sulfates, ces pertes anormales portent sur les phosphates terreux. Cet excès de l'élimination des sels de chaux [3 à 4 grammes par litre) justifie jusqu'à un certain point le- méthodes thérapeutiques de recalcification (Ferrier). On note également un excès de chaux (phosphates) et de m;ilières organiques dérivées des albuminoïdes (chair musculaire), sous forme d'urée, d'acide urique, de créatine, de tyrosine, de leucine. Coïncidant avec une diminution de l'appétit et des ingesla, ces modifications chimiques de l'urine sont l'indice d'une autophagie, qui porte non pas seulement sur les dépôts de graisse des tissus, mais sur les tissus albumineux eux-mêmes. Cette modification dans les phénomènes nutritifs est vérifiée par ce fait, vu par Hénocque, que l'oxyhémoglobine du sang se réduit beaucoup plus qu'à l'état normal, preuve d'une utilisation plus active de l'oxygène; et a été confirmée par les recherches de A. Robin et Binet sur l'exagération du chimisme respiratoire — augmentation de 0 absorbé et de CO2 exhalé.

En soumettant des enfants de dix à quatorze ans à une alimentation fixe, et après avoir déterminé le taux des excréta que présentent à l'état normal des enfants sains dans les mêmes conditions d'expérience, nous avons, Boinot et moi, montré la constance d'éliminations phosphorées et azotées. L'augmentation de l'azote (2) porte sur l'urée et sur les urates à la fois ; les chiffres auxquels elle s'élève dépassent en général d'un tiers les éliminations normales.

.Mais ce qui les caractérise c'est quils ne sont pas fixes chez un même malade; ils varient avec la ration alimentaire, les phénomènes digestifs (3) et les conditions qui peuvent influencer ceux-ci ; avec la marche delà maladie, et l'amélioration ou non du malade. En résumé, ces éliminations ne sont pas régulières, et ne peuvent servir à établir un type uniforme d.e nutrition chez les tuberculeux, même à cette période (4). Mais elles ont une réelle valeur quand on les compare avec les variations de l'état général ou des phénomènes digestifs du malade et avec la marche générale de la maladie.

La diminution des déchets phosphores ou azotés s'observant par

(1) Robin, Soc. méd. des hôp., 1895. — David, Thèse de Paris, 1895.

(2) Voy. également Letulle et Pompilian, Congrès de la tuberculose, 1905.

(3) H. Labbéet Vitry (H.LABuÉet Vitry, Congrès, 1905) ont montré combien cette mauvaise utilisation digesti ve est grande chez les tuberculeux, et augmente chez les phtisiques proportionnellement à la ration alimentaire, jusqu'à atteindre 60 p. 100.

(4) Chiais (de Menton), Congrès, 1905.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE.

exemple chez un malade anorexique, dyspeptique, s'alimentant mal et qui maigrit, n'a pas la même valeur que chez un malade qui

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F'ig. 17. — Courbe de la variabilité de l'élimination urinaire.

s'alimente bien, qui s'améliore et qui prend du poids. Nous le répétons, sans pouvoir entrer ici dans plus de détails, c'est par l'analyse des conditions dans lesquelles ces éliminations urinaires se pro-

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