TUBERCULOSE CA.SÉEUSE CHRONIQUE. «O

les toxines tuberculeuses produisent, ainsi que nous l'avons vu.

2° Douleurs thoraciques. — Ce sont des douleurs vagues, passagères ou permanentes, mal limitées, quelquefois d'une intensité très grande, en particulier chez certaines hystériques. Elles siègent au sommet, — point sur lequel Peter insistait avec raison, — sous les clavicules, ou dans la région interscapulaire sur les apophyses épineuses, augmentées par les mouvements, parla toux, par la pression, au moment des poussées fébriles. Elles s'accompagnent ou non de pleurésie sèche, et n'ont aucun rapport constant avec le trajet des nerfs.

3° Toux. — Modifications de la voix. — La voix perd son timbre habituel, elle devient voilée et plus faible. Lorsque les malades parlent en marchant, ou lorsqu'ils parlent longtemps, le débit de la parole est un peu haletant, indice d'une dyspnée plus ou moins accusée ; enfin, elle est souvent entrecoupée d'une toux brève, répétée, incessante, composée d'une seule expiration saccadée, ou d'une quinte plus longue.

La toux n'est cependant pas un symptôme fondamental ou précoce dans tous les cas ; elle est la conséquence moins peut-être du développement sourd et lent des lésions tuberculeuses amenant l'irritation des filets terminaux du pneumogastrique, que des congestions pérituberculeuses, des lésions de la plèvre ou des# ganglions bronchiques. La toux quinteuse, coqueluchoïde, nauséeuse, se voit en particulier dans ce dernier cas. Sinon, c'est une toux sèche, un hem bref, accompagné de chatouillements laryngés tenaces. Ce qui lui donne son caractère et la différencie de la toux hystérique, c'est qu'elle se montre surtout la nuit. Il en est de même des quintes, qui apparaissent de préférence dans le premier sommeil, et le matin au réveil. Dans la journée, la toux sous toutes ses formes est provoquée par un effort, une émotion, le froid.

Il n'y a pas d'expectoration à ce moment, sauf s'il existe en même temps un rhume, une bronchite. Quelquefois les poussées congestives s'accompagnent d'une expectoration albumineuse transparente et visqueuse, sans bacilles. On pourrait dire par aphorisme que la toux des tuberculeux au début ne fait pas cracher, mais vomir.

Voilà les caractères de la toux tuberculeuse. Par suite d'un abus d'interprétation et d'une véritable pétition de principes, on a considéré, et on considère encore tous les jours, comme d'une importance très grande dans les antécédents des tuberculeux, l'existence de nombreuses bronchites antérieures. Les sujets aptes à s'enrhumer facilement pendant l'hiver sont-ils des tuberculeux ou des prédisposés à la tuberculose? Pas absolument. Les arthritiques, avec leur mobilité vaso-motrice sous l'influence du froid: les lymphatiques, avec le peu de résistance de leurs muqueuses à l'infection septique, forment le contingent de ces malades. Cependant on doit ranger parmi

i30 H. BARBIER. TUBERCULOSE PULMONAIRE.

ces tousseurs habituels, en particulier pendant la saison d'hiver, Les malades sensibles des bronches, comme on dit, niais qui ont des lésions scléreuses du poumon, consécutives à une atteinte antérieure

guérie on lente de tuberculose. Ces tousseurs habituels sont, eux, des tuberculeux déjà, et il est certain que leur tuberculose peul évoluer à un certain moment. Ce qui en l'ail l'intérêt, c'est qu'ils sont capables, sous cette allure bénigne, d'émettre «les crachats bacillaires et contagionner leur entourage. Les vieillards en particulier doivent à cet égard attirer l'attention.

4° Expectoration. — L'expectoration des tuberculeux varie selon l'époque de la maladie et selon les désordres anatomiques existants (cavernes), et, jusqu'à un certain point, selon la forme anatomique des lésions : broncho-alvéolite catarrhale ou tubercule péribronchique.

Au début <lc la tuberculose chronique, dans la granulie, l'expectoration, quand elle existe, est constituée pardes crachats salivaires ou muqueux, aérés et rares. Comme il s'agit dans ces cas de tuberculose fermée encore, les bacilles manquent ou sont exceptionnels. Cependant, dans certains cas de tuberculose à début insolite et caractérisée par des phénomènes de bronchopneumonie ou de pneumonie, l'expectoration est j>lu> visqueuse, elle est jaunâtre, adhérant au fond du vase (1), quelquefois sanguinolente et presque toujours striée de pus. Dans ces cas, accompagnés ou non de bronchite diffuse ou localisée, on peut trouver des bacilles, et des bacilles nombreux, ce qui est capital pour un diagnostic précoce de ces cas douteux, comme l'ont montré G. Sée (*2) et (irancher (3). En réalité, ici il s'agit d'une tuberculose ouverte d'emblée.

5° Hémoptysie. — L'hémoptysie est un accident fréquent du début de la phtisie (deux tiers des cas environ). Son importance diagnostique est d'autant plus grande qu'elle peut apparaître, comme un dramatique incident, dans le cours d'une santé en apparence parfaite. Dans ce cas, elle survient brusquement, sans prodromes. Ou bien elle se montre chez un individu suspect déjà par d'autres stigmates d'imprégnation tuberculeuse, comme un accident subit mais non imprévu; ou bien enfin, chez un tuberculeux au début et reconnu tel, à la suite de phénomènes fébriles plus ou moins accentués, indice d'une poussée tuberculeuse plus active. Il y a quelque intérêt à séparer ces hémoptysies fébriles des autres, en ce sens qu'on voit souvent une aggravation de la maladie se montrer, en apparence comme une suite de l'hémoptysie, en réalité par continuation du processus tuberculeux dont celle-ci n'a été que la révélation.

L'hémoptysie, répétée ou non, est en effet, dans certains cas, le seul signe révélateur d'une tuberculisation latente et sans retentisse-

1 Hunter Mackensib, Le crachat.

(2) Sée, Phtisie bacillaire du poumon.

(3) Grancher, Maladies de l'appareil respiratoire, 1890.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. »»— 431

ment sur la santé pendant des mois, des années, une vie; dans d'autres, et c'est précisément ceux avec fièvre, elle coïncide avec une aggravation ou une extension delà tuberculose. Ce n'est donc jamais un symptôme indifférent et son importance sémiologique est bien variable, si on veut en tirer des indications sur la marche éventuelle de la tuberculose. A cet égard on peut dire que, en réalité, elle n'en donne aucune, et que, chez un sujet ayant craché du sang, le pronostic éloigné ou immédiat dépend moins de l'hémoptysie elle-même, de son abondance ou de sa répétition, que des symptômes qui raccompagnent et qui dominent, eux, la marche ultérieure des accidents.

Cela est surtout vrai quand les hémoptysies se répètent et constituent ce qu'on a appelé les formes hémoptoïques de la tuberculose dans lesquelles on trouve des formes à marche rapide et subaiguë, à côté d'autres où la tuberculose semble rester latente ou slationnaire, ou n'évoluer qu'avec une lenteur qui semble favorable à la guérison.

Dans ce dernier cas, on voit de temps en temps apparaître une hémoptysie sans qu'aucun symptôme ultérieur vienne troubler la quiétude du malade: jusqu'au jour où, à la suite d'un nouveau crachement de sang en apparence insignifiant, ou même sans lui, la maladie prend subitement une marche grave. C'est ce qu'on a appelé les formes hémoptoïques à étapes éloignées. En somme, l'hémoptysie ne domine pas la marche de la tuberculose, elle n'est qu'un élément symptomatique qui vaut par les autres symptômes qui l'accompagnent.

Ainsi, il y a des formes hémoptoïques chez les malades congestii's, arthritiques, gros mangeurs, mais qui se guérissent : de sorte que, sans entrer dans plus de détails, je pense que l'hémoptysie seule est plus un symptôme révélateur de la tuberculose elle-même que de la forme que celle-ci doit revêtir.

La valeur sémiologique de l'hémoptysie seule du début de la tuberculose pulmonaire est donc limitée à ce que nous venons de dire; elle ne donne pas plus d'indication sur les lésions que sur leur évolution ultérieure. Si elle semble parfois le point de départ d'une poussée subaiguë, cela tient, ainsi que nous l'avons vu plus haut, à ce qu'elle apparaît souvent à titre de symptôme propre à celle-ci. Cependant, il est bon de surveiller les tuberculeux pendant les jours qui suivent, en raison de l'inoculation possible d'un autre territoire du poumon, de la base en particulier, par du sang bacillifère.

Cochez, G. Sée et Hugueny ont en effet trouvé des bacilles dans le sang de ces hémoptysies.

Les hémoptysies se voient de préférence chez certains malades, les nerveux, les excitables, et surtout chez ceux dont nous venons de parler : ce qui avait fait admettre à tort comme un dogme, à une

certaine époque, que les tuberculoses à hémoptysies fréquentes

étaient des tuberculoses essenliclliMnent curables.

In certain nombre d'influences les provoquenl : la parole, le chant, la fatigue, le vent, les variations météorologiques, l'altitude, les influences marines, la suralimentation, les pointes de feu, le refroidissement, la grande chaleur, les émotions morales, le coït, l'époque des règles, les repas trop copieux, les atmosphères irritantes, etc. Certains médicaments — gaïacol, créosote, cacodylate, fer, etc. — y prédisposeraient, en augmentant la tension artérielle?

On les voit réapparaître comme un solennel avertissement chez les malades en cure, améliorés, mais qui font des écarts de régime, qui veillent, qui vont au bal ou qui s'assoient aux tables de jeu. Les excursions fatigantes, les excitations génitales, l'exposition au soleil trop ardent, un air trop sec, sont autant de conditions qui en favorisent le retour. L'hypertension artérielle les précède assez souvent.

Spontanément ou à la suite d'une de ces causes provocatrices, le malade sent un chatouillement laryngé, tousse et rejette avec effroi, à pleine bouche, du sang : 50, 100, 200, jusqu'à 1000 grammes. Les hémoptysies du début sont moins abondantes que celles de la phtisie confirmée: elles n'amènent pas la mort par hémorragie, comme dans la période cavitaire. Mais elles épouvantent le malade, à qui elles ouvrent brusquement les yeux sur une affection qu'il redoutait ou qu'il ignorait. Elles peuvent se répéter, et à ce titre demandent toute la sollicitude matérielle et morale du médecin. Si l'hémoptysie ne dure pas longtemps en général, elle peut cependant se répéter les jours suivants avec une persistance désespérante, et se renouveler à des intervalles de temps plus ou moins éloignés. Certains malades en présentent à chaque instant, surtout les femmes et, comme nous l'avons vu, les sujets nerveux, excitables, à système vaso-moteur impressionnable, les arthritiques en particulier. Elle est rare, sans être exceptionnelle, chez les grands enfants: elle accompagne la phtisie des adultes aussi bien que celle des vieillards. On ne l'observe guère chez les nourrissons ou chez les petits enfants tuberculeux. C'est surtout au moment des règles qu'elle se montre avec une régularité parfois remarquable, le flux menstruel pouvant être diminué ou nul. Sans vouloir trancher ici la question des hémoptysies supplémentaires des règles, nous croyons qu'il faut se méfier de celles-ci, pour peu que la malade présente, même à un degré peu accusé, quelques-uns des stigmates tuberculeux que nous étudions. Il en est de même des hémoptysies hystériques, quand, en dehors de la supercherie, les crachats sont franchement sanglants et non pas seulement formés de mucosités rosées.

Lorsque l'hémoptysie ne se reproduit pas, les malades continuent pendant quelques jours à rendre des crachats sanguinolents, rouges, puis noirs, puis striés de sang. Enfin tout rentre dans Tordre.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «9-433

La présence du sang dans les bronches amène la production des phénomènes stéthoscopiques — râles muqueux, râles sous-crépitants, râles crépitants, — qui sont transitoires et doivent être distingués des râles plus fixes de la tuberculose proprement dite. Le siège de ces râles, dont l'apparition subite modifie les signes d'auscultation observés jusque-là, est en général celui de l'hémorragie. Cependant, leur constatation à la base du poumon, sans matité, sans V +» est importante à noter. L'hémoptysie s'accompagne parfois de troubles cardiaques, palpitations, syncope, dus sans doute à une influence toute morale: cependant, il y a toujours à sa suite une accélération du pouls et un abaissement de la tension artérielle.

Les épistaxis, rhématémèse seront facilement distingués de l'hémoptysie. Le diagnostic causal de celle-ci peut être parfois erroné si le médecin a méconnu une affection cardiaque chez son malade, le rétrécissement mitral par exemple ; ou chez les individus âgés, arthritiques ; enfin chez les diabétiques encore dans la période florissante du diabète, mais ayant des troubles cardiaques dus à une sclérose cardio-artérielle, lorsque le diabète se complique de tuberculose dont l'hémoptysie est le symptôme initial.

III. — Signes physiques. — Auscultation du poumon. — Ils comprennent :

A. Les signes physiques causés par te développement de la tuberculose dans le poumon : — signes directs ;

B. Les signes physiques fournis par les lésions tuberculeuses concomitantes des organes voisins: — signes indirects. — Au premier rang de ceux-ci, et inséparables de la tuberculose pulmonaire proprement dite, se rangent les lésions pleurales, tuberculose à début pleuropulmonaire : et, chez les enfants plus spécialement, les adénopathies trachéo-bronchiques.

A. Signes physiques directs. — 1° Aspect du thorax. — Le thorax peut se montrer avec l'aspect dont nous avons déjà parlé à propos des stigmates de la prédisposition (Voy. p. 358 et suiv.). Mais la tuberculose se développe souvent chez des sujets non héréditaires, à parois thoraciques bien développées et à musculature puissante (forgerons;. Même dans ces cas, on peut noter un aplatissement précoce de fosses sous-claviculaires, variable avec le degré d'atrophie des muscles thoraciques et claviculaires — pectoraux, interscapulaires, faisceau claviculaire du trapèze, — dont le volume amoindri tranche avec la musculature des muscles de l'épaule et des bras. On observera également que la respiration est faible, superficielle, qu'il existe de la dyspnée: l'augmentation du nombre des respirations compense leur qualité. La spirométrie indique, même à cette période du début, une diminution de la capacité respiratoire (Hutchinson, Wintrich, Hecht, etc.), et le nombre des respirations rétablit l'équilibre, au profit même de l'aération pulmo-

Traité de médecine. XXIX. — 28

naire. Il y a là un paradoxe respiratoire qui s'explique facilement (1). En dehors de ces signes, l'inspection du thorax et l'analyse de son fonctionnement respiratoire montreront un signe auquel il faut attribuer une grande valeur : c'est Yinégalité des deux moitiés du thorax et V immobilisation en inspiration ou la diminution dans l'amplitude des mouvements respiratoires de cet hémithorax. Le côté malade est rétréci, il respire moins profondément que le côté sain, voilà un fait que confirme lamplexation ou la pneumographie. Pour l'apprécier mieux encore, il faut se placer derrière le malade et appliquer les deux mains sur les deux épaules, la paume sur les fosses susépineuses, la pulpe des doigts dans les fosses sous-claviculaires; on perçoit ainsi nettement la différence de fonctionnement des deux côtés. Cette diminution de la capacité thoracique peut être également vérifiée par la spirométrie, en particulier par le procédé de Gréhant et Charlier (2) ou par la mesure du périmètre thoracique et de la section thoracique. Jofïïe et Maurel (3) ont établi que le premier est diminué et tombe souvent au-dessous de la demitaille, et que la section thoracique est inférieure aux 8 centimètres carrés établis chez l'homme sain par kilogramme de poids.

2° Auscultation. — Les signes physiques d'auscultation du début de la tuberculose, en dehors des cas, bien entendu, où elle commence par une bronchopucumonic ou une pneumonie tuberculeuse, sont d'une exploration délicate, mais qui n'a rien de bien difficile. Ils consistent dans des modifications du murmure vésiculaire normal, auxquelles Grancher a donné le nom de respirations anomales.

Pour les apprécier, il faut connaître exactement la physiologie des mouvements respiratoires d'une part, de l'autre, s'être habitué longuement à percevoir par l'oreille chez des sujets sains les bruits d'auscultation auxquels ces mouvements correspondent, et s'astreindre, dans l'analyse de chacun de ces bruits, à une méthode rigoureuse et toujours la même.

On conçoit que nous ne puissions pas nous étendre, dans cet article, sur ces détails de l'auscultation, que nous supposons connus (4). Rappelons seulement que le médecin doit être habitué à ausculter séparément les deux temps de la respiration ; et que, des deux, c'est Y inspiration qui est la plus importante à considérer. Les bruits d'auscultation de l'inspiration et de l'expiration doivent être étudiés séparément d'abord, dans leurs rapports réciproques ensuite.

Chacun de ces bruits présente des qualités :

1° De quantité ou de force, — correspondant à V amplitude des

(1) Grancher, Bull, mècl, 1896.

(2) Gréhant et Charlier, Congrès de la tuberculose, 1905.

(3) Joffre et Maurel, Ibid.

(4) Voy. en particulier : Grancher, Maladies de l'appareil respiratoire, 1890, et H. Barbier, Sémiologie du poumon et de la plèvre. Paris, 1901.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «9—435

vibrations physiques inscrites. C'est ainsi que le murmure inspiratoire est plus perceptible, plus fort que le murmure expiratoire, peu ou pas perçu habituellement.

2° De qualité ou de timbre, — correspondant à la forme des vibrations inscrites. Le murmure inspiratoire est ainsi moelleux, doux à l'oreille.

3° De tonalité, — correspondant au nombre des vibrations inscrites. Le murmure inspiratoire a une tonalité plus élevée — une quinte environ — que le murmure expiratoire.

4° De temps ou de rythme, — correspondant à la régularité des périodes de vibrations inscrites. Le murmure inspiratoire paraît plus long — paradoxe respiratoire dû à la persistance de la sensation auditive — que le murmure expiratoire, et le rythme des deux est régulier.

Les modifications de ces qualités du murmure vésiculaire constituent les respirations anomales. Elles sont sans doute sous la dépendance des granulations développées autour des bronches acineuses: mais elles sont aussi provoquées par les lésions concomitantes du poumon : congestion, splénisation, atélectasie, emphysème, compression bronchique, obstruction bronchique par les produits catarrhaux ; pleurite adhésive, troubles des mouvements thoraciques dont nous avons parlé plus haut. Elles peuvent se montrer en même temps que des signes plus grossiers dus à un épanchement pleural ou à une adénopathie trachéo-bronchique, ou exister seuls.

Leur valeur sémiologique dépend en outre des conditions de santé du sujet qu'on examine et dont nous avons tait plus haut apprécier l'importance; de telle façon que le diagnostic de la tuberculose au début repose sur un ensemble de signes généraux et fonctionnels dont les signes physiques que nous étudions peuvent donner la clef alors que par eux-mêmes ces derniers n'ont d'autre valeur que celle (['indiquer un état anormal du fonctionnement pulmonaire dont à eux seuls ils seraient incapables d'éclairer la nature.

D'ailleurs, comme l'a démontré Grancher, les différents types de respirations anomales n'ont pas la même valeur, et parmi eux ce sont les modifications du timbre et de la tonalité de l'inspiration qui sont les plus importantes, parce qu'elles sont liées étroitement à des modifications de structure alvéolaire.

Dès le début, nous avons vu que l'inspection du thorax à l'état statique ou dynamique donnait déjà des indications. La percussion. par contre, d'après Grancher, serait normale. Il y a cependant bien des cas où dès cette période, et en particulier chez les enfants, on observe une submatité à tonalité plus élevée que normalement, et qui dépend aussi sans doute de la présence d'adénopathies bronchiques toujours très accessibles à cet âge.

h"1 auscultation ne révèle à ce moment ni souffle, ni râles, mais seulement des respirations anomales qu'on perçoit ou seules, ou associées entre elles, ou accompagnées de signes d'adénopathie trachéobronchique ou de pleurite. Ces altérations qui portent sur l'inspiration « suffisent au diagnostic de tuberculose pulmonaire » (Granchcr) (1), dans les conditions précitées, bien entendu.

Nous supposons donc que le médecin connaît le murmure physiologique, qu'il en a la notion toujours présente, et que, notamment, la douceur, le moelleux de Y inspiration lui sont choses familières. Partout, quand le poumon est sain, il donne à l'oreille la même inspiration douce et moelleuse. Elle est plus faible dans les fosses sus et sous-épineuses, voilà tout. Immédiatement au-dessous, à l'angle de l'omoplate, elle reprend son ampleur.

C'est même en ce point médian du poumon, en arrière, que le murmure altéré aux sommets et aux bases reste le plus longtemps normal.

Ceci dit, le malade sera ausculté debout si c'est possible, le dos appuyé contre un meuble ou un mur, les bras pendants le long du corps, la bouche entrouverte, le menton légèrement soulevé. Il doit respirer régulièrement, profondément; et à chaque respiration vider sa poitrine par une large expiration, puis reprendre une inspiration régulière et profonde. Avant d'ausculter, le médecin doit s'assurer que le malade respire comme il convient, sinon il doit le lui apprendre; et combien ne savent pas ce qu'on leur demande, et respirent irrégulièrement, en saccades, trop ou trop peu. Combien surtout ne savent pas « expirer » et restent la poitrine tendue sans reprises inspiratoires suffisantes. Il en résulte naturellement que les inspirations anormales échappent au médecin. C'est souvent de sa faute; mais il arrive aussi que certains malades nerveux ou craintifs ne peuvent arriver à respirer convenablement. Il faut alors remettre son diagnostic à un second examen, si le cas est douteux.

Naturellement, le malade a quitté tous les vêtements qui recouvrent la poitrine, y compris le corset: mais il faut garder un vêtement de flanelle que le médecin entr'ouvre largement pour mettre à nu le thorax. Un rapide examen des régions sus et sous-claviculaires et sterno-costales lui apprend l'état d'embonpoint ou de maigreur: de saillie ou de dépression des régions qu'il va ausculter, et qu'il a percutées au préalable et palpées par une large imposition des mains durant quelques respirations. Il acquiert ainsi des notions précieuses sur l'ampleur et l'égalité ou non du mouvement thoracique. De même, il a fait parler le malade et enregistré l'état des yibrations vocales surtout aux deux régions sous-claviculaires, car c'est là, sous l'une et l'autre clavicule, qu'il convient de rechercher

(1) Gratvcher, Acad. de méd., 1905.

TUBERCULOSE GASÉEUSE CHRONIQUE. 2»— 437

Y anomalie respiratoire révélatrice, et c'est surtout en vue de l'examen de ces régions que ce qui précède est écrit.

Le médecin recouvre la peau dune serviette et ausculte. Or, il est de la plus haute importance que le médecin soit exercé à décomposer les bruits qu'il entend et à ne recueillir, dans son oreille, que les bruits de Yinspiration, en négligeant pour un temps l'expiration, qui aura son tour, si cela est nécessaire.

Le médecin ausculte ainsi plusieurs inspirations à gauche par exemple, et, rapidement, en profitant d'une expiration, il porte son oreille sous la clavicule droite et écoute l'inspiration qui suit immédiatement celle qu'il vient d'entendre. Il superpose ainsi deux sensations d'inspirations, gauche et droite, et en note les différences. Si l'une des deux est physiologique, et c'est le cas à l'extrême débul du mal, la différence éclate et s'impose. Par exemple, le murmure est doux, moelleux à droite; il est rude et bas à gauche. Mais si les deux murmures sont pathologiques, la comparaison est moins instructive : souvent même elle est troublante, si le médecin n'a pas dans l'oreille le souvenir du murmure normal auquel il faut toujours se reporter. Dans tous les cas, la conclusion doit être que les deux côtés sont atteints.

Parmi ces respirations anomales, la faiblesse du murmure vésiculaire (R — ), bien que de moindre valeur que les autres, pose cependant, comme l'a dit Grancher, un problème pathologique pulmonaire, mais qu'elle ne saurait résoudre seule. Cette faiblesse inspiratoire, dont il importe de démêler les causes complexes (1), peut exister seule ou s'accompagner d'autres signes d'auscultation. Elle ne donne aucun indice sur l'évolution probable de la lésion, car elle peut être remplacée par un retour de la respiration chez les malades qui s'améliorent [Grancher (2)«, Barbier (3)] ou par d'autres signes, et en particulier par une respiration soufflante ou par un souffle tubaire chez les malades qui s'aggravent.

La respiration faible ou nulle se perçoit en général au sommet du poumon, en particulier dans les fosses sus-épineuse, sous et sus-claviculaires. Elle s'étend parfois plus bas, dans l'aisselle et dans la fosse sous-épineuse. Elle peut s'accompagner de souffle tubaire, d origine ganglionnaire et de. bruits adventices. Elle semble parfois occuper tout un poumon, et sa valeur sémiologique dans ces cas est un peu plus complexe (immobilité du thorax, pleurite, adénopathie bronchique).

(1) Voy. Soc. méd. des hôp., janvier 1908. En particulier Lemoine, Faisans, Letulle, H. Barbier, etc. Discussion sur la valeur de la respiration faible.

Le mauvais fonctionnement respiratoire déjà cité, les obstructions nasopharyngo-bronchiques, l'atélectasie des lobules, leur congestion, la splénisation, l'emphysème, la pleurite adhésive, entre autres, peuvent la produire.

(2) Grancher, Acad. de méd., 1905, loc. cit.

(3) Barbier, Résultats de la cure d'Hérold {Soc. méd. des hôp., 1908).

Plus importante est la constatation de Y inspiration rude el grave ; ou de Y inspiration faible, rude et grave, saccadée ou non. Ces signes physiques peuvent coexister chez les enfants avec un souffle hilaire, qui se diffuse plus ou moins selon les cas dans le sommet suspect, se superpose aux respirations anomales, et qui s'accompagne parfois de L'insuffisance respiratoire de tout un poumon (Grancher).

Les signes physiques que nous venons de mentionner sont suffisants, quand ils sont fixes et persistants et qu'ils accompagnent un état morbide que nous n'avons plus à caractériser, pour faire le diagnostic de tuberculose pulmonaire. Ils peuvent persister pendant des mois et des années, quand la tuberculose, soignée ou non, reste stationnaire ; ou au contraire se modifier quand elle évolue.

La deuxième étape de la tuberculose du poumon, ébauche de con-

gloméralion, de congestion plus étendue ou de condensation du

parenchyme, commence avec l'apparition d'un nouveau signe :

Y augmentation des vibrations vocales constatées à la main el à V oreille

Grancher).

Les tubercules se développant de préférence dés le début au sommet du poumon, c'est là qu'il faut pratiquer l'auscultation, en particulier dans les fosses sous-claviculaires où l'oreille est appliquée plus étroitement contre le poumon; ensuite, viennent les fosses sus-épineuses, en particulier dans la partie la plus externe des unes et des autres. L'exploration du hile du poumon n'est pas moins précieuse, en particulier chez les enfants, chez qui le thorax plus étroit permet aux adénopalhies bronchiques de se révéler par des signes indiscutables. On les rencontre, pourrait-on dire, d'une façon constante. Quand le thorax a subi son développement complet, la recherche de ces adénopalhies est moins sensible.

Ce n'est pas d'ailleurs seulement aux sommets, ou à un des sommets, que ces signes existent. On constate en effet à la base du poumon atteint primitivement, avec une légère submatilé à la percussion le plus souvent, une respiration rude, fixe, grave, quelquefois plus marquée qu'au sommet, due à une congestion pulmonaire ou à une bronchite. Cette respiration anomale de la base ne tarde pas à apparaître dans le poumon opposé et aux mêmes points. L'envahissement tuberculeux offre ainsi quatre fogers symétriques, qui peuvent mettre plusieurs mois ou années à se constituer. A ce moment, on peut entendre à la base des râles fins et secs, sans aucun trouble douloureux ou fonctionnel. D'après Fernet (1), ces phénomènes de la base coïncideraient toujours avec l'adénopathie bronchique, et seraient dus à des congestions occasionnées par l'excitation du pneumogastrique ou à la gêne de la circulation lymphatique du fait de l'adénopathie.

(1) Fernet, Acad. de méd., 1898. — Cottet, Thèse de Paris, 1879.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «9—439

Gueneau de Mussy et Fernet ont insisté également sur l'auscultation plessimétrique — transsonance — qui donne « un bruit sec, dur, sans vibration consécutive » (Fernet). D'ailleurs, les résultats en sont surtout appréciables dans la phtisie confirmée.

La recherche de ces respirations anormales ne doit pas se borner à leur pure constatation. Le médecin doit en noter soigneusement, dans chaque cas particulier, le siège et Yétendue afin de se faire une idée approximative de l'importance des lésions qu'elles supposent. Il ne lui est pas moins utile de les apprécier en tenant compte du temps écoulé depuis le début présumé des accidents. Les médecins des sanatoriums allemands attachent, et avec raison, une grande importance à cette notion de temps, ainsi qu'aux conditions d'existence et de fortune dans lesquelles les malades ont vécu jusque-là.

B. Signes physiques indirects. — 1° Adénopathie bronchique ; '2° pleurésie tuberculeuse, tuberculose à début pleuro-pulmonaire. — L'adénopathie bronchique est surtout intéressante chez les enfants. La tuberculose inoculée dans le poumon peut n'avoir déterminé in situ qu'une lésion minime ou insignifiante, sommeillant depuis un temps plus ou moins long, alors que les bacilles, suivant les voies lymphatiques, se sont développés dans les ganglions en provoquant une adénopathie souvent considérable. Ultérieurement, à la puberté, chez les soldats, sous l'influence des causes qui réveillent la tuberculose, etc., ce foyer devient, comme nous l'avons vu, l'origine d'une tuberculose pulmonaire envahissante. La constatation d'une adénopathie médiastine a donc une grande valeur, soit pour dépister une tuberculose latente, soit pour éclairer le diagnostic ou le compléter chez les sujets présentant les symptômes, étudiés plus haut, du début de la tuberculose.

La recherche des adénites axillaires ou cervicales n'est pas moins importante. Elle se fait facilement par le palper des régions correspondantes.

L'étude des pleurésies touche de près au diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire. Les bacilles inoculent la plèvre avant la tuberculisation pulmonaire proprement dite — pleurésie tuberculeuse primitive, — ou en même temps que la tuberculisation pulmonaire — pleurésie tuberculeuse contemporaine.

Nous n'avons, bien entendu, en vue ici que les pleurésies qui se manifestent comme le premier symptôme d'une tuberculisation, et non celles qui se développent dans le cours d'une tuberculose pulmonaire avérée et souvent du côté opposé à celle-ci. Dans cette éventualité, la pleurésie apparaît du côté de l'inoculation pulmonaire, et, comme l'a dit Grancher (1), on assiste au développement d'une tuberculose pleuro-pulmonaire en deux phases cliniques, l'une pleu-

(1) Grancher, Loc. cit.

rétique, l'autre pulmonaire. Celles-ci peuvent se succéder rapidement, être pour ainsi dire subintrantes, ou au contraire être séparées par une ou plusieurs années de bonne santé apparente. Il est donc important de pouvoir dès le début diagnostiquer la nature tuberculeuse de la pleurésie, qui peut être sèche ou avec épanchement sérofibrineux, exceptionnellement séro-purulent ou hémorragique.

Les antécédents du malade, les conditions d'apparition de la pleurésie, les phénomènes d'auscultation sous la clavicule, ïexamen bactériologique de F exsudât, Yinoculation aux animaux du liquide, l'emploi de la luberculine, sont autant de moyens pour arriver au diagnostic de nature de la pleurésie.

Toute pleurésie séro-fibrineuse qui n'est pas provoquée par une lésion pulmonaire ou de voisinage, infectieuse ou autre, est une pleurésie tuberculeuse; en d'autres termes, toute pleurésie en apparence primitive est tuberculeuse (1). Cette loi serait sans doute précieuse et suffisante, s'il était toujours possible en clinique d'affirmer qu'une pleurésie est ou non primitive. Malheureusement, le problème est souvent ardu, et mieux est de rechercher ailleurs les preuves de sa nature tuberculeuse.

L'étude de sa nature, -relie ou avec épanchement; la quantité et la marche de celui-ci, n'ont pas non plus grande valeur. Il n'en est pas de même de la recherche des signes d'auscultation au sommet du poumon comprimé par l'épanchement. Celui-ci, en condensant le parenchyme pulmonaire, facilite la production des bruits modifiés par suite du développement des néoplasies tuberculeuses, comme nous l'avons vu plus haut.

On sait que, dans le- pleurésies avec épanchement, le poumon étanl sain, on obtient sous la clavicule un sod tympanique à la percussion, une augmentation des vibrations thoraciques, une respiration puérile, supplémentaire. C'est ce qu'on exprime par le schéma :

R-+- (Sch. n° 1.1

Dans le cas d'une infiltration tuberculeuse du poumon, on a au contraire, comme l'a montré Grancher:

R - faible ou rude). (Sch. n° 2.) '

Quelquefois S est diminué ou mat.

La pleurésie tuberculeuse peut avoir un début sourd, accompagne de malaise et de toux : ou au contraire se développer brusquement comme une maladie aiguë, infectieuse, a frigore, en pleine santé. L'épanchement, en général moyen, ne dépasse pas le mamelon en

(1) Le Damany, Recherches sur les pleurésies séro-fîbrineuses. Thèse de Paris,

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «d— 441

avant et l'épine de l'omoplate en arrière (Grancher). Ce sont les conditions nécessaires pour percevoir le schème sous-claviculaire, qui n'a plus de valeur si l'épanchement dépasse le troisième espace intercostal ou la deuxième côte. Pendant ce temps, le poumon et la plèvre opposés sont sains. Mais, dès que l'épanchement est résorbé, la phase pulmonaire commence, la loi de symétrie reparaît, et le côté opposé se prend à son tour, les lésions y étant toujours moins avancées d'ailleurs.

Cette phase pulmonaire survient rarement aussi tôt. Le plus souvent, pendant la convalescence de la pleurésie, on constate une phase d'accalmie, comme une tendance naturelle à la guérison, dont le médecin doit savoir profiter pour établir un traitement précoce, s'il n'a pas méconnu la nature de la pleurésie antérieure.

En dehors de cette tuberculose pleuro-pulmonaire, on peut observer des pleurésies tuberculeuses primitives.

Celles-ci, à grand épanchement, récidivant après les ponctions, peuvent tuer sans généralisation pulmonaire; ou bien la tuberculose se développe dans le côté opposé à la pleurésie et évolue en général assez vite.

La nature tuberculeuse de ces pleurésies suspectes peut être démontrée par l'inoculation aux cobayes toxicité et tuberculisation): par la teneur de l'épanchement en fibrine; par le cytodiagnostic du liquide (1), etc. Nous n'avons pas à insister sur ce diagnostic dans cet article.

IV. — Autres éléments de diagnostic à la période de germination ('2). — 1° Modifications humorales. — L'épreuve du vésicatoire (Roger, Josué) montre que dans le liquide exsudé on ne trouve pour ainsi dire pas de cellules éosinophiles, mais des cellules dites hydropiques qui seraient caractéristiques de la tuberculose latente.

La dicizoréaction d'Ehrlich donne des résultats positifs seulement dans les formes aiguës ou dans les stades avancés des formes chroniques. Elle ne peut servir ici.

La cytologie des sérosités offre plus d'intérêt. En constatant la prédominance de la lymphocytose dans ces sérosités, elle permet d'en soupçonner la nature tuberculeuse, en caractérisant une réaction anatomique subaiguë de la séreuse, causée par une infection qui, dans le cas de la plèvre, est le plus souvent tuberculeuse: mais rien de plus.

2° Bacilloscopie. — Nous nous sommes déjà occupé de l'expectoration. Nous savons qu'à cette période il ny a pas de bacilles dans les crachats, à moins qu'il s'agisse de formes anormales : début de bronchopneumonie tuberculeuse à forme subaiguë, tuberculose récente chez un sujet porteur d'une petite ulcération tuberculeuse

(1) Voy. Cartier, Étude expérimentale de la pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse. Thèse de Paris, 1906.

(2) Ch. Achard, Rapport au Congrès de la tuberculose, 1905.

ancienne, non diagnostiquable, cl origine probable de la poussée actuelle ; ouverture dans les bronches, avec bronchite localisée ou non à l'occasion de cette poussée, d'un foyer tuberculeux ancien méconnu, etc. ; toutes éventualités qui mettent le malade dans la situation d'une tuberculose ouverte. En dehors de ces cas, l'apparition des bacilles dans les crachats n'est pas un signe de la période de germination qui reste une tuberculose fermée.

Cependant, dans les sanatoriums allemands, on provoque quelquefois, chez les malades qui ne crachent pas encore, l'expulsion de quelques mucosités bacillifères par l'administration de Or|',50 d'iodure de potassium ou par l'application thoracique d'une compresse humide. Ces méthodes sont mises en œuvre le soir ; on frictionne les malades énergiquement au réveil, et on obtient ainsi quelquefois un crachat avec quelques bacilles (1).

Une cause d'erreur provient de la confusion possible du bacille de Koch avec d'autres bacilles présentant les mômes réactions colorantes que lui et qu'on nomme pour cette raison bacilles acido-résistants ou acidophiles. On trouve ceux-ci sur le tégument externe et sur les muqueuses superficielles, on les a trouvés également dans le tube digestif et même dans les crachats (2). Cependant, ils résistent moins que le bacille de Koch à la décoloration par les acides, ils sont plus homogènes d'aspect et moins moniliformes. Nous en reparlerons plus loin.

D'autre part, dans certains liquide- de l'organisme ou certains produits pathologiques sûrement tuberculeux, il est parfois difficile de révéler la présence des bacilles de Koch, soit que ceux-ci soient trop peu nombreux, soit pour toute autre cause : en particulier, présence de fibrine qui englobe les bacilles. La centrifugation du liquide permet de rechercher plus aisément ces microbes dans le culot; et, quand il s'agit de produits fibrineux comme les crachats, on a recours à la liquéfaction de ces produits, ou, comme on dit, à Y homogénéisation. On les mélange pour cela à la lessive de soude (Briedent), à une solution d'acide phénique à 5 p. 100 (Hammond), ou bien on les soumet à la digestion artificielle, etc.

\J inoculation, quand elle est nécessaire, doit être faite au cobaye : on doit utiliser de préférence les dépôts fibrineux.

3° Rayons de Rôntgen. — Les rayons de Rôntgen peuvent donner des renseignements précieux dès cette période (3). Des recherches de Oudin et Barthélémy, Bouchard, Maragliano, Béclère, Williams, etc., il résulte que, chez les tuberculeux au début, on observe : 1° la diminution de la transparence normale du poumon (4); 2° une moindre

(1) État de la lutte antituberculeuse en Allemagne (Congrès, 1905, Paris).

(2i Cabiran, Thèse de Paris, 1908.

(3) Béclère, IVe Congrès pour l'étude de la tuberculose, 1898. — Béclère, Les rayons de Rôntgen et le diagnostic de la tuberculose. Actualités médicales.

1 4) Sur les épreuves radiographiques, car sur l'écran, au contraire, l'examen direct montre naturellement une transparence plus grande des régions tuberculisées.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. *»— 443

étendue de l'image pulmonaire du côté malade; 3° une diminution de l'incursion du diaphragme du même côté (signe de Williams). En même temps, la radiographie permet de reconnaître de la façon la plus nette les foyers anciens de tuberculose latente, source possible du réveil de la tuberculose, en particulier chez les soldats, ainsi que l'ont montré Kelsch et Boisson (i), et l'existence d'une tuberculose indiscutable chez les emphysémateux en état de santé apparente (2).

4° Réactions biologiques démontrant l'action chez le malade du bacille tuberculeux. — La tuberculine inoculée au malade est un réactif sensible; elle doit cependant être maniée avec précaution, en raison des accidents qu'elle peut provoquer (hémoptysies, poussées congestives, etc.). Il faut la réserver aux malades non fébricitants et ayant un état général satisfaisant. Un dixième de milligramme est la première dose employée habituellement chez l'enfant (3) (deux dixièmes chez l'adulte). Si aucune réaction ne se produit, on peut essayer, au bout de trois jours au moins, une dose un peu plus forte (4).

La réaction débute six à dix heures après, quelquefois plus tard, dans les trente-six premières heures. On devra prendre la température toutes les deux heures ou toutes les trois heures au moins pendant ce temps. Jusqu'à présent, on ne considère comme réaction tranche que les élévations de température d'au moins 1 degré ; cette manière de voir est bien arbitraire d'ailleurs (5). Au lieu d'inoculer le sujet lui-même, on a proposé d'inoculer un cobaye avec un produit pathologique suspect du malade et, une demi-heure après, d'injecter à ce cobaye de la tuberculine. Ces tuberculine-réactions indirectes pourront dans certaines circonstances rendre des services.

A côté de cette tuberculine-réaction (Von Pirket), on a proposé la cuti-réaction (Vallée). L'opération consiste à scarifier légèrement la peau et à introduire dans la plaie un peu de tuberculine. Quarantehuit heures après, chez les tuberculeux, on voit se développer une

(1) Kelsch et Boisson, Bull, de l'Acad. de méJ., déc. 1897.

(2) Béclère, Congrès de la tuberculose, 1905.

(3) Poissenot, Emploi de la tuberculine T R chez l'enfant. Thèse de Paris, 1904.

(4) A cette méthode des doses progressivement croissantes, Ostrowsky {Congrès de la tuberculose, 1905) a proposé de substituer celle de la répétition des petites doses égales (deux dixièmes de milligramme chez l'adulte; tous les trois ou quatre jours. L'élévation de température se produirait chez les tuberculeux dès la quatrième injection.

Il est certain que les sanatoriums allemands ont usé de la tuberculine ou d'une certaine tuberculine beaucoup plus largement qu'en France, puisqu'ils atteignent 1, 2, 3 centigrammes et même jusqu'à 10. Ils ne signalent pas cependant d'accidents (Voy. professeur Moeller, État de la lutte antituberculeuse en Allemagne, volume des Congrès, 1905, page 116^.

Cette épreuve de la tuberculine d'ailleurs, qui donne souvent des résultats déconcertants, demande de nouvelles recherches. La méthode a besoin d'être précisée, tous les tuberculeux n'ayant pas la même sensibilité, c'est-à-dire le même degré d'immunisation contre l'intoxication tuberculinique. D'où des différences très sensibles de réaction chez eux.

(5) Voy. les différents aspects de la réaction chez les enfants dans la thèse du Dr Poissenot (loc. cit.).

rougeur œdémateuse, surmontée parfois d'une papule. La dessiccation se fait au bout de huit jours. L'intra-dermo-réaction peut également être employée (1).

On a essayé enfin (Calmette) Y ophtalmo-réaction. On instille une goutte de tuberculine au centième dans le cul-de-sac conjonctival et, de trois à cinq heures après, on a une réaction inflammatoire violente qui atteint son maximum au bout de cinq à six heures et qui tend à s'atténuer et à disparaître au bout de dix-huit à vingtquatre heures, chez les sujets tuberculeux seulement.

Ces différentes méthodes ne sauraient donner des résultais absolus (2), et l'interprétation des réactions positives est assez embarrassante parfois, puisque celles-ci indiquent simplement que le sujet a un foyer de tuberculose, sans préciser si ce foyer est latent ou actif. On peut dire que, cliniquement, souvent elles pèchent par excès. Aussi elles ont été l'objet de nombreuses critiques, en particulier dans le dépistage des tuberculoses dans l'armée (3).

Enfin l'ophtalmo-réaction ne semble pas toujours inoflensive pour l'œil, en particulier chez les enfants ayant eu antérieurement des troubles oculaires (4).

L'agglutination ou sérodiagnostic a été proposée par Arloing et Courmont qui ont réussi à préparer des cultures homogènes de bacilles tuberculeux. Le sérodiagnostic, d'après eux, serait positif dans 35 p. 100 des cas observés, et s'observerait surtout dans les formespeu avancées, lentes ; dans les pleurésies tuberculeuses. Il serait en rapport avec la résistance que l'organisme oppose à l'infection.

Le sérum agglutine surtout au début de la tuberculose. Les agglutinations élevées se voient dans les cas en voie de guérison (5) et les épanchements pleuraux fournissent des résultats identiques (6). Chez le vieillard, la séroréaction négative indiquerait une tuberculose grave en évolution, ou une tuberculose guérie (7). Ajoutons, à titre de curiosité, qu'elle est positive chez les tvphiques.

La séroréaction manquerait dans les formes avancées ou aiguës.

D'autres observateurs, avec cette méthode ou avec d'autres, auraient obtenu des résultats contradictoires ; en somme, la question reste à l'étude. Les difficultés de la technique, celles de conserver des cultures de bacilles aptes à l'agglutination expliquent sans doute en partie les divergences des résultats obtenus (Achard).

(1) Une ou deux gouttes dune solution de tuberculine à 1/50000.

(2) Voy. les discussions et communications de Letulle, Soc. de biol., 190.S ; Sicard, Mosny, Soc. méd. des hop., juin 1907, et celles qu'a provoquées l'ophtalmoréaction à la Soc. méd. des hôp., nov. 1907.

(3) Delorme, Acad. de méd., 1908.

(4) Soc. méd. des hôp. Bulletins et mémoires, etc.

(5) Arloing et Courmont, Berthelon, Congrès de la tuberculose, 1905.

(6) Courmont, Congrès. 1905.

(7) Froment, Congrès, 1905.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. S»— 445

Quant à la méthode opsoniqae (1) (Wright et Douglas), basée sur la résistance phagocytaire des leucocytes, elle reste une pure épreuve de laboratoire.

En somme, tous ces moyens ne sont que des adjuvants à la clinique. L'étude soigneuse des troubles fonctionnels et généraux qui caractérisent le début de la tuberculose, rapprochée des signes physiques fournis par les respirations anomales, donnent une certitude suffisante pour qu'on puisse le plus souvent dépister une tuberculose pulmonaire en évolution.

DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE A LA PÉRIODE DE GERMINA- TION. — Si Ton jette un coup d'œil d'ensemble sur tous les signes que nous venons de passer en revue, on reconnaîtra qu'ils sont sans cloute d'une valeur inégale, mais que leur réunion, constatée chez un malade, constitue un schème clinique suffisant pour affirmer le diagnostic. Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi. Nous ne pouvons pas ici envisager toutes les modalités anormales du début de la tuberculose : force nous est de prendre un type moyen qui en somme représente l'immense majorité des cas. En présence d'un de ces malades, le diagnostic ne saurait reposer sur la constatation d'un ou plusieurs signes plus ou moins marquants, mais sur un ensemble de symptômes qui, par leur réunion, fournissent des éléments sérieux de certitude, surtout si on y joint les conditions d'existence ou de contagion au milieu desquelles ils se sont développés. Nous ne saurions trop insister sur ce point. On doit peser la valeur des signes fonctionnels ou généraux, les comparer à ceux que l'auscultation la plus attentive permet de découvrir. Enfin l'observation doit se compléter par la thermométrie rigoureuse et répétée tous les jours pendant des semaines; par des pesées à époque fixe; par le coefficient d'élimination urinaire; par l'examen du sang : par la radioscopie, bref par l'ensemble des constatations précises que nous avons étudiées plus haut. Mais, dans tous les cas, l'hésitation du diagnostic ne doit pas empêcher le médecin de commencer sa thérapeutique. Tout le succès de la cure est là ; et il est quelquefois utile de soigner à leur insu les malades, qui sont dociles aux conseils qu'on leur donne, ou qui comprennent à demimot ce qu'on veut leur faire entendre.

On a d'ailleurs en général plus de tendance à méconnaître la tuberculose qui débute sous le masque de la chloro-anémie, de la dyspepsie, de la neurasthénie, qu'à déclarer tuberculeux de simples chlorotiques, dyspeptiques ou névropathes. Nous croyons sincèrement, pour notre part, que, si le médecin étudie son malade comme nous le recommandons, il aura à porter son jugement sur un ensemble tel de faits scientifiquement établis que son diagnostic

(1) Jousset, Méthode opsonique [Rapport à la Société d'études scientifiques pour la tuberculose, avril 1907).

aura presque une valeur de certitude. La notion pathogénique a également, comme nous venons de le voir, une valeur de premier ordre. Les conditions de vie ou de santé antérieure, les antécédents de famille, la notion de contagion dans la famille ou dans les agglomérations, etc., doivent entrer en ligne de compte sérieux.

Ces renseignements auront d'autant plus de valeur qu'on se trouvera en présence d'un début dit à tort anomal de la tuberculose, par prépondérance d'un symptôme. Parmi ceux-ci, les plus importants sont la fièvre et Y amaigrissement, qui peuvent exister seuls pendant un temps parfois très long ; ou la neurasthénie, la dyspepsie, Yanémie, etc. {tuberculose monosymptomatique).

Nous croyons inutile d'insister autrement sur la confusion que les médecins peuvent faire, par suite de la similitude d'un symptôme ou de plusieurs, entre la tuberculose et d'autres maladies: la toux hystérique, la toux gastrique, la toux due à un ténia, etc. ; la fièvre due à une infection accidentelle, la chlorose, Yanémie, la neurasthénie, etc. Dans ce cas il faut pour le malade en appeler au médecin mieux informé.

L'hémoptysie a une valeur diagnostique considérable chez les sujets qui n'ont aucune tare cardiaque, récente ou non. Nous ne croyons guère aux hémorragies vraies supplémentaires, hystériques, arthritiques, chez un sujet sain. Quant à celles qui surviennent à titre de complication d'autres maladies pulmonaires : cancer, kystes hydatiques, il est certain que les signes concomitants de ces affections éclairent la pathogénie de ces hémorragies. Il n'y a que celles qui surviennent dans les pneumoconioses, en particulier dans la chalicose, qui puissent prêter à quelque hésitation : mais elles ne se montrent guère sans signes nets d'induration pulmonaire, chez des malades qui crachent et dont les crachats ne renferment pas de bacilles. Au moment de l'hémoptysie, on peut, dans le sang, difficilement colorer des bacilles ; dans des cas douteux, il ne faut pas hésiter à faire l'inoculation au cobaye.

PRONOSTIC DE LA TUBERCULOSE AUX DEUX ÉTAPES DE LA GERMINATION. — Il n'y a pas de maladie qui se joue davantage du pronostic des médecins sur la marche et la possibilité de sa guérison, que la tuberculose; à plus forte raison à la première période. Tel malade à début dramatique verra sa tuberculose évoluer vers la guérison; tandis que chez d'autres, après un début peu menaçant, on la voit prendre les allures de la phtisie subaiguë.

Le pronostic doit répondre à deux questions principales :

1° Le pronostic immédiat du mal, au point de vue de sa curabilité, des chances plus ou moins grandes de l'influence thérapeutique ;

2° Le pronostic éloigné, au point de vue de la marche plus ou moins rapide des lésions.

La période de germination, prise en soi, abstraction faite du terrain