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et des conditions de vie dans lesquelles se meut le malade, plus ou moins favorables pour le traitement, est ce qu'on peut appeler la phase thérapeutique de la maladie. Et cela pour bien des raisons. Le sujet, quelque débilité qu'on le suppose, n'a point encore subi à l'excès l'influence des toxines tuberculeuses et la déchéance organique et nutritive qui accompagne la tuberculose excavée ; les lésions pulmonaires sont discrètes, le nombre des bacilles est encore limité, la source des poisons moins riche, mais surtout la lésion n'a point subi encore la caséification, il n'y a pas de pertes de substance du poumon, exigeant des efforts prolongés de réparation de la part de l'organisme, et constituant un lieu de pullulation pour les bacilles et de réserve pour les inoculations ultérieures : en un mot, la tuberculose est discrète et fermée. On peut donc, à cette période, donner aux familles une espérance sérieuse de guérison, et entreprendre avec succès le traitement curateur.
Mais le pronostic ne s'arrête pas là. Le médecin peut et doit tirer de l'examen de chacun des cas qu'il examine des indications précieuses, qui lui permettent d'évaluer les chances de guérison ou les éventualités d'une aggravation; il y trouvera également celles d'une action thérapeutique plus ou moins active et d'une sévérité d'ordonnance plus ou moins grande. Sous les réserves que nous avons signalées déjà de la marche déconcertante de la tuberculose, voici sur quels signes on peut se baser.
Il faut tout d'abord, croyons-nous, distinguer deux ordres de faits tout à fait dissemblables : les symptômes réactionnels, les symptômes de déchéance.
Les premiers ont une valeur relative, les seconds ont une valeur absolue.
Parmi ceux-là, la fièvre peut être diversement interprétée et ne peut fournir des données positives que si on ne la sépare pas des autres signes, comme l'accélération du pouls et l'amaigrissement. C'est en somme une réaction active de l'organisme contre les toxines tuberculeuses, une preuve de défense, mais en même temps une preuve aussi d'une activité bacillaire inquiétante et d'une résorption des produits bacillaires. A ce titre, elle indique une phase active de la maladie, et jusqu'à un certain point sa durée, ses caractères, sa hauteur permettent de préjuger de celle-là. Ce n'est donc pas sans raison, comme le fait remarquer Jaccoud, qu'on a opposé, comme sévérité d'allure, les phtisies à début fébrile et les phtisies apyrétiques et torpides ; et peut-on considérer provisoirement avec inquiétude un malade dont la température est anormale d'une façon constante et prolongée. Isolé, ce signe n'a pas cependant une valeur aussi absolue, si en même temps le pouls se maintient, et si les symptômes de déchéance ne marchent pas parallèlement à elle. Les réactions individuelles des malades jouent ici un rôle important. Que
Ton compare les poussées fébriles, congestives, avec ou sans hémoptysie, de certains arthritiques évoluant cependant vers la transformation fibreuse de leurs lésions, et la marche lentement et fatalement progressive de certaines tuberculoses vers la caséification, chez des sujets cachectisés ou débilités, sans que les réactions fébriles soient en rapport avec elle. En résumé, la formule de pronostic de la fièvre n1est pas générale; c'est au médecin, dans chaque cas, à en apprécier la valeur. Beaucoup plus importants sont les symptômes de déchéance et en particulier Y hypotension artérielle, Y anémie précoce et rapide, Y amaigrissement, et ceci en même temps que la fièvre ou en dehors d'elle. Observés de bonne heure, permanents ou persistant chez des sujets placés dans de bonnes conditions hygiéniques, ces symptômes ont une valeur pronostique beaucoup plus grave, en ce qu'ils signifient un terrain peu résistant, quelles que soient l'étendue etla marche des lésions. L'accélération permanente du pouls, — signe de l'hypotension artérielle dans les périodes fébriles et en dehors d'elles, Yémolivitédusystèmecirculatoire, Yéréthisme du malade, sont à ce point de vue particulièrement à signaler, en ce que ces symptômes indiquent une faiblesse irritable du système nerveux. L'expérience clinique nous apprend en effet que ces malades sont difficiles à soigner, sujets aux rechutes et aux incidents pathologiques ; que chez eux la maladie a en général une marche subaiguë, accompagnée ou non d'hémoptysies répétées.
L'importance des symptômes fonctionnels, toux, douleurs, est bien minime ; il n'en est plus ainsi de Y hémoptysie, de la dyspepsie et delà neurasthénie.
L'hémoptysie a surtout, avons-nous vu plus haut, une valeur diagnostique. C'est un accident. Répétées souvent ou abondantes, elles peuvent être inquiétantes par la perte de sang qu'elles provoquent, mais elles sont à ce moment exceptionnellement assez copieuses pour faire redouter une mort par hémorragie. A moins qu'elles ne se répètent les jours suivants, elles durent peu. Elles sont souvent l'indice de congestions pérituberculeuses curatrices, et beaucoup de malades, prenant l'effet pour la cause, leur attribuent leur amélioration et leurguérison. Ce qui est plus importante considérer ce sont les conditions dans lesquelles elles se montrent et leurs suites. Accompagnées de fièvre et d'amaigrissement, elles sont l'indice d'une poussée tuberculeuse du poumon. Suivies de fièvre et de signes stéthoscopiques à la base du poumon, elles peuvent éveiller la crainte d'une inoculation bacillaire dans un territoire pulmonaire jusque-là sain, et d'une bronchopneumonie tuberculeuse consécutive.
Lorsque la dyspepsie n'est la conséquence ni d'une mauvaise hygiène alimentaire antérieure, ni de l'abus des médicaments, ni d'un état neurasthénique transitoire ; lorsqu'elle se présente surtout sous la forme de toux émétisante, elle est une éventualité bien
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fâcheuse pour le malade. Nous allons voir dans le traitement de la maladie de quelle importance est l'alimentation: Vestomac est pour le tuberculeux le laboratoire de la guérison.
La dépression nerveuse, la tristesse, le découragement sontégalement de mauvais symptômes, tant à cause de leur influence physique que du retentissement qu'ils ont sur l'énergie et sur la volonté des malades. Obligés, de par la lenteur de leur maladie, de vivre pendant des mois et des années face à face avec une maladie qu'ils redoutent, ceux-ci ont besoin de leur force morale pour se conformer à leur traitement. Pour guérir de la tuberculose, il faut vouloir guérir, et ne s occuper que des moyens de guérir. Il faut même que le malade ne s'occupe que de cela. L'égoïsme progressif des tuberculeux devient ainsi une vertu ; il entre dans les conditions favorables de la cure. On a dit à cet égard que la tuberculose est dans certaines conditions plus grave chez la femme que chez l'homme ; en particuculier chez la femme qui s'oublie pour ne songer qu'aux siens.
Bien d'autres conditions tenant au genre de vie des malades, à leur intelligence, à l'influence de leur entourage, agissent puissamment sur le pronostic de la tuberculose. C'est une jeune femme qui ne veut pas renoncer au monde : c'est une famille qui n'admet pas la réalité de la tuberculose; c'est un milieu léger d'esprit qui ne comprend pas la gravité des soins qu'on conseille. Ce sont aussi les nécessités de la vie, qui ne permettent pas le repos ou l'alimentation prescrits ; ce sont les préoccupations matérielles de l'existence, les passions déprimantes, les excitations nerveuses permanentes ; en résumé, toutes les causes que nous avons étudiées et qui prédisposent au développement de la maladie. Ajoutons encore à ces éléments bien sommaires de pronostic l'état de santé antérieur des malades, leur constitution ; enfin l'étendue des lésions pulmonaires, l'état général du malade par rapport au temps présumé du début des accidents ; et la notion si capitale de savoir si le malade en est ou non à sa première atteinte de tuberculose.
TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE A LA PÉRIODE DE GERMI- NATION. — Le traitement, à cette période, est avant tout hygiénique et diététique. Il consiste, en somme, à placer les malades dans les conditions physiques et physiologiques précisément inverses de celles qui prédisposent à la maladie, ou qui l'aggravent. La cure intégrale comprend donc : le repos, Pair pur, I'alimentation.
A cetraitement fondamental viennent s'ajouter les moyens thérapeutiques destinés à combattre les troubles fonctionnels ou généraux que nous avons signalés: dyspepsie, neurasthénie, etc. Contre ceux-ci, d'ailleurs, les premiers moyens d'action sont tout-puissants déjà par euxmêmes, et ne peuvent être remplacés exclusivement par les seconds.
I. — Traitement hygiénique et diététique. — 1° Repos. — La nécessité absolue du repos doit forcer tout sujet atteint à quitter ses
Traité de médecine. XXIX. — 29
occupations pour suivre, pendant le temps nécessaire, la règle que
lui impose sa santé. .Malheureusement, c'est une première pierre d'achoppement du traitement; et elle n'est pas la seule. Réalisable chez les gens riches ou désœuvrés, elle devient une impossibilité chez les pauvres gens, chez ceux qui travaillent pour vivre ou qui sont à la tête d'affaires importantes où leur présence est indispensable à la prospérité de celles-ci. En Allemagne, la création des sanatoriums populaires a du moins résolu en partie le problème, pour les tuberculeux pauvres assurés contre l'invalidité du travail.
Devant cette difficulté, le médecin est donc amené à sérier ses malades, et à déterminer les cas dans lesquels le repos doit être strict ou relatif. Cette question de repos se pose d'ailleurs pour lui d'une autre façon, chez les malades qui se soignent correctement. A quel moment pourra-t-il, en toute conscience, se départir de sa sévérité, et. à un repos strict, faire succéder un repos relatif? Ces deux questions sont connexes; et de leur solution dépend la dose d'activité physique ou de travail qu'on peut permettre au malade, soit au début, soit en cours de traitement quand les malades s'améliorent.
Infiniment variables selon les malades, selon leur caractère, selon leur docilité, leur nervosité, etc., les indications du repos peuvent cependant se ramener aux suivantes.
D'abord la fièvre. A cet égard, elle est un guide excellent ; et on obtient assez facilement qu'un malade qui a 38° ou 39° reste couché. L'indication ne souffre d'ailleurs ici aucun adoucissement. Dans tous les cas, qu'elle soit très apparente ou qu'on soit obligé d'en dépister les manifestations, elle indique très nettement la limite au delà de laquelle on ne doit pas permettre l'exercice. Quand un malade apyrétique au repos a une élévation de température après une promenade, une excursion, une veille, un acte quelconque de sa vie physique ou professionnelle, c'est qu'il en a trop fait, et qu'il faut limiter son activité. C'est ainsi que le médecin doit procéder, le thermomètre à la main, chez les malades qui commencent à s'améliorer après une phase aiguë, ou chez ceux qu'il étudie au début de leur affection. Il faut doser la marche proportionnellement aux réactions qu'elle provoque, et c'est ainsi que peu à peu on peut rendre un malade à sa vie normale, avec cette réserve qu'il devra toujours éviter les grandes fatigues, car les rechutes avec hémoptysies, congestions pulmonaires en sont souvent la conséquence. La reprise du travail ou de l'apprentissage chez les enfants en apparence bien remis est souvent le signal d'une nouvelle poussée tuberculeuse (1).
L'indication formelle du repos fournie par la fièvre l'est également par Y amaigrissement y l'essoufflement, Vhypotension artérielle, les hémoptysies répétées, la dyspepsie et la neurasthénie.
(1) H. Barbier. La cure d'air à l'hôpital Hérold chez les enfants tuberculeux {Soc. méd. des hôp., 1906).
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Comme on le voit, ces indications, au sujet desquelles on pourrait répéter ce que nous venons de dire de la fièvre, sont nombreuses et multiples: elles ne laissent aucun doute sur la nécessité impérieuse du repos comme élément fondamental de la cure. Les malades qui prétendent se soigner soit en continuant leurs occupations, soit en vivant de la vie de tout le monde, en particulier dans les stations climatiques même les plus favorables, se trompent, ou on les trompe.
A côté du repos physique, qui comprend également dans une certaine mesure le repos vocal, nous ne pouvons pas passer sous silence le repos moral, qui éloigne du malade toute préoccupation ou toute émotion désagréable. A cet égard encore, les sanatoriums allemands ont rempli ce programme, en prévoyant des secours à distribuer aux familles des ouvriers qui se soignent, proportionnés à leurs salaires, et continués pendant toute la durée de la cure. Les préoccupations d'argent, de situation, le jeu surtout, sont particulièrement défavorables.
2° Aération et climatologie. — La cure de repos, indispensable par elle-même, doit se faire à Vair, ou en plein air, deuxième condition indispensable de la cure. La nécessité d'une aération continue dans la cure de la tuberculose a été proclamée par tous les phtisiographes modernes, en particulier à la suite des travaux de H. Bennett et de Brehmer, et de ceux de P. Bert, Reiset, qui montrèrent que l'air confiné n'est pas mauvais à cause de l'augmentation de CO2 et la diminution d'O, mais bien à cause de l'existence de produits organiques nocifs émanés des malades, comme l'ont prouvé également Gavarret et Hammond, Brown-Séquard et d'Arsonval.
La cure d'air est diurne et nocturne.
Pendant le jour, les malades sont étendus sur des chaises longues, soigneusement abrités contre le vent, contre le soleil, contre les refroidissements. Dans les sanatoriums, on dispose de galeries de cure. Quand le malade se soigne chez lui, il est facile d'organiser un abri, une tente, un hangar en bois, une guérite de bains de mer, etc. On peut utiliser également une chambre à larges ouvertures.
L'important est que le malade ne prenne pas froid. Pour cela, selon les saisons ou la température, il doit être emmailloté soigneusement dans des couvertures de bonne laine, et au besoin avoir une boule d'eau chaude aux pieds, des gants en laine aux mains et la tête couverte. Les vêtements doivent être également chauds et amples pour faciliter les mouvements respiratoires.
La durée journalière de la cure d'air est subordonnée aux mêmes conditions que la cure de repos. Nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit plus haut.
Cette cure doit se faire dehors par tous les temps et quelle que soit la température ; les malades arrivent à une accoutumance
très grande contre le froid. Cependant, par les temps humides et pluvieux ou par les grands vents, il est préférable de les laisser dans une chambre, les fenêtres ouvertes. Il en .sera de môme si la température est trop chaude, pendant les heures du milieu de la journée. Durant les journées ensoleillées, il est indispensable de protéger les malades contre des irradiations lumineuses trop intenses, en particulier dan- certains pays (bord de la mer, altitudes). Le soleil ne doit jamais frapper la poitrine, et le malade doit être également à l'abri des irradiations par réflexion provenant d'un mur blanc par exemple.
Ces règles d'ailleurs subissent des modifications <jui dépendent du climat dans lequel le malade est soumis à sa cure.
La cure d'air et de repos n'est pas impossible à réaliser chez les enfants. Les petits enfants peuvent la faire dans leurs berceaux ou petits lits qu'on transporte, ou dans une voiture à capote dans laquelle ils passent tout leur temps dehors. A partir de sept ans, on peut les mettre à la cure de chaise longue, à condition de les occuper par des lectures, ou par des classes élémentaires, ou par la confection d'ouvrages à la main (couture, broderie, etc.). La durée de repos absolu doit être coupée par des récréations, par des heures de classe, comme je l'ai établi avec succès dans mon sanatorium d'hôpital à Hérold. Cette cure donne chez eux de très bons résultats, même mitigée comme on le fait dans les écoles forestières (Waldschule des Allemands), écoles que nous devrions multiplier en France.
La cure d'air peut se faire partout, à condition que l'air soit pur et non souillé de poussières ou de particules organiques.
La cure nocturne se fait en laissant en communication permanente avec l'air extérieur la chambre dans laquelle couche le malade vasistas ouvert, battants de la fenêtre entr'ouverts, etc.).
L'expériencea montré (Berthenson,Debove, etc.) que l'abaissement de la température de la chambre n'est pas très grand, et varie de 9 à 15 degrés pour une température extérieure de — 2 à — {— 21 (Debove) ; les malades bien couverts dans leurs lits, et à condition que le courant d'air ne les frappe pas directement, ne se plaignent pas et ne souffrent pas du froid. Seule l'humidité est à craindre ; mais les climats humides et brouillardeux ne conviennent guère à la cure. Il y a donc ici des règles qui varient avec les climats.
Pour se soigner, les malades fortunés ont l'habitude de rechercher certaines stations dans lesquelles ils pensent trouver des conditions climatiques aptes à les guérir. Or il n'y a pas d'erreur plus funeste pour un malade que de se figurer qu'il satisfait aux exigences de sa cure en transportant, sous un ciel réputé plus favorable, sa vie de plaisirs ou simplement ses habitudes. Il n'y a pas de traitement de ta tuberculose sans la cure de repos ; et il faut répéter aux médecins et aux malades, avec Daremberg, qu' « il n'existe pas
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dans le inonde entier un lieu de résidence pour les phtisiques où ces malades puissent vivre de la vie des gens bien portants » et qu' « il îïy a pas de climats spécifiques, de climats curateurs »(l). Ce qu'un climat donne, ce sont des conditions qui aident la cure. qui rendent celle-ci plus facile et plus complète.
Il importe d'autre part démettre en relief ce fait, que les Allemands ont peut-être poussé à l'extrême pour justifier la création deleurs sanatoriums sous le ciel peu clément de certaines régions de l'Allemagne du Nord, c'est qu'on peut faire la cure sous tous les climats, et qu'il vaut mieux soigner parfois un tuberculeux dans les conditions climatiques dans lesquelles il a vécu jusque-là et dans lesquelles il vivra après sa cure. Sous la réserve d'une exagération réelle, cette opinion a cependant le grand avantage de permettre une cure efficace à des malades peu fortunés à qui les environs d'une grande ville, comme Paris par exemple, suffiront pour installer sans grands frais une cure d'air et de repos ; et ensuite de résoudre en partie le problème du traitement de la tuberculose chez les campagnards.
Ces faits acquis, il faut bien reconnaître cependant qu'il y a des conditions climatiques défavorables aux tuberculeux. Ce sont : le froid humide ; les brouillards, surtout quand ils sont provoqués par un sol froid et peu perméable; lèvent et les perturbations atmosphériques (bourrasques, orages ; les variations journalières brusques du baromètre, du thermomètre, de r hygromètre. Les grandes chaleurs ne sont pas non plus favorables aux tuberculeux, ni les climats trop secs, en particulier chez les malades qui toussent et qui expectorent avec difficulté. Enfin les irradiations lumineuses trop violentes sont une source de danger pour eux, surtout s'ils sont prédisposés aux hémoptysies, et aux formes éréthiques.
C'est contre ces éléments défavorables que les tuberculeux doivent se protéger, soit par des mesures individuelles, soit en choisissant une station où ils se rencontrent au minimum.
Dans chacune de celles qui sont justement réputées pour la cure de la tuberculose, le malade devra donc se soumettre à des règles de vie qui lui seront dictées par le médecin de cette station et qui seront exigées autant par les conditions climatiques de celle-ci que par la forme morbide. Non seulement la vie normale des gens bien portants lui est interdite, mais encore il est bien rare qu'il puisse y séjourner toute l'année. Il nous faudra donc étudier des stations d'hiver et des stations d'été.
Encore devrons-nous faire des distinctions, et nous souvenir que nous traitons non une maladie — pure entité, — mais des malades, réalité sensible aux influences climatiques, qui peuvent être favorables aux uns, défavorables aux autres. Dire, par exemple, que
(1) Daremberg, Traitement de la phtisie pulmonaire, t. II, p. 110. Collection Charcot-Debove.
l'égalité de la température d'une station, les faibles écarts diurne el nocturne de celle-ci conviennent aux tuberculeux, est vrai pour certains de ceux-ci: les congestifs, les éréthiques, les hémoptoïques, mais l'est moins pour les torpides, les déprimés qui ont besoin, pour
se défendre, du coup de fouet d'un climat plus actif. Tant il reste vrai que le tempérament, comme on disait autrefois, domine La maladie et la thérapeutique qu'on lui oppose.
C'est pourquoi il n'y a pas, il ne peut y avoir de formule climatique univoque de la tuberculose pulmonaire. La montagne n'est pas meilleure que la plaine, ni que le littoral de /' Atlantique ou de la Méditerranée. Il y a des espèces morbides auxquelles s'adaptent plus ou moins des espèces climatiques, et la question présente encore bien des inconnues auxquelles on se heurte en pratique.
Établissons d'abord cependant que les tuberculeux pulmonaires doivent éviter les séjours au bond de ta mer, en entendant par là qu'ils doivent se soustraire aux influences marines proprement dites — luminosité, vent, houle, marée, bruit des vagues, air salé ou iodé — et éviter les plages plates, non boisées, non protégées, où ces influences sont au maximum; mais qu'ils peuvent habiter des plages protégées par leur situation géographique contre ces influences, et où ils jouiront au contraire des influences maritimes — pureté de l'air, égalité diurne et nocturne de la température, douceur du climat (1), etc. — qui leur sont éminemment favorables.
Sur la côte atlantique, par exemple, Biarritz est contre-indiqué (Legrand), mais Arcachon et Hendaye offrent des stations efficaces et protégées rLalesque (2), Festal, Camino, etc.] qui conviennent à certains malade-.
On pourrait en dire autant des cures à la montagne et des cures d'altitude, où il n'y a pas que des succès.
Nous ne pouvons pas, dans un article comme celui-ci, sortir des généralités et étudier chacune des stations si nombreuses qui, à tort ou à raison, jouissent de la vogue pour guérir les tuberculeux: nous pouvons simplement énumérer ces stations avec leur caractéristique dominante, et établir pour cela un classement sommaire des malades.
Il va d'abord une première classe de ceux-ci, trop peu nombreuse, qui guérissent partout; ce sont les bons malades. On pourrait dire qu'il en serait ainsi d'un grand nombre s'ils se soignaient à temps et rigoureusement à la période que nous étudions.
Ensuite il y a les mauvais malades, qui ne se trouvent bien nulle part, quoi qu'on fasse et quoi qu'ils fassent.
Parmi ceux qui sont justiciables de la cure avec des chances variables, on peut distinguer :
(1) Voy. IIe Congrès de climatothérapie. Arcachon, 1903. Discussions et rapports.
(2) Voy. Lalesque, La mer et les tuberculeux, 1904.
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A. Les torpides, les mous, les languissants, les lymphatiques ;
B. Les éréthiques, les excités, les hémoptoïques, les nerveux, les tachycardiques ; ceux, en un mot, qui ont des réactions excessives ou désordonnées.
A. — Les premiers se trou veront toujours bien soit de la cure de montagne ou d'altitude (Leysin, Davos), soit du séjour en Algérie ou sur le littoral delà Méditerranée, dont la côte, avec ses découpures et ses vallons, se prête aux installations d'hiver, à des distances plus ou moins grandes de la mer. Les malades peuvent y passer six mois, de novembre à mai, et habiter de préférence autour des villes qui s'étagent entre Hyères et Menton ; ou, en s'éloignant de la mer, dans les environs de Grasse ou dans la vallée de Thorenc (1). Ces stations et celles de la Riviera italienne (San Remo), auxquelles on pourrait ajouter Cambo (dans les Basses-Pyrénées), conviennent à ces malades (2). Pendant Tété, ils trouveront dans les stations de montagne, dans les Alpes françaises ou suisses; dans les Pyrénées avec leurs nombreuses stations (abstraction faite de la cure sulfureuse), en Auvergne, avec la Bourboule et le Mont-Dore, etc., des stations où ils pourront parfaire leur cure, de juin à septembre, etc.
B. — Quant aux tuberculeux éréthiques, congestifs, neurasthéniques, excités, avec insomnie, etc., ils se trouveront mieux en hiver de climats comme Arcachon, où la cure forestière se complète d'une cure marine atténuée ou plus active (cure en bateau sur le bassin) ; Hendaye me parait s'en rapprocher. Dans le même ordre d'idées, citons : Pau, Amélie-les-Bains, et Pise (Daremberg) en Italie; Montreux, sur le lac de Genève, etc. : certains points de la côte bretonne, Dinard, Roscoff, peuvent être utilisés.
Comme nous l'avons dit, le climat par lui-même ne possède pas d'action spécifique ; tant vaut le régime qu'on y suit, tant vaut le résultat obtenu. Aussi peut-on, nous le répétons, faire une cure efficace en pleine campagne, dans nos pays à climat tempéré en particulier, et qui subissent encore l'influence du voisinage de l'Atlantique avec prédominance des vents d'ouest. Cependant, dans ces conditions, le malade demande à être un peu plus protégé contre les perturbations atmosphériques, et c'est l'absence du soleil qui est le plus à redouter. Aussi devra-t-il choisir une habitation protégée par une forêt ou un repli de terrain contre les vents dominants ou froids, sur un sol perméable, et habiter une chambre au midi. Les grandes plaines, à culture intensive, dont la terre est sans cesse en travail, dont l'air, par conséquent, doit être chargé de particules organiques, semblent peu favorables (la Beauce, la Brie,
(1) La vallée de Thorenc permet la cure pendant l'été.
(2) Ceci est une indication générale de cure, qui ne préjuge en rien sur les conditions locales qu'on peut réaliser dans certaines stations et où les malades peuvent se prémunir contre leurs effets excitants.
d'après Daremberg). Plicque e1 Verhœren l) onl d'ailleurs signalé la mauvaise influence psychologique des grands espaces pour les malades en cure de repos qu'ils attristent el dépriment.
Pour terminer ce chapitre trop courl de climatologie, nous ajouterons ce conseil fondamental : il ne faut pas que le tuberculeux change sans cesse de résidence, sous le prétexte de chercher un éternel printemps. Ces changements de climat, auxquels se joignent les fatigues du voyage, sont mauvais pour lui : un séjour d'hiver, un séjour d'été sont suffisants. C'est pourquoi les stations qui demandent un long voyage, comme Le Caire où d'ailleurs la saison d'hiver commence fin novembre et finit au commencement de mars (Daremberg, loc. cit.), ne nous semblent pas justifier leur vogue.
Enfin je pense, avec Daremberg, qu'il n'est pas toujours prudent de déplacer les malades au début ou dans le cours d'une poussée fébrile, et que pour certains malades très susceptibles, à moins de conditions climatiques très mauvaises, il faut les laisser où ils sont, surtout quand ils se trouvent à peu près bien là où ils sont.
3° Alimentation (2). — Les réactions de défense qui se traduisent par une consommation plus grande de leucocytes et par une activité particulière de la moelle des os (3); les poussées fébriles, les décharges paroxystiques urinaires en azote et en phosphore, etc., tout indique qu'au début et dans les phases actives de tuberculisation l'organisme fait des dépenses excessives en azote et en phosphore, comme le prouve d'autre part l'amaigrissement musculaire qui est constant, surtout chez les malades anorexiques ou qui sont insuffisamment nourris. La nécessité d'une alimentation réparatrice apparaît donc comme une indication fondamentale du traitement, démontrée encore par ce fait que la maladie s'aggrave chez les malades qui s'alimentent mal, et s'améliore dans le cas contraire.
Dans quelles limites cette alimentation est-elle nécessaire? Faut-il parler de suralimentation? et en quoi consiste celle-ci?
Pour répondre à ces questions, il faut établir le bilan de dénutrition du tuberculeux au début, qui maigrit pour les raisons suivantes :
1° Parce que, lanorexie étant de règle, les fonctions digestives étant amoindries, il mange moins [diminution d'apport d'Az1 et de PhI(4), état d'inanition partiel].
2° Parce qu'il use davantage sa propre substance (augmentation de AzE et PhE).
L'apport alimentaire doit donc comprendre, comme pour un conva-
(1) La cure de la tuberculose clans les sanatoriums français, 1903.
(2) Ch. Richet, Revue de mec/., 1905. — Blanche, Thèse de Paris, 1905. — R. Laufer, Revue de la tuberculose, 1904; Gaz. des hôp., 1906.
(3) JosuÈ, Thèse de Paris, 1897.
(4)Azi etPh' veulent dire Azote ingère et Phosphore ingéré; Az^et PhE, Azote et Phosphore excrétés.
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lescent de maladie aiguë, ou comme pour un enfant qui grandit :
1° Une ration d'accroissement, qui doit tendre à rendre au malade son poids normal;
2° Une ration d'entretien, supérieure à la ration normale, puisque le malade fait de plus fortes dépenses d'entretien.
Ces considérations sommaires justifient le mot suralimentation et la méthode que Debove et les phtisiologues ont préconisée. Mais il faut de suite ajouter qu'il ne s'agit pas d'une suralimentation désordonnée et excessive, source de troubles digestifs et d'un engraissement sans bénéfice albumineux (1), mais que cette ration alimentaire supplémentaire doit être soigneusement mesurée en quantité et en qualité. Selon les périodes delà maladie, elle peut même être suspendue, par exemple quand le malade amélioré a repris son poids ou présente des troubles digestifs.
Dans tous les cas, cette suralimentation est nécessaire ; tout s'oppose, dans l'histoire de la tuberculose, à la formule dangereuse de la sous-alimentation des malades comme à celle de la diminution de l'oxygène respiré. D'ailleurs, elle n'apparaît telle que par rapport à la ration d'un suiet sain, car elle nest pour le tuberculeux que l'expression de sa ration nécessaire, correspondant strictement à ses pertes.
L'établissement de la ration utile repose sur des règles de diététique établies par les travaux de C. Voit, Pettenkofer, Rank, Munk et Ewald, etc. Elle a pour but de reconstituer les milieux albumineux du malade (sang, muscles, glandes) et de les maintenir ensuite intacts. La ration azotée a donc une grande importance chez ces malades ; mais la quantité des aliments d'épargne — graisses, COH — à y ajouter n'est pas non plus de moindre importance.
En ce qui concerne l'albumine, nous savons que le tuberculeux use sa propre substance : Az1 < AzE et Ph1 < PhE; c'est-à-dire qu'il se trouve en état d'inanition partielle, appréciable par un chiffre exprimé en azote, en albumine, ou en chair musculaire (2), et qui représente, par soustraction, la quantité d'albumine de sa propre substance détruite chaque jour par lui. Il semblerait dès lors que cette quantité d'azote fût équivalente à celle qu'il serait nécessaire d'ajouter à l'alimentation pour rétablir ce qu'on appelle Yéquilibre azoté : AzE = Az'. Or, il n'en est rien, et cela pour deux raisons ; la première, c'est que tout sujet en inanition prolongée diminue dans
(1) J'ai observé un malade qui absorbait sans profit jusqu'à 22 œufs par jour ! Les inconvénients de cette surcharge alimentaire exagérée ont été signalés par A. Robin, Grancher, Bardet: intolérance gastro-intestinale, diarrhée rebelle, congestion hépatique, albuminurie, dermatoses, bronchites à répétition, hémoptysies, troubles nerveux, etc.; plus tard, on peut observer l'obésité, la sclérose avec hypertension artérielle; la lithiase urinaire, même chez les enfants ^Mousseaux, de Vittel).
(2) 1 gramme d'azote = 6sr,25 d'albumine = 29sr,89 de chair musculaire. 1 — d'albumine = 4&r,75 de chair musculaire.
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de certaines proportions l'azote détruit aux dépens de lui-môme, de sorte que cet azote est inférieur à la quantité qui sérail utilisée si le sujet était bien nourri ; la deuxième, corollaire de la précédente, c'est que l'organisme détruit d'autant plus d'albumine et élimine d'autant plus d'AzE qu'on augmente la quantité de viande (d'Az1 dans l'alimentation (1).
Il est dès lors facile de comprendre que, pour rétablir son équilibre nutritif, le tuberculeux a besoin d'une plus grande quantité de nourriture que s'il se trouvait à l'état sain dans les mêmes conditions d'état statique ou dynamique de son corps, et que cette quantité est encore plus grande que l'indique le chiffre de PAzE au début du traitement, puisque, du fait de son inanition incomplète, AzE est plus petit que l'azote qui serait éliminé si le malade recevait sa ration d'entretien.
D'autres influences peuvent agir sur la déperdition d'azote des tuberculeux, et nécessiter l'augmentation de la ration nécessaire pour l'équilibre azoté. Il importe d'en tenir compte.
La première de ces conditions peut se préjuger d'après l'état social des malades : c'est celle qui dépend des habitudes nutritives antérieures du sujet, habitué ou non à une nourriture très azotée. Dans ce dernier cas, des doses moindres d'azote alimentaire rétabliront l'équilibre azoté, qui seraient insuffisantes chez un sujet habitué à une alimentation carnée (C. Voit).
La taille des sujets a une certaine importance, toutes choses égales d'ailleurs ; la destruction de l'albumine étant proportionnelle à la teneur du corps en cette substance, la ration d'équilibre azoté est dans ces conditions proportionnelle à la taille ou au poids (en albumine) du corps. Cependant, d'après Rubner, il faut tenir compte de la perte en calories, proportionnelle elle-même à la surface du corps, plus grande au point de vue absolu chez les sujets de grande taille,
(1) Voici un exemple d'après C. Voit (chien) :
Viande ingérée: 300, 600, 900, 1200, 2 000, 2 5U0. Urée éliminée : 32, 49, 68, 88, 144, 173.
Cette question de la destruction des matières azotées proportionnellement à leur apport alimentaire est une des plus importantes de la nutrition, et de la suralimentation plus spécialement. 11 résulte en effet des faits observés que, toutes les fois que chez un sujet recevant déjà sa ration normale et suffisante d'Az, on augmente la dose d'Azi, l'organisme tend naturellement à ce qu'on a appelé Véquilibre azoté, c'est-à-dire Azi = AzE, et qu'il s'y maintient sans gain d'albumine pour le corps, tant que cette suralimentation azotée est maintenue. Augmente-t-on celle-ci encore, il y a un nouvel effort de l'organisme vers un nouvel équilibre azoté supérieur au précédent, et qui va à son tour se maintenir. Ceci montre donc la difficulté pour l'organisme de fixer de l'albumine par une suralimentation purement azotée, et nous prouve que c'est une faute de diététique d'exagérer dans la suralimentation l'apport des matières albuminoïdes, dont la digestibilité d'ailleurs a des limites.
Tout autre, par contre, est le résultat quand on ajoute des aliments ternaires à cette ration azotée, pourvu que celle-ci se rapproche, bien entendu, de la ration minima normale et indispensable (Voy. cette question plus loin).
TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «9— 459
il est vrai, mais plus petite par rapport à leur masse, de sorte que la désassimilation par unité de poids du corps est plus active chez les sujets de petite taille (les enfants) que chez les grands.
Le développement des masses musculaires implique également une destruction plus active de l'albumine, surtout si le sujet a déjà perdu sa graisse. La persistance de l'embonpoint, par contre, a une valeur inverse, parce qu'un organisme riche en graisse détruit moins vite son albumine et qu'il atteint plus tôt son équilibre azoté avecune quantité restreinte d'albumine qu'un organisme pauvre en graisse. En résumé, plus le sujet sera grand, plus il sera habitué à un régime carné, plus et plus rapidement il aura maigri, plus la ration azotée devra être élevée. L'abondance du tissu adipeux chez la femme, le peu de développement de ses masses musculaires, laissent à penser que sa ration d'équilibre doit être moins forte que celle de l'homme. Il en est de même des personnes âgées, chez lesquelles les phénomènes de désassimilation sont moins actifs.
En tenant compte de ces éléments qui influent sur la formule d'alimentation, on peut essayer de déterminer le bilan de celle-ci, ou la ration d'entretien.
Ration d'entretien des tuberculeux, ration nécessaire. — Que l'excès d'azote excrété soit la conséquence de l'action des toxines tuberculeuses, ou de la faible teneur de l'organisme des tuberculeux en graisse, peu importe. Le premier devoir du médecin est d'y remédier. Mais, pour en apprécier la valeur au point de vue alimentaire, il faut tenii compte également de l'état d'inanition relative des malades chez qui la ration alimentaire est depuis un temps plus ou moins long insuffisante, principalement en hydrocarbures et en graisse, et aussi de l'augmentation de CO2 dans l'air expiré, toutes choses qui force l'organisme à consommer ses réserves albuminoïdes en excès. Ceci nous laisserait donc à penser que le besoin réel en azote des tuberculeux, pour rétablir leur équilibre azoté, est moins grand qu'il ne paraîtrait, d'après ce que nous avons dit, si on ajoute aux albuminoïdes de l'alimentation une quantité suffisante d'aliments d'épargne de celle-ci. Ce fait a une grande importance, puisqu'il permet de réduire la quantité des substances albuminoïdes à ingérer, et de ne pas surmener le tube digestif et les reins.
Quelle que soit cependant l'importance des aliments hydrocarbonés dans l'alimentation des tuberculeux en tant qu'ils diminuent l'usure des aliments azotés, il semble que la théorie et la pratique se trouvent d'accord pour admettre chez les tuberculeux la nécessité d'une suralimentation azotée ; et pour fixer à un chiffre plus élevé que chez l'homme sain et normal la ration minima d'albumine qui lui est nécessaire. Parce que :
1° Les déperditions azotées de la période initiale, non compen-
',C,o II. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIRE.
sées par une alimentation suffisante, ont amené un déficit azoté qui se traduit entre autres el grossièrement parla diminution de volume des masses musculaires, et qu'il faut combler.
2° Le rétablissement convenable de l'alimentation carnée, si celleci se fait bien, aura pour effet de ramener le taux de l'équilibre azoté au chiffre normal d'un homme bien portant — ration ordinaire — et devra en plus combler le déficit azoté ci-dessus signalé — ration supplémentaire.
3° Parce que, môme dans les formes favorables, le tuberculeux n'est qu'un convalescent ou transitoire ou incomplet, exposé qu'il est du jour au lendemain à une nouvelle atteinte d'intoxication tuberculeuse qui augmentera ses dépenses; obligé qu'il est de faire un appel incessant à ses réserves albumineuses pour fabriquer des leucocytes chargés de détruire l'agent infectieux et de cicatriser ses lésions une fois formées.
Il faut donc, pour résoudre le problème délicat de diététique qui se pose, que le tuberculeux fixe de l'Az, et que la formule pathologique Az1 < AzE soit remplacée par la formule thérapeutique Az1 > AzE.
Malheureusement, la solution du problème ainsi posé n'est pas aussi simple en pratique. La fixation de l'albumine ne se fait pas avec la même facilité que celle de la graisse. Si, du fait de son état d'inanition incomplète, le tuberculeux se trouve dans les conditions reconnues favorables à la régénération des tissus par fixation de l'albumine, il faut bien reconnaître que ce dernier phénomène n'est point purement mécanique, mais dépend de i activité des cellules existantes. Si donc celles-ci ont été ou sont encore profondément impressionnées par la toxine tuberculeuse, on peut assister à ce phénomène trompeur et déconcertant d'un sujet suralimenté en albumine, supportant la suralimentation, engraissant, mais cependant ne faisant pas de gains en Az, pouvant même se trouver en déficit azoté.
Le phénomène, souvent observé, est conforme aux lois de la suralimentation azotée, qui, dans ces cas, n'est plus qu'un moyen, et un mauvais moyen, pour l'organisme de faire des réserves de graisse. De plus, soit dit en passant, sa constatation renferme un indice précieux, pour le médecin, de l'intensité et de la profondeur de l'intoxication tuberculeuse.
Il faut donc conclure que la suralimentation en albumine ne peut suffire à elle seule pour couvrir les déficits azotés et amener la régénération des tissus du tuberculeux. En exagérer l'importance dans l'établissement du régime constitue, même si elle est tolérée par le tube digestif une faute et un danger. Nous ne pouvons entrer sur ce point dans de plus grands développements.
Tout autre est le résultat fourni par une suralimentation parallèle en hydrates de carbone et en graisse. Dans ce cas, les bénéfices sont doubles :
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1° On pourvoit directement et largement au besoin supplémentaire du tuberculeux en calories ;
2° On diminue les déperditions azotées.
Ce dernier phénomène, établi par Hoppe, Bischoff, Voit, Pettenkofer, est du plus haut intérêt, puisqu'il nous donne un moyen de faire fixer par le tuberculeux des quantités plus grandes d'albumine sans encombrer son alimentation de substances azotées à l'excès. Les hydrocarbones sont encore, dans ces circonstances, plus actifs que les graisses. Ils amènent à la fois la fixation de l'albumine et celle de la graisse dans des proportions beaucoup plus considérables (chez l'homme sain, d'après von Noorden, l'albumine fixée serait dans la proportion de 5 contre 95 de graisse).
Les meilleurs effets, et les plus durables, de cette action particulière des hydrocarbones se voient de préférence avec une alimentation riche en albumine.
Nous sommes loin malheureusement de pouvoir appliquer mathématiquement à l'homme ces données expérimentales. Elles doivent cependant nous guider dans l'établissement pour chaque malade de son régime particulier, et nous pouvons en apprécier les résultats.
Pour que ceux-ci soient satisfaisants, il faut trouver réunies les conditions suivantes :
1° Tolérance complète du tube digestif;
2° Amélioration et augmentation de poids des malades (reconstitution du sang, augmentation des masses musculaires) ;
3° Absence de déficit azoté dans les urines ; ou, mieux encore, plus-value de Az1 sur AzE.
Il y a donc une période de tâtonnement, pendant laquelle on observera avec soin tous ces phénomènes pour établir définitivement le régime alimentaire.
Les recherches de R. Laufer (1) permettent de se guider avec un peu plus de certitude dans la composition du régime.
Comme quantité d'aliment, il a établi que les tuberculeux avaient besoin de 40 à 45 calories par kilogramme (la moyenne admise chez l'homme sain est de 30 à 35).
Comme qualité d'aliments composant ces calories, il faut un équilibre normal entre les quantités d'albumine, de graisse et de COH. L'excès d'albumine et de graisse en particulier est très nocif. Avec l'excès de graisse (2) on note des troubles digestifs, la présence de la graisse dans les fèces, l'amaigrissement, la perte en azote. L'excès de viande d'autre part est mal toléré. On observe des troubles digestifs, une mauvaise utilisation digestive, des déchets de xanthine, d'acide urique dans les urines, de fazoturie.
(1) Laufer, Revue de U tuberculose, 1906.
(2) Lauker, Utilisation desgraisses chezles tuberculeux (Acad. de méd., nov. 1904)-
,f,> H. BARBIER. - TUBERCULOSE PULMONAIRE.
La quantité d'albumine doit être, d'après lui, en moyenne de 2 grammes par kilogramme, quelquefois moins; elle ne doit pas être inférieure à /8r,«50, ni dépasser 2*r,50 ; et la moitié seulement de cette ration doit être fournie par la viande (soit 300 grammes pour un malade de 60 kilogrammes).
Pour les graisses, la quantité journalière serait de l*r,50 à 2 grammes par kilogramme, avec un minimum de 70 grammes par jour; la dose maximum serait de 150 grammes.
Quant aux hydrates de carbone, on peut en donner 5 à 6 grammes par kilogramme, soit 350 à 400 grammes par jour.
Dans ces eonditions, le rapport entre ces trois éléments serait :
Albumine 1
Graisse 0,70 à 1
COH 3 à 3,5
et en réduisant les graisses en COH on trouverait entre l'albumine et les aliments d'épargne le rapport de 1/5, alors que chez l'homme sain il est de 1/6.
Un tuberculeux de 00 kilogrammes aurait donc comme ration :
Calories.
Albumine 60x2 = 120 grammes. 480
Graisse 60X1.51} = 90 — 810
COH 60x5,50 = 330 — 1320
La ration azotée doit comprendre toujours une certaine quantité de viande crue réduite en pulpe et qui est plus qu'un aliment dans ce cas particulier.
Les expériences de laboratoire (Ch. Richet, Héricourt) concordent avec les résultats cliniques : la viande crue est presque un médicament opothérapique dans la tuberculose. Elle ne saurait être remplacée par rien, ni par les viandes cuites, ni par la poudre de viande dont la valeur est très discutée, ni par les albumoses, peptones, etc. Il est inutile d'en prescrire de hautes doses qui peuvent provoquer le dégoût des malades. Chez les petits enfants, même les nourrissons, on prescrit du jus de viande soumise à la presse (3 à 8 cuillerées à café) ; les enfants plus grands prennent parfaitement de 50 à 80 grammes de viande de mouton pulpée, additionnée d'un peu d'eau-de-vie, et roulée en boulettes saupoudrées de sucre, prises au repas; 100 à 120 grammes sont très suffisants chez l'adulte. Ici, comme pour les œufs, il ne faut pas exagérer la dose.
Etude des régimes et des différents aliments. — Albumine. — L'albumine peut être donnée sous forme de viandes, de poissons, d'albumines végétales. Les jaunes d'ceufs, qui renferment de la lécithine et des nucléines, constituent un aliment de choix. La quantité de ces substances, toutes choses égales d'ailleurs, ne doit pas être exagérée. Les malades supportent et digèrent difficilement de
TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «»— 463
grandes quantités de viandes, ou ne le font qu'au détriment des graisses ou des hydrocarbones. Or, dans ces conditions, nous l'avons vu, la désassimilation de l'albumine augmente, et l'équilibre azoté n'est plus atteint. Malgré une alimentation excessive carnée, le malade maigrit, et ses urines contiennent en excès de l'azote incomplètement oxydé. Il faut donc s'en tenir aux quantités fixées plus haut, à moins de sujets très maigres ou habitués depuis longtemps à un régime carné très riche.
Pour exciter l'appétit, il faut à chaque repas modifier l'aspect des viandes offertes, et en présenter une chaude et une froide, celle-ci étant souvent mieux acceptée.
On peut ajouter à la viande certaines substances agissant comme elle, mais pouvant être absorbées comme des médicaments : les albumoses, les peptones, les gélatines ou substances collagènes.
De nombreux faits (Maby, Adamkiewicz, etc., cités par Munk et Ewald) montrent que les albumoses et les peptones peuvent remplacer l'albumine dans la nutrition.
Ces substances, qui représentent jusqu'à 50 p. 100 d'albumine, peuvent être données en nature ou dans du bouillon, ou dans du vin. On peut avoir recours aussi au jus de viande exprimé (alb. = 6 à 7 p. 100) ou à l'extrait de malt, ou à la bière forte, qui renferme 3, 8 p. 100 d'albumine, soit 38 grammes par litre.
Les substances collagènes sont incapables à elles seules de maintenir l'équilibre azoté: mais, administrées en même temps que l'albumine, elles économisent la désassimilation de celle-ci: elles représentent donc un aliment azoté d'épargne dont on n'utilise pas assez la valeur.
D'après C. Voit, 100 grammes de gélatine sèche économisent 31 grammes d'albumine (150 grammes de chair musculaire), c'est-àdire sont isodynames à 200 grammes d'hydrates de carbone. De plus, la gélatine économise la perte du corps en graisse (100 grammes de gélatine pour 25 grammes de graisse). Donc, au point de vue de la substitution possible des substances collagènes à la viande, il faut retenir que 100 grammes de celles-ci équivalent à 31 grammes d'albumine -|- 25 grammes de graisse (1). Qu'elles soient préparées avec de la viande, des pieds de porc ou avec de la gélatine aromatisée, les gelées doivent donc entrer dans l'alimentation des tuberculeux, dans les limites où elles ne provoquent pas d'intolérance gastrique. Il est bon pour cela de les acidifier un peu (HC1, citron, vins acides).
Graisse et hydrates de carbone. — Nous avons vu qu'il ne fallait
(1) L'intérêt de la substitution partielle des gelées à la viande est encore plus grand lorsque les urines renferment de grandes quantités de tyrosiue et de leucine, produits de dislocation incomplète des substances albuminoïdes. Celles-ci,
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pas abuser des graisses dans le bilan nutritif. Celles-ci onl encore l'inconvénient de retarder la digestion stomacale, surtout chez les hypochlorhydriques ; et leur indigestibilité augmente avec leur point de fusion. Il faut donc être sobre de ragoûts, de graisses animales, et d'huile de foie de morue dont on a un peu abusé. Mais le beurre frais et non cuit, le lait, la crème fraîche, les fromages gras, les œufs constituent un excellent moyen de faire absorber de la graisse.
Les hydrates de carbone, souvent plus facilement tolérés cl assimilés que la graisse, économisent l'albumine dans des proportions plus grandes encore que ne peuvent faire les graisses; ils diminuent de plus la consommation de celles-ci Pettenkofer et Voit).
Les farines, les pâtes, les légumes divers et surtout le sucre peuvent les fournir. Je me trouve très bien d'une tassede lait sucrée avec quatre morceaux de sucre 30 grammes) prise le soir au moment du coucher.
La glycérine, qui a été préconisée, n'a aucune influence sur la décomposition de l'albumine, mais diminue celle de la graisse Arnschink et Munk), à laquelle on peut la substituer. Il en est de même de Valcool qui, à faible dose, économise également l'albumine; mais il faut n'user de ces substances qu'avec circonspection.
Pour faciliter, avec ces données sommaires de diététique, rétablissement des repas, nous donnons ci-dessous la composition des aliments les plu- usités.
Tour 100. Albumine. Graisse. COH. Alcool.
Lait I 3,5 3,8
Kéfir • • • 2 2 0,8
CEuf 3,7 à 6,2 3,4 à 4
Jaune d'œuf 2,5 à 2.7 3.4 à 4
comme l'ont montré Schutzenberger et autres, ont au centre de leur molécule un noyau aromatique dérivé de la benzine C-H6 ou, en formule développée :
I CH\AzrP
t qui est la tyrosine : H — O» (2)C — H H— C(5) (3>H-C
OH
ru /0H ou U " \CH*.CH(AzH2).COOH
La substitution aux H en position 2, 3, 5, 6. de radicaux R. semblables entre eux et renfermant entre autres le groupement C02H — OH8 — CH- — AzH- leucine. constitue la molécule complexe albuminoïde. Or les substances collagènes ne renferment pas le noyau aromatique tyrosine, et, plus riches en azote que l'albuminoïde, elles se décomposent d'une part en urée beaucoup plus facilement que celle-ci (Munk et Ewald , de l'autre en un produit riche en carbone, qui économise les substances hvdrocarbonées.
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Pour 100. Albumine. Graisse. OHC.
Bœuf maigre 18
Pulpe de viande. 20 0,5
Jus exprimé 6,7 0,5
Jambon 23,5 1,5
Veau 15,5 J
Volaille 22 1
Ris de veau 21 0,4
Hareng 14,5 9
Farine de froment 13,6 1 73
— d'avoine 11,2 5 69
Riz 7 0,6 78
Extrait de malt 8 à 10 55
Pain 7,1 0.2 55,5
Haricots 2i,3 5,6 49
Lentilles 25,7 1,9 53,5
Pois 2J.1 0,8 61
Pommes de terre. .... 2 0,2 26
Biscuits 7,5 5 58
Conditions de l alimentation, digestion, dyspepsie, fièvre. — La condition fondamentale pour que l'alimentation donne son plein effet est que la digestion soit bonne.
La dyspepsie, si fréquente chez ces malades, est un obstacle à la cure, dont il faut se préoccuper avant tout. Elle exige un régime convenable, qui, joint à un repos plus sévère, permet aux malades de s'améliorer et de prendre peu à peu la dose alimentaire utile. On remarquera d'ailleurs que celle-ci est facilement atteinte, même avec un régime dyspeptique un peu sévère. Ce régime dépend de la forme que revêt la dyspepsie; nous ne pouvons y insister ici. La plupart des accidents dus à l'alimentation sont la conséquence des excès de zèle des malades ou de leur entourage qui croient bien faire en exagérant la ration qu'on leur prescrit.
L'anorexie est un des plus grands obstacles à l'alimentation ; elle est souvent d'origine nerveuse et doit être combattue par la suggestion, par l'hydrothérapie, par les moyens physiques : compresses froides, massage, etc. On aura recours également aux médicaments dits eupeptiques : amers, noix vomique. On se trouvera bien quelquefois des préparations à base de vanadium, ou des persulfates alcalins.
La fièvre n"empêche pas l'alimentation. Si le malade digère bien, il ne faut rien changer au régime, qui sera dans ces cas parfaitement toléré. Je signale en particulier à cet égard les pleurétiques qui sont parfois encore maintenus à la diète et au régime lacté, à leur grand désavantage. Malgré de longues périodes de fièvre, on peut voir l'état général rester bon et les malades avoir leur augmentation normale de poids. J'en ai donné un exemple plus haut (p. 417).
II- — Médication adjuvante. — 1 ° Moyens physiques de stimulation. — Ils sont utiles dans tous les cas, surtout quand la neurasthénie et l'anémie sont très accusées. On doit en surveiller l'emploi sur le Traité de médecine. XXIX. — 30
malade dont le sys'ème nerveux est en état de faiblesse irritable ou sujet aux hémoptysies. Ce sont : les lotions froides, les frictions sèches, les frictions aromatiques sur la poitrine, sur le dos et sur les membres. Localement ce sont : les vésicatoires, les révulsifs répétés, les pointes de feu. Ces dernières agissent plus spécialement sur la circulation pulmonaire, et sont suivies quelquefois d'hémoptysies. Chez les malades congestifs, on doit donc recourir de préférence aux révulsifs moins énergiques.
Les pratiques hijdrothérapiques semblent jouir, et justement, d'une grande faveur en Allemagne. Brehmer et Winternitz les mettent au premier rang des moyens adjuvants de la cure. On emploie les frictions au gant mouillé, Y enveloppement humide, et surtout les compresses froides thoraciques qui semblent excellentes, appliquées sur le thorax pendant la nuit, contre les poussées congestives, contre la fièvre, contre les sueurs, contre les tendances hémorragiques. Les douches sont moins employées ; elles sont réservées aux malades neurasthéniques, anorexiques, sans tendance aux hémorragies, et ayant le cœur sain; elles doivent être très courtes, surtout au début.
Les bains sont prescrits le soir contre l'insomnie, leur durée sera d'au moins six à dix minutes. On peut les accompagner de frictions dans l'eau et d'une affusion froide sur la tète pour finir.
2° Traitement pharmaceutique. — L'intégrité des fonctions digeslives est si capitale que nous faisons au médecin un devoir de modérer son zèle pharmaceutique chez les malades, et de ne prescrire des drogues qu'à bon escient. Dans cette période de la tuberculose, nous rejetons l'usage des prétendus bacillicides, tels que la créosote ou le gaïacol, etc., dont les bons effets se font sentir surtout sur les sécrétions bronchiques et pulmonaires des tuberculoses ouvertes, et que nous retrouverons à ce moment.
Par contre, nous croyons utile d'avoir recours au fer, quand l'anémie l'indique, avec les conditions requises pour son administration chez les anémiques vulgaires et chez les malades torpides.
L'arsenic, dans ces conditions, est non moins précieux, surtout chez les malades dont les déperditions en phosphore indiquent une destruction rapide des nucléines. Il n'est pas impossible que l'arsenic, qui agit, ainsi qu'on sait, sur les noyaux, puisse former des nucléines dont le phosphore moléculaire soit remplacé par l'arsenic et ayant un dynamisme égal (1). Il stimule d'autre part l'appétit et constitue un médicament d'épargne pour les graisses. Le traitement ne doit pas être prolongé longtemps, et, combiné à la cure d'air dans certaines stations, il peut donner de bons résultats, sur-
(1) Cette question a été soulevée par A. Gautier à propos de la présence de l'arsenic dans les nucléines des noyaux cellulaires, et dans les granulations basophiles du protop'asma des cellules du corps thyroïde (C. R. de VAcad. des se, nov. 1899;.
TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. »»— 467
tout dans les phtisies sourdes (le Mont-Dore, Royat, la Bourboule).
Les eaux sulfureuses, dans ces mêmes conditions, ont donné, elles aussi, des succès. Elles relèvent la tension artérielle, stimulent l'appétit, favorisent les digestions ; mais elles sont quelquefois aussi mal tolérées, excitent les malades, provoquent des insomnies, des hémoptysies (Eaux-Bonnes, Cauterets, Barèges, Saint-Sauveur, Amélieles-Bains, Vernet, Luchon, etc.).
L'administration des phosphates et des hypophosphitesa été préconisée, à causedelaphosphaturie. Il en est de même de toute une série de corps tirés des graines végétales et toutes "plus ou moins riches en phosphore. La farine de germe de blé répond à ces conditions ; de même la décoction de graines de céréales en boisson.
Raymond etArthaud préconisent avec foi le tannin, qui a été prescrit par Woillez et Duboué (de Pau) et qui semble avoir donné des résultats favorables à de nombreux observateurs. L'expérience m'a montré •que le sirop iodotannique est une des meilleures compositions pharmaceutiques, soit seule, soit associée à l'arsenic. L'huile de foie de morue, quand elle est tolérée, reste, malgré ses nombreux inconvénients (indigestion, excès de graisse) un bon médicament, mais dont il ne faut pas forcer les doses.
III. — Traitement symptomatique . — Les symptômes fonctionnels que nous avons décrits deviennent parfois assez prépondérants pour imposer une médication. Nous serons forcément bref sur la plupart de ces indications qui n'ont plus rien de spécifique.
La toux à cette période, à moins de toux nerveuse ou d'origine ganglionnaire ou pleurétique, est rarement très accusée : le repos et la discipline qui s'imposent au malade doivent suffire à l'atténuer peu à peu. La toux émélisanle est plus importante et plus grave. Elle exige un traitement général nervin (hydrothérapie) auquel on adjoint parfois des médicaments destinés à calmer l'irritabilité réflexe de l'estomac : menthol, eau bromoformée, chloroformée. Dans les cas plus graves et provisoirement on a recours à une série de drogues telles que : morphine, codéine, belladone, cocaïne, extrait .gras de cannabis indica, etc. ; auxquels on peut adjoindre des compresses froides épigastriques, des pulvérisations d'éther ou de chlorure de méthyle et l'électrisation avec dégagement d'étincelle au creux épigastrique ; la faradisation, la révulsion (pointes de feu), etc. A cause de cette toux, on peut être amené à modifier le régime et à faire le matin le repas principal du jour. Certains malades enfin sont bronchorréiques, sans bacilles bien entendu. On pourra leur prescrire des injections d'huile gaïacolée, eucalyptolée, pendant quelques jours: rarement des médicaments à base de résine par la bouche (goménol, térébenthine, etc.). On leur fera faire des inhalations aromatiques désinfectantes. Le traitement par les eaux sulfureuses doit être surveillé de bien près, si on l'entreprend.
'.68 H. BAKBIEK. — TUBEKCULOSE PULMONAIRE.
La neurasthénie, la tachycardie, la dépression nerveuse psychique ou physique s'amendent par le repos, par les pratiques hydrothérapiques, par la suggestion de l'entourage et du médecin. Les malades doivent être distraits, mais non aux dépens de leur cure : les distractions mondaines, les veillées, le jeu surtout doivent être défendus. Nous n'insistons pas sur la médication habituelle de ces états morbides, sinon pour rappeler qu'il y a à s'en préoccuper. Il en est ainsi des troubles digestifs, anorexie, dyspepsie, dont nous avons déjà parlé.
La fièvre doit-elle être traitée? Oui, par le repos et par les moyens physiques : et ce serait faire une mauvaise besogne que de laisser un malade aller et venir avec une apyrexie artificielle due aux antipyrétiques. Dans un grand nombre de cas, la fièvre cède à ces moyens ordinaires de cure, et nous ne croyons pas utile de l'influencer systématiquement par des médicaments. Cependant on est amené parfois à en prescrire. Vantipyrine a été employée à l'excès; il faut lui préférer le pyramidon (0,25 à 0,30) qui semble avoir une action élective sur la fièvre tuberculeuse; la cryogénine (0,50 à 0,75), la marétine (0,30 à 0,50), etc. Il ne faut pas continuer longtemps l'usage de ces médicaments, vis-à-vis desquels l'accoutumance est rapide (1), ce qui nécessite des substitutions de médicaments entre eux. D'ailleurs, cette action antithermique est un trompe-l'œil, et la fièvre reparait dès qu'on cesse le médicament (Voy. la courbe de la page 417). Certains de ceux-ci provoquent d'ailleurs des accidents : intolérance digestive (atténuée quand on les prescrit dans de l'eau de Seltz . ictère, collapsus (Letulle), cyanose.
Quant aux sueurs qui sont la conséquence de la fièvre, les frictions alcooliques, l'hydrothérapie localisée (compresses froides), etc., en diminueront les inconvénients. A. Robin (2) conseille contre la fièvre le camphorate acide de pyramidon, ou l'adjonction à l'antithermique de poudre d'agaric de chêne (0,30 à 0,40), de tellurate de soude (0,003 à 0,01), de poudre de feuilles de belladone (0,01 à 0,03). Le médicament doit être divisé par fractions, et la première dose être donnée avant l'accès.
En résumé, repos, air pur, alimentation, voilà le principal, la base obligée du traitement. Le reste n'est qu'accessoire ou dangereux.
IV. — Cure libre et cure surveillée (3). — Sanatoriums. — Dispensaires. — Établissements de cures diurnes. — Écoles forestières. — H y a des malades qui ont les moyens de s'installer dans de bonnesconditionsà la campagne, ou de faire les fraisd'un déplacement dans des stations de choix. Ceux-là peuvent avec grand profit et avec certitude se soigner chez eux sous la surveillance d'un médecin ayant
(1) M. Gui.nard, Soc. d'études scientifiques pour la tuberculose, mars 1907.
(2) A. Rohin, Soc. d'études scient, pour la tuberculose, 1907.
(3) Lalesque, Cure libre de la tuberculose, Bordeaux, 1899. — Guiter, Cure libre aux s-tations de la méditerranée, 1903.
TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «»— 'i69
autorité sur eux. Les nécessités de la cure faite ainsi, lib rement, en famille, sont en effet souvent observées, quand les malades ou, ce qui est mieux encore, leur entourage sont dociles aux prescriptions qu'on leur fait. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Il y a d'abord des malades qui ne veulent pas se soigner; ou qui, le voulant, ne comprennent pas la valeur de toutes les exigences de la cure, sont mal conseillés par leur entourage, se croient guéris dès qu'une légère amélioration se dessine; et enfin il y a ceux qui ne savent pas se soigner. A ces malades il faut le sanatorium, avec sa discipline et ses enseignements sur la manière de se soigner; il est nécessaire du moins qu'ils y passent un certain temps, pour se pénétrer des règles de cure qu'ils auront ensuite à appliquer plus tard, chez eux, en cure libre. Ils y apprendront également, par les exemples qu'ils verront, qu'il faut se soigner longtemps pour guérir: que le moment critique est celui où, comme nous le disions plus haut, on se croit guéri, parce que amélioré; tant chacun, consciemment ou non, est pressé de s'illusionner plus vite sur une maladie qu'on sait grave, et qui, sans douleur, mais sûrement, conduit à l'irrémédiable phtisie.
Il y a ensuite les malades qui ne peuvent pas se soigner chez eux parce que leur situation de fortune, leur habitation, d'autres exigences de vie ou de famille ne s'y prêtent pas. A ce groupe appartient le monde du travail manuel des villes si durement frappé. C'est pour lui que le sanatorium bon marché ou gratuit, ou mutualiste, me paraît une nécessité absolue : et c'est à propos de ces sanatoriums populaires qu'on doit imiter cet énorme effort qu'ont fait l'Allemagne et, en partie, l'Angleterre, le Danemark, la Suède, etc. J'ai déjà dit que nous n'avions rien en France qui réponde, même de loin, aux nécessités actuelles; et cependant, il n'y a pas un seul hôpital de petite ville ou de canton, avec ses salles le plus souvent vides, avec ses médecins dévoués, avec sa situation climatique privilégiée, qui ne puisse réaliser de suite et sans frais un sanatorium. Mais la province continue à envoyer chaque année à Paris et dans les grandes villes son contingent régulier et lamentable de tuberculeux. Et voilà pourquoi, sans profit, sans humanité, sans espoir, nos hôpitaux parisiens supportent le poids onéreux d'une population phtisique chaque jour plus grande, et chaque jour plus contagionnanle. Au lieu de sanatoriums de cure, n'allons-nous pas faire des dépôts de phtisiques, des tuberculoseries^
Les résultats (1) des cures sanatoriales ont été critiqués. Et cependant, parmi les malades soignés et sortis avec la rubrique relative guéris, 43 p. 100 en Allemagne, 49,5 p. 100 en Danemark
(1) État de la lutte antituberculeuse en Allemagne. Volume du Congrès de la tuberculose, 1905, p. 170. — Dr H. Gebhard (de Lubeck) ; — en Danemark, Bang, Rapport, Congrès, 1905 ; — en Norvège, État de la lutte antituberculeuse. Volume, Congrès, 1905, etc., et plusieurs tableaux in Tuberculosis.
conservent encore, cinq ans après la cure, la capacité de travail et ne sont pas revenus se soumettre à une nouvelle cure. Les guérisons sembleraient plus durables chez les femmes (51 p. 100) que chez les hommes (41 p. 100).
Il faut ajouter qu'il s'agit de malades à une période plus avancée de leur maladie que celle que nous étudions en ce moment. Il n'est pas douteux que la cure ne donne de bien meilleurs résultats à cette période.
Chez les enfants (statistique personnelle d'Hérold), les résultats immédiats sont remarquables (1).
En France (2), si nous laissons de côté les sanatoriums marins atlantiques, qui, à part Hendayeet Arcachon, s'adressent surtout aux tuberculoses osseuses, nous trouvons pour les enfants : le sanatorium-école de San Salvadour à Hyères (150 lits); Yasile a" Angeles (Hautes- Pyrénées) (15 lits); le sanatorium Alice Fagniez à Hyères (32 lits)r payant ; l'hôpital de Villepinte (Seine-et-Oise) (290 lits) ; les hôpitaux d'Ormessorc (Seine-et-Oise) (130 lits) et de Villiers-sur-Marne (220 lits); les sanatoriums hospitaliers de Yhôpital Hérold à Paris, de Rouen (Brunon).
Pour les adultes, voici la liste des sanatoriums existants :
1° Sanatoriums payants :
Alger-Birmandreis ;
Aubrac (Aveyron) ;
Avon (Seine-et-Marne) ;
Cambo (Basses-Pyrénées);
Canigou (Pyrénées-Orientales);
Dienne (Cantalj ;
Durtol (Puy-de-Dôme);
Eaux-Bonnes (Basses-Pyrénées);
Gorbio (Alpes-Maritimes) ;
II au te ville (Ain) ;
La Motte-Beuvron (Loir-et-Cher) (Sanatorium des Pins)
Meung-sur-Loire (Loiret);
Trespoey-Pau (Basses-Pyrénées) ;
La Tisnère-Pau ;
Théoule-Cannes.
A peu près 500 lits.
2° Sanatoriums gratuits.
Alger-Birmandreis ;
Angicourt (Oise);
Bligny (Seine-et-Oise) ;
Cimiez-Nice (juif) ;
Feuillas (près Pessac) (Gironde);
(1) Voy. également : L'école lyonnaise en plein air, 1907. Rapport de P. Vignk au Conseil général du Rhône. — Les résultats de Brunon à Rouen.
(2) Landouzy et Sersiron, Moyens pratiques pour placer un tuberculeux. — Plicque et Vf.rha.ren, La cure de la tuberculose dans les sanatoriums fiançais.
