TUBERCULOSE CASÉE USE CHRONIQUE

t'orges-les-Bains (Seine-et-Oise) (en projet);

Mangini (Hauteville) (Ain).

Alice-Fagniez (Hyères) ;

Lay-Saint-Cristophe (Nancy) ;

Lille (Nord) )pro;etésn.

Nantes s projetés (.) ,

Orléans (Loiret^ ; Rouen (en réalisation) ; Versailles (en réalisation) ; Villa Louise Ruel vCannes) ; Sanatorium de l'île de Ré.

A peu près 1000 lits (1).

Ajoutons à cette liste le service de l'hôpital Boucicaut, à Paris, les galeries de cure des hôpitaux de Tours et du Havre (D1' Frottier).

Le sanatorium, ou bien l'hôpital organisé pour cela, est le seul instrument de cure efficace : c'est là seulement que le malade trouve le repos, la cure d'air, l'alimentation, les soins indispensables que nécessite absolument le traitement de la tuberculose pulmonaire. Il y prend également des habitudes hygiéniques et des leçons de prophylaxie. Le fait est signalé dans tous les pays où la cure sanatoriale est organisée; et les Allemands insistent, à juste titre, sur la répercussion heureuse qu'a eue cette éducation sanatoriale sur la contagion familiale, quand le malade est rentré chez lui.

Aucun instrument de cure ne peut donc lui être opposé. Le dispensaire (2) constitue un autre moyen de lutte antituberculeuse; il est avant tout un instrument de préservation, pour dépister de bonne heure les premières manifestations de la tuberculose et diriger ces sujets vers le sanatorium, vers la campagne, vers le placement familial; pour surveiller les sujets suspects ou guéris: pour s'occuper de la prophylaxie dans les familles de phtisiques ; pour pénétrer dans les logements insalubres et y faire prendre les mesures sanitaires utiles. Mais se figurer qu'on soigne efficacement les tuberculeux en prescrivant de la poudre de viande et de l'huile de foie de morue à des malades mal logés, mal nourris, fatigués par le travail, préoccupés et continuant leur existence, croire cela est un leurre, qui ne peut persister que chez des personnes étrangères à la physiothérapie, ou qui poursuivent un autre but que la lutte antituberculeuse (dispensaires réclames).

En dehors de ce rôle de préservation, les dispensaires fonctionnant seuls seraient des fondations onéreuses qui détourneraient sans profit pour la cure réelle les efforts et l'argent qu'on y consacre.

(l'i L'ensemble de ces sanatoriums représente à peu près 16 à 1 700 lits. Le Danemark |Ba>g, Rapport) dispose de 1 lit pour 1000 habitants, ce qui équivaudrait à 12 500 (douze mille cinq cents) lits pour la France ! L'Allemagne a 6 000 lits. Ici le traitement est complété par l'assistance pécuniaire de la famille des malades.

(2) Rôle des dispensaires et des sanatoriums dans la lutte antituberculeuse (Congrès de la tuberculose, 1905. Rapports Reco, Ba>g, Courtois- Suffit et Laubry).

Le dispensaire a donc sa place dans la lutte antituberculeux-, comme l'ont en Allemagne les bureaux de renseignements, qui ont rendu et qui rendent de si grands services dans le domaine qui leur est attribué : comme instruments de sélection, de préservation el à" assistance.

Pour terminer, nous formulerons le souhait que les mutualités et toutes les œuvres d'assistance sociale s'unissent pour utiliser leurs ressources en vue d'établissements de cure (sanatoriums). Imitant les compagnies d'assurances auxquelles l'Allemagne doit le magnifique essor de ceux qu'elle possède, il faut que les unes et les autres élargissent leur conception de secours médical, qui ne satisfait plus personne — ni malades, ni médecins. Souhaitons aussi que nos sociétés de secours aux blessés militaires, imitant l'exemple des dames de la Croix-Rouge allemande (1), comprennent, selon l'expression de Pawnitz (2), que l'art moderne de soigner les blessés à la guerre s'apprend en soignant les malades en temps de paix, et nous prêtent l'inestimable concours de leurs ressources financières, matérielles et morales. La Croix-Rouge allemande a fondé des écoles forestières pour enfants et des sanatoriums. L'exemple paraît bon à suivre, et fécond en résultats. A côté du sanatorium, je signale avec insistance l'installation facile d'écoles de plein air (Waldschule) (3) à proximité des grandes villes; et, sur le même modèle, les établissements de cure clair diurnes, dans lesquels les malades sont conduits chaque jour pour suivre leur cure pendant la journée.

Enfin, comme dernier élément de prophylaxie antituberculeuse plus spécialement réservée, il est vrai, aux enfants encore sains vivant dans des milieux infectés, dont le fonctionnement doit servir d'exemple pour les malades améliorés sortant du sanatorium, qui malheureusement rentrent dans le milieu infecté des villes, signalons Yœuvre de préservation de l'enfance contre la tuberculose fondée par Grancher. Prenant les enfants dans les familles phtisiques, et avant qu'ils soient contagionnés, elle les envoie à la campagne dans des familles de paysans sains.

Nous ne pouvons pas ici donner plus de détails sur ces œuvres de préservation qui en somme se résument en ceci :

Dépister de bonne heure la tuberculose dans les milieux sociaux:

Désinfecter et assainir les locaux d'habitation;

Lutter contre l'encombrement;

Eloigner et éduquer le malade capable de contagionner les siens :

Créer des œuvres de cure en plein air, bon marché, nombreuses et efficaces, etc.

(1) Das deutsche Bothe Kreuz und die Tub. (Congrès, Paris, 1905). 2 La Croix-Rouge et son activité en temps de paix (Congrès, Paris, 1905). (3) l'rogrès m </.. 1907.

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B. — Période de conglomération, tuberculose confirmée.

Il n'y a pas de transition brusque entre la période de germination et les suivantes. Les lésions se développent lentement, avec des épisodes congestifs, bronchopneumoniques ou pleurétiques, et les signes physiques de la tuberculose confirmée se perçoivent de plus en plus nettement.

SYMPTOMATOLOGIE. — I — Symptômes généraux et fonctionnels. — Les phénomènes généraux ou fonctionnels de la tuberculose du début se sont maintenus ou aggravés, et pendant ce temps l'infiltration tuberculeuse s'est étendue de façon à modifier les signes physiques du début, en condensant le parenchyme pulmonaire.

Les hémoptysies sont moins fréquentes que dans la période précédente. Elles sont cependant utiles à étudier quand elles se présentent. Les unes sont un simple accident dû à une néoplasie déjà formée et en évolution : elles surviennent brusquement, sans porter atteinte à l'état général, sans fièvre, et la marche ultérieure de la maladie ne semble pas en être influencée (phtisie hémoptoïque à étapes éloignées de G. Sée). Les autres, au contraire, sont dues à une poussée tuberculeuse, et coïncident avec une néoformation de tubercules. On note alors de la fièvre et une aggravation immédiate de phénomènes généraux et fonctionnels (phtisie hémoptoïque galopante de G. Sée).

Ces poussées congeslives, hémoptoïques ou non, s'accompagnent de toux, d'oppression, de douleurs thoraciques, etc. L'expectoration peut être formée d'un liquide filant, visqueux, aéré, bien classique en pareille circonstance et ne renfermant pas de bacilles, ou exceptionnellement et en petit nombre; ou bien, quand il y a de la bronchite concomitante, le crachoir contient des crachats muco-purulents qu'il ne faut pas confondre avec les crachats purulents d'une fonte caséeuse, et qui eux aussi renferment exceptionnellement des bacilles. Il faut en examiner un grand nombre après homogénéisation ou centrifugation pour arriver quelquefois à les mettre en évidence.

Nous devons ajouter d'ailleurs, dès maintenant, qu'on peut déjà à ce moment avoir soit le matin, soit dans la journée, une expectoration de crachats bacillaires : et il ne faudrait pas se baser uniquement sur les signes physiques caractéristiques du ramollissement pour admettre ou non l'existence d'une tuberculose ouverte. Là apparaît le côté artificiel et erroné, comme nous l'avons déjà écrit, d'une division de la marche de la tuberculose basée uniquement sur les signes physiques. Tous les médecins qui ont comparé chez les tuberculeux, sur la table d'autopsie, les signes physiques observés pendant la vie avec les lésions constatables sur le cadavre, ont été frappés du désaccord qu'il y a souvent entre l'importance de celles-ci et les signes d'auscultation qu'elles provo-

quaient. En résumé, il y a toujours des lésions plus étendues et jilus profondes que celles que V ausculta lion la plus minutieuse permet de supposer. La raison en est, entre au lies, que nous n'explorons guère par l'oreille que la superficie du poumon ; les lésions centrales volumineuses ou discrètes nous échappent. D'autre part, tous les tubercules ne naissent pas ensemble une fois pour toutes dans un poumon comme le blé naît dvs grains semés ; et l'évolution de chacun d'eux n'est pas univoque dans les tubercules contemporains. Il peut donc se faire que quelques tubercules se caséifient et se vident dans les bronches, trop petits ou trop profondément situés pour donner des raies humides, alors que dans le reste u poumon les autres tubercules sont encore discrets et non caséeux, en tout cas non ouverts.

C'est par un mécanisme semblable, par exemple, qu'on peut voir se développer à ce moment un pneumothorax. Enfin la tuberculose évolue par ensemencements successifs, par poussées plus ou moins espacées, et elle procède souvent d'un ancien foyer caséeux ou fibro-caséeux qui s'est ouvert sans donner lieu à aucun symptôme bien significatif, quelques mois, un an ou davantage avant le début de la poussée actuelle; de telle façon que dans ce cas, comme dans un grand nombre d'autres que nous ne pouvons passer en revue, le malade a bien les signes d'une tuberculose au début et fermée, et cependant il a quelques crachats bacillaires. Ceux-ci, en réalité, n'ont rien à voir avec la poussée actuelle, mais proviennent d'un foyer ancien, ouvert, mais qu'on ne peut dépister par l'auscultation.

Cette particularité intéressante n'est pas rare chez les enfants et même chez les petits enfants. On peut chez eux méconnaître une expectoration bacillaire très riche — d'autant qu'il faut la recueillir de propos délibéré, — qu'on attribue à une bronchite et qui vient précisément d'un de ces foyers qu'on trouve à l'autopsie ou d'une caverne ganglionnaire.

C'est surtout dans cette période de conglomération qu'il faut se défier de ces expectorations dont on ne soupçonne pas la nature, et qui sont d'autant plus dangereuses au point de vue de la contagion.

J'ai eu à Hérold des malades de ce genre, fillettes de huit à dix ans, en très bonne réaction de cure, avec les signes physiques de la première période e rien de plus, et qui avaient une expectoration richement bacillaire; tandis qu'à côté il y en avait d'autres chez qui on trouvait à l'auscultation des signes cavitaires et qui n'en avaient pas.

Il faut donc tenir compte de ces faits, et admettre que même chez des malades dont les poumons donnent uniquement les signes de conglomération, et même de germination, on doit toujours rechercher et examiner les crachats, en particulier ceux du matin, pour y déceler des bacilles, et au besoin en provoquer l'appa-

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rition par l'iodure de po'assium ou la compresse froide (1).

Ces faits montrent qu'il ne faut pas schématiser à outrance la symptomatologie et les périodes dune maladie longue, inégale, capricieuse comme Test la tuberculose.

Les malades de cette période, qu'ils aient ou non des bacilles dans les crachats, bacilles provenant d'ulcérations discrètes, peuvent en rester là: et ici encore, l'évolution n'est pas fatale vers la période dite d'ulcération avec ses signes classiques et sa gravité. C'est-à-dire que le malade se trouve encore dans une période éminemment curable, plus critique sans doute: mais ses lésions ouvertes, si elles existent, sont trop discrètes, trop peu étendues pour amener des phénomènes cachectiques inquiétants. Seulement, par cela même, il devient contagieux, et c'est là qu'est l'intérêt pratique de ces cas qui ne se distingueraient pas de ceux où les crachats sont nuls, quant à leur évolution ultérieure.

Je pense que l'on comprendra la différence qui les sépare de la phtisie ulcéreuse, surtout des formes ulcéreuses rapides (phtisie galopante). Ni les symptômes locaux, ni les phénomènes généraux ou fonctionnels ne permettent une semblable confusion.

II. — Signes physiques. — L'inspection du thorax révèle, plus accusés peut-être, les signes de la première étape (amaigrissement, inégalité, etc.).

La percussion ne donne pas seulement la notion d'induration, elle permet d'en délimiter l'étendue. Pour cela, il faut percuter de bas en haut, et noter avec soin à quel niveau la matité, peu ou très accusée, apparaît. En tenant compie des rapports qu'on doit connaître des scissures avec la paroi, on saura si la lésion est limitée à une partie ou à la totalité du lobe supérieur, ou envahit les autres.

Elle doit se faire en avant : au-dessi)' la clavicule (dôme du

poumon), sous la clavicule (lésions antérieures);

Dans Vaisselle (lésions latérales);

En arrière (lésions postérieures) : aux bases, dans la fosse sous-épineuse, dans la fosse sus-épineuse, en dedans, au milieu, et en dehors.

La région du hile (ganglions bronchiques) doit être explorée à part, en particulier chez les enfants.

Le son perçu s'élève, puis donne la sensation d'une matité variable à timbre aigu. La résistance au doigt percuté est accrue. La percussion est souvent douloureuse et provoque des contractions réflexes des muscles, pouvant augmenter la matité, en particulier dans les fosses sus-épineuses.

L'étendue, le timbre de cette matité permettent de préjuger des lésions sous-jacentes. Les signes plessimétriques peuvent être limités à un sommet, à la partie antérieure ou postérieure de ce som-

(1) Voy. ce que nous en avons dit plus haut, page 443.

met, aune portion de celui-ci, en général à la partie la plus externe. Souvent les signes sont doubles, niais croisés, à droite en avant, à gauche en arrière, ou inversement.

La base ou les deux bases donnent souvent de la matité, remontant à un quart, à un tiers du poumon: congestion ou pleurésie [schème : S — ].

Les vibrations sont augmentées dan- le- mêmes points que la

percussion. Chez l'homme, dont la voix retenti! moins dan- les

sommets du poumon, l'augmentation des V par rapport à celles

qu'on perçoit dans la fosse sous-épineuse a une grande importance

Grancher et Hutinel] schème: V — .

Nous avons suivi plu- haut p. 133 le- modifications successives «lu murmure vésiculaire. nous les retrouvons à Y auscultation.

Mais, à mesure que l'infiltration s'est accentuée, les anomalie- respiratoires se -ont modifiées.

D'abord limitée à l'inspiration, la rudesse s'étend à 1 expiration, qui devient de plus en plu- perceptible et tend à prendre dan- le temps

I i place prépondérante : expiration rude et prolongée. En même temps, la rudesse inspiratoire se transforme: de grave, la tonalité devient aiguë et dépasse de deux ou trois ton- celle de l'expiration: en même temps son timbre s'atténue et elle devient une inspiration faible et haute, si faible parfois qu'elle cesse d'être perceptible, et que l'auscultation ne révèle plu- qu'une expiration rude et prolongée.

Ou bien ou n'entend plus qu'un souffle diffus du sommet, inspiratoire et expira toi re, ou à prédominance expiratoire qui indique la conglomération. Ces >ignes sont en général plus marqués en arrière, et dans bien de- cas, chez les enfants en particulier, il ne -emble pas douteux qu'on ne doive parfois le- attribuer à une adenopathie bronchique qui -.- manifeste à travers un poumon induré.

II y a là une cause d'erreur à signaler dans l'appréciation de ce souffle diffus du sommet qui s'entend du hile à la partie externe de la fosse sus-épineuse .parce que. quand les adénopathies sont volumineuses, une simple congestion du sommet peut donner naissance à ce souffle diffus. Ce n'est que par la suite, quand la cure produit effet salutaire, qu'on voit ce souffle rétrocéder vers le hile où il finit par se localiser, tandis que la respiration réapparaît, pure ou non. dans le sommet qui redevient perméable à l'air. La fixité de ce souffle est donc nécessaire pour affirmer la conglomération.

Les caractères du souffle, dans ce cas. sont faciles à constater pour l'oreille la moins exercée.

C'est la hauteur du son inspiratoire et expiratoire qui s'impose à l'oreille alors: et à un moment donné on ne perçoit plus du tout le murmure vésiculaire, qui est remplacé par un bruit bronchique transmis : un souffle expiratoire ou inspiratoire [schème : R — ou souffle .

Les bruits adventices s'ajoutent à cette période et ne laissent plus

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aucun doute sur le diagnostic. Ce sont : 1° le craquement sec, qu'on peut rattacher tantôt à un frottement pleural, tantôt à un bruit de déplissement, tantôt à un vrai râle crépitant : c'est un bruit secr bref, léger ou fort, variable, fugace ou fixe, s'entendant quelquefois seulement par la toux, à l'inspiration ou à l'expiration, ou aux deux temps (frottements) ; 2° les râles de bronchite localisée à un sommet. Dans certains cas où les bronches irritées et encombrées ont la lumière de leurs conduits rétrécie, la respiration prend un timbre particulier, qui rappelle le bruit nasal de quelqu'un qui souffre d'un coryza et qui se caractérise par un affaiblissement du murmure vésiculaire avec râles sibilants : c'est la respiration enchifrenée, qui est presque toujours l'indice d'une localisation du processus tuberculeux dans les cavités broncho-alvéolaires.

L'auscultation de la voix donne, comme l'avait décrit Laennec, une bronchophonie diffuse, qui prend un caractère éclatant, désagréable à l'oreille. Il en est de même de l'auscultation de sa propre voix par le médecin. On note souvent de la pectoriloquie plus ou moins limitée et de la pectoriloquie aphone. Rien n'est plus saisissant à cet égard que l'auscultation de la voix, qui de place en place, selon les lésions et selon leur importance, varie sous l'oreille. C'est un des signes les plus sensibles. La transsonance (Gueneau de Mussy, Fernet) donne un son bref, sec, métallique, éclatant, à tonalité élevée.

On trouve souvent aussi dans la fosse sous-claviculaire un souffle artériel, syslolique, déjà signalé, assez fort, dont la pathogénie est indécise et qui n'offre d'ailleurs qu'un intérêt secondaire ; enfin l'induration transmet facilement à l'oreille qui ausculte dans les fosses sous-claviculaires ou dans les fosses sus-épineuses les bruits du cœur, qui deviennent plus perceptibles et plus éclatants.

Les signes de conglomération que nous venons de passer en revue peuvent se développer plus ou moins vite après le début présumé de la tuberculose, et s'étendre plus ou moins dans un poumon ou dans les deux poumons. Il y a là un mode d'évolution (pneumonie caséeuse dans certains cas) dont l'importance pronostique n'échappera à aucun phtisiographe.

Aussi, pour se rendre compte de la marche favorable ou non de la maladie, est-il indispensable à tout médecin qui suit un malade d'établir un schème des lésions. Je dis à dessein des lésions et non des signes fournis par celles-ci. Les Allemands en emploient couramment dans les sanatoriums, mais leur notation est bien compliquée; voici, comme spécimen, celui que j'ai fait établir pour mon sanatorium d'Hérold (fig. 19 à 22).

Rien n'est plus facile d'établir un graphique précis des lésions. On compare ainsi plus utilement par l'œil ce qu'on a entendu par l'oreille.

La conglomération débute en général, elle aussi, par le sommet; et pas toujours par le sommet touché par la germination. C'est Vautre

'i78 H. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIRE.

poumon qui se prend plus vite et plus profondément. Quelquefois,

Date Age Poids Taille

Périmètre total.