I. — Tuberculose ouverte sans signes physiques

L'aggravation des symptômes généraux, 1 'exagération ou l'apparition de ta fièure, les modifications de ta toux et de V expectoration sont des symptômes suffisants pour porter le diagnostic de tuberculose ouverte, en l'absence de signes physiques révélateurs. Répétons encore qu'il n'y a aucun rapport absolu entre l'importance du ramollissement et la gravité des phénomènes généraux. Tel malade évacuera une énorme caverne sans fièvre, tel autre aura des accidents fébriles et consomptifs avec des lésions presque insignifiantes.

Les symptômes généraux du début de la maladie : fièvre, anémie, amaigrissement, dénutrition, sont plus accusés sous l'influence de la fonte caséeuse. Les symptômes fonctionnels se démasquent ou s'exagèrent : toux, dyspnée, etc. Parmi eux, il en est qui vont prendre une importance diagnostique énorme : ce sont la fièvre, la toux, l'expectoration.

Bien que pouvant manquer dans certains cas, la fièvre prend à cette période une importance de premier ordre. Ses causes sont multiples, et le deviendront encore davantage à mesure que les cavernes se formeront. Jaccoud a justement insisté sur cette pathogénie complexe de la fièvre. En réalité, les causes de la fièvre sont extrêmement nombreuses et difficiles à démêler. On peut invoquer l'intoxication ou l'infection tuberculeuse de plus en plus étendue; les poussées tuberculeuses nouvelles, avec ou sans hémoptysies; les pleurésies séro-fibrineuses ou purulentes, le pneumothorax; les infections septiques pulmonaires ou bronchiques; les phénomènes de putridité ou de fermentations au niveau des parties du poumon ulcérées ; les auto-intoxications qui surviennent à un moment donné du fait des altérations anatomiques ou fonctionnelles dont sont le siège les grands viscères de l'économie en déchéance. A partir de ce moment, le tuberculeux, déjà si sensible vis-à-vis les moindres causes perturbatrices de sa vie, le devient encore davantage. Une émotion, un ennui, une préoccupation provoquent ou exagèrent les accès. La moindre fatigue physique produit le même effet : jamais l'indication du repos absolu n'est aussi formelle.

Traité de médecine. XXIX. — 31

Les accès fébriles peuvent être journaliers, et, dans les formes aiguës ou subaiguës, ne laisser aucun répit au malade. Ou bien il y a des périodes d'apyrexie, coupées de temps en temps d'un ou plusieurs jours de fièvre, et qui peuvent durer des semaines et des mois. Apres quoi, il y a une reprise de la fièvre, coïncidant avec une nouvelle poussée tuberculeuse, une nouvelle fonte de foyers fermés jusque-là.

L'influence de la toxine tuberculeuse sur le développement fébrile est encore démontrée par ce fait que seules les phtisies fibreuses lentes peuvent rester apyrétiques à tous les instants (Hutinel et Grancher).

La courbe fébrile présente des irrégularités énormes. C'est alors qu'on peut observer ces accès fébriles quotidiens, bi ou triquotidiens; ces fièvres nocturnes dont j'ai donné plus haut la description, et qu'il faut dépister par des explorations thermométriques répétées.

L'accès peut être unique, commencer vers 4 ou 5 heures du soir, et finir dans la nuit avec des sueurs profuses. Mais le plus souvent les accès se répètent deux, trois fois dans les vingt-quatre heures, atteignant chaque fois 39 ou 40, et ne laissant guère au malade qu'une période de tranquillité, de 2 à 8 heures du matin, où le thermomètre indique parfois une hypothermie, 36,6 à 37, coïncidant avec un pouls faible et accéléré, 120 à 130. Le reste du temps, dix-huit heures sur vingt-quatre, la fièvre est continue avec accès.

Lorsqu'il y a deux accès quotidiens, le premier commence vers 11 heures ou midi ou le matin dès 8 ou 9 heures, se terminant vers 4 ou 5 heures; le second débute à 6 ou 7 heures, et se termine dans la nuit. Lorsqu'il y en a trois, le thermomètre monte dès 9 heures du matin, et descend vers 1 heure; la deuxième exacerbation débute à 3 heures et finit vers 6 ou 7 ; la troisième est un accès nocturne (1).

En général, la température de la dernière exacerbation est plus élevée que celle des autres, et peut atteindre 41°. On reconnaît dans ces accès le stade de frisson, de chaleur et de sueurs. Ces dernières sont souvent extrêmement abondantes, et nécessitent deux ou trois changes de linge par jour.

Enfin, il y a des jours où l'accès suivant se développe avant la fin du précédent, et où il n'y a aucune rémission; inversement, l'accès du soir peut manquer.

Voici deux tracés (fîg. 23 et 24), qui ont été recueillis avec soin, l'un à l'hôpital, l'autre en ville, et où l'on pourra voir ces irrégularités.

En l'absence d'une expectoration purulente inaccoutumée, ou de l'apparition de bronchopneumonie, ou d'un foyer septique ou putride, cette fièvre si caractéristique est bien une fièvre tuberculeuse. Il est cependant bien difficile, surtout quand les foyers de ramollissement sont constitués et nombreux, de faire la part de ces influences surajoutées.

En tout cas, la richesse inouïe des parois des cavernes en bacilles

(1) H. Barhier, Société médicale des hôpitaux, novembre 1899.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE.

et la résorption plus facile et plus intensive du poison tuberculeux l'expliquent suffisamment.

On peut observer également des réactions hypoihermiqu.es ; il arrive souvent que l'accès nocturne, qui s'est terminé par des sueurs

Fig. '23. — Courbe de lièvre tuberculeuse.

profuses, aboutisse à un véritable collapsus passager, avec refroidissement des extrémités, pouls rapide et hypotendu, et une température qui descend aux environs de 36°. Cela peut se voir déjà au début; j'ai signalé le fait et l'importance d'un tracé qui oscille entre 36,2 ou

Fisr. 24.

Courbe de fièvre tuberculeuse.

36,4 le matin et 37,8 le soir. J'ai même observé des chutes entre 35 et 36. Ces crises hypothermiques se voient avec fréquence après les grands accès de fièvre hectique, à la suite d'hémoptysies graves, ou comme un accident agonique chez les cachectiques, ou dans le cours d'une poussée nouvelle de tuberculose. Certains malades meurent en effet en hypothermie.

La fièvre tuberculeuse de la période que nous étudions peut durer des mois, comme dans les premières étapes d'ailleurs. Même en

.s', H. BARBIER. — TUBERCULOSE PULMONAIRE.

l'absence de signes physiques démonstratifs, elle a une valeur diagnostique de premier ordre, par sa durée seule. Faut-il lui attribuer une valeur pronostique absolue, et considérer comme fatalement graves les tuberculoses fébriles, et les autres comme bénignes?

A ces questions l'expérience répond non, pas plus qu'elle ne justifie la division des tuberculoses en fébriles et apyrétiques.

Nous avons vu plus haut pourquoi il y a des phtisiques sans fièvre, atones, anorexiques, sans énergie, qui vont mal ; et il y a des phtisiques fébricitants, énergiques, mangeant bien, qui s'améliorent. Tant les réactions de l'organisme dominent la maladie.

Peter avait attribué une certaine importance à Y élévation de la température locale au niveau des lésions tuberculeuses excavées ou non. Dans certains cas à diagnostic douteux, cette recherche peut èlre utile.

Pendant l'accès de fièvre, Y accélération du pouls, constante à l'état normal chez les tuberculeux, augmente encore : on compte 120, 130 140 pulsations régulières, mais le pouls est faible, dépressible. Un des symptômes les plus pénibles à la suite sont les sueurs profuses. Elles apparaissent d'ailleurs avec la plus extrême facilité à la moindre cause perturbatrice : émotion, fatigue, repas, etc.

Présente ou non dès le début, la toux augmente de fréquence et devient grasse; les malades expectorent. Au début, elle se montre uniquement le matin; plus tard, elle apparaît dans la journée et pendant la nuit, le sommeil des malades commence à être troublé.

D'abord peu abondante, survenante la suite de la toux du réveil, Y expectoration ne tarde pas à augmenter et à se faire de jour et de nuit. Les crachats se présentent sous l'aspect suivant. Ils sont non aérés, jaune verdâtre ; et formés de parties opaques ou jaunes qui sont des fragments de matière caséeuse. Arrondis, nummulaires, déchiquetés, irréguliers, ils sont mêlés à un liquide albumineux, formé de mucus bronchique et dont l'abondance peut donner une idée des phénomènes congestifs concomitants.

Dans le cas où les cavernes suppurent, les crachats sont mélangés à une quantité variable de pus, et dans les grandes cavernes infectées ils prennent l'aspect d'une purée verdâtre, parfois très abondante et pouvant atteindre de 800 à 1 000 centimètres cubes.

Au microscope, on voit des globules de pus en quantité, des cellules de l'arbre aérien à cils vibratiles ou cubiques, enfin des fibres élastiques qui proviennent du poumon malade.

Dans tous ces cas, il y a des bacilles; mais les bacilles ne se retrouvent pas partout. Dans les crachats nummulaires, ils siègent presque exclusivement dans les parties opaques, provenant du caséum ; on les retrouve un peu partout dans les crachats puriformes des grandes cavernes dont les parois, comme nous l'avons vu, sont d'une extrême richesse en bacilles.

La recherche de ceux-ci fournit un élément capital de diagnostic.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. S9-485

Pour cela, on examine directement les crachats par les procédés habituels, en s'adressant de préférence aux parties opaques qu'on applique sur une lamelle avec un fil de platine ou autrement. Ou bien, pour faciliter la dilution des crachats et leur étalement plus régulier, on les mélange avec une solution concentrée de borax et d'acide borique. Ce dernier procédé a l'avantage d'empêcher la putréfaction et de permettre la recherche, quand les bacilles sont peu nombreux, parla sédimentation, d'aprèsle procédé de Stroschein. Le procédé le plus rapide de coloration est celui qui consiste à employer le liquide de Ziehl :

Fuchsine 1 gramme.

Acide phénique 5 grammes.

Eau distillée 100 —

Alcool absolu 10 —

On colore à chaud pendant quelques minutes et on décolore avec de l'acide sulfurique au quart. On peut ensuite recolorer le fond au bleu de méthylène.

Les bacilles ne se cultivent pas dans les crachats, mais s'y conservent très longtemps, même après la putréfaction. Dans les préparations, ils se montrent en plus ou moins grand nombre, isolés ou en touffes, mais toujours en dehors des cellules.

L'apparition des bacilles dans les crachats coïncide avec lestuberloses ouvertes seules. Ce n'est donc pas un signe précoce de la tuberculose, mais d'une étape de celle-ci. En relation étroite avec l'étendue du loyer ouvert, avec l'évolution plus ou moins rapide de celui-ci, les bacilles peuvent varier de nombre dans les différentes formes de la phtisie : en rapport avec l'ouverture de ce foyer dans les bronches, les bacilles peuvent varier d'autre part d'un jour à l'autre dans l'expectoration. Il en est de même si une bronchite septique vient compliquer la scène morbide, en augmentant brusquementle nombre de crachats. Les bacilles peuvent diminuer et disparaître si la lésion caséeuse se sclérose.

En raison de ces faits, nous devons étudier la valeur diagnostique et pronostique qu'on peut attribuer à leur présence dans les crachats.

Elle ne constitue pas, comme nous l'avons vu, un signe précoce de la tuberculose, et les signes généraux ou locaux de celle-ci peuvent être déjà constatés depuis longtemps, comme l'a montré Grancher, avant l'apparition des bacilles dans les crachats. Cependant, dans certaines hémoptvsies initiales, en pleine santé, on a pu les constater dans l'expectoration sanglante: Hiller, G. Sée, Cochez, Hugueny, Straus en ont rapporté des exemples.

La présence des bacilles a par contre une grande valeur dans les cas de tuberculose anomale, à symptômes catarrhaux prédominants, à signes physiques indécis ou obscurs (tuberculoses latentes) ; surtout quand il s'agit de trancher entre la phtisie d'une part et la sclérose du poumon, la syphilis, ou la dilatation bronchique, etc. (Debove,

Sauvage, du Castel). Leur présence dans lea ras douteux esl égalelement capitale quand il? apparaissenl après l'injection de tuberculine faite clans un but diagnostique.

Le nombre des bacilles dans les crachats n'a pas une grande valeur pronostique, surtout quand les malades ne sont pas suivis à ce point de vue ; en d'autres termes, l'évacuation bacillaire, qui est un accident, n'a aucune corrélation avec la rapidité de l'extension tuberculeuse, ni avec l'intensité des phénomènes infectieux ou toxiques fièvre). Cependant, lorsque, dans le cours d'une phtisie chronique, on voit les bacilles, après avoir diminué lentement, disparaître, et disparaître pendant longtemps, on peut admettre la guérison de la lésion ouverte, mais de celle-là seule.

La reprise de la maladie au bout d'un temps variable vient trop souvent montrer la fragilité de cette guérison apparente.

Quant à tirer une conclusion quelconque de la forme allongée ou courte des bacilles, de leur aspect granuleux ou non, on peut, d'après Straus, n'accepter « ces assertions que sous toute réserve ». Il est bon d'ajouter que. d'après le même auteur, et contrairement à l'opinion de Kitasato, les bacilles des crachats sont vivants encore.

A côté du bacille, on trouve dans les crachats des microorganismes nombreux. Ce -ont ceux que nous avons vus constituer la flore des cavernes ou des bronches : staphylocoques, streptocoques, pneumocoques, tétragènes, proteus, sarcines, leptothrix, aspergillus, bacilles chromogènes, etc.

L'abondance inusitée d'un de ces microorganismes dans les crachats peut quelquefois donner des indices sur l'existence d'une association microbienne, et c'est un signe qui n'est pas à négliger.

Par elle-même, en dehors de sa valeur sémiologique, l'expectoration est un symptôme dont il ne faut pas méconnaître la valeur propre. L'analyse chimique a montré en effet (Caventou) qu'ils renferment pour I 000 :

Eau 850 grammes.

NaCl 10 —

Soude 3 —

Matières animales et phosphates 137 —

Les matières organiques sont composées de glycogène, de sucre (Pouchet) et de matières albuminoïdes correspondant à celles qui constituent les globules blancs; on y trouve en particulier de la paraglobuline et de lalécithine, des peptones, etc.

C'est une preuve de plus que le tubercule est un foyer de destruction actif des globules blancs, dont la nucléine et la lécithine sont éliminées à l'état de phosphates de chaux. Leur abondance dans la lésion même — les crachats — souvent en aussi grande quantité que dans les urines, nous est une preuve que c'est bien là et non ailleurs que cette destruction se fait.

TUBERCULOSE CASÉEUSE CHRONIQUE. «9—487

Il y a là, pour l'organisme, surtout quand les crachats sont abondants, une source de déperditions azotées et phosphorées dont il faut tenir compte, et qu'on doit, dans le bilan total, ajoutera celles qui se font dans les urines.

Cette déperdition est sérieuse chez les malades ayant de grandes cavernes qui suppurent abondamment et qui éliminent jusqu'à 500 grammes et plus de crachats purulents.