Une période de cavernes

Les modifications de S, V, R sont celles de la période de conglomération. Ce qui caractérise le ramollissement, c'est l'apparition du craquement humide, râle produit par l'air inspiré au contact des cavités bronchopulmonaires remplies de liquide et de débris caséeux. Ces craquements sont perçus par l'oreille comme des bruits inégaux, irréguliers, éclatants; ils sont accompagnés souvent de râles crépitants types, mais ils sont fixes et se retrouvent au même point à plusieurs examens. C'est sous les clavicules, dans les fosses sus- et sous-épineuses, vers le hile du poumon, qu'on les rencontre d'abord: ils se retrouvent souvent dans des zones où R est soufflante. Quand ils se montrent au sommet, dans les cas où R a été constatée nulle depuis un temps plus ou moins long, ils ont une grande valeur diagnostique.

A mesure que l'excavation grandit, le craquement devient plus gros et plus éclatant, et devient le râle cavernuleux. Lorsque les foyers ramollis sont nombreux, l'audition simultanée de nombreux craquements humides donne à l'oreille le bruit de friture.

Exceptionnellement chez les adultes, souvent chez les enfants, on peut percevoir des signes de ramollissement à la base ou dans les régions moyennes. Ces cas sont d'un diagnostic difficile avec la sclérose pulmonaire et avec la dilatation des bronches, si on ne peut pas examiner les crachats.

L'existence d'une bronchite, d'une hémoptysie peut donner lieu à la production de râles humides qui sont passagers, et qu'on doit séparer des craquements humides proprement dits. Il en est de même des adénopathies bronchiques qui, chez les enfants, peuvent, en cas de poussées congestives des sommets, donner lieu à des signes de ramollissement et pseudo-cavitaires (Rilliet et Barthez). Les caractères distinctifs de ces signes sont tirés de leur siège au hile, de leur absence de fixité, de leur disparition: enfin il n'y a pas de crachats ou de bacilles dans ceux-ci.

A la période des cavernes, les signes physiques sont ceux de toute excavation remplie d'air dans le parenchyme du poumon : signes cavitaires. Ils peuvent exister seuls, dans le cas d'un foyer pneumonique unique ouvert dans les bronches: plus souvent, ils coexistent avec les modifications du murmure vésiculaire, ou avec des souillede conglomération, ou avec l'existence de bruits adventices qu'on entend plus ou moins loin autour de l'excavation ou dans le poumon du côté opposé.

Les signes cavitaires se modifient selon que la caverne est ouverte ou fermée, selon son volume.

Les cavernes ouvertes sont ou des cavernes récentes, ou des cavernes plus anciennes qui suppurent et qui se vident bien, ou des cavernes guéries ou en voie de guérison. Dans le premier cas, les crachats sont des crachats nettement tuberculeux avec des fragments de matière caséeuse et des débris pulmonaires; dans le second, ils constituent une purée épaisse, non aérée, homogène, riche en bacilles, qui y sont répandus uniformément, d une abondance parfois extrême ; leur odeur peut se modifier du fait des phénomènes de fermentation, de putréfaction ou de gangrène, qui se passent dans le contenu des cavernes ou aux dépens de leurs parois. Dans le troisième cas, et s'il n'y a pas d'autres foyers caséeux en élimination, les crachats sont nuls ou muqueux, avec peu ou pas de bacilles (cavernes de guérison). Les symptômes généraux sont en rapport constant avec telle ou telle de ces éventualités.

A Yinspection, on constate un aplatissement plus marqué des fosses sous-claviculaires au niveau de l'excavation, plus apparente du fait de l'amaigrissement des muscles.

La percussion donne un son, S, à tonalité mate et élevée, ou tympanique grave, en rapport avec les conditions physiques de la paroi, le contenu de la caverne, son volume et la tension de l'air quelle renferme, avec retentissement clangoreux à timbre métallique, qui dans les grandes cavernes vides et à parois sclérosées prend le timbre du bruit de pot fêlé, ou du bruit amphorique à timbre métallique. L'existence du bruit à timbre métallique est aussi subordonnée à l'étroitesse de l'ouverture et à la grandeur de la caverne, au moins 6 centimètres d'après Wintrich. Comme l'a montré ce dernier, le son s'élève quand la bouche est ouverte et s'abaisse quand elle est fermée.

Sous la clavicule gauche, ce S est à séparer du S tympanique produit par la percussion de la bronche gauche à travers le poumon induré, — son trachéal de Williams.

Ala/>a/pa?/ort,ontrouveles vibrations thoraciques, V, augmentées; sauf si la caverne est très grande, à parois minces, de façon à établir les conditions de résonance d'un pneumothorax partiel. Certaines peuvent donner également V -}-, s'il existe des adhérences partielles maintenant le poumon en communication avec la paroi (Grancher).

TUBERCULOSE GASÉEUSE CHRONIQUE. «9—489

L'auscultation fait constater l'absence du murmure vésiculaire, et à sa place un souffle et des râles à timbre caverneux ou tubaire. Le souffle caverneux est plus intense à l'inspiration, il s'exagère et prend un timbre métallique par les secousses de toux. Quand il y a des sécrétions, ou quand la caverne siège au milieu d'un bloc ramolli, mais non encore fondu, ce souffle s'accompagne de gargouillement ou de bruit de friture. Souvent peu appréciable, il apparaît toujours quand on fait tousser le malade.

Le gargouillement est un signe d'une valeur absolue ; il varie de 'ambre et de grosseur selon les dimensions de la caverne et celles de la bronche qui s'y rend. C'est un gros craquement humide, ou un ensemble de craquements humides.

Dans les cavernes de guérison lisses et à parois sèches, les signes se rapprochent de ceux du pneumothorax circonscrit.

Le retentissement vocal — toux ou voix parlée — a toujours un caractère creux et métallique désagréable à l'oreille du médecin qui ausculte. On constate la bronchophonie décrite par Laennec. La propre voix du médecin qui ausculte résonne de la même manière. Souvent on trouve de la pectoriloquie aphone.

Tous ces signes cavitaires ne sont constatables que si la caverne est suffisamment développée, et développée près de l'oreille. Des cavernes centrales peuvent passer inaperçues.

Les cavernes fermées sont celles qui sont remplies provisoirement de liquides exsudés — pus, débris caséeux — et dont la bronche afférentej est oblitérée par ces exsudats — caverne provisoirement fermée. Elles peuvent donc acilement se transformer en cavernes ouvertes. D'autres — cavernes définitivement fermées — sont en général des cavernes de guérison dans lesquelles la bronche afférente a été comprise dans un processus fibreux curateur, qui l'a oblitérée. Elles peuvent contenir de l'air ou des liquides.

La percussion donne ici un S mat, à tonalité élevée ou grave, selon la tension de l'air, le volume de la caverne, sa profondeur, l'état de ses parois, etc. ; pas de bruit de pot fêlé.

A Y auscultation, la respiration, R, est diminuée — , ou nulle, 0. Pas de souffle caverneux. Les V sont variables.

Les signes cavitaires proprement dits peuvent réapparaître dans les cavernes provisoirement fermées à la suite d'un effort ou d'une quinte de toux. De là des variations dans les phénomènes de percussion et d'auscultation, en particulier dans les qualités du son tympanique bien étudiées par Eichhorst.

Pour en comprendre la signification, il faut se représenter les conditions physiques qui peuvent modifier les parois ou le contenu de la caverne considérée comme caisse de résonance.

Du côté de la paroi, des adhérences pleurales, et surtout un épaississement de la coque pleurale qui coiffe dans ces cas le