ETI0L0G1E ET PATHOGENIE DES BRONCHITES

gènes vulgaires, streptocoques, pneumocoques, staphylocoques, colibacilles, que secondairement, surtout chez des sujets malingres ou tuberculeux.

Le rôle pathogène des bacilles de la diphtérie et de la tuberculose est étudié aux chapitres spéciaux. Ces bacilles peuvent agir directement et créer une bronchite diphtérique, tuberculeuse, mais souvent ils ne font qu'ouvrir la voie à des infections secondaires dont l'importance peut devenir prédominante. Pour ce qui concerne la diphtérie, nous reprendrons l'étude de ce sujet à propos des bronchites membraneuses. Chez les tuberculeux, il existe des infections secondaires multiples, parmi lesquelles Spengler (1) assigne la première place à la streptococcie ; la combinaison de grippe et de tuberculose s'observe fréquemment, les deux microbes pouvant jouer, soit le rôle initial, soit celui d'infection secondaire. Duflocq et Ménétrier (2) ont signalé des bronchites pneumococciques chez les tuberculeux.

Plusieurs observations montrent l'action possible de certains microbes longtemps considérés comme inofTensifs, tels le Proteus vulgaris (Haedke) (3) et surtout le tétragène. Ce dernier, dont les méfaits divers ont déjà été signalés par Deléarde, Chauffard et Ramon, Faisans, Achard et Castaigne, Apert, etc., a été rencontré par Carrière (4) à Pétat de pureté dans les exsudais d'une bronchite suivie d'accidents multiples qui causèrent la mort. Bosc et Galavielle (5) ont obtenu chez l'animal des infections bronchiques expérimentales par inoculations intratrachéales de ce microbe.

Des bacilles pseudo-tuberculeux ont été rencontrés par A. Frànkel, par Milchner (6).

Nous aurons plus loin l'occasion de passer en revue les parasites rencontrés dans les bronchites gangreneuses par Leyden et Jaffé, Bonome, Canali, Lancereaux, Marfan, Luminger, Noïca, etc. : la fétidité des exsudats peut être causée par des agents divers parmi lesquels le colibacille semble prendre la première place.

L'organe qui nous occupe étant au contact de l'air est surtout menacé par des microbes aérobies. Mais, dans des conditions variées, l'accès de l'air peut être fermé : la bronche devient une cavité close où peuvent se développer des microbes anaérobies, dont le rôle en pathologie générale est parfois considérable, ainsi que Veillon et Zuber l'ont prouvé (7).

Causes prédisposantes des bronchites. — Les divers agents

(Il Spengler, Zeitschr. fur Hyg. und Infektionskr., t. XVIIT, p. 2. [2 Dcflocq et Ménétrier, Des déterminations pneumococciques pulmonaires sans pneumonie [Arch. gén. de méd., 1890).

(3) Haedke, Deutsche med. Woch.. JS9S, p. 220.

(4) Carrière, Iievue médicale, 1S9S, p. 249.

(5 Bosc et Galavielle, Soc. de biol., 29 octobre 189N.

(6) Milchner, Soc. de méd. int. de Berlin, 23 mars 1903. — A. Fr enkel, Ibid. 7 Veillon et Zuber, Arch. de méd. expér., J898, p. 517.

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pathogènes que nous venons d'émimérer jouissenl parfois «l'un»' ritaté suffisante pour s'installer d'emblée dans les voies aériwei mm que leur développement soit précédé d'aucun trouble du lorrain. C'est ce que Ton observe en particulier dans certaines épidémies <l<grippe où la cause prédisposante passe au deuxième plan : L'infection éclate même chez des sujets parfaitement sains. Ces bronchites primitives sont d'ordinaire épidémiques.

Bien plus fréquentes sont les bronchites secondaires, précédées H préparées par une tare locale du réseau bronchique ou une atteinte générale de l'organisme sous des influences 1res diverses.

Les variations de température ont une importance considérable. L'inhalation d'air très chaud, et en particulier de vapeur d'eau, peul produire sur la muqueuse bronchique des lésions favorables au développement ultérieur de germes pathogènes. Le froid est une cause de bronchite si fréquente que les auteurs classiques réservent une place spéciale aux bronchites a frigore. Cette action du froid peut être due soit à une altération locale de la muqueuse, soi! à une atteinte générale de l'organisme qui devient moins ;i|>te aux diverses réactions locales. Cette dernière condition parail être la plus importante, car la bronchite succède moins souvent à l'inhalation d'air froid qu'à une impression d'ensemble (vêtements trop légers, chute dans l'eau, etc.).

C'est par un mécanisme analogue, par une action locale et générale simultanées, que peut s'expliquer le rôle prédisposant de diverses intoxications', en particulier l'intoxication alcoolique. L'élimination de l'alcool par les voies aériennes crée une irritation locale éminemment favorable aux infections microbiennes.

Comme agents d'irritation locale, interviennent diverses substance» chimiques, les unes absorbées par profession, les autres comme médicament : les iodures, les bromures, le chlore, l'ammoniaque, les acides chlorhydrique, fluorhydrique, etc. Nous étudierons à l'article Pneumoconiose l'action locale irritante de certaines poussières minérales ou végétales.

On peut rapprocher des bronchites toxiques celles qui succèdent aux auto-intoxications, en particulier certaines bronchites brightiques ainsi que la bronchite diabétique. Cette dernière est due à la composition spéciale des humeurs : les germes pathogènes se développent en effet avec une facilité remarquable dans les milieux sucrés ; on sait combien sont fréquentes et redoutables les suppurations du tégument à la suite d'inoculations accidentelles chez les diabétiques : il est donc tout naturel que les divers microbes qui pénètrent continuellement dans les voies aériennes, le bacille tuberculeux et les divers saprogènes entre autres, trouvant un terrain à leur convenance, déterminent si souvent chez les diabétiques des bronchites qui seront souvent purulentes, ou gangreneuses, ou tuberculeuses.

Toutes les maladies infectieuses prédisposent à la bronchite, par dépréciation générale de l'organisme. Quelques-unes déterminent en outre sur les voies respiratoires supérieures des lésions congestives ou ulcéreuses qui servent de point d'appel. La diphtérie, la coqueluche, la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde, la syphilis, par des altérations variées qui sont étudiées en détail aux chapitres spéciaux, préparent l'infection bronchique, une bronchite banale venant se greffer sur les lésions spécifiques des voies aériennes. On peut, en somme, considérer la prédisposition aux bronchites conférée par ces diverses maladies comme la résultante non pas d'une infection microbienne spéciale, mais bien d'une localisation morbide élective sur les voies respiratoires.

Parmi les causes prédisposantes des bronchites, on doit attacher la plus grande importance aux conditions physiologiques qui troublent l'expectoration. Un simple rhume se transforme facilement en bronchite si l'exsudat n'est pas régulièrement expulsé ; la stagnation des produits morbides favorise l'extension inflammatoire aux fines bronches. Or cette stagnation peut résulter de causes variées. Elle est particulièrement redoutable chez l'enfant et le vieillard. L'enfant ne sait pas expectorer : l'éducation du réflexe expulsif n'est guère suffisante que vers la cinquième année ; avant cet âge, la toux est incomplète, elle se borne à des mouvements convulsifs réflexes qui ont pour effet de déplacer seulement la masse d'exsudat sans l'expulser complètement; ces mouvements réflexes ne sont pas suivis des mouvements volontaires qui, chez l'adulte, viennent compléter la quinte et débarrasser l'organisme des produits morbides simplement mobilisés par la toux. Chez le vieillard, la stagnation des exsudats tient à la diminution de la sensibilité. Le vieillard n'a plus aussi délicate la sensation de corps étranger et les produits de sécrétion s'accumulent en abondance dans les bronches, avant de déterminer la toux. La même condition se trouve réalisée dans tous les états adynamiques et marastiques où la sensibilité des muqueuses est diminuée, en particulier chez les typhiques. C'est à ce défaut d'expectoration que tiennent la fréquence et la gravité spéciale de la bronchite de l'enfant et du vieillard.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les autopsies de bronchite pure sont très rares. On trouve presque toujours associés aux lésions bronchiques diverses altérations du parenchyme pulmonaire, des placards d'emphysème, des foyers de bronchopneumonie, etc. De toutes ces lésions, une seule ressortit directement à la bronchite : c'est l'atélectasie, ou état fœtal de certaines portions du poumon qui, correspondant à une bronchiole obstruée, se sont condensées, dur-

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cies, par privation d'air, mais peuvenl encore reprendre leur aspecl normal si on les insuffle. Celle lésion elle-même aura mieux sa place au chapitre Bronchopneumonie. Nous ne nous occuperons ici que de l'altération des bronches. Les meilleurs types d'étude son! fournis par la bronchite capillaire des enfants, qui tue sans avoir eu le temps de s'étendre au parenchyme, et cela avec une telle rapidité que l'on peut surprendre en pleine évolution le processus anatomique aux divers étages du réseau aérien.

Système bronchique supérieur. — Les lésions de la trachée et des grosses bronches sont habituellement assez inégales, réparties en plaques, en îlots irréguliers. On voit certaines parties conserver leur aspect lisse et leur coloration normale, tandis que d'autres ont une teinte rougeâtre, une surface dépolie, inégale ; parfois même existent des foyers ulcéreux superficiels, très rares dans les bronchites simples où Fauvel les a signalés. Les états catarrhal, érosif, ulcéreux, sont trois degrés de lésions, associés en proportions variables, auxquels correspondent des dispositions histologiques très distinctes.

La bronchite catarrhale simple se caractérise par le gonflement des cellules caliciformes qui, en s'élargissant, compriment et refoulent les cellules ciliées. On constate en outre une distension plus ou moins marquée des capillaires sanguins de la muqueuse.

A l'état érosif correspond la desquamation de la couche épithéliale superficielle, qui tombe en palissade et se retrouve ainsi dans les exsudats. Les cellules de remplacement prolifèrent et forment une couche d'éléments arrondis ou polygonaux à gros noyau, beaucoup plus épaisse qu'à l'état normal. Les couches profondes de la muqueuse sont envahies par des traînées de leucocytes qui, par places, s'insinuent entre les arcs cartilagineux et les dépassent, formant en certains points une couronne aux culs-de-sac glandulaires. Ceux-ci sont fréquemment altérés : la séparation de leurs cellules est moins nette, leurs noyaux se colorent mal.

A un troisième ordre de lésions correspondent la chute et la disparition des cellules de remplacement et les divers phénomènes de nécrose superficielle qui peuvent modifier profondément la texture de la muqueuse bronchique : on voit même parfois les leucocytes envahir les fibres musculaires ou se réunir en foyers de suppuration sous-muqueux. Ces lésions profondes, exceptionnelles dans les bronchites aiguës, prennent, au contraire, dans les bronchites chroniques, une importance que nous signalerons à propos de la bronchectasie,

Ces divers états ont des conséquences variées. L'état catarrhal n'est (jue l'exagération d'un état physiologique et n'entraîne aucune modification de structure. Mais il n'en est pas de même pour les phénomènes inflammatoires qui dépassent la muqueuse et atteignent

l'armature fibro-musculaire. La sclérose étant l'aboutissant naturel de toute inflammation prolongée, on conçoit comment les foyers érosifs et gangreneux exposent à de graves altérations de la bronche, soit à des rétractions fibreuses qui diminuent le calibre du conduit, soit, au contraire, à des dilatations dont nous aurons à examiner la genèse et les conséquences.

Système bronchique inférieur. — Quand la bronchite envahit les fines bronches, elle traduit sa présence par des modifications macroscopiques très appréciables. Parfois elle détermine de petits foyers suppures décrits par Fauvel (1) sous le nom de grains jaunes. Mais d'ordinaire on constate simplement l'obstruction des conduits par des exsudats blancs ou jaunâtres, plus ou moins spumeux. L'étendue des zones oblitérées est des plus variable. Parfois il existe une telle quantité de mucus que tout le réseau des fines bronches est envahi : il y a en quelque sorte inondation bronchique. C'est là le véritable catarrhe suffocant, produisant la mort par asphyxie.

Mais, en examinant avec attention les poumons d'enfants morts de bronchite capillaire, on ne rencontre que rarement cette oblitération diffuse du réseau aérien. Dans la plupart des cas, les zones obstruées ne sont pas assez étendues pour justifier cette dénomination de catarrhe suffocant. Une grande partie du champ respiratoire reste libre ; on voit des fusées inflammatoires partir irrégulièrement dans diverses directions, obéissant le plus souvent aux lois de la pesanteur et respectant les zones antéro-supérieures. On trouve ainsi, dans un même lobe, surtout aux bases, tout un territoire bronchique obstrué, alors que le voisin reste indemne. Au point de vue des constatations macroscopiques, nous diviserons donc les bronchites capillaires en deux variétés : 1° bronchite capillaire diffuse; 2° bronchite capillaire partielle. La première tue par asphyxie mécanique : la cause de la mort apparaît évidente à l'autopsie. La deuxième tue par un procédé d'intoxication microbienne que nous aurons à déterminer.

Si l'on examine au microscope les fines bronches envahies, on constate divers degrés d'altérations épithéliales. Les cellules cylindro-cubiques prennent d'abord des formes irrégulières, polygonales ou arrondies, puis elles se détachent, laissant à nu la paroi, et tombent dans la cavité. On voit parfois la bronche, complètement privée de son revêtement, comblée par un exsudât dans lequel se trouvent des cellules épithéliales modifiées, des leucocytes, et où les colorations microbiennes mettent en évidence les agents d'infection. Autour de ces bronchioles privées d'épithélium, on rencontre souvent demicrobes qui, ne trouvant plus d'obstacle, envahissent le parenchyme avoisinant.

FORMES CLINIQUES. — Nous étudierons séparément, suivant

(1) Fauvel, Recherches sur la bronchite capillaire. Th. de Paris. 1S40.

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l'usage établi, la bronchite des grosses bronches ou trachéo-bronchite et la bronchite capillaire, bien que ce ne soient que deux étapes d'un même processus.

TRA CHÉO-BBONCHITES.

SYMPTOMATOLOGIE. — La plupart des bronchites ont leur siège initial dans les voies respiratoires supérieures ; leur première étape est la trachéo-bronchite. Cette étape est parfois vite parcourue et l'invasion peut s'étendre, presque d'emblée, jusqu'aux fines bronches. Mais, d'habitude, la phase trachéo-bronchique a une durée appréciable ; souvent même c'est à elle que se borne toute l'affection. La forme la plus commune de trachéo-bronchite est la bronchite dite a frigore, qui peut être prise comme type de description des bronchites aiguës. L'affection débute presque toujours par un coryza intense, produisant un liquide d'abord clair, bientôt jaune verdâtre. Dès ce moment, on constate une hyperémie pharyngée manifeste, avec des granulations plus ou moins apparentes, souvent disposées en traînées verticales sur les côtés du pharynx. Le malade éprouve un peu de dysphagie, puis une gêne, une sécheresse dans la gorge ; bientôt la toux apparaît et la voix devient rauque. Cette phase d'invasion bronchique est d'ordinaire la plus pénible. Il existe fréquemment une sensation de brûlure, parfois très cuisante, qui se prolonge le long du sternum et qui s'exagère par les mouvements de déglutition. La phonation même peut être si douloureuse que les malades sont forcés de parler à voix basse. Les quintes de toux sont déchirantes, exagèrent la cuisson et provoquent la rougeur et la transpiration de la face.

Cette toux est sèche, quinteuse et n'entraîne, au prix de pénibles efforts, qu'une petite quantité de mucosités claires et filantes. Le catarrhe n'est pas établi : c'est la période de crudité, suivant l'expression consacrée. A l'auscultation on perçoit, surtout en arrière, vers le hile, des râles sibilants ou ronflants. Ces râles sont mobiles. Ils varient de place et de timbre; ils se produisent surtout à l'expiration et se propagent au loin.

Bientôt ils deviennent humides et donnent l'impression d'une bulle d'air venant crever à la surface d'un liquide.

Ils s'entendent alors aux deux temps de la respiration. A cette période, le sujet a des frissons, des malaises plus ou moins marqués, un état saburral et fébrile léger.

Il est d'ailleurs exceptionnel, dans les bronchites simples nonépidémiques, de constater une fièvre élevée.

Au bout de deux ou trois jours, les caractères de la toux et de l'expectoration se modifient. La toux devient plus bruyante, grasse, les quintes sont moins longues et se terminent par l'expulsion de crachats épais, compacts, blancs ou jaunâtres; on trouvée l'aus-

TRACHEO-BRONCHITES. «9 -17

cultation des râles muqueux et sibilants; c'est la période de maturité. A ce moment, la douleur a disparu ou du moins a beaucoup diminué. Le malaise est moins marqué et la fièvre a disparu. Pendant quelques jours vont persister cette toux grasse et cette expectoration muco-purulente ; puis tout rentre dans Tordre; la durée totale est environ dune semaine.

A côté de cette forme moyenne de trachéo-bronchite, existent de nombreuses variétés. Les formes abortives, simple ébauche de bronchite, s'arrêtent à la période congestive du début, et n'aboutissent pas au catarrhe, produisant seulement quelques jours de toux sèche et de malaise. Des formes catarrhales, qui s'observent surtout chez les sujets prédisposés par de nombreuses attaques antérieures, donnent lieu à la production d'exsudats, parfois si abondants que le sujet a, plusieurs fois par jour, des sortes de vomiques, surtout au réveil. Cette forme catarrhale se prolonge d'ordinaire et devient facilement chronique.

PRONOSTIC. — La trachéo-bronchite est une affection bénigne ; elle n'est jamais grave par elle-même. Néanmoins, il faut toujours surveiller de près le malade, car la bronchite peut se capillariser, et devenir dès lors fort dangereuse. C'est à quoi sont exposés les enfants et les vieillards en particulier. Les adultes eux-mêmes sont menacés dans certaines épidémies de grippe, comme on l'a vu en 1889, où la trachéo-bronchite la plus simple en apparence devenait, au bout de quelques jours, une bronchopneumonie, surtout dans les rechutes. Diverses tares organiques viennent aussi assombrir le pronostic : chez les diabétiques, la trachéo-bronchite est parfois le prélude de bronchopneumonies graves ou de gangrènes bronchiques; si le sujet présente des stigmates ou des antécédents tuberculeux, on peut craindre que la trachéo-bronchite ne soit que le signal dune tuberculisation pulmonaire. Ces quelques exemples prouvent que l'on ne doit pas se borner à formuler le diagnostic de trachéo-bronchite, et que le pronostic réclame un examen complet du malade.

DIAGNOSTIC. — Le mode de début de l'affection, les troubles fonctionnels si marqués qui la caractérisent rendent facile le diagnostic de trachéo-bronchite. L'existence d'accidents inflammatoires des premières voies respiratoires, coryza, pharyngite, laryngite, permet seule, selon G. Sée, d'affirmer le diagnostic de bronchite simple, a frigore. En l'absence de ces troubles prémonitoires, on doit toujours penser à la possibilité d'une lésion locale, telle que foyer tuberculeux, syphilide secondaire ou tertiaire, etc., ou d'une tare organique, telle que le diabète.

Une fois le diagnostic établi, il importe de suivre attentivement l'évolution et de préciser le siège des lésions. A ce point de vue, l'examen du tracé thermique est fort utile : l'élévation de la courbe fait craindre l'invasion des bronchioles et du parenchyme, quel'aus-

Thaité de médecine. XXIX. — 2

IS P. CLAISSE. BRONCHITES.

cultation permet de reconnaître par divers moyens étudiés plus

loin.