SYPHILIS PULMONAIRE HÉRÉDITAIRE TARDIVE

Son existence a été établie par Fournier qui en a réuni cinq observations. D'autres auteurs, Lancereaux, Lannelongue, Dubousquet-Laborderie et Gaucher, Latty, Dieulafoy, Linguiti, etc., l'ont également observée. Sa symptomatologie est la même que pour la syphilis pulmonaire de l'adulte. Sa véritable nature peut être reconnue, soit à l'efficacité du traitement spécifique, soit à l'absence du bacille de Koch dans les crachats. Il faut relever avec soin toutes les indications qui conduisent au diagnostic de la syphilis héréditaire, antécédents, malformations dentaires, surdité, affections oculaires, etc. Chez une enfant de dix ans, hérédo-syphilitique, Dufourg a observé un cas intéressant d"adénopathie trachéo-bronchique se prolongeant sur la chaîne des ganglions cervicaux et s'accompagnant d'une bronchite intense. Cette petite fille guérit en vingtrcinq jcfirsavec le traitement mixte, et laguérison se maintint.

La syphilis pulmonaire de l'enfant ressemble d'ailleurs beaucoup à celle de l'adulte. Récemment Apert a étudié un cas avec dilatation des bronches (1). Jusqu'à présent, les autopsies ne sont pas nombreuses. Convenablement traités, les enfants peuvent guérir.

ETIOLOGIE. — La syphilis se localise plus rarement sur le poumon que sur d'autres viscères tels que le foie, ou que sur le système nerveux. Elle est probablement plus fréquente qu'on ne le croit, et bon nombre de cas doivent échapper à l'investigation clinique ou même anatomique (2).

(1) Ai'tRT, Soc. de pédiatrie, 17 mars 1908.

(2) Sur 6 000 cas de syphilis relevés à l'hôpital de Copenhague, la syphilose pulmonaire n'a été notée que 2 fois. Sur 18 autopsies de syphilis acquise, elle est signalée 3 fois. Sur 97 autopsies de syphilis acquise, Chiari signale 2 cas de

Traité ne médecine. XXIX. — 4i

642 F. BALZEB. — SYPHILIS DLS POUMONS.

On ne connaît pas les causes qui déterminent la localisation de la syphilis sur le poumon; les affections aiguës et chroniques de cel organe ne constituent pas une cause d'appel évidente. La syphilis n'offre avec la tuberculose pulmonaire que des coïncidences simples et probablement assez rares. Ainsi que Gouguenheim et Ghiari l'ont constaté, les deux infections évoluent séparément. Les gommes pulmonaires peuvent toujours être justiciables du traitement spécifique, tandis que celui-ci reste sans action bien nette sur les tubercules qui continuent d'évoluer. Le nombre des tuberculeux syphilitiques est assez grand pour qu'il soit facile de se convaincre fréquemment que la tuberculose, pulmonaire n'appelle pas la syphilis sur le poumon. De son coté, la syphilis appelle rarement la tuberculose, du moins lorsqu'elle est localisée au poumon. Elle agit indirectement comme cause d'affaiblissement général favorisant le développement des infections. Elle se complique de tuberculose surtout à la période secondaire (Stieffel).

La syphilose pulmonaire est souvent associée avec d'autres syphiloses viscérales; sa coïncidence avec celle du foie est fréquente ; on l'observe aussi avec des syphiloses de la rate ou des os.

La syphilose pulmonaire est plus fréquente chez l'homme que chez la femme; Garlier a fait un relevé de 47 observations chez l'homme et de 28 chez la femme.

Les localisations pulmonaires appartiennent chez l'adulte aux périodes tardives de la syphilis, mais il n'est pas impossible de les voir se présenter pendant la période secondaire, dans certains cas qui se rapprochent parfois de la syphilis du nouveau-né, par leur évolution précoce du côté des viscères. Roussel, Bruen en ont cité des exemples ; Gamberini et Mauriac citent chacun un cas où la syphilis ne datait que d'un an ; Fournier, Neumann, Lang ont rapporté des exemples de syphilis précoce du poumon pendant la période secondaire. Dann vient de publier un nouveau cas de ce genre ayant débuté un an après le chancre. A propos de ce fait, il rapporte les observations de syphilis pulmonaire précoce déjà publiées, notamment celle de Hertz, pleuro-pneumonie un an après le chancre, celles de Tiffany, Frank, Pancritius, etc. Henop a trouvé les deux poumons farcis de gommes chez un mousse dont la syphilis ne remontait qu'à huit mois. Arnold Béer a trouvé une hépatisation rouge du lobe droit chez un sujet dont le foie et le rein présentaient des lésions de syphilis et qui avait succombé peu de temps après l'infection.

Les accidents pulmonaires ou bronchopulmonaires de la syphilis à la période secondaire peuvent coïncider avec les laryngites et les bronchites spécifiques qui parfois les précèdent.

lésions de la trachée et des bronches, et 1 cas de syphilis du poumon. Peterscn, sur 88 autopsies de syphilis acquise, la relève 11 fois.

D'autre part on a cité des cas dix ans, treize ans, quinze ans et même vingt-trois ans après le chancre. Bériel signale le maximum des cas vers l'âge de quarante ans. Suivant Schnitzler, un certain nombre de cas surviennent quatre à six ans, ou dix à vingt ans après Tinfection.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Chez le fœtus et le nouveau-né, la syphilis se comporte comme une maladie infectieuse à évolution aiguë ou subaiguë ; elle provoque des inflammations diffuses de presque tous les organes. Même dans les cas où le fœtus ne présente pas des lésions apparentes, le système vasculaire peut être intéressé dans une grande étendue. Les bronches et le poumon participent fréquemment à ces déterminations rapidement généralisées de Tinfection. Chez l'adulte, il n'en est plus de même; il est exceptionnel que la syphilis pulmonaire se manifeste pendant les phases les plus actives de Tinfection syphilitique. Elle se produit plutôt à la période dite tertiaire, au moment où la syphilis se comporte comme une maladie infectieuse à déterminations localisées, disséminées, et à marche chronique.

A cette période, pourtant, nous retrouvons les traits principaux de la description que nous venons de donner de la syphilose pulmonaire de l'enfance, et notamment sa localisation principale autour des bronches.

Nous pouvons distinguer, dans les cas multiples qui ont été signalés, trois variétés principales :

1° La syphilose pulmonaire circonscrite, gommeuse ou scléro-gommeuse.

2° La syphilose pulmonaire diffuse, avec prédominance de sclérose ou de pneumonie blanche.

Ces deux formes peuvent être indépendantes ou associées.

3° Des variétés plus rares, analogues à la pneumonie des nouveaunés.

Syphilose pulmonaire circonscrite, gommeuse ou sclérogommeuse. — Dans sa forme la plus commune, elle présente deux lésions principales : 1° Tune circonscrite sous forme de noyaux plus ou moins volumineux, la gomme; 2° l'autre plus ou moins diffuse, la sclérose. — Cette forme peut prendre une grande extension, mais il est rare qu'elle affecte l'ensemble de l'appareil bronchopulmonaire. Les noyaux gommeux parfois sont associés à la sclérose dans des proportions qui varient suivant les cas. Tantôt les gommes prédominent dans les lésions du poumon, tantôt la sclérose l'emporte. Dans un cas, Lancereaux a vu les gommes prédominer dans un poumon et la sclérose dans l'autre. Nous appellerons d'abord l'attention sur la gomme pulmonaire: la sclérose sera étudiée à propos de la seconde variété de syphilose.

Gomme pulmonaire. — Examen macroscopique. — Elle se voit dans

6'i'* F. BALZER. — SYPHILIS DES POUMONS.

le poumon sous ses apparences les plus caractéristiques. A ^;i période de crudité, elle est constituée par un noyau irrégulièrement arrondi, à contours sinueux, entouré d'une coque fibreuse. Le volume esl 1res variable, depuis les dimensions d'un grain de millet jusqu'à celles d'un œuf ou môme davantage. Les gommes peuvent, en effet, s'accroître pendant longtemps sans se ramollir. Elles siègentsouveul près de la racine des bronches.

La section est blanchâtre ou jaunâtre, avec des îlots opaques H des îlots demi-transparents. La gomme récente est dure, sèche, blanchâtre ; elle devient plus jaunâtre à mesure que la caséification s'opère.

Lorsque celle-ci est complète, la gomme entre bientôt dans la période de ramollissement. Son centre devient) aunâtre, ocreux, forme une sorte de bouillie granuleuse, et contient quelquefois un liquide un peu analogue à la solution de gomme arabique. L'intervention des microbes venus de l'extérieur contribue à hâter le travail de ramollissement et de désagrégation de la gomme. Le contenu dégénéré peut être résorbé ; il peut être évacué par une bronche, mais ce fait est considéré comme rare par Bériel.

Dans ce cas, la caverne se comble et se cicatrise par accolement des parois. Il en résulte une cicatrice étoilée, plissée, blanchâtre ou ardoisée, présentant çà et là des restes de matière caséeuse. La cicatrice est rétractile, les travées fibreuses de sclérose rayonnent irrégulièrement dans le tissu voisin et le déforment progressivement.

Examen histologique. — Si Ion prend comme type la gomme récente à peine du volume d'un petit pois, l'examen microscopique la montre ordinairement constituée de la manière suivante : 1° centre caséeux, situé le plus souvent dans le voisinage d'une bronche : il est forméde cellules à l'état de dégénérescence granulo-graisseuse, n'ayant plus de noyaux colorables ; des fibres élastiques des parois alvéolaires; çà et là quelques tractus fibreux dans l'agglomération caséeuse; à sa périphérie, le noyau caséeux contient des alvéoles reconnaissablés, occupés par des masses granuleuses, ordinairement opaques, quelquefois réfringentes; 2° cette masse caséeuse centrale est enveloppée d'une sorte de capsule dense, avec des cellules embryonnaires et fusiformes, contenant des vaisseaux ordinairement dilatés et entourés de cellules embryonnaires en amas parfois assez nombreux pour constituer de véritables nodules gommeux primitifs. Autour de cette capsule, le tissu pulmonaire présente des lésions d'inflammation chronique : irritation épithéliale, amas de cellules volumineuses et granuleuses dans les alvéoles, néoformation d'épithélium cubique (Tripier); épaississement des parois des alvéoles avec congestion des vaisseaux et infiltration de cellules embryonnaires, vascularite chronique; sclérose du tissu interstitiel et des parois alvéolaires ; épaississement de la plèvre, si le noyau gommeux se trouve dans son voisinage.

Développement de la gomme. — Avant d'atteindre le stade d'évolution complète qui vient d'être décrit, la gomme peut être observée dans divers états qui, du reste, sont les mêmes que Ton observe dans tous les tissus où les gommes peuvent se former :

1° Le nodule ou follicule gommeux est formé de tissu de granulation, de lymphocytes, de cellules dérivées du tissu conjonctif, dites plasmatiques (plasmazellen) ; elles sont groupées autour d'un vaisseau ; les cellules géantes sont rares; de bonne heure on peut reconnaître dans ce groupement de cellules la double tendance vers l'évolution fibreuse ou vers la dégénérescence graisseuse ;

•2° La gomme miliaire, déjà complète avec son centre formé d'éléments cellulaires caséifiés, amorphes, sans noyaux colorables, et sa zone périphérique formée de jeunes cellules avec sclérose fibroïde ;

3° Enfin la gomme plus ou moins volumineuse qui peut se présenter avec les caractères typiques que nous avons décrits plus haut, ou bien qui a subi à peu près simultanément l'évolution caséeuse et l'évolution fibreuse et présente des masses caséeuses avec des tractus fibreux interposés.

Mais tandis que dans d'autres tissus les cellules dérivées du tissu conjonctif constituent seules les masses gommeuses,dansle poumon il est manifeste que tous les éléments compris dans la sphère de l'inflammation gommeuse sont englobés dans le processus: il y a pneumonie épithéliale à tendance caséeuse et pneumonie interstitielle à la fois. Même dans les gommes déjà dégénérées, on reconnaît la disposition alvéolaire des globes caséeux, formés en grande partie d'éléments épithéliaux. A la périphérie se trouve la zone d'accroissement avec néoformation de tissu de granulation et pneumonie épithéliale récente. En somme, la gomme pulmonaire résulte de la formation d'un îlot de pneumonie syphilitique, îlot qui englobe le tissu interstitiel et le parenchyme alvéolaire et qui plus tard devient caséeux et se nécrose, lorsque l'hyperplasie des parois vasculaires a fini par amener leur oblitération.

Il faut donc conclure quel'agent pathogène a bien toujours comme point de départ les parois des vaisseaux qui restent longtemps perméables,mais il agit promptement aussi sur les éléments épithéliaux des alvéoles qui prolifèrent et dégénèrent sous son influence. Il faut lui rapporter non seulement la formation des cellules, mais aussi les dégénérescences cellulaires hyaline et granulo-graisseuse, complétées plus tard par l'oblitération des vaisseaux, mais qui n'attendent pas celle-ci pour commencer. La gomme se produit donc dans tout l'îlot pulmonaire où l'agent pathogène a exercé son action, d'une façon plus accentuée sur les vaisseaux, mais aussi en même temps sur le parenchyme alvéolaire.

Le centre de la gomme ramollie est constitué par un liquide contenant des masses granulo-graisseuses et qui provient de la fonte des

éléments cellulaires et du tissu conjonctif. Les dégénérescences et le ramollissement se produisent plus rapidement lorsque l'oblitération

des vaisseaux est complétée. Dans la guérison, révolution fibreuse prend le dessus et le tissu fibreux se substitue aux cellules dégénérées dans la masse entière.

En résumé, la gomme du poumon est constituée d'abord par la formation de tissu de granulation autour des vaisseaux des bronches et par la pneumonie lobulaire épithéliale qui se développe simultanément. La pneumonie interstitielle peut évoluer partiellement vers l'organisation et la sclérose, mais il y a dégénérescence précoce deéléments cellulaires de nouvelle formation au centre de la gomme. Cette dégénérescence est précipitée par l'oblitération des vaisseaux.

Cette seconde phase du processus appartient en propre à la gomme, quel que soit le tissu où on l'examine, tandis que la phase de formation de tissu de granulation, autour des vaisseaux, lui est commune avec les autres formes de l'inflammation syphilitique, qu'elles évoluent vers l'organisation fibreuse ou vers la résolution.

Diagnostic ynatomioue. — Le diagnostic anatomique de la syphilis pulmonaire et de la tuberculose présente assez fréquemment de réelles difficulté-. Nous résumerons les principaux caractères différentiels, d'après Letulle :

Siège. — La tuberculose pulmonaire occupe surtout les sommets et est bilatérale; la syphilis occupe plutôt les partie- moyennes ou la base du poumon, vers le hile ; elle est unilatérale et occupe habituellement le poumon droit. Les gommes sont toujours moins nombreuses que les tubercules.

Forme et volume. — La forme des tubercules est assez régulièrement arrondie ; ils sont petits et, s'ils grossissent, ils se caséifient rapidement et se ramollissent. Les gommes diffèrent des tubercules non seulement parla couleur blanchâtre et la consistance plus ferme: elles sont de forme irrégulière, à contours sinueux, et peuvent grossir longtemps sans se ramollir.

Transformations. — Le tubercule se caséifie, se. ramollit, se calcifié, s'infiltre souvent de charbon. La gomme se caséifie, mais contient souvent un liquide mucoïde qui n'existe pas dans le tubercule : elle ne s'infiltre pas habituellement de charbon ni de sels calcaires.

Evolution fibreuse. — Le tubercule s'enveloppe d'une zone d'enkystement fibreuse, peu rétractile, infiltrée souvent de charbon et de sels calcaires. La sclérose périgommeuse est plus accusée, irrégulière, rayonnante, rétractile.

État des bronches et du parenchyme. — La dilatation ou la sténose, rares dans la tuberculose, sont d'observation fréquente dans la syphilis avec des épaississements fibreux péribronchiques. En revanche, la bronchite secondaire et les inflammations secondaires du parenchyme sont plus précoces et plus étendues dans la tuberculose que dans la syphilis.

Lésions accessoires. — Dans la tuberculose, les lésions de la trachée ou du larynx guérissent rarement: dans la syphilis, elles guérissent avec des cicatrices déformantes, conduisant à la dilatation ou à la sténose. La plèvre est plus rarement atteinte dans la syphilis que dans la tuberculose. Au contraire, la peau ou les viscères, foie, testicule, etc., sont atteints fréquemment dans la syphilis, tandis que dans la tuberculose ils ne sont atteints que dans les cas de généralisation.

Examen microscopique. — Dans la tuberculose, la destruction des divers éléments du tissu pulmonaire est plus précoce et plus complète que dans la syphilis ; les inflammations secondaires sont également plus précoces et plus étendues: l'infiltration par le charbon et les sels calcaires est très fréquente dans le tubercule et exceptionnelle dans la gomme ; parmi les éléments constituants, les cellules géantes sont plus précoces dans celle-ci que dans le tubercule. La production de l'épithélium cubique dans les alvéoles appartient très souvent à la syphilis (Tripier, Bériel). Le granulome de la syphilis diffère de celui de la tuberculose, surtout par l'oblitération plus lente des vaisseaux et, par suite, par la dégénérescence et la destruction plus tardive du tissu caséifié [Voy. article Syphilis (1)]. Enfin, fait fondamental, la gomme syphilitique ne contient pas le bacille de Koch.

Syphilose pulmonaire diffuse: sclérose syphilitique; pneumonie blanche. — L'aspect du poumon varie suivant que dominent les altérations interstitielles ou parenchymateuses.

Dans le premier cas, c'est la bronchopneumonie avec prédominance de la sclérose (induration fibreuse du poumon). Des manchons fibreux, en se formant autour des vaisseaux et des bronches de moyen calibre et autour des bronchioles, déterminent des sténoses ou des ectasies et se prolongent quelquefois jusqu'à la plèvre. On peut reconnaître que les lésions ont commencé par la trachée ou les grosses bronches qui présentent diverses altérations cicatricielles. Elles envahissent ensuite les bronches de plus faible calibre.

Celte forme est sans doute rare à l'état pur. La sclérose est souvent associée à des gommes, mais celles-ci peuvent n'avoir pris qu'un développement insignifiant comparé à celui de la sclérose diffuse. Dans ce cas, le poumon malade constitue un bloc dur, grisâtre, criant sous le scalpel: il est sillonné par d'épaisses bandes de sclérose péribronchique qui étouffent le parenchyme.

La sclérose syphilitique se reconnaît parfois à l'extérieur du poumon dont la plèvre épaissie présente des dépressions étoilées ou ravinées ; le poumon semble avoir été ficelé. Il présente à la coupe des tractus fibreux qui correspondent aux plis de la surface ; dans

(1) Yoy. fasc. VII, Maladies vénériennes, du Nouveau Traité de médecine de Brouaroei., Gilbert, Thoinot.

leur intervalle, il es! dur el plus ou moins saillant. Les adhérences pleurales sont habituelles, quelquefois avec péri os ti te costale.

Dans la seconde forme, la syphilis provoque chez l'adulte 1rs mêmes lésions parenchymateuses que chez l'enfant. On les décrit sous les noms de pneumonie blanche, induration ou infiltration grise (Tiffany), pneumonie desquamative ; elles sont plus ou moins associées à la sclérose. L'infiltration blanche, grise ou ardoisée peut occuper un ou plusieurs groupes de lobules et quelquefois un lobe entier, habituellement le lobe moyen ; on voit sur la section une surface grisâtre avec des bronches plus ou moins dilatées. Au microscope, on trouve toujours de la sclérose prédominant autour des bronches, mais généralisée aussi à tous les espaces interstitiels et aux parois des alvéoles et des artères.

L'alvéolite amène la prolifération et la desquamation des cellules épithéliales, parfois la production d'un revêtement de cellules épithéliales cubiques. Dans un cas, Mosnyet Malloizel ont insisté sur la prolifération remarquable des macrophages dans le tissu interalvéolaire et dans la plèvre. Levaditi a vu aussi ces mêmes éléments dans les alvéoles.

Les vaisseaux présentent, surtout dans l'adventice, les altérations de l'inflammation syphilitique, parfois jusqu'à l'oblitération. La sclérose diffère peu de celle que nous avons décrite à propos de la gomme. Le tissu scléreux est constitué par du tissu conjonctif à bandes fibreuses épaisses contenant des cellules rondes et fusiformes et des vaisseaux quelquefois de nouvelle formation.

Altérations des bronches. — Le tissu fibreux se forme surtout autour de la bronche et des vaisseaux qui l'accompagnent. Il se produit un manchon fibreux, parfois avec des nodosités mamelonnées; la bronche, plus ou moins compromise, est parfois sténosée, le plus souvent dilatée; quelquefois sa section est rendue anfractueuse par des végétations polypoïdes qui prédominent dans son intérieur.

Les altérations des bronches sont très importantes pour tous les auteurs. Bériel décrit des dilatations bronchiques cylindriques, des dilatations isolées au milieu du tissu pneumonique, des dilatations ampullaires, en cupules, à parois lisses et rosées, des dilatations simulant des cavernes, d'autres à parois irrégulières, en apparence ulcérées. Le tissu fibreux bronchique et péribronchique est très épais avec des vaisseaux dilatés; dans le voisinage, les parois alvéolai res sont épaissies et présentent un revêtement de cellules épithéliales cubiques. Dans les cas d'ulcération de la paroi bronchique, on constate une nécrose des couches superficielles ; les altérations des tissus peuvent aller jusqu'à une gangrène plus ou moins profonde. Ces lésions appartiennent aux faits dans lesquels il s'est produit de la bronchite purulente avec des infections surajoutées qui finissent par entraîner la nécrose des tissus.

Les sténoses et les bronchectasies sont consécutives à l'infiltration syphilitique des bronches qui entraîne la destruction du tissu normal, et spécialement des tissus élastique et musculaire, et même des cartilages, et leur remplacement par du tissu de sclérose. Les broncho pneumonies syphilitiques avec bronchectasie ont une grande importance signalée par Lancereaux, Tripier, Bériel, et sur laquelle nous avions également insisté. Bériel, comme nous, dit qu'en présence d'un cas de bronchectasie le médecin doit se demander si elle n'est pas d'origine syphilitique. Sur le cadavre, les lésions des bronches ont en pareil cas des aspects variables, aspects de kystes ou de cavernes, avec des rétrécissements, au milieu d'un parenchyme pulmonaire sclérosé. La syphilis est fréquente chez les bronchectasiques adultes (5 cas sur 9, d'après un relevé de Devic et Bériel). Chez les nouveau-nés, la dilatation des bronches a été observée dans des cas typiques (Grawitz, Balzer et Grandhomme, Cade et Jambon), mais là il faut considérer non seulement les lésions inflammatoires de la syphilis, mais les troubles qu'elle apporte dans le développement de l'appareil bronchique et pulmonaire.

Les épaississements fibreux qui se forment ainsi autour des alvéoles, des vaisseaux et des bronchioles finissent par les resserrer au point de les faire disparaître ; le tissu fibreux se substitue partout aux éléments normaux du poumon. Les troubles de nutrition résultant de l'insuffisance de la circulation sanguine se manifestent par la dégénérescence hyaline qui se montre non seulement dans les cellules amassées dans les alvéoles, mais quelquefois aussi dans le tissu fibreux lui-même et dans les parois des vaisseaux. Le travail de néoformation et d'organisation du tissu conjonctif ressortit entièrement à un processus syphilitique. Ainsi que nous Lavons dit plus haut, des petites gommes nodulaires et miliaires peuvent se former dans le tissu fibreux.

En résumé, la syphilose pulmonaire évolue primitivement dans les gaines des vaisseaux des interstices du poumon et spécialement dans les espaces bronchiques. Le processus suit la direction des bronches et provoque une bronchopneumonie. En atteignant les alvéoles, il détermine d'abord une congestion avec pneumonie desquamative (splénisation, pneumonie blanche lobulaire). S'il évolue longuement, il amène la sclérose des espaces conjonctifs, la sténose ou l'ectasie des bronches : les oblitérations vasculaires sont suivies de la nécrose des foyers pneumoniques et de la production des gommes.

Variétés plus rares analogues à la pneumonie des nouveau-nés. — Comme nous venons de le voir, certains cas de sclérose syphilitique, par exemple l'infiltration grise, se rapprochent de la pneumonie blanche de l'enfant. Dans certains cas, les analogies sont à peu près complètes, ainsi que le mentionnent la plupart des

ailleurs. Ces faits correspondent sans doute aux formes rapides, aux cas exceptionnels dans lesquels la bronchopneumonie syphilitique revêt une forme plus ou moins rapide.

Nous croyons qu'il faut aussi placer dans ce groupe la lésion décrite par Virchow sous le nom d'induration brune.

Adénopathies. — Les adénopathies ont été plusieurs fois signalées dans la syphilis pulmonaire de l'adulte. L'envahissement précoce parles bronches, notamment au niveau du hile, explique la participation des ganglions bronchiques en ce point. Cliniquement, il peut en résulter la compression des bronches ou de la trachée, la compression du nerf récurrent (Raymond). L'infiltration gommeuse envahit de même les ganglions situés sur le trajet des bronches et les hypertrophie considérablement. Un certain nombre de gommes du parenchyme pulmonaire semblent avoir ce point de dépari .

SYMPT0MAT0L0GIE. -- La syphilis pulmonaire est à peu près constamment une affection à marche chronique, qui, par ses symptômes et son évolution, se rapproche de certaines bronchopneumonies chroniques, mais plus nettement encore de la tuberculose pulmonaire. La forme la mieux connue est la syphilose sclérogommeuse. fréquemment désignée sous le nom de phtisie syphilitique, à cause des symptômes locaux et des symptômes de dénutrition générale, et c'est elle que nous décrirons d'abord.

Phtisie syphilitique. — Le début, toujours sans fièvre, passe inaperçu et l'affection commence par une période de tolérance dont la durée est impossible à préciser.

Signes fonctionnels. — Un des premiers signes qui attirent l'attention du malade est la dyspnée d'abord inconstante, survenant à l'occasion des efforts ou quelquefois pendant la nuit. Peu à peu elle devient plus fréquente et plus persistante et elle semble hors de proportion avec les données que fournit l'exploration de la poitrine; à la fin, elle va jusqu'à Torthopnée et devient paroxystique, simulant des accès d'asthme la nuit; de plus, elle est bruyante, s'accompagne souvent d'un véritable cornage.

La toux est d'abord sèche; elle accompagne la dyspnée et quelquefois la précède. Plus tard, elle devient humide. L'expectoration varie suivant que le malade rejette simplement les crachats provenant de la bronchite ou les crachats provenant des gommes ramollies ; d'abord muqueuse, elle devient muco-purulente avec une certaine transparence grisâtre, quelquefois rouillée ou brune, quelquefois fétide. Dans certains cas, une véritable vomique pulmonaire peut se produire au moment où le contenu d'une grosse gomme ulcérée et ramollie est évacué parles bronches. Des débris de tissu pulmonaire, reconnaissables, peuvent être expectorés (obs. de Cube, Thompson). On peut aussi voir les crachats contenir parfois simplement des grumeaux noirâtres ou grisâtres, plus ou moins dissociés, et dans

lesquels le microscope montre des éléments de tissu pulmonaire (fibres élastiques des parois alvéolaires ou bronchiques, éléments cellulaires granulo-graisseux, etc.). Il faut remarquer toutefois que la présence des fibres élastiques dans les crachats esi moins fréquente que dans la tuberculose. Ce fait a son explication dans la destruction précoce des fibres élastiques dans les infiltrationsyphilitiques, destruction qui s'observe d'ailleurs dans d'autres tissus que le poumon, et même dans les processus éruptifs de la période secondaire. Le crachat muco-purulent habituel ne contient pas de fibres élastiques; on ne les trouve que dans certains grumeaux un peu volumineux détachés des gommes ramollies et ulcérées. Les crachats ne contiennent pas de bacilles, caractère négatif qui peut avoir une haute valeur dans les cas douteux.

Les hémoptysies sont rares: le plus souvent, le crachement de sang t'ait défaut, ou bien est de peu d'importance. Les lésions du poumon ne semblent pas, en effet, conduire à l'hémorragie, ce qui s'explique facilement si l'on se souvient des lésions oblitérantes des vaisseaux. On a pourtant signalé des cas où l'hémoptysie a été forte (Lancereaux, Leudet, Carlier).

Le point de côté est exceptionnel : il a été cependant signalé dans quelques cas.

Exploration phvsioue. — L'inspection delà poitrine fournit peu de renseignements spéciaux. La percussion révèle souvent une submatité ou même une matité plus ou moins étendue dont le siège le plus habituel est à droite et à la partie moyenne de la poitrine. C'est là le siège primitif habituel des lésions: en évoluant, elles peuvent. plus tard, envahir le sommet ou la base des poumons. Dans des cas très avancés, on a pu provoquer le bruit de pot fêlé; le fait est exceptionnel. Dans beaucoup de cas, la maladie se manifeste d'abord par des signes de bronchite. Dans d'autres cas, à la palpation et à Y auscultation on trouve des signes d'induration pulmonaire : les vibrations thoraciques sont augmentées dans les points affectés. La respiration subit des modifications progressives; d'abord rude, elle se transforme en souffle doux, puis en souffle tubaire avec bronchophonie. On entend aussi des râles de bronchite d'abord assez fins et secs, plus tard humides et plus gros. Ces signes d'induration sont localisés ordinairement à une base, ou à la partie moyenne de la poitrine, vers l'épine de l'omoplate en arrière, et en avant entre la troisième et la cinquième côte. On peut constater aussi de l'obscurité des bruits respiratoires et de la matité qui tiennent à des lésions de la plèvre, pleurésie avec adhérences ou même avec épanchement.

Plus tard enfin surviennent les signes cavitaires qui indiquent le ramollissement des syphilomes pulmonaires et la formation de caverne- : \o souffle devient caverneux, amphorique, et s'accompagne de pectoriloquie et de gargouillements. Les signes peuvent être très

franchement accusés, quand des portions assez étendues des tissus infiltrés sont évacuées par l'expectoration ; mais bien souvent, à celle période, les signes physiques peuvent encore être obscurs, même

avec des lésions importantes.

Nous devons dire ici quelques mots de Y examen radiographiaue. Il offre le plus grand intérêt dans les cas où le diagnostic hésite entre la tuberculose et la syphilis pulmonaire. Il peut trancher la question en montrant nettement les lésions localisées à la base ou dans la partie moyenne et vois le hile du poumon dans le cas de syphilis. C'est une épreuve diagnostique qu'il faut tenter.

Il est important aussi de faire l'examen laryngoscopique et même bronchoscopique qui peut faire reconnaître des lésions spécifiques du larynx ou de la trachée et des bronches.

Symptômes généraux. — Après la période de tolérance du début qui peut être complètement latente, l'état général peut encore se maintenir d'une manière satisfaisante, alors même que les signes locaux sont déjà accusés. La plupart des cas évoluent sans fièvre, pendant les premières périodes; plus tard, il y a une fièvre avec redoublements vespéraux, entretenue surtout par les infections secondaires des bronches et des foyers gommeux du poumon.

La cachexie n'est pas de règle et parfois, pendant longtemps, comme l'a dit Bazin, le phtisique syphilitique paraît bien portant. Cependant cette bonne apparence ne persiste pas toujours, dans les cas dont la véritable nature est méconnue. La cachexie finit par se déclarer; l'appétit se perd. D'abord affaibli progressivement et fatigué au moindre effort, le malade pâlit, s'amaigrit, il perd ses forces au point de ne plus quitter le lit. La fièvre hectique, les sueurs, l'émaciation finissent par lui donner tout à fait l'apparence d'un vrai phtisique, et il succombe, comme lui, aux progrès de la cachexie, si le traitement spécifique n'intervient pas à temps.

On observe tardivement et rarement des signes d'insuffisance et de dilatation du cœur droit, dyspnée, palpitations, cyanose, œdèmes, asphyxie.

Formes diverses. — Dans la forme commune que nous venons de décrire, l'infiltration gommeuse prédomine sous forme de foyers plus ou moins étendus dans le parenchyme pulmonaire. Il n'est pas surprenant que les masses caséeuses et scléreuses que produit la syphilis, subissant la même évolution que celles qui dérivent de la tuberculose, présentent des signes cliniques analogues.

Les formes de la syphilis pulmonaire sont variables, suivant les localisations prédominantes des lésions sur le parenchyme ou sur les bronches, suivant la marche chronique ou rapide de l'affection; on observe exceptionnellement la forme pleuro-pulmonaire.

Dans quelques cas, la fétidité des crachats devient telle qu'on doit reconnaître la production de lagangrène (Mauriac, Feulard, Dieulafoy,

Fournier). Dans ces cas, la fièvre s'allume, la température s'élève à 39° et au-dessus, avec un état général grave. On trouve dans les crachats des débris de sphacèle avec fibres élastiques.

.Mais, dans bon nombre de cas, la syphilis pulmonaire est absolument latente. Les gommes isolées, disséminées, restent silencieuses à la façon des infarctus pulmonaires, ou seulement avec un peu de toux et de dyspnée. L'autopsie fait seule constater des gommes ou des cicatrices dans le poumon, parfois en même temps que dans d'autres viscères, dans le foie le plus souvent.

Les cas avec sclérose massive, pure ou associée avec des gommes, ne se manifestent pendant longtemps que par des signes banaux de bronchite chronique, dyspnée, toux persistante, crachats muco-purulents striés de sang. De temps en temps des poussées aiguës se produisent. A mesure que s'étend la sclérose, on trouve de la submatité avec augmentation des vibrations thoraciques à la partie moyenne et à la base. S'il y a des dilatations bronchiques, on entend des souffles, de la bronchophonie et des gargouillements. A la fin, signes de dilatation du cœur droit. Les malades succombent parfois à une pneumonie intercurrente.

Syphilose pulmonaire avec dilatation des bronches. — Dans une forme importante, les lésions prédominent moins dans le parenchyme que du côté des bronches. La maladie peut simuler la bronchopneumonie chronique avec dilatation des bronches.

La toux quinteuse, surtout matinale, persiste pendant très longtemps, parfois pendant des années, s'accompagnant dune expectoration abondante, véritable vomique bronchique, souvent fétide. Il y a quelquefois des hémoptysies. L'exploration physique ne démontre pas seulement des signes d'induration pulmonaire, mais des signes cavitaires qui dépendent non de cavernes, mais de la dilatation des bronches : matité unilatérale à une base, souffle tubo-caverneux, râles humides, gargouillement; bronchophonie, pectoriloquie.

Le souffle bronchique, avec respiration rude et prolongée, peut parfois faire soupçonner le rétrécissement dune grosse bronche.

Dans les cas de ce genre, la syphilis n'atteint pas toujours seulement les bronches intrapulmonaires : elle a parfois déterminé en même temps, ou préalablement, des altérations profondes des grosses bronches, de la trachée ou du larynx, altérations qui peuvent prédominer et même masquer la pneumopathie syphilitique.

Syphilose bronchopneumonique à marche rapide. — Dans ces faits, l'arbre trachéo-bronchique semble être le point de départ de l'infiltration du parenchyme pulmonaire. Les auteurs ont même signalé des cas qu'on a pu qualifier du nom de bronchopneumonie syphilitique et qui évoluent avec une certaine rapidité, comparable à ce qui est observé dans la bronchopneumonie tuberculeuse.

On a signalé ainsi une syphilose bronchopneumonique à marche

65i F. BALZER. — SYPHILIS DES POUMONS.

subaiguë, caractérisée d'abord par les signes fonctionnels habituels de h forme commune, mais présentanl bientôl «les phases d'évolution rapide dans lesquelles s'étendenl les foyers d'induration pulmonaire, en même temps que progressent l'affaiblissement général, l'amaigrissement et même la cachexie

On a même rapporté des cas exceptionnels de bronchopneumonie syphilitique aiguë observés chez l'adulte, et simulant la bronchepneumonie tuberculeuse aiguë, avec fièvre, sueurs, émaciation rapide, toux, dyspnée, crachats nummulaires striés de sang. A l'exploration de la poitrine, on trouve des signes d'induration pulmonaire avec submatité, augmentation des vibrations thoraciques, râles souscrépitants et souffle bronchique comme dans la bronchopneumonie ; plus tard du souffle caverneux et du gargouillement, si l'infiltration va jusqu'au ramollissement. L'absence des bacilles de la tuberculose dans les crachats et surtout la possibilité de la guérison rapide, grâce à l'intervention énergique des spécifiques, démontrent la véritable nature de ces cas, qui rappellent la bronchopneumonie syphilitique du nouveau-né, mais qui sont discutables encore en raison de leur petit nombre (Dieulafoy, Hayem).

Dans tous ces cas, c'est presque toujours grâce à la connaissance des antécédents, quelquefois par la constatation d'affections ou de lésions syphilitiques de la peau ou d'autres organes (foie, testicule, os, etc.), que l'on peut arriver au diagnostic. On doit toujours recourir à l'examen des crachats, l'absence des bacilles pouvant confirmer une syphilose pulmonaire ou appeler l'attention sur sa possibilité. Enfin, dans certains cas, c'est le traitement spécifique, par ses résultats favorables, qui démontre la vraie nature de la maladie.

Syphilis pleurale. — Dans ces dernières années, l'attention a été plusieurs fois attirée par les auteurs sur les pleurésies précoces qui peuvent se développer au début de la période secondaire. Cette partie de notre sujet ne sera pas traitée dans le présent article; son étude sera faite dans le volume consacré à la description des Maladies de la plèvre. Il en sera de même pour les formes tardives de la pleurésie syphilitique associées à la syphilose pulmonaire.

MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISON. — La marche de la syphilis pulmonaire est le plus habituellement chronique et lente. Dans certains cas, on l'a vue durer pendant plusieurs mois et même plusieurs années avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation . Si elle est abandonnée à elle-même, le malade s'affaiblit et se cachectise de plus en plus, comme dans la phtisie tuberculeuse. A la période ultime, le tableau symptomatique est identique. Le malade succombe aussi à des affections surajoutées, pneumonie ou tuberculose, quelquefois à une hémoptysie abondante. Quelquefois la mort a été causée par d'autres localisations de la syphilis, par exemple sur le larynx.

Mais le traitement a fort heureusement une action remarquable sur la syphilis pulmonaire. Appliqué avec énergie, il peut sauver le malade le plus compromis, arrivé même à la cachexie, avec des cavernes pulmonaires. L'iodo-mereurisation réalise parfois de véritables cures miraculeuses. Ces beaux résultats s'obtiennent surtout dans les cas où d'autres viscères ne sont pas atteints. Pendant le traitement, on peut constater, avec l'auscultation et la percussion, la disparition progressive des lésions pulmonaires. Toutefois, après la guérison, divers signes physiques, tels que respiration rude, submatité, peuvent persister et dépendent des altérations cicatricielles.

COMPLICATIONS. — La syphilis pulmonaire peut coïncider avec celle du larynx, de la trachée et des bronches, quelquefois aussi du pharynx et du nez. Tous les auteurs signalent la fréquence de la double localisation de la syphilis sur le foie et sur le poumon. La coïncidence avec la syphilis cérébrale est exceptionnelle.

Dans les dernières périodes de la maladie, les infections secondaires viennent aggraver la syphilose pulmonaire qui se complique alors de bronchite et de bronchopneumonie avec congestion pulmonaire hypostatique.

D'autre part, la syphilose peut envahir les organes de voisinage, les ganglions et la plèvre. Envahis par le processus gommeux, les ganglions s'hypertrophient et déterminent des symptômes de compression sur les bronches ; dans un cas, nous avons vu l'aphonie déterminée ainsi par la compression du nerf récurrent. Reignier (1) a rapporté un cas d'oblitération de la veine cave supérieure au cours de la syphilis pulmonaire.

La plèvre n'est habituellement atteinte que dans le voisinage de la phlegmasie gommeuse. Il s'agit toujours de pleurésies sèches, très limitées, qui restent latentes ou qui peuvent donner lieu, soit à des frottements, soit même à un épanchement peu étendu. Mais il n'est pas impossible que la phlegmasie syphilitique envahisse la plèvre dans une grande étendue et détermine la production d'un épanchement considérable.

Enfin, la tuberculose survient parfois au cours de la syphilis pulmonaire (Potain, Dieulafoy) et constitue une complication d'autant plus fâcheuse que la présence des bacilles dans les crachats peut amener une erreur de diagnostic. Signalons encore la dégénérescence amyloïde des viscères qui a été observée dans quelques cas.

DIAGNOSTIC. — L'exploration de la poitrine ne fournit pas des signes qui aient assez de valeur pour nous permettre de porter, sans hésitation, le diagnostic de syphilis pulmonaire.

Pour y arriver, il faut d'abord nettement établir l'existence de la syphilis chez le malade, soit par ses antécédents indiscutables et ses

(lj Reignier, Soc. de méd. et de chir. prat., 20 févr. 1902.

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stigmates, soit par le diagnostic de diverses affections tertiaires, anciennes ou encore en évolution, par exemple exostose, syphilis laryngée, ou rhino-pharyngée, ou oculaire, syphilide cutanée, gommeuse ou tuberculeuse, quelquefois aussi syphilis hépatique et même lésions de l'aorte et de la moelle épinière. Le diagnostic de la syphilis hépatique n'est pas sans difficulté, mais la coïncidence des signes encore vagues dune affection du foie, avec ceux que le malade présente du côté du poumon, peut avoir une réelle valeur dans le cas de syphilis déjà avérée. Il faut donc reconnaître la marche et l'ensemble des accidents provoqués par la syphilis, celle-ci ne se manifestant sur le poumon qu'à une période avancée, et souvent après avoir déjà produit d'autres accidents tertiaires.

L'examen des crachats a une importance capitale. Nbus avons eu l'occasion de les examiner dans deux cas. Ils sont muco-purulents avec un aspect qui peut quelquefois appeler l'attention par sa coloration grisâtre ou ocreuse. Au microscope, les grumeaux que contiennent ces crachats sont aussi moins riches en fibres élastiques que dans la phtisie et peuvent même ne pas en contenir. Enfin, fait capital, ils ne contiennent pas de bacilles offrant les mêmes réactions colorantes que ceux de la tuberculose. Ils peuvent contenir des tréponèmes (Buchanan). On pourrait, dans certains cas, essayer l'inoculation de la syphilis aux animaux.

L'analyse des symptômes permettra aussi d'observer parfois quelques différences (1). Les hémoptysies sont très rares. La marche de la maladie est plus lente, plus latente, surtout au début; il n'y a pas d'anorexie, pas de sueurs, moins de toux et de crachats. L'exploration de la poitrine montre que les lésions siègent habituellement à la partie moyenne ou à la base du poumon, tandis que dans la tuberculose pulmonaire elles siègent aux sommets ; elles sont ordinairement unilatérales et occupent de préférence le poumon droit. Pendant longtemps l'état général reste assez bon ; le faciès diffère de celui de la phtisie tuberculeuse : même dans les phases avancées, il est plutôt pâle, d'aspect terreux, au lieu d'être animé, avec les pommettes rouges. Du reste, la fièvre, quand elle existe, est moins constante et moins forte: la phtisie syphilitique a une évolution plus froide. Il y a hyperthermie locale dans la tuberculose, d'après les recherches de Peter et Vidal (d'Hyères), tandis que, selon Gùntz, la température reste normale dans la syphilis pulmonaire.

Divers signes tirés de l'examen du malade, et joints à l'absence de tuberculose familiale, peuvent se présenter avec une évidence suffisante pour permettre le diagnostic. Celui-ci est alors rapidement corroboré par les effets heureux du traitement spécifique qui peuvent être tels qu'en une semaine le malade soit en voie de guérison

(1) Troisfontaines, Note sur un cas de syphilis pulmonaire simulant la tuberculose chronique {Soc. méd.-chir. de Liège, juin 1899).

évidente. En somme, il faut avant tout que le médecin sache qu'il est en présence d'un syphilitique ; de là viendra la possibilité du vrai diagnostic, de là viendra le salut. Il faut même qu'il n'abandonne pas facilement le soupçon de la syphilis dans les cas où celle-ci est ignorée ; il doit alors avoir recours à un rigoureux examen de tout ce qui peut l'éclairer : genre de vie du malade, recherche des stigmates, des antécédents héréditaires, séro-diagnostic, etc. Et si ses soupçons persistent, malgré une enquête négative, il fera bien d'essayer un traitement d'épreuve.

La recherche négative du bacille de Koch, malgré son importance, n'a qu'une valeur relative. Il y a plusieurs causes d'erreur : les crachats n'en contiennent pas au début de la tuberculose pulmonaire, et celle-ci peut se déclarer au cours de la syphilis et même, jusqu'à un certain point, être le résultat du mauvais état général provoqué par la syphilis. D'un autre côté, la présence des bacilles dans les crachats ne peut pas toujours faire conclure à l'absence de lésions pulmonaires syphilitiques, puisque leur coïncidence a été signalée.

Les heureux résultats du traitement spécifique peuvent eux-mêmes induire en erreur dans certains cas. Ils peuvent se produire, on le comprend, chez les tuberculeux syphilitiques, et des exemples probants en ont été rapportés. Ils ont même été observés chez des sujets non syphilitiques. Le mercure peut avoir, au moins momentanément, une influence favorable sur la tuberculose cutanée Me forme lupeuse, et sur la tuberculose pulmonaire ; celle-ci a même été l'objet d'un traitement méthodique par le calomel, institué par Dochmann, traitement qui dure plusieurs mois. 11 n'est que trop juste "d'ajouter que cette question a été l'objet d'un débat contradictoire : Landouzy et Jacquinet (1), notamment, redoutent l'action des spécifiques sur la tuberculose.

Quoi qu'il en soit, leseffets du mercure dans la phtisie tuberculeuse, même dans les cas où ils sont le plus accentués, ne sont pas comparables à l'action curative rapide et complète que l'on observe dans la phtisie syphilitique. Pour le praticien, cependant, il est d'autant plus utile de les connaître qu'il en éprouvera moins de scrupule à faire, dans les cas douteux, un traitement d'essai par le mercure.

Il nous reste à passer en revue quelques autres affections dans lesquelles les bacilles de Koch font également défaut dans les crachats, et qui doivent être examinées au point de vue du diagnostic différentiel.

La pneumonie chronique avec ou sans dilatation des bronches siège, comme la syphilose pulmonaire, dans la partie moyenne et inférieure du poumon ; elle est ordinairement unilatérale ; elle peut s'accompagner de petites hémoptysies ; elle peut, à l'exploration physique, four-

(1) Jacquinet, Th. de Paris, 1895. — Sergent, Syphilis et tuberculose. Paris, 1907. — Rénon, Journ. des praticiens, 10 sept. 1905, p. 577.

Traité de médecine. XXIX. — 42

nirdes signes à peu près analogues. On trouvera des différences dans les crachats qui sont ceux de la bronchite chronique, avec de véritables vomiques dans le cas de dilatation des bronches ; d'autre part,

s'ils ne contiennent pas de bacilles, ils ne présentent pas non plus de débris du tissu pulmonaire. En recherchant les origines de l;i maladie, on peut trouver une affection aiguë, quelquefois la pneumonie, plus fréquemment la bronchopneumonie survenue dans diverses maladies, fièvre typhoïde, rougeole, grippe, etc.

Dans les cas où Ton ne trouve pas ces causes déterminantes de la bronchopneumonie et de la dilatation des bronches, il faut rechercher de près la syphilis, car il ne faut pas oublier qu'elle aussi peut déterminer la dilatation des bronches avec tous ses signes, notamment dans la forme bronchectasique de la syphilis pulmonaire.

Dans les abcès du poumon, dans les vomiques pleurales, on trouve également une expectoration qui s'effectue en masses plus ou moins abondantes, mais qui est plus massive et plus purulente que celle des cavernes syphilitiques. Dans les cas douteux, c'est encore par la recherche des antécédents syphilitiques et par le traitement d'épreuve que l'on pourra arriver au diagnostic.

La syphilis pulmonaire un peu avancée s'accompagne parfois d'une expectoration fétide, due aux infections secondaires des foyers gommeux ramollis. Cette fétidité n'approche pas de celle de la gangrène pulmonaire ; elle est intermittente comme dans la bronchite fétide. Mais il ne faut pas oublier que la syphilis pulmonaire s'est parfois compliquée de gangrène.

Le cancer du poumon s'accompagne d'une expectoration rougeatre analogue à la gelée de groseilles; il se complique d'adénopathies qui se montrent à la région sus-claviculaire et qui déterminent des signes de compression du côté du médiastin. D'ailleurs, le plus souvent, il est secondaire.

Les kystes hyda tiques se forment ordinairement à la base du poumon et sont nettement délimités par l'exploration physique. Après leur ouverture dans les bronches, ils déterminent l'expectoration de fausses membranes caractéristiques.

Le diagnostic de syphilis pulmonaire étant porté, il faut tâcher de déterminer quelle variété on observe. Souvent on ne constate que des symptômes de bronchite chronique et il est fort difficile de déterminer les localisations de l'infiltration gommeuse,scléro-gommeuse, ou pneumonique. C'est à la base du poumon ou à sa partie moyenne que l'on pourra constater de la matité, l'augmentation des vibrations et les autres signes physiques de l'induration pulmonaire. C'est là également que Ton percevra des signes cavitaires dans la forme bronchectasique, ou les signes d'épanchement dans la forme pleuro-pulmonaire.

Il est toujours très important de faire un examen laryngoscopique.

car la connaissance des lésions laryngées ou trachéo-bronchiques, d'ailleurs fréquentes en pareil cas, peut conduire au diagnostic des lésions pulmonaires.

PRONOSTIC. — Le pronostic dépend souvent de la clairvoyance du médecin. Si le diagnostic de syphilis pulmonaire est fait, le malade a les plus grandes chances d'être sauvé, même lorsque la maladie en est arrivée à la période de la cachexie (cas de Fournier, de Schnitzler), etc. Le traitement spécifique réussirait peut-être mieux en pareil cas que dans les autres affections viscérales de la syphilis (Mauriac).

Si le diagnostic de syphilis n'est pas porté, le malade succombe le plus souvent aux progrès de la cachexie. La mort n'est pas fatale dans tous les cas méconnus; on trouve parfois, dans les autopsies, des poumons ficelés, avec des cicatrices et des gommes rétractées, indice de syphiloses pulmonaires qui sont restées latentes indéfiniment. Mais ces terminaisons heureuses ne sont pas la règle. Dans les cas où les lésions ont été assez étendues pour se traduire cliniquement par le tableau de la phtisie, si le traitement n'est pas institué, le malade succombe.

Il faut même ajouter qu'il n'est pas impossible qu'il succombe encore dans certains cas où le traitement a été fait, soit qu'il ait été prescrit trop tard ou avec des doses trop faibles, soit que lasyphilose pulmonaire soit associée à des localisations bronchiques, trachéales, naso-pharyngiennes, ou laryngiennes avec sténose (Heckel), soit à d'autres localisations viscérales multiples de la syphilis. Dans une statistique de 62 cas, Carlier signale 38 morts; dans les 24 guérisons, la syphilis avait paru 20 fois localisée exclusivement dans le poumon. La sclérose pulmonaire trop avancée, comme celle des autres organes, échappe à l'action du mercure et de l'iode.

TRAITEMENT. — 11 faut d'abord prescrire le traitement mixte ou iodo-mercurisation. L'iodure de potassium est administré à hautes doses, 4, 6 à 10 grammes par jour, mais en procédant progressivement, si la tolérance du malade pour l'iode n'est pas connue d'avance. Le mercure peut être prescrit en frictions, à la dose moyenne de 4 à .') grammes d'onguent napolitain par jour, pendant vingt jours. Dieulafoy a recommandé les injections de biiodure de mercure. On peut faire une première série de 15 à 20 injections de 1 à 2 centigrammes par jour : on donne ensuite l'iodure de potassium à la dose de 2 à 10 grammes pendant quinze jours. On reprend ensuite successivement la série des injections, puis le traitement ioduré.

Dans les cas pressants, lorsque la maladie n'est reconnue que tardivement, à la période de cachexie, et après avoir constaté l'absence de contre-indication au traitement mercuriel, on peut commencer le traitement par une injection de calomel de 5 centigrammes que l'on fait simultanément dans chaque fesse. Cette double injection

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n'empêchera pas d'instituer les frictions èi même <l<" prescrire en

même temps l'iodure de potassium.

S'il s'agit d'un cas douteux, dans lequel on veut i'aire un traitement d'épreuve, on commencera par une injection de calomel de 5 centigrammes seulement, qui sera suivie de quelques frictions ci que l'on pourra répéter à la fin de la semaine. Il faut procéder, eu effet, avec cette prudence pour le cas où le malade serait tuberculeux, car la stomatite ou l'entéroicolite mercurielle soûl à redouter au cours de la tuberculose pulmonaire (cas de mort de Smirnoff). Les mêmes précautions sont à prendre pour l'emploi de l'iodure de potassium ; il vaudra même mieux renoncer aux doses intensives qui pourraient provoquer des phlegmasies congestives fâcheuses du rhirio-pharynx et de la muqueuse laryngo-trachéale. En somme, les traitements d'épreuve intensifs par le mercure ou l'iode ne peuvent pas être institués en toute assurance, lorsqu'on peu), craindre que l'affection pulmonaire ne soit de nature tuberculeuse. Il faut, en pareil cas, ne pas trop dépasser les doses qui conviennent aux phtisiques atteints de syphilis, et ne les augmenter que progressivement en tAtant la tolérance des malades et lorsque le diagnostic de syphilis pulmonaire semble se confirmer.

Le traitement a une heureuse action sur les formes congestive> el pneumoniques, sur les gommes. Les résultats ne sont pas toujours aussi bons dans les formes bronchectasiques, et dans les cas où la sclérose esl trop avancée. Quelquefois on n'obtient que des améliorations et, si le diagnostic a été fait trop tard, le malade peut succomber malgré le traitement.

Nous ne ferons que mentionner les indications secondaires concernant les soins minutieux de la bouche pendant le traitement mercuriel. Mais la syphilis pulmonaire réclame encore certaines médications symptomatiques importantes, telles que l'administration de< balsamiques, des toniques, de l'arrhénal, de la quinine pour combattre les accès de fièvre; les vaporisations d'eau créosotée ou gaïacolée contre la bronchite et les expectorations fétides : la ponction de la plèvre dans les cas d'épanchement.