CANCER PRIMITIF DU POUMON

CAXCER ÉPITHÉLIAL {ÉPITIIÉLIOME).

ÉTIOLOGIE. — Les données étiologiques concernant le cancer primitif du poumon sont aussi obscures que pour tous les autres cancers. Un certain nombre de points méritent cependant d'attirer l'attention.

Fréquence. — Le cancer épithélial primitif du poumon est une affection rare et surtout rarement diagnostiquée pendant la vie ; aussi le degré de fréquence enest-il singulièrement difficile à préciser. Dans les grandes statistiques, de villes ou d'États, basées sur les déclarations de décès, il n'en est fait nulle mention. Et il faut, pour le trouver, s'adresser aux statistiques d'autopsies ; encore n'y distingue-t-on pas le plus souvent les cancers épithéliaux des cancers conjonctifs.

Fuchs a donné les relevés de l'Institut pathologique de Munich de 1854 à 1885; sur 12 307 autopsies, il s'est trouvé 8 cancers primitifs

(1) Poisson et Robin, Gaz. méd. de Paris, 1856. — Démange, Revue méd. de VEsl. 1875. — Hayem et Graux, Gaz. de Paris, 1874. — Schottelius, Inaug. Diss. Wurtzburg, 1874. — Harting et Hesse, Der Lungenkrebs, die Bergkrankheit in der Sclmeeberjjer Gruben ( Vierleljahr. f'iir gericht. Med., 1879). — Siegel, ZurKenntniss der primaren Pfasterepithelkrebses der Lunge. Inaug. Diss. Miinchen, 1887.

— Hildebrand, Zwei Fàlle von primaren malignen Lungentumoren. Inaug. Diss. Marburg, 1887. — Spillmann et Haushalter, Du diagnostic des tumeurs malignes du poumon {Gaz. hebdom., novembre 1891). — Ferrand, in Th. de Dunan, Du sarcome primitif du poumon. Paris, 1893. — Reymond, Sarcome primitif du poumon gauche (Soc. anat., 1893). — Milian et Bernard, Soc. anat., 1898. — Broc, Sarcome primitif du poumon (Soc. anat., 1905). — Bensaude, Pater et Rivet, Sarcome primitif du poumon (Soc. anal., 1905). — Pater et Rivet, Arch. de méd. expér., 1906.

(2) Darollfs. Du cancer pleuro-pulmonaire (au point de vue clinique). Th. de Paris, 1877. — Reinhard, Der primâre Lungenkrebs (Archiv der Heilkunde, 1878).

— Fuchs, Beitrâge zur Kenntniss der primaren Geschwulstbildungen in der Lunge. Inaug. Diss. Miinchen, 1886. — Barié, art. Cancer du poumon, in Dict. encycl. des sciences méd. — Marfan. art. Cancer du poumon, in Traité de médecine de Charcot et Bouchard. — Passlbr, Ueber primâr Carcinome der Lunge ( Yirchow's Archiv. Bd. CXLVi.

i,t,', l>. MENETRIER. — CANCER DU POUMON.

du poumon, soit une proportion de 0,065 p. 100 par rapport à la mortalité générale.

La statistique de l'hôpital de Dresde, publiée parReinhard et par Kurt Wolf, comprend, de 1852 à 1894, un total de 20116 autopsies, avec 45 cancers primitifs du poumon, soit 0,223 p. 100, ou, en gros, un peu plus de 2 p. 1000. En décomposant par périodes cette môme statistique, Kurt Wolf a remarqué une augmentation considérable de la fréquence du cancer pulmonaire à Dresde, dans ces dernières années; la proportion est en effet, dé 1852 à 1876, de 0,057 p. 100; de 1877 à 1884, elle monte à 0,21 p. 100 et atteint 0,428 p. 100 de 1885 à 1894.

C'est là un fait constaté par toutes les statistiques récentes, du moins en ce qui concerne les cancers viscéraux. Nous en avons par ailleurs discuté les causes (1).

D'ailleurs les chiffres obtenus varient singulièrement selon les ailleurs. Ainsi, dans les relevés de Redlich, le cancer du poumon représente 6,3 p. 100 des diverses causes de mort. Feilchenfeld donne la proportion de 4,3 p. 100 et Riechelmann celle de 3,8 p. 100 (2).

Pour notre part, nous avons rencontré 6 cas de cancer épithélial du poumon sur environ 2 500 autopsies.

Age. — L'Age moyen du cancer du poumon ne diffère pas de l'âge habituel du cancer en général. En ne tenant compte que d'observations avec examen histologique complet (45 cas de cancer épithélial, empruntés à divers auteurs), nous trouvons cinquante-cinq ans comme moyenne, minimum trente-six ans, maximum quatre-vingtsix ans.

Sexe. — Tous les auteurs concordent à trouver une plus grande fréquence du cancer pulmonaire chez l'homme. Les 45 observations précitées se partagent en effet en 38 cas de cancer chez l'homme, contre 7 chez la femme; soit à peu près le rapport de 1 à 5.

Influences pathogéniques. — Les autres conditions étiologiques générales, relatives aux professions, aux climats, au genre de vie, etc., ne nous fournissent aucune donnée à citer.

Quant aux théories générales invoquées pour expliquer la genèse du cancer, la théorie infectieuse n'apporte à son appui aucune constatation positive ; l'hérédité est muette sur le cancer du poumon. L'origine congénitale, discutée par Ernst à propos de Tépithéliome à globes cornés, ne .saurait, comme nous le montrerons, nullement expliquer ces cas.

1 Ménétrier. Cancer, fascicule XIII du Nouveau Traité de médecine et de thérapeutique de Brouardel, Gilbert, Thoinot.

2) Walter Redlich, Die Sektions Statistik des Carcinonis am berliner stâdtischen Krankenhaus am Urban nebst kasuistischen Beitrâgen (Zeitschr. f. Krebs forchung, 1907;. — Feilchenfeld, Beitrâge zur Statistik und Kasuistik des Carcinonis. Diss. Leipzig, 1901. — Riechelmann, Eine Krebstatistik von pathologisch anatomischen Standpunkt. Diss. Rostock, 1902.

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Il est toutefois une influence pathogénique qui nous paraît de valeur dans la production du cancer pulmonaire. Pas plus qu'ailleurs, dans le poumon, le cancer ne nous semble une affection primitive, mais bien une conséquence de processus morbides antérieurs; non pas tant d'actions morbides de peu de durée, comme les traumatismes, incriminés dans la genèse de tant de cancers, et qui du reste ont été signalés comme ayant eu une influence dans le développement decancers du poumon par Georgi (1) et par Klemperer (2) ; mais surtout des inflammations chroniques de longue, de très longue durée. Sur ces faits nous reviendrons en étudiant l'histogenèse du cancer.

Les rapports du cancer avec la tuberculose pulmonaire sont particulièrement intéressants à ce point de vue.

Contrairement à l'opinion de Rokitansky qui croyait à l'antagonisme de ces deux affections, ils sont même presque constants. Dans nos observations, nous avons en effet le plus souvent trouvé des tubercules dans les poumons de nos cancéreux, soit à dislance, et comme évolution distincte, soit même en lésions combinées de cellules géantes tuberculeuses typiques, pouvant, ainsi que le montre la figure 31, se rencontrer à côté de nodules épithéliomateux.

Il y a des cas en effet, et ce sont ceux-là surtout qui nous intéressent, où la tuberculose paraît avoir été l'inflammation chronique modificatrice préparatoire au développement du cancer. Deux de nos nl.-orvations nous ont paru tout à fait en faveur de cette hypothèse. Aubertin nous a communiqué un cas semblable, où l'histoire clinique prouvait manifestement l'antériorité de la tuberculose. De même dans une observation de Picot (3). Et nous citerons comme également probants un cas de Friedlaender (4) et deux de Kurt Wolf (5), où le développement du néoplasme s'était effectué surla paroi de cavernes tuberculeuses à évolution lente. Cette influence parait également probable dans un cas de Hildebrand.

Tous ces faits sont à rapprocher de ceux, très analogues, où l'on a observé au niveau du tégument externe le développement du cancer sur le lupus.

Ces rapports du cancer et de la tuberculose ont d'ailleurs été étudiés par H. Claude d'une manière très complète (6).

La tuberculose agit comme inflammation chronique ; d'autres sont à citer : la sclérose pulmonaire, dont nous avons publié un exemple

(1) Georgi (Wilh), Ein Fall von primâren Lungencarcinom ohne Metastasen (Berlin, klin. Woch.< 1879).

(2) Klemperer, Cancer du sommet du poumon consécutif à un traumatisme (Berlin, klin. VVoc/i., 1892).

(3) Picot, Sur un cas d'association du cancer et de la tuberculose dans le même poumon {Bull, med., 1905).

(4) Friedlaender, Loc. cil.

(5) Kurt Wolf, Loc. cit.

6) H. Claude. Cancer et tuberculose. Actualités me'dicales, 1900.

probant, en relation avec le cancer (1), et qui se brouve aussi signalée

Fig. 31. — Cancer épithélial du poumon, de type pavimenteux à globes épidermiques. Coexistence de lésions tuberculeuses et cancéreuses (Ménétrier).

Ce cancer, développé dans le poumon gauche d'un homme de quarante-sept un>. sj présentait comme une petite caverne, située au-dessous du hile, et limitée par une paroi de tissu blanchâtre dur, friable, cancéreux, ne dépassant pas en épaisseur Ocn^s à 1 centimètre. Au delà, le parenchyme pulmonaire sclérosé renfermait des tubercules, et l'on trouvait dans le reste du poumon des lésions tuberculeuses disséminées avec foyers caséeux et sclérose. La disposition de ces diverses lésions permettait de considérer la sclérose et la tuberculose comme plus anciennes, et le cancer comme vraisemblablement développé aux dépens de ces inflammations chroniques préexistantes. La coupe représente les limites de la lésion cancéreuse, avec la zone scléreuse qui l'entoure, dans laquelle se voit une cellule géante tuberculeuse parfaitement typique. Les cellules cancéreuses sont des éléments épithéliaux polyédriques, tassés les uns contre les autres, rappelant la morphologie des cellules pavimenteuses des bronches chroniquement enflammées et présentant en outre de place en place des cellules dont les réactions colorantes sont identiques à celles de la substance cornée. Il n'y a cependant pas d'éléidine dans les cellules qui les entourent. Dans un point, un globe épidermique formé de cellules concentriques rappelle absolument l'apparence de l'épithéliome pavimenteux lobule typique.

A, A', amas épilhéliomateux formés de cellules polyédriques : lî, globe épidermique ; C, C, cellules en dégénérescence d'apparence cornée: I), vaisseaux sanguins; E, tissu fibreux de sclérose pulmonaire; F, cellule géante tuberculeuse. (Grossissement : 152".)

dans une observation de Kurt Wolf et dans trois observations du mémoire de Reinhard.

Enfin Kurt Wolf a également appelé l'attention sur la localisation

(1) Menetribh, Soc. anat., 1886, p. 643.

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constante des cancers bronchiques au voisinage du hile, en un point où Ton trouve avec fréquence des lésions inflammatoires chroniques en évolution ou cicatricielles, ulcères et cicatrices syphilitiques, et surtout lésions en rapport avec les processus inflammatoires chroniques des ganglions lymphatiques.

Ces altérations ganglionnaires, dues à la tuberculose, reliquats d'inflammations diverses des poumons, ou simplement déterminées par l'infiltration pigmentaire, se propagent à la longue à la paroi bronchique et déterminent à leur niveau, soit le ramollissement pigmentaire de la muqueuse, soit des fistules, longtemps suppurantes ousuiviesde cicatrices, et consécutivement le rétrécissement partiel de la bronche, avec dilatation des rameaux afférents. Elles sont fréquentes; Kurt Wolf les a rencontrées à Dresde dans un douzième des autopsies ; comme le cancer, elles se trouvent plus souvent à droite qu'à gauche : enfin, dans deux cas de cancer des bronches, Kurl Wolf a pu retrouver la trace de ces lésions inflammatoires chroniques vraisemblablement antérieures.

La syphilis peut être parfois signalée dans les antécédents des malades ; dans un cas de Beaufumé, le malade présentait en même temps qu'un cancer du poumon droit des lésions de glossite tertiaire (1 ) . L'influence syphilitique paraît également probable dans une observation de Harbitz (2).

Si Ton songe à la difficulté que Ton éprouve à retrouver pour les cancers viscéraux les lésions qu'ont, pu présenter antérieurement les organes où ils se développent, ces faits, bien que peu nombreux, paraîtront néanmoins significatifs et probants en faveur de l'influence pathogénique des inflammations chroniques dans le développement du cancer du poumon.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le cancer primitif du poumon se caractérise par l'unité du siège initial de la lésion, et la constante prédominance de la tumeur en ce premier foyer, alors même que se sont formés d'autres foyers secondaires par propagation ou par migration vasculaire.

Il peut siéger en tous les points du poumon, mais toutes les statistiques concordent à indiquer une fréquence notablement plus grande à droite qu'à gauche. Ainsi Reinhard trouve 18 cancers à droite contre 9 à gauche, Fuchs 30 à droite et 19 à gauche. Sur 41 observations postérieures et ne concernant que des cancers épithéliaux, nous trouvons 26 à droite et 15 à gauche (3). Quant au siège selon les

(1) Beaufumé, Cancer massif primitif du poumon avec lésions multiples (Soc anat., 1902).

(2) Harbitz, Norsk Magazin for Loegevidenskaben, 1903.

(3) Passler, Ueber primâre Carcinom der Lunge. Pasler (Virchow,s Archic, Bd. CXLV), donne les chiffres suivants portant sur 73 observations recueillies dans la littérature : dans 5 cas, le cancer siégeait à la bifurcation de la trachée, 35 fois au poumon droit, 24 fois au poumon gauche, 9 fois dans les deux poumons.

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lobes intéressés, Reinhard donne les chiffres suivants : lobe supérieur droit 7, lobe inférieur droit 5, lobe moyen 2, tout le poumon droit 5; à gauche, lobe supérieur 2, lobe inférieur i, tout le poumon i; et Fuchs, à droite, lobe supérieur 7, inférieur 3, totalité 9 ; à gauche, lobe supérieur 4, inférieur 4, totalité 2. Par ces chiffres on voit que-, si la prédominance a droite est assez importante pour être considérée comme dérègle, lalocalisalion dans les lobes inférieurs ou supérieurs paraît à peu près équivalente ; il n'y a donc pas dans le cancer la même prédilection pour le sommet que dans la tuberculose.

Les formes anatomiques sous lesquelles se présente le cancer du poumon sont multiples. Contrairement à l'opinion de Laennec, les grosses tumeurs molles, blanchâtres, encéphaloïdes, ne sont pas les plus fréquentes : cette apparence appartient plutôt aux néoplasies conjonctives, tandis que les épithéliomes forment plus souvent des tumeurs dures, avec stroma fibreux abondant, correspondant plus ou moins exactement à la dénomination de squirre.

Au reste, et pour la description, ilestutilede distinguer, outre deux formes principales, les apparences qui résultent, dans l'une ou l'autre, de la généralisation du néoplasme à une plus ou moins grande étendue du parenchyme, ces dernières correspondant aux formes diffuses ou disséminées des auteurs, les premières au cancer compact ou massif. Nous étudierons donc ainsi: 1° le cancer des grosses bronches intrapulmonaires; 2° le cancer pulmonaire proprement dit, ou cancer massif ; 3° le cancer avec noyaux multiples, cancer diffus, disséminé.

1 ° Cancer des bronches intrapulmonaires ( 1 ). — C'est une forme relativement fréquente ; nous l'avons rencontrée, dans nos observations personnelles, deux fois sur six; Kurt Wolf l'a vue 23 fois sur 31 cancers primitifs. Des observations en ont été également rapportées par Ebstein, Japha (2), Ehrich, ErnstCade et Pallasse (3). Le cancer se trouve plus souvent à droite qu'à gauche : sur 27 observations, 15 à droite, 10a gauche et 2 doubles. Le siège est typique et constant dans toutes ces observations. Il se développe au voisinage immédiat du hile, au niveau d'une des branches principales de la bronche et immédiatement au-dessous de sa bifurcation. La paroi bronchique, très épaissie (fig. 32 et 33), est transformée en un tissu dense, blanchâtre ou blanc jaunâtre, et habituellement fusionnée avec un néoplasme semblable qui, secondairement développé dans les ganglions du hile, forme avec la bronche altérée une tumeur d'un seul bloc et de dimensions variant

(1) Nous ne nous occupons ici, bien entendu, que du cancer des bronches intrapulmonaires. Mais le cancer peut également se développer sur les grosses bronches entre le hile et la bifurcation de la trachée, comme le montrent les observations de Merklen et Girard {Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1901) et de Letulle et Bienvenue [Soc. des hôp., 1908).

(2) Japha, Ueber primâren Lungenkrebs. Inaug. Diss. Berlin, 1892.

(3) Cade et Pallasse, Cancer du hile du poumon gauche. Cancer primitif probable de la bronche gauche [Soc. méd. des hôp. de Lyon, 1907).

CANCER EPITHELIAL.

de la grosseur d une noix à celle du poing. Le volume varie surtout en

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Fiu. 32. — Cancer des bronches. Epithéliome pavimenteux à globes épidermiques (Ménétrier . i Coupe, à un faible grossissement, de la bronche cancéreuse représentée figure 33.)

La paroi bronchique (A, A') est dans sa totalité transformée en tissu cancéreux. De ses éléments normaux, on retrouve seulement un vestige de cartilage^(B) ; tout le reste du tissu est une agglomération d'amas épilhéliomateux, formés de cellules polyédriques bien colorées et vivaces dans la profondeur (C, C, G"), en dégénérescence et s'exfoliant du côté de la lumière du conduit (E, E'). Cette dégénérescence se fait suivant le mode de la transformation cornée, et l'on aperçoit en de nombreux points, entre les masses épithéliales polyédriques, des globes épidermiques (D, D', D") formés de cellules cornées tassées en disposition concentrique. A la périphérie, la bronche est entourée d'un tissu conjonctif sclérosé, où l'on voit une branche de son artère satellite (F) et deux petits ganglions lymphatiques, l'un infiltré de pigment (H), l'autre renfermant en outre quelques éléments épithéliaux(G^.

raison du plus ou moins grand nombre de ganglions atteints, et la

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CANCKtt DU POUMON.

tumeur peut être plus grosse encore quand les ganglions médiastinaux et péri-trachéo-bronchiques son! envahis el fusionnés avec la tumeur primitive. Le tissu de la bronche est complètement trans-

Fig. 33. — Cancer des bronches (Ménétrier).

Le cancer s'est développé dans la paroi et autour de la bronche principale (A) du lobe inférieur gauche ; il forme une masse (Bj compacte, dure, blanchâtre, où la paroi bronchique est complètement transformée; la lumière du conduit est rétrécie, et à ce niveau sa surface est ulcérée et végétante. A sa périphérie, le noyau cancéreux est nettement limité et distinct du parenchyme avoisinant. Tout le lobe inférieur du poumon, dont la bronche est ainsi transformée, est crewsé de grandes cavités, formées par la dilatation des bronches et bronchioles afférentes (C, C, C"|, cavités pleines de pus, et séparées par un tissu pulmonaire sclérosé.

formé, mais il est habituel d'y retrouver longtemps persistants des restes de cartilages. Au niveau du point altéré, la cavité bronchique est notablement rétrécie, parfois complètement oblitérée par Tépaississement même de ses parois, par la présence de bourgeons ou de

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végétations papillomateuses saillantes à l'intérieur, et enfin par la compression exercée du dehors par les ganglions hypertrophiés. Le cancer bronchique envahit rarement et tardivement la trachée; vers le tissu pulmonaire, il se propage, mais lentement, en suivant les ramifications de la bronche atteinte.

En raison du rétrécissement ou de l'oblitération de la lumière de la bronche, cette forme de cancer s'accompagne souvent de lésions importantes, mais non cancéreuses, du lobe pulmonaire intéressé. Ce sont tantôt des accidents d'infection aiguë, pneumonie fibrineuse, bronchopneumonie à tendance suppurative ou gangreneuse, ainsi que nous en avons observé des exemples, ou bien par une action plus lente se produisent, comme le montre la figure 33, les dilatations des bronches et bronchioles afférentes par stagnation des sécrétions qui, ensemencées de nombreux microbes d'origine buccale, amènent secondairement la suppuration delà muqueuse et l'inflammation interstitielle des parois bronchiques et du parenchyme a voisinant. Il se forme des cavités bronchiectasiques à contenu purulent et fétide, et le tissu du poumon subit, dans une étendue plus ou moins grande, le ramollissement purulent. Aussi il est fréquent que les malades, après avoir présenté l'histoire clinique et les signes physiques de la dilatation des bronches, succombent à une infection septique dont le point de départ se trouve dans ces altérations secondaires.

Parfois une portion plus ou moins notable de la tumeur envahie par les fermentations microbiennes dégénère, s'ulcère, et laisse à sa place une cavité où aboutissent les rameaux bronchiques afférents.

2° Cancer pulmonaire, forme massive. —La tumeur siège en tous les points du poumon, toujours plus souvent à droite (sur 15 observations avec examen histologique, 10 fois à droite, 5 fois à gauche). Elle est de volume variable, pouvant occuper tout un lobe, même tout un poumon; tantôtmolle, plus souventdure, à stroma fibreux prédominant : de couleur blanchâtre, jaunâtre, parfois striée de noir comme du fromage de Roquefort, par infiltration locale de pigment pulmonaire, vestige du tissu détruit par le néoplasme. Contrairement à l'opinion de Stokes, l'ulcération est fréquente, soit que le tissu néoplasique proliféré dégénère, faute d'irrigation vasculaire suffisante, soitencore, comme nous en avons rapporté un exemple, que le processus ulcéreux soit imputable à une inflammation microbienne surajoutée (dans ce cas, le microbe en cause était le streptocoque pyogène). lien résulte la formation, au centre de la masse, de cavernes de volume variable, présentant les dimensions d'une noix, d'un œuf, du poing, habituellement remplies de pus ou de sang, avec des bourgeons de tissu cancéreux plus ou moins dégénéré, saillants de la paroi.

3° Cancer diffus ou disséminé. — Dans ce cas, il n'y a pas seulement une tumeur primitive, massive et plus ou moins volumineuse,

maisle tissu pulmonaire est, à des degrés divers, parsemé de tumeurs distinctes les unes des autres, séparées par des portions de tissu sain, et de toutes dimensions. Ce sontlà des tumeurs secondaires, el cette forme anatomique résulte de la généralisation du cancer primitif : c'est pourquoi elle se rencontre semblable dans les cas où, le cancer originel siégeant dans un organe autre que le poumon, celui-ci n'a été que secondairement envahi.

On retrouve en elï'et dan- l'extension du cancer du poumon les mêmes modes de propagation que pour tous les cancers. La tumeur se propage, soit de proche en proche, par pullulation de ses éléments cellulaires et envahissement des tissus avoisinants par les cellules proliférées ; de cetle manière se forment et s'accroissent les grosse: tumeurs massives.

Le néoplasme se propage encore par pénétration des cellules épi- Ihéliales dans les voies lymphatiques où elles se multiplient de telle sorte que ces conduits semblent injectés de matière cancéreuse. Si ce sont les lymphatiques sous-pleuraux qui sont ainsi envahis, onles voit dessiner à la surface du poumon des réseaux à mailles polygonales, des cordons moniliformes, de couleur blanc jaunâtre, de 2à3 millimètres de diamètre, aveedes renflements nodulaires, et des plaques plus volumineuses, comparées par Cruveilhier à des gouttes de cire. Si ce sont les lymphatiques profonds, on trouve, le long des rameauxbronchiques, des traînées néoplasiques semblables, apparaissant en coupe comme des nodules situés dans la couche externe des bronches, et représentant les mômes lésions t\e^ lymphatiques péribronchiques. De l'extension de cette lésion résulte l'infiltration cancéreuse diffuse du poumon. Mais il se peut aussi que les cellules cancéreuses se multiplient seulement en certains points des voies lymphatiques, donnant naissance à des noyauxcancéreux distincts, séparés les uns des autres, arrondis ou polygonaux, de volume variable et qui n'ont pas conservé de connexion directe avec le foyer primitif. Au lieu de l'infiltration diffuse, on a alors la forme de dissémination nodulaire, qui peut encore reconnaître comme origine un autre mode de propagation, la migration par voie sanguine.

Lésions de généralisation du cancer. — Cette généralisation du cancer ne se borne pas au poumon, et tous les organes de l'économie peuvent être le siège de produits secondaires.

Dans la migration des cellules cancéreuses, on observe en effet l'envahissement des ganglions lymphatiques du bile du poumon, du pourtour des bronches et de la trachée, des médiaslins, du cou, de l'aisselle, de l'abdomen; la progression se faisant de ganglion à ganglion, toutes ces voies lymphatiques communiquant entre elles et pouvant être infectées, soit dans le sens du courant de la lymphe, soit même par voie rétrograde. Dans l'envahissement des voies sanguines, les veines pulmonaires peuvent être pénétrées à leur ori-

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gine dans le poumon, ou même les grosses veines du médiastin, les veines caves, les oreillettes, avoir leur paroi perforée par des bourgeons cancéreux, qui végètent ensuite dans leur cavité. Les artères, plus résistantes, sont parfois aussi intéressées, l'artère pulmonaire notamment. Les cellules cancéreuses ainsi pénétrées dans les voies sanguines vont ensuite, par le mécanisme de l'embolie, se disséminer dans les viscères et produire des noyaux de cancer métastatique dans le foie, la rate, les reins, les capsules surrénales, les centres nerveux (1), le corps thyroïde, le cœur, la colonne vertébrale, les côtes, les tissus sous-cutanés, etc. Parfois ces métastases se font d'une manière élective dans un seul tissu, et nous avons ainsi observé avec Troisier un cas où toutes les métastases s'étaient exclusivement produites dans les muscles.

On observe enfin l'envahissement des séreuses, des plèvres, qui présentent des lésions importantes, plaques cancéreuses pariétales, lymphangites, exsudats souvent sanguinolents; parfois, au contraire, adhérences fibreuses et effacement de la cavité. Le péricarde, le péritoine peuvent être semblablement altérés.

Lésions associées. — En outre des lésions cancéreuses spécifiques résultant de l'extension du néoplasme, un certain nombre d'autres lésions peuvent être assez fréquemment associées au cancer. La tuberculose d'abord ; la coexistence avait déjà été signalée par Bayle ; nous l'avons rencontrée 4 fois sur 6; Kurt Wolf 13 fois sur 31. Le plus habituellement la tuberculose paraît s'être développée secondairement, favorisée dans son développement par l'état de cachexie; mais, d'autres fois, la tuberculose manifestement antérieure semble avoirjoué un rôle pathogénétique dans le développement du cancer, comme le montrent les observations de Friedlaender, Kurt Wolf et Hildebrand précédemment citées et comme nous l'avons nous-même observé.

Nous avons déjà signalé la dilatation des conduits aériens dans le domaine de distribution d'une bronche cancéreuse, et les inflammations suppuratives qui accompagnent la bronchiectasie.

La sclérose pulmonaire, avec ou sans anthracose, qui peut se montrer sous deux formes tout à fait différentes : soit comme phénomène réactionnel associé à l'évolution du cancer, et dans ce cas en rapport dans son siège et son développement avec le siège et l'étendue du cancer ; soit comme affection antérieure et indépendante, mais pouvant alors être considérée comme cause du développement du cancer, comme tissu matriciel de la tumeur, ainsi que nous avons cru en trouver la preuve dans l'étude des modifications de l'épithélium alvéolaire du fait de la sclérose, et dans les rapports de ces transformations épithéliales avec les épithéliums du cancer.

(1) Marcel Labbé et L. Boidin, Carcinome alvéolaire kystique du poumon et du cervelet (Bull, de la Soc. anal., 1903).

Outre la tuberculose, le poumon cancéreux est fréquemment le siège d'accidents infectieux, favorisés parles troubles fonctionnels qu'a déterminés le développement du néoplasme, et qui souvent représentent des complications ultimes : pneumonie, suppurations bronchiques, bronchopneumonies simples ou suppuratives, gangrène pulmonaire "Slokcs, Boufflers (1)], suppurations pleurales de voi-

Fig. 34. — Épithéliome cylindrique (d'après une observation personnelle publiée dans le Bull, de la Soc. anat., 1886, p. 140).

Revêtement de cellules épithéliales cylindriques, tapissant régulièrement et sur une seule couche une cavité alvéolaire du cancer, limitée par une paroi conjonctive sclérosée.

sinage, etc. Un abcès pleural, que nous avons observé avec Netter, était dû au streptocoque pyogène.

Formes histolog-iquesdu cancer c''pithélial. — Nous connaissons trois formes histologiques principales du cancer primitif du poumon :

1° Épithéliome cylindrique:

2° Épithéliome pavimenteux à globes épidermiques;

3° Épithéliome aty pique polyédrique ou polymorphe (carcinome des auteurs).

1° Uépithéliome cylindrique est formé de cavités limitées par une paroi conjonctive et tapissées d'un ou plusieurs rangs de cellules cylindriques, à gros noyau ovoïde, et protoplasma coloré (fig. 34). Le stroma conjonctif est celui même du poumon, et les cavités sont parfois simplement les cavités alvéolaires remplies par Tépithélium proliféré. Habituellement la lésion se présente en même temps et sur d'autres points avec l'apparence de l'épithéliome atypique ou du carcinome, les cellules proliférées ayant perdu leur forme cylindrique typique, pour devenir polyédriques, ou irrégulièrement polymorphes, et le stroma conjonctif s'étant épaissi et sclérosé. Le travail classique de Malassez a définitivement élucidé ces modifications progressives de la lésion épithéliale. Les épithéliomes cylindriques donnent des tumeurs plus volumineuses, plus molles, plus blanches et plus succulentes que les autres formes.

2° Uépithéliome pavimenteux à globes cornés (fig. 31, 32 et 37) est une formehistologiquequi, au premier abord, semblerait ne pas devoir se rencontrer dans un organe comme le poumon où Tonne trouve aucun élément d'origine ectodermique. Il est en effet constitué par des cellules polyédriques à gros noyau rond, qui sont disposées en cordons pleins

(1) Boufflers, De la gangrène du poumon consécutive à des néoplasmes primitifs ou secondaires de cet organe. Th. de Paris, 1893.

CANCER ÉPITHELIAL.

anastomosés, ou en lobes et lobules entourés d'un stroraa conjonctif généralement abondant. Par places, dans ces amas épithéliaux on voit une orientation concentrique des éléments cellulaires, et au centre un globe arrondi, formé de cellules emboîtées à la manière des écailles d'un oignon , et qui donnent à l'examen les réactions colorantes de la substance cornée. Ce sont en somme des productions semblables aux globes épidermiques des épithéliomes cutanés. Cette forme de cancer a d'abord été décrite par Friedlaender en 1885, puis par nous-même en 1886, et depuis nous en avons observé deux nouveaux cas : d'autres observations en ont été publiées par

Fig. 35. — Épithéliome pavimenteux à globes épidermiques (Ménétrier), (Un point de la coupe représentée figure 32 à un plus fort grossissement.)

Un globe épidermique (A), formé de cellules en dégénération cornée, groupées concentriquement à la manière des globes de l'épithéliome cutané et présentant les mêmes réactions colorantes, est situé au milieu d'un lobule épithéliomateux de grosses cellules polyédriques encore vivaces et bien colorées (B).

Kurt Wolf, Ernst, Ramon et Boidin, Gougerot, Watsuji, etc. (1).

3° Uépithéliome atypique (fig. 36) est composé de cellules de formes variées : cellules polyédriques, grosses ou petites, cellules anguleuses, en raquette, cellules géantes à plusieurs noyaux ; toutes ces formes cellulaires, qui représentent l'altération épithéliale portée à son plus haut degré, sont irrégulièrement réparties dans les cavités en forme de fentes ou d'alvéoles d'un stroma conjonctif plus ou moins épais. C'est la forme dite carcinome par la plupart des auteurs.

Parmi ces formes atypiques, quelques-unes présentent, dans la morphologie de leurs éléments, telles ou telles particularités rappelant plus ou moins certaines formes épithéliales différenciées.

(1) S. Watsuji (de Kioto), Beitrâge zur Kenntniss des primâren Hornkrebses der Lunge {Zeitschr. f. Krebsforchung, 1906).

Dans un cas notamment nous avons rencontré, et le fait a d'ailleurs été signalé par d'autres observateurs, un grand nombre de cellules à contenu muqueux, et paraissant ainsi dérivées des épithéliums muqueux des glandes bronchiques.

Kretschmer (1) a cru pouvoir décrire comme cancer primitif des

Fil

i.nousseï 36. — Épithéliome atypique (Ménétrier

Le cancer, développé dans une grosse bronche (B) et à son pourtour, a complètement transformé la paroi, reconnaissable toutefois à la présence de deux noyaux cartilagineux (C, C). Les cellules cancéreuses polymorphes et atypiques sont tassées en amas irréguliers (A, A', A", A"), infiltrant sans ordre les lacunes d'un tissu conjonctif sclérosé. C'est l'aspect dit de carcinome, où l'épithélium proliféré a complètement perdu son type originel.

alvéoles une forme caractérisée macroscopiquement par l'extension diffuse des lésions, à la manière des infiltrats pneumoniques : et au microscope par la conservation de la structure alvéolaire du poumon, des cellules cubiques ou cylindriques tapissant la paroi sur une ou plusieurs couches. Des apparences semblables peuvent cependant s'observer dans l'envahissement secondaire des alvéoles par les épithéliums en prolifération néoplasique.

(1) W. Kretschmer, Ueber das primiire Bronchial und Lungencarcinom. Diss. Leipzig, 1904.

CANCER ÉPITHÉLIAL. «9—677

La fréquence relative de ces diverses formes paraît à peu près égale, car, sur les 45 observations récentes précédemment mentionnées, nous trouvons 15 épithéliomes cylindriques, 15 épithéliomes pavimenteuxà globes cornés et 15 épithéliomes polymorphes.

Histogenèse et point de départ du cancer épithélial. — Les trois formes histologiques que nous venons de décrire ont été également rencontrées dans les cancers bronchiques et dans les cancers pulmonaires. Ainsi, dans nos observations personnelles, des deux cancers bronchiques l'un était un épithéliome pavimenteux à globes cornés,

Fig. 37. — Transformation du revêtement épithélial cylindrique cilié des bronches en épithélium pavimenteux stratifié, dans un cas de bronchite chronique (Ménétrier) .

La figure représente une bronche de petit calibre (3 millimètres de diamètre) dont le revêtement épithélial apparaît à ce faible grossissement manifestement épaissi, avec une coloration foncée, et bien différent de la ligne mince et régulière d'un revêtement cylindrique normal. La cavité de la bronche est encore en partie remplie d'exsudats purulents. Le tissu de la muqueuse bronchique est infiltré de leucocytes; ses capillaires sont largement dilatés, et le parenchyme pulmonaire au voisinage est sclérosé, tous signes d'inflammation chronique de la région .

A, cavité de la bronche; B, exsudats purulents remplissant une partie de la cavité; C, C, C", revêtement épithélial épaissi et transformé; D, D', D", chorion de la muqueuse bronchique infiltré de petites cellules et dont les vaisseaux sont dilatés: E, cartilage bronchique. (Grossissement : 20D.)

l'autre un épithéliome atypique et, des quatre cancers pulmonaires, deux étaient également desépithéliomes pavimenteux à globes cornés, un autre un épithéliome cylindrique et le dernier un cancer atypique renfermant néanmoins de nombreuses cellules muqueuses. Kurt Wolf, sur 8 cancers pulmonaires, compte 3 épithéliomes pavimenteux

à globes cornés et 5 épithéliomes polymorphes; sur 15 cancers bronchiques, 8 épithéliomes pavimenteux à globes corné- el 7 épithéliomes cylindriques.

Aux dépens de quels éléments cellulaires épithéliaux se l'ail donc le développement du cancer? Doit-on incriminer L'épithélium alvéolaire formé de cellules plates extrêmement minces, ou le revétemenl des canaux bronchiques, formé de cellules cylindriques ciliées, ou encore les éléments des glandes bronchiques qui sont des cellules glandulaires muqueuses ? Or, aucun des types cellulaires du cancer ne correspond exactement à l'un de ces types cellulaires normaux du poumon.

Mais si, au lieu de considérer les épithéliums normaux du poumon, nous étudions ces mômes épithéliums tels qu'ils se trouvent modifiés dans les processus inflammatoires et particulièrement dans les inflammations chroniques, nous retrouvons immédiatementranalogue des types cellulaires anormaux du cancer. Pour prendre en exemple le type le plus insolite, l'épithéliome pavimenteux à évolution cornée, nous trouvons décrit, dans nombre de cas d'inflammation chronique de la muqueuse des voies aériennes, le remplacement de l'épithélium cylindrique cilié normal par un épithélium pavimenteux à plusieurs couches. Baraban (1) l'a observé dans la trachée d'un supplicié; Grawitz et Ohloff (2), aux points irrités par le contact prolongé d'une canule à trachéotomie (3). Griffini (4) l'a signalé au pourtour d'ulcérations tuberculeuses de la muqueuse trachéale; Kurt Wolf l'a constaté dans les altérations de ramollissement pigmentaire de la muqueuse bronchique irritée par la propagation d'inflammations chroniques des ganglions.

(1) Baradax, L'épithélium de la trachée et des bronches chez un supplicié (Revue médicale de l'Est, 1890).

(2) Ohloff (Ernst), Ucber Epithelmetaplasie unrl Krebsbildung an der Schleimhaut von Gallenblase und Trachea. Inaug. Diss. Greifswald, 1891.

(3) Il faut cependant distinguer entre ces diverses observations, et notamment en ce qui concerne les métaplasies épithéliales de la trachée, consécutives à la trachéotomie, on peut, comme nous l'avons constaté, avoir affaire à des faits de pathogénie entièrement différente. Ce n'est plus une modification irritative de l'épithélium préexistant, ce qui se voit dans les bronchites et est le fait qui nous intéresse ici même pour expliquer le [développement du cancer pavimenteux bronchopulmonaire, mais bien une substitution d'un véritable épiderme cutané au revêtement cylindrique trachéal détruit par un processus ulcéreux. L'irritation de la canule a agi dans ces cas en provoquant la formation d'une plaie dont ultérieurement la cicatrisation s'est effectuée par végétation progressive de l'épithélium cutané ; dans un cas de ce genre, observé chez une malade qui depuis vingt ans portait une canule, la trachée, à sa partie supérieure, était ainsi tapissée par une couche pavimenteuse stratifiée, mais formée de cellules malpighiennes, épineuses, et non de cellules polyédriques atypiques, comme dans les formations métaplasiques des bronches chroniquement enflammées ; cette couche pavimenteuse se continuait d'ailleurs, par le trajet de la plaie opératoire complètement recouvert d'épiderme, jusqu'à la surface cutanée elle-même.

(4) Griffini, Contribuzione alla patologia générale del tessuto cilindrico (Gaz. d. clin. d. Torino, 1875).

CANCER EPITHELIAL. «9—679

Nous avons, dans la bronchite chronique, trouvé des lésions semblables, et, ce qui élimine l'hypothèse dune hétérotopie embryonnaire partielle, sur des surfaces étendues du revêtement épithélial.

Fig. 38. — Transformation du revêtement épithélial cylindrique cilié des bronches en épithélium pavimenteux stratifié dans un cas de bronchite chronique (Ménétrier).

Un point de la figure 37 à un plus fort grossissement.

Le revêtement épithélial de la bronche a complètement perdu ses apparences normales. Il ne reste plus trace d'éléments cylindriques ciliés, et pas même d'éléments prismatiques non ciliés, mais toutes les cellules sont polyédriques, plus petites, plus globuleuses dans la couche profonde, plus larges, presque lamellaires dans les couches superficielles en contact avec les exsudats purulents cavitaires. Cependant ces cellules pavimenteuses ne présentent aucun des caractères de différenciation des cellules des revêtements pavimenteux normaux, ni épines périphériques, ni granulations d'éléidine. Elles ont perdu leur type originel, mais elles n'ont pas acquis un type de différenciation différente et existant normalement dans d'autres tissus. Il y a déviation du type, perte d'une certaine différenciation, mais non pas changement de type, ce qui, au contraire, s'observe quand le processus inflammatoire a, comme dans le cas de la trachéotomie, amené la destruction du revêtement cylindrique normal et permis son remplacement par un épithélium cutané voisin.

A, A', cellules polyédriques de la couche profonde du revêtement de la bronche enflammée ; B, B', cellules lamellaires de la surface ; C, exsudât muco-purulent de la cavité de la bronche avec leucocytes plus ou moins dégénérés ; D, chorion de la muqueuse infiltré de leucocytes ; E, vaisseau capillaire dilaté. (Grossissement : 800D.)

Celui-ci est alors formé de cellules polyédriques, superposées sur deux, trois, cinq et six couches et plus, reposant sur une muqueuse épaissie et dont les capillaires sont considérablement dilatés, et, à

la surface, une couche abondante de mucus rempli de globules de pus montre sur les coupes l'agent d'irritation encore présent (fig. 'M etfig. 38).

Voilà donc un type cellulaire de tout point analogue à celui de ce cancer, et qui se développe dans des conditions que nous devons précisément incriminer comme favorisantes du développement du cancer; la métaplasie épithéliale marquant vraisemblablement un premier stade des transformations cellulaires dont le cancer sera l'aboutissant. Ces métaplasies épithéliales sont du reste un fait d'ordre beaucoup plus général ; elles représentent un mode de réaction inflammatoire des épithéliums chroniquement irrités et peuvent se constater dans les inflammations chroniques de toutes les muqueuses à revêtement cylindrique, comme aussi des cancers de type également métaplasique peuvent être observés dans toutes ces muqueuses (vésicule et voies biliaires, utérus, voies urinaires, etc.).

De même, nous avons constaté au niveau des alvéoles, dans la sclérose pulmonaire, des modifications semblables du revêtement alvéolaire, aboutissant à la formation d'un épithélium cubique ou polyédrique disposé sur plusieurs couches, et permettant de comprendre que l'épithéliome à globes cornés puisse également se développer aux dépens de ce revêtement (1).

Ces transformations ne sont pas les seules: communément aussi on trouve les bronches enflammées, ou les alvéoles sclérosés, tapissés d'un revêtement cylindrique non cilié, à noyau ovoïde et protoplasma coloré ; on trouve aussi dans les alvéoles des cellules polyédriques ou irrégulières et subissant des modes divers de dégénération. De semblables lésions cellulaires sont surtout fréquentes dans la sclérose avec dilatation des bronches.

De telle sorte que l'on peut trouver, dans les modifications que subissent les épithéliums du fait des inflammations chroniques, des exemples des divers types que présentent les cancers, et que l'on doit admettre comme origine au développement de ces diverses variétés à la fois r épithélium alvéolaire et lépithélium bronchique, mais tous deux déjà transformés par des altérations morbides antérieures.

Quant à l'origine glandulaire de certains cancers bronchiques, admise par Birch-Hirschfeld, par Ehrich, elle était, dans les faits qu'a décrits ce dernier, rendue probable et par l'extension plus rapide du cancer au niveau de la couche des glandes, et par la présence de mucus dans les alvéoles cancéreux.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Le cancer primitif du poumon se présente avec les apparences cliniques d'une pneumopathie chronique à évolution progressive.

Le début est le plus souvent insidieux, ou masqué par une affection

(1) Ménétrier, Cancer primitif du poumon (Bull, de la Soc. anat., 1886, p. 643).

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antérieure, bronchite chronique, emphysème, expliquant dans une certaine mesure les premiers signes qui sont surtout des signes fonctionnels : toux sèche, ou avec expectoration banale, essoufflement, gêne respiratoire, douleurs thoraciques souvent qualifiées de névralgie intercostale. D'autres fois c'est une pleurésie qui s'installe sournoisement et dont la nature réelle ne sera révélée que plus tard, soit par quelque particularité de l'épanchement, soit par l'adjonction de nouveaux symptômes.

A la période d'état, aux troubles fonctionnels se sont joints les signes physiques et des accidents de compression des organes intrathoraciques. Les signes physiques, quand ils ne sont pas ceux d'un épanchement pleural voilant l'état du poumon, sont des signes d'induration, de siège variable, mais très stables, et d'accentuation progressive. Les accidents de compression correspondent au développement des adénopathies dans le médiastin, et comme tels ils participent du polymorphisme symptomatique propre à toutes les tumeurs qui se développent en cette région, exceptionnellement riche en organes importants.

Les signes vraiment caractéristiques sont tardifs, car ils sont dus surtout à l'extension de l'infection cancéreuse amenant l'apparition de tumeurs dans les régions externes, régions ganglionnaires du cou, de l'aisselle, tissus sous-cutanés, métastases osseuses ou viscérales; ou bien ils tiennent au progrès de la lésion locale pulmonaire qui s'ulcère et permet l'élimination par les crachats de parcelles de tumeur reconnaissables à l'examen histologique.

A la phase terminale, la cachexie cancéreuse, les œdèmes, les phlébites, les infections diverses locales entrent en scène, et ces complications sont les causes les plus habituelles de la terminaison fatale.

Pour la plupart, les symptômes du cancer du poumon n'ont donc rien de spécial, sinon par leur groupement, leur association ou leur succession, et aussi par telles ou telles particularités que nous signalerons en les passant successivement en revue.

Signes fonctionnels. — Les plus constants sont la douleur, la dyspnée, la toux et Y expectoration.

Douleur. — Elle se présente avec des caractères et une intensité variables: tantôt sourde, profonde, continue; tantôt superficielle et diffuse, rappelant le point de côté pleurétique, ou d'allures névralgiques avec paroxysmes et irradiations dans les côtes, les lombes, le ventre, les membres supérieurs, ce qui arrive surtout en cas de compressions nerveuses par des masses ganglionnaires. D'après Walshe (1), la douleur serait propre au cancer primitif et manquerait dans le cancer secondaire, ce qui n'est pas constant; elle est toutefois

(1) Walshe, The physical diagnos. of diseases of the lungs. London, 1843. — The nature and treatment of cancer, 1846.

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moins prononcée clans ce dernier, les noyaux cancéreux étanl habituellement moins volumineux.

Dyspnée. — Son intensité varie de l'oppression simple jusqu'à i'orthopnée, est continue ou par accès, et relève de causes multiples :

compressions bronchiques ou trachéales, et dans ce cas elle peu! s'accompagner d'un hruil de cornage lîéhicr : compression vasculaire ou cardiaque, et le malade présente un aspect cyanotique, l'habitus général d'un asystolique; ou encore, comme il arrive surtout dans les cancers secondaires, avecdilï'usion dans tout l'organe des noyaux néoplasiques,elle rappelle absolumentl'asphyxie tuberculeuse aiguë de la granulie (Jaccoud). Enfin elle peut tenir à la présence d'un épanchement pleural ; c'est toutefois un caractère habituel de la dyspnée du cancer, de persister sans atténuation, alors que par ponction on a retiré une quantité môme notable du liquide épanché dans la plèvre.

Toux. — La toux est un symptôme précoce; elle revêt souvent les caractères de la toux coqueluchoïde. Elle peut du reste manquer complètement. Tantôt elle est sèche et tantôt elle amène l'expectoration de crachats, dont l'apparence est très variable.

Expectoration. — Communément, les crachats sont muqueux, muco-purulents, purulents, parfois fétides ou gangreneux ; dans tous ces cas ils ne fournissent aucune indication sur la nature de la lésion. D'autres fois ils sont sanguinolents ou sanglants, et, quoique non spécifique, ce signe prend déjà plus de valeur. Cette hémoptysie est d'ailleurs d'importance variable ; elle peut être assez abondante pour entraîner rapidement la mort; elle peut se répéter, tenace, pendant un temps très long: trois mois dans un cas de Liouville (1). Enfin, parmi les crachats sanguinolents, certains auraient une importance spéciale; ainsi Marshall Hughes (2), puis Stokes ont insisté sur une apparence particulière des crachats « qui n'ont pas la viscosité des crachats de la pneumonie » et « ressemblent pour la couleur et la consistance à une gelée de groseille noire » (Stokes). Assez souvent aussi ces crachats gélatineux sont de couleur rouge ou rosée. Mais ce ne sont les uns et les autres que des signes de présomption d'autres lésions pulmonaires, les infarctus notamment pouvant se traduire par une expectoration semblable. Tandis que l'examen histologique des crachats permet en certains cas, rares il est vrai, un diagnostic assuré, en y montrant la présence de parcelles détachées de la tumeur. C'est surtout dans les crachats hémorragiques qu'on a chance d'en rencontrer, et parfois en fragments visibles, blanchâtres, cylindriques, semblables à de petits morceaux de vermicelle, et que le microscope montre composés de cellules épithéliales agglomérées. Cette constatation nous permit dans un cas de porter le diagnostic quatre mois

(1) Liouville, in Camo Abdon, Du cancer pulmonaire. Th. de Paris, 1873. 12) Marshall Hughes, Guy's Hosp. Rep., 18 il.

CANCER ÉPITHÉLIAL. *»— 683

avant la mort du malade, et à un moment où n'était encore apparu aucun autre signe caractéristique. Elle a été faite également avec succès par Lancereaux, Hampeln, Ehrich, Betschart, Claisse (1), etc. D'ailleurs l'examen histologïque permet en outre, ainsi que nous avons pu le faire une autre fois (il s'agissait alors d'un cancer secondaire), de reconnaître la coexistence du cancer et de la tuberculose dans le cas où les deux affections sont combinées (•2). Il ne devra donc jamais être négligé.

Signes physiques. — L'inspection peut déjà faire soupçonner la présence d'une tumeur intrathoracique quand on trouve, en même temps que des dilatations veineuses superficielles, une asymétrie notable du thorax, l'ampliation de tout un côté (Béhier) ou une voussure circonscrite avec écartement des espaces intercostaux. Encore ces signes tiennent-ils plus souvent à la présence d'un épanchement pleural qu'à la tumeur elle-même. D'autres fois la paroi est au contraire rétractée, et Stokes a signalé l'affaissement de la région du sommet. Enfin, dans quelques cas, la paroi est envahie et la tumeur fait saillie sous la peau.

Les signes dus au cancer sont des signes d'induration et d'imperméabilisation du parenchyme; ils ne diffèrent que par des nuances de ceux que déterminent toutes les autres condensations du poumon. La matité en cas de cancer est particulièrement dure, sans élasticité; c'est donc surtout la sensation tactile à laquelle il faut attacher de l'importance. La matité est fixe, ou du moins elle augmente graduellement d'étendue sans jamais rétrocéder. Les vibrations vocales sont transmises avec exagération, et la masse néoplasique transmet également bien les battements du cœur, quand elle est en contact avec lui, de telle sorte qu'on peut trouver soit une zone exagérément étendue où se perçoivent les battements du cœur, soit deux centres de battements, synchrones et pouvant faire penser à une tumeur anévrysmale.

Les signes d'auscultation sont : la diminution graduelle du murmure vésiculaire, sans râles, et des souffles de tous degrés d'intensité et de timbre, soit simples, soit tubaires, soit caverneux ou amphoriques, soit enfin à timbre pleurétique. Les bruits humides, râles variés, tiennenthabituellementàdes lésions surajoutées, bronchite, bronchopneumonie, bronchiectasies.

La caverne cancéreuse, quand elle est superficielle, donne exactement les mêmes signes que toute autre cavité pulmonaire.

Signes dus à, la compression des organes intrathoraciques.

(1) Hampeln, Les crachats dans le cancer du poumon (Zeilschr. fur hlin. Med., t. XXXII). — Betschart (Erasmus), Ueber die Diagnose maligner Lungentumoren aus dem Sputum [Virchow's Archiv, 1895). — Claisse, Diagnostic précoce du cancer du poumon par l'étude histologique des crachats {Bull, de la Soc. méd. des hôp., janvier 1899) .

(2) Ménétrier, Bull, de la Soc. méd. des hôp., 19 janvier 1899.

— Ces symptômes se rencontrent, dans le cancer du poumon, exactement les mêmes que dans les tumeurs du médiastin, et ont réellement pour causes des tumeurs du médiastin, c'est-à-dire les adénopathies cancéreuses péribronchiques, péritrachéales, périœsophagiennes, etc.

La compression porte sur les vaisseaux, les veines et particulièrement la veine cave supérieure. Elle se traduit par un œdème sus-diaphragmatique intéressant la tête, le cou, les membres supérieurs etle thorax, et s'arrêtant assez brusquement au-dessous des dernières côtes, d'où un contraste étrange entre la maigreur cachectique delà moitié inférieure du corps et la bouffissure blafarde des parties supérieures. D'ailleurs, la compression peut n'intéresser qu'une des branches d'origine de la veine cave, et l'œdème est alors unilatéral; il peut même être plus limité, se borner à la face, à un seul bras. Il va de soi que l'œdème indique simplement l'obstacle circulatoire, et que sa cause peut être aussi bien une thrombose ou l'envahissement des veines par le cancer. A la longue, l'œdème diminue, et l'on voit -'établir une circulation collatérale complémentaire, apparente dans la dilatation des veines sous-cutanées du thorax.

La compression du cœur, et surtout des oreillettes, amène des accidents asystoliques (Ebstein, Boix). A la compression artérielle on devra attribuer l'inégalité des deux pouls radiaux constatée par Stokes et par Moizard (1).

Tousles nerfs en contact avec les tumeurs et les chaînes ganglionnaires hypertrophiées traduisent leur souffrance : le pneumogastrique par la dyspnée, la toux, les vomissements (Béhier, Darolles), la fréquence extrême du pouls (Peter) ; les récurrents par la dysphonie ou l'aphonie; le phrénique, les intercostaux, le plexus brachial, par des douleurs névralgiques ; le grand sympathique par des phénomènes pupillaires.

La compression de la trachée ou des grosses bronches se manifeste, outre les troubles fonctionnels dyspnéiques,par du souffle, un bruit de cornage (Béhier), un sifflement striduleux. La compression de l'œsophage est rare ; Jaccoud a signalé la dysphagie.

Signes fournis par les adénopathies externes et les métastases. — L'extension du cancer suivant les voies lymphatiques entraîne généralement à une période avancée, mais parfois d'une manière relativement précoce, l'apparition de tumeurs dans les régions ganglionnaires externes. C'est là un signe de grande valeur et sur lequel Béhier a particulièrement insisté. Pour lui, il est surtout caractéristique quand l'adénopathie siège dans la région susclaviculaire et à la partie inféro-interne de cette région, dans l'angle formé par le sterno-mastoïdien et la clavicule. Il y a tantôt un seul,

(1) Moizard, Bull, de la Soc. anat., 1875.

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tantôt plusieurs ganglions intéressés; ils sont durs, extrêmement durs, etgénéralement peu douloureux. Quand les ganglions sont peu apparents, situés profondément derrière la clavicule, ils sont bien mis en évidence en faisant faire au malade un efTort de toux ou d'expiration (Jaccoud).

Les adénopathies sus-claviculaires du cancer du poumon se montrent tantôt à droite, tantôt à gauche, généralement en rapport avec le siège du cancer, et ne présentent pas en tout cas la prédilection pour le côté gauche signalée par Troisier pour les adénopathies à distance des cancers de l'abdomen, car elles ne relèvent pas, comme ces dernières, d'une infection transmise par le canal thoracique.

Les ganglions axillaires sont souvent aussi intéressés.

Quant aux adénopathies abdominales, si elles se rencontrent assez fréquemment dans les autopsies, elles ne se traduisent pasen clinique par des symptômes particuliers.

Des métastases résultant de l'infection sanguine par les cellules néoplasiques, le plus grand nombre restent absolument silencieuses pendant] la vie; quelques-unes, en raison de leur, siège superficiel sous la peau ou dans les masses musculaires, viennent aider au diagnostic: d'autres, au contraire, se traduisant par des accidents sans relation apparente avec une affection thoracique, ont pu l'égarer complètement, telles les observations de Moriggia (l),de Kurt Wolf, où une métastase cérébrale fit porter le diagnostic de tumeur du cerveau, tels les cas où l'envahissement de la colonne vertébrale produisit des symptômes de paraplégie douloureuse par compression de la moelle ( Ehrich).

Symptômes généraux. — La cachexie cancéreuse peut manquer dans le cancer du poumon, particulièrement dans les formes rapides où l'évolution se trouve abrégée: la lésion, par son siège, déterminantdes accidents immédiatement graves. Parmi les signes habituels de cachexie, la teinte jaune-paille n'est pas un phénomène constant, ni même fréquent. A une phase avancée, surviennent des œdèmes des parties déclives, des accidents phlébitiques.

La fièvre est assez souvent observée; elle tient aux fréquentes infections secondaires qui s'observent ici, comme dans toutes les affections chroniques de l'appareil bronchopulmonaire. Ce sont des infections d'ordre banal, tenant à la pénétration des microbes buccaux, suppurations bronchiques ou bronchiectasiques ; bronchopneumonies aiguës, subaiguës ou chroniques : gangrène pulmonaire : suppurations pleurales. Dans une de nos observations, la suppuration pleurale au voisinage du cancer était due à une infection streptococcique. La tuberculose enfin peut, elle aussi, être cause de la fièvre chez les cancéreux.

(1) Moriggia, Rivista clin, di Bologna, 1873.

MARCHE. — La marche esl chronique, progressive, sans rémissions.

On a décrit sous le nom de cancer aigu du poumon des faits à évolution symptomatique rapide (Hérard el Cornil, Darolles) qui ue nous semblent pourtant pas mériter cette épithète d'aigus qu'on leur donne: car, clans ces observations, si les accidents graves, puis mortels, ont évolué avec rapidité, il n'est nullement prouvé que la lésion cancéreuse môme ait suivi cette marche. Ou plutôt ces faits^ sont de deux sortes : dans les uns, où il s'agit bien de cancer primitif, ce sont des accidents fébriles d'infection surajoutée qui ont entraîné la mort à un moment où le cancer ne s'était pas encore révélé par des symptômes importants et sans que le néoplasme ait en quoi que ce soi! participé au processus aigu. Quant aux autres, ils appartiennent à l'histoire du cancer secondaire du poumon ; ce sont des généralisations pulmonaires très diffuses d'éléments cancéreux venus par voie vasculaire d'un autre organe primitivement atteint, la multiplicité des noyaux métastatiques ayant suffi, dès le début de leur développement et malgré leurs petites dimensions, à entraîner des accidents asphyxiques rapidement mortels.

DURÉE. — La durée est de trois à neuf mois, un an, deux ans au plus. Des symptômes d'affection thoracique chronique peuvent toutefois être signalés un temps beaucoup plus long avant la terminaison fatale, dans les cas où le cancer se développe aux dépens d'une inflammation chronique antérieure.

Comme durée exceptionnellement courte, citons une observation de Jaccoud, où il ne s'écoula pas plus de dix jours entre les premiersymptômes perçus et la terminaison fatale.

TERMINAISONS. — La mort est la terminaison constante du cancer du poumon. Elle survient soit graduellement par épuisement et cachexie, soit par asphyxie progressive tenant à l'entrave respiratoire ou déterminée par des accidents asystoliques ; le plus souvent le malade est emporté par une infection secondaire, bronchite fétide, pneumonie ou bronchopneumonie, gangrène, suppuration pulmonaire ou pleurale.

La mort peut encore se produire dans le coma, précédé durant quelques jours de troubles intellectuels, accidents attribués par Jaccoud à unehydropisie ventriculaire d'ordre cachectique. On peut observer la mort subite, par obstruction de l'artère pulmonaire Stokes), par hémorragie intrapleurale (Cailliot) (l), par hémoptysie (Berewidge) (2).

Dans un cas, nous avons cru devoir attribuer la syncope terminale à la compression du pneumogastrique par les ganglions dégénérés.

FORMES. — La multiplicité et la contingence des symptômes

(1) Cailliot, Thèse de Strasbourg, 1823.

(2) Berewidge, Med. Press, 1869.

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expliquent que, malgré la rareté de la maladie, les formes cliniques du cancer du poumon soient nombreuses.

On peut néanmoins ranger la plupart des faits sous trois types principaux :

1° Le cancer affecte les allures d'une pneumopathie chronique, ressemblant soit à une bronchite, soit à une tuberculose avec ou sans cavernes, soit à la sclérose pulmonaire, à la bronchiectasie. Ce sont là en effet des diagnostics fréquemment portés, et qui souvent n'ont été rectifiés que par la vérification anatomique.

2° Ou bien ce sont des symptômes d'affection pleurale qui dominent (1). Pendant la plus grande partie de son évolution, le cancer pulmonaire peut être en effet masqué par un épanchement pleural, à liquide soit séreux, ce qui rend le diagnostic incertain, soit hémorragique, parfois d'abord séreux et ensuite hémorragique; nous reviendrons sur ces faits à propos du cancer de la plèvre.

Mais la forme pleurétique du cancer, du poumon n'est pas toujours due à la présence d'un épanchement pleural ; et avec des signes physiques qui semblent indiquer une grande quantité de liquide, on voit la ponction rester sèche ou n'amener qu'un peu de sang. Dans ces cas, les signes d'épanchement sont dus uniquement à la masse néoplasique : cela se voit surtout avec les grosses tumeurs, de tissu mou, et plutôt dans les cancers de nature conjonctive.

3° Quand les phénomènes de compression dominent, la physionomie de l'affection est celle de toutes les tumeurs du médiastin.

La prédominance de tels ou tels symptômes peut permettre en outre de distinguer quelques autres formes, notamment les formes ganglionnaire, hémoptoïque, suffocante, et celles où une métastase cérébrale fit porter le diagnostic de tumeur du cerveau Moriggia, Kurt Wolf), où l'envahissement de la colonne vertébrale produisit des accidents de paraplégie douloureuse par compression de la moelle (Ehrich).

Quant à pouvoir décrire des formes cliniques correspondant exactement aux formes anatomiques que nous avons admises : cancer des bronches et cancer pulmonaire, si théoriquement il semble que le premier doive surtout se traduire par des signes de sténose bronchique et de tumeur médiastine ou juxta-médiastine, le second par des signes de tumeur pulmonaire distante du hile et du médiastin et sans phénomènes de compression notables, il se trouve qu'en fait les observations rapportées des uns et des autres ne permettent pas une semblable distinction. Cela se comprend, car dans tout cancer du poumon les adénopathies du hile sont fréquentes, qui peuvent, en comprimant les bronches, donner exactement les mêmes symptômes

(l) Chai:vain, De la forme pleurétique sans épanchement du cancer du poumon. Th. de Paris, 1896. — Milian, Contribution à l'étude de la forme pleurétique du cancer du poumon (Revue des maladies cancéreuses, 1896).

de sténose qu'un cancer primitivement bronchique ; et, d'autre part, le cancer bronchique donnera éventuellement des signes physiques de lésion pulmonaire siégeant loin du hile, soit en produisant la bronchiectasie avec dilatations suppurantes, soit en déterminant la production de noyaux métastatiques secondaires.

DIAGNOSTIC. — Le cancer du poumon n'a qu'un signe pathognomonique, la constatation de produits néoplasiques dans les crachats ou dans les produits retirés par ponction de la plèvre ou du poumon. Des signes de grande valeur sont les adénopathies et les tumeurs externes. Quant à tous les autres symptômes, ils ne prennent de signification que par leur groupement et leur évolution.

La constatation des adénopathies sus-clayiculaires au cours d'une pneumopathie, d'une affection chronique intrathoracique, doit évidemment faire penser au cancer ; encore faut-il se souvenir que Jaccoud a montré que ni le siège ni la consistance des ganglions intéressés ne permettaient une affirmation absolue du diagnostic cancer, la tuberculose pouvant se présenter exactement avec les mêmes apparences. Et, d'autre part, nous savons depuis les travaux de Troisier, de Belin (1), que le cancer pulmonaire n'est pas seul à provoquer ces adénopathies, mais que tous les cancers abdominaux peuvent en déterminer de semblables, au côté gauche du cou tout au moins.

La tuberculose sous toutes ses formes peut prêter à confusion (2) : formes aiguës avec le cancer à généralisation diffuse ; phtisie chronique avec le cancer à forme ulcéreuse. Toutefois, la marche du cancer est constamment progressive, la tuberculose présente des rémissions ; la localisation au sommet, constante dans la tuberculose, ne se rencontre dans le cancer que dans un tiers ou un quart des cas ; enfin l'examen des crachats est de haute valeur, et nous avons vu qu'il nous avait permis de porter le diagnostic de tuberculose et de cancer évoluant simultanément dans un même poumon.

Les pneumopathies chroniques non tuberculeuses, scléroses pulmonaires, bronchiectasies, kystes hydatiques, sont d'un diagnostic plus difficile ; on s'appuiera surtout sur la longue durée de ces affections, avec conservation prolongée d'un état général satisfaisant.

L'épreuve du traitement spécifique sera utile pour différencier les lésions syphilitiques de la trachée, des bronches, du poumon ; et l'emploi de liodure de potassium devra rendre le même service dans les cas très rares d'actinomycose pulmonaire pouvant prêter à confusion.

(1) Troisier, Bull, de la Soc. mèd. des hôp., 1886, 1888, 1897. — Arch. gén. de médecine, 1889, 1893. — Belin (J.>, Des adénopathies à distance dans le cancer viscéral. Thèse de Paris, 1888.

(2) Salomon et Poisot, Pneumonie caséeuse avec sclérose pulmonaire ayant simulé un cancer primitif du poumon [Soc. anat., 1903). — Ribereau, De la forme pseudophymique du cancer pulmonaire primitif. Thèse de Bordeaux, 1903.

CANCERS DES TISSUS CONJONCTIVO-YASCULAIRES. *»— 689

Dans les formes pleurétiques, la ponction permettra de reconnaître avec certitude si Ton a affaire à une tumeur présentant faussement des signes d'épanchement, ou, si elle donne issue à du liquide, de juger de la nature de la lésion par les caractères de l'épanchement. Dans la pleurésie cancéreuse, le point de côté est plus intense et plus persistant, l'épanchement est plus rapide, se reforme plus vite après la ponction; les signes physiques persistent souvent après la ponction, et la dyspnée n'est pas atténuée par l'extraction du liquide. Ce liquide est souvent teinté de sang; il peut, à l'examen, renfermer des cellules cancéreuses ; enfin l'inoculation du liquide pourra être utilisée pour dépister la tuberculose chronique de la plèvre. Seulement, si l'on peut arriver ainsi au diagnostic de pleurésie cancéreuse, il n'est guère possible de reconnaître s'il s'agit d'un cancer primitif de la plèvre, ou d'un cancer du poumon envahissant secondairement la plèvre.

Dans les formes où prédominent les symptômes de compression, le diagnostic est à faire avec toutes les tumeurs du médiastin, anévrysmes, adénopathies malignes, adénies, tumeurs du thymus, etc. Les unes présentent des symptômes spéciaux, troubles vasculaires, altérations sanguines, qui pourront être utilisés, mais on devra surtout tenir grand compte de la topographie des signes physiques, de la présence ou de l'absence des signes indiquant la participation au processus de l'appareil bronchopulmonaire.

Nous n'insisterons pas sur les erreurs qui peuvent tenir aux prédominances symptomatiques, mettant au premier plan l'altération d'organes secondairement intéressés par le cancer, et masquant par là même les signes de l'affection primitive.

PRONOSTIC. — Le pronostic, comme pour tout cancer viscéral, est d'une gravité absolue, et c'est en outre une forme de cancer à évolution particulièrement rapide.

TRAITEMENT. — La thérapeutique est radicalement impuissante à combattre l'évolution du cancer du poumon. Elle doit se borner à un rôle purement palliatif : combattre les phénomènes douloureux par les hypnotiques et les analgésiques, la morphine en injections sous-cutanées : atténuer les accidents dyspnéiques par la ponction dans les cas où l'épanchement pleural en est cause; par l'éther, l'oxygène, les révulsifs dans les autres cas ; diminuer ou prévenir les suppurations bronchiques par l'antisepsie des voies supérieures et les balsamiques, et enfin soutenir autant que possible les forces du malade par les toniques et l'alimentation.

CANCERS DES TISSUS CONJONCTIVO-VASCULAIRES. SARCOMES.

Les sarcomes du poumon sont des tumeurs rares qui n'ont pu être distinguées des tumeurs épithéliales que grâce aux progrès de la

Traité de médecine. XXIX. — 44

technique histologique, et se trouvent souvent encore cou loin luedans une description commune, bien que leur histoire se précise par un certain nombre de particularités, non seulement anatomique-, mais aussi symptomatiques, justifiant une description séparée. Une des premières observations en est celle de Poisson et Robin en 1856 : nous citerons également les travaux de Lancereaux, de Démange, de Fuchs, de Hildebrand, de Spillmann et Haushalter, les observations deWalch(l), de Ferrand, de Reymond, de Milian et Bernard, de Dunan, de Broc, deBensaude, Pater et Rivet, et la thèse deBocage(2).

ÉTI0L0GIE. — La fréquence relative du cancer conjonctif par rapport au cancer épithélial serait, d'après Fuchs, dans la proportion de 1 à 7, et par rapport à la mortalité générale elle s'élèverait à 0,009 p. 100 des autopsies. Au reste, il est assez malaisé de savoir, pour certaines observations, dans quelle mesure on est autorisé à les ranger dans les sarcomes, néoplasies vraies des tissus conjonctifs, ou à les considérer comme produits d'infections non connues ou non reconnues; tels, par exemple, les faits décrits par Ha^rting et Hesse, eliez les mineurs du Schneeberg, comme lymphosarcomes primitifs du poumon, et dont la fréquence, sur une population pourtant restreinte, dépasse de beaucoup le chiffre total de toutes les tumeurs sarcomateuses du poumon, décrites par ailleurs dans l'ensemble de la littérature. Ces dernières ne dépassent guère une quarantaine d'observations, et, d'après Hœrting et Hesse, le mal des mineurs aurait, sur une population d'environ 650 ouvriers, tué, de 1869 à 1877, 150 personnes. Le doute peut s'appliquer à d'autres faits également, et se conçoit, la caractéristique même histologique du sarcome n'ayant jamais qu'une précision relative, vu l'analogie de son tissu avec ceux des proliférations conjonctives inflammatoires. Comme preuve, il nous suffira de citer les tumeurs actinomycosiques, considérées comme sarcomateuses jusqu'au jour où fut connue leur cause pathogène.

Ces réserves faites, et utilisant, outre les faits réunis par Fuchs, par Hildebrand, par Bocage, ainsi que quelques observations récentes et les faits que nous avons nous-même étudiés, pour nous fournir des données statistiques, nous trouvons, relativement au sexe, une fréquence plus grande chez l'homme : 26 hommes contre 10 femmes; comme âge, et contrairement au cancer épithélial, le plus grand nombre s'observent avant quarante ans, répartis de la manière suivante : avant vingt ans, 6 cas: de vingt à trente ans, 8 ; de trente à quarante ans, 5; de quarante à cinquante ans, 7; de cinquante à soixante ans, 4; au-dessus de soixante ans, 4.

(1) Walch, Bull, de la Soc. anat., 1893.

(2) Broc, Sarcome primitif du poumon (Bull, de la Soc. anal., 1905 . — Bbhsaudb, Pater et Rivet, Soc. anat., 1905. — Pater et Hivet, Arch. de méd. expér. 1906. — Bocage, Contribution à l'étude des tumeurs primitives du poumon d'origine conjonctive. Th. de Paris. 1905.

Les causes à invoquer dans le développement du sarcome pulmonaire sont bien peu précises ; les observations n'indiquent pas d'influences héréditaires ; dans un cas de Hildebrand existait une tuberculose antérieure ; une malade de Ferrand présenta les premiers symptômes de son mal au cours dune grossesse. Eckersdorff (1) a publié un cas dont le début paraissait remonter à un traumatisme. Les faits de Hterting et deHesse ont été interprétés par ces auteurs comme imputables à Faction pathogène des poussières de minerai de cobalt arsenical ; et de fait la maladie a été observée seulement chez les sujets soumis pendant très longtemps à l'inhalation de ces poussières.

Dans leur observation, Milian et Bernard ont signalé des microbes morphologiquement semblables au bacille du charbon, mais dont ils n'ont pas indiqué la valeur pathogène.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le sarcome du poumon, contrairement à l'épithéliome, se développe beaucoup plus souvent à gauche qu'à droite ; sur 36 observations, nous trouvons en effet 21 fois le siège du cancer du côté gauche, 14 fois à droite, et une fois il est considéré comme double. D'après Fuchs, à gauche le lobe inférieur, à droite le lobe supérieur seraient plus fréquemment atteints : mais souvent aussi, au moment de l'autopsie, on constate que la lésion a envahi tout un poumon. Car le sarcome se présente habituellement sous forme de volumineuses tumeurs solitaires, bien limitées du tissu pulmonaire resté sain, remplissant tout un côté de la poitrine et parfois débordant du côté opposé. Par leur seul volume, ces tumeurs sont capables de déterminer une ampliation du thorax, comparable à celle des grands épanchements pleuraux, de déplacer les organes du médiastin et le cœur, que l'on a pu voir refoulé tout entier du côté droit de la poitrine. Ce sont donc des tumeurs beaucoup plus volumineuses que les épithéliomes ; ainsi SpillmannetHaushalter ont vu un sarcome kystique du poumon gauche mesurant 28 centimètres sur 17 et pesant 3950 grammes; Reymond rapporte le poids de 2300 grammes; il est vrai que sa tumeur renfermait une poche de 1 litre de sang; dans l'observation de Ferrand, il s'agissait d'une masse cérébriforme pesant 1 800 grammes.

Leur tissu est également plus mou, plus blanc, plus succulent, plus encéphaloïde en un mot.

Dans quelques cas toutefois, où la tumeur constituait plutôt une surprise d'autopsie, il s'agissait de masses petites et dures, peut-être encore au début de leur évolution. Rares aussi sont les faits de noyaux sarcomateux disséminés.

Les métastases sont moins fréquentes que dans l'épithéliome ; les ganglions cependant sont à peu près constamment dégénérés, gan-

(1) Eckersdorff, Zwei Fâlle von 'primaren Saikom der Lunge (Centralbl. fur path. Anat., 1900).

glions duhile,du médiastin, de l'abdomen, de l'aisselle. On a signalé la propagation à la plèvre, au péricarde (Reymond), aux oreillettes (Blumenthal) (1), au foie, à la rate, à la colonne vertébrale avec compression de la moelle (Milian et Bernard), à la paroi thoracique avec tumeur dans Faisselle (Blumenthal).

Comme lésions associées, on trouve habituellement le poumon rétracté et comprimé en atélectasie complète ; fréquemment des inflammations infectieuses bronchiques, bronchopulmonaires ou pleurales; Walch a observé une pleurite suppurée à pneumocoques; Démange une thrombose de l'artère pulmonaire.

SYMPTOMATOLOGIE. — Comme le cancer épithélial, le sarcome a pour symptômes fondamentaux la douleur, la dyspnée, la toux, une expectoration souvent sanglante et qui peut renfermer des fragments de néoplasme reconnaissables à l'examen microscopique [Hampeln, Huber (2), Eichhorst (3)]. Janssen (4) a observé des crachats de couleur verte.

Ce qu'il y a de plus remarquable dans la symptomatologie du sarcome, c'est l'intensité des signes physiques; la voussure thoracique, les signes d'épanchement considérable, matité, silence respiratoire et même absence de vibrations, alors que la ponction reste sèche ou ne donne que des quantités insignifiantes de liquide ; le déplacement des organes du médiastin et les phénomènes de compression du cœur. Dans un cas de Reymond où la tumeur siégeait à gauche, le cœur battait à trois doigts en dehors du mamelon droit; chez le malade de Spillmann et Haushalter, la compression du cœur par la tumeur, bien que ne s'accompagnant d'aucune lésion orificielle, produisait des battements superficiels de la région précordiale et un souffle systolique de la base simulant une affection aortique.

D'autres fois, la tumeur, envahissant et traversant la paroi, fait saillie sous la peau, et donne au palper une sensation de pseudofluctuation faisant croire à un abcès (Blumenthal).

Les métastases peuvent parfois donner lieu à des accidents particuliers : paraplégie par compression de la moelle (Milian et Bernard) ; symptômes de maladie d'Addison dans un fait de Packard et Steele (5), où les capsules surrénales avaient été envahies par le néoplasme.

Comme symptômes généraux, l'amaigrissement, la cachexie, les œdèmes se retrouvent ainsi que dans tous les cancers. La fièvre est assez fréquemment notée dans les observations ; elle tient le plus souvent à des infections secondaires bronchiques ou bronchopneu-

(1) Blumenthal, Zwei Fâlle von primâren malignen Lungentumoren. Inaug. Diss. Berlin, 1881.

(2) Huber, Zeilschr. fur klin. Med., 1890.

(3) Eichhorst, cité par E. Betschart.

(4) Janssen, Inaug. Diss. Berlin, 1880.

(5) Packard et Steele, Med. News, 1897.

moniques. Dans un cas de Walch, il existait un foyer de suppuration pleurale à pneumocoques.

La marche de la maladie est constamment progressive. Sa durée varie de cinq mois à deux ans, en moyenne ; mais on a aussi, parmi les faits de cancer aigu pulmonaire dont nous avons précédemment parlé, cité des observations de sarcome, celle de Carswell notamment, dont la durée fut de six semaines.

La terminaison constante est la mort ; elle survient le plus souvent par asphyxie progressive, par épuisement : parfois elle est rapidement amenée par des accidents fébriles d'ordre infectieux, ou encore provoquée par une hémorragie abondante. Démange a vu la mort subite causée par la thrombose de l'artère pulmonaire.

Le diagnostic est celui du cancer du poumon. En dehors de la constatation de fragments du néoplasme dans les crachats, ou retirés par ponction, les seuls signes sur lesquels on puisse se baser pour préjuger de sa nature sont l'âge peu avancé du malade, et l'énormité de la tumeur.

FORMES ET VARIÉTÉS DES SARCOMES DU POUMON. — Les types histologiques des sarcomes primitifs du poumon sont multiples et constituent en réalité des affections différentes qu'on ne réunit qu'artificiellement dans une description commune. Et c'est seulement à cause de la rareté de la plupart d'entre elles qu'on se trouve obligé d'en agir ainsi.

Si en effet nous essayons de ranger les observations publiées en suivant notre classification des sarcomes (1), nous voyons que quatre espèces de sarcomes peuvent prendre leur développement initial aux dépens des diverses variétés de tissus conjonctivo-vasculaires qui constituent la charpente des poumons. Ce sont : 1° les sarcomes du tissu conjonctif commun, représentés en majeure partie par des néoplasies à petites cellules fusiformes, et beaucoup plus rarement suivant le type du myxosarcome; 2° les lymphocytomes typiques ou atypiques, décrits par les divers observateurs comme lymphosarcomes, ou comme sarcomes à petites cellules rondes ; 3° les sarcomes endothéliaux, dans lesquels doivent vraisemblablement rentrer, outre les endothéliomes proprement dits, la plupart des sarcomes à grosses cellules rondes, qui en constituent les formes atypiques; 4° enfin les chondromes ou chondrosarcomes. Toutes les autres espèces sarcomateuses n'ont été rencontrées dans les poumons que comme localisations secondaires de cancers primitifs d'autres organes.

De ces formes, les deux dernières sont encore trop rares, ou trop mal connues pour mériter une description isolée. Les chondromes ont été signalés par Virchow, Laboulbène, Lesser, Courmont, Cari

(1) P. Ménétrier, Cancer, fasc. XI II du Nouveau Traité de médecine de Brouardel, Gilbert, Thoinot, p. 344 et suivantes. — P. Ménétrier, Classification des sarcomes {Acad. de méd., 1908).

Hart,etc. (1). Dans la plupart des cas ils se présentent comme tumeurs locales, sans retentissement et sans symptômes, et constituent de véritables surprises d'autopsie. Mais dans quelques cas ils manifestent leur malignité par la production de métastases, et c'esl ainsi que Churton a publié un cas d'enchondrome du poumon avec tumeurs secondaires dans le cerveau.