II. MÉRY ET L. BA.BONNEIX. — KYSTES HYDA.TIQUES

poumon droit, un kyste hydatique assez volumineux. Cerné, dans un cas, a pu, grâce à la radiographie, porter le diagnostic de kyste hydatique du lobe inférieur du poumon gauche. D'après Lemaire (1), la radiographie : 1° permet un diagnostic précoce, alors que le kyste n'est pas plus gros qu'une noisette, et ne traduit son existence par aucun symptôme: 2° elle indique s'il esl ouvert ou fermé : dans ce dernier cas, il existe une opacité massive, à contours réguliers, nets, arrondis: 3° elle précise le siège, le nombre, le volume des kystes; 4° (Morquio) permel d'affirmer la guéri son, quand le kyste s'est vidé ou a été incisé.

Symptômes généraux. — Ils peuvent manquer d'un bout à l'autre de la maladie. Plus souvent, ils apparaissent à un moment quelconque, et consistent en anorexie, somnolence (Chachereau), sensation de fatigue et d'anéantissement comme dans la maladie bronzée (Heàrn). A une période avancée, on voit survenir de l'amaigrissement, des sueurs nocturnes, de la fièvre : les doigts prennent le caractère hippocratique (Trousseau), quelquefois même une diarrhée rebelle s'installe. Le malade est alors, presque toujours, pris pour un phtisique. Quelquefois le kyste détermine des phénomènes de compression : myosis unilatéral (Widal), œdème des membres supérieurs par compression de la veine cave supérieure (Brelet, Leroux), œdème du côté droit du tronc, de la face et du cou (Caron et Soubeiran), œdème des membres inférieurs. Habershon a vu la perforation d'une veine pulmonaire, Lebert une érosion d'une branche de l'artère pulmonaire, Federici la compression de l'aorte.

L'enrouement, les angines, l'épistaxis sont tout à fait exceptionnels. La maladie reste apyrétique jusqu'à la rupture. Uéosino/t/ulie est fréquente, mais non constante (Lemaire).

ÉVOLUTION. — Dans quelques cas exceptionnels, le liquide du kyste se résorbe, les parois s'infiltrent de sels calcaires et le malade guérit ainsi spontanément. Le plus souvent, au poumon comme au foie, le kyste aboutit à la rupture, précédée presque toujours de suppuration de la poche elle-même ou des parties qui l'entourent. Depuis le moment où il se développe jusqu'à celui où il se rompt, il peut s'écouler des années (2), pendant lesquelles surviennentfréquemment des bronchites à répétition ou des poussées de congestion pal monaire, soit même des bronchopneumonies , des pleuropneumonies ou des pneumonies (Andral, Bard et Chavannes, Dieulafoy, Hearn, Kholine, Lorieux, Mirallié, Morquio, Walshe), généralement initiales. Les pleurésies sèches sont parfois notées, moins fréquemment pourtant que les épanchements pleuraux parfois précoces (Dieulafoy ,

1 i Lemaire, Thèse de Paris, 1903, n° 359.

2) Marconnet eut sa première pleurésie en 1884; la rupture du kyste ne se fit qu'en 1890. Chachereau fut atteint de pleurésie en 1872; l'expectoration des hydatides n'eut lieu, pour la première fois, que le 16 juin 1882. Davaine indique une durée de deux à quatre ans.

ÉVOLUTION. 99 -lii

à évolution bizarre, survenant insidieusementet disparaissant comme par enchantement (Chachereau, Marconnet). Dévé a reproduit expérimentalement cette pleurésie hydatique, et a trouvé dans le liquide pleural une éosinophilie massive (f>0 p. 100).

Dans l'immense majorité des cas, le kyste suppure avant de se rompre. Cette suppuration est annoncée par des phénomènes douloureux, l'exagération de la dyspnée, la fièvre; celle-ci ne présenterait pas, d'après G. Sée et Taîamon, le caractère d'intermittence si remarquable dans la suppuration des kystes hydatiques du foie. Widal et Froin ont pu, dans leurs cas, en prévoir l'imminence par la constatation de polynucléaires dans le liquide, encore parfaitement clair.

La rupture peut se faire :

1° Dans tes bronches ; c'est le cas le plus fréquent. Les accidents, souvent consécutifs à une ponction, évoluent en deux phases : une première, où le kyste est simplement fissuré et où apparaissent des signes de congestion pulmonaire ou de bronchite, avec toux incessante, haleine d'odeur spéciale, comparée à celle de la marmelade de pommes (Eichhorst), expectoration mi-sanglante, mi-purulente, mais presque toujours fétide, et fièvre; une seconde, où il se rompt. Deux éventualités sont alors à considérer (Dieulafoy). Le kyste est-il peu volumineux, ou bien encore la communication avec la bronche est-elle de petites dimensions, la vomique n'est pas nette et c'est au milieu de crachats sanglants, purulents ou putrides, que l'on trouve, par hasard, quelques crochets d'échinocoque, des lambeaux de membrane ou des vésicules d'hydatide. Dans les conditions opposées, le malade est pris brusquement d'une toux quinteuse et incessante, d'angoisse, d'agitation: il se cyanose, puis, au milieu d'efforts des plus pénibles, rejette, sous forme de vomique, une grande quantité de liquide clair et transparent comme de l'eau de roche, ou, si la suppuration s'est déjà produite, louche, séro-sanguinolent ou séropurulent, d'odeur fétide. « Dans le liquide de la vomique, on retrouve parfois des vésicules entières d'hydatide, du volume d'une tète d'épingle à une noisette ou à une noix, plus souvent des lambeaux membraneux d'hydatide de dimensions variables. » (Dieulafoy.)

Cette vomique peut terminer la maladie, soit qu'elle produise une asphyxie mortelle, soit qu'elle provoque une hémoptysie foudroyante. Plus souvent, elle se reproduit, moins violente, pendant des jours, des semaines ou même des mois. En un an, Chachereau n'en a pas eu moins de quinze: elle s'accompagne fréquemment d'urticaire (Arnault, Chachereau, Delagenière). Tant que toutes les hydatides n'ont pas été expulsées, l'expectoration purulente ne se tarit pas.

Consécutivement à la rupture du kyste dans les bronches, il apparaît, à l'endroit même du kyste, tantôt des signes de pneumothorax, tantôt des signes cavitaires.

712 H. MÉRY ET L. BABONNEIX. — KYSTES HYDATIQUES.

Les premiers peuvent s'expliquer de deux façons. Tantôt, le kyste s'est rompu simultanément dans les bronches et dans la plèvre : il s'agit alors de pneumothorax hydatique, que Dévé a pu reproduire expérimentalement. Tantôt, il se développe des gaz à l'intérieur de la poche: le même fait a été, comme on sait, signalé pour les kystes hydatiques du foie : on a alors affaire à un pneumokyste hydatique (Dévé .

Quant aux seconds, cesontessentiellemenl des râles sous-crépitanlà grosses bulles et du souffle caverneux. La cavité peut se combler, el le malade guérir: plus souvent elle s'infecte : c'est alo'rs que se développent les phénomènes d'hecticité précédemment signalés, et que s'impose à l'esprit, avec plus de force que jamais, l'idée d'une tuberculose pulmonaire à la dernière période. D'ailleurs, le kyste hydatique rompu peut, dans quelques cas, être envahi secondairement par le bacille de Koch.

2° Dans la plèvre; il est classique d'admettre que les kystes hydatiques primitifs de la plèvre sont tout à fait exceptionnels (Laennec, Gruveilhier, Davaine. Dieulafoy, Trousseau) (1). Le plus souvent, en effet, ces kystes sont secondaires à un kyste hydatiquedu foie ou du poumon. D'ailleurs, le kyste hydatique du poumon peut décoller la plèvre épaissie au point de simuler un kyste pleural (Trousseau).

Quoi qu'il en soit, l'ouverture du kyste dans la plèvre détermine parfois si peu d'accidents qu'elle passe inaperçue : souvent, les malades éprouvent, au contraire, de la dyspnée, de la douleur et présentent bientôt les signes, soit d'une pleurésie sèche, soit d'un épanchement pleural. Plus souvent encore (Dieulafoy), le kyste pulmonaire est le siège de deux perforations qui le font communiquer, d'une part avec la plèvre, d'autre part avec les bronches: dans ces cas, c'est presque toujours la perforation bronchique qui se fait la première : elle est petite, limitée, et ne constitue qu'une simple fissure : les patients rejettent quelques crachats malodorants, paraissent simplement atteints de bronchite fétide, lorsque, subitement, survient un pneumothorax. La perforation pleurale précèdet-elle, au contraire, la perforation pulmonaire, le pneumothorax se produit, accompagné de son cortège émouvant : douleur terrible, angoisse inexprimable, asphyxie (à moins qu'il n'existe des adhérences , et se termine rapidement par la mort. Le malade survit-il, il peut se développer un kyste hydatique de la plèvre.

3° Dans l'intestin (Laennec) ou à l'ombilic (Dupuytren), après perforation du diaphragme; dans la cavité péricardique.

(1) Leur symptomatologie est d'ailleurs très obscure. Voy. à ce sujet les thèses de Rehiere (Paris, 1894) et Georgesco-Carpatiano (Paris, 1899). D'après le premier de ces auteurs, ils se caractériseraient : 1° par des crises de dyspnée extrême, sans toux ni expectoration; 2° par la disposition convexe de la limite supérieure de la matité; 3° par l'apparition possible, après usure de la paroi, d'un diverticule extrathoracique plus ou moins considérable.

Ce sont là éventualités exceptionnelles, et qu'il suffit de signaler.

DIAGNOSTIC. — Les principaux éléments du diagnostic essentiel sont les suivants: antécédents spéciaux : fréquentation des abattoirs, boucheries, etc. ; cohabitation avec des chiens : hémoptysies fréquentes Dieulafoy); poussées d'urticaire: apparition, en un point localisé généralement la base du poumon droit), d'une voussure, avec matité parfaitement bien délimitée, possibilité de vomiques « eau de roche » ou purulentes, mais contenant toujours des membranes ou des crochets caractéristiques, éosinophilie sanguine.

N'empêche que, dans la plupart des cas, la nécessité d'un diagnostic différentiel s'impose. Il n'y a qu'à relire les observations pour se rendre compte que, presque toujours, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, le kyste hydatique a été confondu avec une tuberculose pulmonaire chronique ou avec une pleurésie.

Dans la tuberculose pulmonaire, comme dans le kyste hydatique, on note en effet une expectoration muco-purulente, des hémoptysies, des phénomènes d'hectieité. La vomique du kyste est-elle peu abondante, elle pourra être prise pour des crachats nummulaires. Il faudra donc, dans les cas de phtisie un peu anormale, penser au kyste hydatique du poumon : la localisation des signes physiques ailleurs qu'au sommet, l'urticaire, l'éosinophilie, l'absence, dans les crachats, de bacilles de Koch, l'absence des réactions vitales propres à la tuberculose : séro. cuti-réaction, la présence d'anticorps clans l'organisme des malades (Weinberg, Laubry et Parvu) permettront souvent d'affirmer, avant la radiographie, l'existence d'un kyste hydatique.

Selon son siège, le kyste peut être confondu avec une pleurésie enkystée Bezou, Danlos, Debove, Moutard-Martin), une tumeur du médiastin, une pleurésie de la grande cavité. Cette dernière erreur est, pour ainsi dire, courante. La voussure siège-t-elle à la base du poumon droit, il n'est pas toujours facile d'éliminer l'hypothèse de kyste hydatique du foie rompu dans les bronches.

Quant au diagnostic des complications, il est loin d'être toujours aisé. En particulier, les pneumo-kystes du poumon devront être différenciés des pleurésies putrides consécutives à l'ouverture, dans la cavité pleurale, de certains kystes hydatiques du foie, et du pneumothorax simple, consécutif à l'ouverture, dans la même cavité, d'un kyste pulmonaire.

Les kystes hydatiques de la plèvre ne sontpresque jamais reconnus avant l'opération.

PRONOSTIC. — La guérison spontanée, par transformation graisseuse ou enkyslement de la poche, ou à la suite de la rupture de celle-ci dans les bronches (Hearn, Potherat), est exceptionnelle. Le plus souvent, le malade est exposé aux dangers qui résultent des infections secondaires : gangrène, tuberculose, quand il ne meurt pas (Kidd d'hémoptysie foudroyante ou d'asphyxie immédiate. Le

1[\ H. MKRY ET L. BAHOXNKIX. — KYSTES 11YDATIQUES.

pronostic est donc très grave. D'après Davaine, Lorsque le kyste est abandonné à lui-même, la mort survient deux fois sur Mois. TRAITEMENT. — Le traitement médical n'existe pas. La ponction^

même exploratrice, fait courir aux malades les />lns grands dangers : sur 43 malades dont Mirallié a rassemblé les observations, 22, c'est-à-dire 50 p. 100, sont morts presque immédiatement. « Voici comment les choses se passent : au moment de la ponction, le malade est pris d'un formidable accès de toux; il suffoque et rejette par la bouche une abondante quantité de liquide hydatique et de sang; la face se cyanose, les extrémités se refroidissent, et la terminaison fatale se produit. » (Mirallié.) D'autre part, la ponction favorise le développement des infections el de Péchinococcose secondaire (Dévé) : il faut donc s'en abstenir complètement. Même conseil pour les injections de sublimé, qui sont souvent suivies d'accidents très graves (Tuffier). Achard a recommandé l'injection, dans la poche. d'une petite quantité d'une solution huileuse d'extrait éthéré de fougère mâle.

Uexpectalion, conseillée par Trousseau, donnant des résultats déplorables (04 p. 100 de morts, Ilearn), il faut recourir à I'intervention chirurgicale, dès que le diagnostic est fait. « L'opération est en effet beaucoup plus facile et moins grave au début, alors que le kyste est complètement inclus dans le parenchyme pulmonaire, que plus tard, lorsqu'il est infecté ou est ouvert dans les bronches. » Piquand.)

L'intervention de choix est la pneumoiomie, faite pour la première fois en France par Bouilly, dont le manuel opératoire ne présente d'ailleurs rien de spécial, et pour les détails de laquelle nous renvoyons aux traités spéciaux (1). Le kyste une fois ouvert, on en pratiquera l'extirpation toutes les fois que cela sera possible; après quoi, on se bornera à drainer, après avoir ou non marsupialisé la poche pulmonaire. L'extirpation est-elle impraticable, il faudra se contenter de fixer la cavité kystique à la paroi et de la drainer largement, en s'abstenant (Dévé) des lavages et des injections de formol, qui peuvent provoquer des accidents graves, surtout si la poche communique avec les bronches. D'après Potherat, les fistules bronchiques ne surviennent que lorsqu'il y a suppuration périkystique.

Ainsi traités, les kystes hydatiques guérissent dans 90 p. 100 des cas (Garré etQuincke, Mirallié, Tuffier).

(1) Voy. Lejars, Traitement chirurgical précoce des collections liquides endopulmonaires non tuberculeuses {Sem. méd., 1905, p. 301). — Mirallié, Kystes hydatiques du poumon. Revue générale (Gaz. des hôp., 28 janvier 1893, n° 12). — Pasquier, Traitement chirurgical des kystes hydatiques du poumon. Thèse de Paris, 1899. — Piquand, Loc. cit. — Vautrin, Congrès de chir., Paris, oct. 1907.

H. MERY et L. BABONNEIX

Professeur agrégé à la Faculté Ancien chef de clinique à la Faculté

de médecine de Paris, de médecine de Paris.

Médecin des hôpitaux.

La congestion pulmonaire est l'accumulation anormale de sang dans le poumon, l'engorgement sanguin de cet organe. Laennec en fait une simple lésion cadavérique (infiltration cadavérique sanguine). Andral, en 1829, décrit Y hyperémie pulmonaire en général et s'occupe surtout des hyperémies secondaires. Depuis cette époque jusqu'au milieu du xixe siècle, il ne paraît sur la question que quelques monographies isolées. En 1854, Woillez publie le Traité des maladies aiguës des voies respiratoires, dans lequel, pour la première fois, la congestion pulmonaire se trouve nettement séparée des autres affections du poumon et, en particulier, delà pneumonie ; Woillez fait de Thyperémie primitive, de la congestion idiopathique, une véritable entité morbide, qu'il décrit avec le plus grand soin.

Puis, à côté de la maladie de Woillez, congestion pulmonaire idiopathique à forme pneumonique, on décrivit d'autres formes cliniques de congestion idiopathique : fluxion de poitrine de l'École de Montpellier (Dupré, Grasset, Dieulafoy) ; congestion pleuro-pulmonaire de Potain et Serrand ; spléno-pneumonie (Grancher). En même temps que se précisait l'étude clinique des congestions pulmonaires, on pouvait, grâce à la bactériologie, acquérir des notions plus précises sur leur pathogénie (Grasset, Carrière) ; d'autre part, les travaux de Huchard, Renaut, Dieulafoy permettaient de séparer l'œdème aigu du poumon de la congestion pulmonaire proprement dite, et de lui donner la place spéciale qu'il mérite en nosographie.

La congestion pulmonaire chronique et ses conséquences, œdème chronique, sclérose du poumon, ont, de leur côté, suscité une série d'importants travaux [Honnorat, Renaut (de Lyon), Boy-Tessier].

Dans notre description, nous diviserons, suivant l'usage, les congestions pulmonaires en :

1° Congestions pulmonaires idiopathiqués ou primitives :

2° Congestions pulmonaires deutéropathiques ou secondaires qui

surviennent au cours d'états morbides variés. Nous réserverons un chapitre spécial à la congestion pulmonaire

de l'enfant (1).