I. - CONGESTIONS PULMONAIRES IDIOPATHIQUES

HISTORIQUE. — L'histoire de cette forme morbide dale entièrement des travaux de Woillez, complétés par se- élèves Bourgeois (2) et Herme. A côté du type clinique de Woillez (congestion pulmonaire à forme pneumonique) sont venus se grouper des types, les uns fort peu différents: pneumonie congeslive de Polain, congestion pulmonaire de l'enfant décrite par Cadet de Gassicourl ; les autreméritant une place nettement distincte, réalisant de- formes cliniques différentes, telles la congestion pleuro-pulmonaire de Potain, Duflocq et Serrand, la fluxion de poitrine décrite par Dupré (de Montpellier) (1860) (3), Dieulafoy et Grasset (4). Weil (de Lyon) rapporte une observation curieuse de congestion paroxystique du poumon. Grancher décrit enfin une forme de congestion pulmonaire (splénopneumonie) présent ;i ni à s'y méprendre tous les symptômes de la pleurésie. Tous ces travaux venaient confirmer et compléter la description clinique de Woillez; mais les conceptions de cet auteur sur la nature de la congestion pulmonaire idiopathique allaient être battues en brèche. Avant toute recherche bactériologique, on sentait déjà que, sur le terrain clinique, la distinction si profonde qu'il établissait entre la congestion pulmonaire et la pneumonie ne reposait pas sur des bases certaines. Woillez lui-même est obligé de placer entre la congestion et la pneumonie l'hémo-pneumonie, mélange hybride de congestion et de pneumonie durant plus que la congestion, moins que la pneumonie. Potain décrit la pneumonie congestive, Marfan déclare que la plupart des médecins considèrent la prétendue congestion idiopathique comme une pneumonie anormale et incomplète.

Les mêmes difficultés se présentent pour la congestion pulmonaire idiopathique de l'enfant, décrite par Cadet de Gassicourt et son élève Hirne. Hénoch n'admet pas cette forme morbide et croit à l'existence d'une pneumonie abortive. D'Espine a observé de nombreux cas de pneumonies atténuées, rudimentaires, et croit à la nature

(1) Bibliographie générale. — Babié, art. Poumon, in Dictionnaire Dechambre. — Germain Sée et Talamon, Des maladies simples du poumon. — Marfan, in Traité de médecine Charcot-Bolchard-Brissaud, 2e édition, t. VI. — Rénon, Conférences pratiques sur les maladies du cœur et des poumons.

(2) Boubgeois, Thèse de Paris, 1870.

(3) Dlpbé, Considérations cliniques sur la fluxion de poitrine de nature catarrhale (Montpellier médical, 1860).

(4) Gbasset, Montpellier médical, 1874.

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pneumococcique de la congestion pulmonaire. Dans un cas, d'ailleurs, il a trouvé le pneumocoque.

Les examens bactériologiques ont tout à fait confirmé cette opinion Grasset, Carrière) (1). Grasset (2) décrit toutes les formes de congestion idiopathique sous le nom de pneumococcie atténuée.

ÉTUDE CLINIQUE. — Si la conception pathogénique de la congestion pulmonaire idiopathique s'est ainsi profondément modifiée, les types cliniques divers établis par les auteurs n'en restent pas moins bien établis.

Ces types cliniques peuvent être ramenés à quatre variétés principales :

1 ° La congestion pulmonaire à forme pneumonique (type Woillez) (pneumonie congestive de Potain);

2° La congestion subite et généralisée des poumons, le coup de sang pulmonaire ;

3° La spléno-pneumonie de Grancher et Oueyrat, qui sera décrite dans un article spécial (Voy. page 763) ;

4° Les congestions intéressant à la fois le poumon et la plèvre, congestion pleuro-pulmonaire de Potain et Serrand ; fluxion de poitrine de l'École de Montpellier.

CONGESTION PULMONAIRE A FORME PNEUMONIQUE MALADIE DE WOILLEZ; CONGESTION -MALADIE).

C'est une fluxion sanguine aiguë avec fièvre à son début, à invasion brusque, à terminaison rapide (Woillez).

Souvent cette forme se montre à la suite d'un refroidissement ingestion d'un verre d'eau glacée, chute dans l'eau) ou bien d'un traumatisme sur le thorax. L'espace qui sépare le début de la maladie du traumatisme ou du refroidissement causal est variable, mais en général assez court (de quatre à sept heures, Carrière).

SYMPTOMATOLOGIE. — Il n'existe pour ainsi dire pas de prodromes, à part un malaise vague. Le début est brusque, subit, et les premiers symptômes observés rappellent ceux de la pneumonie : frisson, point de côté.

Le frisson n'est pas unique, intense et prolongé comme dans celle-ci; cependant il est souvent assez violent, pouvant s'accompagner de vomissements. Il est toujours bien plus marqué que les frissons observés au début de la pleurésie. La fièvre s'allume et atteint rapidement un degré élevé : 39°, 5, 40°. Dans un cas rapporté par Carrière, quatre heures après le traumatisme la température monta brusquement à 39°, 6 au moment du frisson.

[D Carrière, Congestion idiopathique [Revue de méd., 1898, nos 10 et 12; 1899, n° 1).

(2) Grasset, Leçons de clinique médicale, 1896.

Le point de côté es\ absolument constant (Woillez) : il apparaît dès le début de la maladie, en même temps «pie le frisson, et atteinl d'emblée son maximum. Les vomissements, la toux, les grandes inspirations. et souvent, mais non toujours, la pression de la région l'exagèrent. Il siège généralement du môme côté que la lésion; dans quelques cas rares, du côté opposé; il est habituellement sous-mammaire (au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal) ; quelquefois il siège dans la région hépatique ou bien plus en arrière. 11 peut être double.

La douleur s'exaspère par les mouvements, la toux ; elle amène le malade à immobiliser le côté du thorax atteint. Il peut y avoir des irradiations douloureuses vers l'appendice xiphoïde, vers les insertions costales du diaphragme.

La dyspnée, qui apparaît généralement plus tard, est fréquente ; elle est le plus souvent modérée; cependant elle peut devenir violente et s'accompagner de tirage sus- et sous-sternal. Cette dyspnée tient à des causes diverses : elle peut être réflexe et due à l'immobilisation du côté où siège la douleur : les mouvements respiratoires diminuent d'amplitude et augmentent de fréquence. — Le rétrécissement du champ de l'hématose joue également un rôle important dans sa production. — La dyspnée peut enfin être d'origine bulbaire et due à l'action, sur le bulbe, de toxines microbiennes ou de sang chargé d'acide carbonique en excès (Carrière).

La toux est « nulle dans la moitié des cas, rare ou très rare dans les autres » (Woillez); elle manque presque toujours chez l'enfant.

V expectoration est habituellement assez abondante. Cependant Woillez avait signalé son absence complète dans certains cas et Rénon est revenu récemment sur les congestions pulmonaires sans expectoration. La quantité journalière des crachats est d'environ 80 à 100 grammes; elle augmente d'ailleurs au moment de la dél'ervescence, comme dans la pneumonie. On trouve dans le crachoir une première couche spumeuse, très ocrée, de 2 à 3 centimètres; audessous, existe un liquide transparent, albumineux, ressemblant à une solution de gomme; il n'est jamais aussi visqueux que l'expectoration pneumonique et adhère très faiblement au vase.

Les crachats sont quelquefois striés de sang. Les caractères de l'expectoration, d'après Carrière, varient avec les microbes que Ton y rencontre. Les crachats albumineux et gommeux renferment généralement des pneumocoques; les crachats muco-purulents des streptocoques et des staphylocoques. Les crachats contiennent des cellules épithélialesdes bronches, des leucocytes poly- et mononucléaires, des hématies. Carrière a vu apparaître les éosinophiles en grand nombre au moment de la défervescence.

Signes physiques. — Woillez attachait une grande importance à Yamplialion thoracique du côté malade; elle peut varier de 2 à 4 centimètres; l'appendice xiphoïde est parfois légèrement dévié du

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coté malade. Elle disparait brusquement au moment de la défervescence. Les vibrations thoraciques sont souvent diminuées, sans jamais être abolies complètement; elles peuvent être normales; il est tout à fait exceptionnel qu'elles soient exagérées (Barié), ce qui est un bon caractère distinctif avec la pneumonie.

A la percussion, on trouve, le plus souvent, unesubmatité à limites vagues (Woillez) se confondant insensiblement avec la sonorité avoisinante. Cette submatité a son maximum vers le quatrième jour de la maladie et disparait ensuite très lentement. Elle siège le plus souvent en arrière, dans les deux tiers inférieurs du poumon. Dans les autres parties de l'organe, il existe une exagération de la sonorité qui est surtout marquée sous la clavicule, où elle prend le caractère tympanique (tympanisme sous-claviculaire de suppléance). Du côté sain, la sonorité est également un peu exagérée.

Dans le cas de congestion siégeant au sommet, on trouvera de l'exagération de la transsonance claviculaire.

Les signesde percussionprésentent une mobilité extrême ^Woillez). Il en est d'ailleurs de même des signes d'auscultation.

La respiration peut être affaiblie, presque disparue : c'est ce que l'on observerait, d'après Woillez, dans les deux tiers des cas. Il semble cependant que l'obscurité respiratoire soit beaucoup plus rare dans les congestions primitives que dans les congestions secondaires. La respiration exagérée, puérile, s'observe surtout dans les parties du poumon entourant la lésion et sous la clavicule, accompagnant le tympanisme. Au niveau du foyer congestif, on trouvera d'abord de l'expiration prolongée; la respiration devient granuleuse, puis rude, parfois sifflante, et enfin survient la respiration soufflante ou le souffle bronchique.

La respiration soufflante et le souffle n'apparaissent d'habitude que tardivement. Ils s'observeraient fréquemment au niveau de la racine des bronches, d'après Woillez, au niveau de l'aisselle et surtout au niveau de la zone submate.

Le souffle a des caractères spéciaux: il est doux, étalé, superficiel, léger, inspiratoire et expiratoire, à tonalité basse. Il tient le milieu entre le souffle de la pleurésie et celui de la pneumonie, se rapprochant toutefois beaucoup plus de celui-ci ; il a la même tonalité et en diffère surtout par son intensité moindre. Ce n'est pas un souffle aigre comme le souffle pleurétique. Il est extrêmement mobile, se déplace, disparaît momentanément pour reparaître. Exceptionnellement, il peut prendre le timbre bronchique (Woillez). Souvent son apparition est brusque, sans qu'elle soit précédée de râles crépitants. Woillez etPotain insistent sur cette absence de râles crépitants. Mais, en réalité, ce n'est pas là un caractère absolu. Carrière a observé des râles crépitants dans presque tous les cas ; tout au moins on les provoquait en faisant tousser fortement le malade. Carrière dit également que le râle

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sous-crépi tan I est beaucoup plus fréquenl que ne le pensail Woillez, Les râles, quand ils existent, sont toujours bien moins abondants que dans la pneumonie, ils seraient plus secs el |>lus gros que le crépitant ordinaire (Rénon). On observe égalemenl des râles humides à petites bulles moyennes se succédant à intervalles réguliers el continus [râles en chapelet de Carrière).

La voix thoracique est raremenl modifiée «l'une manière sensible (Woillez); quelquefois, cependant, on trouveun peu de retentissement bronchophonique, jamais de la bronchophonie franche Serrand a décrit un signe spécial, auquel Carrière propose de donner le nom d'échophonie. « L'articulation de la voix est immédiatement suivie d'un petit souffle très court qui semble un écho du son vocal. » Ce signe se rencontre 1res fréquemment au niveau du foyer congestif.

Symptômes généraux. — Ils sont variables à l'excès Barié;. Du côté du tube digestif, les symptômes provoqués par L'étal fébrile, et rien de plus : langue saburrale, anorexie, soif vive. Les vomissements sont rares; ils existent seulement au début de l'affection. La constipation est fréquente. Carrière a noté souvent de la congestion hépatique disparaissant rapidement au moment delà défervescence. Cet auteur a égalemenl étudié le syndrome urinaire de la maladie de Woillez et montré qu'il est presque identique à celui de la pneumonie. La quantité des urines, très diminuée au cours de la maladie, se relève brusquement au moment de la défervescence : il y a une véritable crise polyurique. La quantité (Purée, très augmentée pendant la durée de l'affection, ne subit pas de modifications au moment de la chute thermique. A ce moment, au contraire, la quantité d'acide urique remonte brusquement beaucoup au-dessus du taux normal. Les phosphates et les chlorures, diminués pendant la période d'état, deviennent très abondants à la défervescence. Dans quatre cas sur seize, Carrière a trouvé de petites quantités d'albumine non rétractile. Il a vu aussi des modifications des urines en rapport avec la congestion hépatique signalée plus haut : pigments biliaires normaux en grande quantité dans l'urine et glycosurie alimentaire avec absence d'urobiline. La toxicité urinaire, diminuée au moment de la période d'état, s'élève au moment de la défervescence (crise urotoxique).

A l'examen du sang, on ne trouve pas de modifications du nombre des hématies; les globules blancs présentent une augmentation de nombre dès le début de la maladie, et cette leucocytose atteint son maximum au moment de la défervescence, dépassant généralement 20000 globules blancs. Carrière a noté, dans quelques cas, la présence d'éosinophiles abondants au moment de la défervescence.

Les modifications circulatoires sont parallèles à celles de la température; cependant le pouls tombe avant la température et son ralentissement peut faire prévoir la chute thermique. On a parfois signalé un léger déplacement du cœur dans les congestions de la base gauche.

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Le cycle thermique est le suivant : Élévation brusque de la température qui atteint rapidement son maximum. Ce maximum, variable, peut être assez élevé et atteindre 40°, 5. La fièvre se maintient à ce degré, ne présentant généralement que des oscillations quotidiennes de deux ou trois dixièmes. La défervescence est brusque comme dans la pneumonie et s'établit du quatrième au cinquième jour. Woillez croyait à une durée plus courte même, et surtout à Faction du traitement pour abréger l'évolution de la maladie, opinion contestée par Bourgeois et Carrière. Avec la chute de la température apparaissent les divers phénomènes critiques déjà énumérés : herpès labial, augmentation de la quantité des crachats, sueurs critiques, crises polyurique et urotoxique ; les phénomènes généraux disparaissent : les signes locaux aussi, mais plus lentement, le souffle tout d'abord, faisant place à des râles humides, puis les modifications des vibrations et la submatité, qui peuvent encore exister trois semaines après la maladie.

La guérison est la règle ; cependant on a pu voir, dans certains cas, une pneumonie succéder au bout de quelques jours à une congestion pulmonaire du type pneumonique.

FORMES CLINIQUES. — On a décrit des formes d'après le siège (bilatérale, centrale), les caractères de la douleur (pleurodynique, névralgique]. La forme névralgique doit rentrer plutôtdans la fluxion de poitrine de Dieulafoy. Potain a décrit sous le nom de pneumonie congestive une affection fort analogue à la forme pneumonique. Le souffle apparaît d'emblée sans avoir été précédé de râles crépitants: il persiste pendant toute la durée de la maladie et ne fait pas place aux râles crépitants de retour. La durée serait un peu plus longue que celle de la maladie de Woillez : elle rappelle celle que cet auteur avait décrite sous le nom d1 'hémopneumonie.

La maladie de Woillez peut se prolonger fort au delà des limites habituelles. Rénon, qui, après Woillez, Bourgeois, Bouchut et Fiessinger, a particulièrement étudié ces faits, a rapporté l'histoire d'un malade chez lequel les accidents congestifs évoluèrent en trois poussées successives et durèrent quarante-sept jours : la dernière poussée, à elle seule, persista trente jours. L'examen bactériologique permet presque toujours d'attribuer ces cas au pneumocoque. Les formes prolongées de la maladie de Woillez (congestion pulmonaire chronique de Bouchut) sont donc des infections pulmonaires dans lesquelles le pneumocoque, au lieu de devenir rapidement inactif, comme d'ordinaire, est capable, en se réensemençant un certain nombre de fois, de conserver longtemps sa virulence. Ce qu'il importe de savoir, au point de vue pratique, c'est que ces formes ressemblent étrangement à la tuberculose pulmonaire; que le seul moyen de les reconnaître, c'est d'examiner méthodiquement les crachats, et que leur pronostic, enfin, est bon, la maladie se terminant toujours par

Traité de médecine. XXIX. — 46

la reslitulio ad integrum, lorsque L'infection pneumococcique ne Be généralise pas.

DIAGNOSTIC. — Rappelons les caractères principaux de la congestion pulmonaire à forme pneumonique : début brusque avec élévation rapide de température, frissons, point de côlé violent ; expectoration gommeuse, albumineuse, ocrée, assez abondante; comme signes physiques, ampliation thoracique, diminution des vibrations, submatité à limites diffuses; à ce niveau, respiration rude, granuleuse, puis souillante, souille doux, mobile, avec peu ou pas de raies, sans bronchophonie véritable. Le tout se termine rapidement le quatrième ou le cinquième jour par une défervescence brusque avec quelques phénomènes critiques. Barié a résumé ces éléments dans la formule suivante : « La congestion pulmonaire est caractérisée par l'extrême mobilité de ses signes physiques, la rapidité particulière de son évolution et sa courte durée ».

C'est surtout avec la pneumonie franche que cette forme de congestion pulmonaire pourra être confondue: elle en présente en raccourci tous les traits; dans la pneumonie, le frisson est plus violent, plus intense et souvent, au contraire, le point de côté Test moins. Les crachats rouilles forment un élément de Certitude, peut-être le plus important de tous ; localement, dans la pneumonie, il existe de la niatité nette, des râles crépitants abondants, du souffle tubaire, de la bronchophonie, les vibrations vocales sont augmentées; la durée est plus longue, huit à neuf jours, de telle sorte que l'évolution de la maladie lèvera tous les doutes. Faut-il confondre la congestion pulmonaire à forme pneumonique avec la pneumonie abortive ? On pourrait le croire, d'après ce que nous avons dit précédemment ; cependant, on doit les distinguer, même en admettant, comme nous le faisons, l'identité de leur nature. Il suffit pour cela de se reporter à la définition de la maladie abortive en général. La maladie abortive présente, pendant toute sa durée, tous les symptômes et toute l'intensité de la maladie type; dans le cas particulier, ceux delà pneumonie lobaire aiguë ; même début, mêmes signes physiques, même expectoration rouillée: seule, la durée est moins longue que dans la pneumonie franche. On voit par là les différences considérables qui existent entre la pneumonie abortive et la congestion pulmonaire à forme pneumonique qui représente plutôt une forme atténuée et écourtée de la pneumonie. Divers auteurs (Netter, Breton, Rénon) ont d'ailleurs remarqué que, dans la maladie de Woillez, la ponction exploratrice modifiait assez profondément la circulation du poumon pour que l'on puisse percevoir, presque immédiatement à sa suite, des signes physiques qui assurent le diagnostic.

Le diagnostic avec la pleurodynie simple, la névralgie intercostale aiguë, est facile grâce à l'absence de fièvre et de signes d'auscultation ou de percussion.

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La bronchite aiguë a une durée plus longue, la toux y est plus intense, la fièvre moins vive, les crachats sont muco-purulents, il existe des râles humides des deux côtés.

On peut penser, quand la congestion siège au sommet, à une poussée congestive du début de la tuberculose. Mais le début est moins brusque, les signes beaucoup plus fixes; l'évolution d'ailleurs permettra d'éviter toute erreur. Il en est de même pour la phtisie aiguë. L'examen bactériologique des crachats est fort important s'il y a quelque hésitation. Enfin la pleurésie est facile à différencierde cette forme de congestion pulmonaire qui ressemble à la pneumonie, et non à la pleurésie.