II. MÉRY ET L. BABONNEIX. — ŒDEME AIGU DU POUMON

Champagne. Le chlorure de calcium a été préconisé par Sztahov-

zky, l'ergot de seigle par Renaut. L'ipéca convient aux œdèmes qui viennent compliquer une bronchite diffuse.

L'oxygène pourra rire employé. Iluchard recommande les injections d'huile camphrée pour combattre le collapsus cardiaque. La strychnine est aussi très utile et doit être préférée à la caféine. La morphine est absolument contre-indiquée et dangereuse (Brouardel, Teissier). 77 en est de même des vésicaloires. Quant à la médication iodurée, à laquelle sont soumis tanl de candidats à l'œdème pulmonaire, et le doit être supprimée dès l'apparition du premier symptôme suspect. Et l'on peut dire, avec Huchard, qu'en ce qui concerne la ponction des ventricules, qui a été conseillée par quelques auteurs, toutes les audaces thérapeutiques doivent avoir pour limite le respect de la vie humaine. Dans l'œdème aigu pneumonique, qui relève presque toujours d'une défaillance cardiaque, il est utile d'associer aux médications décongestionnantes les substances cardio-toniques Merklen et Pouliot).

Dans le rhumatisme compliqué d'accidents pulmonaires, Mehoyas recommande avec raison de se méfier des applications externes de salicylate de méthyle, cette substance jouissant, comme on sait, de propriétés œdématogènes marquées.

Dans l'œdème aigu gravidique, il y a lieu (Déjardin) de distinguer deux cas : 1° au cours de la grossesse, on s'abstiendra de toute intervention obstétricale; 2° pendant le travail, au contraire, on accélérera celui-ci le plus possible, de façon à écourter autant qu'on le pourra la période d'expulsion.

Enfin, dans l'œdème aigu, il est indispensable de déchlorurer les malades; on sait, en effet, que l'œdème est une des conséquences inéluctables de la rétention chlorurée, et la déchloruration doit s'appliquer aussi bien au traitement des œdèmes viscéraux qu'à celui des œdèmes interstitiels.

SPLÉ NO-PNEUMONIE

(Maladie de G-rancher)

H. MÉRY et L. BABONNEIX

Professeur agrégé à la Faculté Ancien chef de clinique à la Faculté

de médecine de Paris, de médecine de Paris.

Médecin des hôpitaux.

L'existence de congestions pulmonaires présentant tous les signes de la pleurésie avec épanchement a été, pour la première fois, nettement mentionnée par Woillez : « Dans les expressions si différentes quel'hyperémie pulmonaire affecte, écrit textuellement cet auteur (1), il en est une qui pourrait souvent en imposer pour la pleurésie : c'est lorsque la congestion est caractérisée par de la matité et par une faiblesse extrême du bruit respiratoire, jointes à la douleur du côté. Si j ajoute que deux fois j'ai entendu une voix égophonique manifeste au niveau des poumons qui n'étaient certainement qu'hyperémiés, ainsi que le démontra l'autopsie, on concevra facilement comment la méprise pourrait avoir lieu. » Ce n'est pas d'ailleurs seulement la congestion idiopathique que l'on est exposé à confondre avec la pleurésie, mais aussi « la congestion qui existe au début d'une fièvre éruptive, comme je l'ai constaté pour la variole, ou, enfin, avec la fièvre gastrique ». Aussi Woillez donne-t-il un tableau des signes qui, dans ces cas épineux, permettront d'arriver au diagnostic.

A la suite de Woillez, quelques auteurs signalent avec surprise des erreurs cliniques où, malgré tous les signes classiques de l'épanchement pleural, aucune goutte de liquide n'avait été rencontrée à l'autopsie (Verliac, Rommelaere, Léviste, Constantin Paul). Mais ces faits isolés ne frappent l'attention qu'au moment (1883) où Grancher (2) propose de désigner, sous le nom de spléno-pneumonie (3), un état

(1) Woillez, Maladies aiguës de l'appareil respiratoire. Paris, 1872, p. 391.

(2) Grancher, Bull, et mém. de la Soc. méd. des hôp., 1883.

(3j Le terme de spléno-pneumonie avait déjà été employé parle professeur Jofîroy pour désigner la pneumonie catarrhale ou épithéliale. Il est probable d'ailleurs (bien que la chose ne soit pas absolument démontrée), que la spléno-pneumonie clinique (maladie de Grancher) et la spléno-pneumonie anatomique de JofTroy se correspondent en partie.

764 II. MÉRY ET L. BABONNEIX. — SPLÉNO-PNEUMONIE.

morbide du poumon, intermédiaire entre la congestion pulmonaire et la pneumonie, voisin de la bronchopneumonie, « sorte de pneumonie subaiguë qui simule une pleurésie avec épanchement moyen et qui mérite une dénomination propre ».

Après le mémoire de Grancher, son élève le Dr Queyrat a consacré à la spléno-pneumonie divers travaux (1); Bourde! en a fait une étude d'ensemble en 1886 (2). Nous pouvons citer les travaux de Manguirea (de Bucarest), d'Alfaro (de Buenos-Ayres), de M"e Brandhandler. Chantemesse, Alfaro, Carrière, Caussade l'ont étudiée au point de vue bactériologique.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le début est en général brusque; il est précédé quelquefois d'une période de malaise, de bronchite légère.

On observe rarement un frisson unique comme celui de la pneumonie, mais plutôt des frissonnements peu accentués, comme dans la pleurésie. On a signalé quelquefois des nausées et des vomissements bilieux, puis apparaissent les divers signes fonctionnels : point de côté, dyspnée, toux, expectoration.

Signes fonctionnels. — Le point de côté, chez l'adulte, est constant et souvent fort intense, tantôt névralgique, tantôt pleurodynique. Chez l'enfant, il manque assez fréquemment. Le point de côté n'existe généralement que pendant les premiers jours de la maladie et disparait assez rapidement sous l'influence du traitement : les ponctions exploratrices paraissent exercer une heureuse influence à cet égard.

La dyspnée est variable, elle peut aller jusqu'à l'orthopnée; la douleur de côté y contribue pour une part importante, si bien qu'on voit souvent ces deux symptômes disparaître simultanément.

La toux se rapproche de celle de la pleurésie ; elle est sèche, pénible, quinteuse ; elle est toujours bien plus prononcée que dans la maladie de Woillez.

L'expectoration peut manquer dans les premières périodes de la maladie ; elle rappelle, quand elle existe, l'expectoration de la congestion pulmonaire, expectoration gommeuse, aérée.

Dans quelques cas de spléno-pneumonies prolongées, d'origine grippale, l'expectoration peut devenir purulente et persister ainsi assez longtemps. L'examen des crachats a montré, dans ces cas, l'absence de bacilles de Koch, l'existence de pneumocoques virulents (Caussade).

La température, à cette première période, est assez élevée ; elle monte souvent à 40 degrés.

Signes physiques. — A la période d'état, la spléno-pneumonie donne absolument Villusion d'un épanchement pleurétique : matité absolue, disparition des vibrations vocales, souffle à timbre aigre, doux, voilé, égophonie.

(1) Queyrat, Revue de méd., 1885-86, et Gaz. des hop., 1892, n° 70.

(2) Bourdel, Thèse de Paris, 1886.

SYMPTOMATOLOGIE. «0—765

Dans une première période, que souvent Ton n'a pas l'occasion d'observer, avant de se constituer, tels que nous venons de les énumérer, les signes physiques sont un peu différents.

On constate d'abord la disparition du murmure vésiculaire: l'existence, à la base du poumon, de crépitations très fines qu'on entendra bien surtout dans les inspirations forcées et en provoquant la toux ; le souffle apparaît, ayant tout d'abord un peu les caractères du souffle de la bronchopneumonie, assez grave.

On trouve de la broncho-égophonie; puis, peu à peu, les signes se modifient, la matité s'accuse, le souffle devient aigre, les crépitations disparaissent, l'égophonie est pure : la période d'état est constituée et simule absolument la pleurésie.

Étudions avec détails les signes physiques particuliers à cette période et voyons grâce à quels caractères, bien établis par Grancher, la distinction pourra être faite.

A l'inspection, on peut constater de l'immobilité du thorax du côté atteint. Il existe fréquemment, surtout chez l'adulte, de la voussure du thorax du côté malade, appréciable quelquefois à la vue et par le palper bimanuel, surtout par la mensuration avec le ruban métrique.

Cette voussure ne s'observerait pas chez l'enfant, d'après Queyrat. Mais voici un premier caractère distinctif de la pleurésie. On sait que d'ordinaire, dans la pleurésie, il existe une certaine déviation de l'appendice xiphoïde et du sternum du côté malade, mise en lumière par le procédé de Pitres (signe du cordeau). Pitres étend un cordeau du milieu de la fourchette du sternum à la symphyse pubienne, le malade étant dans le décubitus dorsal. Le trajet du cordeau, marqué au crayon dermographique, indique la ligne médiane du thorax. Dans la pleurésie avec épanchement, le sternum est fortement dévié du côté malade. Cette déviation manque, au contraire, dans la splénopneumonie.

A la percussion, on observe de la matité souvent aussi complète que dans la pleurésie, siégeant généralement dans les deux tiers inférieurs du poumon, pouvant d'ailleurs remonter plus haut et exister dans quelques cas aussi loin en avant qu'en arrière, presque jusqu'au sommet du poumon.

Aucun caractère différentiel ne peut être tiré de V élude de la matité , sauf en ce qui concerne les pleurésies gauches.

Les vibrations vocales sont abolies dans la zone où existe la matité ; mais, fait intéressant, elles reparaissent graduellement à mesure qu'on se rapproche de la partie supérieure du poumon restée saine. Dans la pleurésie, au contraire, elles réapparaissent brusquement au-dessus de la limite supérieure de tépanchement, et sont tout à fait abolies au-dessous.

A l'auscultation, le souffle respiratoire aigu rappelle absolument le souffle pleurétique. Ce souffle nous parait cependant présenter

76(5 H. MÉRY ET L. BABONNEIX. — SPLÉNO-PNEI MONIE.

quelques différences, en particulier au point de vue topographique. Le souffle pleurétique s'entend d'autant mieux qu'on se rapproche du hile du poumon; à la base, au contraire, on ne i onstate d'habitude qu'un affaiblissement extrême; du murmure vésiculaire, et c'esl seulement à la suite d'inspirations forcées, de quintes de toux, qu'on parvient à percevoir un peu de souffle expiratoire léger.

Dans laspléno-pneumonie, le souffle est souvent plus prononcé que dans la pleurésie, plus facile à percevoir: il est plus étendu et, l'ail important, conserve à peu près la même intensité dans loule rétendue de la zone atteinte, à la base, à la partie moyenne aussi bien qu'au sommet.

L'un de nous a constaté ce caractère du souffle à diverses reprises, en particulier dans un cas de spléno-pneumonie chez un typhique observé dans le service du professeur Hutinel en 1887.

Il ne faudrait pas faire de ce caractère un signe constant ; mais c'est là une nuance qui, au milieu de l'ensemble des signes délicats qui permettent de faire le diagnostic de la splénopneumonie, paraît mériter d'être signalée. A plusieurs reprises, ce caractère du souffle nous a mis sur la voie d'une spléno-pneumonie, dont nous retrouvions d'ailleurs les autres caractères physiques. Le souffle de la spléno-pneumonie présente donc la plupart des caractères physiques du souffle pleurétique, et l'on pourrait presque dire que c'est dans la splénopneumonie qu'on entend les plus beaux souffles pleurétiques; réserve faite pour les pleurésies accompagnées d'une importante congestion pulmonaire, les caractères du souffle sont presque identiques, comme l'a montré Potain.

En pareil cas, la perception de fines crépitations, si elles existaient, permettrait de lever les doutes; ces crépitations, que nous avons trouvées au début, existent également, comme l'a montré (jrancher, très fréquemment à la période d'état. Ces crépitations sont toujours peu abondantes, disséminées, très fugitives: pour les percevoir, il faut faire tousser fortement le malade. Elles peuvent d'ailleurs manquer complètement.

L'auscultation de la voix est identique à celle de la pleurésie avec épanchement; on trouve de l'égophonie, de la pectoriloquie aphone. Souvent, cependant, l'égophonie est moins nette que dans la pleurésie et se rapproche de la broncho-égophonie.

Dans les spléno-pneumonies du côté gauche, il existe, outre ces signes, d'autres caractères différentiels de la plus grande valeur : la persistance de l'espace sonore de Traube. Cet espace est limité en bas par le rebord des fausses côtes gauches, en haut par une ligne partant de la sixième articulation chondro-sternale et suivant la sixième côte.

Dans la pleurésie, le liquide refoule en bas le diaphragme et l'estomac, celte zone devient mate.

On a noté cependant ! Jaccoud) que, dans certains cas de pleurésies

SYMPTOMATOLOGIE. «9— 767

cloisonnées, la sonorité de l'espace de Traube pouvait être conservée avec un épanchement d'un litre et demi. Ces cas sont tout à fait exceptionnels, et, en fait, la persistance de la zone sonore de Traube a la plus grande valeur pour le diagnostic de la spléno-pneumonie.

Généralement, la pointe du cœur n'est pas déviée, comme dans la pleurésie. Cependant on observe assez souvent, comme cela d'ailleurs a été noté dans d'autres formes de congestion pulmonaire, un léger refoulement de la pointe du cœur vers la droite, le maximum des bruits du cœur étant au niveau de la quatrième ou cinquième articulation chondro-sternale gauche. Dans d'autres cas, la disparition du choc de la pointe du cœur serait due, d'après Queyrat, à ce que le tissu pulmonaire hyperémié recouvre le cœur et la pointe et les refoule en arrière. Mais on n observe jamais une déviation comparable à celle des pleurésies avec grand épanchement.

Ces derniers signes différentiels manquent dans les spléno-pneumonies du côté droit: peut-être l'examen du foie, la constatation qu'il a gardé ses limites normales, qu'il n'est point abaissé, pourraient-ils avoir une certaine valeur.

Les signes fournis par les parties du poumon restées saines, à distance du foyer de spléno-pneumonie, sont analogues à ceux qu'on observe dans les congestions pulmonaires : sonorité exagérée, respiration puérile.

On trouve, sous la clavicule, le schème de suppléance simple de Grancher : vibrations exagérées, son tympanique, respiration puérile.

Dans les spléno-pneumonies tuberculeuses, on observe le schème n° 2 de Grancher : vibrations et son exagérés avec respiration affaiblie.

Aucun des signes différentiels que nous venons d'énumérer n'a de valeur absolue pris isolément ; c'est par leur réunion qu'ils acquièrent toute leur importance. La ponction exploratrice pourra d'ailleurs, dans les cas difficiles, lever les doutes. Il est évident que si, avec la conservation de l'espace de Traube, l'absence de déplacement du cœur, on entend des crépitations à la base du poumon gauche, la ponction est à peu près inutile. Mais fréquemment les crépitations manquent, le cœur paraît dévié ; elle s'impose alors pour assurer un diagnostic exact.

Cette ponction doit être faite avec une seringue stérilisable préalablement bouillie. On s'assurera que le piston l'ait bien le vide et que l'aiguille est perméable. Cette aiguille doit être assez longue, de façon à pouvoir pénétrera 5 centimètres environ. Après un lavage soigneux de la région, on pratiquera la ponction, en général sur la ligne axillaire postérieure, dans le point où le souffle paraît le plus intense.

L'aiguille doit être enfoncée jusqu'à ce qu'on soit parvenu dans le poumon; à ce moment, la seringue se remplira de sang et plus rarement de bulles d'air. Ces ponctions, faites d'une manière aseptique, sont absolument inoffensives.

768 II. MÉRY ET L. BABONNEIX. — SPLÉNO-PNEUMONIE.

MARCHE. — L'évolution de la spléno-pneumonie est généralemenl lente. On peut lui décrire trois périodes. Dans la période de début, la fièvre est souvent assez vive, les phénomènes généraux et fonctionnels bien plus marqués que dans les autres périodes. Ces phénomènes s'amendent vite, la dyspnée et le point de côté disparaissent en général du sixième au huitième jour, c'est-à-dire dès le débul de la deuxième période.

Malgré cela, pendant loule cette seconde période, période d'état, les symptômes physiques persistent sans aucune modification, sans aucune variation, cela pendant huit, dix jours et plus. La fièvre se maintient avec des oscillations régulières.

Puis, dans une dernière période (période de déclin), les phénomènes physiques se modifient peu à peu, le souffle redevient bronchique, les râles reparaissent, discrets et secs d'abord, puis plus nombreux et plus humides, formant des râles sous-crépitants à bulles moyennes ; en même temps, la matité diminue, les vibrations reparaissent.

A tous ces phénomènes succède un affaiblissement du murmure vésiculaire qui peut persister des mois ; de même, l'affaiblissement des vibrations et la submatité. La résolution des spléno-pneumonies est en général extrêmement lente.

Grancher décrit le cycle thermique de la spléno-pneumonie dans les termes suivants :

« Dès le premier jour, la température peut atteindre et dépasser 40°; dans les jours suivants, elle oscille d'ordinaire entre 39° et 40°, avec des différences de 1 degré et quelquefois plus entre le soir et le matin. Cela dure quatre, cinq ou six jours, mais la moyenne thermique s'abaisse vers 38°, avec de grandes oscillations de 1 à 2 degrés entre les chiffres du matin et du soir. Après un septénaire, il se fait une nouvelle chute qui descend le matin à 37° ou au-dessous et touche à 38° le soir; enfin la fièvre tombe tout à fait. »

FORMES CLINIQUES. — On a décrit des formes variées.

Les formes aiguës ont été observées plus spécialement chez l'enfant. Queyrat décrit chez l'enfant une forme subaiguë caractérisée par l'absence de signes fonctionnels et le peu d'importance de la fièvre.

Les spléno-pneumonies grippales méritent une description spéciale. Il semble que la grippe fasse pour la spléno-pneumonie ce qu'elle fait vis-à-vis de la pneumonie franche: elle en déforme singulièrement les caractères, et détermine un type bâtard atténué dans ses manifestations.

La spléno-pneumonie grippale, d'après Makereel et Lemoine, se déclare généralement dans le premier septénaire de la grippe. Elle est caractérisée surtout par de l'obscurité respiratoire; elle diffère de la spléno-pneumonie primitive en ce que le souffle et l'égophonie manquent très souvent. L'expectoration y est plus tardive que dans

les autres formes de congestion pulmonaire grippale. Elle dure de trois à six semaines.

Faisans (1) a décrit une forme de spléno-pneumonie grippale à signes extrêmement mobiles et variables d'un jour à l'autre. Les signes physiques existent au complet un jour; le lendemain, le souffle et l'égophonie ont disparu, pour reparaître trente-six heures après. Ces alternatives se reproduisent à plusieurs reprises dans le cours de la maladie.

Faisans fait même de cette mobilité des signes un caractère général à toutes les formes de spléno-pneumonie. Il nous paraît impossible d'admettre l'exactitude de cette observation, la longue persistance des signes physiques étant au contraire un caractère des plus importants des formes habituelles de la spléno-pneumonie.

On pourrait décrire une forme chronique, dans laquelle rentrerait le fait observé par Caussade (2) : spléno-pneumonie ayant duré trois mois et demi et ayant simulé la tuberculose, bien que les crachats n'aient contenu que des pneumocoques. Rénon a publié des cas analogues : dans le premier, les accidents durèrent cinquantecinq jours; dans le second, quarante-huit jours; dans le troisième, trois mois et sept jours. Dans ces trois cas, l'examen bactériologique décela la présence de pneumocoques, l'absence de bacilles de Koch. La spléno-pneumonie a, dans l'un d'eux, atteint successivement les deux poumons. Jovane a rapporté récemment un cas de spléno-pneumonie chronique simple chez une fillette de huit ans. La spléno-pneumonie chronique peut également être de nature tuberculeuse. Les signes locaux sont identiques, mais on trouvera dans l'examen attentif des signes à distance, du côté du sommet, les éléments nécessaires au diagnostic.

La persistance de la fièvre au delà du troisième septénaire sera également un symptôme fort suspect. Grancher a observé la splénopneumonie comme première manifestation de l'infection tuberculeuse du poumon, ou bien au cours d'une tuberculose pulmonaire confirmée. Dans certains cas, la spléno-pneumonie observée chez les tuberculeux n'offre pas les caractères de persistance et de chronicité que nous venons de signaler; elle possède des signes physiques assez mobiles et disparaît alors assez rapidement. La spléno-pneumonie tuberculeuse a été observée chez l'adulte et chez l'enfant. L'un de nous a vu récemment un enfant présenter, pendant plus de deux mois, des signes de spléno-pneumonie de la base du poumon droit (des ponctions exploratrices furent faites à plusieurs reprises sans résultat), avec persistance de la fièvre, fièvre irrégulière qui ne laissait aucun doute sur la nature des lésions. D'ailleurs,

(1) Faisans, Bull, méd., 6 juill. 1892.

(2) Caussade, Soc. méd. des hôp., 1899, n° 10. — Voy. aussi Ducatillon, Splénopneumonie prolongée. Thèse de Lille, 1907-1908.

770 H. MÉRY ET L. BABONNEIX. — SPLÉNO-PNEUMONIE.

au dernier examen, l'enfant présentait un amaigrissement très prononcé et quelques craquements au sommet droit.

La durée habituelle de la spléno-pneumonie, d'après Grancher, est de quatre à cinq semaine-.

La spléno-pneumonie est généralement unilatérale et siège de préférence à gauche. La guérison est la règle, à ce point que nous manquons d'autopsies pour établir sur des bases certaines l'anatomie pathologique de la maladie. Le pronostic est donc bénin, sauf en ce qui concerne les spléno-pncumonies tuberculeuses. La spléno-pneumonie tuberculeuse serait cependant elle-même une forme de tuberculisation pulmonaire à pronostic relativement bon, et Grancher ajoute : « Quand tout se réduit à une attaque isolée et sans retour, la circonscription des lésions, deux ou trois mois après le début des accidents, étonne presque autant que leur étendue dans les premiers jours ».

DIAGNOSTIC. — Rappelons ici les caractères différentiels de la spléno-pneumonie et de la pleurésie :

Spléno-pneumonie. Pleurésie.

Décubitus du côté sain (Bourdel). Décubitus du côté de répanchement.

Pas de déviation du sternum. Sternum dévié du côté de répanchement.

Réapparition graduelle des vibrations. Vibrations reparaissant brusquement audessus de répanchement.

Souffle un peu plus grave, plus disse- Souffle aigre, doux, voilé.

miné..

Crépitations fines vers la base. Absence de bruits adventices.

Persistance de l'espace de Traube. Espace de Traube mat dans les pleurésies

gauches.

La ponction exploratrice donne du liquide.

Récemment Mosny (l) a tenté d'établir entre la spléno-pneumonie et la pleurésie séro-fibrineuse les plus étroites relations. D'après cet auteur: 1° nombre d'épanchements pleuraux évolueraient en deux phases : une pleuro-pulmonaire, où Ton constate les signes habituels de la spléno-pneumonie et de l'œdème cortico-pleural ; une seconde, purement pleurale : dans la première, la ponction reste négative, limitée qu'est l'évacuation du liquide par l'irrétractilité des parois thoraco-pulmonaires ; dans la seconde, l'exsudat pleural ayant augmenté, la ponction ramène sans difficulté du liquide; 2° la spléno-pneumonie s'accompagnerait toujours d'épanchementpleural, d'ailleurs minime : « Quand la spléno-pneumonie reste pure pendant toute sa durée, il se fait communément une exsudation séreuse, généralement peu copieuse, qui ne passerait pourtant pas inaperçue si l'on prenait la précaution d'en rendre l'évacuation possible en mettant en place deux aiguilles ».

Nous ne saurions accepter ces conclusions, qui ne peuvent avoir qu'un résultat : celui de confondre deux affections que, depuis

| 1 1 Mosny, Soc. méd. des hôp., 24 mai 1907.

Woillez et Grancher, on avait pu croire définitivement séparées : la pleurésie avec épanchement d'une part, la spléno-pneumonie, de l'autre. En fait, les arguments invoqués par Mosny sont susceptibles d une tout autre interprétation que celle qu'il leur donne. Les épanchements pleuraux évoluant en deux phases : une pleuro-pulmonaire, une pleurale, nous les connaissons depuis longtemps ; ce sont de banales congestions pleuro-pulmonaires auxquelles ne convient en aucune façon le terme de spléno-pneumonie. Quant au second argument, il revient à dire : il n'existe aucune impossibilité matérielle à ce que la spléno-pneumonie se complique d'épanchement pleural. Aussi peut-on admettre que la spléno-pneumonie se complique habituellement d'épanchement pleural. Il constitue donc, purement et simplement, une pétition de principes. Et la seule conclusion à tirer du travail de Mosny, c'est qu'il existe des pleurésies latentes dont Laennec soulignait déjà la douceur insidieuse, que Woillez a signalées à maintes reprises, et dans lesquelles l'épanchement ne peut être mis en évidence que par le procédé des deux aiguilles.

Le diagnostic avec la pneumonie, avec les congestions pulmonaires à forme pneumonique, ne présente pas de difficultés.

Il est plus délicat en ce qui concerne la congestion pleuro-pulmonaire décrite par Potain et Serrand. Cependant on aura, dans la première période, l'existence de la crépitation pleurale ou de frottements plus gros: plus tard, s'il existe du liquide, les difficultés seront encore plus grandes que pour la pleurésie vraie ; car ce liquide ne sera jamais qu'en lame mince et trop peu abondant pour amener la disparition de l'espace de Traube ; ce seront cependant les caractères décrits plus haut et la ponction qui, en dernière analyse, assureront le diagnostic.

Il faudra aussi faire le diagnostic de la nature de la spléno-pneumonie. S'agit-il de spléno-pneumonie primitive, d'une spléno-pneumonie grippale? Ici la connaissance de l'épidémie régnante, l'existence antérieure d'un catarrhe grippal des voies aériennes supérieures, des bronches, permettront de faire le diagnostic.

Le diagnostic de la spléno-pneumonie tuberculeuse primitive se fera surtout par l'examen attentif des signes à distance et du sommet du poumon atteint, qui présentera de la respiration affaiblie et le schème n° 2 de Grancher. Dans les formes chroniques, l'examen des crachats pourra révéler la présence du bacille de Koch.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'anatomie pathologique de la spléno-pneumonie n'est pas encore bien établie par suite de la rareté des autopsies. Grancher pense qu'il s'agit d'une inflammation épithéliale avec exsudât séro-albumineux, répondant à peu près à ce qu'on décrit anatomiquement sous le nom de splénisation. « La splénisation est surtout une pneumonie épithéliale. Le gonflement des

772 H. MÉRY ET L. BABONNEIX. — SPLÉNO-PNEUMONIE.

cellules de revêtement alvéolaire et leur desquamation, accompagnée d'un exsudât séro-albumineux abondant, telle est la lésion principale. Tl faut y ajouter l'altération des bronchioles par des sécrétions muqueuses ou muco-purulentes et l'infiltration œdémateuse du tissu conjonctif périlobulaire. »

Cette description est basée sur les autopsies de spléno-pneumonies tuberculeuses faites par Grancher, qui, en pareil cas, a rencontré l'aspect macroscopique de la splénisation : poumon lisse à la surface et à la coupe, uniformément rouge sombre, ne crépitant pas, mais surnageant presque toujours.

Dans la spléno-pneumonie tuberculeuse, Grancher signale l'hypertrophie du tissu conjonctif des espaces périlobulaires, la sclérose qui vient s'ajouter aux lésions épithéliales et exsudatives signalées plu? haut.

Les autopsies de spléno-pneumonies primitives sont encore plus rares.

Dans un cas rapporté par Bouicli (spléno-pneumonie au cours de la fièvre typhoïde), on a constaté également des lésions de splénisation : « le poumon, dans sa moitié inférieure, était solidifié, de couleur rouge foncé, sans élasticité ni crépitation ».

Une autopsie, publiée par Chantemesse, concerne un cas d'atéleclasie pulmonaire chronique observée chez une vieille femme. Il semble que ce fait doit être distingué de la spléno-pneumonie, bien que les symptômes physiques aient été identiques.

Enfin, Queyrat a vu la gangrène pulmonaire survenir à la suite d'une spléno-pneumonie.

En ce qui concerne la bactériologie, les recherches sont un peu plus nombreuses. On a surtout constaté la présence du pneumocoque (Delpeuch, Alfaro, Carrière, Caussade). Caussade a vu le pneumocoque rester virulent pendant plus de trois mois. Chantemesse a trouvé des levures et un diplocoque différent de celui de Talamon. Alfaro a rencontré le pneumobacille de Friedlaender coexistant avec le pneumocoque. Dans un cas de spléno-pneumonie typhique, Carrière a vu le staphylocoque blanc. Les recherches bactériologiques, montrant la nature infectieuse, inflammatoire delà spléno-pneumonie, ont ruiné l'hypothèse de Rommelaere et Léviste qui faisaient de la spléno-pneumonie, ou des cas analogues, une atélectasie pulmonaire primitive. Nous pensons d'ailleurs qu'il faut distinguer les faits d'atélectasie pulmonaire qui peuvent donner des symptômes pseudopleurétiques, de la véritable spléno-pneumonie.

ETIOLOGIE. — La spléno-pneumonie paraît beaucoup plus fréquente dans le sexe masculin (23 sur 27, Queyrat). Dans les cas où elle est primitive, elle paraît succéder le plus souvent à un refroidissement. Secondaire, elle s'observera en première ligne dans la grippe (Delpeuch, Florand, Faisans, Lemoine, Makereel, etc.).

Dans la fièvre typhoïde, on Ta observée quelquefois. Bouicli (1) a rapporté un cas de spléno-pneumonie gauche au cours d'une fièvre typhoïde; Auché et Carrière (2) en ont relaté un second fait ayant débuté au cours d'une rechute et ayant persisté pendant près de cinquante jours.

Dans un cas inédit observé en 1887, dans le service du professeur Hutinel, chez un jeune homme atteint de fièvre typhoïde, l'un de nous a également remarqué la persistance remarquable des phénomènes d'auscultation.

On a signalé la spléno-pneumonie dans l'infection palustre, chez les albuminuriques, dans le diabète ; Merklen la observée au cours du rhumatisme. Elle peut se rencontrer comme première manifestation de la tuberculose pulmonaire, ou au cours d'une tuberculose confirmée.

Infection pneumococcique primitive ou secondaire d'une part, tuberculose de l'autre, voilà donc les deux causes principales de la spléno-pneumonie.

TRAITEMENT. — Le traitement est analogue à celui de la congestion pulmonaire. On devra surtout employer les révulsifs, teinture diode, ventouses sèches et, dans les formes chroniques, les pointes de feu.

il) Bouicli, Ann. med. romani, déc. 1896.

(2) Auché et Carrière, Arch. clin, de Bordeaux, 1897, n° 9.

EMBOLIES ET THROMBOSES DE