L ARTÈRE PULMONAIRE

PAR

H. MÉRY et L BABONNEIX

Professeur agrégé à la Faculté Ancien chef de clinique à la Faculté

de médecine de Paris, de médecine de Paris. Médecin des hôpitaux.

EMBOLIES PULMONAIRES.

L'embolie pulmonaire est l'oblitération d'une branche de l'artère pulmonaire par un corps en circulation dans le sang. Ce corps constitue Yembolus. Selon le volume de la branche artérielle oblitérée, il est classique de distinguer des grosses, des moyennes et des petites embolies. Ces variétés ont chacune leurs lésions, leurs symptômes et leur évolution ; aussi convient-il de les étudier séparément (1).

/. GROSSES EMBOLIES PULMONAIRES.

ÉTIOLOGIE. — Les grosses embolies pulmonaires sont presque touwurs constituées par des fragments de caillots sanguins développés dans le système veineux périphérique.

Ces caillots, clans Vimmense majorité des cas, proviennent euxmêmes des veines des membres inférieurs. Tantôt, il s'agit de phlegmatia alba dolens puerpérale : l'embolie survient habituellement avant la troisième semaine (Vinay), exceptionnellement après la cinquième (Damaschino) ; de Brun en a observé un cas au troisième mois, Hallopeau un au sixième. D'après Merklenet Rendu, il y a lieu de distinguer les embolies précoces, généralement bénignes parce qu'elles sont dues à la migration de caillots petits, développés dans les veinules, peu adhérents et offrant peu de tendance à l'organisation (Cornil et R. Marie), et les embolies tardives, presque toujours mortelles, parce qu'elles sont causées par la mobilisation du caillot thrombosique d'un tronc veineux important : ces dernières seraient dues, d'après Merklen, à des poussées secondaires de phlébite

(1) Bibliographie générale. — Balzer, Dictionnaire de médecine de Jaccoud, t. XXIX. — Marfan, Traité de médecine Charcot-Bouchard, 2e édition.

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latente dans une grosse veine, avec formation de coagulations très volumineuses, non adhérentes, et, par suite, facilement mobilisables. Vaquez les attribue à la migration d'un caillot prolongé n'ayant contracté avec la veine que des adhérences insuffisantes. Rendu ajoute que, dans toutes les phlébites, le moment le plus dangereux, c'est la troisième semaine, parce qu'à ce moment le caillot tend de lui-même à se désagréger; si l'embolie survient à ce moment, et si le malade survit, on voit très rapidement rétrocéder tous les phénomènes qui caractérisaient la phlébite, ce qui prouve que le caillot a abandonné la place qu'il occupait. Cette hypothèse est d'ailleurs contestée par Vaquez. Des embolies puerpérales, que favorise parfois l'hydramnios (V. Braun-Fernwald), on peut rapprocher celles qui sont liées à la thrombose des veines iliaques et qu'occasionnent un kyste de Vovaire (Duguet) ou du ligament large ou un fibrome. Chevreux, dans sa thèse (1), rappelle à ce sujet que l'embolie pulmonaire peut survenir après toutes les opérations gynécologiques, mais surtout à la suite des hystérectomies supra-vaginales ou totales (cas de Bastard, Dohrn, Duguet, Follet, Héger, Sevestre et Levret). Sur 586 cas d'hystérectomie abdominale totale ou d'amputation supra-vaginale réunis par cet auteur, on trouve 13 morts par embolie, ce qui fait une mortalité de plus de 2 p. 100. La phlébite des veines du petit bassin consécutive à l'opération s'annonce, comme toujours, par une légère élévation thermique, de la mollesse et de la rapidité du pouls : les embolies pulmonaires qu'elle détermine sont presque toujours mortelles. Tantôt, la phlegmatia est la conséquence d'une infection générale : fièvre typhoïde (Griesinger, Picarougne, Veillard, Vincent, Virchow) (2) et rhumatisme surtout, moins souvent diphtérie, érysipèle, grippe, paludisme, pneumonie, et se produit alors au moment de la convalescence. Les états dyscrasiqnes : goutte (Paget, Para, Tuckwell ), chlorose, dilatation de l'estomac (Bouchard), sont également susceptibles de déterminer des phlegmatia qui, à un moment donné, peuvent se compliquer d'embolie pulmonaire. lien est de même des phlébites chirurgicales, que l'on ait affaire à une phlébite variqueuse, traumatique, ou, plutôt, à une fracture chez un variqueux (Azam, Le Dentu). Quant aux phlegmatia cachectiques (tuberculose, cancer, urémie), l'embolie y est rare, parce que le caillot, formé lentement, a eu le temps de contracter, avec la paroi veineuse, des adhérences solides (Lancereaux .

Quelquefois, l'embolus reconnaît une autre origine : thrombose des veines de l'estomac dans la gastrite phlegmoneuse, de la veine iliaque droite consécutive à un phlegmon iliaque (Tuffier), et,

(1) Chevreux, Thèse de Paris, 1902.

(2) D'après Massalongo, nombre de cas de mort subite au cours de la fièvre typhoïde s'expliquent par une embolie émanée des veines.

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surtout, à une appendicite (Broca, Guinard, Jalaguier, Le Clerc, Reynier, Rochard, Routier, Sonnenburg, Talamon et Fiessinger, Tuffier, Walther). Ces embolies post-appendiculaires, bien étudiées par Druais (1), sont d'ailleurs rares (Jalaguier;; elles surviennent le plus souvent en pleine convalescence, aussi bien dans les formes bénignes opérées à froid que dans les formes graves avec abcès de voisinage, mais surtout dans les cas où il existe de nombreuses adhérences. D'après Sonnenburg, elles s'observent surtout dans la classe aisée et à la suite de crises répétées. La thrombose des veines intestinales consécutive à la levée d'un étranglement herniaire (Mauclaire) peut encore être une cause d'embolies pulmonaires : Pietzikowski a admis que, dans ce cas, l'embolus passe dans la grande circulation à la faveur des anastomoses porto-caves : théorie contestée par Lesshaft; dans certains cas, il faut invoquer la transfusion du sang (Vulpian, Hayem). Chez l'enfant, l'embolie peut être causée par une phlébite ombilicale, par une thrombose des veines rénales ou des sinus, telle qu'on en voit dans l'athrepsie (Parrot et Hutinel), par une thrombose des veines du diploé, consécutive soit à un céphalématome, soit encore à une carie du rocher.

Dans tous ces cas, le mécanisme suivant lequel se produit l'embolie pulmonaire est facile à comprendre : sous une influence quelconque, le plus souvent d'ordre mécanique, le caillot se détache, passe dans le système veineux périphérique, arrive par l'une des veines caves à l'oreillette droite, est chassé de l'oreillette droite dans le ventricule droit par la contraction auriculaire, et, du ventricule droit, dans l'artère pulmonaire, par la systole ventriculaire. Une fois là, il va, en raison même de son volume considérable, oblitérer une branche importante de cette artère, et produire ainsi une grosse embolie pulmonaire.

Toutes les grosses embolies pulmonaires ne proviennent pas du système veineux périphérique : certaines sont d'origine cardiaque, d'autres sont liées à la thrombose de l'artère pulmonaire. Les cardiopathies (2) aboutissant à la dilatation du cœur droit : affections mitrales, rétrécissement aortique (Gerhardt), myocardites chroniques, symphyse du péricarde, les affections chroniques des plèvres et des poumons qui entraînent les mêmes conséquences ; les endocardites ulcéro-végétantes du cœur droit produisent, le plus souvent, comme nous le verrons plus loin (Voy. page 791), de moyennes embolies; cependant, elles peuvent, dans quelques cas exceptionnels, donner lieu à une grosse embolie. De même, celle-ci peut être due à la migration d'un thrombus formé au niveau du trou de Botal non oblitéré.

(1) Druais, Thèse de Paris, 1906, n° 323.

(2) L'action favorisante de la digitale, longtemps considérée comme réelle, n'est plus admise aujourd'hui.

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Dans un cas jusqu'à présent unique Lucksch , on trouva, dans chacune des branches de bifurcationde l'artère pulmonaire, une ascaride.

Quant à la thrombose de l'artère pulmonaire, nous en reparlerons plus loin Voy. p. 'Si .

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — Le thrombus veineux originel possède une extrémité centrale, dirigée vers le cœur, laquelle est constamment battue par le sang d'une veine collatérale. Cette extrémité effilée, en tête de serpent, se détache spontanément ou à la suite d'un effort, est entraînée dans la circulation veineuse, passe dans le cœur droit et, de là, dans l'artère pulmonaire T.

Le nombre des embolies est très variable. Quant à leur siège, c'est, le plus souvent, le lobe inférieur du poumon droit, parce que les artères pulmonaires de ce côté ont un volume plus considérable que celles du côté opposé. Le caillot s'arrête au niveau de la bifurcation d'une grosse branche lobaire. Plus rarement, il oblitère le tronc de l'artère pulmonaire, les deux artères pulmonaires, droite et gauche, ou une seule d'entre elles, ou encore plusieurs grosses branches. Son aspect est caractéristique : c'est un cylindre brunâtre, jaunâtre ou rougeâtre, pouvant s'adapter au caillot périphérique, et présentant parfois, à sa surface, des empreintes de valvules. Il peut, lorsqu'il est incomplet, offrir des rides transversales. Au début, il n'oblitère qu'incomplètement le vaisseau ; mais bientôt il aboutit à cette oblitération par suite de l'apparition de coagulations secondaires : les unes, corticales, enveloppent le caillot: les autres, terminales, se forment au delà de Tembolus. Lorsque l'embolie est ancienne, le caillot adhère solidement à la paroi artérielle.

L'oblitération brusque d'un gros tronc de l'artère pulmonaire a pour conséquence s \di suppression complète de la fonction respiratoire sans modifications aucunes de la vitalité du parenchyme pulmonaire, ce que l'on attribue à la persistance et, peut-être même, au développement supplémentaire des artères bronchiques. Le malade succombe-t-il immédiatement, par syncope, tout le territoire embolisé est anémié. La mort n'est-elle que rapide, le même territoire est le siège d'une congestion œdémateuse intense, par régurgitation du sang des veines pulmonaires. Enfin, lorsque le patient survit quelques jours, il se produit un gros infarctus. L'embolus a eu le temps, en effet, d'enflammer et de rompre la partie correspondante de l'artère pulmonaire : plus tard, l'endartère prolifère et forme des bourgeons qui envahissent le caillot Lancereaux ; celui-ci subit, dans ses parties centrales, une dégénérescence granulo-graisseuse qui aboutit à son ramollissement. Il peut alors, soit devenir perméable, se canaliser : la circulation se rétablit ; soit rester définitive-

(1) Lorsqu il y a inocclusion du trou de Botal, elle peut passer dans le cœur gauche (embolie paradoxale, Masius, Stôrck).

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ment oblitéré : Tarière pulmonaire se transforme alors en an cordon fibreux, plein.

SYMPTOMATOLOGIE. — Selon les cas, les grosses embolies pulmonaires manifestent leur existence par des symptômes très variables, et Ton doit, avec Marfan, envisager successivement plusieurs éventualités.

1° Tantôt, à la suite d'un effort ou même sans cause, le malade meurt subitement : il s'agit alors d'une syncope, que n'expliquent ni la réplétion incomplète du ventricule gauche (Kose), ni l'arrêt du caillot dans le cœur droit, ni l'anémie cérébrale (Panum), mais un réflexe inhibitoire qui prend son origine dans l'irritation des nervi vasorum de l'artère pulmonaire (Peter). D'après Lancereaux, la mort ne serait jamais instantanée, mais ne se produirait qu'au bout de quelques minutes.

2° Plus souvent, la mort est le fait de Vasphyxie et ne survient qu'au bout de quelques heures ou de quelques jours. Les accidents débutent brusquement par une dyspnée extrême, qu'accompagne une sensation pénible de constriction thoracique ; les malades se cyanosent, leurs jugulaires font saillie, le cœur devient irrégulier, la respiration s'accélère, on note de la raideur de la nuque (Luzzato), de la mydriase, de l'exophtalmie, des convulsions toniques ou cloniques, identiques àl'épilepsie (Picot).

Parfois, il est possible de noter la disparition d'un caillot dont l'existence avait été antérieurement constatée.

A la période d'état, ce qui domine, c'est une dyspnée extrême, bien que l'air pénètre normalement dans les alvéoles pulmonaires. Les signes physiques sont ceux de l'œdème et de la congestion. La mort survient en quelques heures ou en quelques jours ; elle est due aux progrès de l'asphyxie et, parfois, est annoncée par des symptômes d'excitation cérébrale : céphalalgie, délire, vertige (Bail). Dans un cas de Drasche, les accidents évoluèrent en deux phases, une première correspondant à l'occlusion incomplète de l'orifice pulmonaire, et caractérisée, cliniquement, par une crise aiguë de suffocation accompagnée de cyanose, et une seconde correspondant à l'occlusion complète de l'artère pulmonaire, apparue quinze heures après la première, ayant donné lieu aux mêmes signes, et s'étant rapidement terminée par la mort.

3° Dans les cas de mort tente, beaucoup plus rares, il s'agit d'un gros infarctus. L'embolie débute de la même façon que précédemment, puis tous les signes s'atténuent, jusqu'au jour où survient une hémoptysie plus ou moins abondante. On perçoit alors, à l'auscultation, des signes diffus d'œdème et de congestion pulmonaire. Les malades finissent par succomber à l'asystolie.

Il n'existe aucune relation entre l'une quelconque de ces formes et le volume de l'embolus.

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4° Enfin, dans quelques cas tout à fait exceptionnels, l'embolie se termine par lagiurison, soit que le caillot n'ait pas été complètement oblitérant, soit qu'il ait pu se résorber rapidement. Mais il faut toujours craindre de nouvelles embolies. Le diagnostic, dans ces cas, n'étant appuyé sur aucun argument anatomique, reste d'ailleurs incertain Marfan).

DIAGNOSTIC. — Il s'impose, généralement, dans les cas d'embolie consécutive à une phlébite. Dans les autres cas, l'embolie pulmonaire doit être différenciée de Yangor pectoris, qui survient au cours d'une aortite chronique, et se caractérise essentiellement par de la douleur rétrosternale. Dans les polypes fibrineux du cœur, les accidents débutent d'une façon relativement lente, les bruits cardiaques s'assourdissent, il apparaît (Bail) des bruits de piaulement spéciaux.

PRONOSTIC. — Le pronostic des embolies puerpérales est toujours grave. Cependant, comme nous l'avons vu, il convient de distinguer, parmi les embolies post-phlébitiques, les embolies précoces et les tardives. Les premières peuvent, à elles seules, révéler l'existence de la phlébite, comme dans un cas récent d'Achard et Paisseau (phlébite latente à début embolique). Les secondes, qui peuvent d'ailleurs se produire quelques jours seulement après le début apparent de la phlébite, tuent le plus souvent par asphyxie. Conséquence pratique (Vaquez) : immobiliser la jambe au moins pendant les vingt jours qui suivent le début de la phlegmatia, et, ensuite, ne commencer les massages et mobilisations que s'il n'y a pas de poussées fébriles nouvelles.

Les embolies consécutives à une hystéreelomie pour fibrome utérin ne sont pas moins graves. Aussi ne faudra-t-il jamais opérer les fibromes accompagnés de phlegmatia, d'anémie grave, ou les fibromes enclavés, sans faire les plus expresses réserves (Chevreux).

Les embolies typhiques comportent, elles aussi, un pronosticsévère. Heureusement, elles sont exceptionnelles iWidal).

En ce qui concerne les embolies post-appendiculaires, Druais admet qu'elles peuvent revêtir quatre formes principales : a) forme mortelle, très rare, causant rapidement la mort par syncope ou asphyxie ; b forme bénigne, se traduisant anatomiquement par l'infarctus de Laennec: c) forme insidieuse: d) forme pyohémique.

TRAITEMENT. —Préventif, il consiste à immobiliser de la façon la plus complète le membre atteint de phlébite. Nous avons vu ce qu'il convenait de faire en cas de fibromes utérins. Pour éviter les embolies consécutives à l'appendicite, Druais conseille de ne pas exercer, au moment de l'opération, de tractions trop violentes sur l'intestin, surtout dans les formes adhérentes. Quant au traitement symptomatique il utilisera, selon les cas, les inhalations d'oxygène, les révulsifs, les toni-cardiaques : caféine, huile camphrée, etc.

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//. MOYENNES EMBOLIES PULMONAIRES. 1NFA RC TUS P ULMONA IRE.

La plupart des classiques morcellent l'histoire de l'infarctus, en décrivant une parlie au chapitre des moyennes embolies, et réservant l'autre pour l'apoplexie pulmonaire. I ne telle façon de faire n'aboutit qu'à la confusion. Toutes les embolies pulmonaires de moyen volume déterminant un infarctus, c'est à l'article consacré à l'apoplexie pulmonaire que nous les étudierons. Car, si l'infarctus ne représente pas toute l'apoplexie pulmonaire, il en constitue du moins la plus grande partir.