L. BABoNNEIx et H. DARRÉ
raît, après détersion, inégal, montagneux (Reclus), le plus souvent grisâtre, atone, pâle, parsemé parfois de granulations jaunâtres (granulations tuberculeuses caséeuses), beaucoup plus rarement rouge ou ecchymotique ; il suppure peu. Tout autour de l’ulcération, on voit parfois, mais non toujours; les grains de Trélat, petits points jaunâtres, gros comme une tête d'épingle; ce sont de petits abcès miliaires, dus à la caséification de follicules tuberculeux ; leur constatation permet d'affirmer la nature tuberculeuse de l’ulcération ; ils se transforment bientôt en petits ulcères lenticulaires qui, peu à peu, fusionnent avec l’ulcération centrale. Au palper, l’ulcération n’est ni indurée ni enchâssée dans une tumeur. Les tissus sont généralement souples ; parfois cependant, on constate autour de la lésion une zone plus ou moins étendue de glossite interstitielle. Les ganglions lymphatiques tributaires sont le plus souvent normaux, et ne deviennent qu'exceptionnellement caséeux.
Les troubles fonctionnels sont généralement très marqués : douleurs violentes, irradiant vers l'oreille, exagérées par le contact des aliments et déterminant une dysphagie buccale, souvent suffisante pour entraver l’alimentation, gênant également la mastication et la phonation ; ptyalisme parfois très marqué, avec écoulement d’une salive-épaisse et visqueuse.
Les ulcéralions labiales et jugales, étudiées par Ferréol et Bruneau, sont rares ; elles ont les mêmes caractères généraux, mais sont plus étalées, sans saillie, se confondant insensiblement avec la muqueuse saine, dont les sépare un simple liséré rouge et parfois une zone légèrement œdémateuse.
Les ulcérations gingivales, généralement secondaires à une ulcération linguale ou labiale, sont profondes, sanieuses, déchaussent les dents et parfois en amènent la chute (Giraudeau).
Les ulcérations palatines, étudiées par Hermondier, siègent à la voûte, sur la ligne médiane ou sur les côtés, pouvant gagner le voile. Elles sont généralement superficielles, à marche serpigineuse, assez vastes, avec des bords sinueux, à contours nets, taillés à pic, souvent entourés de points jaunes. Elles peuvent entraîner une légère insuffisance vélo-palatine par œdème du voile (voix nasonnée, reflux des liquides dans les fosses nasales) et même très exceptionnellement en entraîner la perforation.
L'évolution de ces ulcérations est variable ; parfois elles restent stationnaires, mais presque toujours elles s'étendent en surface et en profondeur, pouvant détruire toute l'épaisseur de la muqueuse. Leur marche est toujours extrêmement lente. |
La cicatrisation est possible, surtout dans les cas; d’ailleurs très rares, de lésions cliniquement primitives. Mais presque toujours, elles persistent jusqu'à la mort, qu'elles contribuent grandement à hâter, en précipitant la marche des lésions pulmonaires par la gêne importante qu’elles apportent à l'alimentation. Leur apparition a donc une grave signification pronostique : graves par elles-mêmes, comme nous venons de le dire, elles sont graves surtout parce qu'elles dénoncent un mauvais terrain, dont les défenses ont fait définitivement faillite. La survie est en général de quelques mois, parfois seulement de quelques semaines ; elle peut exceptionnellement se prolonger jusqu’à deux ans (Butlin). |
Le diagnostic, généralement facile quand les ulcérations surviennent au
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cours d'une tuberculose pulmonaire ou laryngée, peut être très difficile dans les formes primitives.
IL est basé sur l'absence d'induration et de tumeur sous-jacente à l'ulcération, l'extrème lenteur de la marche, la collerette des grains de Trélat, pathognomonique mais inconstante, l'intensité des troubles fonctionnels.
L'examen bactériologique montre toujours des bacilles de Koch en abondance dans les produits de raclage du fond de l’ulcération ; il s'impose dans tous les ças, a une valeur diagnostique absolue chez les malades qui n’expectorent pas, et garde encore une très grande importance chez les phtisiques cavitaires, à condition que les bacilles soient nombreux, et trouvés dans le tissu même de l’ulcération grattée après avoir été soigneusement détergée et débarrassée des parcelles d’expectoration qui peuvent venir s'y loger.
Dans des cas exceptionnels, surtout dans les formes primitives, une biopsie peut être nécessaire; elle montre dans les parties profondes des follicules tuberculeux contenant des bacilles. |
On devra distinguer ces ulcérations tuberculeuses des ulcérations d’autre nature, pouvant survenir chez des tuberculeux.
Les ulcérations traumatiques guérissent en quelques jours.
L’ulcération dentaire siège sur les côtés de la langue, en face d’une dent ou d’un chicot, a des bords plus nets, non décollés, guérit après ablation de la dent. |
Les lésions syphilitiques sont parfois d’un diagnostic plus difficile.
Le chancre, surtout dans ses formes ulcéreuses ou fissuraires, peut prêter à l'erreur. Il se reconnaît à ses bords réguliers, non décollés, ni taillés à pic, son fond lisse, couleur chair musculaire ou lardacé, l’induration toujours nette de la base, la pléiade de ganglions indurés qui l’accompagnent ; il est le plus souvent, mais non toujours, indolent. Les frottis montreront le tréponème, à l’ultra-microscope.
Les plaques muqueuses érosives, papulo-érosives ou papulo-hypertrophiques sont faciles à reconnaître. Dans leurs formes ulcéreuses ou fissuraires, elles se distingueront de l’ulcère tuberculeux par leurs bords plus nets, non décollés, leur fond opalin plus régulier, leur évolution beaucoup plus rapide; elles sont généralement, mais non toujours, multiples et indolentes. La recherche des autres signes de syphilis secondaire, de la réaction de Wassermanon et surtout des tréponèmes permettront toujours le diagnostic.
L'ulcère gommeux a une marche beaucoup plus rapide, creuse davantage, a des bords taillés à pic, non décollés, un fond bourbillonneux, est indolent ; il repose sur une tumeur infiltrant la muqueuse, souvent s'accompagne de glossite scléreuse plus ou moins étendue.
Le cancer donne une ulcération plus végétante, saignant au moindre contact, laissant écouler un suintement fétide, ses bords sont saillants et irréguliers et surtout l’ulcération est creusée dans une tumeur d'une dureté ligneuse. Il se développe souvent sur une plaque de leucoplasie et s’accompagne bientôt d'adénopathie dure et indolente. En cas de doute, une biopsie s'impose, qui affirme le diagnostic.
Au point de vue anatomo-pathologique, l'ulcère présente dans ses parties superficielles la structure purement embryonnaire des bourgeons charnus ;
