L. BaABonneix et H. DARRÉ

socient généralement et l'on voit côte à côte sur les coupes des lésions imputables à l’effraction de dehors en dedans (cellules géantes dans les cryptes ou bacilles inclus dans les strates épithéliales), à l'infection de dedans en dehors (follicule tuberculeux au centre des follicules Iymphatiques, caséification g1ganto-cellulaire d’un capillaire sanguin) (Letulle).

Ces lésions sont généralement tardives, sinon terminales. Restent-elles tout à fait silencieuses cliniquement ? À vrai dire, elles se manifestent souvent pendant la vie par des signes légers d’'angine subaiguë ou chronique, peu douloureuse, entraînant cependant un malaise local, une légère dysphagie non amendée par les moyens calmants habituels ; la gorge est rouge, les amygdales un peu tuméfiées ; mais on ne voit pas d’ulcérations, il n’y a pas ou peu d’engorgement ganglionnaire sous-maxillaire. Ces signes minimes paraissent s'expliquer facilement chez des cachectiques, par la fièvre, l’inappétence, l’aticinte profonde de l'état général et sont, en tout cas, hors de proportion avec l'importance des lésions que révélera le microscope. Aussi sontils rarement rapportés à leur véritable cause par les médecins les plus attentifs. Ces angines frustes sont cependant de beaucoup les plus fréquentes des angines tuberculeuses ; aussi avons-nous cru utile d’insister un peu longuement sur leur histoire clinique et anatomique.

2° Tuberculose miliaire aiguë pharyngée. — Bien décrite par Isambert et Barth, cette forme est l’angine tuberculeuse aiguë, la granulie du pharynx, le plus souvent associée à celle du larynx, prélude où accompagnement d’une granulie généralisée. Elle est très exceptionnellement observée.

Tantôt elle paraît primitive, première manifestation clinique chez un tuberculeux latent : plus souvent elle est secondaire, survenant au cours d'une granulie à forme typhoïde ou au cours d’une phtisie chronique plus ou moins avancée dans son évolution.

Elle se caractérise d'emblée par des symptômes fonctionnels d’une extrème intensité; aucune autre affection du pharynx ne provoque des douleurs aussi violentes, cuisantes et lancinantes, occupant tout le pharynx, s'étendant généralement au larynx et irradiant dans les oreilles; ces douleurs continues avec des paroxysmes terribles empêchent tout repos et toute alimentation. La dysphagie est telle que le malade ne peut avaler la moindre gorgée de liquide, pas même la salive, qui s'écoule incessamment.

En même temps éclatent des accidents généraux redoutables ; ce sontceux de la granulie, sur lesquels nous n’avons pas à insister ici. | E

Si l’onexamine la gorge, on ne trouve au début, que des modifications peu marquées, hors de proportion avec l'intensité des troubles fonctionnels. Dans toute son étendue, la muqueuse pharyngée apparaît rouge, d’un rouge mat un peu sombre et modérément tuméfiée ; c'est à peine, si l’on constate, en examinant avec soin, quelques granulations fines comme une pointe d’épingle, grises, peu saillantes, siégeant sur les piliers, les amygdales, le voile, le fond du pharynx. Mais au bout de quelques jours, le doute n'est plus possible ;: les granulations se multiplient, grossissent, deviennent jaunâtres el asillantes. Bientôt elles s’exulcèrent ; Les ulcérations s'étendent, s'unissent les unes aux autres. L'aspect est alors caractéristique : on voit des ulcérations

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plus ou moins étendues, à bords d’abord polycycliques, puis irréguliers, à fond grisätre, granuleux, bien détergé, toujours très superficielles, qui semblent corroder de proche en proche, souvent avec une rapidité prodigieuse, de larges zones de muqueuse. La perte de substance se fait sans suppuration, sans escarre, sans exsudat, avec un aspect comparé justement à celui du vieux bois vermoulu. À ce moment, {a tuméfaction inflammatoire de la muqueuse augmente, l'infiltration s’accuse, déformant la luette, les piliers, les amygdales ; les ganglions sous-maxillaires s’engorgent et deviennent douloureux. Lorsque cette {uberculose en surface (Letulle) a déchiqueté en presque totalité la muqueuse du voile, des amygdales, de la paroi postérieure du pharynx, du cavum, des replis arytmo-épiglottiques, de la base de la langue, la mort survient avec le tableau dramatique de la granulie généralisée, au milieu des plus horribles souffrances. | La durée de la maladie n’excède pas 4 à 6 semaines ; souvent même, elle se réduit à 3 ou 2 semaines. Le pronostic est fatal. a Le diagnostic, difficile pendant les premiers jours, s'impose ensuite,sans aucune confusion possible.

Au point de vue anatomo-pathologique, l'aspect est aussi très particulier. Il a été remarquablement décrit par Letulle. Il s’agit d'ulcérations bacillaires suraiguës, tout à fait comparables à celles des angines nécrotiques:au milieu des {issus mortifiés du derme de la muqueuse, dont les fibres élastiques et connectives sont dissociées, atrophiées, en ‘partie résorbées, on voit des bacilles tuberculeux infiltrés en proportion inouïe dans les mailles du tissu conjonctivo-vasculaire ; le processus de nécrobiose élémentaire est presque pur, sans réactions exsudatives ou phlegmoneuses et souvent même sans foyers caséeux, sans follicules tuberculeux, sans cellules géantes bacillifères. Les réactions défensives organiques sont presque nulles ; l'histologie pathologique donne ainsi une explication rationnelle de l'aspect macroscopique des lésions, de leur marche serpigineuse et de la rapidité prodigieuse de leur évolution.

Le traitement ne peut être que palliatif; il faudra chercher à calmer les douleurs par la morphine, dont l’emploi à haute dose s'impose dès que le diagnostic est solidement établi.

30 Tuberculose caséeuse subaiguë. — Cette forme, beaucoup moins exceptionnelle que la précédente, est cependant assez rarement observée. Elle survient généralement au cours d’une tuberculose pulmonaire ou laryngée, mais elle peut-être cliniquement primitive chez un tuberculeux torpide ou latent.

Elle débute comme une angine aiguë banale, par de la fièvre, accompagnée de symptômes fonctionnels d’abord modérés, mais qui s’accentueront prosressivement : douleur, dysphagie. |

Pendant les premiers jours, l'aspect de la gorge n’est pas caractéristique. On trouve une muqueuse rouge, tuméfiée, avec par places des exsudats pultacés ou même pseudo-membraneux; dans quelques cas observés par nous, les malades nous avaient été adressés avec le diagnostic d'angine diphtérique ; dans d’autres, l'aspect était plutôt celui de l’angine de Vincent.