I. — EXAMEN RADIOSCOPIQUE

Technique de l’examen radioscopique de l’æœsophage. — Dans la position antéro-postérieure, l'œsophage est masqué par une série d'organes qui se superposent à lui : colonne vertébrale, aorte, cœur et sternum; ïl est donc nécessaire de placer le sujet dans une position oblique, afin de dégager entre l'ombre vertébrale et l'ombre cardio-aortique, l'espace clair médian dans lequel chemine l’œsophage.

Mais l'œsophage n’est perceptible à l'écran (sauf certaines exceptions) que s’il est rempli par une substance opaque. Les cachets opaques primitivement employés, ne le sont plus guère aujourd’hui ; ils glissent péniblement dans l’æsophage où ils se comportent comme des corps étrangers, donnant ainsi des résultats souvent incertains et parfois même trompeurs. — Le sel opaque auquel nous donnons la préférence est le sulfate de baryum crémeux, introduit dans la technique radiologique par MM. Bensaude et Terrey (2) ; ce produit est du sulfate de baryum chimiquement pur sans aucune addition de substance étrangère ; il se présente sous la forme d’une crème, dont l'homogénéité est parfaite et qui a la consistance d’une pâte assez épaisse ; employée | telle que la livre le commerce, cette crème moule admirabiement ce conduit, s’y comporte à l’égal d’un bol alimentaire et en montre le fonctionnement mieux qu'un lait opaque dont le parcours est beaucoup trop rapide.

En position oblique, la portion sous-diaphragmatique de l’œsophage échappe à l'inspection. Aussi convient-il, à la fin de l'examen, de placer le malade en position frontale, afin d'apprécier si la traversée diaphragmatique s’est effectuée entièrement et si la substance opaque a bien pénétré dans l'estomac.

Pour voir la portion sous-diaphragmatique de l’æœsophage, la méthode de - Stuertz est avantageuse : après insufflation de l'estomac, le malade est en station debout et en oblique antérieure gauche ; en outre, il faut observer pendant l'inspiration profonde.

La posilion latérale, droite ou gauche, est quelquefois utile pour le diagnostic des tumeurs de l’œsophage, surtout si l’on fait une radiographie.

Stierlin préconise la position couchée, sur le dos ou sur le ventre, pour l'examen de l’æsophage normal, la pâte opaque s'écoule alors moins vite. Le décubitus est également utile pour observer la région située en aval d’un rétrécissement. Si l’on suspecte des lésions du cardia, on examinera le malade dans la position horizontale, après remplissage de l’estomac ; on aura même recours à la position de Trendelenburg. Palugyay conseille, pour étudier le cardia et la partie inférieure de l’œsophage, de placer le malade en décubitus dorsal avec bassin soulevé, de façon que le corps fasse avec l’horizontale un angle de 45°; on obtient cette inclinaison en relevant la table au

(1) Ce chapitre a été rédigé avec le concours de M. G. Guénaux, radiologiste des Hôpitaux de Paris.

(2) R. BexsauDe et M. Terrey, Une simplification de technique dans l'exploration radiologique du tub: digestif ; l'emploi du sulfate de baryum en précipité gélatineux. La Presse Médicale, n° 17, 22 mars 1917,

MODES D'EXPLORATION DE L'OŒSOPHAGE. Fasc. XIII. — 175

moyen de cubes de bois placés sous deux des pieds, ou mieux en soulevant le siège et les jambes du malade à l'aide de coussins disposés en forme de coin (cette dernière disposition évite au malade de glisser).

On peut encore pratiquer l'exploration radioscopique de l’œsophage à l'aide d'une sonde opaque (remplie de mercure ou de grenaille de plomb), on : s'adresse surtout à ce mode d'exploration quand il s’agit d'apprécier la perméabilité du cardia. Pour bien mouler l'intérieur de l’œsophage et mettre en évidence même des lésions peu accentuées, on a proposé de fermer le cardia à l’aide d’un ballon insufflable que l’on introduit dans l'estomac avec une sonde ; une fois le ballon insufflé et le cardia fermé, on remplit l’œsophage de substance opaque.

Crump emploie pour remplir et mouler l’œsophage, un ballon cylindrique en baudruche qu’il introduit jusqu'au cardia à l’aide d’une sonde et qu’il distend ensuite avec la substance opaque.

Aspect radioscopique de l’æœsophage normal. — Une bouchée de substance opaque n'est jamais assez volumineuse pour occuper tout l'espace compris entre la bouche œsophagienne et le cardia; mais, en parcourant le conduit œsophagien, elle montre sa direction, ses sinuosités, sa longueur, son calibre et ses rétrécissements. En position oblique, l’œsophage apparaît Situé au-devant de la colonne vertébrale et décrivant une courbe de grand rayon dont la cavité regarde en avant et en haut. Quand on peut voir l’œsophage en position frontale, on constate qu'il décrit une double courbure : dans sa portion supérieure, il est légèrement dévié à gauche, alors que dans son tiers inférieur, il forme une convexité droite.

La déglutition à l’état normal. — L'œsophage se comporte différemment selon qu'il est parcouru par une substance liquide, pâteuse ou solide.

Un liquide opaque parcourt l’æœsophage avec.une extrême rapidité : c'est une chute si rapide qu’on a peine à entrevoir le passage du liquide; on l’aperçoit seulement par instants en divers endroits, notamment au-dessus du cardia, où il en reste quelquefois une petite quantité pendant quelques secondes ; ce court ralentissement dans la traversée œsophagienne n'a d’ailleurs aucune signification ; tout au plus peut-il s’agir d’un très léger degré de spasme. Un liquide est donc en quelque sorte projeté dans l'œsophage par la seule contraction du pharynx, sans que le péristaltisme œsophagien intervienne. Le liquide ainsi injecté ne laisse de trace opaque en aucun point de l'æœsophage.

Avec une pâte opaque, on assiste à une véritable déglutition : la bouchée, d'abord contenue dans la cavité buccale, se détache nettement au-dessus de l’espace clair qui correspond au pharynx et à l’hypo-pharynx. Puis le larynx s’élève et le bol opaque semble aspiré à travers le pharynx comme par un coup de piston ; la bouche œsophagienne s'ouvre au même moment pour se fermer dès que le larynx reprend sa place, ouverture et fermeture se faisant d’une façon mécanique, et le bol opaque pénètre rapidement dans l'œsophage.

Le parcours de la bouche œsophagienne au cardia demande de 6 à 10 secondes. IL a lieu, ainsi que l’a montré la cinématographie, sous l'influence d’une onde péristaltique qui part de la bouche œsophagienne pour

R. BENSAUDE et L. RIVET.

176 PATHOLOGIE DE L'OŒSOPHAGE.

aboutir au cardia. La bouchée se lamine à son entrée dans l’œsophage et forme une colonne de 6 à 8 centimètres de longueur et. de la largeur d'un doigt: elle descend à une allure régulière, sans modifier beaucoup sa forme et sans subir d'arrêt; le cardia est franchi sans arrêt notable. Parfois, cependant, elle présente des ralentissements au niveau des rétrécissements physioogiques et au cardia ; le bol opaque peut mettre alors jusqu'à 2 minutes pour pénétrer dans l'estomac. La contraction du cardia est particulièrement susceptible de ralentir l'allure de la colonne opaque; ce ralentissement amène un léger tassement, qui se traduit par l'élargissement de la colonne et c'est en un mince filet que celle-ci s'écoule dans l'estomac. Dans la masse opaque et en dehors d'elle, on distingue des bulles d'air qui sont chassées avec elle et pénètrent dans l'estomac. Après le passage, on ne trouve plus sur la paroi œsophagienne aucune trace de la substance opaque ingérée.

Les substances solides progressent également par péristaltisme d’une façon analogue; leur déglutition normale n'a lieu, d’ailleurs, qu'après une mastication suffisamment prolongée qui les réduit à l'état de bouillie et leur donne une consistance analogue à celle d'une crème opaque.

Il. — CATHÉTÉRISME.

Le cathétérisme peut être pratiqué avec un simple tube à lavage stomacal. Habituellement, on se sert d’un explorateur à boule ou d’une sonde en somme. L'explorateur à boule est formé d'une tige de baleine ou de mélal à l'extrémité de laquelle on visse des olives en ivoire de différentes grosseurs. Les sondes pleines en gomme, cylindriques ou cylindro-coniques (sondes de Bouchard) conviennent plus particulièrement pour la dilatation des rétrécissements. On a recommandé aussi des sondes creuses, rendues rigides au moyen d'un mandrin ou d’une spirale mécanique : sondes creuses, très avantageuses pour le cathétérisme des spasmes, sondes à mercure, dite de Inurrigarro. Pour les sténoses très serrées, on peut se servir aussi de sondes urétérales ou encore de celles employées pour le cathétérisme urétral. Au lieu d'instruments rectilignes, on peut faire usage de sondes à extrémité coudée : la sonde coudée sert surtout à l'exploration des diverticules, mais elle peut aussi être ulilisée pour déterminer l'étendue et le siège précis d’une lésion œsophagienne. On trouve dans le commerce différents types de sondes œæsophagiennes, opaques aux rayons X, ce qui permet de pratiquer le cathétérisme sous le contrôle de l’écran.

Avant de pratiquer un cathétérisme, il faut se rappeler certaines règles générales dont on ne saurait RER se départir : :

1° S'assurer que le malade n'a pas eu récemment d’ DÉMOS æsophagienne ou gastrique et surtout qu'il ne présente pas de signe d’anévrisme de l'aorte; les adhérences de la poche anévrismale à la paroi œsophagienne peuvent, en effet, la rendre tellement mince et fragile que le moindre traumatisme la perfore.

Les dents artificielles doivent être enlevées.

2° Pratiquer le cathétérisme à jeun ou après avoir fait évacuer l'estomac, de façon à éviter la pénétration d’aliments dans les voies respiratoires.

MODES D'EXPLORATION DE L'OESOPHAGE. Fasc. XIII. — 117

«3° Ne-jamais introduire pour la première fois une sonde à l’aveugle. Si lon

“ne peut:pas faire précéder le cathété- …risme d’un examen aux rayons X, com mencer toujours par se servir d’un fil conducteur. Le cathétérisme avec fil conducteur, conseillé par les auteurs américains (Mixter, Russel, Plummer, Frank Smithies, Sippy) n’est pas encore suffisamment vulgarisé. Le principe -de, ce procédé repose sur ce fait qu’un fil une fois avalé traverse un œsophage même -rétréci, pénètre dans l'estomac et dans l'intestin et s’y trouve fixé au point qu'il ne peut pas être retiré par la traction. Ce fil sert à guider une olive . pérforée ou une sonde portant à son

Fig. 2. — Cathétérisme sur fil conducteur avec mandrin métallique, sur lequel on fait glisser les olives de l'appareil de Sippy

: (BENSAUDE et HILLE-