ŒSOPHAGOSCOPIE
. C'est Kussmaul qui pratiqua la première œsophagoscopie, cn 1868, avec un instrument droit et rigide, chez un avaleur de sabre. Il se servit, pour cela, d'un endoscope de Désormeaux qu'il avait fait acheter à Paris, en remplaçant, toutefois, le tube de Désormeaux, qui n'avait que 14 centimètres, par un tube plus long.
Mais Kussmaul ne poursuivit pas ses expériences. C'est seulement à partir de 1880 que la méthode se propagea, sous l’action de Mickulicz, qui substitua définitivement aux endoscopes flexibles, un moment à l'essai, des instruments droits. L’œsophagoscopie fut vulgarisée par les travaux de Gottstein, Rosenbeim, Slarck, V. Hacker, Killian, Brünings, Einhorn ; en France, Moure, Guisez, Sencert, Sébileau et Lemaître, Bensaude s’en sont plus particulièrement occupés.
Instrumentation. — Les œsophagoscopes habiluellement ulilisés sont des endoscopes à vision directe, et comportent 3 parties : un tube, un mandrin obturaleur et un appareil d'éclairage. |
4° Les tubes se ramènent à deu types : ou bien on emploie un tube rigide unique, ou bien un tube rigide double. Le tube unique, cylindrique ou ovalaire, mesure 45 centimètres et a de 40 à 45 millimètres de calibre. L’inconvénient de ce genre de tube, c’est que, quel que soit le niveau de la lésion, l’œil de l'observateur est toujours à la distance maxima du point à examiner, à 45 centimètres. On a cherché à y remédier en construisant des tubes de longueurs différentes, selon qu’on veut faire une œsophagoscopie supérieure, moyenne ou basse; mais le plus souvent, l’opérateur ne sait pas d'avance à quel niveau exact se trouve la lésion.
C’est l’un des mérites de Brünings d’avoir montré, en 1908, que, au point de vue de la visibilité comme au point de vue opératoire, il y avait intérèt à se placer le plus près possible de la lésion. C’est lui qui a eu l’idée du tube double, et son œæsophagoscope est peut-être l'instrument le plus employé aujourd’hui. Il se compose simplement d’un tube externe dans lequel on pousse un tube interne à l’aide
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d’un ressort. On peut donc, en n’employant que la longueur du tube minima, se
mettre le plus près possible du point à examiner.
Le tube de Brünings présente, cependant, à l'usage des inconvénients : le ressort, qui se recroqueville devant la bouche du malade, est gènant; la rainure dans laquelle il glisse s’encrasse peu à peu et son maniement devient difficile. C'est pour cela que l’un de nous(1) a fait construire un tube double dans lequel le déplacement du tube interne se fait à l’aide d’une crémaillère. Ce nouvel instrument comprend les parties suivantes (fig. 3 et 4) :
Un tube externe, qui peut être le même que celui de l’œsophagoscope de Brünings, la transformation étant facile à réaliser ;
Un tube interne, composé de plusieurs segments s’emboîtant l’un dans l’autre. Le segment principal, long de 25 cenlimèlres environ, correspond au tube interne de Brünings; mais son extrémilé supérieure, au lieu de donner attache à un ressort est pourvu, sur l'emplacement de ce ressort, d’une crémaillère. Cette crémaillère s’articule avec un pignon propulseur logé dans l'épaisseur du tube externe ; ce pignon est mû par une vis extérieure.
A ce tube interne principal font suite 2 ou 3 tubes supplémentaires : ce sont les tubes propulseurs. Ils sont pourvus, sur toute leur longueur, d’une crémailère, qui prolonge la crémaillère du tube principal ; il s’emboîtent un à un dans le tube principal, puis l’un dans l’autre.
Ces rallonges successives permettent de n’employer que la longueur de tube minima, donc d’être toujours le plus près possible de la lésion. De plus, par la manœuvre de la vis, la progression du tube se fait avec la plus grande douceur et on met véritablement au point sur la lésion aussi facilement qu’on manœuvre la vis à crémaillère d'un microscope.
Fig. 3. — L'œsophagoscope à crémaillère monté avec le manche électroscope de Brünings.
2° Le mandrin obturateur est en raison de la longueur et de la largeur du tube.
(1) R. Bensaune et Marcez LeconG, Deux modifications destinées à faciliter la technique
de l'æsophagoscopie :
médicale, n° 42, 25 mai 1921.
l’œsophagoscope, à crémaillère et la position ventrale, La Presse
R. BENSAUDE et L. RIvVET,
480 PATHOLOGIE DE L'OSOPHAGE.
il sert à faciliter l'introduction de celui-ci, en fermant momentanément son extrémité distale. ” 30 L'appareil à éclairage peut être placé dans le voisinage immédiat de la partie
Fig. 4. — 1. Tube interne a, avec deux tubes-rallonges b, c, en cours d'introduction dans le tube externe.
2. — Le troisième tube-rallonge a été introduit et poussé à fond : son extrémité supérieure, taillée en biseau, libère l'orifice d'entrée du tube externe. |
3. — Le tube interne principal mis en place, on peut enlever le dernier tube-rallonge: employé, de facon à libérer l’orifice d'entrée du tube externe.
à examiner ou à une certaine distance de celle-ci. L’éclairage immédiat (Einhorn) s'obtient à l’aide d’une très petite lampe, donnant 2 à 4 volts, portée par une longue tige qui permet de l’introduire dans le tube et de la placer au contact de la partie
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à examiner. L’éclairage à distance se réalise de deux façons : soit en utilisant une lampe frontale (Guisez), soit en se servant d'une lampe placée à l'extrémité du tube auquel elle est fixée et munie d'un appareil réflecteur (Leiter, Brünings); ce dernier système d'éclairage est surtout utile dans les interventions thérapeutiques, où le tube doit être aussi dégagé que possible pour faciliter la manœuvre des instruments.
Un des avantages du tube à crémaillère de Bensaude est de pouvoir s'adapter à tous les systèmes d'éclairage : éclaireur frontal de Guisez, manche de Brünings, ou mème éclairage interne, si l’on emploie le Re que l’un de nous a fait construire par M. Drapier.
Lorsqu'il y à une très grande dudntété de liquide accumulé dans l’æœsophage, nous employons un aspirateur électrique, semblable à celui qu’utilisent les chirurgiens dans leurs opérations sur la face, pour aspirer le sang dans les plaies.
Dans cette description, nous avons volontairement laissé de côté certains appareils compliqués ou d’usage restreint, qui cependant ont encore actuellement des partisans. Lewisohn, de New-York, se sert d’un tube coudé, comprenant une branche buccale et une branche œsophagienne ; à l'angle des deux branches se trouve un miroir laryngoscopique. La branche œsophagienne est composée de plusieurs segments invaginés l’un dans l’autre et qui, après introduction s'étirent
comme ceux d’un télescope. — Kelling a recommandé un tube flexible qu’on redresse après introduction. — Glücksmann (1910) a fait construire un tube basé sur le principe du cystoscope. — Dufourmentel (1920) a présenté un véritable spéculum
œsophagien ; c’est un tube bivalve dont les deux branches s’écartent une fois introduites dans l’æœsophage. ;
Les instruments accessoires nécessaires sont une pompe à salive, des pinces porte-tampons pour anesthésie ; des bâtonnets munis de tampons, pour débarsasser le tube des mucosités qui peuvent y pénétrer, et une pince à biopsie.
Technique. — Au premier abord, on éprouve quelque surprise à voir introduire par la bouche, sans difficulté sérieuse, un tube rigide, rectiligne et long de 45 centimètres. Mais on s'explique qu'il en soit ainsi quand on considère que l'æœsophage suit une direction à peu près verticale dans son trajet vers l'estomac et qu'il suffit dès lors, pour le tuber, de redresser la tête du sujet, de façon à mettre la bouche dans l’axe du conduit æsophagien. Le tube ne saurait avoir une longueur inférieure à 45 centimètres, car l’œsophaged'un homme adulte en mesure 25 et commence à 18 centimètres de l'arcade dentaire (incisives supérieures).
Avant de faire une œsophagoscopie, il faut avoir examiné cliniquement le malade et, si possible, avoir fait une radioscopie du thorax, montrant le niveau de la sténose et les lésions éventuelles du médiastin. Le malade doit être à jeun ou loin du dernier repas. On doit enlever tous les vêtements quipeuvènt gêner sa respiration. Il faut inspecter la dentition, chercher les la cunes médianes ou latérales qui faciliteront l'introduction du tube. Il faut aussi rassurer son malade, lui donner l'impression du calme, lui recommander de-respirer tranquillement et, comme il ne peut parler, lui indiquer les signés à faire en cas de douleur.
Il faut que l'opérateur supprime l'hyperesthésie du pharynx. Pour cela, l'anesthésie générale ne s'impose nullement. Habituellement, on se contente d’insensibiliser localement le patient à l’aide de la cocaïne à 10 p. 100 ; avant
R. BENSAUDE et L. RIVET.
l'examen, il est utile de faire pratiquer une demi-heure auparavant une injection de morphine. :
Ceci fait, on place le malade dans la position la plus favorable pourlintroduction de l’œsophagoscope. | si On peut employer la position assise ; elle convient surtout pour les lésions
Fig. 5. — OEsophagoscopie en position genu-cubitale. 1: temps : Introduction de l'instrument dans l’œsophage.
Le malade est en position genu-cubitale: le conduit bucco-pharyngo-œsophagien est oblique en haut et en arrière.
L'opérateur, accroupi, introduit le tube obliquement en haut et en arrière.
haut situées ; elle est gênante pour le malade qui ne peut facilement expulser sa salive. On peutexaminer les malades couchés, en décubitus dorsal, ou bien en décubitus latéral droit ou gauche. La position latérale droite ou la position dorsale sont indispensables pour la découverte du cardia. TH9T L'un de nous emploie maintenant presque toujours la position genu-cubitale, qu’au hasard d’une lecture il a trouvé signalée par Sternberg. Le malade
PA
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est incliné en avant, tête basse, appuyé sur les genoux et les coudes : au cours de l'examen ilse relève peu à peu jusqu’à être assis sur les talons (fig 5).
Pour introduire l'instrument, on peut se laisser conduire par la vue, en prenant comme point de repère la luette, puis l'épiglotte. Le plus souvent, le tube est introduit muni de son mandrin, dont l'extrémité pleine est arrondie et en caoutchouc, ce qui permet d'éviter toute blessure; on franchit ainsi le pharynx, l'hypo-pharynx et on aborde la « bouche » de l’œsophage; on profite d'un mouvement de déglutition pour faire pénétrer l'instrument. Dès que celui-ci est parvenu dans l'œsophage, on retire le mandrin et on donne la lumière pour avancer dès lors sous le contrôle de la vue. A l’aide de la vis à crémaillère (Bensaude), on fait progresser le tube interne lentement jusqu’à la lésion. Le maniement de l’æsophagoscope, comme celui de tout endoscope, doit toujours être dominé par deux principes : 1° ne jamais pousser le tube avec force; 2° ne l'introduire dans le conduit à explorer que si l’on voit la lumière de celui-ci.
Si l'œsophagoscopie est presque toujours réalisable, il ne s'ensuit pas qu'on doive l’effectuer dans toutes les affections de l’œsophage. L’œæsophagite aiguë rend impossible l'introduction du tube; les abcès de l'æœsophage, l'anévrisme de l'aorte, les affections graves du cœur, la faiblesse générale et l'état cachectique -du sujet sont encore autant de contre-indications à l'œsophagoscopie. Mais ces contre-indications ne sont pas absolues; elles sont souvent dominées par une nécessité impérieuse, par exemple celle d’extraire un corps étranger.
Les indications sont d'ordre diagnostique et thérapeutique. On se sert aussi bien de l’œsophagoscope pour reconnaître la nature d’une affection œsophasienne que pour effectuer un traitement.
Le diagnostic œsophagoscopique d’un état pathologique ne peut évidemment se faire que si l’on connaît les images œsophagiennes à l’état normal. Habituellement, l'orifice supérieur de l’œsophage (la « bouche de l’œæsophage ») est complètement fermé, quelquefois entr'ouvert; l'œsophage cervical (5 cm.), qui se trouve immédiatement au-dessous, a ses parois appliquées l’une contre l’autre et sa lumière prend, à l’œsophagoscope, un aspect étoilé ; l'œsophage thoracique (16 cm.) est, au contraire, largement béant à l'état physiologique et lœsophagoscope montre le conduit sur une largeur de 10 à 15 centimètres et plus; au niveau du diaphragme, le calibre se rétrécit brusquement et l’image endoscopique est celle d’une étoile ou d’une rosetle à branches multiples; dans la portion abdominale (4 cm.), la lumière œsophagienne est également rétrécie; l'orifice inférieur est physiologiquement fermé par la tonicité musculaire des parois, comme l'orifice supérieur, et la lumière du conduit se présente sous forme d’un point.
Toute affection de l’œsophage se traduit assez rapidement par la difficulté de déglutir ou dysphagie. Les antécédents du sujet (brülure, liquide caustique, etc.) servent souvent à indiquer la nature de la lésion: mais ces renseignements peuvent manquer et; même lorsqu'ils existent, ils n'ont pas la valeur des constatations par la vue que permet de faire l'œsophagoscope; cel instrument montre la forme de la lésion, son aspect, son siège aïnsi que les
lésions accessoires.
R. BENSAUDE et L. RIVET.
L'intérêt de l'œsophagoscope est encore accru par certaines applications thérapeutiques auxquels il prête un concours indispensable. Il permet de procéder à l'extraction de corps étrangers sous le contrôle de la vue. Il rend possible la destruction de bourgeons cancéreux proliférants et le rétablissement momentané d'un certain degré de perméabilité œsophagienne; la rupture d'un spasme, celle d’une contracture consécutive au cancer; la dilatation au cathéter d’un rétrécissement cicatriciel; l’application de topiques sur les ulcérations, la mise en place d’un tube de radium sur une lésion cancéreuse, elc., toutes interventions qui seraient ou impossibles ou extrêmement dangereuses sans le contrôle de la vue.
Nouveau TRAITÉ pe MÉDECINE. ŒSOPHAGE.
FiG. |. — Région cervicale supérieure : F1G. II. — Même région au cours d’une même aspect que la «bouche œsophagienne.» inspiration profonde.
F1iG. III. — Région cervicale inférieure. F16. IV. — Région thoracique.
F1iG. V. — Traversée diaphragmatique. F16. VI. — Cardia. parag q
Images œsophagoscopiques normales.
(BENSAUDE ET RIVET).
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Nouveau TRAITÉ pe MÉDECINE. PATHOLOGIE DE L'ŒSOPHAGE.
F1G. VII. — Erosion étendue par brûlure FiG. VIIT., — Rétrécissement cicatriciel. due à liquide caustique.
FiG. IX. — Paroi œsophagienne dans une F16. X. — Cancer végétant exulcéré ; débris dilatation idiopathique. alimentaires (lait) entre les bourgeons.
Fi16. XI. — Cancer infiltré, exulcéré dans Fic. XII. — Polype de la région car-
sa partie saillante. diaque, dont la biopsie montra la nature cancéreuse.
Images æœsophagoscopiques pathologiques.
(BENSAUDE ET RIVET).
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. Dans l’étude de la pathologie de l’æœsophage, nous laisserons de côté les affections congénitales, ainsi que les affections d'ordre surtout chirurgical, telles que les corps étrangers, les brûlures, les ruptures de l’æœsophage, pour lesquels nous renvoyons aux traités de chirurgie et aux ouvrages spéciaux.
ŒSOPHAGITES
Les inflammations de l'œsophage ou œsophagites peuvent être liées à des infections banales : œsophagites simples, ou à des processus spécifiques ‘œsophagites spécifiques. Il convient d'étudier chaque variété successivement.
]. — ŒSOPHAGÎITES SIMPLES.
Les inflammations œsophagiennes primitives sont relativement rares, et ceci s’explique par le rôle physiologique de l'organe, simple conduit à fonctionnement très intermittent. Par contre, l'invasion de la paroi par les germes pathogènes devient possible à la suite d'une lésion mécanique ou autre ayant amené une solution de continuité de l’épithélium protecteur, ou lorsqu'une sténose amène la stagnation d'aliments dans le conduit dilaté. Et ceci nous explique déjà que l’on puisse observer deux grandes variétés d'œsophagites, aiguës ou chroniques.
A. — (Œsophagites aiguës banales.
Étiologie. — Les œsophagites aiguës sont généralement dues à la pénétration sous la muqueuse de microbes pathogènes déglutis, à la faveur d'une lésion plus ou moins superficielle produite par un corps étranger rigide et irrégulier, tel qu’un fragment d'os, un dentier par exemple, par un cathétérisme maladroit, ou par l’ingestion de liquides brûlants ou caustiques : soude ou potasse caustiques, acide sulfurique, sublimé, etc. Des œsophagites aiguës ont été signalées à la suite de l’inhalation de gaz toxiques au cours de la guerre et Moutier a décrit une œsophagile aiguë postanesthésique, se produisant notamment à la suite de narcose à l'éther.
Plus rarement, on peut avoir affaire à une inflammation propagée de muqueuse à muqueuse, consécutive à une inflammation pharyngée, ou à la propagation à la paroi œsophagienne d'une inflammation de voisinage, adénopathie
R. BENSAUDE et L. RIVET.
trachéo-bronchique, laryngite suppurée, abcès péripharyngien, évacuation vers l’æœsophage d’une pleurésie suppurée (Letulle), etc. | |
Exceptionnellement enfin, il s’agit d’une localisation sur l’œsophage d’une infection septicémique.
De ces faits exceptionnels, on peut rapprocher, à titre de curiosités, certains cas cités par Brünings et Albrecht : pemphigus de l'œsophage chez un vieillard atteint de pemphigus des mains, de la face et de la bouche (Famert), herpès de l'œsophage décelé par l’æœsophagoscopie (Holubs):
Anatomie pathologique. — Mondière, dans des travaux restés clas: siques (1), décrit des œsophagites simples ou érythémateuses, catarrhales, folliculaires, ulcéreuses, phlegmoneuses, desquamatives. I s’agit en réalité de divers degrés de l'inflammation, un peu artificiellement séparés, qui peuvent s'associer diversement ou se succéder. On peut décrire des œsophagites aiguës légères, ulcéreuses et phlegmoneuses,
a) OŒEsophagite aiguë légère. — On trouve ici les lésions habituelles de l'inflammation. Le processus congestif se traduit par un gonflement œdémateux et une rougeur diffuse de la muqueuse, qui est le siège d’une hypersécrétion plus ou moins abondante. Les glandes, atteintes de lésions catarrhales, peuvent se nécroser (æsophagite folliculeuse de Mondière). L'épithélium tuméfié et dégénéré peut desquamer en lambeaux plus ou moins étendus (Birsch-Hirschfeld), d’où la production d’exulcérations superficielles à bords irréguliers et à fond tomenteux, constitué par le chorion muqueux, exulcérations qui, dans les cas légers, se cicatrisent en quelques jours.
b) Œsophagite aiguë ulcéreuse. — En cas d'infections profondes ou de brûlures graves, l’ulcération peut aller jusqu’à la sous-muqueuse’ou à la musculeuse. Les parties nécrosées s'éliminent alors par petits lambeaux ou par larges fragments, parfois en fourreaux allongés reproduisant le moule d’une plus ou moins grande portion de l’œsophage (Trier, Mansière, Wyss, Laboulbène), parfois même de la totalité de l’œsophage, empiétant même surle pharÿnx et l'estomac (Legendre et Esmonet, Gilbert et Philibert). C'est ainsi que la malade de Legendre et Esmonet, à la suite de l’ingestion d'acide chlorhydrique, avait rejeté une membrane tubulée, longue de 21 centimètres, dans laquelle le microscope permettait de reconnaître la sous-muqueuse, quelques culs-de-sac glandulaires, des vaisseaux oblitérés, des fibres musculaires. |
A côté des escarres annulaires ou cylindriques, on peut voir des escarres longitudinales. Ces escarres sont diversement colorées suivant le liquide vulnérant. |
L'ulcération consécutive est d’étendue et de profondeur variables. Ses bords, constitués par le sillon d'élimination de l’escarre, sont plus ou moins décollés et laissent sourdre du pus; la muqueuse de voisinage est œdématiée et congestionnée.
Parfois, la muqueuse est détruite en totalité, s ‘effiloche ou se détache en masse et est éliminée dans un vomissement.
{1} Moxnière, Thèse de Paris, 1829 et Arch. gén. de méd., 1830-1832.
OESOPHAGITES SIMPLES. Fasc. XIII — 187
Enfin, dans les œsophagites d'origine septicémique, on peut voir se produire des ulcérations multiples. Il en est de même des lésions œsophagiennes classiques provoquées par le {artre stibié administré suivant la méthode rasorienne chez des pneumoniques (Andral, Béhier, Laboulbène, Oppolzer) : on trouve alors à l’autopsie des lésions multiples rappelant des pustules d'ecthyma macére,
L’œsophagite aiguë ulcéreuse guérit très lentement : le fond des ulcérations se couvre de bourgeons charnus; la couche sous-muqueuse et les espaces conjonctifs de la tunique musculeuse s'infiltrent de cellules embryonnaires qui concourent à la formation des cicatrices (L. Galliard). Contrairement à l'opinion courante qui admet qu'en 3 à 4 semaines les ulcérations consécutives aux brûlures sont cicatrisées, l’œsophagoscopie a montré que souvent, 6,8, 10 mois après l'accident, ces ulcérations ne sont pas complètement cicatrisées (L. Sencert). La guérison se fait par une cicatrice inodulaire, rétractile, que nous retrouverons en étudiant les rétrécissements de l’æœsophage.
Dans les cas très graves, l'æœsophagite aiguë se termine par une œsophagite phlegmoneuse, par la production de perforations et de fistules, et même par rupture de l’œsophage.
c\ Œsophagite phlegmoneuse. — L'œæsophagite phlegmoneuse peut succéder à l’une des formes précédentes, mais, le plus souvent, elle s’installe d'emblée, à la suite d’une inoculation interne par brülure, par un corps étranger septique, par exemple. Dans cette forme, d'emblée l'infection se localise au niveau de la sous-muqueuse et tend à la suppuration par un processus comparable à celui de la gastrite phlegmoneuse (Zenker). La suppuration peut être circonscrite ou diffuse.
La forme circonscerite (abcès de l’œsophage) donne sous la muqueuse une collection fluctuante qui généralement fait saillie vers la lumière œsophagienne, et finit par s'ouvrir au travers de la muqueuse. Après évacuation du pus, il reste une cavité à bords nets, dont le fond est formé par la couche musculaire. D'après Zenker, von Hacker, la cicatrisation se fait par prolifération de l’épithélium œsophagien voisin, qui vient tapisser toute la cavité. Il en résulte une dépression permanente plus ou moins étendue, amorce possible de diverticules œsophagiens. Il peut exister plusieurs foyers de suppuration, s'ouvrant par plusieurs pertuis, donnant à la muqueuse l'aspect d'un crible.
Au lieu de s'ouvrir dans l'œsophage, les abcès œsophagiens peuvent évoluer vers le médiastin et les organes voisins (plèvres, voies aériennes), donnant naissance à des fistules.
La forme diffuse (œsophagite purulente diffuse, œsophagite disséquante de Puech) est beaucoup plus rare (Zenker). L'œsophage est transformé en un tube rigide, à parois épaissies (Pfister), avec, par places, des plaques de gangrène. La lumière du canal est très diminuée. La muqueuse soulevée par le pus, est tendue et saillante. Toute la sous-muqueuse est remplie de pus, parfois en quantité considérable : le pus infiltre plus ou moins la musculeuse, et souvent le tissu cellulaire péri-æsophagien, l’infiltration purulente se propageant au médiastin, à la base du cou, aux organes voisins. Habituellement l'infection se propage vers le pharynx et l'estomac.
/ R. BENSAUDE et L. RIVET.
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À côté de ces œsophagites purulentes primitives, il faut signaler la posisbilité de l'ouverture dans l’œsophage de collections voisines : adénopathies trachéo-bronchiques suppurées, pleurésie purulente (Foot, Letulle),laryngite suppurée, collection pottique, etc., d’où autant de variétés de fistules.
Symptômes. — a) L'œsophagite aiguë légère, qu'elle soit consécutive à une brûlure légère ou à un traumatisme par corps étranger, se traduit par de la douleur et de la dysphagie.
La douleur, profonde, est localisée par le malade à la base du cou, entre les deux épaules, derrière le sternum. Souvent d’ailleurs, le malade ne la localise pas au niveau de la lésion, et c'est ainsi qu’un malade de Stelzner et Ostermeier, atteint d'une lésion de la partie initiale de l’œsophage, localisait sa douleur au voisinage de l'estomac. Cette douleur est augmentée par le contact des aliments et même de la salive, qui est souvent régurgitée en abondance. Les phénomènes dysphagiques sont du reste de nature essentiellement spasmodique. Il existe souvent une salivation intense, expliquée par le réflexe œsophago-salivaire. :
Dans ces cas simples, l’œsophagoscope montre les parois œsophagiennes œdéinatiées et rouges, s’opposant à la progression du tube (von Hacker, Rosenheim, Gottstein, Sencert) ; la rougeur est parfois localisée, la muqueuse semblant alors marbrée de taches livides. De fines striations vasculaires, saignant facilement, sillonnent les parties enflammées (Sencert), au niveau desquelles on peut voir des exulcérations superficielles.
Dans de tels cas, les troubles s’atténuent rapidement, et en quelques jours, 8 jours au plus, tout rentre complètement dans l’ordre.
b) Œsophagile grave à forme ulcéreuse. — Gelte forme est réalisée surtout . par des brûlures étendues et profondes par liquides bouillants ou caustiques.
Dès le début, le malade ressent une douleur atroce, accompagnée de phénomènes de shock, puis une accalmie se produit. Le malade accuse alors une douleur spontanée intense, continue. qui présente des exacerbations à la moindre tentative de déglutition d'aliments ou de salive, chaque tentative provoquant un spasme douloureux. |
Il s'y surajoute des régurgitations et vomissements très douloureux, avec lesquels le malade rejette souvent des débris de muqueuse sanguinolents, des coliques, des selles diarrhéiques ou sanguinolentes.
Peu à peu, si aucune complication ne se produit (perforation, suppuration locale et de voisinage), les phénomènes À distance disparaissent, mais la dysphagie œsophagienne persiste tant que des ulcérations non cicatrisées entretiennent le spasme. :
Progressivement, la cicatrisation se produit, cicatrisation inodulaire rétractile, qui conduit insensiblement le malade au rétrécissement cicatriciel, que nous retrouverons plus loin.
D'après von Hacker, un tiers des malades ayant avalé des liquides caustiques succombent aux accidents immédiats, shock, perforation de l'æœsophage ou de l'estomac, hémorragies, phlegmon péri-æsophagien rapide ; un quart seulement à la suite de la déglutition des alcalis, soude ouù potasse ; la moitié
OESOPHAGITES SIMPLES. Fasc. XIII. — 189
à la suite de la déglutition des acides forts, comme l'acide sulfurique. Mais la moitié des survivants est vouée à des sténoses très graves, entraînant une mortalité d’un tiers (Sencert).
©) ŒEsophagite phlegmoneuse. — Dans la forme circonscrite (abcès de l'œsophage), le malade, atteint de phénomènes douloureux et de dysphagie, expulse un jour un peu de pus à la suite d’une quinte de toux ou d’un effort de vomissement, puis tout rentre dans l’ordre, le sujet étant cependant exposé à l'apparition ultérieure d’un diverticule œsophagien ou à un rétrécissement. L'évolution de l'abcès vers les organes voisins (appareil respiratoire, fusées médiastinales, etc.) est infiniment moins favorable et peut donner naissance à des complications multiples, sur lesquelles il est inutile d’insister.
L'æœsophagite phlegmoneuse diffuse donne naissance à une symptomatologie dramatique. Sans cause apparente, ou quelques heures, un jour après avoir avalé une arête de poisson (Beffrage et Hedenius), un os (Llessler), le malade est pris de phénomènes généraux graves : frissons violents, fièvre élevée, sueurs profuses, dyspnée intense, pouls fréquent. Il accuse une douleur intense et profonde, dans la poitrine, dans le dos, douleur qu’exacerbent. les moindres mouvements et toute tentative de déglutition.Si la suppuration prédomine à la partie supérieure, on peut noter le refoulement du larynx en avant et de l’œdème de la région cervicale. La face se cyanose et la mort survient dans le collapsus au bout de 2% à 48 heures, avant l'expulsion du pus ; si celle-ci se produit dans res elle peut être suivie d’une accalmie transitoire. Tous les cas relatés jusqu'ici ont été rapidement mortels (Sencert).
Diagnostic. -—- Le diagnostic est habituellement facile, du fait des commémoratifs. De l'avis de von Hacker, Killian, Starck, Sencert, l'intensité des symptômes suffit pour renseigner sur la gravité de la forme observée, et il ne faut pas en période aiguë, vouloir demander des renseignements plus précis à l’œsophagoscopie, qui serait inutile et dangereuse. Par contre, on y aura recours avec fruit après la période aiguë, pour préciser l'importance des reliquats.Il y a lieu toutefois de l’'employer parfois, par exemple lorsqu'on soupçonne qu'un corps étranger n’est pas passé : on peut alors procéder grâce à elle à son ablation, ou appliquer des topiques sur des ulcérations. Von Hacker, dans un cas, tomba sur un abcès œsophagien soulevant la muqueuse : on peut alors profiter de cette exploration pour ponctionner ou inciser l'abcès.
Traitement. — Le traitement doit être adapté à chaque cas particulier et a la rapidité plus ou moins grande avec laquelle on est App à intervenir après le début des accidents.
Dans les formes légères, il suffit généralement de prescrire on la période aiguë une alimentation lactée et quelques antispasmodiques. On pourra lutter contre Le spasme et la salivation excessive par des injections sous-cutanées d’atropine (un quart ou un demi-milligramme par jour).
Dans les Jormes graves, ulcéreuses, consécutives à l’ingestion d’un caustique, si l’on arrive à temps, on provoquera des vomissements à l’aide de. l'eau tiède et de l’ipéca, ou l’on pratiquera un lavage immédiat de l'estomac,
R. BENSAUDE et L. RIVET.
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pour conjurer l’action du caustique sur la muqueuse gastrique (L. Galliard). Mais, dans la règle, on devra s'abstenir d’explorations intra-æsophagiennes, douloureuses et dangereuses.
On neutralisera les alcalis déglutis en administrant de l’eau vinaigrée, de la limonade citrique ou sulfurique, du jus de citron; contre les acides, on donnera de l'eau de chaux, de l’eau de savon. de la magnésie, une solution de carbonate de soude.
On devra surtout lutter contre le shock, la douleur et la dysphagie. Contre le shock du début, on emploiera les stimulants sous-cutanés, huile éthéréecamphrée,caféine; contre la douleur, le chlorhydrate de cocaïne (2 à 3 centigrammes), dans une potion qu'on fera prendre par cuillerées à café, et, si toute ingestion est impossible, on fera appel aux injections sous-cutanées de morphine. Tant que la déglutition de liquides sera impossible, on aura recours à l'alimentation par voie rectale. On y ajoutera des applications de glace devant le cou, et,en cas d’hémorragies, de la glace, de l’ergotine, de l’'émétine, elc.
Dans les formes suppurées, on peut avoir recours à l’incision ou à la ponction au point indiqué par l’œsophagoscope, et celui-ci pourra permettre également l'application de badigeonnages cocaïnés ou de topiques sur les points enflammés ou ulcérés.
L’incision d’un phlegmon œsophagien sous le contrôle de l’œsophagoscope a pu être suivie de guérison rapide et J. N. Roy a bien insisté sur la valeur de cette méthode, alors que jusqu'ici la seule ressource consistait dans l’œsophagotomie externe, opération grave (1).
La gastrostomie d'emblée a été proposée par Maydi pour mettre l'œsophage au repos et assurer l'alimentation du malade. Sencert estime que, inutile dans les cas légers, elle ajoute dans les cas graves au shock traumatique; par contre, il y a lieu d’y recourir quand, au bout de 24 ou 48 heures; une fois le shock initial passé, on est en présence de signes de lésions œsophasiennes graves.
Pendant l'évolution de ces lésions aiguës, il y a lieu de s'abstenir de cathétérismes œsophagiens ; mais. au bout de 3 semaines, quand la dysphagie persistante ou croissante indique la constitution d’une sténose rapide, il faut, sans tarder davantage, commencer le traitement du rétrécissement (Sencert).
Roux (de Lausanne) (2), pour éviter la production ultérieure d'un rétrécissement cicatriciel, conseille d'introduire, immédiatement après l’absorption du caustique, une sonde œsophagienne par la narine, sonde qui permet de laver l'estomac et qu'on laisse à demeure pendant plusieurs jours (Hæberlin).
B. — Œsophagite chronique non spécifique.
Étiologie. — L'œsophagite chronique ne succède qu’exceptionnellement à une œsophagite aiguë. Parfois elle est primitive; liée alors à des irritations œsophagiennes répétées, chez de grands buveurs ou de grands fumeurs, ou
(1) J. N. Roy {de Montréal), l’Union médicale du Canada, t. XLIX, n° 1, janvier 1920, (2) C. Roux, la Grèce médicale, année XXII, n° 7, juillet 1920.
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chez des sujets exposés, du fait de leur profession, à des irritations œsophagiennes répétées : cuisiniers, polisseurs de métaux, tourneurs de porcelaine, etc.
Mais, dans la règle, l'œsophagite chronique est secondaire à une lésion organique de l'œsophage déterminant la stagnation avec fermentation des aliments : cancer, sténoses diverses, mégaæsophage, etc.
Enfin, l'œsophagite chronique s'observerait fréquemment, d'après Rosenheim, chez les sujets atteints d’ulcère de l’estomac, dont les régurgitalions hyperacides agiraient surtout sur le segment inférieur de l'œsophage (Starck).
Anatomie pathologique. — On a décrit des œsophagites alcooliques ou tabagiques essentiellement caractérisées par l'hypertrophie de la musculeuse.
Dans les formes habituelles, on trouve, dans les cas légers, un simple éta catarrhal de la muqueuse, qui est sèche et par places hyperémiée. À un degré plus accusé, la muqueuse est œdématiée, recouverte par une couche de mucus, avec des dilatations veineuses plus ou moins importantes ; l’épithélium est épaissi, la musculeuse est hypertrophiée et infiltrée. Ces lésions s'observent surtout dans le segment plus ou moins dilaté de l'œsophage susjacent à un rétrécissement. À un degré plus prononcé, on observe la production d’érosions superficielles ou de véritables ulcérations à bords dentelés, à fond to- . menteux, saignant facilement, recouvertes de mucus, et parfois des fragments de muqueuse s’éliminent comme des fausses membranes (œsophagite exfoliatrice de Reichmann). Nous retrouverons ces lésions à propos des affections qu'elles accompagnent.
Symptômes. — Les symptômes de l'œsophagite chronique: douleurs, dysphagie, rejet de sécrétions d'aspect pituiteux, n’ont rien de caractéristique. Ils font habituellement partie du tableau clinique de l'affection causale, el seule, l'æœsophagoscopie peut indiquer les caractères et l'importance des lésions œsophagiennes.
Le traitement consiste dans la suppression des causes d'irritation (tabac, alcool) et l'institution d'un régime alimentaire convenable, liquide ou semiliquide. Comme traitement local, on peut avoir recours à des lavages œæsophagien, et surtout, grâce à l'œsophagoscope, à des badigeonnages des foyers enflammés ou ulcérés à l’aide de cocaïne, d’adrénaline, de nitrate d'argent» où même à des cautérisations au nitrate d’argent (Gottstein, Erlich, Starck).
